GAP-Trastornos Hipertensivos Gestacion 2020 SEGO

P R O G R E S O S D E
Obstetricia y
Revista Oficial de la Sociedad Española

de Ginecología y Obstetricia
Ginecología
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272
Guía de Asistencia Práctica*
Trastornos hipertensivos en la gestación
Hypertensive disorders in pregnancy
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
JUSTIFICACIÓN Este hecho se debe a que el diagnóstico clínico de la

PE se basa en la determinación de signos y síntomas no
Los trastornos hipertensivos durante la gestación afec- específicos, principalmente la hipertensión y la proteinu-
tan hasta a un 10% de las gestaciones y comprenden un ria, que en realidad se presentan en la fase más tardía de
espectro que va desde la hipertensión crónica hasta la la enfermedad (6). El grado de hipertensión materna, la
eclampsia. La preeclampsia (PE) es una enfermedad mul- presencia o no de proteinuria, signos y síntomas de daño
tisistémica caracterizada por la existencia de un daño renal o hepático, la afectación neurológica y la presencia
endotelial que precede al diagnóstico clínico y afecta a o no de alteraciones bioquímicas son variables, y según
alrededor de un 3% de las gestaciones en el mundo, con estas características se define la gravedad de la enferme-
una importante morbimortalidad materna y no neona- dad materna (7-9).
tal (1), principalmente debida a la necesidad de una fina- La incidencia de la PE aumenta con el incremento global
lización pretérmino de la gestación y a su asociación con de la edad materna, la obesidad, las técnicas de reproduc-
el crecimiento intrauterino restringido (CIR) (2). Además ción asistida y las comorbilidades médicas que predispo-
de las complicaciones iniciales, secundarias al bajo peso nen a dicha enfermedad, como la diabetes, la hipertensión
al nacer y la prematuridad, también hay un aumento de y la enfermedad renal. Se estima que afecta a entre un
las complicaciones a medio y largo plazo en relación al 1-2% de los embarazos en nuestro medio (10,11). El 75%
desarrollo neurológico y otras patologías en la edad adul- de los casos son leves y el 25% severos. Los casos de PE
ta de origen cardiovascular o diabetes mellitus (DM) (3). precoz son el 10% del total (12). Las consecuencias de la
En los países desarrollados, la PE es la segunda cau- enfermedad no acaban con la finalización de la gestación,
sa de mortalidad materna (4). Cuando se investigan las sino que las mujeres que han sufrido PE tienen mayor
causas de dicha mortalidad, se apuntan como la causa riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares durante
del desenlace adverso materno por un lado la falta de toda la vida y se han postulado algunas recomendaciones
diagnóstico y, por otro, la falta de previsión de aconteci- específicas a estas mujeres para su prevención y diagnós-
mientos desfavorables en la mayoría de los casos. Todo tico precoz (13).
esto pone en evidencia la falta de buenas herramientas Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos
diagnósticas cuando aparece un cuadro sugestivo de PE de la PE, incluyendo la isquemia uteroplacentaria crónica,
en la gestación (5). ciertos procesos de inadaptación inmunológica, toxicidad
*Las Guías de Asistencia Práctica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los
ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica acep-
tadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para
la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y
servicios hospitalarios.
Correspondencia:
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Trastornos hipertensivos en la gestación. Paseo de la Habana, 190. 28036 Madrid
Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272. e-mail: [email protected]
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIÓN 245
de las lipoproteínas de muy baja densidad, procesos de únicas. La incidencia de trastornos hipertensivos es mayor
impronta genética, aumento de la apoptosis o necrosis de en gestaciones múltiples y, por tanto, deben ser conside-
los trofoblastos y una exagerada inflamación materna en radas gestaciones de alto riesgo de desarrollo de compli-
respuesta a los trofoblastos deportados. caciones hipertensivas y, en consecuencia, de monitori-
En los últimos años se han producido avances en el zación cercana de la aparición de signos o síntomas. Sin
conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad con la embargo, los algoritmos de cribado del primer trimestre
aparición de nuevas herramientas de predicción, diagnós- que se presentan son válidos únicamente en gestaciones
ticas y de prevención (9). En la actualidad se sabe que en únicas, así como el uso de los factores angiogénicos en
las mujeres que desarrollarán PE existe un trastorno de la el segundo y tercer trimestre, que no han sido validados
placenta que se caracteriza por un desequilibrio de facto- en gemelares (19). Por otra parte, la evidencia acerca de
res angiogénicos y antiangiogénicos (14). Los niveles eleva- profilaxis con AAS es débil (20).
dos de tirosina quinasa 1 soluble similar al FMS (sFlt-1), un
inhibidor del factor de crecimiento endotelial, la reducción
del factor de crecimiento placentario (PlGF) y, por lo tanto, DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN
un aumento del ratio sFlt-1/PlGF, se han reportado tanto
en mujeres con PE establecida como en las mujeres antes
del desarrollo de la enfermedad (15). Así pues, se recono- Definiciones básicas
cen como útiles para descartar la PE, y se han propuesto
el uso de estos marcadores para el diagnóstico de muje- Hipertensión arterial (HTA) durante la gestación: pre-
res con sospecha de PE (16,17). Por otra parte, existen sencia de una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg
métodos para la detección de pacientes de riesgo desde o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, en dos
el primer trimestre de la gestación mediante algoritmos tomas separadas al menos 4 horas en el mismo brazo (con
combinados de la historia clínica materna con parámetros la metodología explicada en el Anexo 1). Se considera en
biofísicos (presión arterial [PA], doppler de las arterias rango de gravedad si: PAS ≥ 160 mmHg y/o PAD ≥ 110
uterinas) y bioquímicos (proteína A plasmática asociada al mmHg.
embarazo [PAPP-A], PlGF) con una sensibilidad y especifi- Proteinuria: presencia de proteinuria, en ausencia de
cidad alta especialmente para la predicción de PE precoz. infección de orina y/o contaminación, mediante alguna de
En las gestantes seleccionadas mediante dicho algoritmo, las siguientes opciones:
la profilaxis con ácido acetilsalicílico (AAS) a bajas dosis se –– Cociente proteína/creatinina ≥ 30 mg/µmol
ha mostrado efectiva en la reducción del desarrollo de la (opción preferente) (21).
enfermedad asociada también a una menor morbimorta- –– Proteínas en orina de 24 horas ≥ 300 mg (0,3 g).
lidad neonatal. –– ≥ 2+ en tira reactiva de orina.
–– Si se usa orina de 24 horas, se debe solicitar la
excreción de creatinina para comprobar que se ha
OBJETIVOS recogido adecuadamente. Se debe sospechar la
presencia de proteinuria significativa cuando pre-
La Guía de Asistencia Práctica (GAP) SEGO “Trastornos sente una proteinuria cualiativa > 1+ (22). La pro-
hipertensivos en la gestación” tiene como objetivo ser una teinuria se debe chequear de forma rutinaria en
herramienta de consenso de las líneas básicas de actua- cada trimestre de la gestación. La forma más ade-
ción en la definición, predicción, diagnóstico, manejo y cuada de evaluar la proteinuria en una paciente
tratamiento de esta enfermedad. Las recomendaciones con bajo riesgo de PE es mediante el test en orina
emitidas en la guía no agotan todas las posibilidades ni con tira reactiva, de forma visual o automatiza-
pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en los da. La presencia de proteinuria cualitativa 1+ en
diferentes departamentos y servicios hospitalarios. ausencia de infección se debe comprobar siempre
con un cociente proteína/creatinina o con orina
de 24 horas. Si el cociente proteína/creatinina es
POBLACIÓN DIANA ≥ 30 mg/mmol no es necesario comprobar con
orina de 24 horas para confirmar el diagnóstico.
Las indicaciones de esta GAP se aplican especialmente Una vez que tengamos el diagnóstico de proteinu-
a gestaciones únicas. La elevada morbilidad materna y la ria, no es necesaria su monitorización, dado que
asociación con CIR hacen que se deba tener en conside- aporta poco valor a la estratificación de la severi-
ración otras GAP, como la del feto con restricción de cre- dad del trastorno y, por otra parte, no se incluye en
cimiento, para un correcto control de las pacientes (18). las consideraciones de PE grave. La única situación
En las gestaciones múltiples, las definiciones y el diag- en la que el grado de proteinuria añadiría impacto
nóstico de la enfermedad es igual que en las gestaciones en el manejo sería en la asociación de síndrome
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nefrótico; por lo tanto, solo si el cociente proteína/ miento de proteinuria o aparición de signos o sín-
creatinina es > 230 mg/µmol se realizará proteinu- tomas de afectación multiorgánica en una paciente
ria en orina de 24 horas (23). con HTA crónica o proteinuria previa.
En el caso de pacientes con proteinuria sin hiper- –– Eclampsia: asociación de convulsiones a PE, no
tensión, deben ser seguidas estrictamente para siendo atribuibles a otras etiologías: accidente
detectar el desarrollo de la PE o de la patología vascular cerebral (AVC), tumoraciones, infecciosas,
renal, pero no tratadas como PE. Aproximadamen- metabólicas, etc.
te un 50% de mujeres con estas características –– Síndrome de HELLP: forma grave de PE. Se define
desarrollarán PE en el curso de la gestación (23). por criterios analíticos: anemia hemolítica + eleva-
ción de enzimas hepáticas + plaquetopenia:
CIR: feto con: • Elevación de las transaminasas (por encima
–– Peso fetal estimado (PFE) entre el percentil (p) 3 del doble del límite alto de la normalidad).
y p 10 con alteración doppler (arterias uterinas > • Trombocitopenia (< 100.000/dl).
p 95 o índice cerebroplacentario < p 5, o arteria • Hemólisis (esquistocitosis, elevación de la
cerebral media < p 5, o arteria umbilical > p 95). lactato deshidrogenasa (LDH) > 600 UI/l,
–– PFE < p 3 independientemente de doppler feto-ma- aumento de la bilirrubina o disminución de
terno (24). la haptoglobina).
–– Otros trastornos hipertensivos:
• Hipertensión de bata blanca: HTA elevada
Clasificación en la consulta, con límites dentro de la nor-
malidad de forma ambulatoria. (< 135/85)
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (23).
(SEGO) asume los criterios de la International Society for • Hipertensión transitoria: detección única-
the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) (23): mente de una cifra de HTA con valores de
–– Hipertensión previa a la gestación: HTA o pre- hipertensión que no se confirman con una
sente en las primeras 20 semanas. Se asume que segunda toma, probablemente debido a
se trata de hipertensión crónica no diagnosticada fenómenos ambientales.
previamente. • Hipertensión “enmascarada”: HTA elevada
–– Hipertensión crónica: HTA presente antes de la en domicilio que se mantiene en límites nor-
gestación o diagnosticada antes de la semana males en la consulta.
20 de gestación. Puede ser primaria (esencial) o En la literatura se describe otro tipo de clasificación de
secundaria a otros procesos. la PE según el momento de finalización. Dicha clasificación
–– Hipertensión gestacional (HG): HTA de nueva
aparición después de las 20 semanas de gestación
(SG). No asocia proteinuria ni otro signo de PE. Un Tabla I.
25% de los casos puede progresar a PE. Signos y síntomas de disfunción orgánica materna
–– PE: HTA de nueva aparición después de las 20
semanas asociada a al menos uno de los siguien- Alteraciones neurológicas (alteraciones visuales
persistentes, estupor, cefalea o clonus)
tes criterios:
Clínicos
• Proteinuria. Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho
• Disfunción orgánica materna clínica o ana-
Oliguria (< 30-35 ml/h o < 500 ml/24 h)
lítica: cuando está presente al menos uno de
los criterios de la Tabla I. Si se cumple este Insuficiencia renal (creatinina en sangre ≥ 90
criterio, se clasificaría como PE con criterios µmol/l o 1 mg/dl)
de gravedad. Elevación de las transaminasas (por encima del
• Disfunción útero placentaria: CIR, definido doble del límite alto de la normalidad)
como PFE por debajo del p 3 para la edad
Trombocitopenia (< 100.000/µdl)
gestacional (EG) y/o PFE < p 10 con aumento Analíticos
de resistencia en la arteria umbilical (índice Hemólisis (esquistocitosis, elevación LDH > 600
de pulsatilidad doppler > p 95) y/o aumento UI/l, aumento de la bilirrubina o disminución de
la haptoglobina)
de resistencia en las arterias uterinas (índice
de pulsatilidad medio de las arterias uterinas CID (aumento TP o del dímero-D, disminución
[IPmAUt] > p 95) (8). del fibrinógeno)
–– PE sobreañadida a hipertensión crónica: empeo- LDH: lactato deshidrogenasa; CID: coagulación intravascular diseminada;
ramiento brusco de la HTA o aparición o empeora- TP: tiempo protrombina.

se establece por consenso de expertos como clasificación elevado, o 2 o más factores de riesgo moderado (26). Uti-
fisiopatológica, siendo utilizada principalmente a nivel de lizando este método de cribado, la TD para PE pretérmino
investigación. es del 39% y de PE a término del 34%, para una TFP del
1. PE precoz: antes de la semana 32 o de la semana 10%.
34 (según autores).
2. PE pretérmino: antes de la semana 37.
3. PE a término: después de la semana 37.
Tabla II.
Factores de riesgo materno de PE (9,26)
METODOLOGÍA EN LA BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA Riesgo elevado Riesgo moderado
Trastorno hipertensivo del

