Revisiones

Neumonía asociada a ventilación mecánica:

riesgos, problemas y nuevos conceptos
J.J. GUARDIOLA, X. SARMIENTO* Y J. RELLO**

Sección de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos. Centro Médico de Veteranos. Louisville, KY, EE.UU.
*Servei de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
**Servei de Medicina Intensiva i Crítica. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.

La neumonía asociada a la intubación y venti- and therapeutic management of this type of

lación mecánica es una complicación que pre- pneumonia, which has provoked controversy in
senta una elevada incidencia y morbimortalidad, the literature.
con unas características muy particulares que la
distinguen de la neumonía nosocomial en pa- KEY WORDS: nosocomial pneumonia, mechanical ventilation.
cientes no intubados. Además, la inquietud que
ello causa en el clínico, unido a las dificultades (Med Intensiva 2001; 25: 113-123)
diagnósticas que plantea, motiva a menudo, en-
tre otras consecuencias, unas decisiones tera-
péuticas muchas veces desproporcionadas que INTRODUCCIÓN
se ha demostrado comportan la génesis de re- La “neumonía asociada a intubación” es la neu-
sistencias bacterianas. De ahí el interés de reali- monía que se desarrolla en un paciente en ventila-
zar la presente revisión sobre la fisiopatología, el
ción mecánica después de la intubación. La neumo-
diagnóstico y la estrategia terapéutica de este
nía nosocomial es la principal causa de muerte
tipo de neumonía, en la que no faltan elementos
de controversia en la bibliografía.
debida a infecciones adquiridas en el hospital. El
20% de los pacientes intubados y hasta e1 70% de
PALABRAS CLAVE: neumonía nosocomial. ventilación mecá- los pacientes con síndrome de distrés respiratorio
nica. agudo desarrollan neumonía asociada al respirador.
En pacientes intubados y ventilados mecánicamente,
la incidencia de neumonía asociada a ventilación
Ventilator-associated pneumonia mecánica es del 1% por día durante el primer mes
Intubation- and ventilator-associated pneumo- de ventilación mecánica. La tasa de mortalidad de la
nia presents a high incidence of morbidity and neumonía asociada a ventilación mecánica puede
mortality and has certain features that distin- superar el 50%, especialmente si en la infección par-
guish it from nosocomial pneumonia in non-intu- ticipan microorganismos multirresistentes, como es-
bated patients. Moreover, the preocupation that tafilococos resistentes a meticilina (MRSA),
this disease produces in the physician, as well Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter
as the diagnostic difficulties that it presents fre- baumanii, que son particularmente frecuentes en pa-
quently lead to disproportionate therapeutic me- cientes que han recibido previamente terapia anti-
asures that have been show to cause bacterial biótica por neumonía asociada a ventilación mecáni-
resistance. These factors prompted us to write ca.
this review about the physiopathology, diagnosis
EXPOSICIÓN
Correspondencia: Dr. X. Sarmiento.
Servei de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Procedimiento diagnóstico en la neumonía
Ctra. del Canyet, s/n. Badalona. Barcelona. asociada a ventilación mecánica1
Manuscrito aceptado el 25-I-2001. El diagnóstico clínico se establece cuando el pa-

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 MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 3, 2001

ciente presenta un infiltrado pulmonar nuevo o pro- – BAL.

gresivo en la radiografía de tórax y, al menos, dos – BAL protegido.
de los siguientes criterios: fiebre superior a 39 °C, – Catéter telescopado.
secreciones traqueales purulentas, leucopenia o leu-
cocitosis con desviación a izquierda (> 10% de Los cultivos cuantitativos de secreciones respira-
bandas) o deterioro de la oxigenación (> 15% de torias se han utilizado para definir si existe una neu-
disminución de la relación PaO2/FiO2). La traqueo- monía (tabla 1).
bronquitis purulenta puede distinguirse de la neumo- La punción percutánea y aspiración con aguja
nía asociada a la ventilación mecánica por la ausen- fina es más probable que proporcione un diagnósti-
cia de un infiltrado radiológico compatible. Esta co específico en la neumonía bacteriana. Sin embar-
definición clínica de neumonía tiene una alta sensi- go, puede fracasar a la hora de poner de evidencia el
bilidad, pero en los pacientes con otros procesos, in- diagnóstico microbiológico, aun a pesar de existir
cluyendo el infarto pulmonar, el edema pulmonar o microbios en el parénquima pulmonar. Además,
la atelectasia, pueden confundirse con una neumonía puede causar un alto grado de morbilidad: neumotó-
adquirida en el hospital. El sobrediagnóstico de la rax (frecuente tras la punción) en pacientes no venti-
neumonía asociada a ventilación mecánica es, por lados, por lo que está relativamente contraindicado
tanto, preocupante. En pacientes intubados y venti- en pacientes ventilados, y posiblemente de forma
lados, se ha propuesto que una forma de solventar absoluta en los que están con PEEP. La obtención
este problema es la evaluación bacteriológica cuan- de muestras mediante aspiración a través del tubo
titativa de las muestras broncoscópicas de las infec- endotraqueal es menos probable que proporcione el
ciones de las vías respiratorias bajas. Los estudios diagnóstico, ya que se coloniza rápidamente con flo-
microbiológicos se deberían comenzar con una tin- ra oral. La correlación de los hallazgos con los mi-
ción de Gram de las muestras respiratorias, dado croorganismos del parénquima es baja. La biopsia
que esto proporciona importantes datos que orientan transbronquial es de ayuda en el diagnóstico de una
en la elección inicial antibiótica. Una tinción positi- infección oportunista invasiva. No tiene ningun va-
va de Gram y, específicamente, la presencia de bac- lor, sin embargo, en el diagnóstico de neumonías
terias intracelulares pueden ser de gran ayuda en nosocomiales no oportunistas, ya que las muestras
la selección inicial del antibiótico, aunque aproxi- están contaminadas de secreciones de la vía aérea
madamente un tercio de los episodios causados por superior. Aunque con esta técnica pueden existir ba-
P. aeruginosa, así como la mayoría de pacientes que rotrauma y hemorragia, se acostumbra tolerar bas-
reciben esteroides, se asocia a tinciones negativas de tante bien y su morbilidad asociada se espera que
Gram. Las principales técnicas para el diagnóstico sea menor que la de la punción con aguja en el pa-
en pacientes intubados son: ciente ventilado y que recibe PEEP con una coagu-
lación normal.
1. Hemocultivos. Su sensibilidad en el diagnósti- La tinción de Gram puede ser de ayuda para
co de la neumonía asociada a ventilación mecánica orientar la terapia, pero no constituye un estándar de
resulta baja. Además, la especificidad también es oro diagnóstico.
baja, dado que la bacteriemia puede proceder simul- La evaluación de la infección pulmonar es a me-
táneamente de focos pulmonares y extrapulmonares nudo compleja, prefiriéndose en general una técnica
(p. ej., una sepsis relacionada con un catéter intra-
vascular). Los microorganismos que crecen en la
sangre también deberían encontrarse en secreciones TABLA 1. Criterios para el diagnóstico de
respiratorias antes de que puedan considerarse mi- neumonía asociada a ventilación mecánica39
croorganismos causales de la neumonía. El diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica se
2. Cultivo y análisis del líquido pleural. En caso establece cuando I, II y III son positivos
de derrame pleural paraneumónico importante, de- I. ≥ 3 de los siguientes 4 criterios
bería realizarse un toracocentesis a fin de excluir un – Temperatura rectal > 38,0 °C o < 35,5 °C
– Leucocitosis > 10 × 106/l y/o leucopenia < 3 × 106/l
empiema. Sin embargo, en la práctica este procedi- con desviación a la izquierda
miento resulta de poca ayuda en el aislamiento de – 10 leucocitos por campo en la tinción de Gram del
agente etiológico. aspirado traqueal
3. Toma de muestras no invasiva de secreciones – Cultivo positivo del aspirado traqueal
II. Presentación nueva, persistente o progresiva de infiltrados
respiratorias. Pueden obtenerse aspirados endotra- en la radiografía de tórax
queales utilizando un catéter de aspiración estéril III. ≥ 1 de los siguientes criterios
endotraqueal con una trampa colectora. – Cultivo cuantitativo positivo en una muestra obtenida
4. Toma de muestras invasiva de secreciones res- mediante lavado broncoalveolar (punto de discriminación
piratorias: > 104 UFC/ml) o mediante catéter telescopado (punto de
discriminación ≥ 103 UFC/ml)
a) Toma de muestras no broncoscópica (ciega) de – Hemocultivo positivo independiente de otra fuente y
vía aérea distal: obtenido 48 h antes y después de la toma de muestras
– Catéter telescopado protegido. respiratorias
– Lavado broncoalveolar (BAL) protegido. – Cultivo de líquido pleural en ausencia de otra
b) Toma de muestras broncoscópica de la vía manipulación pleural previa
aérea distal: ufc: unidades formadoras de colonia.

