Universidad Autónoma de Sinaloa

Escuela Superior de Enfermería Mazatlán

Guía de valoración de enfermería para el niño y el adolescente

FACTORES BÁSICOS CONDICIONANTES

I. Identificación de la persona
Fecha de elaboración 08-MARZO.22 Hora 2.00PM Nombre (siglas) ACE NSS
Edad 4 años
Género FEMENINO Servicio Cama
Fecha de ingreso Días de hospitalización Reporte del estado de salud
Diagnóstico médico actual

Estado de salud del niño:

Percepción del niño sobre su estado de salud
Interés por el cuidado de la salud Sí x
No en caso negativo, ¿Por qué?

II. Antecedentes
a) Patológicos personales

Sí No Sí No Especificar
Diabetes X Enferm. Infecto- contagiosa X
Epilepsia X Antecededentes quirúrgicos X
Hipertensión arterial X Anteced. transfusionales X
Cardiopatía X Antecedentes traumáticos X
Nefropatía X Otros

b) No patológicos: Grupo y Rh
Esquema de vacunación: Completo X Incompleto ¿Cuál?

Factores socioculturales

Estado civil Escolaridad PREESCOLAR Religión CATOLICO

Ingreso mensual familiar _ Residencia
III. Características de la vivienda donde vive el niño:

Casa Rentada Prestada No. de cuartos No. de personas que la habitan 4

Piso Mosaico Tierra Cemento Otro
Paredes Ladrillo Adobe Lámina Otro
Techo Lámina Asbesto Otro
Agua Tubería Pozo Pipa Otro
Excretas Drenaje Fosa séptica Suelo Otro
Agua para Potable No potable Animales domésticos, ¿Cuáles? NINGUNO
beber
Personas que duermen con el niño 2

Energía eléctrica Ventilación Iluminación

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 1
Factores del sistema familiar

IV. Características de los integrantes de la familia

a) Tipo de familia
X Nuclear Monoparental Reconstituida Extensa Otra

Familiar Edad y Escolaridad Ocupación Religión Toxicomanías

género Taba- Alcoho Otras
M F quismo lismo
Padre X preparatoria comerciante católico x x
Madre X preparatoria comerciante católico
Hermano (a) X secundaria estudiante catolico
Hermano (a)

c) Antecedentes heredofamiliares

Familiar Grupo Factores de riesgo y morbilidad Comentario

y Rh familiar enfermedades
Patología Tratamiento hace
cuánto tiempo
Padre Diabetes mellitus 9 años
Madre Hipertensión arterial 6 años
Hermano (a)
Hermano (a)

Factores del sistema sanitario

Resumen de la enfermedad actual :

V. Tratamiento médico actualizado

Medicamento Dosis Frecuencia Vía Horario

Solución intravenosa

Otros tratamientos Dieta

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 2

Exámenes de laboratorio y gabinete

Estudio Fecha Resultados Estudio Fecha Resultados

Modelo de vida

¿Requiere de ayuda para realizar su autocuidado? Sí X No ¿Cuál?

X Baño
X Vestido X Uso del X Moverse X Control de esfínteres X Alimentación
Higiene: inodoro
Aspecto físico: Arreglado X Estado Desarreglado ¿El paciente despide olor corporal? Sí No X
de la piel. Limpia: Sí X No
Estado de las mucosas. Íntegra: Sí X No Húmeda: Sí No X Seca: Sí X No

Uñas. Limpias: Sí
No X Íntegras: Sí No X Configuración

Cabello. Limpio Sí X
No Íntegro: Sí X No Aspecto:

Hábito higiénico Frecuencia Requiere asistencia

Ninguna Parcial Total
Baño 3 veces a la semana x
Aseo bucal 1 vez diario x
Aseo de manos 3 veces al dia x
Cambio de ropa personal 2 veces al dia x
Corte de uñas 1 vez a la semana x