Esta GAP se ha desarrollado de acuerdo a una adapta- embarazo en gestación anterior
Primigesta
ción de la metodología aconsejada para la elaboración de
Guías de Práctica Clínica por parte del Ministerio de Sani- Patología renal previa Edad materna ≥ 40 años
dad, Servicios Sociales e Igualdad, descrita en el Anexo 5. Periodo intergenésico > 10
Lupus eritematoso sistémico
años
IMC > 35 kg/m2

Síndrome antifosfolípido
(primera visita de gestación)
RECOMENDACIONES
DM Historia familiar de PE
HTA crónica Gestación múltiple

Cribado de preeclampsia en el primer trimestre
DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; PE: preeclampsia;
IMC: índice de masa corporal.
Actualmente, el cribado de PE en el primer trimestre de
embarazo está justificado debido a que se ha demostra-
do que la administración de AAS a dosis baja antes de la
semana 16 reduce la posibilidad de desarrollar la enfer- Cribado basado en modelos multivariantes
medad antes de la semana 37 de gestación (8,25).
Además de la historia clínica, se ha visto que la combina-
ción de marcadores biofísicos, como la toma de la PA y la
Cribado de preeclampsia en gestaciones únicas medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas
(IPAUt), junto con marcadores bioquímicos, como el PlGF
En los últimos años, el esfuerzo se ha centrado en o la PAPP-A, aumentan la TD. Para ello, se han desarrollado
encontrar una combinación de múltiples parámetros con algoritmos que estiman el riesgo individual de desarro-
el objetivo de planificar un control apropiado de la ges- llar PE que requiera parto antes de una determinada EG,
tación y de implementar determinadas estrategias pre- combinando el riesgo a priori según factores de riesgo
ventivas. maternos con los marcadores biofísicos y bioquímicos.
De esta manera, se han propuesto diversos modelos de Un modelo de cribado está basado en un estudio pros-
cribado de PE en el primer trimestre, que abarcan desde pectivo en el que se incluyeron 35.948 gestaciones úni-
la mera valoración de factores de riesgo maternos hasta cas a las 11-13 semanas, desarrollándose un algoritmo
modelos predictivos multivariantes más complejos, basa- que permite calcular el riesgo individual de PE para cada
dos en factores maternos, bioquímicos y biofísicos. La paciente. Para ello, las características maternas constitu-
utilización de cualquiera de los modelos, desde los más yen el riesgo a priori que, combinado con los marcado-
sencillos a los más sofisticados, dependerá de las condi- res biofísicos y bioquímicos, consigue una TD de PE que
ciones asistenciales de cada centro, variando la tasa de requiere parto antes de la semana 32, 37 y después de
detección (TD) y la tasa de falsos positivos (TFP) en función la semana 37 del 89%, 75% y 47% respectivamente, para
del modelo seleccionado. una TFP del 10% (Figura 1) (27). Dicho algoritmo se vali-
dó externamente en un estudio multicéntrico del mismo
grupo en 8.775 gestaciones únicas obteniéndose resul-
Cribado basado en factores maternos tados similares, siendo la TD de PE pretérmino del 75%
(índice de confianza [IC] 95%: 62-85) y para PE a término
En la Tabla II se exponen los factores de riesgo relacio- del 43% (IC95%: 35-50), para una TFP del 10% (28).
nados con el desarrollo de PE. Actualmente se consideran Otro modelo de cribado propuesto se basa en un algo-
mujeres de “alto riesgo” para desarrollar PE aquellas que ritmo en el que se incluyeron 5.170 pacientes, cribadas
tienen al menos un factor de los considerados de riesgo prospectivamente a las 11-13 semanas, y que combina

% Tabla III.
100 TD de PE (28). TD IC95% para una TFP del 10%
89% Método
PE < 34 PE < 37 PE global
cribado
80 75% Historia
58 (49-67) 50 (44-56) 41 (38-44)
materna
PAPP-A 60 (51-69) 55 (49-61) 44 (40-47)

60 PlGF 73 (64-81) 66 (60-72) 47 (43-50)
47% PAPP-A, PlGF 77 (69-84) 67 (61-73) 48 (45-51)
40 PAM 65 (56-73) 60 (54-66) 48 (45-51)
IPAUt 70 (61-78) 59 (53-65) 44 (41-47)
PAM, IPAUt 80 (71-86) 70 (65-76) 52 (49-55)

20
PAM, IPAUt,
80 (71-86) 68 (62-74) 52 (48-55)
PAPP-A
PAM, IPAUt,
0 89 (81-94) 77 (71-82) 54 (51-57)
PlGF
PE < 32 SG PE < 37 SG PE ≥ 37 SG
PAM, IPAUt,
88 (81-93) 75 (69-80) 54 (50-56)
PAPP-A, PlGF
Figura 1. TD de gestación para TFP del 10%. PE: preeclampsia; SG: sema-
nas de gestación; TD: tasa de detección; TFP: tasa de falsos positivos. TD: tasa de detección; TFP: tasa de falsos positivos; PE: preeclampsia;
PAPP-A: proteína A plasmática asociada al embarazo; PAM: presión
arterial media; IPAUt: índice de pulsatilidad de las arterias uterinas;
la historia materna con la presión arterial media (PAM), PlGF: factor de crecimiento placentario.
IPAUt y PAPP-A. Según dicho modelo, para una TFP del
10% la TD para PE que requiere parto antes de la sema-
na 34 fue del 75%, y para aquella que permite la finaliza- donde es necesaria una anamnesis completa y dirigida a
ción del embarazo más allá de las 34 semanas del 53% descartar factores de riesgo maternos y una toma de PA
(29). Este modelo también fue validado externamente con al menos. No realizar una anamnesis dirigida disminuye
4.203 pacientes, obteniendo una TD para PE < 34 semanas de forma importante la sensibilidad de la prueba. Otro
del 86% (IC95%: 71-96) y para PE > 34 semanas del 43% modelo más complejo introduciría la contingencia en el
(IC95%: 38-51), para una TFP del 10% (30). cribado, realizando un primer escalón universal con esos
Recientemente se ha publicado un estudio español con mismos datos, para seleccionar una población de riesgo
6.893 gestantes, basado en distribuciones multiparamé- a la que hacer una determinación de PlGF o un estudio
tricas gaussianas, que muestra buenos resultados para la doppler de arterias uterinas en un segundo tiempo, con
predicción de la PE precoz realizando la determinación el fin de abaratar costes, aunque probablemente con más
bioquímica del PlGF de forma simultánea a la del cribado
de aneuploidías entre las semanas 8+0 y 13+6. Reporta
una TD del 94% para una TFP del 10% (área bajo la curva
[AUC]:0,96 [IC95%: 0,94-0,98]). La adición de la determi- CRIBADO DE PE EN EL PRIMER TRIMESTRE
nación del PlGF en las variables biofísicas mejora el ren- 1.er paso
dimiento diagnóstico del 59 al 94% (31). Historia materna CRIBADO

PA COMBINADO
En la Tabla III se exponen las diferentes TD según la EG
y la combinación de los diferentes marcadores. ALTO RIESGO
Historia materna
La etiopatogenia de la PE y la posibilidad de poder pre- 2.º paso
Historia materna PA
Historia materna PA IPmAUt
venirla, aunque sea parcialmente en algunos casos, nos PA IPmAUt IPmAUt (PAPP-A)
obliga a valorar tempranamente la posibilidad de que una +/- IPmAUt PlGF ± PAPP-A PAPP-A PlGF
gestante pueda padecerla durante la gestación. El primer Básico Contingente Cribado combinado completo
trimestre es la ventana de actuación en su prevención,

por lo que cada institución debe asumir un modelo de
Figura 2. Estrategias de cribado de PE en el primer trimestre. PE: pree-
cribado que pueda adaptarse a los medios que disponga clamsia; PA: presión arterial; IPmAUt: índice de pulsatilidad media de
y a sus circunstancias organizativas. La figura 2 muestra las arterias uterinas; PlGF: factor de crecimiento placentario; PAPP-A:
diversas estrategias de cribado, desde un modelo básico, proteína A plasmática asociada al embarazo.

complejidad organizativa. Por último, se puede aplicar el

modelo multivariante completo descrito por diversos
%
autores, incluyendo la PAPP-A disponible para el cribado
100
combinado de aneuploidías o añadiendo el PlGF sin nece-
sidad de realizar PAPP-A, incrementando así la TD. 89% 82% 62%
95%
80
Cribado de preeclampsia en gestación gemelar
La incidencia de PE es 3-4 veces superior a la gestación 60

única. El cribado de PE descrito previamente puede adap-
tarse a la gestación gemelar con una TD alta, pero con
una TFP también alta. Para un punto de corte de 1 en 75
40
para PE pretérmino, la TD fue del 77% para PE pretérmino
y 57% para PE a término, con una TFP del 13% (32). Por 38%
todo ello no existe evidencia clara para su recomendación.
20
18%
Prevención de la preeclampsia 11%
0
PE < 32 sem. PE < 34 sem. PE < 37 sem. PE ≥ 37 sem.
Ácido acetilsalicílico
Diferentes estudios publicados en la última década Figura 4. Tasa de prevención de PE. PE: preeclampsia; Sem.: semanas.
ponen de manifiesto que la administración de AAS a una
dosis de al menos 100 mg en mujeres de alto riesgo de
desarrollar PE antes de la semana 16 podría reducir la No obstante, según publicaciones recientes la admi-
incidencia de la enfermedad (33-38) (Figura 3). (Nivel de nistración de AAS antes de las 11 semanas no reduce el
evidencia moderado y nivel de recomendación débil). riesgo de PE, HG o restricción del crecimiento, aunque
El mayor nivel de evidencia publicado acerca de la podría reducir el riesgo de parto pretérmino. Se necesi-
capacidad del AAS para la prevención de PE lo encon- tan estudios aleatorizados para confirmar dichos hallaz-
tramos en el estudio ASPRE (25). Aquellas mujeres con gos (39).
un riesgo mayor de 1 entre 100 participaron en el ensayo
aleatorizado doble ciego con AAS (150 mg/día) versus
placebo desde la semana 11-14 hasta la semana 36. El Seguridad y riesgos del ácido acetilsalicílico durante el
uso de AAS se asoció a un 62% de reducción en la inci- embarazo
dencia de PE pretérmino, sin hallarse una reducción de la
incidencia significativa en el riesgo de PE a término (25) Aunque aproximadamente el 10% de las mujeres que
(Figura 4). (Nivel de evidencia alto y nivel de recomen- reciben AAS a bajas dosis refiere síntomas gastrointesti-
dación fuerte). nales, no hay evidencia de que se incremente ningún tipo
de sangrado materno (40,41). De manera similar, la mejor
evidencia disponible sugiere que el uso de > 100 mg/día
AAS CONTROL RR [IC95%]
de AAS iniciado antes de la semana 16 no aumenta el
PE-pretérmino (total) 0,62 [0,45-0,87] riesgo de abruptio placentae ni de hemorragia anteparto
≤ 16 SG < 100 mg/día 60/1805 100/1794 0,59 [0,29-1,19] (42). Tampoco se han observado efectos adversos adicio-
≤ 16 SG ≥ 100 mg/día 17/1145 57/1114 0,33 [0,19-0,57] nales, relacionados con la anestesia epidural, en mujeres
> 16 SG < 100 mg/día 146/4122 144/4134 1,00 [0,80-1,25] que toman AAS a bajas dosis en comparación con place-
> 16 SG ≥ 100 mg/día 27/276 31/278 0,88 [0,54-1,43] bo (40). Si durante la toma de AAS ocurriese un sangrado
0,01 0,1 1 10 100
vaginal, se debe valorar cuidadosamente, aunque no es
AAS Control
necesario que cese el tratamiento. (Nivel de evidencia
alto y nivel de recomendación fuerte).
En relación a las complicaciones fetales, varios estu-
Figura 3. Metaanálisis del efecto protector del AAS sobre la PE según la
EG y la dosis (33-38). AAS: ácido acetilsalicílico; PE: preeclampsia; SG:
dios prospectivos y de casos-control no han encontrado
semanas de gestación; RR: riesgo relativo; IC: índice de confianza; EG: asociación entre el consumo diario de 60-150 mg de AAS
edad gestacional. durante el tercer trimestre del embarazo y el cierre pre-

