ARTÍCULO ORIGINAL

Gac Méd Caracas 2020;128(1):59-71

El abordaje “sin zonas” y otros conceptos nuevos

en el manejo del trauma cervical penetrante

Drs. Juan Carlos Valls Puig*, Carla Herrera**, Emily Guevara***, Génesis Rojas****,

Katerine Zapata*****

RESUMEN SUMMARY

El manejo del trauma cervical penetrante ha cambiado The management of penetrating neck trauma has
en las últimas décadas, evolucionó de la exploración changed in the last decades, progress to surgical
quirúrgica obligatoria durante los grandes conflictos exploration during the great conflicts in the last
armados del siglo pasado, a la conducta selectiva en century, to the conservative management. Although the
pacientes estables con signos blandos. Aunque han number of surgical exploration unnecessary decrease,
disminuido las exploraciones quirúrgicas innecesarias, the development of this kind of management depend of
el desarrollo de este tipo de conducta es dependiente de the centre’s experience and available of costs. News
la experiencia del centro tratante y de la disponibilidad concepts like the “no zone” approach, extension of the
de recursos. Nuevos conceptos como el abordaje “sin zone I lower limit, the damage control surgery in the
zonas”, la extensión del límite inferior de la zona I, el neck and the “zero zone” arise from multidisciplinary
esquema de cirugía de control de daños para cuello y la management, the necessity of surgical approach and
“zona cero” han surgido del manejo multidisciplinario technological advances.
de estas lesiones, las necesidades para un abordaje
quirúrgico idóneo y los avances en tecnología. Key words: Penetrating neck trauma, selective
management, no zone approach, damage control
Palabras clave: Trauma cervical penetrante, conducta surgery, zero zone.
selectiva, abordaje sin zonas, cirugía de control de
daños, zona cero.
Conflicto de interés. En cuanto a la presente
revisión histórica no ha habido ningún conflicto
de interés. Su contenido y finalidad ha sido con
fines de divulgación del conocimiento científico.

* Especialista de Cirugía General y Cirugía Oncológica.

****Residente tercer año. Servicio Cirugía, Hospital Pérez de
Profesor Agregado. Jefe de la Cátedra Servicio de
León II
Otorrinolaringología. Escuela Luis Razetti. Universidad
*****Residente primer año, Cátedra de Clínica y Terapéutica
Central de Venezuela. Cirujano Especialista Hospital Pérez
Quirúrgica “C”. Universidad Central de Venezuela. Servicio
de León 2.
de Cirugía III. Hospital Universitario de Caracas.
** Especialista de Cirugía General. Hospital Universitario de
Correspondencia: Juan Carlos Valls Puig. Cátedra-Servicio de
Caracas.
Otorrinolaringología. Piso 7. Hospital Universitario de
*** Residente tercer año, Cátedra Servicio de Otorrinolaringología.
Caracas. Urbanización Los Chaguaramos.
Universidad Central de Venezuela. Hospital Universitario
Correo electrónico: vallstru@ hotmail.com.
de Caracas.

