PTH

HOMEOSTASIS DEL CALCIO Y EL FÓSFORO

 El calcio (Ca2+) y el fosfato (Pi) se encargan de la regulación y la señalización en diversas vías
metabólicas.
 Las dos fuentes principales del Ca2+ y Pi circulantes son la dieta y el esqueleto.
 La paratohormona (PTH) y la 1,25 di- hidroxivitamina D (también llamada calcitriol) regulan
la absorción intestinal de Ca2+ y Pi, y su liberación a la circulación después de la resorción
ósea. Estas hormonas regulan la excreción renal e intestinal de Ca2+ y Pi, así como la
formación ósea.

FUNCIONES DEL CA2+ Y Pi

Calcio:
 La fuente de ingreso de calcio al organismo es la dieta.
 Los huesos son el principal reservorio de calcio en el humano, donde se almacena
aproximadamente 1 kg de éste y lo aporta durante restricciones dietéticas e incremento de
demandas, como en el embarazo y la lactancia.
 Una mínima reducción del Ca2+ (hipocalcemia: calcio total por debajo de 8.5 mg/dL o ióni-
co 2.1 mM) o una elevación (hipercalcemia: calcio total por arriba de 10.5 mg/dL o iónico
2.6 mM) en la sangre produce cambios fisiopatológicos:
o Disfunción neuromuscular
o Disfunción del sistema nervioso central (SNC)
o Disminución del flujo plasmático renal
o Calcificaciones de tejidos blandos y trastornos esqueléticos.

Fósforo
 Elemento esencial de la dieta
 Se almacena en el hueso en forma de complejos con calcio (pirofosfato).
 En la sangre se encuentra en forma ionizada o ácido fosfórico, llamado fósforo inorgánico
(Pi).
 Los tejidos blandos contienen 10 veces más fosfato que calcio.
 En algunas situaciones de daño tisular causa hiperfosfatemia, forman complejos con el Ca2+
y ocasiona hipocalcemia.
 La unión del fosfato de alta energía de trifosfato de adenosina (ATP) conserva la vida.

CA2+ Y Pi EN EL HUESO
 El hueso representa un depósito masivo y dinámico de proteínas y minerales principalmente
Ca2+ y Pi.
 La masa ósea máxima que logra el individuo adulto en su esqueleto, se remodela
constantemente
 De aproximadamente 1 kg de calcio depositado en el hueso 0.05% se moviliza cada día.
 El proceso de remodelación del hueso está regulado por la ganancia o pérdida neta de Ca2+
y Pi de la sangre,
REGULACIÓN FISIOLÓGICA DEL CA2+ Y Pi

Hormona paratiroidea
 La PTH es la hormona más importante que protege contra la hipocalcemia.
 Los principales órganos diana de la PTH son el hueso y los riñones.
 La PTH también fun- ciona como un asa de retroalimentación positiva para la producción
renal de la 1,25-hidroxivitamina D.

Glándulas paratiroideas
 En la quinta semana de gestación se desarrollan del endodermo faríngeo las paratiroides
superiores
 Las células principales (o células claras) son las células predominantes del parénquima
paratiroideo.
 Con la edad aparece un tipo de células grandes eosinofílicas ricas en mitocondrias o células
oxifílicas. Ambas originan adenomas productores de PTH.

Síntesis:
1. La PRH se sintetiza como una prepro-PTH
2. Por proteólisis origina la pro-PTH en el retículo endoplásmico
3. Pasa al aparato de Golgi y se secreta en vesículas como PTH.
4. La PTH en la circulación tiene una vida media menor a 5 minutos, sufre destrucción
proteolítica en fragmentos amino y carboxilo terminales, que se excretan vía renal.

 El principal estímulo para la secreción de PTH es la concentración baja de calcio circulante.

 Un descenso de la calcemia se traduce en una gran estimulación de la secreción de PTH.
 Si la hipocal- cemia es prolongada además se produce un incremento del mRNA y
proliferación celular.
 La hipermagnesemia tam- bién inhibe la secreción de PTH.

VITAMINA D
 Es una prohormona que ingresa al organismo por medio de la síntesis cutánea y los
alimentos vegetales, como los hongos (vitamina D2) o animales, como el salmón (vitamina
D3).
 Necesita 2 hidroxilaciones, una hepática y otra renal, para su forma activa 1,25-
dihodroxivitamina D
  La vitamina D tiene una función importante en la absorción del Ca2+, y en menor proporción
en la absorción de Pi en el intestino delgado.
 La vitamina D regula también la remodelación ósea y la reabsorción en el túbulo renal de
Ca2+ y Pi.