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 J.J. GUARDIOLA ET AL.– NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: RIESGOS, PROBLEMAS Y NUEVOS CONCEPTOS

agresiva. La elección entre la biopsia transbronquial traqueal). La especificidad global de estos puntos de
o a cielo abierto depende de las condiciones del pa- corte para el diagnóstico de la neumonía asociada a
ciente y de la localización y carácter del proceso. A ventilación mecánica es de hasta el 90% en la ma-
menudo el paciente no tolera la biopsia transbron- yor parte de las series. Aunque las concentraciones
quial, debido a la diátesis hemorrágica. por encima de estos puntos de corte son altamente
En pacientes en los que existe alto índice de sos- específicas, concentraciones inferiores pueden ser
pecha de virus, hongos o neumonía parasitaria, se clínicamente significativas en algunos casos, como
prefiere el diagnóstico definitivo inmediato con teji- pacientes que reciben una dosis de un nuevo antibió-
do, la antibioterapia no debería postergarse en espe- tico ante la sospecha clínica de neumonía antes de la
ra del resultado de la biopsia y un tratamiento du- toma de muestras de secreciones respiratorias. La
rante 24 h no alterará el resultado del diagnóstico exposición a nuevos antibióticos es el factor princi-
con biopsia de una neumonía fúngica, vírica o para- pal que, con mayor frecuencia, reduce la concentra-
sitaria. ción bacteriana de los organismos en los cultivos,
En el paciente adulto con leucemia aguda, la pre- induciendo erróneamente al clínico a establecer un
sencia de infiltrados pulmonares difusos requiere diagnóstico de colonización. Algunos investigadores
una estrategia más agresiva y temprana en compara- han propuesto esperar de 24 a 48 h en pacientes con
ción con el caso de infiltrados localizados, en los sospecha de neumonía asociada a ventilación mecá-
que la terapia empírica puede ser útil. Se ha demos- nica, a fin de mejorar el rendimiento microbiológi-
trado la relativa seguridad de la biopsia transbron- co. Esta estrategia debería ser desaconsejada, dado
quial en pacientes ventilados (incluso con PEEP > que se retrasa el inicio del tratamiento antimicrobia-
10 cmH2O). no en la neumonía asociada a ventilación mecánica,
En el sida, la infeccion pulmonar constituye un lo que aumenta el riesgo de mortalidad. Estudios re-
desafio. Hoy parece que el diagnóstico de la neumo- cientes2,3 han comunicado que la sensibilidad y es-
nía secundaria a Pneumocystis carinii (PCP), la in- pecificidad del catéter telescopado o del lavado
feccion más frecuente de este grupo, puede realizar- broncoalveolar son aceptables en pacientes que reci-
se mediante BAL en la mayoría de los pacientes. ben durante largos períodos antibióticos por una in-
Combinando BAL, biopsia transbronquial y telesco- fección previa. Ello se debe a que la mayoría de los
pado, se aumenta el rendimiento. El diagnóstico microorganismos causantes de la neumonía asociada
también se puede realizar mediante examen del es- a ventilación mecánica en estos casos son resistentes
puto. Ya que los pacientes con sida pueden presen- a los antibióticos previamente administrados. En
tar neumonía a Pneumocystis carinii (PCP) incluso contraste, numerosos estudios4,5 han descrito una
en ausencia de alteraciones en la radiografía de tó- disminución de la sensibilidad diagnosticada de las
rax, si existe un aumento de gradiente de oxígeno al- muestras debido a la reciente introducción de nue-
veoloarterial significativo se recomienda una fibro- vos antibióticos. Por ello, deben realizarse esfuerzos
broncoscopia con BAL, catéter telescopado y biopsia para obtener muestras respiratorias antes de iniciar
tempranos. Los pacientes con PCP invariablemente la nueva terapia antibiótica.
presentan gamagrafía pulmonar con galio positiva, in- Se ha recomendado6 que las investigaciones sobre
cluso aunque la radiografía sea normal. las técnicas diagnósticas en la neumonía asociada a
En general, cuanto más grave esté el paciente, ventilación mecánica dejen de centrarse en la preci-
más invasivas han de ser las técnicas diagnósticas, sión diagnóstica (sensibilidad y especificidad) y en
desde la punción aspiracion transtraqueal o transto- la definición de los límites específicos para estable-
rácica con aguja, el lavado broncoalveolar, la biop- cer el diagnóstico de neumonía. En lugar de ello, la
sia transbronquial hasta la biopsia pulmonar a cielo investigación de la neumonía asociada a ventilación
abierto. Pero en este subgrupo de enfermos se utiliza mecánica debería centrarse en la evaluación del im-
raramente la primera por la morbilidad asociada, pacto sobre la evolución. Estos estudios deberían
que es inaceptablemente alta. Dado que a menudo se demostrar el modo en que las diferentes técnicas y
requiere tejido pulmonar para el diagnóstico, y la estrategias diagnósticas mejoran la evolución de los
biopsia a cielo abierto garantiza virtualmente sufi- pacientes, de un modo mesurable, como, por ejem-
ciente tejido, muchos expertos se decantan por ella, plo, la reducción de la mortalidad o la reducción ge-
y precozmente. Otros son partidarios de una actitud neral en la frecuencia de desarrollo de resistencias
más cauta. Se han publicado numerosos artículos so- antibióticas en cuidados intensivos. Reduciendo el
bre las ventajas diagnósticas relativas (sensibilidad, uso de cobertura antimicrobiana de amplio espectro,
especificidad y valor predictivo) de diferentes técni- disminuiría la presión selectiva del uso antibiótico y
cas de toma de muestras en el diagnóstico de la neu- se evitaría el desarrollo de resistencias antibióticas.
monía asociada a ventilación mecánica. Esta estrate- Esta posibilidad no debe ser infravalorada debido al
gia es controvertida, porque se basa en definir una aumento de mortalidad en la neumonía asociada a
concentración microbiológica límite (unidades for- ventilación mecánica causada por organismos mul-
madoras de colonias, o ufc) para distinguir la neu- tirresistentes.
monía asociada a ventilación mecánica de la coloni- Se ha dedicado mucho más tiempo y esfuerzo a la
zación traqueal (103 ufc/ml en el caso del catéter búsqueda del test diagnóstico ideal para la neumonía
telescopado protegido; 104 ufc/ml en el caso del asociada a ventilación mecánica con la más alta sen-
BAL, y 105 ufc/ml en el caso de la aspiración endo- sibilidad y especificidad, que en la evaluación del