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 EL ABORDAJE “SIN ZONAS” Y OTROS CONCEPTOS NUEVOS

INTRODUCCIÓN Linda Elder, tomando en cuenta las referencias

más importantes a criterio del autor. Cada uno de
estos aspectos se correlacionó con la experiencia
Desde el momento del ingreso en las áreas en la literatura nacional.
de emergencia hasta las primeras 24 horas, los
más altos porcentajes de severidad o letalidad
en trauma corresponden a las regiones cervical y
Las primeras cervicotomías exploradoras
torácica (1,2). En Venezuela, la violencia social
y política, llenan los encabezados de los diarios, Se atribuye al cirujano francés Ambrosio Paré
convirtiendo a Caracas como una de las ciudades el primer reporte del manejo quirúrgico de una
más peligrosas del mundo (3,4). La recesión herida cervical en el año 1552. Refirió la ligadura
económica ha coincidido con el ascenso de la de la arteria carótida y la vena yugular interna de
mortalidad por agresiones hasta ocupar el tercer un soldado lesionado. En 1803, Fleming ejecutó
y cuarto lugar como causa de fallecimiento en la la misma maniobra en un marinero. A finales
población en los últimos años (5). del siglo XIX, la mortalidad alcanzó el 60 %
en la aplicación de este tipo de procedimiento.
Se define como trauma cervical penetrante
En la primera década de la centuria pasada, dos
aquel que cruza el músculo platisma (6). El
investigadores contribuirían al desarrollo de la
porcentaje se sitúa entre 1 % a 10 % en el
cirugía del trauma cervical. En Europa, el cirujano
ámbito civil (7-10) y el 7 % a 54 % en los
francés Alexis Carrel sentaría las bases de las
escenarios militares o en los ataques terroristas
modernas técnicas de sutura arterial, obteniendo
con explosivos (11-15).
en 1912 el premio Nóbel por sus aportes. El
La concentración de múltiples estructuras Mayor George Washington Crile de Cleveland,
vitales en el cuello y la falta de coberturas óseas, Ohio quien diseñó su propia pinza hemostática,
cartilaginosas o musculares en la mayoría de ellas, denominada “Crile mosquito clamp”, aplicó las
han vuelto un desafió el manejo de las heridas primeras soluciones fisiológicas y transfusiones
penetrantes para el cirujano de trauma (16,17). directas de sangre en el contexto del shock
Tradicionalmente estas lesiones se clasifican en circulatorio, y popularizó e ilustró la disección
tres zonas del I al III, según la ubicación de la herida cervical radical. En Francia, surgieron seguidores
en piel. Esta clasificación permite estandarizar de la disección radical como Hippolyte Morestin,
el diagnóstico y el tratamiento, anticipando quienes resaltaron las bondades del procedimiento
las potenciales estructuras comprometidas y diseñaron sus propias incisiones (20,21).
y los posibles abordajes quirúrgicos para su
Durante la Primera Guerra Mundial,
resolución (18,19).
el alto número de complicaciones tardías
En las últimas décadas ha cambiado el como los aneurismas arteriales referidos en
manejo del trauma cervical penetrante y continúa revisiones históricas del ejército inglés y
en evolución por las publicaciones sobre estadounidense, revelan un manejo no operatorio
avances en estudios de imágenes, en radiología del trauma cervical penetrante. Las hemorragias
intervencionista, y en técnicas quirúrgicas incontrolables se asociaban con una mortalidad
innovadoras (18). Algunas controversias han entre el 11 % al 16 % (22,23). Sin embargo,
surgido en torno a su diagnóstico y tratamiento, numerosos manuscritos y textos, constatan que
a la clasificación por zonas, y a las primeras cirujanos franceses del conflicto mencionado,
cervicotomías exploradoras ejecutadas en la como H. Constantini (24), J. Delmas, J.
historia del trauma. El entendimiento y resolución Fiolle (25) y L. Sencert (26) racionalizaron y
de estos aspectos polémicos, permitirá alcanzar aplicaron la exploración quirúrgica inmediata de
una mayor comprensión del tema. los hematomas, hemorragias y lesiones de la vía
aerodigestiva superior en heridos provenientes
El propósito del artículo es una revisión
del Frente Occidental. La ligadura de vasos
documental de algunas de las controversias y de
principales comprometidos, la traqueostomía,
los nuevos conceptos en la evolución y manejo
y la rafia primaria de los daños en las mucosas
del trauma cervical penetrante, utilizando las
fueron las principales técnicas ejecutadas (21).
técnicas de lectura crítica de Richard Paul y
Diversas maniobras aparecen magníficamente

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ilustradas para tal fin (27). Los conflictos Diseñaron varias incisiones cervicales para el
armados han significado la ocasión para la abordaje por áreas. Algunas trazos usados para las
aplicación de numerosos avances en la cirugía disecciones cervicales como los de De Quervain
del trauma (28,29) (Figura 1 a-e). e Hippolyte Morestin fueron incorporados en las
cervicotomías exploradoras (25,26) (Figura 2a-d).

Figura 1. Atención de las heridas cervicales penetrantes en el Frente Occidental durante la Primera Guerra Mundial (1914-
1918). a. Las lesiones de guerra eran extensas, mutilantes, desvitalizantes e incluirían varias zonas, por las esquirlas
provenientes de las explosiones del cañoneo de los obuses. Las hemorragias exanguinantes estarían entre las principales
causas de mortalidad (21,23). b. Los cirujanos franceses recomendaron la compresión digital o la oclusión de los bordes
de la piel con pinzas, desde el momento de la extracción del campo de batalla. Condenaron el pinzamiento en profundidad
a ciegas (27). c. El casco Adrian diseñado para proteger el área de cabeza y cuello del soldado (27). d. El traslado sería
ejecutado de manera rápida, por la formación de hematomas que podrían comprimir la tráquea (24). La temperatura sería
recuperada con sábanas tibias (29). e. El ejército francés estableció el primer servicio de capellanía con sacerdotes católicos
que brindarían apoyo espiritual y religioso a los soldados (21). Figura realizada por el autor principal de este trabajo (JCVP).