maturo del ductus arterioso (43-45), ni un incremento en diagnóstico de la PE, en su manejo y, como consecuencia
el riesgo de hemorragia intraventricular u otros sangrados de ello, del pronóstico de la enfermedad, tanto para la
neonatales (46). madre como para su criatura.
Un argumento en contra del cribado para PE sería Conocemos que la producción placentaria excesiva de
que, si el AAS a bajas dosis es seguro durante el emba- la sFlT-1 (también conocida como receptor 1 del factor de
razo, bien se podría dar a toda la población gestante. crecimiento endotelial vascular [VEGF]), un antagonista
Sin embargo, aunque los efectos adversos pueden pasar del VEGF, así como una disminución del PlGF contribuyen
desapercibidos cuando se trata a una pequeña propor- a la patogénesis de la PE (49).
ción de la población, estos pueden hacerse aparentes La relación entre el incremento en los niveles de suero
cuando se administra a un número mayor de pacien- de sFlt-1 y la reducción en los niveles de PlGF se pue-
tes. Un estudio de cohortes poblacional realizado en de evaluar mediante la valoración de dichos marcadores
Italia incluyó 186.425 individuos tratados con AAS a angiogénicos, bien de forma aislada, bien relacionándolos
bajas dosis, en comparación con 186.425 controles. Se entre sí. La forma más frecuente de uso en la actualidad es
encontró que la tasa de hospitalización debida a san- mediante el cociente o ratio entre sFlt-1 y PlGF.
grado gastrointestinal mayor o hemorragia cerebral era Un aumento en el valor del ratio sFlt-1/PlGF se correla-
significativamente más alta tras el inicio del tratamien- ciona con un incremento del riesgo de desarrollar com-
to (AAS riesgo relativo [RR] 5,58 [IC95%: 5,39-5,77] vs. plicaciones derivadas de la insuficiencia placentaria, cuyo
control RR 3,60 [IC95%: 3,48-3,72]) (47). Por lo tanto, diagnóstico no solo incluye la PE, sino también el CIR, el
es importante seleccionar al subgrupo de gestantes que desprendimiento de placenta normalmente inserta o la
tienen un riesgo mayor de desarrollar PE. muerte fetal (14).
Esta información facilita la identificación y el diag-
nóstico de las mujeres en situación de riesgo, evitando
Otros tratamientos potencialmente ingresos y pruebas innecesarias al 80%
de pacientes que hubiéramos considerado de alto ries-
La administración de suplementos de calcio a altas dosis go de PE, pero que no hubieran acabado desarrollando
(≥ 1 g/día) podría reducir el riesgo de PE y parto pretér- la enfermedad (50). De esta forma, el ratio sFlt-1/PlGF
mino en mujeres con ingesta baja de calcio. Dicho efecto es un marcador útil para ayudar al diagnóstico de la PE
del tratamiento podría estar sobrestimado debido a los (17,51) y, lo que es más importante, nos ayuda a estra-
efectos de los estudios pequeños o al sesgo de publica- tificar las pacientes en función del riesgo de resultados
ción. Por lo tanto, estos hallazgos deben ser confirmados maternos y/o fetales derivados de la insuficiencia pla-
por ensayos más amplios y de alta calidad (48). centaria (15,52).
Ya al inicio de esta GAP se ha hablado de la utilidad de
los marcadores angiogénicos, especialmente el PlGF, en el
Diagnóstico y manejo ante la sospecha clínica de cribado de la PE en primer trimestre en el contexto de los
preeclampsia modelos predictivos multivariantes. Sin embargo, aunque
existen otros modelos predictivos de PE para el segundo y
En general, ante una gestante que en el segundo trimes- tercer trimestre, el uso de estos marcadores bioquímicos
tre presenta unas cifras de PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 en la actualidad se basa fundamentalmente en la valora-
mmHg hemos de realizar un despistaje de PE, bien objeti- ción de resultados según distintos puntos de corte.
vando proteinuria significativa, bien detectando alguna de
las condiciones clínicas asociadas. Se considera en rango
de gravedad si la PAS ≥ 160 mmHg y/o la PAD ≥ 110 mmHg, 6.3.1. Uso de factor de crecimiento placentario de
o ante la presencia de los signos y síntomas de disfunción forma aislada
orgánica materna previamente descritos en la tabla I.
Ante la sospecha clínica de esta enfermedad se debe Aunque su utilización como marcador aislado tenía
realizar un seguimiento intensivo de la gestante, informan- resultados prometedores, en el contexto de dispositivos
do a esta de la clínica asociada a la patología y recomen- point of care (Alere TriajeTM) se ha discontinuado su
dando control ambulatorio de la PA o ingreso si procede. comercialización.
El manejo clínico tradicional, aún imprescindible en
nuestra práctica diaria, tiene como principal limitación la
dificultad para estratificar el riesgo de la gestante en base Uso del ratio sFlt-1/PlGF
a parámetros clínicos, dada la variabilidad en la manifes-
tación del cuadro. En la actualidad se ha impuesto el uso de los factores
En los últimos años, la introducción de la determinación angiogénicos mediante la incorporación del ratio sFlt-1/
de factores angiogénicos ha posibilitado una mejora en el PlGF a través de plataformas analíticas automatizadas

(Elecsys Immunoassay sFlt-1/PlGF Ratio de Roche Diagnos- soportado por una evidencia tan alta, dado su bajo valor
tics y BRAHMS sFlt-1 Kryptor/BRAHMS PlGF plus Kryptor predictivo positivo (VPP). Si el ratio sFlt-1/PlGF es superior
PE Ratio de ThermoFisher Scientific). a 38, la posibilidad para el desarrollo de resultado adverso
Aunque la mayoría de los estudios realizados en el es del 63,2% (VPP) (IC95%: 28,6-46,4) (50).
segundo y tercer trimestre que aparecen en la biblio- En la actualidad, sin ser una opción coste-efectiva, se
grafía se han realizado con la plataforma Elecsys, Kryptor presenta como una herramienta que puede ayudar al
también ha publicado niveles de corte equiparables a los diagnóstico de la enfermedad y nos permite estratificar a
publicados utilizando Elecsys (53). las pacientes en función del valor del ratio y del riesgo de
Estos marcadores son de utilidad cuando abordamos complicaciones. No hay un consenso global acerca de su
a una gestante con clínica de sospecha de PE, resumida uso en el manejo de estas pacientes con sospecha de PE,
en la Tabla IV. pero se han propuesto algoritmos de trabajo basados en
la opinión de expertos (55,56) (Figura 5) (Tabla V).
Dejar constancia de que, aunque estos marcadores son
Utilidad en el descarte de la enfermedad (Rule Out) de utilidad en nuestra práctica habitual, a día de hoy el
diagnóstico de la PE sigue siendo clínico y, de igual mane-
Si el ratio sFlt-1/PlGF es inferior a 38, el valor predic- ra, la decisión de finalizar la gestación debe basarse en la
tivo negativo (VPN) de desarrollar PE en menos de una clínica de la paciente.
semana es del 99,3% (IC95%: 97,9-99,9), con una sensibi-
lidad del 80,0% (IC95%: 51,9-95,7) y una especificidad del
78,3% (IC95%: 74,6-81,7). La opción de descartar PE en
las siguientes 4 semanas es algo menor pero, aún así, es SOSPECHA CLÍNICA DE PE *
de utilidad en la práctica clínica, ya que es del 94,3% (50). Urgencias Consultas Hospitalización
De esta manera, la implementación del ratio sFlt-1/PlGF
ha demostrado reducir los ingresos hospitalarios y, por
Ratio sFlt-1/PlGF
todo ello, la guía NICE la recomienda dentro del arsenal
diagnóstico de la PE, por ser una opción coste-efectiva
en pacientes con sospecha clínica de PE (54). (Nivel de < 38 38 - 85 (< 34 sem.)
38 - 110 (> 34 sem.)
> 85 (< 34 sem.)
> 110 (> 34 sem.)
evidencia alto y nivel de recomendación fuerte).
NO PE NO PE ALTO RIESGO
Alta - Citar en 2 sem. Alta - Citar en 1 sem.
COMPLICACIONES
Tabla IV. PLACENTARIAS
Cociente en 4 sem. Cociente en 1 sem. Control exhaustivo
Pacientes con sospecha de PE
Determinación de PA elevada (sistólica ≥ 140 mmHg y/o ≥ 90

mmHg diastólica) en dos ocasiones Figura 5. Sospecha clínica de PE. * Sintomatología en Tabla IV. PE: pree-
clampsia; sFlT-1: tirosina quinasa 1 soluble similar al FMS; PlGF: factor
Agravamiento de HTA preexistente de crecimiento placentario; sem.: semanas.
Nueva aparición de proteínas en la orina
Agravamiento de la proteinuria preexistente en el caso de Tratamiento de los estados hipertensivos del

patología renal previa embarazo
Síntomas relacionados con PE: dolor epigástrico, edema excesivo
(cara, manos, pies), dolor de cabeza, alteraciones visuales, El objetivo principal en el momento del diagnóstico
aumento repentino de peso (> 1 kg/semana en el tercer trimestre) es establecer el riesgo y detectar la progresión del cua-
Feto pequeño para la EG en gestantes con HTA
dro hacia PE con criterios de gravedad o complicaciones
fetales. Se debe tener en cuenta que la evolución de la
CIR enfermedad puede ser rápida y que el tratamiento es la
Deben cumplir uno o más criterios. PA: presión arterial; HTA: finalización de la gestación. El abordaje de esta patología
hipertensión arterial; PE: preeclampsia; EG: edad gestacional; CIR: dependerá de la detección de criterios de gravedad o no
crecimiento intrauterino restringido.
en la gestante.
Utilidad en el diagnóstico de la enfermedad (Rule In)
Al contrario que en el caso del despistaje de PE (Rule

out), su uso en el diagnóstico de la enfermedad no está

Tabla V.
Resumen de las recomendaciones para el uso del ratio sFlt-1/PlGF en mujeres con signos y síntomas de PE sobre la base de
la opinión de expertos en el uso de marcadores angiogénicos (56)
Ratio sFlt-1/PlGF Tiempo hasta parto
Interpretación Conducta obstétrica
(FP/FT) (FP)
Descartar PE: • Tranquilizar a la paciente

Bajo:
1 sem.: VPN ≈ 99% Sin modificar • No se necesitan más determinaciones (a menos que
< 38
4 sem.: VPN ≈ 95% aparezca una nueva sospecha)
El 20% de las mujeres • Visita de seguimiento y repetición de la prueba en 1-2

Intermedio: Riesgo de PE:
siguen embarazadas sem.
38-85/38-110 4 sem.: VPP ≈ 40%
después de 1 mes • Educación de la madre sobre signos y síntomas de la PE
• Seguimiento intensivo maternofetal

Muy probable diagnóstico de El 15% de las mujeres • < 34 sem.: considerar la remisión a un centro
Alto:
PE (o trastorno relacionado con siguen embarazadas especializado y maduración fetal
> 85/> 110
la insuficiencia placentaria) después de 2 sem. • ≥ 37 sem.; considerar disminuir los criterios clínicos
necesarios para indicar la finalización del embarazo
Muy probables complicaciones El 30% de las mujeres • Valorar ingreso hospitalario

Muy alto:
a corto plazo y la necesidad siguen embarazadas • Vigilancia estrecha; aumentar frecuencia de controles
> 655/> 201
del parto después de 2 días • < 34 sem.: maduración fetal
FP: fase precoz (< 34 semanas de gestación); FT: fase tardía (≥ 34 + 0 semanas de gestación); VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo;
PE: preeclampsia; sem.: semanas. (Nivel de evidencia moderado, nivel de recomendación fuerte).
Preeclampsia sin criterios de gravedad –– Valoración del bienestar fetal:

• Ecografía (valorar biometría fetal, líquido
amniótico y doppler feto-placentario).
Medidas generales • Realizar registro cardiotocográfico (RCTG) si
la gestación es viable.
Los controles recomendados en la visita inicial son los –– Frecuencia de controles ambulatorios:
siguientes: • Control en consultas externas 1 vez/semana.
–– Ingreso: no es necesario si se consigue un control • Control del crecimiento fetal cada 15 días.
adecuado de forma ambulatoria. Puede consi- • RCTG semanal si la gestación es viable.
derarse, sobre todo al inicio (24-48 h), para una • Doppler según PFE; si fuese pequeño para la
mejor filiación diagnóstica y de su gravedad, así EG o con CIR seguir protocolo.
como para estabilizar la PA. Hay que tener muy en –– Control de la PA de forma ambulatoria al menos
cuenta la accesibilidad de la paciente al hospital tres veces al día. Realizar analítica semanal.
adecuado, su grado de adherencia a las recomen-
daciones y su situación social.
–– Reposo relativo: no se ha demostrado que mejore Tratamiento
el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, la
experiencia clínica de la mayoría de los grupos indi- El objetivo del tratamiento hipotensor es conseguir
ca que el reposo relativo puede mejorar la reten- tensiones de 140-145/ 90-95 mmHg. (Nivel de evidencia
ción hídrica y la perfusión fetal. (Nivel de evidencia bajo, nivel de recomendación débil). En pacientes con TAS
bajo, nivel de recomendación débil). de 150-159 mmHg y TAD de 100-109 mmHg de forma per-
–– Dieta habitual: normocalórica, normosódica, nor- sistente, se recomienda iniciar tratamiento vía oral (VO)
moproteica. a dosis bajas.
–– Control de constantes: PA cada 8 horas. Los tratamientos antihipertensivos de elección se mues-
–– Analítica: tran en el Anexo 3, administrando labetalol como primera
• Hacer un estudio inicial (ionograma, hemo- opción terapéutica y evitando descensos importantes de
grama, función renal, hepática, LDH, coagula PA que puede empeorar la situación fetal, disminuyen-
lación, cociente proteína/creatinina). do el flujo placentario.
• Proteinuria, solo al diagnóstico; no se reco-
miendan determinaciones seriadas.

Finalización del embarazo • Control de peso diario.