Estructura, síntesis y transporte de los metabolitos activos de la vitamina D

 La vitamina D3 (colecalciferol) es un esteroide sintetizado por efecto de la luz ultravioleta
(UV B) en la capa basal de la piel (queratinocitos) a partir de la 7-dehidrocoesterol.
 La radiación UV rompe el anillo B del colesterol y genera la vitamina D3 que se somete a
una isomerización dependiente de la temperatura.
 La vitamina D2 (ergocalciferol) lo producen las plantas. Ambas vitaminas las aporta la dieta
y son igualmente eficaces después de su primera hidroxilación.
 El pigmento melanina de la epidermis y las latitudes elevadas del globo terráqueo
convierten en menor proporción la 7-dehidrocolesterol en vitamina D3.
 La vitamina D3 se transporta por vía sanguínea de la piel al hígado.
 La vitamina D2 y D3 de la dieta llegan al hígado directamente a través de la circulación
portal e indirectamente por los quilomicrones.
 En el hígado se hidroxilan en la posición del carbono 25 originando la 25-hidroxivitamina D.
La 25-hidroxilasa hepática se expresa de manera elevada y constante, las concentraciones
de la 25-hidroxivitamina D (calcidiol) representa el esta- do de vitamina D en el individuo.
 La 25-hidroxivitamina D después se hidroxila en las mitocondrias de los túbulos proximales
del riñón en la posición carbón-1a o en el carbón-24.
 La 1a-hidroxila- sa (CYP1a en humanos) genera la 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) que
es la forma más activa de la vitamina D.
 La hidroxilación en el carbón-24 genera la 24,25-dihidroxivitamina D y la 1,24,25-
trihidroxivita- mina D que son las formas inactivas
  La vitamina D y sus metabolitos circulan en la san- gre principalmente unida a la proteína
transportadora de vitamina D (DBP) y a otras proteínas.

INTESTINO DELGADO EN LA REGULACIÓN DE CA2+ Y Pi

 En general el efecto de la PTH y 1,25-dihidroxivitamina D en las concentraciones del Ca2+ y
Pi es por medio de su efecto en intestino, hueso, riñones.
 Calcio: el requerimiento promedio es de 1.5 g al día.
 De éste, aproximadamente 200 mg los absorbe el intestino delgado proximal.
 La absorción de calcio la estimula la 1,25-dihidroxivitamina D.
 El Ca2+ se absorbe en el duodeno y yeyuno por la regulación hormonal, el transporte activo
por la ruta transcelular y difusión pasiva paracelular.
 Casi 70% del fosfato se absorbe en el yeyuno de manera constante y tiene una menor
regulación hormonal por la 1,25-dihidroxivitamina D.

FUNCIÓN DEL RIÑÓN EN LA REGULACIÓN DEL CA2+ Y Pi

 El riñón de manera normal filtra una proporción importante de Ca2+ cada día (casi 10 g),
gran parte del filtrado lo reabsorbe la nefrona.
 La excreción renal normal es de 200 mg de Ca2+ al día por lo que está en equilibrio con la
absorción intestinal diaria de aproximadamente 200mg al día.
 Gran parte del filtrado lo rebsorbe la nefrona
 El fosfato se rebsorbe en el tubulo contorneado proximal via la regulación hormonal
transcelular
 El calcitriol aumenta la expresion del gen NPT2a en el tubulo proximal, aumentando la
reabsorción tubular del fosfato

OTROS FACTORES HORMONALES QUE REGULAN EL EQUILIBRIO CA2+ - Pi

Factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23)
 Producida por los osteocitos
 Actúan en riñón
 Funciones
o Reducen la absorción renal de pi
o Suprime la 1ª- hidroxilasa renal
o Disminuye el Pi plasmático

Calcitonina
 Se produce, en primer lugar, en las células C parafoliculares de la tiroides y en otros tejidos,
como cerebro, tracto gastrointestinal, vejiga, timo y pulmones.
 El mayor estímulo para su secreción es la hipercalcemia.
 La calcitonina inhibe la diferenciación del osteoclasto a dosis farmacológica.
 Es un potente inhibidor de la resorción ósea y reduce las concentraciones de calcio

Hormonas tiroideas
  Mantiene el crecimiento esquelético y la remodelación normal (interacción positiva con IGF-
1)
 Actúan en la formación del cartílago durante la vida embrionaria y estimulan la resorción
ósea por incremento de la actividad del osteoclasto.