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impacto de diferentes tests diagnósticos sobre la tivas, en particular P. aeruginosa, que presentan un
evolución. En el momento de escribir este trabajo, gran trofismo por la superficie traqueal lesionada. Así,
diversos estudios recientes7-11 se han centrado en la se produce inoculación de la vía aérea por el uso de
evaluación del impacto sobre la evolución. En el es- tubos traqueales con manguitos de baja presión, que
tudio piloto de Sánchez-Nieto et al11, 50 pacientes proporcionan una vía directa a la tráquea de las secre-
con sospecha de neumonía asociada a ventilación ciones almacenadas en la orofaringe y que se inoculan
mecánica fueron aleatorizados para seguir dos estra- hacia la vía aérea distal en forma de embolada.
tegias diagnósticas: cultivo cuantitativo de aspirados Es también conocida la capacidad del estafilococo
endotraqueales y telescopados y lavado broncoal- para adherirse a las heridas, dispositivos intravascula-
veolar (“estrategia invasiva”) frente al cultivo cuan- res y prótesis, que tienen en común la génesis de con-
titativo de aspirados traqueales (“estrategia no in- glomerados de fibrina. Resulta llamativo que la hepa-
vasiva”). No se hallaron diferencias en cuanto a rina puede reducir significativamente la adherencia de
morbilidad, valorada por la duración de la estancia S. aureus a estos coágulos de fibrina. S. aureus y
en la UCI y por la duración de la ventilación mecá- Haemophilus influenzae se aíslan frecuentemente en
nica, ni en cuanto a la mortalidad entre los dos gru- presencia de sangre en la vía aérea, aunque también
pos de estudio. Este estudio piloto, que era reducido pueden proceder de la vía hematógena12.
y no era ciego, demostró que los cultivos cuantitati- Recientemente se ha publicado la importancia de
vos del aspirado bronquial representan una alternati- la placa dental como reservorio potencial de gram-
va fiable a las técnicas invasivas y no se asocian a negativos. Si esta placa dental va sufriendo acumu-
una peor evolución. lación, se produce inflamación subgingival que pro-
gresa hacia una periodontitis, con gran proliferación
de gramnegativos. Aunque se estableció una asocia-
ción entre la caries dental y el desarrollo de absce-
Fisiopatogenia
sos pulmonares, no se ha estudiado la relación entre
La mayoría de los autores coinciden en que la la enfermedad periodontal y la colonización de la
neumonía asociada a ventilación mecánica se de- orofaringe en pacientes hospitalizados, especialmen-
sarrolla como consecuencia de la aspiración de se- te los que requieren intubación y ventilación mecá-
creciones contaminadas con organismos patógenos nica. Por otra parte, se ha demostrado una correla-
que parecen adquirirse por vía endógena. Estos pa- ción significativa entre el uso de antibióticos por vía
tógenos alcanzan la vía distal mediante el reflujo y sistémica y el aislamiento de enterobacterias respira-
aspiración mecánicos de contenido gástrico conta- torias12. Así, la terapia antibiótica se asocia con un
minado, y también mediante la inoculación repetiti- aumento de la colonización de la orofaringe y del
va de secreciones de la vía aérea superior hacia el tracto respiratorio superior por gramnegativos.
árbol traqueobronquial distal.
Es interesante destacar que en la orofaringe, se-
nos, tráquea y tracto intestinal superior se produce
Barreras del árbol traqueobronquial
una translocación bacteriana dinámica, que a menu-
do precede al desarrollo de la neumonía nosocomial. Las vías respiratorias inferiores están protegidas
Al parecer dicha translocación se produce en rela- de la colonización bacteriana y, en un huésped nor-
ción con interacciones entre las bacterias y las su- mal, permanecen estériles. Los mecanismos de de-
perficies mucosas, a través de adhesinas que se unen fensa son el aclaramiento mucociliar y, en menor
a los receptores de superficie del huésped. grado, las inmunoglobulinas A. El aclaramiento mu-
Normalmente la superficie luminal de la orofaringe cociliar incluye el acoplamiento del latido ciliar y la
está recubierta de fibronectina, que proporciona una viscosidad del moco. La tos también resulta eficaz
superficie de adhesión para los estreptococos orales. en el aclaramiento de la vía aérea y puede contribuir
La disminución de la fibronectina salivar que pre- en un 50% de dicho aclaramiento en los casos de
sentan a menudo los enfermos críticos, fundamen- bronquitis crónica. La inflamación bronquial y tra-
talmente debido a la presencia de P. aeruginosa, queal produce un enlentecimiento del epitelio ciliar,
Staphylococcus aureus, Clostridium, Bacteroides y favoreciendo la colonización bacteriana, particular-
otras especies bacterianas con actividad propia ca- mente por P. aeruginosa. La colonización e infla-
paz de degradar la fibronectina, dificulta la adheren- mación de la vía aérea tras la intubación puede
cia de los cocos grampositivos, favoreciendo la ad- aumentar la degradación de las inmunoglobulinas A,
herencia de bacterias gramnegativas entéricas. En la favoreciendo aún más la colonización por microor-
placa subgingival de pacientes con periodontitis se ganismos gramnegativos12. La gran proliferación de
encuentran grandes cantidades de bacterias gramne- P. aeruginosa en la tráquea puede ser debida a una
gativas, proporción que puede aumentar al utilizarse lesión inducida por la vía aérea artificial y conver-
terapia antiácida con bloqueadores de los receptores sión del epitelio ciliar en un epitelio predominante-
H2. Entre los mecanismos de la colonización, por mente no ciliar. La infección sinusal nosocomial se
tanto, se incluye la pérdida de α-Streptococcus resi- ha asociado a la intubación nasoorofaríngea, y el
dentes normales, protectores, inhibidores, debido a diagnóstico de sinusitis requiere un alto nivel de
la terapia antibiótica o a la degradación de la fibro- sospecha clínica, siendo confirmado mediante pro-
nectina oral, con adherencia de bacterias gramnega- cedimientos de imagen. Casi siempre es suficiente la

