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ATM CLASES
CLASE 1: ANATOMIA
SUBSISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Conformado por

● ATM
● Tejidos blandos: ligamentos
● Piezas dentarias
● Huesos
● Componentes neuromusculares
● Sistema vascular
● Estructuras anexas

Estos componentes interrelacionados entre sí conforman el subsistema estomatognático.

Es importante conocer cada componente, es fundamental realizar un correcto diagnóstico del paciente en función de los
signos y síntomas que refiere y así determinar si el sistema se encuentra en función o si el paciente presenta hábitos
parafuncionales, ya que allí se pueden presentar alteraciones musculares, articulares, etc.

La función correcta del sistema depende de la interrelación directa de músculos, ligamentos, dientes y ATM a través de
un sistema neurosensorial que permite hacer funciones básicas de masticación, fonación, deglución, etc. La relación
directa que existe entre cada una de las partes del sistema genera un funcionamiento coordinado

Cuando hay alteración en una de sus partes, el sistema termina ADAPTÁNDOSE a las condiciones, lo cual podría generar
en el tiempo, CAMBIOS PATOLÓGICOS:

● Leves
● Moderados
● Severos

Dependiendo de la magnitud de la misma y del umbral de adaptación del paciente.

SUB SISTEMA ÓSEO

NORMALMENTE SE LO DEFINE COMO EL SISTEMA DE SOSTÉN O DE SOPORTE, DE PROTECCIÓN DEL RESTO DE LOS
TEJ BLANDOS, EN REALIDAD EL TEJIDO ÓSEO SE FORMA A PARTIR DEL TEJ BLANDO, NO AL REVÉS DE COMO SE CREE
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➔ Clásicamente entendemos el hueso como un órgano duro constituido por tejidos duros y blandos que brindan
sostén y protección.
➔ Actualmente pensamos que además, el hueso es el resultado de la acción de los tejidos blandos que influyen en
su morfología y crecimiento, mostrándonos, cuando lo analizamos correctamente, un resumen de la evolución
funcional del paciente.
➔ Otra característica que se puede observar es que cuando un músculo trabaja sobre un hueso, se va generando
aposición de tejido óseo, por ende, el MM busca su propia inserción.
➔ Un gonion muy desarrollado, marcaría una alta actividad del músculo masetero

TIPOS DE HUESOS:

Los vamos a clasificar según su crecimiento

● Huesos largos: predomina la longitud por sobre el ancho. Constan de un cuerpo o diáfisis y dos extremos o
epífisis, la unión de la diáfisis con la epífisis se la conoce como metáfisis. A este grupo corresponden los huesos
de los dos primeros segmentos de los miembros. Crecen por aposición que produce su periostio y sobre todo
por el cartílago primario que se encuentra en los extremos, es decir, entre la epífisis y diáfisis de ese hueso

● Huesos planos: presentan espesor reducido, con predominio en longitud y ancho. Estos huesos constituyen por
ej. la cavidad craneana, nasal, orbitaria, pelviana y conforman grandes superficies de fijación. Entre ellos
tenemos:
-Huesos alargados: clavícula
-Arqueados: como son la costilla, mandíbula o hueso hioides
-Radiados: tienen un cuerpo más o menos voluminoso y poseen prolongaciones óseas irradiadas que emergen
en direcciones opuestas, como el : esfenoides o vértebras
-Papiráceo: conformados por laminillas óseas de tejido óseo compacto, como el unguis, la lámina papirácea del
etmoides
-Con cavidades neumáticas: maxilar superior
-Huesos samoideos: son inconstantes
Los huesos planos crecen por aposición del periostio y las suturas, sobre todo en huesos de la cara y el cráneo

● Huesos cortos: tienen crecimiento por aposición. Son huesos de forma variable, generalmente cuboidea y se
los encuentra en el carpo y tarso. Crecen solo por aposición

PARTES DEL ESQUELETO

Está formado por:

● Esqueleto axial: conformado por la columna vertebral y la cabeza

● Esqueleto apendicular: corresponde a los miembros superior e inferior
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Función y constitución:

● Esqueleto axial:
❖ Equilibrio y Sostén
❖ Huesos cortos (vértebras)
❖ Huesos planos (cráneo y cara)
● Esqueleto apendicular:
❖ Locomoción
❖ Huesos largos
❖ Miembros superior e inferior

CABEZA OSEA

CRÁNEO

● Frontal, Etmoides, Esfenoides y Occipital (impares y medios)

● Temporales y Parietales (pares y laterales)

CARA

Mandíbula superior

Maxilares Superiores, Malares, Palatinos, Nasales, Lagrimales, Cornetes Inferiores (pares) y el Vómer (impar)

Mandíbula inferior

Maxilar inferior (impar)

Estos huesos maxilares son los únicos adaptados a recibir las fuerzas de la masticación, es decir que la ATM está
relacionada con todos los elementos y no está aislada

HUESO MAXILAR SUPERIOR

Es el más importante del macizo facial e interviene en la formación de regiones comunes al cráneo y cara como
cavidades orbitarias y fosas nasales, presenta una amplia cavidad en su interior, denominada seno maxilar.

Prisma truncado con base mayor interna y base menor externa

3 caras:
Anterior o facial / Posterior o cigomática / Superior u orbitaria

3 apófisis:

Ascendente o montante / Palatina / Reborde alveolar

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Durante el desarrollo existen 2 huesos maxilares que se fusionan en la sutura mediopalatina y que constituye entonces,
la mayor parte del esqueleto facial superior, en la parte inferior los huesos maxilares forman al paladar por un lado y a las
apófisis alveolares que contienen a los dientes

PROCESO ALVEOLAR O REBORDE ALVEOLAR: Es una apófisis vertical y descendente socavada por los alvéolos
dentarios, que contendrán a su vez, a las piezas dentarias y se genera entonces, la articulación que conocemos como
gonfosis.

Es un tejido con desarrollo diente dependiente y se forma con la erupción de los dientes y el crecimiento de los
maxilares y luego de una extracción dentaria se va a ir reabsorbiendo gradualmente.

BÓVEDA PALATINA: Las apófisis palatinas representan dos superficies óseas compactas, de forma rectangular, de
mayor diámetro antero-posterior.

La cara superiro que es acanalada, integra el piso de las fosas nasales, mientras que la cara inferior es rugosa y
presenta dos canales donde discurren los vasos y nervios del paladar.

Sus bordes internos se articulan en forma recíproca y de confluencia con el reborde alveolar, nace entonces el conducto
palatino anterior, que es único abajo, en la zona del paladar, y se bifurca en el piso de fosas nasales.

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Es un conjunto de estructuras anatómicas, gracias a las cuales por el aporte de los distintos grupos musculares permiten
a la mandíbula ejecutar distintos movimientos aplicados a la masticación principalmente.

Es una diartrosis bicondílea.

Estructuras que la componen:

-Superficies óseas:

● Superficie superior temporal, con su cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal

● Superficie inferior que se corresponde con el cóndilo mandibular (cóndilo significa eminencia alargada) por ello
se la clasificó a esta articulación como una condilartrosis, sin embargo, la dinámica y la actividad de esta
articulación, no corresponde a una condilartrosis, y no se considera dentro de ningún género de diartrosis. Sino
que la ATM es un género propio (es única dentro de las diartrosis)

-Partes blandas interpuestas:

● Cartílago de incrustación
● Disco
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-Partes blandas periféricas:

● Sistema ligamentoso (cápsula, ligamentos principales y accesorios)

● Sistema sinovial

MANDÍBULA

Hueso con forma de herradura, impar y móvil, que se encuentra situado en la parte inf de la cara y aloja a los dientes
inferiores. Forma junto al hueso hioides el esqueleto del piso de la boca.

No dispone de fijaciones óseas del cráneo a diferencia del maxilar superior, está suspendido y unido al hueso temporal,
mediante músculos, ligamentos y otros tejidos blandos que fijan y proporcionan la movilidad necesaria para su función.
Componentes:

● Cuerpo: forma rectangular. Consta de dos porciones, una porción inferior o bacilar, y una porción sup o apófisis
alveolodentaria.
● Rama ascendente: forma rectangular con predominio de la altura, y con una oblicuidad hacia atrás y hacia afuera
y se describen en ella 4 caras: de a cual en la superior es donde se origina la apófisis coronoides por un lado y el
cóndilo mandibular que es quien formará parte de la ATM

CONDILO MANDIBULAR

Eminencia elipsoidea u ovoidea, con un eje mayor oblicuo hacia atrás y adentro, que mide aprox de 20 a 22mm en el
sentido de su eje mayor. En sentido antero-post mide aproximadamente de 8 a 10mm.