Figura 2. Incisiones para cervicotomías exploradoras durante la Primera Guerra Mundial. a. L. Sencert sugirió la exploración
inmediata de los hematomas por el mismo trazo de piel para disecciones de cuello del cirujano Hippolyte Morestin (26).
b. J. Delmas y J. Fiolle reprodujo una herida quirúrgica semejante a la diseñada por De Quervain en forma de “V”, para
linfadenectomías cervicales parciales (25). c. En 1918, Henry Costantini describió e ilustró la incisión a lo largo de todo
el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo con sus respectivas extensiones. Detalló cada uno de los siguientes
pasos para alcanzar la ligadura del vaso comprometido, en un herido por un obús (24). d. Para las heridas vasculares en la
base de cuello, L. Sencert diseñó el abordaje que incluiría la resección de la clavícula (27). Figura realizada por el autor
principal de este trabajo (JCVP).

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 EL ABORDAJE “SIN ZONAS” Y OTROS CONCEPTOS NUEVOS

Hamilton Bailey, cirujano británico de la lesión importante, como hemorragia activa,

Royal Navy, recomendó la exploración quirúrgica hematoma expansivo, dificultad respiratoria,
de los hematomas cervicales en 1941. Sugirió burbujeo de la herida, trastornos neurológicos,
maniobras y abordajes de su propia experiencia y shock hipovolémico debían ser sometidos
militar, así como la de algunos cirujanos a exploración quirúrgica inmediata. Sin
galos mencionados previamente. Señaló la embargo, la controversia se ubicó en aquellos
importancia de la intervención temprana para asintomáticos o sin signos significativos o
evitar complicaciones neurológicas (30). La blandos, como hemoptisis, disfonía, enfisema
cervicotomía representó la mejor alternativa subcutáneo, disfagia, y asimetría cervical no
terapéutica del trauma cervical penetrante en expansiva, que pudieran beneficiarse de un
la Segunda Guerra Mundial. La mortalidad se manejo centrado en exámenes físicos seriados
ubico en un 7 % (23,28). con el uso de estudios diagnósticos, según la
zona comprometida y a la sintomatología. De
La primera ligadura de la arteria carótida
esta manera serían seleccionados los casos que
externa en Venezuela, fue practicada por
realmente requerirían cervicotomía exploradora.
Guillermo Michelena, durante la extracción de un
La evaluación incluiría los sistemas vascular,
proyectil que comprimía el nervio vago en el año
respiratorio, digestivo y nervioso (37-39).
1854 (31). En el Hospital Vargas, Pablo Acosta
Ortiz (32) y Domingo Luciani (33) ejecutaron Publicaciones revelaron que la morbilidad,
la misma maniobra por aneurismas en los años mortalidad, tiempo de hospitalización y costos eran
1905 y 1934, respectivamente. En 1969, Oscar similares entre ambas conductas (16,28,40,41).
Rodríguez y Esteban Garriga (34) removieron una Tisherman y col., en una revisión de sesenta
bala alojado en la base de cráneo de un agente artículos, establecieron como una recomendación
policial por vía transfaríngea. Otros estudios de primer nivel según la evidencia científica, que
nacionales serán descritos en el transcurso del el manejo operatorio y selectivo de las heridas en
texto. zona II tendrían igual certeza diagnóstica (42).
En series donde se incluyeron grupos para
conducta selectiva, son referidos entre 70 % y
93 % de exploraciones quirúrgicas positivas,
La exploración quirúrgica obligatoria vs la además de menos del 10 % de lesionados
conducta selectiva observados que requirieron cervicotomía. El
El éxito de la cirugía en el escenario manejo selectivo incrementó el número de
militar durante las guerras mundiales sentó el exploraciones quirúrgicas positivas y redujo las
precedente para su aplicación en el ámbito civil. negativas (7,17,28,36,43).
En 1956, Fogelman y Stewart, del Hospital La discusión entre ambas tendencias se
Memorial Parkland en Dallas, reportaron un centró, en el valor del examen físico seriado y
6 % de mortalidad en pacientes sometidos a los estudios paraclínicos para evitar el retraso en
cervicotomía exploradora temprana y 35 % en la identificación de las lesiones ocultas, el uso
los diferidos. Con base en esta experiencia, los de procedimientos diagnósticos inaccesibles, la
autores recomendaron la exploración quirúrgica experiencia de cada institución, y el valor de la
obligatoria para todas las heridas penetrantes (23). clasificación por zonas (17,28).
El porcentaje de mortalidad descendió, pero se
Dos instituciones en Caracas, elaboraron un
asoció a un incremento de las intervenciones
estudio multidisciplinario de veintiocho pacientes
operatorias sin hallazgos, ubicándose entre 30 %
divididos en dos grupos. El primero con presencia
a 89 % (35). Lentamente, algunos estudios
de signos duros y sometidos a exploración
sugirieron que aquellos heridos sin signos
quirúrgica inmediata, el otro con signos blandos
claros de lesión vascular o visceral podrían ser
enmarcados en la conducta selectiva, mediante
observados, complementado con investigaciones
exámenes físicos seriados y estudios paraclínicos.
apropiadas. Surgió la conducta selectiva de las
La conclusión señaló a la última, como viable y
lesiones cervicales y un cambio al viejo dictado de
segura en este tipo de lesiones (19).
la exploración quirúrgica obligatoria (17,28,36).
Pacientes que ingresan con signos duros de