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 J.J. GUARDIOLA ET AL.– NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: RIESGOS, PROBLEMAS Y NUEVOS CONCEPTOS

simple retirada del tubo nasoorofaríngeo sin otra te- monía12. La mayoría de los aislamientos bacterianos
rapia específica, lo que permite el aclaramiento de obtenidos de los circuitos del respirador y de los
los senos, y en pocas ocasiones debe procederse al condensados se pueden aislar previamente en culti-
drenaje. vos de esputo, y la manipulación de estos circuitos
favorece la contaminación de las vías respiratorias
inferiores, demostrándose que cambiando los circui-
Tracto gastrointestinal superior tos de ventilador cada 24 horas en lugar de con me-
nos frecuencia aumenta el riesgo de neumonía12.
Numerosos estudios revisados en pacientes hospita-
Existe una pobre correlación entre la alta tasa de
lizados han demostrado el aumento de la colonización
contaminación de nebulizados y la relativamente
gástrica por microorganismos gramnegativos tras el
baja de neumonía nosocomial.
tratamiento con bloqueadores H2 o antiácidos. Una
posible explicación para el sobrecrecimiento gástrico
por gramnegativos sería el aumento de flora gramne-
Defensas pulmonares del huésped
gativa, que contaminaría la saliva orofaríngea. Esta sa-
liva contaminada se deglutiría en un ambiente gástrico La neumonía representa la respuesta inflamatoria
favorable, permitiendo la proliferación bacteriana y la del huésped a la multiplicación de los microorganis-
colonización gástrica por bacterias gramnegativas. El mos en la vía aérea distal. Dado que los agentes in-
reflujo del contenido gástrico contaminado con bacte- fecciosos tienen la capacidad de replicarse, un sim-
rias y la aspiración mecánica de estos contenidos ha- ple microorganismo, en ausencia de mecanismos de
cia el árbol traqueobronquial pueden favorecer el defensa, podría teóricamente llenar el pulmón, aun-
desarrollo de la neumonía asociada a ventilación me- que afortunadamente éste está provisto de unos me-
cánica. Excepcionalmente, la isquemia de la mucosa y canismos de defensa eficaces y, cuando las bacterias
su correspondiente translocación de bacterias entéricas alcanzan los alvéolos, se ponen en marcha mecanis-
y toxinas pueden contribuir a la patogenia de la neu- mos celulares (macrófagos alveolares, linfocitos y
monía nosocomial en el paciente crítico. Los riesgos neutrófilos) y humorales para inactivar o destruir los
específicos de la aspiración del contenido gástrico in- patógenos invasores, distinguiéndose 6 etapas: reco-
cluyen la posición supina y el tiempo de duración de nocimiento microbiano para fagocitosis, destrucción
esta posición. intracelular de microbios, activación de linfocitos y
macrófagos, reacción inflamatoria y respuesta inmu-
nológica.
Inoculación de la vía aérea
La intubación y la ventilación mecánica, así
Efectos sistémicos de la neumonía
como la manipulación inadecuada de circuitos del
respirador, constituyen uno de los factores de riesgo El impacto de la neumonía sobre la mortalidad
más importantes de desarrollo de neumonía nosoco- puede resultar difícil de apreciar, dado que la venti-
mial en pacientes hospitalizados. Una vez intubados, lación mecánica a menudo es capaz de corregir las
prácticamente todos los pacientes desarrollan aspira- anomalías de ventilación/perfusión que la neumonía
ciones de contenido orofaríngeo. Los balones de causa y evitar la muerte por hipoxemia refractaria.
baja presión, que pueden conseguir un correcto se- Así, la muerte resulta atribuible más a los efectos
llado clínico a presiones inferiores a 30 cmH2O, sistémicos de la infección o a la incapacidad de los
producen una baja tasa de daño traqueal y son los pulmones para recuperarse de la insuficiencia respi-
que prácticamente siempre se utilizan en las UCI. ratoria aguda. La neumonía es un factor etiológico
Los balones más delgados de poliuretano son los reconocido de síndrome de distrés respiratorio agu-
que parecen producir menor incidencia de aspira- do, síndrome séptico y shock séptico. Se ha descrito
ción. Los cambios transitorios de la presión del ba- la neumonía como un factor precipitante de síndro-
lón a valores inferiores a los de la presión hidrostáti- me de distrés respiratorio agudo en un 12 a un 21%.
ca de las secreciones almacenadas por encima de Asimismo, la neumonía puede producir graves
dicho balón permiten la entrada de estas secreciones disfunciones orgánicas a distancia si se produce li-
en las vías aéreas inferiores. Además, los cambios beración sistémica de microorganismos, de sus pro-
de diámetro traqueal durante la ventilación pueden ductos o de mediadores de la inflamación. La modu-
inducir que los canales del balón se expandan y con- lación de citocinas como causa de daño orgánico es
traigan, lo que permite el paso del contenido del ba- una nueva área de investigación. La liberación de ci-
lón hacia la tráquea. La superficie de los tubos endo- tocinas, tanto locales como sistémicas, desempeña
traqueales a menudo se contamina con secreciones un papel importante en el desarrollo del síndrome de
orofaríngeas infectadas que bañan la superficie ex- distrés respiratorio agudo.
terna del tubo endotraqueal, alcanzando la tráquea a
través de los pliegues del balón, y posteriormente
ascienden hacia el interior de la luz del tubo endo-
Desarrollo y relaciones con el síndrome de distrés
traqueal. Durante la ventilación mecánica habitual
respiratorio agudo
se producen “duchas” recurrentes de inóculos bacte-
rianos hacia la vía aérea, produciendo bronconeu- El desarrollo de neumonía en pacientes con sín-

