Odontología conservadora

ODONTOLOGÍA CONSERVADORA. LAS CARIES

ODONTOLOGÍA CONSERVADORA

La odontología conservadora, es la parte de la odontología que se encarga de conservar,

tratando de evitar la extracción de las piezas dentarias, al aplicar siempre odontología
preventiva.

Esta área de la odontología es aquella que se encarga de rehabilitar y restaurar aquellos

tejidos que han sido lesionados por diversas causas, como caries dental, fracturas
coronarias, exposiciones pulpares, movilidad dental, cambios de color, malposición y
maloclusión dentarias, entre otros.

LAS CARIES

Caries dental es el término médico para las lesiones dentales o cavidades en los dientes.
Empieza como una pérdida o destrucción de las capas del mineral externo de los dientes.
Las caries tienden a ser progresivas, con pérdida de minerales y luego pérdida de
proteína del diente y formación de caries. La caries puede ocasionar dolor, destrucción de
los dientes y algunas veces la infección del tejido circundante (abscesos). La caries dental
es un ejemplo de una interacción de la nutrición y la infección.

Hay tres factores que contribuyen a las caries dentales:

·         Factores del huésped, a saber una superficie de los dientes susceptible;

·         Presencia de flora bacteriana, en especial el microorganismo patógeno

Streptococcos mutans, que es cariogénico;

·         Presencia de un sustrato apto que es el carbohidrato adherido o entre los dientes,

lo cual permite a la bacteria sobrevivir y multiplicarse.

Los carbohidratos se fraccionan en ácidos orgánicos como el ácido láctico que

desmineraliza los dientes. Antes se culpaba a la sacarosa de este proceso. Estudios
recientes han destacado el hecho que la prevalencia de caries se correlaciona bien con el
consumo de sacarosa en comunidades donde la higiene oral es pobre y donde hay
ausencia de flúor, pero no en otras partes. Ahora se reconoce que cualquier carbohidrato
fermentable puede conducir igualmente a la caries dental.

En teoría, el control de las caries dentales puede implicar intentos para controlar o
moderar cualquiera de los tres factores que contribuyen a la enfermedad. El consumo
adecuado de flúor hace que la superficie del diente sea menos vulnerable a las caries; los
enjuagues bucales pueden reducir la presencia de las bacterias; y unos hábitos
alimentarios apropiados pueden reducir el contacto de los dientes con carbohidratos
pegajosos, mientras que el cepillado de los dientes puede retirar los restos de
carbohidratos adheridos.

 
Síntomas

Los signos y síntomas de las caries varían, según el tamaño y la ubicación. Cuando se
comienza a formar una caries, es posible que no tengas ningún síntoma. A medida que la
caries aumenta de tamaño, esta puede provocar signos y síntomas, como los siguientes:

·         Dolor de muelas, dolor repentino o dolor que se produce sin causa aparente.

·         Sensibilidad en los dientes.

·         Dolor leve a agudo cuando comes o bebes algo dulce, caliente o frío.

·         Agujeros u hoyos visibles en los dientes.

·         Manchado marrón, negro o blanco en cualquier superficie de un diente.

·         Dolor cuando muerdes.

Proceso de formación de una caries dental

Tal como se mencionó, la caries es una afección de los dientes que se produce por la
acción metabólica de las bacterias que hay en la placa dental. Estas bacterias son los
lactobacilos, los actinomicetos y los estreptococos mutans. Estas bacterias producen
ácidos orgánicos, como el ácido láctico, que son capaces de dañar e ir disolviendo el
diente.

La caries causa una desmineralización del diente (de su esmalte y dentina), que puede
llevarlo a la destrucción total de la pieza dental. Este proceso sigue cuatro fases:

1.- La caries afecta al esmalte, principalmente en la parte de las hendiduras superiores

(de masticación) del diente. En esta fase no se produce dolor, y afecta principalmente a
los molares y  premolares.

2.- Se afecta a la dentina. Las bacterias se infiltran por debajo del esmalte del diente. Se
produce dolor con el contacto con comida caliente, fría, ácida o azucarada.