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El examen físico y los exámenes paraclínicos determinar la presencia de lesiones vasculares

y de la vía aerodigestiva (41,42). Es rápida en
El examen físico posee hasta un 95 % de su ejecución y no invasivo a diferencia de la
sensibilidad en la identificación de lesiones. arteriografía; no es operador dependiente como
Dado el incremento en la morbilidad y mortalidad el ultrasonido Doppler. La identificación de la
por la demora del diagnóstico y reparación trayectoria del proyectil permite determinar el
de las heridas ocultas, principalmente las del compromiso de las estructuras cervicales con una
tracto digestivo, se debe disponer de estudios sensibilidad, especificidad cercana al 100 % (48).
paraclínicos apropiados (7,38,41,43,44). Estos Elimina la necesidad de la realización rutinaria
deben ser indicados de acuerdo a un juicioso de varios estudios para cada tipo de estructura
examen clínico (35,36,45). Demetriades y col., anatómica y puede sugerir alguna prueba adicional
indicaron que la ausencia de signos clínicos especifica (35,46,49). La poca disponibilidad
excluye la presencia de lesiones vasculares del equipo en un gran número de instituciones
y aerodigestivos (36). Pacientes con pocos dificulta su generalización (36,45,47).
síntomas pueden ser evaluados con exámenes
físicos seriados cada 6 a 8 horas por 24 a 36 La nasofibrolaringoscopia permite una
horas previo a su egreso (40,46). En el estudio determinación preliminar de la extensión
nacional comentado, la sensibilidad del examen del trauma y de la función de las cuerdas
físico para diagnosticar lesiones importantes se vocales (7,38,50). El otorrinolaringólogo y el
ubicó en 94 %. cirujano de cabeza & cuello son parte esencial
del equipo en la conducta selectiva (39,45,49).
La combinación de estudios imagenológicos En la serie de la capital venezolana, el estudio
como el ultrasonido Doppler, la arteriografía endoscópico mencionado permitió el diagnóstico
o la tomografía axial computarizada, y y seguimiento de la mayoría de las complicaciones
endoscópicos como la nasofibrolaringoscopia, en la vía aérea, el retiro de los traqueostomos,
la fibrobroncoscopia o la faringoesofagoscopia, e identificó la causa de la persistencia de una
ofrecen la mejor sensibilidad y especificidad fístula salival (19) (Figura 3).
para la evaluación de las estructuras cervi.
cales (7,36,38,42). La asociación del estudio
de esófago con contraste y la endoscopia posee
una especificidad del 100 % en las perforaciones
esofágicas (45). Feliciano señala el uso de la
radiología de tórax junto con el ultrasonido
doppler para las lesiones vasculares en la base
del cuello (46).
Texeira y col., publicaron un algoritmo de
trabajo elaborado en un hospital de trauma
latinoamericano de bajos recursos, en el que
incluyeron el ultrasonido Doppler en conjunto con
la endoscopia (47). La sensibilidad del estudio
puede alcanzar hasta un 95 % y especificidad del
100 %, pero es operador dependiente (36,38).
Se requiere la participación de varias
especialidades en el manejo selectivo del
trauma cervical penetrante. La arteriografía
con contraste es considerada el estándar de
oro para la investigación y eventual resolución
con terapéutica endovascular de pacientes Figura 3. Identificación por nasofibrolaringoscopia de la
con sospecha de heridas vasculares (35). Sin persistencia de una fístula orocutánea asociada al globo
embargo, numerosos estudios recomiendan a la insuflado de una sonda de Foley emplazada como drenaje
cutáneo. Figura realizada por el autor principal de este
angiotomografía computarizada helicoidal para
trabajo (JCVP).

