LIBROS INVENTARIOS

Un inventario es una relación detallada de los activos que posee una organización
o institución. Para ser útil, un inventario debe mantenerse y actualizarse
continuamente de modo que refleje la situación actual de cada activo. Según la
naturaleza de la organización y de sus activos asociados, se controlan y actualizan
diferentes datos cuando se producen cambios. El objetivo es disponer de un
registro exacto y actualizado de todos los activos que posee la organización, en el
que se refleje la situación actual en cada momento. En el marco de la GTS, un
inventario es el primer instrumento, y el más importante, para lograr una serie de
metas generales:

Un inventario de equipos médicos ofrece una evaluación técnica de la tecnología

disponible, con información sobre el tipo de su cantidad, y sobre su situación
operativa actual.

El inventario proporciona la base para una gestión eficaz de los activos. facilitando
la programación del mantenimiento preventivo y el seguimiento de las tareas de
mantenimiento. reparaciones, alertas y órdenes de baja de equipos.

El inventario puede aportar información financiera para respaldar evaluaciones

económicas y presupuestarias.

El inventario es \a base imprescindible para organizar un departamento eficaz de

GTS. En el marco general del inventario de equipos se crean, gestionan y
mantienen elementos como historiales y cuadernos de uso de los equipos,
manuales de uso y reparación, y procedimientos e indicadores de análisis y
aseguramiento de la calidad. Por otra parte, los inventarios de accesorios, material
fungióle y repuestos se vinculan directamente con el inventario principal de equipo
médico.

LIBRO DE REPORTES
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las
observaciones del paciente, se registra en forma objetiva, clara, concreta,
comprensible y sistemática los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y
cuidados brindados a la persona familia o comunidad, inmediatamente después de
su realización, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como
la evolución de la enfermedad y cuidados.

Responsable: Enfermeras y auxiliares de enfermería del servicio de urgencia de

sala etc.
Objetivos

Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.

Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de

enfermería brindados

Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.

Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento

científico legal.

Estudios de investigación.

Unificar criterios para la elaboración de notas de enfermería y llevar registro

de todos los procedimientos, intervenciones o situaciones
presentadas durante el turno.

Importancia

Alcance: desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el

egreso del mismo.

Podemos valorar la evolución de la enfermedad del paciente.

Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal.

Se puede identificar las necesidades del paciente.

Componentes
Fecha y hora
Sexo, edad, procedencia
Contenido
Firma

El contenido debe cumplir los aspectos siguientes

Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.

Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional.

Reacción a medicamentos y tratamientos

Condición de higiene y cuidados prestados

Observaciones objetivas y subjetivas

Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos

Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

Firma
Cada registro de las notas de enfermería estará firmado por la enfermera que lo
realiza. La firma comprende el nombre y la titulación. Ej.

Ana Morales
Licda, en Enfermería

LIBRO DE CENSO
El censo diario es el proceso mediante el cual se conoce el movimiento de los
pacientes hospitalizados y la utilización de las camas cada día y de cada sala del
establecimiento de salud.

OBJETIVO:

Obtener información diaria sobre el número y movimiento de pacientes y el

número de camas en cada sala de hospitalización.

FUNCIÓN O FINALIDAD:

• Obtener datos necesarios de pacientes en cada una de las sala de

internación del establecimiento teniendo la plena certeza de su exactitud.
Imprescindible recorrer personalmente la sala cama por cama, todos los días.

• Llenar el formulario de censo diario cada día, inclusive sábados, domingos y

días festivos, en los días en que no se haya producido movimiento en la sala se
llenarán los datos de: servicio, sala, fecha del censo, firma del encargado,
existencia a las Ohs, existencia a las 24hs, camas disponibles, camas ocupadas y
total de camas.

• Registrar todas las entradas y salidas ocurridas en la sala de hospitalización

que se esté censando, pero solo después de efectuadas. Es decir, la entrada se
contará desde el momento que el paciente ocupe la cama y la salida desde que la
desocupe.

