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    Ficha Inscripción Club de Exploradores

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    Bob Carlos
    Este documento contiene una ficha de inscripción para un club de exploradores que recopila datos personales del participante como nombre, dirección, fecha de nacimiento, etc. También incluye una autorización para los padres donde permiten la asistencia a actividades y el uso de fotografías, así como información médica relevante como alergias, enfermedades crónicas o medicación.

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    Ficha Inscripción Club de Exploradores

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    Ficha-inscripción-Club-de-Exploradores

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    FICHA DE INSCRIPCIÓN

    AL CLUB DE EXPLORADORES
    CURSO ___________ / ___________

    Nombre Apellidos
    Dirección
    DATOS DEL PARTICIPANTE

    Código postal Población Foto


    Provincia del
    participante
    Chico   Chica Móvil
    DNI/NIE (con letra incluida) Años de participación en el Club
    Fecha de nacimiento Edad
    Religión Email
    Sabe nadar Sí No Tiene uniforme oficial Sí No
    Grados completados: Ardillas Corderitos Castores Delfín Halcón Lince
    Granito Cuarzo Zafiro Descubridor Mensajero Rastreador Excursionista

    Nombre del padre o tutor Apellidos


    PADRES / TUTORES

    Nombre de la madre o tutora Apellidos


    DATOS DE LOS

    DNI/NIE Padre (con letra incluida) DNI/NIE Madre (con letra incluida)
    Móvil madre Móvil padre
    Caso emergencia avisar a Teléfono
    Teléfono casa Email (el de consulta frecuente)

    AUTORIZO A MI HIJO/A, CUYOS DATOS FIGURAN ARRIBA, para que asista y participe en todas las actividades del Club de Exploradores de la
    Iglesia de _______________________________ , incluyendo las salidas de las que previamente hemos sido informados. Nos COMPROMETE-
    MOS a colaborar y ayudar en todo lo que podamos para que cumpla con el programa del Club de Exploradores y participe de sus actividades.
    Queremos hacer constar que asumimos las responsabilidades que se deriven de la negligencia o desobediencia de mi hijo/a, tutelado/a, a los/
    las monitores/as y personal responsable de las actividades.
    Asimismo, en el caso de que mi hijo/a, tutelado/a, menor de edad, se encuentre en situación de necesitar tratamiento médico y/o ser
    internado/a y/o intervenido/a quirúrgicamente sin que se haya podido localizar a sus padres o representantes legales, el/la Directora/a del
    Club de Exploradores queda suficientemente autorizado para adoptar las medidas que se consideren oportunas para la salud del/la mismo/a,
    AUTORIZACIÓN

    según indicación médica.

    Autorizo el uso de fotografías y vídeos en los que aparezca mi hijo/a para el material gráfico, audiovisual, redes sociales y la web, si la
    hubiere, del Club de Exploradores.
    Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente autorización adjuntando copia de mi DNI/NIE.

    En,.......................................................................................... a.......................de..................................................................de 20........


    Firma del padre, madre o tutor/a*. Conforme:

    Nombre firmante: DNI/NIE (con letra incluida)


    *Firma del padre/madre que tenga la custodia legal del menor.

    En cumplimiento del Art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos Personales, le informamos de que sus datos forman
    DERECHO LEGAL

    parte de un fichero titularidad del Club de Exploradores de la Iglesia de _______________________________, y van a ser tratados para la finalidad de gestión
    de los miembros y participantes en las actividades del Club, mantenimiento y seguimiento de actividades. Del mismo modo, Ud. nos facilita datos de salud
    del participante y, al hacerlo, otorga su consentimiento expreso al tratamiento de este tipo de datos por ser necesario para el correcto desenvolvimiento de la
    actividad. También autoriza a la cesión de los datos a los diversos centros con los que trabajaremos, en el caso de actividades extra Iglesia, a los monitores, y
    a la compañía de seguros en el caso en que ocurra una incidencia cuyo riesgo esté cubierto. Con su firma autoriza a que una persona del Club de Exploradores
    pueda recoger sus datos y facilitárnoslo para poder tramitar la inscripción. Puede ejecutar los derechos de acceso, cancelación, oposición y rectificación ante
    el responsable del fichero del Club de Exploradores de la Iglesia de _______________________________.
    FICHA MÉDICA
    Nombre y apellidos participante Nº Seguridad Social

    No tiene ninguna alergia conocida Intolerante


    ALERGIAS

    Es alérgico a: Medicamentos Especifique


    Alimentos Especifique
    Polen, plantas o animales Especifique
    Otras alergias:

    Sigue una dieta normal Tiene restricciones alimentarias Tipo de dieta


    DIETA

    Indicaciones especiales para la dieta:


    No padece ninguna enfermedad crónica Antecedentes


    Padece (marque las opciones necesarias): Asma o problema respiratorio Hemorragias nasales
    Problemas de corazón Celíaco
    ENFERMEDAD CRÓNICA

    Infecciones de oído frecuentes Diabético


    Jaquecas/migrañas Hiperactividad TDAH
    Dermatitis Sonambulismo
    Incontinencia urinaria nocturna (llevar protector de cama y mudas suficientes)
    Otros
    Indique el tratamiento en caso de crisis de alguna de estas enfermedades (adjunte informe/parte médico)

    Medicación durante la actividad Sí No Grupo sanguíneo


    ¿Para qué?
    ¿Qué medicación?
    ¿Cuál es la dosificación?
    Si lleva medicación, ¿se la dosifica él/ella? Sí No (adjunte posología y tratamiento)
    OTRAS

    Vacunación: Adjuntar fotocopia del carné de vacunación


    ¿Tiene puesta la vacuna antitetánica? Sí No Fecha exacta:
    Revisión del cabello pediculosis Sí No Tratamiento pediculosis Sí No
    Puede realizar cualquier actividad con normalidad Sí No
    Anote todo lo que considere que debemos saber para un mejor conocimiento del participante

    Con mi firma declaro que todos los datos aportados en la presente FICHA MÉDICA son verdad, no ocultando ningún dato que pueda ser relevante
    para la salud de mi hijo/a y/o para el resto de los participantes/miembros del Club de Exploradores.
    Para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente FICHA MÉDICA, adjuntando fotocopia de mi DNI/NIE y de la tarjeta sanitaria de
    mi hijo/a o tutelado/a.

    Firma del padre, madre o tutor/a legal DNI/NIE del firmante:______________________________

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