Se encuentra unido a la rama ascendente por un segmento óseo estrecho, llamado cuello del cóndilo, que presenta en su
cara interna, una depresión , conocida como fosita Pterigoidea, donde se inserta el Musculo pterigoideo externo.

Es convexo tanto en sentido sagital como frontal. Desde una vista anterior, tiene una proyección medial y otra lateral que
se denominan polos, entonces tendremos:

★ Polo medial: más prominente que el externo o lateral

★ Polo lateral

Presenta dos vertientes:

Vertiente anterior: que es convexa y oblicua hacia abajo y adelante y forma parte de la atm. La vertiente post es más
larga que la anterior, pero solamente un tercio de la superficie articular es activa en condiciones fisiológicas

Vertiente post: más plana y vertical , la cual solamente es activa en su tercio anterior.

Cresta: A nivel superior se forma un techo a dos aguas, con un vértice que va a ser la cresta, la cual puede tener una
forma variable, puede ser convexa, angular, o plana entre otras
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En una vista anterior y posterior se pueden ver los polos conocidos como tubérculos condíleos interno y externo y en la
parte superior se puede ver la cresta.

INSERCIONES MUSCULARES DE LA MANDÍBULA:

MM ELEVADORES DE LA MANDÍBULA:

Macetero: responsable del desarrollo del gonion

Temporal: responsable del desarrollo de la apof coronoides

Pterigoideo interno: responsable del desarrollo de la cara interna del gonion.

***Los mm elevadores masticadores se insertan fundamentalmente en la rama mandibular***

MM DEPRESORES DE LA MANDÍBULA:

En el cuerpo mandibular vamos a ver inserciones como las de:

-Genihioideo

-Digástrico

-Milohioideo

HUESO TEMPORAL

Hueso par implantado en las paredes laterales de la cabeza, que aloja en su espesor a dos elementos
importantes: el órgano del oído y el nervio facial.

Se encuentra unido al cóndilo del max inf por estructuras ligamentosas.

Constituido por 3 piezas independientes:

● Escama
● Hueso timpanal
● peñasco

las 3 partes se encuentran fusionadas, pero mantienen la individualidad de la función.

La cavidad glenoidea forma parte de la ATM y esta se encuentra dividida en dos partes por la cisura de Glasser; Un área
anterior que pertenece a la escama, esta porción es funcional y un área post que pertenece al hueso timpanal, y que no
es funcional para la ATM
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CÓNDILO DEL TEMPORAL O RAÍZ TRANSVERSA DEL CIGOMA Y CAV GLENOIDEA: Representan las superficies
articulares del temporal que formarán parte de la Atm

EL CÓNDILO: es un relieve cindroide dirigido oblicuamente desde el tubérculo cigomático hacia atrás, adentro y abajo. Es
apenas cóncavo de afuera hacia adentro y su convexidad es más notable en sentido antero post.

CAVIDAD GLENOIDEA: Es una cavidad de variable profundidad antero post que se extiende desde el tubérculo articular,
hasta el segmento anterior del conducto auditivo externo. En sentido transversal se dirige desde la raíz longitudinal del
cigoma, hasta la espina del esfenoides.

Su eje mayor es paralelo al cóndilo del temporal y la cisura petrotimpánica de Glasser la divide en dos zonas, de las
cuales solo es articular la anterior. El post corresponde a la pared anterior del conducto auditivo.

Durante el desarrollo, la relación entre forma y función es totalmente dinámica , estas deben ir adaptándose a los
cambios que implica el crecimiento del individuo.

● En bebés el tubérculo cigomático poco desarrollado permite los movimientos antero posteriores, hay predominio
de los comp horizontales de los mm masticadores, hay cav glenoidea lana inclinada hacia afuera. La atm es de
tipo artroidea, es decir que es plana.

● La erupción de los incisivos conforma por primera vez un tripoide oclusal, dado por los dientes ant y ambas
ATMs. Se produce el desarrollo del tubérculo cigomático ante la modificación de los mov mandibulares, con
participación de mov laterales, verticales y protrusivos. Por primera vez la mandíbula adquiere una posición
repetitiva en la que los dientes ant son dictatoriales de la posición mandibular durante el cierre. Aparece el
término de centricidad mandibular. (dentaria + articular) este contacto anterior posibilita la ubicación del cóndilo
disco en su relación disto superior ya que el apoyo ant actúa como fulcrum. Hay una inducción a la céntrica, un
primer intento por determinar una DV anterior y repetibilidad en el cierre

CARTÍLAGO DE INCRUSTACIÓN

Recubre las superficies articulares. Consta de un tejido con escasas células cartilaginosas, apropiado para resistir los
frotamientos y desgarros mínimos que se pueden producir durante la función. Este tejido fibroso está ausente en la
profundidad de la cavidad glenoidea, pero se puede individualizar en la vertiente post del cóndilo del temporal, que mide
o.5mm de espesor y en la carilla articular del cóndilo mandibular mide unos 2 mm, lo que demuestra entonces el valor
funcional de estos reparos anatómicos.

★ No poseen ni vasos ni nervios, en consecuencia está exento de procesos inflamatorios o cicatrizales.

★ Amortigua las presiones y las distribuye sobre las superficies óseas articulares
★ La nutrición se da por la imbibición de la sinovial que es esparcida por los movimientos activos

DISCO ARTICULAR
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Estructura fibrocartilaginosa de forma elíptica que está formado por un tejido conjuntivo fibroso y denso, desprovisto de
vasos sanguíneos o fibras nerviosas, con excepción de su porción más periférica que se encuentra por líquido sinovial y
se encuentra ricamente vascularizada e inervada.

Se le llama también menisco articular pero realmente no es un menisco. Ya que actúa como una verdadera superficie
articular.

Tiene:

● Una porción superior: tiene una concavidad anterior, relacionada con el cóndilo del temporal, y una convexidad
post relacionada con la cavidad glenoidea (entonces la porc superior es cóncavo-convexa)
● Porción inferior: es cóncava en toda su extensión y está relacionada con el cóndilo mandibular.

La zona posterior del disco es la más gruesa de todas.

En una vista anterior, vemos que el disco es más grueso en la posición interna y se corresponde con el mayor espacio
entre el cóndilo y cavidad glenoidea.

El disco articular se encuentra unido por sus partes interno y externo a los polos interno y externo del cóndilo mandibular
que vimos previamente. (complejo cóndilo-disco)

Estos ligamentos se conocen con el nombre de:

● Ligamento discal interno

● Ligamento discal externo

En una vista lateral, podemos ver como se continua hacia anterior con el músculo pterigoideo externo y a su vez recibe
fibras ascendentes y descendentes de la cápsula articular.

El disco articular se encuentra por detrás también unido a través del ligamento post a una región de tejido conectivo
laxo conocido como zona bilaminar o inserción posterior.

El disco articular está unido al ligamento capsular no solo por delante y por detrás, sino también por dentro y por fuera y
esto hace que la articulación esté dividida en dos cavidades diferenciadas sólo desde el punto de vista anatómico y
funcional.

-La cavidad sup está limitada por la fosa articular o cav glenoidea y la porc sup del disco
- La cavidad inferior está limitada por la porción inferior del disco y el cóndilo mandibular

LIGAMENTO CAPSULAR

Va a envolver y rodear toda la articulación temporomandibular, como una cápsula. Las fibras de este ligamento se
insertan en el hueso temporal a lo largo de los bordes de las superficies articulares, de lo que es la fosa articular y la
eminencia articular.
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A nivel inferior las fibras se insertan a nivel del cuello del cóndilo. Este ligamento actúa oponiéndose ante cualquier
fuerza que puede ser interna, externa, inferior, que tienda a separar o luxar las superficies articulares. Su otra función es
envolver a la articulación y retener el líquido sinovial, Además, al estar ricamente inervado, brindan información
propioceptiva respecto de la posición y mov de la ATM

LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

Dentro de los ligamentos intrínsecos, tenemos al ligamento lateral externo, la parte lateral del ligamento capsular, se
encuentra reforzada por unas fibras que corresponden al ligamento lateral externo.

Tiene dos partes:

➔ Una parte oblicua que es más externa

➔ Otra parte interna que es más horizontal

FUNCION:

Su porción oblicua durante la fase inicial de la apertura mandibular, el cóndilo puede girar alrededor de un punto fijo hasta
que el ligamento lateral externo se encuentre en tensión debido al giro hacia atrás y de su punto de inserción en el cuello
del cóndilo. Cuando el ligamento se tensiona, el cuello del cóndilo no puede girar más y entonces para que la boca pueda
abrirse un poco más, el cóndilo tendría que desplazarse hacia abajo y adelante por la eminencia articular que le
proporciona el hueso temporal.