TÉRMINOS:

Ingreso: Se denomina la aceptación formal de un paciente por el hospital para su

atención médica. Implica la ocupación de una cama y el mantenimiento de una
historia clínica para el paciente, durante el periodo que dure su internan!iento.
Pase de o Pase a: Es la transferencia de un paciente de un servicio o sala a otro
servicio o sala dentro del establecimiento. Es un movimiento intemo y no debe
contarse como un ingreso o alta del hospital.

Egreso: Es el retiro de un paciente de los servicios de intemamiento del hospital.

Puede ser por alta o defunción.

Alta: Todo paciente que se retire vivo del hospital. Puede ser por orden médico,
voluntad propia, traslado a otro hospital, fuga, etc.

Defunción: Se registra a todo paciente que fallece mientras está internado en el

hospital. La defunción es la desaparición permanente de todo signo de vida en un
momento cualquiera posterior al nacimiento vivo.

Cama de Hospital: Es aquella que está instalada para el uso regular de los
pacientes hospitalizados durante su estadía en el establecimiento.

1. Dotación normal de camas: (1)

Número de camas aprobadas de que dispone el hospital para dar servicio de
hospitalización en un periodo de tiempo determinado.

2. Cama Real: (1)

Cama ocupada o no que se encuentra instalada y dispuesta las 24 horas del
día para la atención médica de una persona. Se excluyen las camas de
observación de cuerpo de guardia, trabajo de parto, cuartos de emergencia o
reconocimiento, investigaciones menores, metabolismo, electrocardiogramas,
investigaciones radiografías o de laboratorio, banco de sangre, recuperación,
recién nacidos normales estén o no junto a la madre y la de los trabajadores
que residen en el hospital. La coincidencia entre la dotación normal de camas y
las camas reales es lo óptimo. Las discrepancias de existir, deben ser
pequeñas y explicables.

3. Cama adicional: (1)

Cama que se agrega de forma transitoria a un servicio o sala por una mayor
demanda de internación de pacientes y es contada como cama real mientras
esté instalada.
4. Cama deshabilitada:
Cama que pertenece a la dotación que no está siendo usada por motivo de
roturas, colchón roto, mojado, etc.

5. Día-cama:
Período de 24 horas durante el cual una cama real se mantiene a disposición
para uso de los pacientes.

6. Días-camas:
Es el número de días camas del período que se informa, considerando como
días camas la suma día a día del total de camas reales disponibles para ser
ocupadas o no.

7. Día-paciente (día de ocupación de la cama):

Unidad de medida que indica los servicios recibidos por un paciente
hospitalizado dentro de un período de 24 horas, siendo contado el día de alta
en el caso de un paciente que ingrese y egrese en el mismo día.

8. Días-pacientes:
Es el número de días pacientes del período que se informa, considerando
como días pacientes de atención hospitalaria para un día cualquiera el total de
enfermos que permanezcan ingresados a las 12 de la noche, más un día
paciente por cada persona ingresada y egresada en ese mismo día en el
hospital. Por lo tanto un servicio habrá prestado tantos días pacientes como la
suma total de todos los días pacientes de cada día del período que se informa.

9. Días de Estadía:
Tiempo transcurrido desde el momento que el paciente ingresa hasta que
realiza su egreso. La unidad de tiempo que se utiliza es el día. Si el paciente
permanece ingresado unas horas tendrá a estos efectos una estadía de un día.
La estadía, al abandonar un paciente el hospital se considerará el día de
ingreso o el de egreso, pero no ambos.

10. Ingreso: (1) (2)

Es la aceptación formal de un paciente por el hospital para su atención médica,
que ocupa una cama real y mantiene una Historia Clínica.

11. Egreso:
Persona que después de ocupar una cama real de una institución la abandona
ya sea por alta (médica o a petición), fallecimiento o traslado a otra institución.

12. Reingreso:
Paciente que ingresa dentro de las 48 horas posteriores a su último egreso
hospitalario por la misma causa por la cual egresó u otra relacionada
directamente con esta.

13. Traslado:
Movimiento de un paciente de una sala, servicio o especialidad a otra dentro
del hospital.

14. Traslado de diferente servicio:

Movimiento de un paciente de un servicio a otro diferente.

