La niña de 4 años fue ingresada al hospital con dolor abdominal y fue diagnosticada con apendicitis aguda. Se sometió a una apendicetomía y presentó una evolución postoperatoria favorable. Permaneció en el hospital durante 5 días recibiendo antibióticos y cuidados de enfermería, tras lo cual fue dada de alta con indicación de control médico.
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La niña de 4 años fue ingresada al hospital con dolor abdominal y fue diagnosticada con apendicitis aguda. Se sometió a una apendicetomía y presentó una evolución postoperatoria favorable. Permaneció en el hospital durante 5 días recibiendo antibióticos y cuidados de enfermería, tras lo cual fue dada de alta con indicación de control médico.
La niña de 4 años fue ingresada al hospital con dolor abdominal y fue diagnosticada con apendicitis aguda. Se sometió a una apendicetomía y presentó una evolución postoperatoria favorable. Permaneció en el hospital durante 5 días recibiendo antibióticos y cuidados de enfermería, tras lo cual fue dada de alta con indicación de control médico.
La niña de 4 años fue ingresada al hospital con dolor abdominal y fue diagnosticada con apendicitis aguda. Se sometió a una apendicetomía y presentó una evolución postoperatoria favorable. Permaneció en el hospital durante 5 días recibiendo antibióticos y cuidados de enfermería, tras lo cual fue dada de alta con indicación de control médico.
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CASO CLÍNICO DE APENDICITIS EN EL PACIENTE PEDIATRICO
1. DATOS GENERALES - Institución de Salud: Hospital Santa María del Socorro de Ica - Servicio de Origen: Pediatría - Número de Cama: 15 - Fecha de Historia Clínica: 27-10-2016 - N° de H C: 174620 2. ANAMNESIS a. Filiación - Nombre: Fernández Calderón, Arlethe Nahomi. - Edad: 4 años. - Sexo: Femenino. - Raza: Mestiza. - Grado de Instrucción: Pre-escolar – Nido.
Religión: católica. - Fecha de Nacimiento: 23 – 12 – 2012. - Lugar de Nacimiento: Ica. -
Domicilio Actual: Yaurilla S/N Los Aquijes – Ica. - SIS: Sí. - Madre: Calderón García, Shirley Karina. - Padre: Fernández Navarro, Luis. - Estado Civil de los Padres: Separados. - Lugar de Procedencia: Yaurilla S/N Los Aquijes – Ica. - Fecha de Ingreso a Emergencia: 26-10-2016 - 11 p.m. - Fecha de ingreso a Observación: 27 -10 – 2016 - 1 a.m. - Fecha de ingreso a Pediatría: 27 -10 - 2016 a.m. - Persona Responsable: Madre.
b. Enfermedad Actual - Motivo de consulta: Dolor abdominal. - Tiempo de enfermedad: 1 día y
12 horas. - Forma de inicio: Insidiosa. - Curso: Progresivo. - Relato: Paciente pre escolar que viene por emergencia en compañía de su mama, presentando dolor abdominal difuso de 8/10, que se intensifica y migra a fosa iliaca derecha, motivo por el cual acude a la emergencia.