En cuanto a la porción horizontal, limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco (impide el desplazamiento del
cóndilo hacia la región posterior de la cavidad)

LIGAMENTO POSTERIOR- ZONA BILAMINAR

Presenta dos tipos de fibras:

❏ Fibras largas, que van del temporal a la mandíbula

❏ Fibras cortas, que van del temporal al disco articular. Son las más abundantes

Posee fibras elásticas y colágenas. Se lo conoce con el nombre de L. freno-discal, ya que frena el disco, manteniéndolo
en la parte más posterior

En la zona bilaminar se puede observar una gran cantidad de vasos, muy inervada y con vasos linfáticos.

Cuando la mandíbula está cerrada, el ligamento posterior se comprime y se comprimen todas las estructuras.

Cuando la mandíbula se abre, la zona bilaminar se expande en todas las direcciones

LIGAMENTOS ACCESORIOS

No cumplen una función específica, pero limitan algunos movimientos.

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● LIGAMENTO ESFENOMAXILAR/INTERESPINOSO: Va de espina del esfenoides a espina de Spix

● LIGAMENTO ESTILOMAXILAR: Va desde la apof estiloides al borde post de la rama ascendente a nivel del
gonion
● LIGAMENTO PTERIGOMANDIBULAR/ APONEUROSIS BUCCINATOFARINGEA: Se extiende desde el gancho del
ala interna de la apófisis pterigoides hasta el labio interno del trígono retromolar

LÍQUIDO SINOVIAL
Dializado sanguíneo que da nutrición y lubricación a las superficies articulares, y básicamente atenúa la fricción de las
porciones articulare

PROPIOCEPTORES ARTICULARES

● TIPO I Y II:

De umbral bajo, se diferencian por la velocidad de adaptación. Se encuentran en las porciones posterior y anterolaterales
de la capsula (ligamento capsular)

TIPO I: De tipo tónico, informan sobre posición mandibular.

TIPO II: De tipo fásico, informan sobre cambios transitorios.

● TIPO III:

De umbral alto, se encuentran en el ligamento lateral externo.

Son análogos a los órganos neurotendinosos.

Descargan en posiciones mandibulares extremas o movimientos bruscos.

Inhiben a las motoneuronas alfa. (vía motora final común)

PROPIOCEPTORES PERIODONTALES

Otra de las herramientas que tiene el sistema para ser aún más preciso, son los propioceptores periodontales. Esta
propiocepción que se encuentra a nivel del ligamento periodontal es la más precisa que existe ya que los dientes pueden
percibir partículas de hasta 20 micrones.

En cuanto a los BOTONES TERMINALES: Cuando la pieza dentaria entra en contacto, la fibra periodontal empieza a
estirarse y estos R son estimulados, entonces los MM aumentan su contracción y reclutan mayor cantidad de unidades
motoras, es decir, la neurona con su fibra muscular correspondiente.

ANILLOS TERMINALES: Se encuentran en la unión con el hueso alveolar y el cemento dentario, cuando se estira, generan
una inhibición de las motoneuronas alfa, por lo tanto los MM masticadores elevadores se van a detener, desencadenan
algo similar a lo que hace el sistema neurotendinoso, los anillos terminales van a detener el movimiento de cierre
mandibular.
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Por último, vamos a encontrar otros propioceptores denominados:

RECEPTORES DE DESCARGA ALEATORIA: descargan permanentemente cuando la fibra periodontal se encuentra

inactiva, apenas la pieza dentaria entra en contacto con algo y la fibra es estimulada, estos receptores cesan su
descarga, por lo tanto, van a informar sobre la falta de contacto dentario.

CINEMÁTICA DE LA APERTURA BUCAL

En un sencillo movimiento, como la acción de abrir la boca, la acción de los MM depresores, es decir, los suprahioideos,
provocan el desplazamiento hacia atrás y abajo de la mandíbula. Estos MM suprahioideos no se hallan insertados sobre
elementos fijos e inmóviles, sino que por el contrario, se encuentran insertados en una estructura como es el hueso hioides,
que está rodeado de masas musculares que regulan su desplazamiento. Al contraerse los mm suprahioideos para realizar
el movimiento de apertura mandibular, traccionan del hueso hioides, tratando de desplazar hacia arriba y adelante, ya que
las inserciones de estos se encuentran en un plano anterior y superior a la del hueso. Recordar que se insertan en la línea
oblicua interna, Apof Genni y fosita digástrica.

El componente vertical de este movimiento será compensado por el aumento de la contracción de los MM infrahioideos,
insertados hacia abajo a la altura de la cintura escapular. Toda esta acción no sería efectiva si la cabeza no estuviera
posicionada por los MM posturales del cuello. Teniendo una acción indirecta sobre las ATM, conociendolos commo mm
masticadores accesorios

MÚSCULOS MASTICADORES

PRINCIPALES:

★ ELEVADORES: Masetero, pterigoideo interno, temporal ( fibras anteriores y medias)

★ DEPRESORES: Suprahioideos
★ ESTABILIZADORES: Pterigoideo externo- temporal fibras posteriores

ACCESORIOS:

● VENTRALES: INFRAHIOIDEOS
● DORSALES: PREVERTEBRALES DE LA NUCA Y REGIONES LATERALES DEL CUELLO

MÚSCULO MASETERO

Es un MM masticador, que posee 2 partes:

● Fascículo superficial: es más largo y oblicuo, va de arriba y adelante hacia atrás y abajo, se inserta en el borde
posteroinferior del malar y parte más anterior del arco cigomático y su inserción móvil se encuentra en la cara
externa del gonion, siendo también el responsable del desarrollo del mismo. La porción oblicua provoca que
durante el ascenso, el gonion además de elevarse avance para reposicionar la mandíbula
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● Fascículo profundo: es más corto y es netamente vertical. Se origina en la porción temporal del arco cigomático y
desciende hasta la zona media de la rama ascendente , donde se desarrolla una eminencia del hueso. Este
fascículo es el más corto y más difícil de estirar de todos los MM masticadores, por ende es el que va a limitar el
mov de descenso mandibular, cuando se contrae aumenta la fuerza del músculo en el último tramo de cierre

MM TEMPORAL

MM grande con forma de abanico, que se origina en la fosa temporal y en la superficie lateral del cráneo, por debajo de la
línea temporal inferior, toma inserciones en el hueso temporal, parietal y frontal. Sus fibras se reúnen en el trayecto hacia
abajo en el arco cigomático, en la sup lateral del cráneo, para formar un tendón que se inserta en la apof coronoides y borde
anterior de la rama ascendente.

El mm se divide en 3 zonas distintas:

● en la porción anterior: fibras con una dirección casi vertical

● Porción media: con fibras con un trayecto oblicuo
● Porción posterior: formado por fibras con una alineación casi horizontal

FUNCION:

Cuando se contrae, se eleva la mandíbula y los dientes entran en contacto, si solo se contactan algunas fibras, la mandíbula
se dirige hacia esas fibras.

➔ Cuando se contrae la porción anterior, la mandíbula se eleva verticalmente

➔ La contracción de la porción media, produce la elevación y retracción de la mandíbula
➔ La contracción de la porción posterior produce la estabilización de la mandíbula en el sentido antero posterior.

Es capaz de coordinar los mov de cierre siendo fundamental en el posicionamiento de la mandíbula y la ATM

MM PTERIGOIDEO INTERNO

Es un mm cuyo origen está en la fosa pterigoidea y se extiende hacia abajo, atrás y afuera, para insertarse a lo largo de la
superficie interna del ángulo mandibular.

Su actividad es análoga al masetero superficial, conformando con el la cincha pterigoideomaseterina, responsable del
desarrollo del gonion

Cuando las fibras se contraen, se eleva la mandíbula y las piezas entran en contacto. También es activo en la protrusión
de la mandíbula, la contracción lateral producirá un movimiento de medio protrusión .