Se protege en los cambios de temperatura ambiental SI

Alimentación acostumbrada en el hogar: número de comidas realizadas en el hogar al día 2 comidas al dia
Alimento No. de veces a la Observación
semana
Carne 2
Verduras 2
Frutas 2
Leguminosas 2
Pastas 4
Leche 3
Huevo 2
No. de tortillas 1 al día
No. de piezas de pan 2
Agua: litros por día o vasos al día 1 vaso diario

Ejercicio físico o deportes que realiza NINGUNO

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 3

Horas de sueño habituales en 24 horas y horario 10 horas diarias 4pm-6pm 11pm-7am
Periodo de descansos durante el día, especificar 1 siesta al día

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 4

Estado de desarrollo

Estado de desarrollo del niño:

Recién nacido Lactante menor Lactante mayor X Preescolar Escolar Adolescencia

¿A qué edad levantó la cabeza? _3 meses___ ¿A qué edad sostuvo cabeza y tórax? 4 meses
¿A qué edad gira de la posición prona a la supina? 5 meses
¿A qué edad se sentó con apoyo? 5 meses
Sin apoyo 6 meses
¿A qué edad gateó? 9 meses
¿A qué edad se para con ayuda?
¿A qué edad camina con ayuda? 6 meses
Camina solo desde 12 meses

¿A qué edad empezó a ayudar a vestirse? 2 años ¿A qué edad indicó que está mojado o sucio? 1 año
¿Se viste solo? Sí X
No Ayuda para vestirse solo: Parcial X Total

¿Cuándo comenzó a seleccionar su ropa? 3 años

¿Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse? NO

VI. REQUISITOS UNIVERSALES

1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire

Signos vitales: FC 75lpm T. A. 115/70 mmHg FR 15rpm Tº 36.7°C Llenado capilar 2seg

PAM
PVC Escala visual del dolor _

Características de:

FC normal Postura
Respiración normal Tórax simétrico
Secreciones broncopulmonares N/A
Temperatura corporal: Axilar 36.5°C
Oral 36.8°C Rectal Cianosis: Periférica N/A Central N/A
36.8°C
Conducta ante la fiebre

Presencia de: Sí No Presencia de: Sí No Presencia de: Sí No

Disnea X Palidez X Soplos X
Aleteo nasal X Piel marmórea X Palpitaciones X
Quejido X Sudoración fría X Lipotimias X
Tiraje X Falta de energía X Sibilancias X
Estertores X Malestar y debilidad con X Edema X
Tos X el ejercicio Distensión X
Disfonía X Traqueostomía X venosa yugular X
Características del edema:
Otro: especificar

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 5

Oxigenación: Casco cefálico N/A CPAP N/A Puntas nasales N/A Mascarilla N/A Litros por minuto

Nebulizaciones N/A
Apoyo ventilatorio:
Ciclado por: Presión
Volumen Otro:

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 6

Modo: Asistido N/A Controlado _ Otro.

FiO2 N/A SpO2 98

2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua

3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos

Peso: Actual Ideal Cambio reciente en el peso

Perímetro abdominal Estatura
IMC _ Glucemia T°
Características de:
Piel Lengua
Cabello Labios
Uñas Faringe
Mucosa oral Encías
Dentición acorde a la edad Sí No Número de piezas dentales Caries

Presencia de: Sí No Presencia de: Sí No Presencia de: Sí No

Anorexia Disfagia Pirosis
Polifagia Polidipsia Náusea

Presencia de: Sí No Características

Vómito
Edema
Dolor gastrointestinal
Residuo gástrico
Otro

Ayuno SOG o SNG Gastrostomía Residuo gástrico % en relación al volumen

Alimentación enteral: cantidad y frecuencia ml cada h
NPT: ml/h Volumen en 24 horas
Catéter: Periférico Central Localización Fecha de instalación

Solución intravenosa

Balance de líquidos del turno

Ingresos Egresos Balance
Oral Orina
Solución i. v. Evacuación Total ingresos
Sangre Vómito
Medicamento Hemorragia Total Egresos
NPT Succión
Otros Otros Resultado
Pérdidas insensibles (+) (-) (0) ml
Total ingresos Total egresos