3.- La caries se hace profunda y afecta a la pulpa del diente (que contiene el nervio). Se
manifiesta como un intenso dolor. Como el daño ya es importante, el tratamiento consiste
en desvitalizar la pulpa o en extraer la pieza dental.

4.- Las bacterias se expanden hasta el hueso y las encías. Provoca fuertes dolores, la
formación de abcesos y quistes, y el peligro de infección de otras partes del cuerpo.

 
Factores de riesgo

Todas las personas que tienen dientes están en riesgo de tener caries, aunque los
siguientes factores podrían aumentar las posibilidades:

Ubicación del diente. Las caries casi siempre aparecen en los dientes posteriores
(molares y premolares). Estos dientes tienen muchos surcos, hoyos, grietas y varias
raíces que pueden acumular partículas de alimentos. Como resultado, es más difícil
mantenerlos limpios en comparación con los dientes anteriores, que son más lisos y
fáciles de alcanzar.

Ciertos alimentos y bebidas. Los alimentos que se adhieren a los dientes durante mucho
tiempo, como la leche, el helado, la miel, el azúcar, las bebidas gaseosas, los frutos
secos, el pastel, las galletas, los caramelos duros, las pastillas de menta, los cereales
secos y las papas fritas, tienen mayores probabilidades de causar caries que los que se
eliminan fácilmente mediante la saliva.

Comer o beber con frecuencia. Al comer tentempiés o consumir bebidas azucaradas

constantemente, se aportan a las bacterias de la boca más alimento para producir los
ácidos que atacan los dientes y los desgastan. Además, beber soda y otras bebidas
ácidas durante el día ayuda a crear una capa de ácido continua sobre los dientes.

Alimentación de los bebés antes de acostarse. Cuando los bebés toman biberones con
leche, leche materna, jugo u otros líquidos con azúcar antes de dormir, esas bebidas
permanecen en los dientes durante horas mientras los bebés duermen, lo que alimenta a
las bacterias que causan caries. Este daño se suele llamar «caries del biberón». Un daño
similar puede producirse cuando los niños pequeños caminan de un lado a otro mientras
beben esas bebidas de un vaso con boquilla.

Cepillado inadecuado. Si no se realiza el lavado de los dientes poco tiempo después de

comer y beber, la placa se forma rápidamente y pueden empezar a aparecer las primeras
fases de la caries.

Falta de flúor. El flúor, un mineral que se produce de forma natural, ayuda a prevenir las
caries e incluso revertir las primeras fases del daño dental. Debido a sus beneficios para
los dientes, el flúor se añade a muchos suministros de agua. También es un componente
frecuente de la pasta de dientes y de los enjuagues bucales. Sin embargo, el agua
embotellada, por lo general, no contiene flúor.

Edad. Las caries pueden ser frecuentes en los niños pequeños y en los adolescentes. Los
adultos mayores también corren un mayor riesgo de tenerlas. Con el tiempo, es posible
que los dientes se desgasten y las encías se retraigan, lo que hace a los dientes más
vulnerables al deterioro de las raíces dentales. Los adultos mayores pueden tomar
medicamentos que reducen la salivación, lo que aumenta el riesgo de que se formen
caries.

Sequedad de boca. La sequedad de boca es causada por la falta de saliva, que ayuda a
prevenir las caries al eliminar los alimentos y la placa de los dientes. Las sustancias que
contiene la saliva también ayudan a contrarrestar el ácido producido por las bacterias.
Algunos medicamentos, algunas enfermedades, la radiación en la cabeza o el cuello y
ciertos medicamentos de quimioterapia pueden aumentar el riesgo de tener caries ya que
disminuyen la producción de saliva.

Empastes desgastados o dispositivos dentales. Con los años, los empastes pueden
debilitarse, comenzar a romperse o formar bordes rugosos. Esto permite que la placa se
acumule más fácilmente y dificulta su remoción. Los dispositivos dentales pueden
desajustarse, lo que permite que se empiecen a formar caries debajo de ellos.