MM PTERIGOIDEO EXTERNO

Es un mm estabilizador mandibular. Presenta fibras horizontales que van a estabilizar la mandíbula y la ATM en sentido
horizontal
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● Fascículo superior: se inserta en la carilla cigomática del ala mayor del esfenoides, en la cresta esfenotemporal
y en la parte superior de la cara externa de la apof pterigoides. Es más pequeño que el inferior. En cierre
mandibular, en conjunción con los mm elevadores se encontrará activo y es muy activo al morder con fuerza

● Fascículo inferior: se inserta en la cara externa de la apof pterigoides, en la apof piramidal del palatino y también
en la tuberosidad del maxilar. Es el que presenta mayor Vm, cuando el derecho e izq se contraen en forma
simultánea, los cóndilos son traccionados hacia abajo y se produce una protrusión de la mandíbula. La
contracción unilateral lleva a un mov de mediotrusión de ese cóndilo,llevando a un mov lateral de la mandíbula
hacia el lado contrario de la contracción. En apertura, el fascículo sup se encuentra inactivo, mientras que el
inferior está en actividad

● Ambos fascículos se van a unir para insertarse en el disco articular de la ATM, en el ligamento capsular también
va a presentar inserciones y también en la fosita pterigoidea del cuello del cóndilo

FUNCION:

No es lo mismo si se contrae en forma unilateral o bilateral

MM MILOHIOIDEO

MM plano, laminar que forma el piso de la boca, se extiende desde la línea oblicua interna hasta la cara anterior del cuerpo
del hioides. La mayor parte de sus fibras se unen en la línea media en forma directa o también a través de fibras tendinosas,
que adoptan el aspecto de rafe medio. Solo la 5ta parte de sus fibras llegan al hueso hioides, ya que este mm actuó en la
dinámica del piso de la boca asemejándose a un mm de tipo visceral, elevando el piso de la boca y por lo tanto reduciendo
su capacidad. Es decir que solamente la parte post puede tomar como punto fijo al cuerpo del hioides para desplazar la
mandíbula.

MM GENIHIOIDEO

Se extiende desde la cara anterior del cuerpo del hioides hasta la cara posterior de la sínfisis mentoniana generando
entonces las aporf geni inf que están más juntas y son más pequeñas que las sup.

Su actividad depresora se ejerce sobre la mandíbula, llevando el mentón hacia abajo y hacia atrás

MM DIGÁSTRICO Y ESTILOHIOIDEO

El mm Digástrico presenta :

● Un fascículo post que nace en la ranura digástrica, . El fascículo va hacia abajo , adentro y adelante, para
formarse en un tendón intermedio, que atravesara un ojal que le brinda el mm estilohioideo
● Vientre anterior: se dirige hacia adentro, arriba y adelante para terminar en la fosita digástrica

El Mm Estilohioideo junto al vientre post del dig comparten inervación y acción

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➔ La contracción del vientre ant del digástrico con punto fijo en el hioides dirige el mentón hacia abajo y atrás. Es
decir que es depresor y retropropulsor de la mandíbula
➔ Si tomamos como punto de apoyo la fosita digástrica, es elevador del hioides
➔ La contracción simultánea de la totalidad del cuerpo muscular eleva al hueso hioides.

MM MASTICADORES ACCESORIOS

En el plano superficial se encuentran el mm:

● Omohioideo
● Esternocleidohioideo

En el plano profundo tenemos:

● M tirohioideo
● M esternotiroideo

Estos músculos fijan al hueso hioides y desciende el hioides y faringe durante la deglución y la fonación, también
contribuyen a la flexión de la cabeza y al descenso mandibular durante el movimiento de apertura de la boca, ya que fijan
al hueso hioides para permitir la función del grupo mm suprahioideo

PALANCAS

Cuando se realiza un movimiento de cierre mandibular se puede observar que estas estructuras funcionan como un
sistema de palanca

El sistema trabaja como una PALANCA DE 3º GÉNERO

● APOYO: ATMs
● POTENCIA: musculatura
● RESISTENCIA: piezas dentarias

CINETICA MANDIBULAR

DINAMICA MANDIBULAR

No son los mov de las ATMs, son mov de la dinámica mandibular justamente porque se refiere solo a la mandíbula.

Dentro de los mov podemos hablar de:

● Apertura y cierre
● Propulsión y retropulsión: cuando actúan fibras horizontales, por ej las fibras horizontales de los pterigoideos
externos o las fibras horizontales del temporal
● Lateralidad centrífuga y centrípeta: cuando hay contracción unilateral de los pterigoideos externos
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● Intrusión y extrusión: es un mov limitado a nivel mandibular pero a nivel de las ATMs se representa como una
ligera presión y descompresión a este nivel
● Retrusión y propulsión: retrusión: necesidad de inducción, no es un movimiento fisiológico.
● Circunducción: conjunto de todos los movimientos

TIPOS DE MOVIMIENTOS / Según el diagrama del pantógrafo

● Movimientos no contactantes
● Mov contactantes
● Mov céntricos y excéntricos
● Mov bordeantes e intra bordeantes
● Mov funcionales y parafuncionales

En este diagrama podemos ver los mov de posicion en RC, Oclusion habitual, borde a borde , posición protrusiva máxima,
apertura máx, mov de rotación puro y posición de reposo

MOVIMIENTO DE APERTURA

-PUNTO DE PARTIDA Y DE RETORNO

-POSICIÓN DE LA MANDIBULA

-DINÁMICA DE LA ATM

como punto de partida, los dientes se encuentran en una posición de max intercuspidación, el cóndilo está dentro de la
cavidad glenoidea acompañado por el disco articular. En un mov de apertura el hueso hioides será el punto fijo de
inserción, gracias a la acción de los mm infrahioideos para que puedan actuar los suprahioideos; Con el hueso hioides fijo
y gracias a la contracción de los infrahioideos comienzan a actuar los depresores mandibulares, la primera acción es del
genihioideo a la cual se le suma de inmediato el milohioideo y el vientre anterior del digástrico. Cuando estos mm se
contraen , el mentón desciende y retrocede, paralelamente el cóndilo realizará un mov de rotación pura al inicio a
expensas de la cavidad infradiscal

Segundo momento de apertura: el disco articular se inserta en los polos interno y externo del cóndilo mandibular, y
cuando este rota, se produce en sus inserciones el efecto de torsión, que al no poder enlongarse hace que el cóndilo y el
disco se solidarizan entre si. Es decir que gracias a las inserciones que tiene el disco, el mismo se va a desplazar junto
con el cóndilo. Sumado a esto los mm suprahioideos no pueden seguir trasladando la mandíbula y comienza entonces el
segundo momento de apertura con una rototraslacion del cóndilo mandibular, el cóndilo va ir hacia abajo y adelante, esta
rototraslación se da a expensas del compartimento supradiscal.

El movimiento termina cuando se limitan en su capacidad los mm y se le suma la oposición de los elementos
ligamentosos de la ATM

MOVIMIENTO DE CIERRE
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Tomamos como punto de partida la apertura máxima. Cuando desaparece la acción de los mm depresores mandibulares,
el max inf debe ejercer el recorrido inverso del visto en apertura.

Se genera el retorno del cóndilo a la cavidad glenoidea por la acción de las fibras del temporal, las fibras post que son
horizontales, van a devolver al cóndilo a la cav glenoidea mientras que las fibras anteriores que son verticales, elevan la
mandíbula y se produce el retorno del cóndilo a la cav glenoidea. También van a participar algunas fibras del mm
masetero y pterigoideo interno. Actuando 1º la cav supradiscal. A medida que avanza el mov de cierre, aumenta la
actividad del mm masetero, mediante sus fibras oblicuas.

Entonces, gracias a la acción de este conjunto, se logra llegar a una POSICIÓN POSTURAL.

El otro fascículo que actúa durante el último tramo de cierre será el fascículo profundo del masetero, este era el que va a
completar el cierre mandibular, llevando la mandíbula a la posición de oclusion en combinación de la acción de los
ligamentos , sobretodo el L. lateral externo

MOVIMIENTO DE LATERALIDAD

● Es un mov asimétrico
● Lado de trabajo y no trabajo
● Actividad muscular de cada lado
● Desplazamiento mandibular
● Mov articular de cada lado
● Contacto dentario de cada lado

A nivel articular hay mayor grado de desplazamiento en el lado de no trabajo y ese desplazamiento se produce a expensas
del mm pterigoideo externo.En el lado de trabajo, el mm temporal va a mantener el cóndilo dentro de la cav glenoidea
(fibras horizontales del temporal)

El cóndilo del lado de no trabajo se dirige hacia adentro, abajo y adelante, siendo el centro de rotación el cóndilo del lado
de trabajo.

CLASE 2: HISTOLOGIA, EMBRIOLOGIA Y DESARROLLO DE LAS

ATMs
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 17

CLASE 3: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

En este esquema vemos la relación del tamaño de la
porción craneofacial con respecto al tamaño total del
cuerpo. Hacia la izquierda vemos el gran volumen que
posee la cabeza de un feto de 2 meses de gestación, es
casi el 50% de su tamaño. Luego del nacimiento es de un
25% del mismo y al llegar a los 25 años es un. 10 y un 12%
en relación al resto del cuerpo.

Aquí vemos la curva de Scammon, en este gráfico

observamos el crecimiento diferencial de los 4 principales
tejidos del organismo, desde el nacimiento hasta los 20 años. Vemos el
gran desarrollo que alcanza los tejidos neural y linfoide teniendo, este
último, un gran crecimiento hasta los 10 años. La masa muscular, los
huesos y otros órganos, crecen más lentamente; así como el tejido genital
(que tiene una amplia meseta la infancia y acelera su crecimiento a partir
de los 12 años aproximadamente para ambos sexos).