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drome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es fre- nos, un potente estímulo para la producción de
cuente, y tiene un impacto negativo sobre la su- TNF-α. La tasa de destrucción bacteriana por los
pervivencia. Cuando el pulmón sufre un SDRA, antibióticos también es importante al determinar la
disminuye su capacidad para responder a la amena- liberación de TNF. Así, antibióticos como la amica-
za bacteriana. Se han implicado numerosos defectos cina o el imipenem causan una rápida destrucción
intrínsecos relacionados con cambios en el ambiente bacteriana con mínima generación de TNF, mientras
alveolar, anatomía del pulmón y función de las célu- que otros agentes betalactámicos tienen una tasa de
las fagocíticas. El edema pulmonar dificulta la acti- destrucción más lenta (ceftazidima, cefotaxima y az-
vidad bactericida de los macrófagos alveolares, y el treonam) y producen una mayor liberación de TNF.
aumento de la concentración de proteínas en el lí- La ciprofloxacina genera valores intermedios de
quido constituye un medio ideal para el crecimiento TNF.
microbiano. También la función de los neutrófilos La administración de determinado tipo de anti-
puede verse comprometida por el proceso inflamato- bióticos a un paciente susceptible puede aumentar la
rio: la intensa degranulación de los polimorfonu- probabilidad de que dicho paciente desarrolle lesión
cleares y la presencia de oxidantes en el medio al- tisular por respuesta inflamatoria o shock tóxico. En
veolar se han implicado en la patogenia de la disfun- pacientes en ventilación mecánica, el tratamiento
ción neutrófila alveolar. antibiótico constituye el principal factor de riesgo
para el desarrollo de colonización y sobreinfección
de la vía aérea inferior por microorganismos mul-
Relación con infecciones extrapulmonares tirresistentes13.
Las infecciones extrapulmonares, complicación
frecuente en pacientes con insuficiencia respiratoria,
Prevención de la neumonía asociada a ventilación
pueden afectar directamente a la capacidad pulmo-
mecánica
nar de eliminar las bacterias. Los pacientes con in-
fecciones intraabdominales presentan un mayor ries- Las recomendaciones que exponemos a continua-
go de desarrollo de neumonía intercurrente. La ción se basan en la evidencia14 y pueden clasificarse
isquemia intestinal puede favorecer la translocación en medidas no farmacológicas y farmacológicas
bacteriana intestinal con extensión a los ganglios para la prevención de la neumonía asociada a venti-
linfáticos regionales y al hígado. La acidosis y la lación mecánica.
malnutrición son enfermedades sistémicas que pue-
den afectar negativamente la inmunidad del hués-
ped, favoreciendo el efecto inhibidor sobre la fun- A. Prevención no farmacológica de la neumonía
ción de los macrófagos alveolares, la colonización asociada a ventilación mecánica
de la vía aérea inferior por P. aeruginosa y la trans-
1. El factor más importante en la difusión de nu-
locación bacteriana inducida por la endotoxemia.
merosos patógenos nosocomiales es la contaminación
de las manos del personal hospitalario. Por tanto, el
lavado de manos tiene un papel central en el control
Intervenciones terapéuticas
de la infección. Los microorganismos patógenos no-
Finalmente, las intervenciones terapéuticas pue- socomiales pueden hallarse en las manos tras la reti-
den afectar negativamente a un huésped ya compro- rada de los guantes. Por consiguiente, independiente-
metido. La administración de altas concentraciones mente de si se llevan unos guantes, deben lavarse las
de oxígeno afecta a la velocidad traqueal del moco y manos entre el contacto con un paciente y el contacto
dificulta la actividad antibacteriana pulmonar. con otros. En las unidades de cuidados intensivos, en
Diversos fármacos actúan sobre la función inmune, las que las bacterias resistentes a los antibióticos con-
en particular dificultando la actividad bactericida de taminan las manos, se recomienda una preparación
los macrófagos y de los polimorfonucleares: barbi- antiséptica para el lavado.
túricos, aminofilina, digoxina, glucocorticoides y 2. Precauciones barrera. El uso de guantes y batas
ciertos antibióticos. Los antibióticos pueden afectar protectores disminuye la difusión de algunas infec-
de forma adversa al huésped dificultando los meca- ciones causadas por microorganismos resistentes a
nismos de defensa del pulmón, facilitando la libera- los antibióticos, tales como las causadas por S. au-
ción de mediadores y favoreciendo la colonización y reus resistente a la meticilina (MRSA) y enteroco-
sobreinfección por microbios seleccionados13. cos resistentes a la vancomicina. Por tanto, se reco-
Antibióticos como los macrólidos y las tetraciclinas mienda el uso de barreras cuando los trabajadores
inhiben la síntesis proteica reduciendo la liberación sanitarios toman contacto con pacientes colonizados
de quimiotácticos. La rifampicina y las tetraciclinas o infectados con estos microorganismos patógenos.
inhiben la actividad quimiotáctica de los polimorfo- En el momento actual, no se recomienda el uso ha-
nucleares. Las tetraciclinas y la bacitracina reducen bitual de estas precauciones para todos los pa-
la fagocitosis, mientras que el trimetropim-sulfame- cientes.
toxazol disminuye la destrucción intracelular. 3. Posición de los pacientes. La posición semiin-
Además, los antibióticos activos sobre la pared celu- corporada del paciente en ventilación mecánica, con
lar inducen liberación de lipopolisacáridos bacteria- elevación entre 30 y 45° del cabezal, reduce la inci-