1
Este término excluye las camas de: observación de cuerpo de guardia,
trabajo de parto, legrados, cuartos de emergencias o reconocimientos,
investigaciones menores, metabolismo, electrocardiograma, investigaciones
radiográficas o de laboratorio, banco de sangre, pre-operatorio, recuperación,
recién nacidos de los hospitales con servicio de obstetricia que estén en
cunero o junto a la madre, las camas del hospital de día y la de los
trabajadores que por algún motivo permanecen en el hospital.

2
Este término incluye los ingresos en salas de recién nacidos: patológicos y
prematuros.
15. Traslado del mismo servicio:
Movimiento de un paciente de una especialidad a otra de un mismo tipo de
servicio.

16. Especialidad hospitalaria:

Unidad organizativa o funcional con personal especializado que tiene
responsabilidad directa con la atención médica a los usuarios del hospital y que
tiene asignada una determinada cantidad de camas (reales o dotación),
independientemente de la cantidad que estas sean.
Agrupa funciones y actividades afines encaminadas hacia un objetivo.

17. Servicio:

Unidad organizativa que brinda asistencia médica directa al paciente, a través

de las actividades que desarrollan principalmente el personal médico. En el
servicio se integran a la asistencia médica, la docencia y la investigación y para
ser habilitado debe contar con más de tres profesionales especializados que
den respuesta a un nivel de actividad cuya magnitud justifique su creación. Los
servicios son habilitados a solicitud del Director del Hospital por el Director
Provincial de Salud, después de la evaluación correspondiente.

18. Paciente hospitalizado:

Paciente que luego de causar ingreso permanece en la institución para
diagnóstico y tratamiento.

19. Paciente fuera de servicio o especialidad:

Paciente que ocupa una cama real de una especialidad o servicio distinto al
que ordenó su ingreso y que será el encargado de su atención.

20. Índice de rotación:

Promedio de pacientes que han ocupado cama (real o dotación) de un hospital,
servicio o especialidad.

21. Índice ocupacional:

Proporción que expresa la medida en qué se utilizó la capacidad de camas
(reales o dotación) de un hospital, servicio o especialidad.

22. Intervalo de sustitución:

Promedio de días que permanece desocupada una cama (real o dotación) de
un hospital, servicio o especialidad.

23. Promedio de Estadía:

Es el promedio de días de asistencia hospitalario recibida por cada paciente en
un período de tiempo dado.

24. Mortalidad Bruta:

Proporción de egresos que fallecieron, independientemente del tiempo que
estuvieron hospitalizados, expresada en por cientos.

25. Mortalidad Neta:

Proporción de egresos que fallecieron y estuvieron 48 horas o más
hospitalizados, expresada en por cientos.

26. Mortalidad de menos de 48 horas:

Proporción de egresos que fallecieron y estuvieron menos de 48 horas
hospitalizados, expresada en por cientos.

27. Promedio de días de ocupación de las camas:

Días de asistencia hospitalaria que como promedio recibió cada paciente en un
período determinado.
 28. Costo por cama:
Relación existente entre los gastos consumidos en un período determinado y
los días-camas.

29. Costo por pacientes:

Relación existente entre los gastos consumidos en un período determinado y los
días pacientes

HOJAS EXPEDIENTES CLÍNICO

El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran

los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento
médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información
incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a los profesionales
de la salud participantes en la atención y a la institución. Es útil también para
apoyar los programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos.

Conforme a lo estipulado en la legislación (NOM– 168-SSA1-1998), del expediente

clínico), el expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de
servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a las autoridades
judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo
tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la
fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que
orientan la prestación de servicios de salud, el hospital es responsable de:

 Resguardar la información.
 Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.
 Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.

El expediente clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos e

imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud,
deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Equipo

 Carpeta metálica.
 Formatos utilizados por la institución.
 Tabla con clip (opcional).

Integración del Expediente en Consulta Externa

  Historia clínica.
 Notas de evolución.
 Notas de interconsultas.
 Notas de referencia o traslado.