Finalmente el crecimiento se completa aproximadamente a los 20 años,

donde todos confluyen en dicha curva.

Generalmente, cuando hablamos de crecimiento y desarrollo, estos conceptos van unidos. Si bien el crecimiento es un
aumento de tamaño por división celular, es un proceso gradual de maduración que abarca un complejo de órganos y
tejidos diferentes pero relacionados desde lo funcional.

● Cuando hablamos de desarrollo nos referimos a la maduración y complejidad en la adquisición de funciones, de

habilidades de diferentes órganos y tejidos que nos permiten alcanzar un óptimo crecimiento y desenvolvimiento
en nuestra vida cotidiana.
● MODIFICACIONES ANTROPOLOGICAS DE LA CARA Y EL CRANEO
● BIPEDESTACION: Según la teoria evolucionista de Darwin, el esqueleto del hombre en general, la
cara y el cráneo sufrieron modifiaciones para pasar de la posición cuadrúpeda a la bípeda.

● UBICACIÓN DEL FORAMEN MAGNUM: Los cambios producidos en longitud y sección, tanto de los
miembros superiores como los inferiores y la posición de foramen magnum en la base del
 18

craneo, desde una posición más posterior a una mas centrica, permite pasaje de la columna vertebral y
la médula espinal para una posición erecta.
● ANGULACION DE LA BASE DE CRANEO: Pasó de estar en una línea continua con la columna
vertebral, hasta casi en forma perpendicular a la misma.
● En primer lugar se produjo la rotacion de las orbitas hacia el centro y frente de la cara, en la línea
media. Esto permitió la visión binocular.

● El segundo cambio importante fue la modificación del max superior que paso de una forma triangular
a una forma rectangular con predominio en sentido vertical y menor espacio anteroposterior.

-PREDOMINIO DE LA CAPACIDAD CRANEANA: Observamos que la gran mayoría de los homínidos habia
un predominio de los maxilares debido a la alimentación. El hombre moderno tiene un aumento de la
capacidad craneal y una reducción importante tamaño de la cara y de los maxilares.

Este es un enunciado realizado por uno de los principales investigadores

del desarrollo craneofacial y dice que la variación es una ley básica en la
biología. En la cara humana convergen variaciones genéticas, funcionales
y ambientales.

Aca vemos diferentes jóvenes pacientes y podemos observar esa variación de la

que hablamos. Mucho es, obviamente, debido a sus características
hereditarias y genéticas que conforma su biotipo. Es decir, la forma
en que su musculatura condicionarán la respuesta frente a factores
ambientales que pueden modificarlo. Vemos aquí diferencias entre
el ancho y el alto de la cara, diferencias entre el ancho bicigomatico
y bigoniaco, la forma labial, forma y disposición de la nariz (que se
relaciona con la función respiratoria) y la emoción de cada paciente.

Decimos entonces que el crecimiento depende de varios factores:

(1) Genéticos (hereditarios), es decir lo que trae el paciente por su
herencia y (2) Epigeneticos que van a influir sobre esa herencia que trae el paciente y que son muy importantes.

Factores que influyen en el crecimiento craneofacial:

Geneticos intrínsecos: Ejerce su efecto dentro de las células y tejidos determinando sus propiedades y
características.
Epigenéticos: También son de origen genético pero ejercen su influencia fuera de las células y tejidos
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interactuando con las diferentes estructuras. Pueden ser locales y generales.

Ambientales: Son factores que modifican la morfogénesis regulada por el genoma. Pueden ser locales, como
la fuerza muscular ejercida por hábitos nocivos o tratamiento con aparatos de ortopedia y generales como la
alimentación, el aporte de oxígeno, vitaminas, etc.

Los dos primeros no los vamos a poder modificar pero, el último factor, es muy importante porque influye,
debido a las características de los huesos de la cara, en la forma de los mismos.

HIPOTESIS DEL CRECIMIENTO CRANEOFACIAL

Genética de Van Limborg: Establecia que todo era

heredado y provenía de los genes, pero luego, él mismo
Van Limborg se dio cuenta de que había factores
genéticos intrínsecos epigenéticos y ambientales y
completó su teoría en base a estos criterios.

Sutural de Sicher: Establecía que el crecimiento o la

tensión que se generaba dentro de las suturas, producía
un crecimiento muy importante sobre todo de la porción craneofacial. Si bien tiene validez, no alcanza
para explicar todo crecimiento craneofacial.

❖ Tabique nasal de Scott: habla de la presión generada por el cartílago nasal. El cartílago nasal en las
primeras etapas de vida está revestido por una membrana, el cartilago va creciendo, la
membrana se rompe y genera ese descenso de todo el tercio medio facial. Se hicieron estudios
en conejos y se observó que cuando el cartílago nasal se extirpaba, igualmente había crecimiento en
sentido vertical y en sentido antero-posterior.
❖ Matriz funcional de Moss: En el año 1960, Moss hablo de la utilidad de las matrices funcionales. El
hablaba de unidades esqueletates, es decir la parte ósea y matrices funcionales representadas por
todo lo que sea músculos, tendones aponeurosis y los órganos (de los sentidos sobretodo) como
la matriz importante y necesaria para que se pueda producir el desarrollo craneofacial. Es una de
las teorías que sigue más vigente en la actualidad y con más fuerza.
❖ Sevosistema (Petrovic): Habla de mecanismos de retroalimentación a través de cartílagos primarios
que, a través de hormonas de crecimiento (como la somatotropina), van a influir en cartílagos
secundarios y se produce un sistema de retroalimentación para dicho crecimiento.
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TIPOS DE CRECIMIENTO ÓSEO

★ CARTILAGINOSO.. Reemplazo de tej cartilaginoso por tejido óseo

○ Huesos largos
○ Cóndilo mandibular
○ Base de cráneo
★ CONECTIVO MEMBRANOSO …Secreción de matriz ósea directamente sobre tejido
conjuntivo
○ Huesos planos
○ Huesos de la cara

Básicamente el tejido ofrece dos formas: (1) A partir de tejido cartilaginoso y (2) A partir de tejido
conectivo membranoso.

CARACTERISTICAS DEL CARTÍLAGO

CARACTERISTICAS DEL TEJIDO OSEO

En este esquema vemos la epífisis de huesos largos donde se observa

una zona llamada cartilago de reserva que provee celulas
constantemente, luego una zona activa de gran división celular las cuales
se disponen linealmente formando grupos de condrocitos aplanados que
luego serían hipertrofiando, la matriz se calsifica, se reabsorbe
parcialmente y se invadirá por vasos sanguineos que extraen células que
se transformarán en osteoblastos. Generalmente depositan una capa de
hueso Delgado sobre los restos de la matriz calcicifada y el ciclo
continúa.

Aquí vemos dos preparados. El de la izquierda es un corte histologico

visto por microscopio electrónico. El de la derecha es microscopio
convencional. En ambos podemos ver la sustancia intercelular con
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diferentes tipos de mitosis y esto se debe a las características de la sustancia intercelular del tejido
cartilaginoso.

Ambos tipos de crecimiento se encuentran en la

cara y en el cráneo

Vemos la formación de hueso intramembranoso,

en un centro de osificación, las células de la matriz de tejido conjuntivo indiferenciado experimentan una
serie de cambios para dar origen a pequeñas espiculas de hueso. Algunas células se conservan
relativamente indiferenciadas, pero otras se convierten en osteoblastos que depositan la primera matriz
fibrosa denominada osteoide la cual a continuación experimenta mineralizacion.

Los vasos sanguíneos se retienen dentro de los espacios entre la trabeculas oseas en formacion,
conforme los osteoblastos siguen depositando hueso, algunos quedan encerrados por sus propios
depósitos y se terminan convirtiendo en osteocitos.

PRINCIPIOS DEL CRECIMIENTO ÓSEO

❏ Crecimiento (aumento de tamaño)

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❏ Remodelación ósea
❏ Desplazamiento óseo

Proceso de deriva: A medida que el hueso crece, se desplaza, cambia su morfología y aumenta de
tamaño. A este proceso se le conoce con el nombre de proceso deriva y cómo vemos en el esquema, se
produce en cada una de las corticales, en alguna hay aposición y en la otra reabsorción.

A medida que el hueso crece, vamos viendo que esta disposición de crecimiento se denomina en forma de
campos de mosaico lo que significa que no toda la cara externa del hueso va a ser de aposición y toda la
cara interna de reabsorcion, sino que hay zonas en la cara externa y en la cara interna del hueso donde
habrá reabsorción y zonas de aposicion, las mismas responden a inserciones musculares y a presiones
para que se ubiquen las distintas estructuras. Por ejemplo, vemos la reabsorcion con signo negativo en el
borde anterior de la rama montante y, por el contrario, signos positivos en la basal mandibular indicando el
engrosamiento de la misma, al igual que el borde posterior de la mandíbula.