Ardor de estómago. El ardor de estómago o la enfermedad por reflujo gastroesofágico

pueden hacer que el ácido estomacal suba hasta la boca (reflujo), lo que provoca el
desgaste del esmalte y causa un daño importante en los dientes. Eso expone una mayor
parte de la dentina a los ataques de las bacterias y crea caries.

Trastornos de la alimentación. La anorexia y la bulimia pueden provocar erosión dental y

caries importantes. El ácido estomacal de los vómitos reiterados (purga) cubre los dientes
y comienza a disolver el esmalte. Los trastornos de la alimentación también pueden
interferir en la producción de saliva.

Clasificación de la caries por sitio anatómico del órgano dentario

De acuerdo con Ashkley R, y Kirlay T. (1983) la caries dental puede ser clasificada de
acuerdo a su manifestación clínica en los segmentos y sitios anatómicos de la corona del
diente o en la porción radicular del mismo. La caries del esmalte se encuentra en la
corona del diente comprende las superficies lisas así como las fosetas y fisuras del diente.
Por otra parte la caries del cemento en la raíz del diente se presenta después o junto con
la enfermedad gingival u otros problemas periodontales conociéndosele también como
caries de raíz o senil.

Clasificación de la caries según el lugar de asiento.

De acuerdo a Barrancos-Mooney (1986) y Harris y García-Godoy F. (2001) la caries

dental puede ser clasificada el sitio o lugar de asiento en cinco categorías, es importante
señalar que esta clasificación profundiza de forma especial en la última categoría
correspondiente a la porción radicular.

Según los sitios o lugar de asiento afectados la caries puede clasificarse en:

1. Caries oclusal

2. Caries proximal

3. Caries de superficies libres

4. Caries recurrente o secundaria

5. Caries radicular

Con relación a los sitios afectados considerados en esta clasificación es importante

señalar que para la Caries oclusal, se ha sugerido el examen visual y utilizar la
magnificación binocular o lupas. Cuando la cavitación es evidente se usa la percepción
táctil con explorador asociado con remoción de dentina.

Con respecto a la caries proximal es fundamental recordar que esta puedes ser
observable de manera directa o utilizando la transiluminación con fibra óptica o
radiografías de aleta de mordida.

La caries de superficies libres, se visualizan fácilmente, se elimina la placa dental y el

cálculo, se seca la superficie dentaria y se ayuda con un espejo bucal.  Para estas
superficies, el método visual es el recomendado.

Caries recurrente o secundaria, este tipo de caries tiene dos caminos: 1) nueva
enfermedad y 2) fallas técnicas a la restauración y restauraciones defectuosas. La
radiografía de aleta de mordida en el diagnóstico de caries secundaria en molares
restaurados se considera válida para los casos de lesiones medianas y extendidas.

Con respecto a la caries radicular se puede sugerir el uso de los métodos visual-táctil y
visual utilizados para la detección de caries convencional. Se puede presentar en cuatro
grados como ya habíamos mencionado en los que se profundiza de la siguiente forma.

Lesión incipiente

Superficie rugosa

Grado 1 Incipiente Bordes irregulares

Color pardo claro

Mini cavitación

Superficie rugosa con defectos

Profundidad menos 0.5 mm

Grado 2 Superficial
Bordes irregulares

Color marrón claro

Grado 3 Cavitación Fondo blanco

Profundidad mayor 0.5 mm

No hay compromiso pulpar

Color marrón claro a oscuro

 Lesión penetrante

Compromiso pulpar
Grado 4 Pulpar
Pigmentación marrón.

Clasificación de caries por Localización Superficies dentales/Sistema de Black

Algunos autores Higashida (2000) y Ashkley y Kirlay (1983) han referenciado la

clasificación de caries dental de acuerdo al sistema de Black; que divide la caries en cinco
clases basándose en las superficies que afectan. Las superficies mesial y distal se
consideran proximales, ya que son adyacentes a las áreas interproximales del diente.