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 7

Alimentos que le agradan

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 8

 Sí No Especificar
Restricción dietética
Seguimiento del régimen dietético en el
hogar
Aceptación e ingesta de la dieta hospitalaria
Alergias o intolerancia alimentaria

4. Provisión de cuidados asociados con

los procesos de eliminación y los
excrementos
Característica de: Color Número Cantidad Otro:
Uresis
Heces Consistencia
Peristalsis

Presencia de: Sí No Presencia de: Sí No Presencia de: Sí No

Halitosis Drenaje gástrico Hematuria
Flatulencia Incontinencia fecal Coluria
Masa rectal palpable Goteo y salida de orina Proteinuria
Esfuerzo al defecar Tenesmo urinario Glucosuria
Constipación Incontinencia urinaria Sonda de drenaje
Hemorroides Retención urinaria urinario
Dolor al evacuar Urgencia para orinar Ostomía: especificar
Urgencia para defecar Disuria
Fisuras Oliguria Otro: especificar
Distensión abdominal Poliuria

Sudoración: Normal Escasa Profusa Pérdidas insensibles ml

5. Mantenimiento del equilibrio entre

la actividad y el reposo

¿Se mueve y desplaza con facilidad? Sí No

Alteraciones musculoesqueléticas que le impidan moverse y trasladarse
Limitación a la deambulación
Sedestación Movilidad en la cama

¿Requiere algún dispositivo para poder movilizarse? Sí

No ¿Cuál?

Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y vestido)
especificar
Dificultad para dormir: Sí No Terrores nocturnos: Sí No

Calidad de sueño, especificar

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria

6. Mantenimiento del equilibrio entre la

soledad y la interacción social 9
Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres
Familiar acompañante: Sí No
Actitud de la madre
Está orientado: Sí No

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 10

Expresión verbal de acuerdo a su edad:
1 a 30 meses 30 meses a 7 años Mayor de 7 años
Llora Habla oraciones Utiliza oraciones compuestas
Balbucea Utiliza plurales Comprende conceptos abstractos
Dice mamá y papá Dice su nombre y apellidos Utiliza el presente, pasado y futuro
Reacciona al oír su nombre Cuenta pequeñas historias Conoce los números Comprende
Comprende el significado de palabras Conoce los días de la semana y los e interpreta lo que lee
sencillas meses
Vocabulario de 300 palabras Nombra los colores
Comprende conceptos

¿Qué lugar ocupa en la familia? ¿Sabe leer y escribir? Sí No

¿Al establecer comunicación con el paciente lo hace por sí solo? Sí No

¿Necesita ayuda para comunicarse con los demás? Sí No ¿De qué tipo?
¿Es agresivo? Sí
No ¿Evita hablar con las enfermeras que lo atienden? Sí No

¿Se aísla? Sí
No ¿Recibe visitas familiares? Sí No

Elaboración del duelo:

La enfermedad ha limitado su vida escolar: Sí
No ¿De qué tipo?

¿Ha disminuido su rendimiento escolar? Sí

No ¿Existe riesgo de perder el año escolar? Sí No

¿Muestra ira o coraje por las limitaciones de la enfermedad? Sí No

¿Él o la familia han hecho promesas o “mandas” para disminuir la enfermedad o las limitaciones? Sí No
¿Presenta síntomas de depresión (llanto fácil, aislamiento, rechazo al alimento, etc.)? Sí No
¿La familia acepta el diagnóstico, tratamiento y pronóstico? Sí No
La familia ha informado del diagnóstico al paciente: Sí No
¿El paciente acepta el diagnóstico, tratamiento y pronóstico? Sí No
¿Cuenta con apoyo económico y moral de la familia? Sí No
¿Hay distanciamiento familiar producto de la enfermedad? Sí No
¿De qué tipo?
¿Considera que se ha respetado la dignidad de su hijo durante su estancia hospitalaria? Sí No
¿Por qué?
Actividades de recreación habituales
Actividad recreativa ¿Cuánto tiempo dedica? Cuál es el favorito
Televisión Programa
Videojuegos
Internet
Práctica algún deporte
Juegos de mesa
Escuchar música

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 11

Le gusta leer: Sí No Libros escolares Historietas Libros

Platica con los familiares: Sí

No Vecinos: Sí No Con el personal: Sí No

¿Requiere de un juguete en especial? Sí No ¿Cuál?