Integración del Expediente en Urgencias

 Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de

consulta, resumen de historia clínica, diagnósticos, tratamiento, pronóstico y
nota de evolución.
 Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de
laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catéteres y
canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia IV administrada,
ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.
 Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.
 Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, en los
casos en que el paciente llega en ambulancia. Integración del Expediente
en Hospitalización
 Hoja frontal de la institución.
 Historia clínica completa.
 Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la prescripción.
 Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos de la
hoja de enfermería de urgencias)
 Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.
 Notas de interconsultas.
 Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
 En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios,
valoraciones pre-operatorias (cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, etc.), nota
médica del trans-operatorio, hoja de control de anestesia, registros de
enfermería del trans-operatorio, hoja de registros de enfermería en el área
de recuperación, notas médicas de recuperación, alta de recuperación
(transferencia a piso) firmada por el médico anestesiólogo o cirujano y el
envío de piezas quirúrgicas al departamento de patología para su estudio.
 Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se
concluyan los diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las
recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el
expediente debe ser entregado al departamento
de archivo clínico.

Medidas de Seguridad
Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre completo del
paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. Todas las
notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así
como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán expresarse
en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El registro de la
transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad
con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para
disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

Cartas de Consentimiento Bajo Información

Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información
serán:

 Ingreso hospitalario.
 Procedimientos de cirugía mayor.
 Procedimientos que requieren anestesia general.
 Salpingoclasia y vasectomía.
 Trasplantes.
 Investigación clínica en seres humanos.
 De necropsia hospitalaria.
 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico
como de alto riesgo.
 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
 Hoja de egreso voluntario.

CONTROL SIGNOS VITALES

Para determinar de manera global el estado fisiológico del organismo, se
determinan diversos parámetros: la temperatura corporal, el pulso arterial
(frecuencia cardíaca), la presión arterial y la frecuencia respiratoria. La medición
de estos indicadores sirve para evaluar la actividad de los órganos vitales
(cerebro, corazón, pulmones), siendo su control una actividad básica de
enfermería.

Consideraciones de enfermería:

 Realiza un control y registro de las constantes vitales en el momento de

admisión de la persona. Estos datos, debidamente registrados en la hoja de
enfermería, serán muy útiles como valores basales en las posteriores
evaluaciones clínicas del paciente.
 Siempre debe respetarse estrictamente el horario pautado para el control
de cada centro y las indicaciones específicas de casa caso. En ocasiones
resulta suficiente con efectuar una medición diaria o en cada turno de
enfermería, pero en otros casos, ante situaciones críticas, es imprescindible
efectuar un control muy frecuente o prácticamente constante.
 Siempre debe investigarse si la persona está familiarizada con los
procedimientos que deben practicarse. Hay que tener en cuenta que un
estado de ansiedad o de temor puede alterar el resultado de las
mediciones, por lo que se debe explicar la naturaleza de las mismas para
tranquilizar a la persona.

Temperatura corporal:
La temperatura interna del organismo se mantiene prácticamente constante sobre
los 37ºC, requisito imprescindible para que se desarrollen con normalidad los
procesos metabólicos. Sin embargo, aun en condiciones normales, los resultados
de la medición refieren en función del punto donde se toma: la temperatura oral es
de 36’5 – 37’2ºC, mientras que la temperatura axilar es algo inferior (0’2 – 0’3ºC
más baja), y la temperatura rectal es algo superior (0’3 – 0’4ºC más alta).

