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    SERIE : 0001 - 2022

    MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS


    AÑO 2022

    1.0 GENERADOR - Datos Generales


    Razón social y siglas: AIS HOSPITAL DANIEL A.CARRION
    N° RUC: 20194048034 E-MAIL: Teléfono(s):961634330
    DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generación)
    AV. LOS INCAS N° S/N
    Urbanización: SAN JUAN Distrito: YANACANCHA
    Provincia: PASCO Departamento: PASCO C. Postal:
    Representante Legal: MC ROXANA COSME RODRIGUEZ D.N.I./L.E.: 46048969
    Ingeniero responsable: Ing.CAMPOS CHAVEZ,Jhon R. C.I.P.: 181910
    1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de Residuo)
    1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO: BIOCONTAMINADO
    1.1.2 CARACTERISTICAS :
    a) Estado del Residuo Sólido Semi-Sólido Liquido b) Cantidad Total ™:
    c)Tipo de Envase
    Recipiente Volumen
    Material N° de Recipientes
    (Especifique la forma) (m3)
    BOLSAS/CAJAS PLASTICOS/CARTON 120

    1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una “X” donde corresponda):

    a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

    e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros_________________


    Especifique

    /1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA


    a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:
    Derrame Colocar aserrín, salchichas absorbentes.
    Infiltración Colocar paños absorbentes para evitar mayor contaminación.
    Incendio Si fuera el caso, delimitar el área, apagar con extintor al inicio y llamar a los bomberos
    Explosión Si fuera el caso, alejarse del lugar, si el incendio es controlable, a 1500 metros.
    Otros accidentes Aplicar los primeros auxilios y llamar a los bomberos de la localidad.
    b) Directorio Telefónico de contacto de emergencia:
    Teléfono
    Empresa / dependencia de Salud Persona de contacto
    (Indicar el código de la ciudad)
    Clínica Internacional Recepción 619 – 6191
    Central de Emergencia Nº 150 Recepción 116
    Clave Medica Recepción 437 - 7071
    CORPORACIÒN MÈLODY E.I.R.L TORRES GOMEZ, JULIO EFRAÌN 972553278

    Observaciones
    SERIE : 0001 - 2022

    MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS


    AÑO 2022
    2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA
    Razón social y siglas: CORPORACIÒN MÈLODY E.I.R.L N° RUC: 20606475463
    Nº APROBACION RUTA
    N° Registro EO-RS y Fecha de Vcto N° Autorización Municipal
    00012-2022 Indeterminada 0020 15MRP21006526E
    JR. JOSE CARLOS MARIATEGUI NRO. N° S/N
    Urbanización: Distrito: SANTA ANA DE TUSI Provincia: DANIEL A. CARRION
    Departamento: PASCO
    Representante Legal: TORRES GOMEZ, Julio Efraìn D.N.I./L.E.: 47020413
    Ingeniero responsable: Ing. QUIÑONES ROJAS, Adrian Narciso C.I.P.: 150756
    Observaciones:

    Nombre del chofer del vehículo Tipo de vehículo Número de placa Cantidad ™
    CARLOS MALLQUI SEDANO BARANDA C1Z - 700

    REFRENDOS
    Generador – Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos
    Nombre Ing.CAMPOS CHAVEZ,Jhon R. Firma:
    EPS-RS Transporte - Responsable
    Nombre Ing. QUIÑONES ROJAS, Adrian Narciso Firma:
    Lugar: HOSPITAL DR.DANIEL A. CARRIÒN Fecha: 05/03/2022 Hora:

    3.0 EPS-RS DEL DESTINO FINAL


    Marcar la opción que corresponda: Tratamiento Relleno de Seguridad Exportación
    Razón social y siglas: PETRAMAS S.A.C N° RUC:20297566866
    N° Registro y Fecha de Vcto. R.D.N° Autorización Sanitaria N° Autorización Municipal Notificación al País Import.
    EO-RS-0026-20-150716 1888-2013/DIGESA/SA 226-2012/GAFR/MPH-M ------------
    Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] Quebrada Huaycoloro N° S/N
    Urbanización: Distrito: San Antonio Provincia: Huarochiri
    Departamento: Lima Teléfono(s)( 01)4199300 Anexo 114 E-MAIL: [email protected]
    Representante Legal: Carlos Italo Diego Soria Dall´Orso D.N.I./L.E.: 07757515
    Ingeniero Sanitario: Valery René Mautino Cano C.I.P.: 66416
    Cantidad de residuos sólidos peligrosos entregados y recepcionados – ™:

    Observaciones:

    REFRENDOS
    EPS-RS Transporte – Responsble
    Nombre Firma:
    EPS-RS Tratamiento, Disposición Final o EC-RS de Exportación o Aduana - Responsbles
    Nombre Firma:
    Lugar: Quebrada Huaycoloro Km.7-Huarochiri (Relleno
    Fecha: Hora:
    seguridad)
    REFRENDOS – Devolución del manifiesto al Generador
    Generador – Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos
    Nombre Ing.CAMPOS CHAVEZ,Jhon R. Firma:
    EPS-RS Transporte - Responsable
    Nombre Ing. QUIÑONES ROJAS, Adrian Narciso Firma:
    Lugar: Fecha: Hora:

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