El punto donde vimos que cambian de zona de oposición a la zona de reabsorcion se denomina punto de
inversión o cambio de crecimiento. Por ejemplo, en el cuello del cóndilo mandibular que se va adelgazando
para ir haciendose mas grande a medida que se acerca a su contacto con la cavidad glenoidea. Esto
permite entonces que se remodele y que se genere una topografía muy particular. Lo mismo sucede con
espina nasal anterior.

Principio de la V: Permite que, a través de la forma de

la letra V, el hueso crezca con una aposicion en la cara
interna de la misma y reabosrcion en la cara externa
esto se dá particularmente en la rama montante de la
mandíbula para poder mantener siempre su contacto
con la base de cráneo. A medida que la base del
cráneo aumenta en sentido transversal, la rama
montante la va acompañando

El hueso crece, se remodela y se desplaza. Vemos en el

esquema de la izquierda que hay reabosrcion del borde
anterior mandibular, de manera tal que lo que en su
momento era parte de la rama, pasa a formar parte del
cuerpo, permitiendo elongación del mismo y también hay
un crecimiento condilar hacia arriba y atrás con la
aposición a nivel del borde posterior mandibular.
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En el esquema de la derecha tenemos ese punto de inversión de crecimiento. Vemos entonces que a la
altura del ápice (o de lo que correspondería aproximadamente al apice del incisivo central superior)
tenemos por debajo de este punto, una zona reabsortiva por la pared vestibular y de aposición por la pared
interna de esa cortical. Del punto en adelante, vamos a tener una zona de aposición que va a conformar la
espina nasal anterior.

El desplazamiento oseo puede ser de 2 tipos:

(1) Primario: Es un movimiento físico de todo el hueso, por resorción y depósito, al crecer se va separando
de otros huesos vecinos para “crear” el espacio dentro del que ocurre el crecimiento. El nuevo hueso se
deposita sobre una cara y se desplaza en dirección contraria.

(2) Secundario: Es el movimiento de un hueso causado por el crecimiento independiente de otros huesos
que pueden ser cercanos o distantes.

Esquema de desplazamiento oseo primario: El maxilar

superior se separa ligeramente de la base de cráneo y, en
ese espacio que es prácticamente virtual, se produce la
aposición en la pared superior y posterior. El maxilar
crece hacia arriba, pero se desplaza hacia abajo y
adelante. Lo mismo sucede con el cóndilo de la
mandíbula, crece hacia arriba y atrás y se desplaza hacia
abajo y adelante, siguiendo el mismo vector de
crecimiento.

Esquema de desplazamiento oseo secundario: Vemos el

desplazamiento del complejo etmo-maxilar el cual no
está creciendo, pero si lo hace el seno esfenoidal que,
con su crecimiento, lo desplaza de manera que el
desplazamiento de maxilar superior es secundario.

Hay zonas o centros de crecimiento importantes. Por

ejemplo, como vemos aca, las zonas que están pintadas de
color rojo son zonas de crecimiento; en la base de que
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tenemos sincondrosis en occipital y las suturas en la parte facial que se denomina conforman el Complejo
circunmaxilar de Scott.

También vamos a tener pintados en celeste campos reabsortivos y así se va dando una topografía muy
característica en lo que corresponde a la cara y cráneo.

DESARROLLO CRANEAL DEL RECIÉN NACIDO

Para estudiar el desarrollo postnatal, vamos a dividir el estudio en:

El desarrollo de la calota y el desarrollo de la base de cráneo.

TIPOS DE CRECIMIENTO ÓSEO:

● Crecimiento endocondral
● Crecimiento sutural
● Crecimiento periostal/endostal

En el cráneo del recién nacido encontraremos los tres tipos de crecimiento.

BÓVEDA CRANEAL:

Los huesos de la boveda craneal tienen un origen intramembranoso. El crecimiento se produce por aposición y resorción
ósea en las suturas y en las superficies internas y externas de los huesos. Vemos también las fontanelas (que son restos
membranos) que van a permitir que, en el momento del pasaje por canal de parto, la cabeza se comprima y luego quedan
como reservorios para permitir el creecimiento de manera circunferencial de los huesos de la boveda craneal.

Vemos la relación de lo que es la calota craneal del recién nacido

con respecto a la del adulto; vemos el escaso desarrollo que
tienen la parte ósea facial, como la apófisis mastoides, la apófisis
tiroides y los maxilares. La cavidad glenoidea es plana porque a
todo ese componente le falta función.

El crecimiento sutural y el periostal/endostal estan dados por la

acción de las suturas que permiten la unión con los otros huesos
 25

de la bóveda craneal, que permiten un crecimiento circunferencial y, como estímulo, el crecimiento periostal/endostal va
a estar dado por el aumento de los lobulos temporales y frontales del cerebro.

BASE DE CRÁNEO

Crecimiento:

● Endocondral
● Periostal/endostal
● Sutural

La base de craneo esta formada sobre todo por huesos de origen endocondral. Asi como el tejido oseo de
origen intramembranoso tolera la traccion, el de origen endocondral tolera la presión y justamente la base de
craneo, como recibe el preso de las estructuras del sistema nervioso central tiene huesos de origen
endocondral.

En la base del cráneo hay distintos reservorios de tejido cartilaginoso que no cierran o no osifican
tempranamente, sino que lo hacen en diferentes estadios. Estos reservorios son las sincondrosis: Algunas
importantes son la sircondrosis esfeno-etmoidal, inter-esfenoidal y la más importante desde el punto de vista
del crecimiento en sentido posterior, la esfeno-occipital (termina su osificación entre los 16 y 20 años).

CRECIMIENTO DEL MAXILAR SUPERIOR

➢ Cartilaginoso
➢ Periostal
➢ Sutural

PLANOS DE CRECIMIENTO:

SAGITAL

Los responsables del crecimiento en sentido sagital son

varias estructuras, una de ellas es el complejo
circunmaxilar de Scott.

Tenemos las suturas fronto-maxilar, cigomato-maxilar,

cigomato-temporal y pterigo-palatina que tiene una
dirección oblicua, hacia abajo y adelante y sera el vector
de crecimiento que va a permitir el desplazamiento en
sentido anterior de todo el complejo del maxilar superior.

Tenemos crecimiento de tipo cartilaginoso, representado por el cartílago nasal, que tiene una amplia
repercusión en el desarrollo del tercio medio facial.

Tenemos crecimiento periostal y endostal dado por superficies reabsortivas en la cara vestibular de la zona
alveolar del maxilar superior y a nivel de la cresta. A la altura inicial del primer molar permanente tenemos una
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zona de aposición (signos positivos) donde surge la posibilidad de crecer por fuera, va a haber aposición en la
cara externa del maxilar superior y reabsorcion por dentro dando lugar al seno maxilar.

VERTICAL

Parte de este crecimiento esta dado por: El complejo de Scott,

por estas suturas que van a ser un crecimiento hacia abajo y van
a permitir el aumento del tercio medio facial, por un crecimiento
dento-alveolar, es decir, por la deriva de las piezas dentarias
dentro de sus alveolos y luego cuando erupcionan y por el
descenso del piso de las fosas nasales que, si el paciente es
buen respirador, va a contribuir también entonces a un buen
desarrollo del tercio medio facial.

El crecimiento vertical también tiene como elementos

importantes el cartilago nasal, la lamina perpendicular del
etmoides, el vomer, la cresta nasal del palatino, el unguis,
todos huesos que conforman la línea media facial.

Si el paciente respira correctamente por la nariz, la presión

del aire va a ejercer un estímulo en el tercio medio facial,
permitiendo entonces que el piso de las fosas nasales descienda y también crezca transversalmente. Así
vemos también que, en esta zona, se produce crecimiento por el principio de la V (lo mismo que pasaba en el
maxilar inferior) y esto sirve para que los molares superiores logren el resalte en sentido transversal,
abrazando así a los molares inferiores.

TRANSVERSAL

Vamos a encontrar como elemento fundamental la sutura media

palatina, la cual va a crecer entre los 4 y los 20 años
aproximadamente 9 mm y es la responsable del crecimiento en
ancho del maxilar superior juntamente con la región
dentoalveolar, que sufre una modificación o mesializacion hacia
el sector anterior que va a ser mayor a nivel de los molares que se
van a deslizar sobre la basal del maxilar y va a ser menor a nivel
de los incisivos, ya que estos están “frenados” normalmente por el orbicular de los labios.