HIPOPARATIROIDISMO PRIMARIO

 La deficiencia en la secreción de hormona paratiroidea (PTH) se origina a partir de un

grupo heterogéneo de condiciones en las que la hipocalcemia y la hiperfosfatemia juegan
un papel central.
 Las causas más comunes son secundarias a paratiroidectomía o a daño de las glándulas
paratiroideas, ya sea por enfermedad autoinmunitaria que se catalogaría como una forma
adquirida, o bien, por alteraciones genéticas.

Manifestaciones clínicas
 Los signos y síntomas del hipoparatiroidismo se deben a hipocalcemia, e incluyen:

Hiperexcitabilidad neuromuscular
latente o evidente, que puede agravarse por la aparición concomitante de hiperpotasemia o
hipomagnesemia.

Gravedad
Adormecimiento perioral, calambres, parestesias de la parte distal de las extremidades,
contracturas musculares que pueden progresar a espasmo carpopedal o tetania; o bien llegar a
situaciones críticas como laringoespasmo y convulsiones, o ambas.

Inespecíficas
Fatiga, irritabilidad y trastornos de la personalidad.

Hipocalcemia grave
Intervalo QTc prolongado en el electrocardiograma,
Cambios de cardiomiopatía más extensa manifestados por dolor torácico con incremento de
creatinina cinasa (CPK)
Insuficiencia ventricular izquierda e inversión de la onda T, sugerente de infarto del miocardio.

Hipocalcemia crónica
Calcificación de los ganglios basales, por lo general, con síntomas extrapiramidales acompañantes.
Determina la aparición de cataratas subcapsulares, queratopatía en banda y trastornos de la
dentición.
El incremento de la irritabilidad neuromuscular a causa de hipocalcemia se demuestra a través de
los signos de Chvostek o Trousseau.

Exámenes de laboratorio
 Cálcio sérico están disminuidas y fósforo incrementado.
 Los valores de PTH son bajos o indetectables (a excepción de la resistencia a PTH, en la
que se pueden encontrar elevados).
 Por lo general, las concentraciones de 1,25 dihidroxivitamina D son bajas, con actividad de
fosfatasa alcalina normal.
  Pese a un incremento en la fracción excretada de calcio, la absorción intestinal y la
resorción ósea están suprimidas.
 La carga renal de calcio está disminuida y su excreción urinaria de 24 h, reducida
 La reab- sorción de fosfato está elevada y la excreción nefrogénica de cAMP disminuida.

Causas de hipoparatiroidismo primario

Casos aislados de hipofunción glandular sin causa obvia ni historia familiar.

Síndromes hereditarios
 Hipo- plasia-aplasia de glándulas paratiroideas se asocian o no a otras anormalidades
congénitas
o Facies dismórfica, inmunodeficiencia, linfedema, nefropatía, sordera neuro-
sensorial o malformaciones cardiacas.

Enfermedad endocrina aislada, o bien, coexistir con otras

 Síndrome poliglandular autoinmunitario.

Causas de hipoparatiroidismo
Hipoparatiroidismo aislado familiar Puede clasificarse de la siguiente manera:
 Con herencia autosómica dominante, recesiva o bien ligada al cromosoma X.
HIPOPARATIROIDISMO CON MÚLTIPLES MALFORMACIONES
HIPOPARATIROIDISMO POR ENFERMEDADES METABÓLICAS
HIPOPARATIROIDISMO AUTOINMUNITARIO: ADQUIRIDO Y HEREDADO

TRATAMIENTO DEL HIPOPARATIROIDISMO

 Calcio y vitamina D
 Infusión endovenosa de calcio. La dosis inicial es de 2 a 5 mmol de calcio elemental, se
puede administrar en forma de sal de gluconato de calcio en un periodo de 10 a 20 min,
seguidos de 2 mmol de calcio elemental por hora como dosis de mantenimiento y se
ajusta de acuerdo a los síntomas y la respuesta bioquímica.
 Las dosis a administrar en niños entre 5 a 14 años se debe ajustar al peso corporal; por
debajo de los cinco años las necesidades se ajustan a la edad.