3. ANTECEDENTES a. Antecedentes Personales Generales - Vivienda: Material Noble, 2
habitaciones, viven 5 personas. - Luz Eléctrica: Sí. - Agua: Sí. - Desagüe: Sí. - Padre: Obrero. - Madre: Ama de casa. - Animales: 2 perros y 1 gato. - Alimentación: Variada pero pocas verduras y poca fruta, mas carnes, fideos, arroz. Hábitos Nocivos: Niega. b. Antecedentes Personales Fisiológicos - Evolución del embarazo de la madre: Primer trimestre: Sin alteraciones. Segundo trimestre: ITU. Tercer trimestre: Sin alteraciones. - Natales Parto eutócico, atendido por profesional de obstetricia. Parto atendido en el hospital. Llanto al nacer: Sí. - Post-Natales Alimentación: Leche materna exclusiva hasta los 7 meses. Ablactancia: a partir de los 7 meses. Alimentación: variada. Inmunizaciones: BCG, Anti polio, DPT, Antisarampionosa. - Desarrollo Psicomotriz 3 meses: Levanto la cabeza 45º a 90º, seguía con la vista un objeto, sonreía al estímulo. Jugaba con sus manos, reaccionaba a los sonidos repentinos. 6 meses: Se mantenía sentado sin apoyo, sostiene dos cubos en cada mano, emitía sonidos espontáneamente, voltea su cuerpo, agarra cosas y se la mete a la boca. 9 meses: gateo - 12 meses: camina. - Desarrollo del Lenguaje A los 10 meses dice monosílabos. Niega: Enfermedades anteriores, hospitalización, alergias, intervenciones quirúrgicas y transfusión sanguínea. c. Antecedentes Familiares Niega enfermedades en padre y madre. d. Antecedentes Epidemiológicos Niega Tuberculosis 4. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Síndrome Doloroso Abdominal. - D/C Apendicitis. - D/C ITU. ANÁLISIS En el Post – Operatorio Mediato Paciente pre-escolar de 4 años de edad de sexo femenino, con 12.700kg. de peso, 1 metro de talla, hija de padres separadas, de religión católica, su procedencia es del distrito de Parcona- Ica, su casa de material noble con 2 habitaciones, viven 5 personas.
Llega al hospital con su madre, ingresa por el servicio de emergencia pasa a observación para descartar apendicitis aguda, al confirmarse el diagnóstico pasa a sala de operaciones, es intervenida y se realiza una apendicetomía, el diagnostico post-operatorio es Peritonitis por Apendicitis Aguda, los hallazgos reportan un apéndice gangrenada en su totalidad conteniendo en su interior 2 coprolitos y secreción purulenta fétida de más o menos 50c.c.
El post operatorio inmediato lo hace en la Unidad de Recuperación Post Anestésica, pasa al
servicio de Pediatría el 27de octubre del 2016 a las 10 p.m., se le ubica en el ambiente de cirugía en la cama N° 15., permanece hospitalizada hasta el día 1 de noviembre en que es dada de alta. a. Valoración - Datos Subjetivos La Enfermera de URPA reporta que la paciente esta hemodinámicamente estable, con ventilación espontanea, venoclisis permeable, afebril, con P/A: 105/50 mmHg, F.C.:132 X’, Saturación de oxigeno 99%. La madre refiere que su niña esta despierta, que la reconoce, pero que le dice que tiene dolor en la zona de la operación y que tiene miedo. - Datos Objetivos Se observa una niña despierta, reconoce a su mamá. Venoclìsis permeable en flexura de brazo izquierdo, pp 250 cc de Dx + agregados. Ventila espontáneamente. Sonda vesical permeable, con 150 cc de diuresis. Apósito de herida operatoria limpia y seca. Se verifican Signos Vitales: P/A= 100/50 mmHg., FC= 130 X´, RE= 18, Saturación de Oxigeno 100 X´. Se verifican indicaciones de Pediatra Cirujano: NPO. Ceftriazona 450 mg. E.V. C12 hs. Metronizazol 260 mg. E.V.C/8 hs. Ranitidina 17 mg. E.V. C/8 hs. Metamizol 500 mg. E.V. Cond. a dolor. CFV. CFB. BHE. Control de Apósito. - Examen Físico Peso: 127 kg. Talla: 1 metro. PC: 90cm. PT: 100cm. Ectoscopía AREG, AREN, AREH, LOTEP, Ventila espontáneamente, tolera Funciones Vitales. Presión Arterial: 100/60 mHg Frecuencia Cardiaca: 90 x´. Frecuencia Respiratoria: 18 x´. Temperatura: 36.7°C. - Examen Físico Regional Cabeza: Simétrica. Cráneo: Normo céfalo. Fontanelas: Cerradas. Cara: Simétrica. Ojos: Foto reactivos, isocoricas centrales. Oídos: Permeables. Nariz: Permeable. Boca: mucosa rosada. Cuello: Central, no ingurgitaciones Yugula T. Faringe: sin alteraciones. Extremidades: Movilidad conservada. Tórax: Simétrico. Aparato Respiratorio: MV pasa bien ACP. Aparato Cardiovascular: R.C: RR. Abdomen: B/D doloroso a la palpación superficial y profunda en FID. Aparato Genitourinario: PPC (-) PRU (-). Neurológico: Despierta y activa. Piel y Faneras: Normales. Sistema linfático: No se palpan adenopatías. Sistema muscular: Tono conservado. - Diagnóstico Médico Impresión Diagnóstica en Tópico de Pediatría en Emergencia: Síndrome Doloroso Abdominal. Descartar Apendicitis. Descartar ITU. Diagnóstico Preoperatorio en observación: Abdomen Agudo Quirúrgico. Apendicitis Aguda. Diagnostico Postoperatorio: Peritonitis por Apendicitis Aguda - Tratamiento Médico Postoperatorio NPO. ClNa 90 /00 1000c.c.a XV gotas por minuto. Ceftriazona 450 mg. E.V. C12 hs. Metronizazol 260 mg. E.V.C/8 hs. Ranitidina 17 mg. E.V. C/8 hs Metamizol 500 mg. E.V. Cond. a dolor. CFV. CFB. Control de diuresis. BHE. Control de Apósito.