Consideraciones de enfermería

 El control de la temperatura corporal debe efectuarse periódicamente y con

los intervalos requeridos para la situación clínica particular de cada
enfermo. Si no hay indicaciones precisas, la temperatura basal se registra
mínimamente una vez en cada turno; por la noche, si la medición no es
indispensable, se tiende a respetar el sueño del enfermo.
 Conviene tomar la temperatura siempre en el mismo lugar, eligiendo en
cada persona una zona en que puedan efectuarse repetidamente las
mediciones. Por razones de comodidad e higiene, lo habitual es practicar la
determinación en la zona axilar, salvo cuando se trate de niños pequeños o
cuando existan situaciones específicas que así lo requieran (amputación de
miembro superior, hipotermia profunda…); en este caso se optará por
mediar la temperatura oral o rectal.
 Nunca debe tomarse la temperatura en la boca si se advierte que la
persona no puede colaborar o existe peligro de que se rompa el
termómetro. La medición en la boca está contraindicada en personas con
crisis convulsivas, estado de inconsciencia, desorientación y confusión,
administración de oxígeno por sonda nasal, sondaje nasogástrico y
enfermedades de boca, nariz o garganta.
 En los niños pequeños se aconseja tomar la temperatura rectal y siempre al
final del resto de mediciones, porque las maniobras pueden provocar llanto
y con ello alterar el pulso y la presión arterial.
 Una vez situado el termómetro, espérese el tiempo correspondiente según
sea la zona de medición. Axila mínimo de 5 minutos. Boca mínimo de 3
minutos. Recto mínimo de 3 minutos.
 Tras la medición, desinféctese el termómetro.
Pulso arterial:

El pulso arterial corresponde a la expansión intermitente que experimentan las

arterias cuando circula por su interior la sangre bombeada por el corazón. Se
produce a partir de la propagación de los impulsos recibidos por la pared de la
aorta en cada sístole cardíaca (frecuencia cardíaca). Se considera que es un buen
indicador de la actividad cardíaca, porque las pulsaciones se corresponden con los
latidos del corazón. Sin embargo, hay circunstancias patológicas que constituyen
una excepción (arritmias) y requieren la debida comparación entre el pulso arterial
periférico y el pulso central, determinado mediante la auscultación de la actividad
cardíaca con el fonendoscopio en la línea media clavicular aproximadamente en el
quinto espacio intercostal izquierdo. En los adultos, el lugar más común para
tomar el pulso es la arteria radial de la muñeca. En los bebés, niños pequeños y
personas en estado de inconsciencia se suele tomar en la arteria carótida, en el
cuello o el pulso central.

Consideraciones de enfermería:

 Evítese tomar el pulso con los dedos que tienen pulso propio, como el
pulgar y el índice, para evitar confusiones; es preferible efectuar la medición
con los dedos medio y anular.
 No conviene comenzar el recuento inmediatamente, sino esperar unos
momentos para que la persona se relaje.
 Siempre deben aplicarse los dedos en la zona de medición efectuando una
presión inicial muy suave; si la presión es fuerte. un pulso débil podría
pasar inadvertido.
 Cuéntense las pulsaciones durante un tiempo suficiente, no menos de 30
segundos, y si se aprecia cualquier irregularidad, durante un mínimo de 60
segundos.
 Si hay antecedentes de arritmia, a continuación del pulso radial debe
determinarse el pulso central.
  Si la persona presenta una patología vascular periférica, conviene registrar
el pulso en ambos lados.
 Regístrese la medición especificando la frecuencia y otras características,
así como el punto de la toma.

Presión arterial:

La presión o tensión arterial (TA) corresponde a la fuerza que imprime la sangre

impulsada por el corazón sobre las paredes arteriales y que permite la circulación
por todo el árbol arterial venciendo la resistencia periférica. Habitualmente se
registra la presión arterial en el brazo (arteria braquial), pero en caso de necesidad
(amputación, quemaduras) puede tomarse en el muslo (arteria poplítea).

La medición se efectúa con el esfigmomanómetro y un fonendoscopio; existen

diversos tipos de esfigmomanómetro (aneroide, electrónico). El
esfigmomanómetro debe tener un manguito adaptado a las características del
paciente, lo que corresponde a una anchura equivalente a dos tercios de la
longitud del brazo, y una longitud suficiente para abarcar dos tercios de su
circunferencia.

Técnica:

 Explicar la técnica a la persona.

