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    1.-Fut-Nuevo de Solicitud de Licencia

    Cargado por

    Leopoldo Mendoza Rodriguez
    El solicitante pide licencia con goce de remuneración por 30 días más debido a complicaciones médicas posteriores a una operación de su ojo derecho. Adjunta un certificado médico que extiende su incapacidad temporal y documentos previos sobre la operación. Solicita que se le otorgue la licencia con goce de haberes.

    Copyright:

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    1.-Fut-Nuevo de Solicitud de Licencia

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    Leopoldo Mendoza Rodriguez
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    El solicitante pide licencia con goce de remuneración por 30 días más debido a complicaciones médicas posteriores a una operación de su ojo derecho. Adjunta un certificado médico que extiende su incapacidad temporal y documentos previos sobre la operación. Solicita que se le otorgue la licencia con goce de haberes.

    Título original

    1.-FUT-NUEVO DE SOLICITUD DE LICENCIA

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    El solicitante pide licencia con goce de remuneración por 30 días más debido a complicaciones médicas posteriores a una operación de su ojo derecho. Adjunta un certificado médico que extiende su incapacidad temporal y documentos previos sobre la operación. Solicita que se le otorgue la licencia con goce de haberes.

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    1.-Fut-Nuevo de Solicitud de Licencia

    Cargado por

    Leopoldo Mendoza Rodriguez
    El solicitante pide licencia con goce de remuneración por 30 días más debido a complicaciones médicas posteriores a una operación de su ojo derecho. Adjunta un certificado médico que extiende su incapacidad temporal y documentos previos sobre la operación. Solicita que se le otorgue la licencia con goce de haberes.

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    FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

    R.M. Nº 0445-2012-ED
    DISTRIBUCION GRATUITA

    I. RESUMEN DE SU PEDIDO: SOLICITA LICENCIA CON GOCE DE REMUNERACIÓN POR SALUD.

    NDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: SEÑOR DIRECTOR DE LA I.E.18217-ACHAMAL

    III. DATOS DEL SOLICITANTE:


    Persona Natural

    Apellido Paterno: MENDOZA Apellido Materno: RODRIGUEZ Nombres: LEOPOLDO


    Persona Juridica:

    Razón Social: DISTRITO EL TINGO

    Tipo de Documento:
    DNI: 33807280 18217
    RUC: C.E.

    IV. DIRECCION:

    TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: X Prolongación:

    Nombre de la vía: VIA CARROSABLE.SAN NICOLÀS . CHIRIMOTO

    N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:


    Tipo de zona:
    Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
    Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: X

    Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

    Nombre de la zona: CACERIO ACHAMAL

    Referencia: VIA CARROSABLE SAN NICOLAS - CHIRIMOTO

    Departamento: AMAZONAS Provincia: RODRIGUEZ DE MENDOZA Distrito: CHIRIMOTO

    Autorizo se me notifique al siguiente


    Teléfonos: 958414381 correo electrónico: [email protected]

    DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
    V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:
    Que, por motivos de complicacines de la operaciòn realizada el 01-03-2021 de acuerdo a los documentos enviados
    anteriormente. Fui intervenido de emergencia por tener complicaciones de mi opreciòn de mi ojo derecho, serà
    imposible asistir a mi centro de trabajo de acuerdo a milicencia presentada anteriormente; motivo por el cual le
    comunico la extensiòn de mi licencia por 30 dìas màs expedido por mi medico tratante; que posteriormente hare
    llegar el CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO documentos que sustentarà la
    licencia con gose de haberes de acuerdo al documento expedido por Med. Control de EsSalud-Sistema Integrado
    de Gestion
    POR de Incapcidades.
    LO EXPUESTO:
    Solicito acceder a mi peticion por ser de justicia, que espero alcansar.
    VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
    CERTIFICADO DEL MEDICO TRATANTE..- EXPEDIDA EL 26/ 03/2021.
    COPIA DE DNI.

    CHACHAPOYAS:30/03/2021.
    LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
    Para consultas sobre su trámite llame al: 2353464 / 2352031
    FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)
    R.M. Nº 0445-2012-ED
    DISTRIBUCION GRATUITA

    I. RESUMEN DE SU PEDIDO: SOLICITA REGULARIZAR MIS REMUNERACIONES A PARTIR DEL 30 ABRIL DEL 2021

    NDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: SEÑOR DIRECTOR DE LA REGION DE EDUCAIÓN AMAZONAS.

    III. DATOS DEL SOLICITANTE:


    Persona Natural

    Apellido Paterno: MENDOZA Apellido Materno: RODRIGUEZ Nombres: LEOPOLDO


    Persona Juridica:

    Razón Social: DISTRITO EL TINGO

    Tipo de Documento:
    DNI: 33807280 18217
    RUC: C.E.

    IV. DIRECCION:

    TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: X Prolongación:

    Nombre de la vía: VIA CARROSABLE.SAN NICOLÀS . CHIRIMOTO

    N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:


    Tipo de zona:
    Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
    Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: X

    Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

    Nombre de la zona: CACERIO ACHAMAL

    Referencia: VIA CARROSABLE SAN NICOLAS - CHIRIMOTO

    Departamento: AMAZONAS Provincia: RODRIGUEZ DE MENDOZA Distrito: CHIRIMOTO

    Autorizo se me notifique al siguiente


    Teléfonos: 958414381 correo electrónico: [email protected]

    DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
    V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:
    Que, por motivos de salud del sentido de la vista (ojo). estuve con descanso medico por INCAPACIDAD
    TEMPORAL PARA EL TRABAJO y dicho descanso termino el día 29 de abril del presente año lectivo; y por
    consiguiente el día 30 de abril me reincorpore a mi centro de trabajo, según el OFICIO N°
    019-2021/GOB.REG.AMAZONAS/DREA/DUGEL.RM/D.I.E.N° 18217 ACH., emitido el 30/04/2021.

    POR LO EXPUESTO:
    Solicito acceder a mi petición por ser de justicia, que espero alcanzar.
    VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

    Copia del oficio., Emitido por el director de la IE 18217 de Achama. OFICIO N° 019-2021/GOB.REG.AMAZONAS/DREA/DUGEL.RM/D.I.E.N° 18217 ACH

    CHACHAPOYAS:10/04/2021.
    LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
    Para consultas sobre su trámite llame al: 2353464 / 2352031

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