¿Durante la estancia hospitalaria, realiza usted alguna actividad recreativa? Sí
No

¿Cuál?

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 12

¿Le gustaría realizar alguna actividad recreativa en el hospital? Sí No ¿Cuál?
¿Conoce su estado de salud actual? Sí No
¿Conoce el paciente y la familia los cambios que requiere hacer en su estilo de vida? Sí No
¿La familia hace uso de los recursos sanitarios a los que puede acudir? Sí No
¿Requiere de educación para la salud al momento de su egreso? Sí
No
No
¿Qué tipo de información desea el paciente o la familia adquirir? Sí
Obstáculos que dificultan el aprendizaje al paciente o la familia. Memoria: Sí No
Edad: Sí
No Entorno: Sí No Lenguaje: Sí No

Escolaridad de los padres: Sí

No Otros

7. Prevención de peligros para la vida,

el funcionamiento y el bienestar
humano

Escala de valoración del grado de riesgo de caídas en el paciente hospitalizado

Criterios de riesgo Puntaje Descripción Calificación
1. Limitación física 2 Presenta cualquier factor riesgo señalado como
limitante. Ejem: niños menores de seis años
2. Estado mental 3 Presenta factores de riesgo para estado mental alterado.
alterado
3. Tratamiento 2 Requiere o inicia tratamiento con uno o más
farmacológico medicamentos que por su naturaleza provocan efectos
específicos o secundarios considerados de riesgo.

4. Problemas de 2 Habla otro idioma o dialecto o presenta problemas que

comunicación dificulten la comunicación.
5. Sin factores de 1 No presenta ninguno de los factores de riesgo
riesgo anteriores pero está hospitalizado.
Total

Puntos y código para la clasificación del riesgo de caídas

Escala Puntos Tarjeta
Alto riesgo 4 a 10 Roja
Mediano riesgo 2a3 Amarilla
Bajo riesgo 0a1 Verde

Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demás: Sí No
Existencia de factores de riesgo en la comunidad y en el hogar. Sí No en caso afirmativo,
¿Cuáles?
Automedicación Sí No ¿Cuál?
Alergias: Sí No en caso afirmativo ¿A qué?
Utiliza anteojos: Sí Presenta dolor Sí
Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 13
No No
T No
iene
problem
as de
audición
: Sí

Puntuaci
ón
Escala
de
Wong-
Baker

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 14

¿Requiere apoyo espiritual? Sí No ¿De qué tipo?

¿Rechaza la familia el tratamiento debido a sus creencias? Sí No

¿Por qué?
¿La familia requiere de apoyo espiritual? Sí No
Escala visual del dolor de Wong-Baker

Presenta angustia:
Sí No

Se muestra cooperador:
Sí No

Herida. Localización Otras características

Catéter. Localización Tipo: Fecha
Edema. Localización Consistencia: Blanda Dura Fóvea
Color: Rojizo
Cianótico Blanquecino Incoloro Temperatura: Frío Caliente