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Lesiones esofágicas ocultas desarrollado protocolos en la atención de las

lesiones cervicales y han evolucionado del manejo
Las principales indicaciones para las obligatorio al selectivo, con la incorporación de
exploración quirúrgica representan las heridas tecnologías como las arteriografías y la terapia
vasculares seguidas de las del tracto aerodigestivo. endovascular (12,14,15,17,36,53,59). Por
Las lesiones esofágicas son frecuentemente otro lado, centros con poca experiencia en la
silentes y su incidencia esta alrededor del conducta selectiva por un número limitado de
3 % (36,49,51,52). Su escaso porcentaje admisiones con este tipo de heridas, la poca
puede guiar a un bajo índice de sospecha y a disponibilidad de cirujanos experimentados y la
un retardo en el diagnóstico. La demora por inaccesibilidad a algunos estudios diagnósticos
más de 24 horas ocasiona extravasación de estarían a favor de la exploración quirúrgica
saliva, bacterias y reflujo gástrico, produciendo inmediata. La baja morbilidad, la relativa
inflamación y necrosis de los tejidos cercanos corta estadía hospitalaria, el costo efectivo y la
que dificultan las reparaciones quirúrgicas, mayor precisión sobre los estudios paraclínicos
aumentando la morbimortalidad. La fuga de invocarían esta política (39,40,57). Pakarinen
material digestivo puede causar mediastinitis y col. recomiendan basados en la práctica de un
o empiemas. La presencia de hematemesis y centro de trauma de bajo volumen en Finlandia,
enfisema subcutáneo al examen clínico o la la ejecución por parte de cada institución de sus
presencia de aire prevertebral en la radiología propios algoritmos de trabajo, de acuerdo a la
simple lateral de cuello, señalan la necesidad de experiencia y recursos (60).
estudios adicionales (7,35,49).
En Latinoamérica, los escasos recursos y
las restricciones en la tecnología, son motivos
para que la mayoría de las lesiones cervicales
La experiencia de los centros hospitalarios penetrantes sean sometidos a exploración
Las lesiones por arma blanca representan el quirúrgica inmediata, limitando la conducta
tipo de mecanismo más común, aunque puede selectiva (9,10,19,47,53,61,62).
variar en la literatura de acuerdo al país, centros Aure y col. (63) del Hospital Universitario
de trauma, periodo estudiado o al escenario de Caracas publicaron en 1987, una serie de
involucrado (35,40,47,49,53). Las heridas por pacientes con heridas penetrantes en el cuello,
arma de fuego predominan desde el decenio comparándola con la literatura internacional.
de los noventa en la mayoría de los centros Seguidamente Moreno y col. (56) en el Hospital
de trauma de Estados Unidos y en algunas General del Este reportaron su experiencia en dos
instituciones de Caracas (19,36,45,54-57). En grupos diferenciados por la exploración quirúrgica
España prevalecen los accidentes de tránsito y las con o sin estudios adicionales, y observación.
lesiones cortantes (58). Durante el Apartheid en Seguidamente le siguieron el estudio de Porras
Sudáfrica, la adquicisión de fusiles AK47s por y col. (57) del Hospital General del Oeste.
grupos rebeldes ocasionó un cambio a finales Las tres instituciones capitalinas indicaron
de los ochenta en la región mencionada (59). la importancia del examen clínico, el uso de
En los ataques terroristas en Israel o en estudios diagnósticos, la diferenciación entre
diversos conflictos militares, los fragmentos cervicotomía inmediata y conducta expectante, y
provenientes de dispositivos explosivos o los resaltaron el valor del equipo multidisciplinario.
proyectiles percutidos por armas de fuego, Coinciden que el 90 % de los lesionados ingresan
representaron la mayoría de los mecanismos de en condiciones estables a las salas de emergencia
injuria (2,11,14,15). y de disponer los medios diagnósticos, podría
De acuerdo a su experiencia y los recursos considerarse un manejo selectivo.
disponibles cada especialista elabora el tipo En la primera década del milenio, De Abreu
de conducta (7,28). Ciudades como Los y col. (64) en el Hospital Vargas de Caracas y
Ángeles, Medellín, Johannesburgo, Tel Aviv Guzmán y col. (65) del Hospital Universitario de
y Jerusalén, donde la violencia representa Maracaibo, señalaron el reto que significan las
un grave problema de salud pública, cuentan heridas cervicales por un lado y el manejo de las
con centros especializados en trauma. Han