- Evoluciones Diarias 27/10/2016: Paciente de 4 años de edad de sexo femenino, tranquila, estable en su evolución general, apósito seco, refiere nauseas, y dolor en zona de la operación, venoclisis permeable con Dx al 5% más agregados, en NPO, FC: 89x’ PA: 128/64 mmHg Sat O2: 98%. Diuresis (+) Deposiciones (-), recibe cuidados de enfermería, recibe terapia completa según prescripción médica. 28/10/2016: Paciente afebril, hemodinámicamente estable, inicia dieta líquida restringida, refiere dolor a nivel de sitio operatorio con EVA #6, sin náuseas, ni vómitos. Abdomen BDS a nivel de fosa ilíaca derecha. Herida operatoria limpia, sin signos de infección. Diuresis (+) Deposiciones (-), venoclisis permeable en BHE, Paciente tranquilo, Abdomen Blando Globuloso, sensible zona operatoria, EVA 2, afebril, hidratado, se retira venoclisis, apósito limpio y seco, diuresis (+), deposiciones (-), recibe cuidados de enfermería, recibe terapia completa según prescripción médica. Evolución favorable
29/10/2016: Paciente tranquila, afebril en buen estado en general, refiere haber dormido bien y tener menos dolor en relación al día anterior con una pequeña molestia clasificada en EVA # 3. Presenta apósito limpio y seco en región fosa ilíaca derecha, con reposo relativo, dieta líquida amplia, venoclisis permeable diuresis (+), deposiciones (-), recibe cuidados de enfermería, recibe terapia completa según prescripción médica. Evolución favorable
30/10/2016: Paciente tranquila, abdomen blando globuloso, sensible zona operatoria, EVA 3, afebril, hidratado, tolera dieta blanda, se retira venoclisis, se cambia zona de vía periférica y queda con llave triple vía, apósito limpio y seco, diuresis (+) deposiciones (+), recibe cuidados de enfermería, recibe terapia completa según prescripción médica. Evolución favorable 31/10/2016: Paciente tranquilo, abdomen blando depreciable, EVA 1, afebril, hidratado, tolera dieta completa, queda con LTV permeable apósito limpio y seco, diuresis (+), deposiciones (-), tolera dieta completa, apósito limpio y seco, diuresis (+) deposiciones (+), recibe cuidados de enfermería, recibe terapia completa según prescripción médica. Evolución favorable
01/10/2016: Paciente tranquilo, abdomen blando depreciable, EVA 1, afebril, hidratado, tolera dieta completa, queda con LTV permeable apósito limpio y seco, diuresis (+), deposiciones (+) recibe cuidados de enfermería, recibe terapia completa según prescripción médica. Evolución favorable. De alta hospitalaria más indicaciones, cita en los próximos 3 día.
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Datos Dx de Objetivos Intervenciones Evaluación relevantes enfermería NOC NIC NOC