• Control de la sintomatología materna y refle-
En la PE sin criterios de gravedad la finalización de la jo patelar cada 8 horas.
gestación debe programarse a partir de las 37 semanas. –– Analítica seriada en función del estado de la
La vía preferible del parto es la vaginal. (Nivel de evidencia paciente:
alto, nivel de recomendación fuerte). • Hemograma y fórmula, función hepática
El estudio HYPITAT demostró que la finalización de la (transaminasas, LDH), función renal (crea-
gestación en caso de PE leve a las 37 semanas reducía la tinina, ácido úrico, urea y aclaramiento de
morbilidad materna respecto a la conducta expectante creatinina) y pruebas de coagulación.
(RR 0,71 [IC95%: 0,59-0,86], p < 0,0001). La EG al parto fue • Si hay LDH aumentada, descartar la presencia
1.2 semanas menor y la tasa de cesáreas fue menor en el de esquistocitos.
grupo de finalización de la gestación. Este estudio también • La proteinuria cuantitativa solo se realizará
demostró que la actitud activa no empeoraba los resul- en el diagnóstico, no es necesaria la moni-
tados neonatales y reducía los costes económicos (57). torización.
Este planteamiento es reforzado por estudios más –– Valoración del bienestar fetal:
recientes que apuntan a que posiblemente las ventajas • Ecografía (valorar biometría fetal, líquido
de finalizar la gestación sean mayores que los posibles amniótico y doppler fetoplacentario). Si es
riesgos neonatales, ya que el 75% de las mujeres que un feto con CIR, manejo según protocolo.
superan las 37 semanas progresan a PE con criterios de • Monitorización cardiotocográfica fetal a par-
gravedad (58,59). tir de la viabilidad cada 12 horas. La variabi-
lidad puede disminuir en presencia de trata-
miento con SO4Mg.
Asistencia al parto –– Maduración fetal (MF) con corticoides. (Nivel de
evidencia alto, nivel de recomendación fuerte).
–– Control de la PA cada 60 minutos. –– Despistaje de estreptococo agalactiae si sobrepasa
–– Control del aporte de líquidos restringido a 1.000 las 32 semanas.
ml en 24 horas (40 ml/h). –– Profilaxis antitrombótica con heparina de bajo
–– Inducción mediante prostaglandinas/oxitocina/ peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas.
métodos mecánicos. –– Monitorización hemodinámica en casos seleccio-
–– La anestesia epidural es deseable ya que mejora nados :
la HTA y permite actuar más rápido en caso de • Pulsioximetría materna.
emergencia. • Se indicará la monitorización invasiva de la
–– Monitorización cardiotocográfica fetal continua. PA en caso de inestabilidad hemodinámica o
toma repetida de muestras de sangre arterial
(preferentemente de la arteria radial).
Preeclampsia con criterios de gravedad • Se indicará la monitorización de la presión
venosa central si hay oliguria (< 500 ml/24 h)
o balance de líquidos positivo > 500 cc/24
Medidas generales h durante 48 h y hay aumento de 1,5 kg en
1 semana (signos iniciales de complicaciones
Los controles recomendados en la visita inicial son los graves como el edema agudo de pulmón [EAP]
siguientes: o la insuficiencia cardiaca).
–– Ingreso de forma obligada. –– Monitorización respiratoria: saturación O2, fre-
–– Reposo relativo. cuencia respiratoria.
–– Dieta normoproteica, normosódica, normocalórica. –– Radiografía de tórax +/- ecografía pulmonar +/-
–– Control de constantes: gasometría arterial si existen signos de insuficien-
• PA horaria y, si el control de la PA es ade- cia respiratoria. Indicación de oxigenoterapia y
cuado, cada 4-6 h, para permitir el descanso necesidad de soporte ventilatorio según evolución.
nocturno. –– Fluidoterapia: se deben contabilizar la ingesta oral
• Diuresis horaria mediante sonda de Foley y de líquidos y las aportaciones endovenosas (EV) en
balance hídrico cada 24 horas. Pero si el cua- conjunto, con el objetivo de mantener un balance
dro está estabilizado, la diuresis es > 40 ml/h hídrico neutro, cuantificando una entrada total de
y existe implicación por parte de la paciente, líquidos menor de 2 litros al día.
podría plantearse la micción espontánea y la • Si la dieta es absoluta, suero fisiológico a 40
cuantificación de diuresis en copa. ml/h es lo adecuado.

• No se recomienda la reposición volémica La vía de parto preferible es la vaginal si las condiciones

para tratar la oliguria en pacientes con fun- maternas y/o fetales lo permiten (61,62). (Ver algoritmo
ción renal normal, dado el riesgo de EAP. en el Anexo 2).
• El tratamiento diurético se indicará si hubiera –– A partir de las 34 semanas, finalizar ante la pre-
oligoanuria persistente (< 90 ml/3 h). sencia de PE con criterios de gravedad, previa MF
según EG.
–– < 34 semanas: finalizar la gestación ante la presencia
Tratamiento de criterios de finalización inmediata:
• Pródromos de eclampsia que no ceden con el
–– Antihipertensivo: está indicado el tratamiento tratamiento profiláctico con SO4Mg: cefalea
hipotensor en la PE grave con cifras de PAS ≥ 160 intensa, alteraciones de la visión, hiperre-
mmHg o PAD ≥ 110 mmHg. El objetivo es prevenir flexia con clonus, epigastralgia y/o dolor de
las posibles complicaciones cerebrovasculares y hipocondrio derecho.
cardiovasculares, que son la principal causa de • Hipertensión grave que no se controla con el
morbimortalidad materna en los países desarro- tratamiento (a pesar de la combinación de 2
llados. (Nivel de evidencia alto, nivel de recomen- fármacos hipotensores a dosis máxima).
dación fuerte). • Fallo multiorgánico: deterioro de la fun-
• Se debe tener en cuenta que el tratamien- ción renal (creatinina ≥ 1 mg/dl respecto a
to hipotensor no altera el curso natural de la basal) con oliguria persistente (< 500 ml
la enfermedad, pero puede prevenir com- durante 12 horas que no responde a una
plicaciones maternas secundarias a esta. El sobrecarga de 500 ml de suero repetido en
tratamiento recomendado se muestra en el dos ocasiones) y/o de la función hepática.
Anexo 3. El objetivo del tratamiento es con- • Complicaciones graves: EAP, hemorragia
seguir una PAS por debajo de 150 mmHg y cerebral, ruptura hepática, coagulación intra-
una PAD entre 80-100 mmHg, con la mínima vascular diseminada (CID), eclampsia.
dosis posible. Se recomienda que la PA no • Pérdida de bienestar fetal.
sea inferior a 110/80 mmHg, para evitar la • Desprendimiento de placenta.
disminución de la perfusión placentaria. –– Si es > 32 semanas, puede ser de ayuda la valora-
• En la práctica clínica se recomienda iniciar el ción mediante el modelo predictivo PIERS (Pree-
tratamiento con labetalol en bomba de infu- clampsia Integrated Estimate of Risk), con el fin
sión continua (BIC) y, solo en el caso de hiper- de hacer una predicción de la probabilidad de la
tensión refractaria al tratamiento, se reco- paciente de desarrollar un efecto adverso en los
mienda la asociación con otro hipotensor, próximos 7 días. Su limitación, no obstante, es que
básicamente la hidralazina, que en la mayoría solo sirve para predecir morbilidad materna, pero
de los casos consigue mejorar el control. Se no fetal. Hay calculadoras disponibles en internet
recomienda acompañar la primera dosis de (63). (Nivel de evidencia bajo, nivel de recomen-
hidralazina con una perfusión de 500 ml de dación débil).
solución cristaloide para evitar hipotensiones • Riesgo < 5% (VPN 91% y VPP 69%) y ningún
bruscas maternas. criterio de finalización inmediata: conducta
–– SO4Mg: la dosis y el estricto control clínico-analítico expectante, con revaloración del riesgo a los
se muestran en el Anexo 3. Se recomienda su uso 7 días si precisa y finalización de la gestación
en todos los casos de PE con criterios de gravedad, a partir de la semana 34.
aunque no se sabe si la pauta debe interrumpirse • Riesgo ≥ 5%: se finalizará la gestación (previa
tras una primera tanda de 48 h de duración. En MF).
cualquier caso, se reanudará en el momento en
que se decida la finalización, durante el parto y en
las primeras 24 horas tras el parto (60). (Nivel de Asistencia al parto y puerperio
evidencia alto, nivel de recomendación fuerte).
Es preciso monitorizar de forma continua tanto a la
madre como al feto, para identificar de forma precoz un
Finalización del embarazo posible empeoramiento de los signos o síntomas de la
enfermedad.
La finalización de la gestación debe plantearse de forma
coordinada con los servicios de anestesiología y pediatría
para optimizar el manejo materno-fetal.

Control previo al inicio del trabajo de parto que se aconseja avisar a neonatología
–– Valorar la petición de pruebas cruzadas para trans- del uso del tratamiento materno para
fusión sanguínea (en los casos de hemoglobina monitorizar los efectos hipotensores en
materna < 10 g/dl), siempre en caso de cesárea el neonato, especialmente en el caso de
electiva o trastornos de la coagulación. prematuridad.
-- Una vez en casa, se recomienda avisar
Control durante el trabajo de parto de posibles signos de hipotensión en el
niño como letargia, extremidades frías o
–– Mantener los controles maternos definidos. falta de fuerza en la succión.
–– Inducción mediante prostaglandinas u oxitocina o -- Suspender la alfametildopa a los dos días
métodos mecánicos. del parto (favorece la depresión pospar-
–– La anestesia epidural es recomendable ya que to).
disminuye la PA y facilita la intervención en caso -- A tener en cuenta otras opciones tera-
necesario. No existe contraindicación para la técni- péuticas compatibles con la lactancia,
ca locorregional si las plaquetas son > 75.000 (64) siendo preferibles aquellas que solo
(Anexo 3). requieran una dosis al día:
–– Monitorización cardiotocográfica fetal continua. ·· La nifedipina es de elección en el
–– Mantener SO4Mg durante 24 h después del parto. puerperio por su mejora del flujo
renal y la diuresis.
Control posparto (65) ·· El enalapril es también considerado
de primera elección, sobre todo en
–– Puerperio inmediato: mujeres con DM tipo 1 o cardio-
• Uso de oxitócicos para reducir el riesgo de miopatía.
hemorragia. ·· Si se requiere combinación de
• Están contraindicados los fármacos ergóti- medicación, serían de elección nife-
cos, aunque la paciente presente la PA nor- dipina + enalapril.
malizada en el parto. ·· El labetadol y el atenolol en segun-
• Mantener controles de la PA, diuresis, balan- da línea, en combinación con los
ce hídrico, monitorización de O2, frecuencia dos anteriores o como sustituto de
respiratoria (riesgo máximo de EAP) en las alguno de ellos si es necesario.
primeras 24-48 h. ·· Los diuréticos, como tiacidas o
• Control de la sintomatología y los reflejos furosemida, es mejor evitarlos en
patelares. mujeres que están lactando, ya
• Mantener la BIC de SO4Mg al menos las pri- que puede disminuir la cantidad
meras 24 h (66). de leche.
• Analítica de control a las 12 h del parto. Repe-
tir analíticas cada 12 h, hasta obtener 2 analí- Alta a domicilio
ticas normales o retirada del SO4Mg.
• Aplicar medidas físicas si hubiera inhibición Se debe dar el alta cuando no presente sintomatología,
de la lactancia. No utilizar cabergolina ni bro- la PA sea < 150/100 mmHg con/sin fármacos y la analítica
mocriptina. sea estable:
• Control del dolor: evitar en la medida de lo –– Recomendar un control diario de la PA ambulatoria
posible los antiinflamatorios no esteroideos con registro.
(AINE) (evidencia contradictoria). Es de elec- –– Ofrecer asistencia psicológica tras el parto.
ción el paracetamol (67).
• Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
(mediante HBPM) a las 12 horas del parto Eclampsia
hasta la movilización.
• Tratamiento hipotensor en el puerperio Se debe considerar ante la aparición de convulsiones
(65,68): después de las 20 semanas en pacientes sin anteceden-
-- Son compatibles el tratamiento hipoten- tes de epilepsia. En relación al momento de aparición, el
sor y la lactancia. 50% se presenta anteparto, el 25% durante el parto y el
-- Avisar a las mujeres de que el medica- 25% después del parto, especialmente durante la primera
mento pasa en muy poca cantidad a tra- semana, en la que se da el 90% de las eclampsias puerpe-
vés de la leche materna, pero explicar rales. El factor de riesgo más importante es la ausencia de

tratamiento y de control médico previo de la PE. • Diazepam: 5-10 mg EV en 1-2 minutos, dosis
La clínica previa a su presentación más frecuente es: máxima 30 mg. Dosis de mantenimiento: 10
–– Hipertensión (75%). Puede existir eclampsia sin mg/h en PC.
HTA. • Fenitoina: 15 mg/kg EV en 1 hora + 250-500
–– Cefalea fronto-occipital (66%). mg/12 h EV o VO. Niveles terapéuticos 10-20
–– Alteraciones visuales como escotomas, ceguera, µg/ml.
diplopía o fotofobia (27%). –– Iniciar tratamiento antihipertensivo para normali-
–– Dolor epigástrico (25%). zar la PA en caso de HTA grave (Anexo 3).
Este cuadro viene definido por el síndrome de leu- –– Una vez estabilizado el cuadro, realizar:
coencefalopatía posterior reversible, caracterizado por la • Valoración del estado fetal: ecografía y moni-
presencia de edema vasogénico en la circulación cerebral torización continua si es posible.
posterior, que también se puede observar en la encefa- • MF según protocolo correspondiente.
lopatía hipertensiva y en el caso de la PE mediado por la • Radiografía de tórax para descartar aspira-
enfermedad endotelial en una hipertensión que a veces ción pulmonar.
es leve o ausente (69).
Finalización del embarazo