118
 J.J. GUARDIOLA ET AL.– NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: RIESGOS, PROBLEMAS Y NUEVOS CONCEPTOS

dencia de aspiración y neumonía secundaria. Torres

et al15 demostraron que la aspiración pulmonar de
contenido gástrico en pacientes en ventilación me-
cánica se reducía mediante la posición semiincor-
porada del paciente. En un reciente estudio del mis- →
mo grupo16, se distribuyeron de forma aleatoria
pacientes intubados y ventilados mecánicamente
para colocarlos en posición semiincorporada o supi-
na. La incidencia de neumonía nosocomial confir-
mada por microbiología fue significativamente in-
ferior en el grupo semiincorporado (5%) que en el
grupo en posición supina (23%). Un análisis multi-
variante halló que tanto la posición supina del cuer-
po como la nutrición enteral continua a través de
una sonda nasogástrica constituían factores de ries-
go independientes de neumonía nosocomial. La
ventilación mecánica prolongada (> 7 días) y la dis-
minución del nivel de conciencia (puntuación de

→
coma de Glasgow < 9) son factores de riesgo adi-
cionales.
4. Medidas preventivas relacionadas con los tu-
bos. Los tubos endotraqueal y nasogástrico deberían
ser retirados cuanto antes. Cuanto más tiempo están
colocados, mayor es el riesgo de distrés y neumonía.
Por otra parte, la reintubación aumenta el riesgo de
neumonía nosocomial en pacientes que requieren
ventilación mecánica17. La intubación nasal durante
más de 2 días constituye un factor de riesgo de sinu-
sitis nosocomial, que a su vez predispone al paciente
a desarrollar neumonía asociada a ventilación mecá-
nica. El almacenamiento de secreciones por encima
del manguito del tubo endotraqueal (espacio subgló- Fig. 1. Tubo endotraqueal destinado a evitar la aspiración de se-
tico) puede causar neumonía asociada a ventilación creciones subglóticas. Las flechas indican la conexión a vacío
mecánica. Vallés et al18, en un ensayo aleatorizado para aspiración continua de secreciones subglóticas.
controlado, demostraron una reducción significativa
de la incidencia de neumonía asociada a ventilación
mecánica en pacientes sometidos a aspiración conti- En un ensayo controlado y aleatorio, Kollef et al22
nua de las secreciones subglóticas (fig. 1). Además, no demostraron ningún beneficio en el recambio
para prevenir la migración de secreciones coloniza- semanal del circuito frente al no recambio. Los
das del espacio subglótico hacia la vía aérea infe- medicamentos aplicados en nebulizadores a través
rior, se requiere mantener una presión adecuada (< de las líneas del respirador deberían ser lavados y
25 cmH2O) de forma continuada del manguito del limpiados después de cada uso, a fin de evitar la
tubo endotraqueal19. contaminación bacteriana. No son necesarios los
5. La mejor estrategia para prevenir la neumonía cambios diarios del sistema de catéter de aspira-
asociada a ventilación mecánica consiste en evitar la ción a través de las líneas del circuito. Los inter-
intubación endotraqueal, lo que resulta posible me- cambiadores de calor y humedad constituyen una
diante el uso de ventilación no invasiva a presión alternativa a los humidificadores. La humidifica-
positiva20. La aplicación de protocolos de weaning ción mediante intercambiadores de calor y hu-
puede reducir la duración de la ventilación mecáni- medad no ha demostrado reducir de forma signifi-
ca, tal como describieron Ely et al21, y puede dismi- cativa la incidencia de neumonía asociada a venti-
nuirse la incidencia de neumonía asociada a ventila- lación mecánica, aunque evitan la formación de
ción mecánica. En su estudio, el registro diario de la condensado. No se recomienda el cambio diario
función respiratoria mediante ensayos de respiración de los intercambiadores de calor y humedad, y al-
espontánea aceleraba la desconexión de la ventila- gunos intercambiadores pueden mantenerse hasta
ción mecánica. una semana.
6. Mantenimiento de las tubuladuras del circuito 7. Nutrición. La mayoría de los estudios que de-
del respirador. En el líquido del condensado se ha- muestran que el soporte nutricional mejora la morbi-
llan elevadas concentraciones de bacterias patóge- lidad y mortalidad se han realizado en pacientes
nas. Por tanto, se debería drenar periódicamente traumatizados; no obstante, en la práctica se genera-
todo el líquido condensado que se recoja en las lizan estos datos a todo tipo de pacientes críticos23.
tubuladuras de un respirador. No se recomienda Es importante prevenir la aspiración asociada a la
cambiar habitualmente los circuitos del respirador. nutrición enteral. La cabecera de la cama debería

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 MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 3, 2001