Aquí vemos una comparación en cuanto al tamaño y la forma de las arcadas temporarias con respecto a las arcadas
permanentes. Recordemos que las arcadas temporarias no
tienen la serie premolar y también tiene sólo dos molares.
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CRECIMIENTO DEL MAXILAR INFERIOR

Tipos de crecimiento:

➔ Cartilaginoso: sinfisis mandibular y condilo

➔ Intramembranoso: cuerpo y rama

Al maxilar inferior se lo considera semejante un hueso largo el cual, al doblarlo, quedaría la porcion correspondiente las
placas epifisiarias a nivel de lo que son los cóndilos.

Embiológicamente hablando, el cartílago de

meckel va a servir de soporte al maxilar inferior y
este va a crecer de manera yuxta-paracondral
alrededor del mismo de manera intramembranosa
y luego el cartílago va a ir desapareciendo trás a
formar parte de dos huesos del oído, mientras que
el cóndilo mandibular va a crecer a partir de un
cartílago secundario que tiene forma de
zanahoria.

CRECIMIENTO SAGITAL

El crecimiento sagital o anteroposterior va a estar dado por la reabsorción del borde anterior de la rama, lo que
va a permitir que el cuerpo se vaya elongando hacia adelante. Esta reabsorción del borde anterior va a dar
lugar a la erupción de los molares permanentes y, la
misma cantidad que se reabsorbe por delante, se va
depositando por detrás para mantener constante el
ancho de la rama.

Hay hipótesis muy interesantes con respecto al

crecimiento del maxilar inferior, las cuales establecen
que el mismo crece como una espiral logarítmica y todo
esto está dado porque el maxilar inferior se desarrolla
alrededor del paquete vasculo-nervioso, el cual pasa por agujero oseos fundamentales: el agujero redondo
mayor, el dentario y el mentoniano. Al rededor de los mismos se estaria gestando el maxilar inferior.

CRECIMIENTOTRANSVERSALYVERTICAL

Con respecto al cóndilo mandibular, sabemos que una porción importante de la cabeza del mismo tiene un
crecimiento de tipo cartilaginoso que va a tener proliferación o va a conservar su proliferación
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aproximadamente 25 años de vida, esto le permite la adaptación a diferentes situaciones a las que está
sometida normalmente la articulación temporomandibular.

En relacion al crecimiento vertical y transversal del maxilar inferior, sabemos que ambas hemiarcadas
terminan su crecimiento en sentido transversal muy precozmente. Las sircondrosis mandibular completan su
ubicación entre los 8 meses y el año de vida, a diferencia de la sutura media palatina que termina su
osificacion alrededor de los 15-17 años, el resto de crecimiento en sentido transversal lo obtendra el maxilar
inferior por la aposicion de manera intramembranosa.

El creciiento por el principio de la V permite un ensanche transversal hacia arriba y atrás de la rama montante
del maxilar inferior.

CONCEPTOS DE CRECIMIENTO DE TEUCHER

Según Teucher, el crecimiento va a ser diferencial en lo que

respecta a la zona posterior de la cara y a la zona anterior.
Idealmente, según teucher, vamos a tener que:

La fosa glenoidea va a crecer hacia abajo 0.3 mm por año y el

cóndilo va a subir hacia arriba y atrás 2,6 mm por año.

El sector anterior de la cara va a tener un crecimiento por el

complejo de Scott través de sus suturas de 0.7 mm por año y
un crecimiento dentoalveolar de 0.9 mm por año en el
maxilar superior y 0.7 mm por año correspondientes al
maxilar inferior.

Si hacemos la suma de estos valores, vemos que tenemos un crecimiento a nivel posterior de 2,9 mm y un crecimiento
anterior de 2,3 mm, de manera tal que la zona posterior de la cara en su crecimiento va a descender y va a ir hacia
adelante. Este vector de crecimiento es el normal en una cara armónica y equilibrada para tener un perfil ortognatico, es
decir un perfil recto y es característico de la etnia caucásica, es decir la raza blanca. Las etnias negroide tienen un perfil
más protrusivo y las etnias asiáticas tienen un perfil más retrusivo.

DESARROLLO DE LA OCLUSION TEMPORARIA, MIXTA Y PERMANENTE

NEONATO:
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● La diferencia entre los arcos se va reduciendo hasta los 21 meses, está se debe a que en el momento
del nacimiento, el maxilar inferior lo hace una posición más distal con respecto al superior.
● El niño al amamantarse, realiza movimientos en sentido anteroposterior (movimiento de lanzadera) y
entonces con la función va reduciendo esta diferencia.
● Con respecto a la relación del arco superior y mandibular, veremos que se tocan los mismos en el
sector posterior de los rodetes, mientras que en el sector anterior hay un espacio que se denomina
ESPACIO DE CLINCH que estára ocupado con la erupcion de los incisivos temporarios (cuando estos
erupcion, mientras tanto esta este espacio).

DENTICION TEMPORARIA:

Por eso es muy importante que los niños conservan sus piezas temporarias en buenas condiciones hasta el periodo
de cambio correspondiente.

● Entre los 4 y los 6 meses, dependiendo de cada

niño, comienza a erupcionar los incisivos
(generalmente lo hacen primero los inferiores y
posteriormente los superiores) estando
completado todo este grupo alrededor de los
12 a 15 meses. Es importante recordar que
la erupcion de los incisivos va a permitir la
 30

instalación del tripode oclusal, permitiendo entonces un toque anterior y un arco de cierre.

● Con la erupcion del primer molar temporario entre los 18 y 24 meses, se produce el primer levante fisiológico de
la oclusion, es importante porque permite el aumento de la dimensión vertical de la cara del niño.

● A los 3 años aproximadamente la dentición temporaria debe estar completa y finalizada.

● Observemos en el preparado como las piezas posteriores están de manera casi perpendicular con respecto a los
procesos alveolares y el plano oclusal. Hay escaso overbite y overjet y podemos ver las coronas de los primeros
molares permanentes totalmente calcificadas, las mismas aparecen entre los 5 y medio y 6 años.

Observamos en estos esquemas las características de la arcada temporaria que mencionamos anteriormente.

● La cavidad glenoidea prácticamente es plana, la cual va adquiriendo su anatomía topográfica característica con
la función.
● Las arcadas circulares y los diastemas fisiológicos van a servir para compensar el tamaño mesiodistal de los
dientes permanentes. Es muy importante que los niños entre los 4 y 5 años presenten estos diastemas. Nos van
a estar indicando que estan desarrollandose correctamente.
● La relación de los segundos molares termina en un plano recto y prácticamente los dientes están como
incluidos en su alveolos de forma perpendicular al reborde.

Posibles relaciones incisiva: Al igual que en la denticion

permanente, podemos tener: (1) sobremordida, (2) una
tendencia mordida abierta o (3) protrusiva.
● Relación canina: Debe conservar una clase 1 canina (el
canino superior por detrás del canino inferior).
 31

● Relacion molar: Puede variar. Se habla de “relacion con escalones”.

● Idealmente, la relación debe ser la del esquema hacia la izquierda, es decir, qué las caras distales de los
segundos molares temporarios coincidan en un plano recto (plano post lacteo recto).
● La segunda opción es que el escalon sea hacia mesial para el maxilar inferior. Esto nos va asegurar que,
cuando se produzca el recambio el primer molar permanente inferior, migre hacia mesial y se establezca la
clase 1 molar.
● La tercera opcion (y la ultima) es que el escalon sea hacia distal. Esto nos esta hablando de una posible
formación de una llave molar en clase dos.

Reglas de bouge:

1. La primera de las mismas dice que deben

presentarse esos espacios anteriores mencionados
anteriormente, para saber que existe un buen desarrollo
en sentido transversal de estos maxilares.

2. La segunda de las mismas dice que debe haber

una distancia intermolar de unos 28 mm
aproximadamente para saber que tenemos un buen
desarrollo postero-transversal.

DENTICION MIXTA:

● Comienza entre los 5 y medio y 6 años.

● Comienzan a verse recambios sobre todo en el sector anterior (para los papas del niño comienza con
la erupción de los incisivos).

IMPORTANTE: Para nosotros comienza con la erupcion del primer molar permanente que, para que
aparezca en la boca del niño, no debe perder ninguna pieza. Puede que los papás no lo registren, no lo
cepillen y aparezcan caries precoces.
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- La relacion de los molares idealmente debe ser un plano post-lácteo recto, pero cuando comienza entonces el
proceso dentición mixta y se produce el crecimiento de los maxilares, este plano va a ir variando y se va a ir modificando.
Cuando ya erupcionan los molares permanentes, lo hacen cuspide- cupide. Luego, a medida que se produce el recambios
del sector anterior, comienza una leve mesializacion (que va a ser mayor en el sector inferior que en el sector superior).
Esta mesializacion es posible gracias al recambio de la pieza temporarias por las permanentes, recordemos que a esto
se le denomina espacio de deriva.

