Historia Clínica

Historia clínica
Datos personales:
Nombre y apellido: __________________ Edad:____ Sexo:____ C.I.:______________

Nacionalidad: ____________ F.N.: __________ Lugar de nacimiento:
__________________
Dirección:_________________________________________________________________
_______ Número de Teléfono: ________________
M.C.:
H.E.A.:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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______________________________________________________
APP:
Periodo neonatal:
Alimentación:
Desarrollo:
Hábitos:
Sueño:
Inmunizaciones y pruebas:
Antecedentes ginecoobstétricos:
Antecedentes tabáquicos, enólicos e ilícitos:
APF:
Antecedentes socio-económicos:
Examen físico:
Estado general:
Piel, panículo adiposo y faneras:
 Piel
 Faneras
Cabeza:
 Ojos
 Oído
 Boca
 Faringe
Cuello:
Ganglios linfáticos:
Tórax y pulmón:
Corazón:
Abdomen:
Genitales masculinos:
Genitales femeninos:
Extremidades:
Neurológico:
IDX:
Órdenes médicas:
Hospitalizar a cargo de “x”.

Cabecera de la cama a “45°”:
Vía periférica y central: VVP limpia y permeable, VVC limpia y permeable.
Dieta:
Hidratación parenteral:
Protector gástrico:
Antibióticos:
SOS:
Orales:
Laboratorios:
RX de tórax:
EKG:
Control de signos vitales:
Avisar eventualidades:
Referencia a “x servicio” (Cardiología, cirugía, obstetricia, etc.)

Nombre:
Edad:
CI:
Paciente “femenino-masculino” de “x” años de edad, natural y procedente de la localidad

“x”, sin APP, quien acude a consulta el día de hoy 17/03/2022 por presentar “tal
sintomatología”, quien se refiere a su servicio para evaluación y terapéutica médica.
17/03/2022
I/C por “x servicio”

Nombre y apellido:
Edad:
CI:
Habitación:
Cama:
Paciente “femenino-masculino” de “x” años de edad, natural y procedente de “x” localidad

sin APP, quien se encuentra ingresado en el servicio de “x” bajo los diagnósticos:
-
-
-
Se agradece valoración por su servicio.
17/03/2022
Historia clínica
Datos personales:
Nombre y apellido: __________________ Edad: _______________ C.I.: ______________

Nacionalidad: _____________ Fecha de nacimiento: ____________ Lugar de nacimiento:
_______________ Dirección: _________________________________________________
Número de teléfono: ________________
MC:
HEA: se trata de paciente “masculino/femenino” con “x” años de edad, natural y

procedente de la localidad “x” con APP de “x” sin tratamiento actual, quien refiere inicio
de enfermedad actual el día 17/03/2022 en horas de la mañana por presentar
“sintomatología tal” concomitante de “x” quien acude a facultativo “x”, quien indica “x”,
por no contar con los recursos económicos se va contra opinión médica, quien se asocia
“cefalea” y exacerba con “x”, en vista de exacerbación de la sintomatología de la clínica,
acude a este centro donde se evalúa y se decide su ingreso.
APP: sufre de alguna enfermedad, alérgico a algún medicamento, operaciones (año).
Periodo neonatal: conservado, lloró y respiró al nacer, neonato que se le realiza…
Alimentación: natural, artificial, mixta, destete o alimentación complementaria. Refiere

lactancia exclusiva, mixta (teta, fórmula –nombre, meses y onzas-) o artificial.
Desarrollo: sostuvo la cabeza (1 mes), se sentó (5 meses), se paró (9 meses), caminó (12
meses). Dientes (6 meses). Palabras (año). Control de esfínteres: urinario o vesical (5 años),
ambos (6 años).
Hábitos:
Sueño: (cómo duerme). Adultos: 8 horas. Adulto mayor: 4-6 horas. Recién nacido/niños: 20
horas. Sueño ciclo vigilia conservado, sueño reparador nocturno de “x” horas, siestas
vespertinas “hrs”.
Inmunizaciones y pruebas: la primera que se coloca.
Antecedentes ginecoobstétricos: cuántos embarazos, abortos, cesáreas, partos, controles,

parto eutócico o distócico, menarquía, sesarquia, n° de parejas, anticonceptivos. Producto
de madre “x” edad (en que tuvo el embarazo), 0 G, 2 P, 0 C, 0 A, quien se controló el
embarazo en “x” oportunidades con prueba de HIV O VDRL negativa/positiva
documentada (o no), complicaciones (trimestre, tratamiento y cuánto tiempo duró),
obtenido por parto eutócico simple.
Antecedentes tabáquicos, enólicos e ilícitos:
APF:
Padre: muerto (infarto)