Medidas generales
Los criterios de finalización de la gestación en pacien-
La eclampsia debe considerarse una emergencia obsté- tes con eclampsia dependen básicamente de la viabilidad
trica y la prioridad inicial es estabilizar a la madre según fetal en el momento de la crisis.
la aplicación del protocolo ABCDE (vía aérea, respiración, –– Feto no viable. Se debe finalizar inmediatamente
circulación, lesiones y evaluación): la gestación.
–– Mantener la vía aérea libre, disponer de vía EV, –– Feto viable. Finalizar el embarazo una vez con-
colocar a la gestante en decúbito lateral izquierdo. seguida la estabilización hemodinámica de la
–– Administrar oxígeno a 6 l/min (mascarilla al 30%). paciente, y dentro de las primeras 24-48 horas
–– Evitar lesiones maternas, proteger la lengua. posconvulsión. Algunos estudios observaciona-
–– Monitorización de PA, frecuencia cardiaca, satura- les sugieren que el parto vaginal puede contem-
ción O2, electrocardiograma (ECG), sondaje vesical plarse en estas pacientes, y que no están contra-
permanente. indicados los medicamentos para la maduración
–– Analítica urgente con hemograma, función hepá- cervical. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la
tica y renal, ionograma y cociente proteína/creati- duración estimada de la inducción en función de
nina. Coagulación y pruebas cruzadas. las condiciones cervicales. Un Bishop desfavora-
–– Ingreso inmediato. Solicitar soporte de equipo ble (< 5) contraindica el parto vaginal por el alto
multidisciplinar (enfermería, anestesia, obstetri- riesgo de pérdida de bienestar fetal. Solo el 30%
cia). de las inducciones en estas pacientes acaban en
parto vaginal (61). Por debajo de las 32 SG se
debe considerar la cesárea electiva. (Nivel de
Tratamiento evidencia bajo, nivel de recomendación fuerte).
Los patrones patológicos de la frecuencia cardiaca (FC)
–– Iniciar tratamiento anticonvulsivo con SO4Mg, dado durante las crisis convulsivas no son indicación de cesárea
que es el tratamiento de primera elección. (Nivel urgente, ya que se recuperan en 3-15 min. A pesar de
de evidencia alto, nivel de recomendación fuerte). eso, si persistiesen después de la estabilización se tiene
La dosis empleada es superior a la de profilaxis. que sospechar un desprendimiento prematuro de placen-
• Bolo inicial de 4,5 g a razón de 1 ampolla ta normalmente inserta (DPPNI) o pérdida del bienestar
(1,5 mg)/5 min + perfusión continua (PC) fetal.
a 2 g/h. En caso de no obtener respuesta,
repetir un segundo bolo de 2 g o aumentar
el ritmo de PC a 4 g/h. Síndrome HELLP
• Si no es posible el acceso EV, se puede admi-
nistrar intramuscular (5 mg en cada glúteo,
dosis total 10 mg) y continuar con la PC EV Medidas generales
a 2 g/h.
–– Si no hay respuesta se puede añadir uno de los –– Ingreso hospitalario y estabilización materna.
siguientes fármacos: –– Iniciar tratamiento profiláctico con SO4Mg (Anexo 3).

–– Iniciar tratamiento antihipertensivo si existe HTA Complicaciones durante el embarazo

grave (Anexo 3).
–– Valorar estado fetal: ecografía obstétrica y RCTG. Las pacientes con HTA crónica presentan mayor riesgo
–– MF. materno y fetal. El riesgo aumenta cuanto mayor sea la
hipertensión y ante la presencia de daño orgánico. En la
literatura se describen las siguientes incidencias (73):
Tratamiento –– PE sobreañadida: 10-25%.
–– DPPNI: 0,7-1,5%.
–– En caso de que las plaquetas sean < 100.000/µl –– CIR: 8-16%.
se indican corticosteroides. (Nivel de evidencia Entre el 12-34% de la pacientes con HTA crónica presen-
moderado, nivel de recomendación fuerte). tan un parto prematuro iatrogénico por alguna de estas
• Si fuera necesaria la MF: dexametasona EV causas.
10 mg/12 h durante 48 horas. Una vez com-
pletada, continuar con metilprednisolona
40 mg/12 h EV hasta evidenciarse tasa de General
plaquetas > 150.000/µl (70).
• Si no es necesaria la MF: la metilprednisolo- –– Control hospitalario si existen comorbilidades o
na EV 40 mg/12 h permite recuperar la cifra afectación de órgano diana (cardiopatía, enfer-
de plaquetas de forma más rápida hasta > medad renal o retinopatía conocida) y controles
150.000/µl. Si no hubiera respuesta a las alternos con su especialista de referencia.
8-12 horas aumentar a cada 6 horas (71). –– Estudio inicial: analítica sanguínea completa con
• Durante el posparto, mantener la dexameta- ionograma, hemograma, función renal, hepático
sona 10 mg/12 h EV hasta que las plaquetas y coagulación. Sedimento urinario. Analítica de
sean > 80.000/µl y disminuir a 5 mg/12 h EV cribado de proteinuria con cociente proteína/
dos dosis y suspender. creatinina, o bien proteinuria de 24 horas en el
–– Transfusión de plaquetas: indicada si las plaque- primer control obstétrico, según el resultado del
tas son < 20.000/µl, en caso de parto vaginal, o < primer test.
40.000/µl, en caso de cesárea. –– Valorar pruebas complementarias: ECG, ecocardio-
grafía, fondo de ojo si el inicio de la HTA va más allá
de los 4 años antes del inicio de la gestación.
Finalización del embarazo –– Adaptar el tratamiento antihipertensivo habitual
cambiando el fármaco en caso de contraindicación
–– Cuando se decida la finalización de la gestación es y/o ajustando la dosis. Los antihipertensivos con-
recomendable disponer de recuento plaquetario traindicados durante el embarazo son inhibidores
y de estudio básico de coagulación en un tiempo de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),
menor de 6 horas. ARA II, inhibidores de la renina, atenolol y tiazinas.
–– Vía del parto: si el Bishop es favorable (> 5), indi- –– En los siguientes hallazgos identificados de novo
car parto vaginal. Si las condiciones cervicales son durante la gestación (hallazgos sugestivos de HTA
desfavorables, < 32 semanas y el feto presenta CIR secundaria) se realizará una valoración por medi-
con alteración hemodinámica doppler, considerar cina interna o nefrología:
realizar una cesárea electiva. • Hipertensión resistente al tratamiento.
–– En el caso de realizar cesárea, por mayor riesgo de • Hipokalemia (< 3,0 mEq/l).
sangrado, valorar dejar drenaje intraabdominal y/o • Elevación de creatinina sérica > 1,1 mg/dl.
subaponeurótico (72).
–– Ver Anexo 3 para el manejo anestésico.
–– La finalización ha de ser inmediata (a cualquier EG) Seguimiento
si:
• < 50.000 plaquetas/µl a pesar del tratamien- –– Toma de la PAM 3 veces por semana.
to con corticoides. –– Analítica sanguínea completa periódica con cocien-
• Sospecha de pérdida del bienestar fetal. te proteína/creatinina.
• Otra indicación de PE no grave. –– Visita en consultas cada 4 semanas.
(Nivel de evidencia alto, nivel de recomendación fuerte). –– Control ecográfico fetal periódico.
–– Valorar realizar el ratio sFlt-1/PlGF ante la sospecha
de PE sobreañadida.
Hipertensión arterial crónica y gestación

Objetivos terapéuticos –– Recomendar realizar una revisión posparto a las

6-8 semanas en el ambulatorio.
–– El objetivo es minimizar los riesgos de complicacio- –– Control de la evolución de la HTA en el médico de
nes cerebrovasculares y cardiovasculares, así como familia a las 2 semanas del parto.
evitar episodios de HTA grave.
–– En términos generales, mantener la PAS entre 130-
150 mmHg y la PAD entre 80-95 mmHg. Hipertensión gestacional
–– Valorar iniciar o reintroducir el tratamiento si la
PAS es ≥ 150 mmHg y la PAD es 95-99 mmHg, o
si existen signos de afectación orgánica de nueva General
aparición (Anexo 3).
–– En pacientes con lesiones de órgano diana secun- –– Realizar una analítica sanguínea con ionograma,
darias a la HTA (enfermedad renal, retinopatía, hemograma, función renal y hepática y coagula-
hipertrofia de ventrículo derecho) u otras comor- ción. Sedimento urinario. Analítica de cribado de
bilidades asociadas como DM, dislipemia severa, proteinuria con cociente proteína/creatinina cada
obesidad, historia de AVC, o en mujeres > 40 años, 2 semanas. Determinación del ratio sFlt-1/PIGF, ya
se recomienda mantener la PA inferior a 140/80 que un 10-25% de este grupo de pacientes puede
mmHg. progresar a PE.
–– Criterios de ingreso: PA ≥ 160/110 mmHg incon- –– Se recomienda autocontrol de la PA 3 veces por
trolable con tratamiento por VO, desarrollo de PE semana y proteinuria semanal en domicilio.
sobreañadida o CIR con compromiso hemodiná- –– Hacer el ratio sFlt-1/PlGF ante la sospecha de PE
mico. (Nivel de evidencia bajo, nivel de recomen- sobreañadida (Nivel de evidencia alto, nivel de
dación débil). recomendación fuerte).
–– En términos generales, mantener la PAS entre 130-
150 mmHg y la PAD entre 80-95 mmHg.
Criterios de finalización de la gestación –– Valorar iniciar tratamiento si la PAS ≥ 150 mmHg y
la PAD 95-99 mmHg (Anexo 3).
–– En pacientes bien controladas, considerar la finali- –– En pacientes con lesiones de órgano diana secun-
zación de la gestación a las 39 semanas (74). (Nivel darias a la HTA (por ejemplo: enfermedad renal,
de evidencia bajo, nivel de recomendación débil). retinopatía, hipertrofia de ventrículo derecho) u
–– En pacientes con peor control, no pudiendo conse- otras comorbilidades asociadas, como DM, dis-
guir PA estable por debajo de 160/100 mmHg, consi- lipemia severa, obesidad, historia de AVC, o en
derar la finalización del embarazo una vez alcanzada mujeres > 40 años, se recomienda mantener la PA
la semana 37. inferior a 140/80 mmHg.
Control posparto Criterios de finalización de la gestación
–– Medida de la PA 3 veces al día. –– En pacientes bien controladas, considerar la finali-

–– Mantener la PA inferior a 140/90 mmHg. zación de la gestación a las 39 semanas (73). (Nivel
–– Continuar con el tratamiento instaurado durante el de evidencia bajo, nivel de recomendación débil).
embarazo, excepto en el caso de metildopa, rela- –– En pacientes con peor control, no pudiendo con-
cionada con el riesgo de depresión posparto, y que seguir PA estable por debajo de 160/100 mmHg,
deberá ser sustituida durante los 2 primeros días considerar la finalización del embarazo una vez
posparto; valorar según lactancia materna (Anexo 3). alcanzada la semana 37.
–– No utilizar AINE en los casos de HTA de difícil con-
trol, evidencia de nefropatía asociada o tromboci-
topenia marcada. Control posparto
–– Medida de la PA 3 veces al día.

Al alta –– Mantener la PA inferior a 140/90 mmHg.
–– Continuar con el tratamiento instaurado durante
–– Toma de la PAM 2-3 veces por semana hasta la el embarazo, excepto en el caso de αmetildopa,
próxima visita. relacionada con el riesgo de depresión posparto y
que deberá ser sustituida durante los 2 primeros

días posparto; valorar según lactancia materna –– Promover un estilo de vida activo, realizando ejer-
(Anexo 3). cicio de forma regular.
–– No utilizar AINE en los casos de HTA de difícil con- –– Mantener una dieta saludable y el peso dentro de
trol, evidencia de nefropatía asociada o tromboci- los límites óptimos.
topenia marcada. –– Hacer un seguimiento con el médico de familia
para el control de los factores de riesgo cardiovas-
cular y evaluación de la PA.
Al alta –– Si la paciente ha padecido PE de inicio precoz
(antes de las 34 SG) y/o asociada a CIR, despren-
–– Toma de la PAM 2-3 veces por semana hasta la dimiento de placenta u óbito fetal, es aconsejable
próxima visita. solicitar un estudio de trombofilia (mutación pro-
–– Recomendar una revisión a las 6-8 semanas pos- trombina, mutación Factor V Leiden, antitrombina
parto con la matrona de referencia. Enfatizar en las III, resistencia proteína C activada, proteína S, pro-
modificaciones del estilo de vida. teína C), anticuerpos antifosfolípidos y despistaje
–– Visita al médico de familia a las 2 semanas para de enfermedades autoinmunes.
valorar la continuidad del tratamiento hipotensor De cara a planificar una nueva gestación, es necesario
o el diagnóstico de una HTA crónica. recomendar ciertas medidas preventivas:
–– En la actualidad existe cierto debate acerca de
hacer uso profiláctico del AAS en un futuro emba-
Asesoramiento preconcepcional razo directamente, ya que ante una PE precoz hay
grupos que recomiendan iniciar el tratamiento sin
Todas las mujeres que han presentado alguna compli- necesidad de cribado de PE (78). Otros grupos,
cación relacionada con la hipertensión en el embarazo especialmente los que han desarrollado algorit-
deben recibir consejo preconcepcional para el manejo de mos de cribado, mantienen que hay que realizar
las futuras gestaciones (75). (Nivel de evidencia bajo, nivel un nuevo cribado, que ya tendría en cuenta este
de recomendación fuerte). antecedente, para minimizar las gestantes que
Las Tablas VI y VII muestran el riesgo de repetir una tomen AAS de manera innecesaria.
enfermedad hipertensiva en la siguiente gestación y de –– Medidas higiénico-dietéticas: mantener el índice de
padecer una enfermedad cardiovascular en el futuro tras masa corporal (IMC) entre 18,5-24,9 kg/m2.
haber padecido hipertensión en el embarazo. –– Periodo intergenésico: el riesgo de recurrencia
Por todo ello, hemos de realizar unas recomendaciones aumenta si pasan más de 10 años de la gestación
a la mujer que ha padecido hipertensión en el embarazo, en la que se objetivó PE.
con el fin de disminuir el riesgo de enfermedad cardiovas- –– Si se realizaran técnicas de reproducción asistida,
cular en el futuro: recomendar la transferencia de un solo embrión
–– Evitar el tabaco. para evitar una gestación múltiple que aumente
el riesgo de PE.
Tabla VI.
Tipo de hipertensión en la gestación anterior y riesgo de recurrencia en la siguiente gestación
RIESGO DE TRANSTORNO HIPERTENSIVO EN LA SIGUIENTE GESTACIÓN
Tipo de hipertensión en la
Cualquier tipo de HTA Tiempo hasta parto (FP) Hipertensión gestacional
gestación anterior
21%
Cualquier tipo de HTA 20% (1:5 mujeres) 22% (1:5 mujeres)
(1:5 mujeres)
Si parto entre 28-34 sem.: 33%

14% (1:3 mujeres)
PE 7% (1:14 mujeres)
(1:7 mujeres) Si parto entre < 34-37 sem.: 23%
(1:4 mujeres)
9% 11-15%
Hipertensión gestacional 6-12% (hasta 1:8 mujeres)
(1:11 mujeres) (hasta 1:7 mujeres)
Hipertensión crónica No aplicable 2% (1:50 mujeres) 3% (1:34 mujeres)

No existe evidencia acerca de las mujeres que dieron a luz antes de las 28 semanas, pero se estima que el riesgo es similar o mayor al de las mujeres que
dieron a luz entre las 28 y 34 semanas. HTA: hipertensión arterial; FP: fase precoz; PE: preeclampsia.

