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    Accidentes

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    Este documento registra un accidente de trabajo ocurrido en una obra de construcción. Contiene información sobre el empleador, el trabajador accidentado, detalles del accidente e investigación del mismo.

    Título original

    7. ACCIDENTES

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    CÓDIGO SST-CU-R.

    07
    GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
    VERSIÓN 01
    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
    FECHA 2/25/2022
    “CREACIÓN DE LOS SERVICIOS DE RECREACIÓN Y ESPARCIMIENTO DEL PARQUE N° 08 DE LA URBANIZACIÓN CONDEVILLA SEÑOR 2DA ETAPA DEL
    Obra:
    DISTRITO DE SAN MARTIN DE PORRES, PROVINCIA DE LIMA, DEPARTAMENTO DE LIMA” – Código Único de Inversiones N° 2525778.

    Nº REGISTRO: FECHA:

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES


    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    Av. Juan Vicente Nicolini 578 Dpto. 02 Int. A Urb.


    CONSORCIO UNION 20609057824 CONSTRUCCION
    Palao, San Martin de Porres -Lima – Lima
    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:


    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES


    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    MAPFRE PERU VIDA


    DATOS DEL TRABAJADOR :
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

    TIEMPO DE
    PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
    ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
    TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
    D/T/N PUESTO DE TRABAJO

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE


    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE


    MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
    DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

    ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL TOTAL PARCIAL


    MORTAL TOTAL PERMANENTE
    LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

    DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):


    DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

    Adjuntar:
    - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    - Declaración de testigos (de ser el caso).
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

    H1B1
    CÓDIGO SST-CU-R.07
    GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
    VERSIÓN 01
    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
    FECHA 2/25/2022

    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
    misma.

    H2B2

    MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,


    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
    DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

    1.-
    2.-
    3.-

    H3B3 dfgdfgdf

    RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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