elevarse a un ángulo de 30-45°. Se debería verificar La neumonía asociada a ventilación mecánica causa-
la adecuada colocación de la sonda nasogástrica. da por microorganismos gramnegativos no fermen-
Debería evitarse la sobredistensión gástrica monito- tadores, en particular P. aeruginosa y especies de
rizando los volúmenes residuales gástricos y com- Acinetobacter, comporta un alto riesgo de mortali-
probando la motilidad intestinal (p. ej., auscultando dad29. Por tanto, evitar el innecesario uso de antibió-
la presencia de ruidos peristálticos abdominales). ticos debería ser un componente importante en la
8. Ajustar la sedación utilizando escalas de seda- prevención de la neumonía asociada a ventilación
ción, evitando la sedación y relajación innecesarias. mecánica.
9. Evitar agentes inmunodepresores como gluco- 3. Tratamiento de la sinusitis maxilar. En un estu-
corticoides, pentotal o citotóxicos. dio aleatorio, Holzapfel et al30 demostraron que, en
la búsqueda sistemática de la sinusitis nosocomial
en pacientes ventilados mecánicamente, intubados
por vía nasotraqueal que desarrollan fiebre, es útil la
B. Prevención farmacológica y tratamiento de la
tomografía axial computarizada (TAC) de senos. En
neumonía asociada a la ventilación mecánica
estos casos algunos autores recomiendan la punción-
1. Se ha recomendado la profilaxis sistemática de aspiración con aguja del seno correspondiente para
la úlcera de estrés para la prevención de la hemorra- realizar el cultivo cuantitativo y comenzar la terapia
gia gastrointestinal alta en pacientes críticos. Dos antibiótica por vía intravenosa.
factores de riesgo independientes fuertemente pre- 4. La descontaminación selectiva digestiva se ha
dictivos de hemorragia son la insuficiencia respira- estudiado durante muchos años y se ha utilizado de
toria y la coagulopatía. Los pacientes en ventilación forma mayoritaria en Europa. Incluye el uso de anti-
mecánica, por tanto, requieren una profilaxis de la bióticos tópicos, por vía oral intestinal, a menudo
úlcera de estrés; sin embargo, la neutralización del añadiendo un antibiótico sistémico durante los pri-
ácido gástrico elimina la “barrera ácida” que previe- meros días del régimen; su objetivo consiste en la
ne la colonización del estómago por diversas bacte- eliminación de los patógenos potenciales del tracto
rias. En tres metaanálisis, el uso de sucralfato, que gastrointestinal. El uso generalizado de la desconta-
no altera el pH gástrico, se asoció con una menor in- minación digestiva selectiva no se ha adoptado, de-
cidencia de neumonía al compararlo con los antiáci- bido a la posible emergencia de microorganismos
dos simples o en combinación con los bloqueadores patógenos resistentes a los antibióticos por sobreuso
H224-26. Los antiácidos aumentan tanto el pH gástrico de los antibióticos, al alto coste de la descontamina-
como el volumen, mientras que los bloqueadores H2 ción selectiva digestiva y a la ausencia de un benefi-
elevan el pH gástrico sin aumentar el volumen gás- cio significativo sobre la mortalidad. El grupo de es-
trico. En un reciente ensayo multicéntrico a doble tudio francés realizó un ensayo controlado aleatorio
ciego, controlado con placebo, el grupo de estudios en unidades de cuidados intensivos con el uso de la
canadienses de cuidados críticos27 comparó el su- descontaminación selectiva digestiva con antibióti-
cralfato con la ranitidina en la prevención de la he- cos no absorbibles31. La descontaminación selectiva
morragia digestiva alta en 1.200 pacientes que re- digestiva no mejoró la supervivencia en pacientes en
querían ventilación mecánica. Los pacientes que ventilación mecánica y en cuidados intensivos, aun-
recibieron ranitidina presentaron una incidencia sig- que aumentó sustancialmente el coste de la asisten-
nificativamente inferior de hemorragias digestivas cia. Un reciente metaanálisis demuestra una reduc-
altas clínicamente importantes que los tratados con ción ligera de la mortalidad, pero es consecuencia
sucralfato. No existieron diferencias significativas de una reducción significativa en el subgrupo que
en cuanto a las tasas de neumonía asociada a venti- recibe antibióticos por vía parenteral.
lación, a la duración de la estancia en la UCI o a la 5. Lavado oral con clorhexidina. La clorhexidina
mortalidad. Por consiguiente, parece que el péndulo es un antiséptico con actividad frente a bacterias
ha oscilado en favor de los agentes bloqueadores H2. grampositivas y gramnegativas, así como frente a al-
No existen ensayos controlados aleatorios sobre el gunos hongos y levaduras. Es relativamente no irri-
posible efecto favorable de la nutrición enteral en la tante, destruye con rapidez los microorganismos y
profilaxis de la úlcera de estrés. tiene una actividad antimicrobiana persistente.
2. Evitar antibióticos innecesarios. La exposición DeRiso et al32 evaluaron la eficacia del lavado oral
previa a los antibióticos constituye un factor de ries- con gluconato de clorhexidina al 0,12% sobre las in-
go importante de neumonía asociada a ventilación fecciones nosocomiales en un ensayo clínico pros-
por bacterias resistentes a los antibióticos. En un es- pectivo a doble ciego y aleatorio, controlado con
tudio observacional prospectivo, Trouillet et al28 ob- placebo, en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
servaron que la neumonía asociada a ventilación de En este ensayo clínico aleatorio, el lavado oral con
inicio tardío (duración previa de la ventilación me- clorhexidina redujo la incidencia total de infeccio-
cánica > 7 días) y el uso reciente de antibióticos nes nosocomiales respiratorias en un 69% de los ca-
(dentro de un margen de 15 días) constituyeron los sos, y el uso de antibióticos sistémicos no profilácti-
dos factores clave en el desarrollo de la neumonía cos en un 65%, en comparación con los pacientes
asociada a ventilación causada por bacterias mul- que recibieron placebo. Estos resultados son estimu-
tirresistentes comunes, tales como P. aeruginosa, lantes e invitan a realizar ensayos adicionales sobre
A. baumanii, Stenotrophomonas maltophila y MRSA. descontaminación orofaríngea con lavados orales

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 J.J. GUARDIOLA ET AL.– NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: RIESGOS, PROBLEMAS Y NUEVOS CONCEPTOS