La clase uno comprende fosetas y fisuras de todos los dientes, así como los dos tercios
oclusales de los dientes, exceptuando de las superficies proximales. Las clases de caries
dos, tres y cuatro comprenden superficies proximales y la  clase cinco se encuentra en las
superficies lisas del tercio gingival.

La clasificación de la caries descrita por Black es el sistema universal de uso común en

los espacios clínicos y académicos de de la disciplina odontológica e incluye las
siguientes seis clases:

Clase I Caries de la superficie oclusal de los molares y premolares.

Clase II Caries en la superficie proximal de los premolares y molares.

Clase III Caries en la superficie proximal de dientes anteriores.

Caries IV Caries en la superficie proximal de dientes anteriores que incluya pérdida de

ángulo.

Clase V Lesiones cariosas que se encuentran en el tercio gingival de las superficies

vestibular y lingual de todos los dientes.

Clase VI Usadas ocasionalmente para descubrir las caries localizadas en oclusal mesial y
distal de dientes porteriores.

Clasificación de acuerdo al número de superficies o caras afectadas.

Higashida B (2000) sugiere que esta clasificación es sencilla y a la vez útil pues
combinada con la clasificación de Black especifica mejor la ubicación de la caries dental.
Con relación al número de superficies o caras afectadas existen tres tipos: simples,
afectan solo una superficie; compuestas abarcan dos superficies del diente y complejas
dañan tres o más superficies.

La Caries Radicular

Aún cuando el factor etiológico principal de la formación de lesiones por caries a nivel
radicular es la exposición de la superficie radicular a un medio oral cariogénico, algunos
autores han sugerido que en el aspecto de la etiología se deben considerar varios
factores que tienen cierta relevancia, los cuales han sido divididos en factores propios del
paciente, del medio ambiente, de comportamiento o conductuales y los factores socio-
económicos.

Entre los factores relacionados con el paciente se consideran la edad, los dientes
presentes con exposición radicular y otros elementos de riesgo. Los factores conductuales
son la nutrición, la higiene oral, hábitos como el fumar o beber y el acceso a la atención
dental. Dentro de los factores del medio ambiente deben considerarse aquellos que
puedan tener un efecto directo en el desarrollo de estas lesiones, como son la fluoración
del agua, la habilidad para remover la placa bacteriana y la presencia de bacterias
específicas. Y en los factores socio-económicos se consideran el estatus económico o
ingreso salarial, la educación del paciente y su lugar de residencia.

El inicio de la caries radicular se debe a la exposición de la estructura radicular y la

presencia de placa bacteriana; los ácidos generados en ésta última disuelven las capas
minerales (superficial y subsuperficial) del cemento y de la dentina, llegando a degradar a
la colágena, provocando cambios en el contorno. Si no existe la exposición de la raíz del
diente, no es factible que exista caries radicular.

 Se ha observado que también puede darse en las estructuras dentarias del cemento y
dentina, un  proceso de remineralización similar al que sucede en el esmalte dentario,
pero en forma más complicada, porque una vez que se destruye la matriz de colágena, se
pierde toda posibilidad de remineralización.

El proceso del desarrollo de caries radicular es debido también a la pérdida del equilibrio
entre la desmineralización y remineralización,  pero es importante considerar que la
desmineralización en la estructura de la raíz del diente comienza a un pH mucho más alto
que en el esmalte. La pérdida mineral del cemento y la dentina comienza arriba de un pH
de 6.0, siendo este proceso muy rápido, lo que expone a la colágena a ser degradada
fácilmente por las enzimas, que también son productos metabólicos de las bacterias.

Un aspecto muy importante a considerar en el manejo de todo paciente, es hacer su

determinación de riesgo de caries. Esto es de suma importancia, sobre todo en los
adultos que ya presentan caries radicular. Los pacientes deben ser clasificados en bajo,
mediano o alto riesgo.

Cuando esta categorización no sea tan clara o tan obvia, es factible poder hacer
subdivisiones.