Tabla VII.
Riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro (13,68,76,77)
RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN EL FUTURO
Riesgo futuro Cualquier tipo de

de enfermedad hipertensión durante la PE Hipertensión gestacional Hipertensión crónica
cardiovascular (a, b) gestación
Evento cardiovascular
Riesgo  x 2 Riesgo  x 1,5 - 3 Riesgo  x 1,5 - 3 Riesgo  x 1,7
mayor
Mortalidad cardiovascular Riesgo  x 2 Riesgo  x 2 (No datos) (No datos)
Accidente vascular
Riesgo  x 1,5 Riesgo  x 2-3 Riesgo parece  Riesgo  x 1,8
cerebral
Hipertensión Riesgo  x 2 - 4 Riesgo  x 2 - 5 Riesgo  x 2 - 5 (No aplicable)

a. Los riesgos descritos son estimados a partir de los datos evaluados en riesgo relativo, odds ratios y hazard ratios. b. El riesgo aumentado está comparado
con el riesgo de base en mujeres que no tuvieron hipertensión durante la gestación. Los riesgos absolutos no se reportan ya que varían de forma
importante según el tiempo de seguimiento (que va desde 1 año hasta 40 años posparto). PE: preeclampsia.
TABLAS RESUMEN DE LAS EVIDENCIAS EXPUESTAS
Cribado de PE
La historia clínica, la obstétrica y las características maternas deben recogerse de Nivel de evidencia alto y nivel de
forma exhaustiva recomendación fuerte
Se aconseja el cribado de PE en el primer trimestre de la gestación Nivel de evidencia alto y nivel de

recomendación fuerte
Se recomienda el cribado combinado (historia materna + PAM + IPAUt + [PlGF/ Nivel de evidencia alto y nivel de
PAPP-A]) como primera opción de cribado de PE en el primer trimestre recomendación fuerte
Si no es posible la medición de los factores bioquímicos (PlGF +/- PAPP-A) y/o el Nivel de evidencia moderado y nivel de
IPAUt, el cálculo de riesgo debería calcularse mediante la combinación de la historia recomendación débil
materna y la PAM, y no exclusivamente mediante los factores maternos
El mejor marcador bioquímico en el primer trimestre es el PIGF. La PAPP-A es útil si Nivel de evidencia alto y nivel de
no se dispone del PlGF y/o el doppler de las arterias uterinas recomendación fuerte
Se puede realizar el cribado combinado de la PE (historia materna + PAM + IPAUt + Nivel de evidencia moderado y nivel de
[PlGF +/-PAPP-A]) en las gestaciones gemelares asumiendo una TD alta a expensas de recomendación débil
una alta TFP
Prevención de PE
Se recomienda la administración de ácido acetilsalicílico (AAS) (100-150 mg/24 h Nivel de evidencia alto y nivel de
por la noche) desde antes de las 16 semanas hasta las 36 semanas en pacientes recomendación fuerte
clasificadas de alto riesgo de PE
En el caso de gestación gemelar, la toma de AAS debe considerarse para la Nivel de evidencia muy bajo y nivel de
prevención de la PE pretérmino recomendación débil
Las mujeres deben ser informadas de la importancia de la adherencia al Nivel de evidencia alto y nivel de
tratamiento en cada visita durante la gestación recomendación fuerte
La existencia de sangrado vaginal durante la profilaxis con AAS nos obliga a Nivel de evidencia alto y nivel de
investigar la causa del sangrado, pero no es necesaria la interrupción de la recomendación fuerte
medicación

Diagnóstico y manejo de PE
Ante la sospecha clínica de PE se debe realizar un seguimiento intensivo de la Nivel de evidencia alto y nivel de recomendación
gestante, informando a esta de la clínica asociada a la patología y recomendando fuerte
control ambulatorio de la PA o ingreso si procede
En pacientes con sospecha clínica de PE, un ratio sFlt-1/PlGF menor de 38 descarta Nivel de evidencia alto y nivel de recomendación
la aparición de la enfermedad entre 1-4 semanas, disminuyendo los ingresos fuerte
hospitalarios
En pacientes con un ratio sFlt-1/PlGF > 38 se recomienda incrementar la vigilancia y Nivel de evidencia alto y nivel de recomendación
un tratamiento adecuado, tanto materno como fetal, para intentar reducir resultados fuerte
adversos
En pacientes con un ratio sFlt-1/PlGF > 85 se puede establecer el control obstétrico Nivel de evidencia moderado y nivel de
propuesto en la Tabla V, preferiblemente entre las 20 y las 34 semanas recomendación fuerte
En la PE sin criterios de gravedad el reposo relativo puede mejorar la retención Nivel de evidencia bajo y nivel de
hídrica y la perfusión fetal recomendación débil
En gestantes con PE sin criterios de gravedad con PA de 150-159/100-109 mmHg Nivel de evidencia muy bajo y nivel de
de forma persistente puede ser pertinente iniciar tratamiento VO a dosis bajas. El recomendación débil
objetivo del tratamiento hipotensor es conseguir tensiones de 140-145/90-95 mmHg
En la PE con criterios de gravedad por encima de la semana 34 se debe finalizar la Nivel de evidencia alto y nivel de recomendación
gestación de forma electiva fuerte
En la PE con criterios de gravedad entre la semana 24 y 34 se debe intentar un Nivel de evidencia alto y nivel de recomendación
manejo expectante mediante la vigilancia estrecha del bienestar materno y fetal en fuerte
un hospital con los medios obstétricos y neonatales adecuados
En la PE con criterios de gravedad por debajo de la semana 24 no debe ofrecerse Nivel de evidencia alto y nivel de recomendación
de rutina una conducta expectante, sino la finalización de la gestación, pero se ha fuerte
de individualizar la posibilidad de manejo expectante en caso de que la paciente
manifieste su deseo
En la PE con criterios de gravedad se deben administrar corticoides para acelerar la Nivel de evidencia alto y nivel de recomendación
MF de acuerdo con las indicaciones habituales fuerte
En la PE con criterios de gravedad, está indicado el tratamiento hipotensor con Nivel de evidencia alto y nivel de recomendación
cifras de PAS ≥160 mmHg o PAD ≥110 mmHg, con el fin de prevenir complicaciones fuerte
cerebrovasculares y cardiovasculares
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en todos los casos de PE con criterios Nivel de evidencia alto y nivel de recomendación
de gravedad, manteniéndolo en el momento en que se decida fuerte
la finalización, durante el parto y en
las primeras 24 horas tras el parto
En mujeres con eclampsia, el sulfato de magnesio es tratamiento de primera elección Nivel de evidencia alto y nivel de recomendación
fuerte
Tras un episodio de eclampsia en gestaciones menores de 32 semanas se debe Nivel de evidencia bajo y
considerar la cesárea electiva nivel de recomendación débil
Todas las mujeres que han presentado alguna complicación relacionada con la Nivel de evidencia bajo y nivel de
hipertensión recomendación fuerte
en el embarazo deben recibir consejo preconcepcional para el manejo de las futuras
gestaciones
En pacientes bien controladas con HTA crónica en la gestación, considerar la Nivel de evidencia bajo y nivel de
finalización de la gestación entre las semanas 37 y 39 recomendación débil
En gestantes con HG es recomendable la finalización de la gestación entre las Nivel de evidencia bajo y nivel de
semanas 37 y 39 recomendación débil

ANEXOS medidas (80,81). (Nivel de evidencia alto y nivel de reco-

mendación alto).
Anexo 1. Marcadores biofísicos y bioquímicos Si no se pudiera medir la PA en ambos brazos, se reco-
mienda tomarla dos veces en el mismo brazo, con 1 minuto
de intervalo. (Nivel de evidencia moderada y nivel de reco-
Marcadores biofísicos mendación débil).
Además, para el uso de la PAM en el cribado de PE se
debe tener en cuenta que la medida se afecta por la EG, la
Arterias uterinas edad materna, el peso, la altura, la raza, el hábito tabáqui-
co, la historia familiar o personal de PE, el intervalo inter-
Para la obtención del IPAUt en el primer trimestre de genésico, la HTA y la DM. Así pues, la PAM debe expresarse
gestación mediante ecografía transabdominal se reco- en múltiplos de la mediana (MoM) ajustados (82).
mienda obtener un corte sagital uterino visualizando el
canal cervical y el orificio cervical interno. Seguidamente,
inclinando el transductor suavemente de un lado al otro, Marcadores bioquímicos
y usando el doppler color, se pueden identificar ambas
arterias uterinas a los lados del cuello uterino. Mediante el De forma aislada su uso no ha resultado eficaz en el cri-
doppler pulsado (con un ángulo de insonación menor de bado de la enfermedad en el primer trimestre (82). Por el
30, la ventana de 2 mm y la velocidad > 60 cm/segundo) contrario, el PlGF es una glucoproteína del citotrofoblasto
se obtendrán al menos tres ondas consecutivas similares con propiedades angiogénicas, cuya disminución ya desde
para medir el índice de pulsatilidad y calcular el IPmAUt el inicio de la gestación se ha relacionado con el desarrollo
(79) (Figura 6). de la PE (83).
Para el uso de estos marcadores bioquímicos es nece-
sario realizar una conversión a MoM, pues sus valores se
ven afectados por diferentes factores. Así, los valores de
la PAPP-A se verán afectados por la EG, el peso materno,
la altura, la raza, el hábito tabáquico, la DM, el método de
concepción, el tener un embarazo previo con PE y el peso
al nacimiento del hijo previo (84). De forma similar, el PlGF
se afecta por los mismos factores, salvo el antecedente
de PE y la altura materna, y está, además, afectado por la
edad materna (85).
Anexo 2. Algoritmo de preeclampsia con criterios de

gravedad antes de las 34 semanas (página siguiente)
Figura 6. Medición de IP de arterias uterinas.

Anexo 3. Fármacos
Se deberían medir en el contexto del cribado de PE
(Nivel de evidencia moderado, nivel de recomendación Fármacos antihipertensivos
débil).
Antihipertensivos orales
Presión arterial
–– Se recomienda iniciar tratamiento cuando la PA
Para la estandarización de la toma de la PA se propone el es 160/110 mmHg, y se puede valorar a partir
uso de aparatos automáticos validados, estando la mujer de > 150/100 mmHg. Por otro lado, se debe
sentada con el brazo a la altura del corazón, adecuando evitar reducir siempre cuando la PA < 110/80
el tamaño del manguito a la medida del brazo de la ges- mmHg (86,87).
tante. Tras un descanso de 5 minutos, deben obtenerse –– Se muestran por orden de preferencia.
dos tomas de PA en cada brazo de forma simultánea (que –– Es posible añadir un segundo o tercer fármaco al
no difieran más de 10 mmHg y 6 mmHg para la PAS y la labetalol si existiera dificultad en el control de la
PAD respectivamente) y utilizar la media de estas cuatro PA (Tabla VIII).

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
ABORDAJE INICIAL
• Admisión en sala de partos
• Contacto con neonatología y anestesia
• Administración de corticoides
• Inicio de sulfato de magnesio
• Inicio de tratamiento antihipertensivo
• Monitorización seriada de RCTG
• Control materno: PA, diuresis y analítica
¿Existen contraindicaciones para manejo expectante?

• Eclampsia
• Complicaciones graves o deterioro orgánico progresivo (EAP, CID, IRA...)
• PA grave incontrolable farmacológicamente
• Pérdida de bienestar fetal (RCTG, DPPNI, CIR grave, etc.)
• Empeoramiento de la sintomatología prodrómica de eclampsia
NO SÍ
Conducta expectante (vigilancia intensa)

• Mantener sulfato de magnesio
• Completar maduración pulmonar
• RCTG cada12 h
• Controles maternos: diuresis, FR, Sat O2, ROTS, PA c/h
• Vigilar sintomatología prodrómica
• Ecografía según protocolo si CIR
• Analítica cada12 h
¿Empeoramiento? FINALIZACIÓN
NO SÍ
PIERS
(> 32 sem.)
< 5% - Expectante PIERS ≥ 5%
≥ 5% - Finalización
Conducta expectante 34 sem.