 Situar a la persona en una posición cómoda y relajada, con el brazo
extendido y apoyado sobre una superficie firme.
 Aplicar el brazal del esfigmomanómetro alrededor del brazo, dejando libre la
zona de flexión del codo.
 Localizar por palpación el pulso braquial y colocar en la zona la membrana
del estetoscopio.
 Cerrar la válvula de aire e insuflar rápidamente el manguito hasta que
desaparezca el pulso (180 mm Hg o más si la persona es hipertensa, hasta
notar la desaparición del pulso comprobada por la palpación de arteria
radial).
 Abrir la válvula de aire y dejar que el manguito se desinfle lentamente,
observando la escala del manómetro y escuchando la reaparición de latidos
con el estetoscopio. El punto en que se escucha el primer ruido
 corresponde a la presión sistólica o máxima. El punto en que dejan de
escucharse por completo los latidos o se advierte un ostensible cambio en
su nitidez o intensidad corresponde a la presión arterial diastólica o mínima.
 Desinflar completamente el manguito y retirar el brazal.
 Registrar la medición en la gráfica de la persona, anotando la presión
sistólica y la diastólica.

Consideraciones de enfermería:

 Si existe alguna duda sobre las cifras obtenidas, debe repetirse el

procedimiento.
 La medición puede llevarse a cabo con la persona sentada o en decúbito,
pero asegurándose de que el brazo está situado a la altura del corazón.
 La presencia de un estado de ansiedad o temor pueden alterar los
resultados.

Frecuencia respiratoria:

La determinación consiste en precisar la cantidad de ciclos inspiración / espiración

que se producen en el término de un minuto, observando el tórax de la persona
para apreciar la profundidad de los movimientos. Además, conviene determinar las
características de los movimientos respiratorios, consignando si son laboriosos,
superficiales, profundos, etc. En condiciones normales, en un individuo adulto la
respiración tiene una frecuencia que oscila entre 10 y 20 movimientos por minuto,
es regular y silenciosa, y se desarrolla sin dificultad alguna.

Consideraciones de enfermería:

 En lo posible, hay que procurar que la persona no advierta la medición,

porque cualquier estado de ansiedad provoca notables cambios en la
frecuencia respiratoria.
 La medición se efectúa por simple observación del tórax, pero si los
movimientos respiratorios son poco perceptibles, conviene realizar la
determinación mediante auscultación con el fonendoscopio en el hemitórax
derecho durante un minuto.
 EVOLUCIÓN, NOTAS ENFERMERÍA
Es un documento legal que forma parte de la historia clínica del usuario

OBJETIVO
Registrar datos clínicos significativos que brinden información para planear el
cuidado y resolver los problemas del usuario.

IMPORTANCIA
Legal
Comunicación para el personal del equipo
Verificación de la evolución del usuario
Respuestas del usuario a la terapéutica

CONTENIDO
Medidas terapéuticas adoptadas por el equipo interdisciplinario
Ordenes médicas cumplidas o no
Intervenciones de Enfermería realizadas para la satisfacción de necesidades
específicas
Conducta del usuario y educación especifica ofrecida.

OPORTUNIDAD
Iniciación: Al finalizar el recibo de turno

Cierre: Al finalizar el turno o cuando sea necesario por traslados, fallecimientos,

egresos u otras causas.

LA NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA, DEBE SER

Concisa
Precisa
Veraz
Legible
Objetiva
Completa
Sin errores
Relacionada con el diagnóstico, intervenciones y respuestas del usuario
Con tinta negra

QUE ES SOAP
Un modelo de nota de evolución de enfermería narrativa explícita, centrada en el o
los problemas del usuario.
OMPONENTES SOAP
SUBJETIVO
Información verbal o gesticular obtenida del usuario, del familiar, del
acompañante-cuidador o del personal de salud del turno anterior.

OBJETIVO
Información obtenida a través de la observación y medición-Constantes vitales-
Escalas especificas-Estado mental (Alerta, somnoliento, estuporoso, comatoso)

APRECIACION - ANALISIS
Describir y analizar los hallazgos obtenidos a través del examen físico, céfalo-
caudal anterior y posterior, características de los drenajes, heridas, catéteres,
accesos venosos, sondas, datos de laboratorios, de imágenes entre otros.

PLAN
Plantear acciones para mejorar o disminuir los problemas actuales del usuario,
teniendo en cuenta:
Diagnostico
Datos subjetivos
Datos objetivos
Apreciación y análisis de problemas
 UNIVERSIDAD DE OCCIDENTE

Catedrática: Licda. Victoria Najera

Técnico Universitario Enfermería Miriam Morales

1 semestre

6/3/2022