Dennison considera que los factores de riesgo deben de clasificarse para un mejor
entendimiento en:
•        Factores intraorales y

•        Factores extraorales.

Los factores mínimos que se deben considerar para la evaluación y medición de riesgo de
caries radicular, son:

•        Recesión gingival.

•        Exposición radicular (aun cuando no exista recesión, pero que existan bolsas
periodontales, donde las bacterias tengan contacto directo con la superficie radicular del
diente).

•        La acumulación de placa bacteriana sobre esta superficie.

•        Dieta cariogénica.

•        Hábitos deficientes de higiene oral.

•        Bajo flujo salival.

Se ha observado que la reducción crónica del flujo salival (hiposalivación) es una

condición reconocida que puede ser producida por numerosos problemas sistémicos. Un
gran número de adultos mayores presenta bajo flujo salival, aún cuando a veces pudiera
ser difícil identificarlo y menos aceptarlo por el paciente mismo.

Enfermedades sistémicas muy comunes en la edad adulta o la secuela de sus

tratamientos, como diabetes mellitus mal controlada, terapia por radiación, enfermedades
autoinmunes, terapia inmunosupresora, depresión, el proceso propio del envejecimiento y
una gran cantidad de medicamentos para el tratamiento de diversos padecimientos,
generan la disminución del flujo salival.

Los adultos mayores requieren frecuentemente de medicamentos para normalizar su

salud sistémica. Una gran cantidad de fármacos producen hiposalivación y xerostomía,
entre estos se encuentran antihistamínicos, antiasmáticos, anticolinérgicos,
anticonvulsivantes, antidepresivos, antihipertensivos, antiparkinsonianos,
antiinflamatorios, diuréticos, antidepresivos, neurolépticos, drogas psicotrópicas,
tranquilizantes, sedativos, etc.

Se considera que aun cuando es difícil establecer cifras exactas, entre el 30 y 50% de
adultos, el 25% de todos los dientes presentes y aproximadamente 2 de 9 superficies
expuestas, se encuentran en riesgo de desarrollar caries radicular.

Además de los diversos factores ya mencionados, otro aspecto importante en el

desarrollo del análisis de riesgo del paciente para este tipo de caries, es valorar las
lesiones que el paciente ya tiene presentes en su boca.

Se consideran dos tipos de lesiones:

• La lesión activa, de una consistencia suave, pegajosa y descolorida.

• La lesión pasiva o inactiva, que se caracteriza por tener una cavitación, pero con una
superficie dura y obscura.

Patología

Como bien se sabe ahora, caries en la superficie radicular también es el resultado de la

interacción de la triada de factores, que incluyen: un diente susceptible, placa bacteriana y
carbohidratos refinados. Esta teoría establece que la caries dental es una enfermedad
infecciosa por modificación de los carbohidratos de la dieta. La superficie del diente es
desmineralizada por la presencia de alta concentración de ácidos orgánicos producidos
por las bacterias de la placa bacteriana, derivados del metabolismo de los carbohidratos
de la dieta.

También se sabe que para que se desarrolle una lesión de caries, debe existir una
pérdida en el balance del proceso de desmineralización–remineralización. La estructura
de la raíz del diente va a permanecer normal mientras este proceso se mantenga en
balance. Si este balance se pierde y si la frecuencia y/o la cantidad de ácidos orgánicos
producidos por las bacterias es suficiente para alterar este balance hacia mayor
desmineralización, el resultado es el inicio de la lesión de caries radicular. Generalmente
la mayor parte de los eventos iniciales suceden en la cercanía o proximidad del margen
gingival y con mucha frecuencia en la unión esmalte-cemento.

La localización de estas lesiones, además de dificultar su tratamiento o restauración,

conlleva otro tipo de problemas que se deben considerar y que son inherentes a la
anatomía del diente, como:

• La cercanía a pulpa.

• Ser una zona de alta o mayor sensibilidad dentaria.

• El mayor diámetro de los túbulos dentinarios.