Madre: viva (APS)
Hermanos: 2 vivos (APS).
Hijos: 2, 1 vivo, 1 fallecido (desconoce causa).
Antecedentes socio-económicos: vivienda de tipo “casa”, paredes, frisadas, techo, piso,

habitaciones, baños (dentro y fuera), habitantes. Servicios básicos, electricidad, agua,
residuos (alcantarillado). Vectores: Animales: cuántos y de qué tipo (tipo canino, felino,
porcino), vacunas y si van a veterinario. Escala de Graffar.
Examen físico:
Estado general: paciente en buenas, regulares o delicadas condiciones generales.
Piel, panículo adiposo y faneras:
 Piel “blanca”, normotérmica al tacto, turgor y elasticidad conservado/disminuido,

hidratada, con llenado menor a 3 seg., sin lesiones aparentes (en caso de haber,
describir. Se evidencia lesión de tipo hipocrómica generalizada).
 Faneras: uñas sin alteraciones. Cabello: normo implantado, color “x”, con buena
higiene, sin alteraciones.
Cabeza: normocéfalo, sin puntos dolorosos o reblandecimientos (fontaneras en bebés).
 Ojos: apertura ocular espontánea (AOE), simétricos, pupilas isocóricas

normoreactivas a la luz.
 Oído: pabellón auricular normoimplantado, normoconfigurado, conducto auditivo
externo (CAE) permeable, sin secreción.
 Faringe: tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin secreciones.
 Boca: labios simétricos, edentula parcial/total, n° de dientes, mucosas
seca/húmedas/normocoloreadas, lengua centrada, móvil.
Cuello: móvil, cilindro, corto/largo, sin adenopatías.
Ganglios linfáticos: sin adenopatías.
Tórax y pulmón: simétrico, normoelástico/hipoelástico (elasticidad [no] conservada),

normoexpansible/hipoexpansible, normoresonante, ruidos respiratorios presentes (RS RS
PS) en ambos hemitórax sin agregados (con agregados de tipo crepitantes/roncus/sibilantes
en ambas bases pulmonares).
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos (RS RS CS) o arrítmicos,

normofonéticos/hipofonéticos, sin soplos (soplo en foco aórtico grado “x”).
Abdomen: plano, globoso (a expensas de útero gestante o tejido adiposo), de tipo excavado
o batracio, con RHA presentes, blando, depresible, no impresiona dolor superficial o
profunda (o doloroso a la palpación en región hipogástrica que se irradia a flanco derecho),
no se palpa visceromegalia/organomegalia, puño percusión positiva/negativa
bilateral/unilateral.
Genitales masculinos: sin alteraciones.
Genitales femeninos: labios mayores recubren a los menores, simétricos, sin lesiones.
Extremidades: simétricas, móviles, eutróficas, hipotróficas, sin edema (con edema grado
“x”), presencia de telangiectasias o varices (escala).
Neurológico: paciente consiente/estuporoso/comatoso/somnoliento, orientado en tiempo,

espacio y persona (o en tres planos). Fuerza muscular (FM) 5/5, global (si no, especificar en
qué hemicuerpo está disminuido). Reflejos osteotendinosos (ROT) II/IV, sin déficit motor o
sensitivo, Glasgow 15/15. Niños: vigil, llanto fuerte, reflejos arcaicos positivos, babinski
positivo, succión, paracaídas.
IDX:
Órdenes médicas:
Hospitalizar a cargo de “x”.

Cabecera de la cama a “45°”: posición del paciente en cama.
Vía periférica y central: VVP limpia y permeable, VVC limpia y permeable.
Dieta: absoluta, blanda; libre de crudos, verdes y maricos; tipo sódico, glúcido.
Hidratación parenteral: solución (Sol) (cc 1500 o 1000) 0,9% - 0,45%, endovenoso (EV) a
razón de 14 gotas x1.
Protector gástrico:
Antibióticos:
SOS:
Orales:
Laboratorios: hematología completa (HC), serología…
RX de tórax:
EKG:
Control de signos vitales.
Avisar eventualidades.

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Antecedentes tabáquicos, enólicos e ilícitos:

Piel, panículo adiposo y faneras:

Hospitalizar a cargo de “x”.

Referencia a “x servicio” (Cardiología, cirugía, obstetricia, etc.)

Paciente “femenino-masculino” de “x” años de edad, natural y procedente de la localidad

I/C por “x servicio”

Paciente “femenino-masculino” de “x” años de edad, natural y procedente de “x” localidad

Nombre y apellido: __________________ Edad: _______________ C.I.: ______________

HEA: se trata de paciente “masculino/femenino” con “x” años de edad, natural y

APP: sufre de alguna enfermedad, alérgico a algún medicamento, operaciones (año).

Periodo neonatal: conservado, lloró y respiró al nacer, neonato que se le realiza…

Alimentación: natural, artificial, mixta, destete o alimentación complementaria. Refiere

Inmunizaciones y pruebas: la primera que se coloca.

Antecedentes ginecoobstétricos: cuántos embarazos, abortos, cesáreas, partos, controles,

Antecedentes tabáquicos, enólicos e ilícitos:

Padre: muerto (infarto)

Antecedentes socio-económicos: vivienda de tipo “casa”, paredes, frisadas, techo, piso,

Estado general: paciente en buenas, regulares o delicadas condiciones generales.

Piel, panículo adiposo y faneras:

 Piel “blanca”, normotérmica al tacto, turgor y elasticidad conservado/disminuido,

Cabeza: normocéfalo, sin puntos dolorosos o reblandecimientos (fontaneras en bebés).

 Ojos: apertura ocular espontánea (AOE), simétricos, pupilas isocóricas

Cuello: móvil, cilindro, corto/largo, sin adenopatías.

Ganglios linfáticos: sin adenopatías.

Tórax y pulmón: simétrico, normoelástico/hipoelástico (elasticidad [no] conservada),

Corazón: ruidos cardiacos rítmicos (RS RS CS) o arrítmicos,

Genitales masculinos: sin alteraciones.

Neurológico: paciente consiente/estuporoso/comatoso/somnoliento, orientado en tiempo,

Hospitalizar a cargo de “x”.

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