(24-34 sem.)
Figura 8. RCTG: registro cardiotocográfico; PA: presión arterial; EAP: edema agudo de pulmón; CID: coagulación intravascular diseminada; IRA: insuficien-
cia respiratoria aguda; DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta; CIR: retraso de crecimiento intrauterino; FR: frecuencia
respiratoria; Sat O2: saturación oxígeno; ROTS: reflejos osteotendinosos.
Antihipertensivos endovenosos (Tabla IX)

indicados para pacientes que requieran protección
renal/cardiaca.
Antihipertensivos y lactancia
Los siguientes fármacos presentan excreción escasa por Fármacos anticonvulsivantes

la leche materna y no hay evidencia de riesgo para el neo-
nato. Pueden tomarse con amplio margen de seguridad
(88). Sulfato de magnesio (SO4Mg)
–– Labetalol.
–– Hidralacina. La información de este apartado se referirá a la profilaxis
–– Nifedipino. de la eclampsia. El tratamiento se encuentra en el aparta-
–– Metildopa. No se recomienda en el posparto por do de “Eclampsia” de esta Guía.
riesgo de depresión. –– Equivalencias: 1 ampolla = 10 ml = 1,5 g. Sin diluir,
–– Captopril. a 6,6 ml/h-1 g/h.
–– Enalapril: contraindicado en la lactancia de pre- –– Posología: bolo de 2 g EV a razón de 1 g/5 min +
maturos de menos de 32 semanas. Especialmente dosis de mantenimiento en PC de 1 g/h, con el obje-

Tabla VIII.
Antihipertensivos orales
Dosis VO Dosis
Fármaco Intervalo Contraindicaciones Comentarios
(mg/d) máxima
Labetalol (Trandate® Asma, ICC, bradicardia materna, • Efectos secundarios: cefalea, temblor,
100-2.400 6-8-12 h 2.400 mg/d
100 o 200 mg) BAV segundo-tercer grado hiperreactividad bronquial, bradicardia fetal
• No asociar con SO4Mg por riesgo de

Nifedipino (Adalat retard®
Retard/12 h Shock cardiovascular, IAM hipotensión brusca
20 mg o Adalat Oros® 30 10-60 60 mg/d
Oros/24 h reciente o angina inestable • Efectos secundarios: cefalea, edema
o 60 mg)
periférico, palpitaciones
Alfametildopa (Aldomet® • Suspender antes de 48 h posparto

Hepatitis aguda, cirrosis activa,
250 mg o Aldomet forte® 250-3.000 8-12 h 3 g/d • Efectos secundarios: cefalea, depresión,
feocromocitoma
500 mg) somnolencia
Hidralazina (Hydrapres® Taquicardia, enfermedad • Efectos secundarios: cefalea, sofocos,

25-200 6-8-12 h 200 mg/d
25 o 50 mg) coronaria, cardiopatía, IMAO palpitaciones
• Se puede usar durante la gestación en

Hidroclorotiazida pacientes con HTA crónica que ya lo estén
En PE por la reducción del
(Hidrosaluretil® 50 mg o 12,5-25 24 h 50 mg/d tomando
volumen plasmático
Esidrex® 25 mg) • Efectos secundarios: depleción de volumen,
aumento de ácido úrico
VO: vía oral; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; BAV: bloqueo aurículo-ventricular; IAM: infarto agudo de miocardio; IMAO: inhibidores de la
monoaminooxidasa; PE: preeclampsia; HTA: hipertensión arterial.
Tabla IX.
Antihipertensivos endovenosos. Tratamiento HTA grave
Fármaco Posología Contraindicaciones
• Iniciar bolo EV lento de 20 mg en 1 min. Repetir a los 10 minutos si no se

controla la PA doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg
Labetalol EV (Trandate ) ® Insuficiencia cardiaca
• Seguir con mantenimiento PC EV de 50 mg-400 mg/6 h
(5 ampollas en 400 ml de SF) congestiva, bradicardia
• Doblar PC cada 15 min hasta dosis máxima de 600 mg/6 h
(1 amp = 20 ml = 100 mg) materna < 60 lpm, asma
• Se recomienda asociar otro antihipertensivo (hidralazina) si no se controla la PA
con 50 mg/h
• Iniciar con bolo lento EV (1-2 min) de 5 mg y repetir en intervalos de 20-30

Hidralazina EV (Hydrapres®) Taquicardia, enfermedad
min. Máximo 4 bolos (20 mg)
(1 amp = 20 ml = 20 mg) coronaria, cardiopatía
• Continuar con PC de 5 mg/h EV Dosis máxima diaria 200 mg
• Iniciar con 5 µg/min con aumento gradual, doblando dosis cada 5 min (dosis
Nitroglicerina EV (Solinitrina®) Encefalopatía hipertensiva
máxima 100 µg/kg/min)
(50 mg en 250 ml de SF) (aumento de la PIC)
• Buena opción si se asocia edema pulmonar a la HTA
• Iniciar con 0,25 µg/kg/min aumentando la dosis 0,25 µg/kg/min cada 5 min
(dosis máxima 10 µg/kg/min)
Nitroprusiato sódico EV
• Utilizar como último recurso. Solo si fallan los tratamientos anteriores ya que
(50 mg en 250 ml de SF)
es fetotóxico en uso prolongado (> 4 h). Se puede considerar en casos de debut
con HTA grave > 200/130 mmHg
• Iniciar con 10 mg/6 h, pudiendo incrementar hasta 40 mg según evolución

Furosemida • En caso de pacientes con sobrecarga de volumen y/o EAP, y se debe asociar con
nitroglicerina
NOTA: el nifedipino vía oral también sería un recurso correcto según pauta de Tabla VIII en caso de no disponer de acceso a vía endovenosa. EV: endovenoso. SF:
suero fisiológico. PC: perfusión continua. PA: presión arterial. HTA: hipertensión arterial. PIC: presión intracraneal. EAP: edema agudo de pulmón; amp: ampolla.

tivo de obtener niveles plasmáticos de 4,2-8,4 mg/ Anexo 4. Medidas no farmacológicas

dl (= 1,73-3,45 µmol/l) (85).
–– Recordar: ajustar la dosis si existiera insuficiencia –– No hay evidencia que respalde el uso del reposo
respiratoria aguda (IRA), iniciar con 1 g/h si la crea- en cama en los trastornos hipertensivos del emba-
tinina es > 1,2 mg/dl, o no continuar con la dosis razo. Existe un daño probable debido a la movili-
de mantenimiento si la creatinina es > 2,5 mg/dl. dad reducida que aumenta el riesgo de trombosis,
–– Contraindicaciones: miastenia gravis. infección y daño psicosocial (89).
–– Controles cada 2-3 h para evitar toxicidad: –– Las mujeres con PE deben recibir asesoramiento
• Reflejos rotulianos: deben estar presentes y sobre su salud, seguir una dieta normosódica y rea-
simétricos. (Su pérdida es la primera mani- lizar ejercicio ligero, similar al cuidado del resto de
festación de hipermagnesemia sintomática mujeres embarazadas.
> 9 mg/dl). –– Referente al peso, debe lograrse el peso ideal antes
• Frecuencia respiratoria: > 14 rpm. (Si es < 12 del embarazo, no se debe tratar de reducir el peso
rpm es signo de intoxicación, podría corres- en la paciente ya embarazada.
ponder a > 12 mg/l). –– Asimismo no se recomienda ingerir bebidas alco-
• Diuresis: > 25-30 ml/h. hólicas ni fumar.
• Saturación O2. –– Se debería explicar a las pacientes el diagnóstico
• No realizar magnesemia rutinariamente, úni- de forma clara y comprensible, advirtiendo de los
camente ante la sospecha clínica de intoxica- signos posibles de progresión de la enfermedad
ción o de insuficiencia renal. y la conducta a seguir en caso de que se presen-
–– Efectos secundarios: taran, documentando estas circunstancias en la
• La infusión rápida puede provocar sensa- documentación del embarazo de la paciente (68).
ción de flushing, calor y disminución de la
PA, debido a la vasodilatación.
• Déficit de acomodación visual, náuseas, Anexo 5. Procedimiento para la elaboración de GAP
vómitos, cefalea. SEGO de la Sección de Medicina Perinatal
• Riesgo de insuficiencia respiratoria y/o para-
da cardiorrespiratoria si se acumula el fárma-
co (> 24 mg/dl). Introducción
• Riesgo de interacción farmacológica con
fármacos relajantes musculares: nifedipino, Las GAP son un “conjunto de recomendaciones basadas
anestésicos generales e hipnóticos. en una revisión sistemática de la evidencia y en la evalua-
• Efectos fetales: el SO4Mg cruza libremente la ción de los riesgos y beneficios de las diferentes alterna-
barrera placentaria, por lo que las concen- tivas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a
traciones en el feto son similares a las que los pacientes” (90). La SEGO desarrolla el programa de
presenta la circulación materna. Provoca una GAP con el objetivo de garantizar la equidad de atención
disminución de la frecuencia y variabilidad sanitaria en su ámbito de influencia, científico y territorial,
cardiaca basal fetal, que no tiene repercusio- de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible.
nes clínicas (87). El perfil biofísico, el doppler Siguiendo el camino ya comenzado por otras secciones
o la reactividad del test no estresante no se de la SEGO, el presente documento pretende desarrollar
ven significativamente alteradas por el tra- un procedimiento de elaboración de las GAP SEGO a cargo
tamiento. de la Sección de Medicina Perinatal (SEMEPE), de acuerdo
• Efecto uteroinhibidor: no se ha descrito peor con las recomendaciones publicadas por el Ministerio de
pronóstico de la inducción al parto, pero sí un Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (91).
posible aumento del riesgo de atonía uterina.
–– Si intoxicación:
• Administrar gluconato cálcico 1 g EV a pasar Misión y valores
en 3-4 min (10 ml al 10%).
• Repetir bolo si no hay respuesta. Los valores fundamentales que rigen la elaboración e
• Promover excreción de magnesio. Bolo SF implantación de las GAP SEMEPE son:
500-1000 cc + furosemida 20 mg EV. –– Equidad: garantía de aplicabilidad para cualquier
• Control clínico-analítico seriado. paciente independientemente de su localización
territorial.
–– Protección: facilitación de pautas concretas de bue-
na praxis para pacientes y profesionales sanitarios.

–– Fiabilidad: estandarización mediante la integración to, una vez recibida la evaluación por parte de todos los
de la evidencia científica disponible sobre la base miembros del comité de revisores.
de la aplicabilidad real de nuestro entorno sani- Esta versión final será de nuevo sometida a la valora-
tario. ción por parte de los revisores, asesores externos y coor-
–– Consenso: elaboración dinámica mediante la par- dinadores, para proceder a la aprobación final de la GAP
ticipación de diversos expertos en un ámbito inter- SEMEPE.
disciplinario. Dicho documento es adecuadamente maquetado y
–– Transparencia: concurrencia de todos los actores difundido, de acuerdo con la normativa de la SEGO, por
para la aprobación e implantación del documento los servicios centrales de la Sociedad.
final. De acuerdo con las recomendaciones (91),
deben aparecer identificadas en la GAP todas las
personas implicadas en la elaboración del docu- Metodología
mento, junto una declaración de potenciales con-
flictos de intereses. Formulación de las preguntas clínicas y búsqueda de
la evidencia
Como primer paso, el comité coordinador deberá plan-
Procedimiento de elaboración de las gap sego-SEMEPE tear las preguntas clínicas relevantes que deben aparece
en la GAP, de acuerdo con las normas PICO (paciente,
La SEMEPE de la SEGO asume la coordinación de la intervención, comparación, resultados “outcomes”).
elaboración de las GAP SEGO-SEMEPE en el ámbito de la Las recomendaciones incluidas en las GAP SEMEPE
Medicina Perinatal, atendiendo a las demandas y necesi- deben estar basadas de forma prioritaria en resultados
dades de los profesionales. publicados por revisiones sistemáticas, estudios científi-
cos de alto impacto y recomendaciones de organismos y
asociaciones profesionales nacionales e internacionales
Equipo de trabajo de prestigio contrastado, con el fin de garantizar la mayor
evidencia científica disponible.
La SEMEPE de la SEGO propondrá un equipo de trabajo
para cada proceso asistencial (GAP). Evaluación de calidad de la evidencia y fuerza de reco-
Autores: idealmente compuesto por 2 socios de la SEGO mendación
con experiencia reconocida en el tema. Todas las recomendaciones incluidas en la GAP deben
Revisores: idealmente compuesto por 3-5 socios de la presentar tanto su nivel de evidencia como la fuerza de
SEGO con experiencia reconocida en el tema. las recomendaciones.
Asesores externos: idealmente compuesto por socios de El Ministerio de Sanidad (91) propone la metodología
la SEGO con experiencia reconocida en el tema. desarrollada por el grupo GRADE (Grading of Recommen-
Coordinadores: idealmente compuesto por 1-2 miem- dations Assesment, Development and Evaluation) (http://
bros de la Junta Directiva de la SEMEPE u otros socios de www.gradeworkinggroup.org/) (92), para evaluar la cali-
la SEGO en los que se delegue esta tarea. dad de la evidencia y formular las recomendaciones en
las GAP. El grupo GRADE ha desarrollado una plataforma
electrónica denominada Guidelines Development Tool
Plan de trabajo (http://gdt.guidelinedevelopment.org/), que puede faci-
litar la evaluación de la calidad de la evidencia.
La Junta Directiva de la SEMEPE designa a los coordi- Las evidencia disponible para elaborar las recomenda-
nadores de la GAP y propone a un número pertinente de ciones debe ser puntuada del 1 a 9:
autores, revisores y asesores externos, de acuerdo a las –– Variables claves para tomar una decisión: puntua-
características propias de cada guía, entre miembros de la ción de 7 a 9.
SEGO con reconocida experiencia en el tema. –– Variables importantes (pero no claves): puntuación
Los autores son los responsables de: de 4 a 6.
–– Formulación de las preguntas clínicas. –– Variables poco importantes: puntuación de 1 a 3.
–– Búsqueda y selección de la evidencia. Calidad de la evidencia. Cada una de las variables en el
–– Elaboración de un primer documento de recomen- sistema GRADE se valora como alta, moderada, baja y muy
daciones. baja. Los ensayos clínicos aleatorios (ECA) y las revisiones
Posteriormente, el primer documento es difundido sistemáticas de los ECA tienen como punto de partida una
entre los revisores, que realizarán una revisión crítica con calidad de la evidencia alta. La evidencia será baja para los
el objetivo de sugerir potenciales modificaciones. estudios observacionales y las revisiones sistemáticas de
Los autores realizarán una versión final del documen- estudios observacionales. Los diversos aspectos descritos