Sensibilidad: Doloroso
Indoloro Prurito

Úlceras por presión. Localización: Número de lesiones

Estadio: I
II III IV Área: Longitud Anchura Profundidad

Secreción de la úlcera:
Color: Rojo Amarilla Verde Negra Rosa

Tejido existente en el lecho ulceral: Epitelización

Granulación Esfacelado y/o necrótico

Tunelizaciones o fístulas Otras lesiones dérmicas

Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: Escala de Braden Puntos
Factor de riesgo 1 2 3 4
Percepción Completamente Muy limitada Levemente No alterada
sensorial limitada limitada
No responde ni a estímulos Responde solamente a Responde a Sin déficit sensorial
órdenes
dolorosos estímulos dolorosos verbables
Humedad Constantemente Húmeda con Ocasionalmente Raramente
húmeda frecuencia húmeda húmeda
Casi continuamente Es necesario el cambio
(sudor, orina…) Es necesario el cambio de sábanas cada 12 Piel normalmente seca
de sábanas por turno horas
Actividad Encamado En silla Deambula Deambula con
ocasionalmente frecuencia
Movilidad Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitaciones
inmóvil limitada
No realiza ni Realiza ligeros cambios Realiza ligeros cambios Realiza ligeros cambios
ligeros cambios de de forma ocasional de forma frecuente de forma autónoma
posición

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 15

Nutrición Muy pobre Probablemente Adecuada Excelente
inadecuada
Rara vez come más de un Rara vez come más de Normalmente come más Come la mayoría de los
tercio de plato la mitad del plato de la mitad del plato platos enteros
Roce y peligro Es un problema Es un problema Sin problema
de lesiones potencial aparente
cutáneas Movilizarlo en la cama sin Al movilizarlo la piel se
deslizarlo es imposible desliza sobre las Se mueve
sábanas ligeramente autónomamente
Niveles de riesgo: Alto riesgo 12 Riesgo moderado 14 Riesgo bajo 16

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 16

 Localización de las lesiones dérmicas:

Evaluación de escala de coma de Glasgow

Puntaje Lactante Preescolar Escolar Adolescente

Apertura ocular: al hablarle o al tacto
4 Espontánea Espontánea Espontánea Espontánea
3 Al hablarle Al hablarle Al hablarle Al hablarle
2 Al dolor Al dolor Al dolor Al dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta
Respuesta motriz: Al hablarle o al tacto
6 Adecuada al hablarle Adecuada al hablarle Adecuada al hablarle Adecuada al hablarle
5 Al estímulo cutáneo Al estímulo cutáneo Al estímulo cutáneo Al estímulo cutáneo
4 Defensa al dolor Defensa al dolor Defensa al dolor Defensa al dolor
3 Flexión anormal Flexión anormal Flexión anormal Flexión anormal
2 Extensión anormal Extensión anormal Extensión anormal Extensión anormal
1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta
Respuesta verbal: Al hablarle o al tacto
5 Sonríe-arrulla-gorjea Sonríe-habla Oraciones adecuadas Orientada y conversa
4 Llora apropiadamente Llora-balbucea Frases adecuadas Desorientada-confusa
3 Grita llanto inadecuado Grita llanto inadecuado Palabras inadecuadas Palabras inadecuadas
2 Quejido-gruñe Quejido-gruñe Sonidos inespecíficos Sonidos inespecíficos
1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta
Puntuación: Leve igual o superior a 13 Moderado: 9-12 Grave: Menor o igual a 8 Grave

Valoración pupilar

Respuesta pupilar Ojo derecho Ojo izquierdo

Sí No Sí No
Reactiva
Diámetro pupilar

Miosis (menor de 2 mm)

Midriasis (mayor de 5 mm)
Anisocoria (diferencia de 2 mm)

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 17

 VII. REQUISITOS DEL DESARROLLO

Mujeres. Menarquia Ciclo: Flujo: Hipermenorrea Metrorragia Dismenorrea

Tratamiento con:
Vida sexual activa: Sí
No Edad de inicio vida sexual activa:

Número de parejas
Uso de medidas de protección. Sí No ¿Cuál?

ETS: Sí
No Tratamiento médico: Sí No ¿Cuál?

Hombres: Circuncidado: Sí
No Vida sexual activa: Sí No

Edad de inicio vida sexual activa: _ Número de parejas

ETS: Sí
No Tratamiento médico: Sí No ¿Cuál?

Alumno __ Grupo
Institución Semana
Nombre y firma de la docente clínica

Elaboró: Alicia Erendira Flores Torres 18