con clorhexidina. TABLA 3. Factores de riesgo para el desarrollo

de neumonía por determinados microorganismos
Factor de riesgo Microorganismo probablemente responsable
Tratamiento de la neumonía asociada
Aspiración Bacterias anaerobias
a ventilador Cirugía abdominal Enterococcus spp. Anaerobios
La piedra angular de la terapia son los antibióti- Coma, sobredosis S. aureus (meticilín sensible)
por drogas
cos. Dado que en el momento del diagnóstico clíni- Diabetes mellitus S. aureus (meticilín sensible)
co de la neumonía asociada a ventilación mecánica Insuficiencia renal S. aureus (meticilín sensible)
no se dispone de resultados de cultivo, la terapia an- crónica
tibiótica inicial es empírica, independientemente de Corticoides Legionella spp., Aspergillus spp.
Estancia hospitalaria P. aeruginosa, Enterobacter spp.,
qué técnica de cultivo se ha utilizado. Se ha demos- prolongada Acinetobacter spp.
trado10 que la terapia antibiótica inicial inapropiada Estancia prolongada P. aeruginosa, Enterobacter spp.,
es uno de los factores más significativos de mal pro- en UCI Acinetobacter spp.
nóstico en la neumonía asociada a ventilación mecá- Antibioterapia previa P. aeruginosa, Enterobacter spp.,
nica. Este hallazgo subraya la importancia crítica de prolongada Acinetobacter spp.*
Enfermedad pulmonar P. aeruginosa
establecer una antibioterapia inicial apropiada. La estructural
práctica estándar actual es la de iniciar una terapia
antibiótica de “amplio espectro”, “empírica” y, una *En este caso, cabría considerar también MRSA (S. aureus meticilín resistente) si éste
es endémico en su centro.
vez que se conocen los resultados de cultivo, “opti-
mar” la terapia antibiótica de acuerdo con el patóge-
no aislado.
Las orientaciones para la terapia empírica más di- cientes que han recibido tratamiento antibiótico pre-
fundidas se basan en las recomendaciones de la so- vio, aunque más recientemente es posible que la in-
ciedad americana de tórax (American Thoracic corporación de las nuevas oxazolidinonas
Society, ATS)33 y se resumen en la tabla 2. Los pa- (Linezolid®) o las estreptograminas (Syner-
cientes con neumonía asociada a ventilación mecá- cid®) presenten también actividad frente a estos
nica entran dentro de la categoría de neumonía gra- grampositivos34.
ve adquirida en el hospital. El tratamiento empírico La tinción de Gram de muestras respiratorias1
en estos pacientes suele incluir la combinación de acostumbra indicar los patrones bacteriológicos y
antibióticos con actividad antipseudomónica (“co- ayuda en la toma de decisiones de la terapia inicial.
bertura doble” frente a P. aeruginosa), incluyendo La exposición previa a antibióticos debe ser consi-
generalmente un betalactámico y un aminoglucósido derada, dado que éste es un importante factor de
(que en teoría aumenta el sinergismo, pero que in
vivo posiblemente sea dudoso al penetrar éstos míni-
mamente en el parénquima pulmonar), o bien un be- TABLA 4. Diez principios generales de la política
talactámico y una quinolona. La adición de vanco- de antibióticos en el paciente crítico con
micina ante un posible MRSA debe reservarse para neumonía nosocomial (estrategia de la unidad
aquellas unidades con una elevada incidencia en pa- de cuidados intensivos del Hospital Joan XXIII
de Tarragona)
1. La antibioterapia debería iniciarse sin demora
TABLA 2. Tratamiento de los pacientes con 2. La elección de la terapia antibiótica debería basarse en el
neumonía asociada a ventilación mecánicaa hecho de si el paciente se ha expuesto o no a la
Microorganismos Terapia
antibioterapia previa
3. La elección del antibiótico puede orientarse según la
Microorganismos Aminoglucósidos (gentamicina, tinción directa
centralesb tobramicina, amicakina) 4. El régimen antibiótico debería modificarse basándose en
o quinolonas (ciprofloxacino, los hallazgos microbiológicos
levofloxacino) 5. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
P. aeruginosa 1. Betalactámicos antipseudomónicos: crónica o con ventilación mecánica durante un período
ceftazidima, cefepina, piperacilina, superior a una semana deberían recibir terapia combinada
ticarcilina, mezlocilina 6. Se debería sospechar infección por Staphylococcus aureus
Acinetobacter sp. 2. Betalactámico inhibidor de meticilín resistente (MRSA) si la puntuación de coma de
betalactamasas: ticarcilina, Glasgow es < 8, o en caso de neumonía asociada a
clavulanato, piperacilina-tazobactam intubación que han recibido antibioterapia previa reciente,
3. Aztreonam (eficacia limitada en centros en que el MRSA es endémico. No es probable
a bacilos gramnegativos una infección por MRSA en ausencia de administración
Considerar MRSA Con o sin vancomicina/teicoplaninac antibiótica previa
Elevada tasa de 7. La administración de vancomicina en casos de infección
infecciones por MRSA se asocia a mal pronóstico
polimicrobianas 8. No se requiere terapia antifúngica en presencia de
colonización por Candida sp.
a
Se excluye a los pacientes con inmunosupresión; bbacilos gramnegativos entéricos (no 9. La prolongación del tratamiento antibiótico no previene
pseudomónicos): Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia marcescens,
Haemophilus influenzae, S. aureus meticilín sensible, Streptococcus pneumoniae; cen
las recurrencias infecciosas
caso de ser prevalente el MRSA (Staphylococcus aureus meticilín resistente) en su ins- 10. Los protocolos se deberían actualizar con regularidad y
titución, o si la tinción de Gram pone de manifiesto la presencia de cocos gramposi- adaptar a los patrones microbiológicos de cada centro
tivos.

121
 MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 3, 2001

Barcelona Montevideo Sevilla París

80

60

40

20

Fig. 2. Variabilidad de mi-

croorganismos causantes de
neumonía asociada a intuba-
ción en 4 diferentes unida-
0 des de cuidados intensivos.
Microorganismos Pseudomonas Acinetobacter MRSA MAY
multirresistentes aeruginosa MRSA: Staphylococcus au-
reus resistente a la meticili-
na.

riesgo de neumonía asociada a ventilación mecáni- ciated pneumonía. Clin Chest Med 1999; 20: 671-679.
ca causada por bacterias resistentes a los antibió- 2. Souweine B, Veber B, Bedos JP, Gachot B, Dombret MC,
Regnier B et al. Diagnostic accuracy of protected specimen brush
ticos28. and bronchoalveolar lavage in nosocomial pneumonia: impact of
Determinados factores de riesgo pueden orientar previous antimicrobial treatments. Crit Care Med 1998; 26: 236-
sobre el probable microorganismo responsable34 y, 244.
3. Timsit JF, Misset B, Renaud B, Goldstein FW, Carlet J.
por lo tanto, ayudar en la decisión de la antibiotera- Effect of previous antimicrobial therapy on the accuracy of
pia óptima empírica (tabla 3). the main procedures used to diagnose nosocomial pneumonia
En cualquier caso, la variabilidad entre diferentes in patients who are using ventilation. Chest. 1995; 108: 1036-
unidades35,36 impide la generalización de recomen- 1040.
daciones (fig. 2). En su lugar, cada UCI debería ela- 4. Chastre J, Viau F, Brun P, Pierre J, Dauge MC, Bouchama
A et al. Prospective evaluation of the protected specimen brush
borar sus propias guías y actualizarlas periódica- for the diagnosis of pulmonary infections in ventilated patients.
mente, de acuerdo con su sensiblidad, teniendo en Am Rev Respir Dis 1984; 130: 924-929.
cuenta que el objetivo es por encima de todo mejo- 5. Pham LH, Brun-Buisson C, Legrand P, Rauss A, Verra F,
rar la evolución del paciente37. La tabla 4 resume los Brochard L et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mecha-
10 principios generales de la política de antibióticos nically ventilated patients. Comparison of a plugged telescoping
catheter with the protected specimen brush. Am Rev Respir Dis
en el paciente crítico con neumonía nosocomial. 1991; 143: 1055-1061.
Sin embargo, dado que los métodos diagnósticos 6. Niederman MS. Bronchoscopy for ventilator-associated
(incluyendo hasta los más agresivos) continúan ado- pneumonia: show me the money (outcome benefit)! Crit Care
leciendo de grandes limitaciones, y dado que proba- Med 1998; 26: 198-199.
7. Álvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treat-
blemente la antibioterapia empírica en pacientes con ment in patients with pneumonia acquired in the intensive care
edema o infiltrados pulmonares de causa no infec- unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med
ciosa proporciona más desventajas que beneficios, 1996; 22: 387-394.
la limitación terapéutica puede resultar ventajosa. A 8. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on
este respecto, un reciente trabajo38 demuestra que li- patient outcomes: implications for the antibiotic management of
ventilator-associated pneumonia. Chest. 1998; 113: 412-420.
mitando el número y la duración del tratamiento an- 9. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C,
tibiótico en pacientes con baja probabilidad de neu- Matera J et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome
monía se reduce a menos de la mitad la presentación of ventilator-associated pneumonia.Chest 1997; 111: 676-685.
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