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lesiones laringotraqueales por otro. La unidad reconstitución vascular representan la principal

de politraumatizados del Hospital General del indicación de este concepto en trauma cervical.
Este (8) desarrolló, divulgó y actualizó protocolos La arteria vertebral y subclavia son idealmente
estandarizados que incluyeron ambos tipos de reparadas con técnicas endovasculares (35,46).
tendencias. Las indicaciones y los tipos de alternativas
quirúrgicas para las lesiones de la vía digestiva
cervicales no están suficientemente descritas
La cirugía de control de daños en cuello en la literatura (66-69). Dos heridos, uno de
la serie multidisciplinaria y otro intervenido
A principios del nuevo milenio, el concepto recientemente, fueron sometidos al esquema de
del “trauma urbano del futuro” fue establecido cirugía de control de daños donde se aplicaron los
por Mabry y col. como parte de su experiencia en procedimientos de derivación de la vía digestiva
la batalla de Somalia, representada en la película superior con sondas de Foley, empaquetamiento
“La caída del halcón negro” dirigida por Ridley con compresas, y cierre abreviado con pinzas de
Scott (11). Fue definido como un conflicto campo (Figura 4a-c).
cerrado, violento y con heridas destructivas.
Incluyó el cuestionamiento de viejos dogmas y la
incorporación de nuevas estrategias y tecnologías.
Los límites de la zona I
La “cirugía de control de daños”, significa
La clasificación por zonas en el manejo del
una estrategia quirúrgica descrita en el contexto
trauma cervical penetrante es un concepto bien
del trauma exanguinante (66). La filosofía
aceptado. Provee al cirujano una perspectiva
implica retardar la reparación definitiva de las
práctica entre la conducta selectiva con estudios
lesiones hasta la recuperación del deterioro del
paraclínicos y la exploración quirúrgica
estado fisiológico en la unidad de cuidados
inmediata en pacientes con evidencia clínica de
intensivos. Esta técnica se aplica a varias
compromiso vascular o de la vía aerodigestiva.
regiones corporales. El cuello se encuentra
Los límites anatómicos de la zona I representan
comprometido en el 4,4 % de los pacientes
un punto actual de debate. Esta realidad es de
con múltiples traumatismos (47,67,68). El
común conocimiento y no existen intentos en la
empaquetamiento de las heridas o la insuflación
literatura para corregirlo; la ausencia de criterios
del trayecto de la herida con un globo de una
origina dificultades en la comparación entre las
sonda de Foley de manera hemostática en caso
publicaciones y dilemas académicos (18,35).
de hemorragias severas, y posterior ligadura o

Figura 4. Paciente con herida en faringe, posterior a la segunda fase resucitativa de un esquema de control de daños y
durante la cirugía definitiva. a) Sondas de Foley derivativas en la lesión de la vía digestiva con escasa contaminación. b)
Rafia faríngea final después del retiro de las sondas. c) Empaquetamiento y colocación de pinzas de campo para cierre
abreviado en otro paciente. Imágenes del autor principal de este trabajo (JCVP).

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Las zonas II y III comparten el ángulo de la para el abordaje quirúrgico según el área
mandíbula como un linde común. La última zona comprometida (71). Seguidamente, Roon
mencionada se extiende hasta la base de cráneo. and Christensen redelinearon la clasificación
Sin embargo, cuando tratamos de consignar los por zonas para el trauma cervical penetrante,
límites de la zona I, de los cuales el superior surgiendo el segundo esquema. Un plano a través
coincide con el borde inferior de la zona II, la del cartílago cricoides representaría el nuevo
literatura del trauma gira en tornos a dos esquemas límite entre las zonas I y II. La escotadura esternal
de clasificación (18). y el borde superior de la clavícula se establecieron
como el margen inferior de la zona I (72). Todas
El primero, Monson y col. (70) publicaron un
las áreas redefinidas están ubicadas en el cuello.
artículo relativo al trauma en las arterias carótidas,
La proximidad a la cavidad torácica y a la base
vertebral e innominada a finales de los sesenta.
de cráneo dificultaría el acceso quirúrgico a la
Ilustraron una división arbitraria de la región
zona I y III. La zona II representa el área de
cervical en tres zonas, señalando que el manejo
mejor acceso quirúrgico y de mayor frecuencia de
de las heridas dependerá de las áreas envueltas.
heridas cervicales (19,35) (Figura 5b). Diferentes
La zona I fue referida por debajo de la escotadura
estudios, consensos, revisiones y libros de texto
esternal. Entre el límite previo y el ángulo de
tomarían en cuenta la escotadura esternal y la
la mandíbula se ubicó la zona II; sugiriendo el
clavícula como el límite superior de la zona I, y
abordajes cutáneo por una incisión anterior. La
otros el cartílago cricoides (4,6,7,36,39,40,42,46).
arteriografía preoperatoria sería el estudio de
elección para decidir la conducta a seguir. Aunque A mediados de la segunda década del nuevo
el margen inferior de la zona I se encuentra milenio, en la ciudad de México, Rodríguez y col.
dentro del tórax, la ilustración fue concebida sustentados en la poca definición de las heridas
originalmente como un sistema de clasificación de la porción cervical de las arterias subclavia
de las lesiones vasculares del cuello y simboliza y axilar, propusieron extender el límite inferior
uno de los esquemas más popularizados en la de la zona I hasta un plano que cruza el ángulo
literatura del trauma (Figura 5a). Las heridas del esternal; manteniendo el que atraviesa el cartílago
componente cervical de las arterias subclavia y cricoides como margen superior. Este nuevo
axilar quedarían excluidas (18,70). concepto abarcaría el mediastino superior, la
apertura torácica superior, la base del cuello, y
Saletta y col. incluyeron la ilustración de
el ápex axilar. En esta área se ubican elementos
Monson en el manejo quirúrgico obligatorio
vasculares vitales que se originan en la aorta,
de todas las heridas cervicales penetrantes
transcurren a través de la base del cuello y entran
a mediados de la década de los setenta.
a la región axilar, susceptibles a ser lesionadas
Recomendaron la arteriografía preoperatoria en
por una herida penetrante. La continuidad de la
las zonas I y II, además de algunas incisiones
vía aéreodigestiva estaría incluida (18).