Tratamiento crónico de mantenimiento

 Administración de calcio y vitamina D que se deben iniciar lo antes posible para permitir el
traslape desde la infusión endovenosa.
 El calcio oral viene en diferentes formas, siendo el carbonato de calcio el más accesible
por su bajo costo.
 Un total de 20 a 80 mmol de calcio elemental diarios (2 a 8 g de carbonato de calcio al día)
 Se prefiere la administración de vitamina D, como calcitriol, (0.25 a 1 μg al día)
 Colecalciferol, ergocalciferol o calcidiol pueden resultar igual de eficaces (toxicidad
sostenida) dosis inicial de 25 000 UI/día e incrementar paulatinamente hasta 100 000
UI/día con
 Vigilancia de parámetros óseos en suero y orina
Terapia de reemplazo hormonal
 Forma recombinante teriparatida (PTH 1-34) y una forma completa de PTH (PTH 1-84).
Estudios con administración subcutánea (SC) en días alternos de teriparatida han
mostrado reducción de los requerimientos de calcio y calcitriol.

Calciolíticos
Son medicamentos antagonistas del receptor del sensor de calcio y promueven la secreción de
PTH

Otras terapias
Si el calcio sérico se mantiene por debajo del rango normal pese a tratamiento con calcio y
calcitriol, y el paciente persiste sintomático, entonces se puede considerar la administración de un
diurético tiazídico con la finalidad de reducir la hipercalciuria, y así incrementar las concen-
traciones de calcio sérico

HIPERPARATIROIDISMO

Hiperparatiroidismo primario
 Caracterizada por hipercalcemia, debida a una excesiva secreción de PTH
 Su diagnóstico se realiza al corroborar hipercalcemia en presencia de concentraciones
elevadas o anormales de la PTH
 El HPT1 es la causa más común de hipercalcemia en el paciente no hospitalizado

Etiología
Hiperparatiroidismo esporádico
 90% de los casos
 Por la prrsencia de un adenoma autónomo en una de las glándulas paratiroides
 Por pérdida de función del gen supresor del tumor MEN1

Manifestaciones clínicas
 80% de las HPT1 es asintomático
 Las manifestaciones clínicas se presentan por el efecto crónico de la PTH en sus dos
principales órgano blanco: hueso y riñón
 Aquí la hipercalceia se debe al incremento de la resorción ósea, a la reabsorción tubular de
calcio y a la mayor absorción intestinal de este mineral
 La osteoítis fibrosa quística es la afección ósea clásica del HPTP; se caracteriza por resorción
subperióstica de los huesos del cráneo, de las falanges distales y del tercio distal de la
clavícula
 La presencia de tumores pardos o quístes óseos se debe a la acumulación de osteoclastos
que denotan enfermedad ósea severa
HPT1 asintomático
 Es la forma clínica más frecuente
 El diagnóstico se realiza en forma incidental por el hallazgo de hipercalcemia, la cual tiende
a ser leve, no mayor a 1mg/dl del límite normal superior (10.2mg/dl)
 La PTH se encuentra 1.5 a 2 veces su valor normal (10 – 65 pg/mL) y 25% pueden progresar
a la forma sintomática
 Una forma inusual de presentación clínica es la forma aguda (crisis paratiroidea); se
presenta con hipercalcemia severa ( 15mg/dL), concentraciones de PTH muy elevadas,
afección ósea y renal

Diagnóstico y exámenes de laboratorio HPT1

 Se confirma hipercalcemia o calcio corregido en rango normal/alto
 PTH elevada o inapropiadamente normal –
 Rango normal 8-12% -
 Valores menores a 40 pg/ml de PTH 1%
 Hipofosfatemia (tercio)
 Aumento en los marcadores de resorción ósea o en el límite superior
 Hipercalciuria (30-40%)
 Hipercloremia
 Disminución en las concentraciones de bicarbonato con acidosis metabólica
 Deficiencia de vitamina D leve (50%)
  Se recomienda sustituir con vitamina D antes de la cirugía para llevar las
concentraciones a 20 ng/mL Consecuencias Mayor tamaño del adenoma
paratiroideo Mayor aumento de la concentración de PTH y marcadores de
remodelamiento óseo Mayor actividad de la fosfatasa alcalina que produce a una
prevalencia mayor de osteítis fibrosa y tumores pardos

TRATAMIENTO
 Quirúrgico
 En enefermos asintomáticos se reocmienda la cirugía si

En los que nos son candidatos a cirugía:

Medición del calcio sérico 1 o 2 veces al año

● creatinina e índice de filtración renal anual
-sospecha LR
DETECTAR
● Cambios en la concentración del calcio sérico,
● Disminución en la DMO
● APARICIÓN DE FRACTURAS O CAMBIOS EN LOS PARÁMETROS RENALES –
Que justifiquen la intervención