en la tabla X pueden hacer disminuir o aumentar la calidad entrar en el desarrollo de conceptos fisiopatológicos.
de la evidencia. De cara a una presentación sistemática y homogénea,
Fuerza de la recomendación. El sistema GRADE dis- se recomienda que las GAP SEGO-SEMEPE estén estruc-
tingue entre recomendaciones fuertes y débiles. Ambas turadas en los siguientes apartados:
categorías pueden ser a favor o en contra de una deter- 1. Justificación.
minada intervención (Tabla XI). 2. Objetivos.
Redacción y edición de las recomendaciones 3. Población diana/excepciones (ejemplo: gestación
El objetivo de las GAP SEMEPE es facilitar la asistencia gemelar).
clínica, por lo que deben ser una herramienta práctica y de 4. Definiciones.
ágil consulta. Se aconseja una redacción sencilla y precisa, 5. Metodología en la búsqueda de la evidencia. Tér-
centrada en las recomendaciones de actuación, evitando minos de búsqueda, fuentes de información, etc.
Tabla X.
Sistema GRADE para la asignación de la calidad de la evidencia
Calidad de la En ensayos clínicos disminuir En estudios observacionales

Diseño de estudio Calidad de la evidencia final
evidencia inicial si* aumentar si*
Limitación de la calidad del Asociación fuerte**, sin

estudio importante (-1) o muy factores de confusión, Alta
importante (-2) consistente y directa (+1)
Ensayo clínico
Alta Inconsistencia importante Asociación muy fuerte***, sin
aleatorizado
(-1) alguna (-1) o gran (-2) amenazas importantes a la
Moderada
incertidumbre acerca de si la validez (no sesgos) y evidencia
evidencia es directa directa (+2)
Gradiente dosis
Datos escasos o imprecisos (-1) Baja
respuesta (+1)
Estudio observacional Baja Todos los posibles factores

Alta probabilidad de sesgo de confusores podrían haber
Muy baja
notificación (-1) reducido el efecto observado
(+1)
* 1: subir (+1) o bajar (-1) un nivel (por ejemplo, de alto a moderado); 2: subir (+2) o bajar (-2) dos niveles (por ejemplo, de alto a bajo); ** un RR
estadísticamente significativo de > 2 (< 0,5), basado en evidencias consistentes en dos o más estudios observacionales, sin factores confusores
plausibles;*** un RR estadísticamente significativo de > 5 (< 0,2), basado en evidencia directa y sin amenazas importantes a la validez. Fuente: adaptado de
(93). RR: riesgo relativo.
Tabla XI.
Sistema GRADE para la asignación de la fuerza de recomendación
Pacientes Clínicos Gestores/planificadores
La inmensa mayoría de las personas

La recomendación puede ser adoptada
estaría de acuerdo con la acción La mayoría de los pacientes debería
Fuerte como política sanitaria en la mayoría de
recomendada y únicamente una recibir la intervención recomendada
las situaciones
pequeña parte no lo estaría
Reconoce que diferentes opciones

serán apropiadas para diferentes
La mayoría de las personas estaría de Existe necesidad de un debate
pacientes y que el profesional sanitario
Débil acuerdo con la acción recomendada, importante y la participación de los
tiene que ayudar a cada paciente a
pero un número importante de ellas no grupos de interés
adoptar la decisión más consistente con
sus valores y preferencias
Fuente: adaptado de (94).

6. Recomendaciones. Desarrollo de las recomenda- AUTORES

ciones para cada una de las preguntas clínicas plan-
teadas. Todas las recomendaciones deben tener su Katy de Paco Matallana, Elisa Llurba Olivé
nivel de evidencia y grado de recomendación. Se
aconseja una redacción concisa y directa, basada, Revisores
en la medida de lo posible, en figuras con algorit-
mos de decisión de rápida consulta. Eduard Gratacós Solsona, Ignacio Herraiz Gar-
7. Tabla resumen de las recomendaciones expuestas. cía, Juan Carlos Melchor Marcos, Begoña Muñoz
8. Bibliografía. (Incluida durante el texto de la GAP). Abellana
9. Autores: nombre y filiación laboral de los autores,
miembros del comité coordinador, comité de revi- Asesores externos
sores y comité de asesores externos.
10. Conflictos de intereses. Eugenia Antolín Alvarado, Begoña Adiego Bur-
En este caso, por razones editoriales, se ha ubicado pri- gos, Alfredo Perales Marín
mero el apartado 9, y se ha puesto la bibliografía al final,
por detrás de los conflictos de intereses. Coordinadores
Evaluación por asesores externos y aprobación del Juan Luis Delgado Marín, Daniel Orós López
documento
El documento final elaborado por los autores tras las
recomendaciones de los revisores externos debe ser eva- CONFLICTOS DE INTERESES
luado y aprobado por los revisores, asesores externos y
coordinadores. –– Begoña Adiego Burgos no tiene conflictos de inte-
reses.
–– Eugenia Antolín Alvarado no tiene conflictos de inte-
Cronograma y revisión de las GAP SEMEPE reses.
–– Juan Luis Delgado Marín ha realizado labores de ase-
Se propone el siguiente cronograma de trabajo como soría clínica a Roche Diagnostics y Thermo Fisher
esquema para la elaboración de las GAP SEMEPE: Scientific.
–– Fase 1: elaboración de las preguntas clínicas, bús- –– Eduard Gratacós Solsona no tiene conflictos de inte-
queda de la evidencia y elaboración del primer reses.
documento por parte del comité coordinador: 4 –– Ignacio Herraiz García ha realizado labores de ase-
meses. soría clínica a Roche Diagnostics, Thermo Fisher
–– Fase 2: revisión y recomendaciones por el comité Scientific y Alexión.
de revisores: 1 mes. –– Juan Carlos Melchor Marcos ha recibido honorarios
–– Fase 3: elaboración del segundo documento por de Roche Diagnostics por impartición de ponencias.
parte del comité de coordinación: 2 meses. –– Begoña Muñoz Abellana no tiene conflictos de inte-
–– Fase 4: evaluación y aprobación del documento reses.
final por parte del comité de asesores externos: –– Elisa Llurba Olivé ha realizado labores de asesoría
1 mes. clínica a Roche Diagnostics.
–– Fase 5: edición y difusión de la GAP SEGO-SEMEPE –– Daniel Orós López no tiene conflictos de intereses.
por parte de los servicios centrales de la SEGO. –– Katy de Paco Matallana ha recibido honorarios de
La actualización de las GAP SEMEPE es responsabilidad Roche Diagnostics por impartición de ponencias.
del comité de expertos constituido para la primera redac- –– Alfredo Perales Marín ha realizado labores de ase-
ción. Es recomendable actualizar las GAP SEMEPE con una soría clínica a Roche Diagnostics.
periodicidad bianual, o antes si la evolución científica o
tecnológica lo aconseja. Toda actualización por parte del
comité de coordinación debe ser de nuevo sometida a
evaluación por parte del comité de revisores y aprobada ABREVIATURAS
por el comité de asesores externos.
AVC: accidente vascular cerebral
AAS: ácido acetilsalicílico
AMP: ampolla

AINE: antiinflamatorios no esteroideos IAM: infarto agudo de miocardio
AUC: área bajo la curva IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa
BAV: bloqueo aurículo-ventricular IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angio-

tensina
BIC: bomba de infusión continua
ICC: insuficiencia cardiaca congestiva
CID: coagulación intravascular diseminada
IRA: insuficiencia respiratoria aguda
CIR: crecimiento intrauterino restringido
ISSHP: International Society for the Study of the of
DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta nor- Hypertension in Pregnancy
malmente inserta
LDH: lactato deshidrogenasa
DM: diabetes mellitus
MF: maduración fetal
EG: edad gestacional
MoM: múltiplos de la mediana
EAP: edema agudo de pulmón
p: percentil
ECG: electrocardiograma
PC: perfusión continua
EV: endovenoso
PFE: peso fetal estimado
ECA: ensayo clínico aleatorio
PE: preeclampsia
VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular
PA: presión arterial
PIGF: factor de crecimiento placentario
PAM: presión arterial media
FP: fase precoz
PAD: presión arterial diastólica
FT: fase tardía
PAS: presión arterial sistólica
FC: frecuencia cardiaca
PIC: presión intracraneal
FR: frecuencia respiratoria
PAPP-A: proteína A plasmática asociada al embarazo
GAP: Guía de Asistencia Práctica
ROTS: reflejos osteotendinosos
HBPM: heparina de bajo peso molecular
RCTG: registro cardiotocográfico
HTA: hipertensión arterial
RR: riesgo relativo
HG: hipertensión gestacional
SEMEPE: Sección de Medicina Perinatal
IC: índice de confianza
SG: semanas de gestación
IMC: índice de masa corporal
SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
IPAUt: índice de pulsatilidad de las arterias uterinas
SF: suero fisiológico
IPmAUt: índice de pulsatilidad medio de las arterias
uterinas TD: tasa de detección

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GAP-Trastornos Hipertensivos Gestacion 2020 SEGO

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P R O G R E S O S D E

Revista Oficial de la Sociedad Española

JUSTIFICACIÓN Este hecho se debe a que el diagnóstico clínico de la

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

Trastorno hipertensivo del

IMC > 35 kg/m2

HTA crónica Gestación múltiple

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

PAPP-A 60 (51-69) 55 (49-61) 44 (40-47)

40 PAM 65 (56-73) 60 (54-66) 48 (45-51)

IPAUt 70 (61-78) 59 (53-65) 44 (41-47)

PAM, IPAUt 80 (71-86) 70 (65-76) 52 (49-55)

dimiento diagnóstico del 59 al 94% (31). Historia materna CRIBADO

trimestre es la ventana de actuación en su prevención,

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

complejidad organizativa. Por último, se puede aplicar el

La incidencia de PE es 3-4 veces superior a la gestación 60

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

Determinación de PA elevada (sistólica ≥ 140 mmHg y/o ≥ 90

Nueva aparición de proteínas en la orina

Agravamiento de la proteinuria preexistente en el caso de Tratamiento de los estados hipertensivos del

Utilidad en el diagnóstico de la enfermedad (Rule In)

Al contrario que en el caso del despistaje de PE (Rule

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

Descartar PE: • Tranquilizar a la paciente

El 20% de las mujeres • Visita de seguimiento y repetición de la prueba en 1-2

• Seguimiento intensivo maternofetal

Muy probables complicaciones El 30% de las mujeres • Valorar ingreso hospitalario

Preeclampsia sin criterios de gravedad –– Valoración del bienestar fetal:

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

Finalización del embarazo • Control de peso diario.

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

• No se recomienda la reposición volémica La vía de parto preferible es la vaginal si las condiciones

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Finalización del embarazo

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–– Iniciar tratamiento antihipertensivo si existe HTA Complicaciones durante el embarazo

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

Objetivos terapéuticos –– Recomendar realizar una revisión posparto a las

Control posparto Criterios de finalización de la gestación

–– Medida de la PA 3 veces al día. –– En pacientes bien controladas, considerar la finali-

–– Medida de la PA 3 veces al día.

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

Si parto entre 28-34 sem.: 33%

Hipertensión crónica No aplicable 2% (1:50 mujeres) 3% (1:34 mujeres)

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Riesgo futuro Cualquier tipo de

Mortalidad cardiovascular Riesgo  x 2 Riesgo  x 2 (No datos) (No datos)

Hipertensión Riesgo  x 2 - 4 Riesgo  x 2 - 5 Riesgo  x 2 - 5 (No aplicable)

TABLAS RESUMEN DE LAS EVIDENCIAS EXPUESTAS

Se aconseja el cribado de PE en el primer trimestre de la gestación Nivel de evidencia alto y nivel de

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

[Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272]

ANEXOS medidas (80,81). (Nivel de evidencia alto y nivel de reco-

Anexo 2. Algoritmo de preeclampsia con criterios de

Figura 6. Medición de IP de arterias uterinas.