Figura 5. Esquemas de clasificación por zonas cervicales para el trauma cervical penetrante. a) Monson y col. la zona I es
intratorácica (70). b) Roon and Christensen fijaron un nuevo límite superior para el área mencionada (72). c) Rodríguez
y col. el ángulo esternal representaría el límite inferior de la zona descrita, tendría un componente torácico (18). Figura
propia del autor principal del trabajo (JCVP).

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Varios abordajes quirúrgicos han sido centra actualmente por parte del primero en la
sugeridos para esta zona ampliada como la dificultad para catalogar las heridas múltiples o
esternotomía media en continuidad con la transcervicales, la pobre correlación entre el orificio
incisión por el borde anterior del músculo, el superficial y las estructuras comprometidas, la
transverso sobre la clavícula con la división de esta identificación de la trayectoria del proyectil con
última, y la toracotomía anterolateral izquierda. la angiotomografía, las exploraciones quirúrgicas
Compararon el reconocimiento de las lesiones innecesarias, la morbilidad de algunos estudios
de esta compleja región toracocervicoaxilar con radiológicos y la dependencia a los algoritmos
el de los traumatismos toracoabdominales. Esta rutinarios costosos. Las limitaciones en la
nueva clasificación ofrecería una visión completa disponibilidad de tecnología, y las lesiones
de la anatomía y las técnicas quirúrgicas para el ocultas de la vía digestiva son señaladas como
manejo de las heridas en la base del cuello (18) desventajas. La clasificación por zonas permite
(Figura 5c). Sin embargo, esta controversia sigue precisar el abordaje quirúrgico, anticipar la
sin dilucidarse en la literatura reciente consultada. ejecución de estudios diagnósticos y posibles
tratamientos endovasculares (75). En la serie
multidisciplinaria capitalina, el manejo por zonas
El abordaje “sin zonas” nos permitió predecir las probables estructuras
lesionadas y seleccionar la incisión quirúrgica
Perfeccionamientos en las modalidades más apropiada en los pacientes con signos duros.
diagnósticas por imágenes han alterado la
manera en que es abordado el trauma cervical El nuevo concepto representa un método de
penetrante (49). Low y col., indicaron la evaluación de pacientes hemodinámicamente
pobre correlación entre la localización de las estables con el uso de tecnología avanzada.
heridas en la superficie cutánea y las lesiones Todavía no existen guías internacionales y
en las estructuras internas. Este aspecto y consensos que lo incluyan. Se requieren
las controversias existentes entre los tipos de investigaciones que garanticen el entendimiento
conducta han iniciado un debate en torno al de esta propuesta (49).
fundamento del manejo tradicional por zonas (73).
La dificultad en la accesibilidad anatómica
de las heridas en las zonas I y III requerirá la La “zona cero”
ejecución de varios estudios laboriosos como
Según el tipo de sistema comprometido, las
la angiografía, broncoscopia y esofagoscopia
heridas vasculares y de la vía aérea pueden alcanzar
que necesitan de la participación de varias
hasta el 62 % y 43 %, respectivamente (19).
especialidades (16,28,59). Aunque poseen una
Traumatismos multisistema pueden evidenciarse
alta sensibilidad para detectar las respectivas
hasta por encima del 30 % de los casos (7,49).
lesiones, son invasivos para el paciente y
Las lesiones vasculares predominan con la
se acompañan de un significativo riesgo de
vena yugular interna seguido de las arterias
complicaciones. A partir de la primera década
carótidas (28). En Latinoamérica, se señalan
del presente milenio, numerosos estudios han
hasta 70 % de traumatismos arteriales y venosos
sugerido la aproximación del cuello en pacientes
combinados (9,53). En la literatura nacional los
con signos blandos, a través del abordaje “sin
traumatismos vasculares son los más frecuentes,
zonas” o “zona única” apoyado en el examen
y se reproducen aproximadamente en el mismo
físico apropiado y el uso de la angiotomografía
orden (19,56,57,64).
computarizada helicoidal (74). Valoran el cuello
en su totalidad como una sola entidad y manejan Una de las principales causas de mortalidad en
las heridas penetrantes con un abordaje selectivo las primeras seis horas después del traumatismo
basado en los hallazgos clínicos y el estado penetrante son las hemorragias (1). La triada
fisiológico del paciente (49). letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía debe
ser evitada (76). Aunque la resucitación con
La discusión sobre las ventajas que ofrece
soluciones o derivados sanguíneos es necesaria,
el nuevo abordaje de “sin zonas” o “zona
la intervención quirúrgica inmediata es requerida
única” con el manejo tradicional por zonas, se
para evitar un colapso fisiológico (77).

Gac Méd Caracas 67

 EL ABORDAJE “SIN ZONAS” Y OTROS CONCEPTOS NUEVOS

La rápida evaluación y temprana protección con la experiencia médica en el trauma cervical

de la vía aérea es el primer objetivo en el penetrante, podría conceptualizarse como aquellas
abordaje de las lesiones cervicales (7,8,28). heridas extensas, que incluyen varias zonas y
El edema, sangrado, secreciones y cuerpos sistemas. Incluye la estabilización fisiológica
extraños dificultan su acceso. Las indicaciones del paciente mediante la exploración quirúrgica
para abordaje quirúrgico incluyen la anatomía inmediata para el control de las hemorragias
alterada y la protección de las reparaciones letales o para asegurar la vía aérea (7,46,50).
traqueales (38,39,50). Requieren la ejecución de procedimientos
complejos y desafiantes de reconstrucción,
Se define a la zona cero en la literatura mundial
enmarcados en un manejo multidisciplinario (37)
contemporánea como el área de mayor alcance
(Figura 6a-d).
o máxima devastación en tragedias, accidentes
o ataques de cualquier tipo (78). Parangonando

Figura 6. Ejemplo del concepto de la zona cero por herida cervical extensa, desvitalizante, multizona y multisistema por
intento de decapitamiento con sierra circular. a. Zona II y III involucradas. b y c. Foto y esquema del compromiso por
cara anterolateral. Músculo esternocleidomastoideo y vena yugular interna seccionadas. Arteria carótida indemne. Punta
de flecha blanca, sección de cartílago tiroides. Dos puntas de flechas blancas, sección de orofaringe. Flecha blanca, sección
parcial de epiglotis. Asterisco, cricotirotomía de urgencia. d. Reconstrucción de los sistemas aéreo y digestivo con rafia.
Flechas negras, prótesis casera emplazada para alinear la vía aérea y fijada con hilo de sutura no absorbible a la piel. Imágenes
y figuras propias del autor principal (JCVP).

CONCLUSIÓN innecesarias, pero depende de la experiencia del

centro tratante y de la disponibilidad de recursos.

El manejo del trauma cervical penetrante Extender el límite inferior de la zona I hasta la
ha cambiado en las últimas décadas y continúa escotadura esternal, aporta una visión completa
en evolución. Desde la exploración quirúrgica de la anatomía y las técnicas quirúrgicas para
obligatoria durante los grandes conflictos el abordaje vascular de esta área. Conceptos
armados del siglo pasado hasta el traslado innovadores, como el abordaje “sin zonas” y
controversial de la experiencia militar al el esquema de control de daños en cuello han
ámbito urbano. Actualmente dos conceptos surgido de los avances tecnológicos y el manejo
fundamentales son reconocidos, la cervicotomía multidisciplinario de estas heridas.
exploradora inmediata para pacientes inestables Instituciones venezolanas han publicado
y la conducta selectiva en aquellos estables con desde 1987, su experiencia en la aplicación de
signos blandos, donde está indicado el examen la exploración con o sin estudios adicionales.
clínico cuidadoso seguido de la realización de los Indicaron el reto que significan este tipo de
estudios paraclínicos apropiados. Este tipo de lesiones, la factibilidad de la conducta selectiva,
abordaje disminuye las exploraciones quirúrgicas el valor del examen físico y los estudios

68 Vol. 128, Nº 1, marzo 2020

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