Generalmente, el espacio de deriva es mayor en el maxilar inferior, que en el superior y esto se debe al diferente tamaño
mesiodistal de los molares temporales inferiores, de manera tal que, cuando estos se pierden, el primer molar inferior
permanente se mesializa y queda entonces en una posición anterior con respecto a la superior. De este modo se forma la
llave molar en clase 1 que sería la ideal.

En esta tabla vemos la cronología activa de la oclusión

permanente, vemos que falta la columna que correspondería
al proceso de reabsorción (que estaba en la tabla de piezas
temporarias), ya que las piezas permanentes no sufren
ningún tipo de rebsorcion en condiciones normales.

El segundo levante fisiológico de la oclusion se produce con la erupción del primer molar permanente.
 33

EVOLUCIÓN DE LA ATM
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Evolución de la articulación: En la evolución de la misma en el recién nacido, la cavidad glenoidea es poco profunda,
el cóndilo es un esbozo y el disco son apenas unas fibras desordenadas. Con el crecimiento y, fundamentalmente
con la actividad (es decir la función que va a depender de una buena alimentación, una alimentación variada en
cuanto a texturas y calidad), y el biotipo del paciente, va a ir configurándose la articulación temporomandibular hasta
alcanzar su tamaño definitivo. Recordemos que el cóndilo tiene una capacidad de remodelación que persiste hasta
los 20 a 25 años.

DENTICION PERMANENTE

En este esquema vemos la oclusion permanente totalmente erupcionada. Vemos un buen overbite, un canino en
clase 1, una llave molar también con una llave 1 (incluidos los terceros molares) y el resto de las piezas con una
correcta oclusión.

Estos son diagramas con las posibles formas que pueden presentar la oclusion permanente.

Es importante que estén presentes las curvas de compensación,

esto permite los conceptos de OMP y OMC, buena guía incisiva
anterior (donde no debe haber contacto o el mismo debe ser de
manera salival), una buena intercuspidacion molar y una buena
trayectoria condilea, para que en el adulto esa cavidad glenoidea
pueda funcionar libre de patologías.

CURVA DE BALKWILL- SPEE

Con respecto a las curvas de compensación, una de las más conocidas es la de Balkwill-Spee que en sentido sagital o
antero-posterior. Está formada por micro planos, a su vez formado por los puntos que corresponden a las cuspides de
cada pieza dentaria. Es importante para la desoclusion en dinamica (cuando el paciente hace propulsiva y lateralidad).

CURVA DE WILSON
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La curva de Wilson es el plano transversal o frontal. Cada pieza dentaria va teniendo un toque o oposición
vestíbulo-Ligual/Palatina y permite entonces los movimientos también de lateralidad, protegiendo la articulación
temporomandibular.

ÍNDICES
-TRIÁNGULO EQUILÁTERO INFANTIL DE CARREA: Único índice que existe para la dentición temporaria
El triángulo equilátero es la figura que se describe si tomamos el perímetro del segundo molar inferior y lo trasladamos a
la base del maxilar superior, a la altura cérvico-palatina
de los segundos molares y luego trazamos dos líneas
que se unan en el punto interincisivo. Si el paciente
tiene un buen desarrollo de la arcada, esta será la
figura que se debe formar.

-INDICE DE MOYERS (Dentición mixta):Para la

dentición mixta tenemos que el índice de Moyers que es un método estadístico para predecir el ancho del canino y los
dos premolares, a partir de la suma de los 4 incisivos inferiores
(teniendo en cuenta el perímetro del arco dentario de mesial
primer molar permanente).

En otro ejemplo vemos que, si tomamos la distancia de distal

del 42 a mesial del 46, tenemos un espacio de 19 mm. Del otro
lado desde distal 32 a mesial del 36, tenemos un espacio de 23
mm. Vamos a fijarnos en base a la suma mesiodistal de los
incisivos inferiores (en la tabla realizada por Moyers) si ese
espacio será suficiente para la erupcion de las piezas
permanentes
 36

Habiendo realizado la suma, acudimos a la tabla estadística de Moyers. En esta, tomamos como promedio de la
suma de los incisivos un 65% y vemos que para la suma que nos dio (en nuestro caso 24mm) deberíamos tener un
espacio lateral de 22.8

Habiendo visto en la tabla predictiva de Moyers,

sabemos que para que se ubique correctamente el 3,
el 4 y el 5 deberíamos tener 22.8 mm.

● Del lado derecho tenemos 19 mm, por lo

tanto estarian faltando 3.8 mm.

● Del lado izquierdo tenemos una ganancia de

0.2 mm, esto indica discrepancia total menos 3.6 mm

ÍNDICE DE PONT (denticion permanente)

Para conocer el desarrollo transversal de los maxilares,

contamos con el índice de Pont. El mismo se realiza tomando la
distancia que va de fosa central a fosa central de los primeros
premolares y lo mismo de los primeros molares superiores. Este
indice nos va a determinar si ese maxilar es estrecho o angosto
o si es mas ancho de lo que debería ser: Diástolia (si es más
ancho).
 37

Formula para el indice de Pont: foto

● INDICE DE BOLTON (denticion permanente)

El índice de Bolton puede ser total o anterior.

En el índice de Bolton total (el de la foto de arriba), se

realiza la suma del tamaño mesiodistal de las 12 piezas
mandibulares, se las multiplique por 100 y se divide por el
tamaño mesiodistal las 12 piezas de maxilar superior

El promedio es de 91.3%, eso nos estaría indicando que

las piezas tienen un tamaño mesiodistal relativo y
armónicos de las superiores con las inferiores.

Si este valor fuera mayor, nos está indicando que el

tamaño mesiodistal de las piezas inferiores es mayor que el de las piezas superiores.

El índice de bolton anterior (el de foto de arriba), toma como referencia la suma mesio-distal de los 6 dientes del
maxilar inferior multiplicado por 100, sobre la suma mesiodistal de los 6 dientes del maxilar superior. El promedio es
77 2% y al igual, al igual que en el Bolton total, si este valor está aumentado, va a indicar que el tamaño mesio-distal
de las piezas inferiores es mayor tamaño que el tamaño mesio-distal de las piezas superiores. Esto es muy útil para
cuando nosotros necesitamos saber y ubicar correctamente la llave canina.

Si nosotros sabemos que hay un exceso de tamaño en alguno de los maxilares, tomaremos entonces el recaudo
necesario realizando maniobras como striking (NO SE SI DICE ESO, PERO ES LO QUE ENTIENDO Y NO ENCUENTRO
ALGO SIMILAR) o por el contrario (si el tamaño es menor) haremos agregados adicionales con composite o con
otros elementos, para poder suplir ese espacio, dando prioridad a la llave canina en clase 1.

● INDICE DE NANCE (denticion permanente)

Es la diferencia entre el espacio presente y elespacio requerido, cuyo valor debe ser igual a cero.

❏ Espacio presente: Es la longitud de una linea que va.

Desde la cara mesial del primer molar,hasta la cara
mesial de su homologo.
❏ Espacio requerido: Es la suma de los diametros M-D de
premolares, caninos e incisivos.
Valores negativos indican una falta de espacio.

Valores positivos indican diastemas.

En este esquema vemos, en amarillo, lo que representaría al

espacio presente y en rojo el espacio requerdio. Vemos que
 38

las líneas son prácticamente iguales, lo que nos indica que no hay discrepancia y que todas las piezas van a poder
ubicarse correctamente dentro de la arcada.

CLASE 4: OCLUSION I Y II
Sistema estomatognático: es el conjunto de órganos y tejidos que permiten las funciones fisiológicas como comer
y hablar. Ubicado en la región cráneo cérvico facial.

Oclusión mutuamente compartida: las piezas dentarias posteriores protegen a las anterior y las ATM durante el
cierre mandibular, y las piezas dentarias posteriores protegen a las posteriores y a las ATMs durante los movimientos
excéntricos.

Durante el cierre los dientes y las atm deben compartir las fuerzas ejercidas por los músculos elevadores.

Movimiento de apertura y cierre:

Apertura: a partir de la relajación de los músculos de cierre y acción de los músculos de apertura suprahioideos.
Junto con la posterior contracción de ambos haces inferiores del pterigoideo externo (genera el enfrentamiento del
cóndilo del temporal y el cóndilo del maxilar inferior, ambas superficies cubiertas por fibrocartílago) el pterigoideo
externo inferior se inserta en el cuello de cóndilo. Y el superior se inserta en la capsula, disco y cuello del cóndilo.

La apertura y cierre en su rotación pura se realiza a expensas del compartimiento infradiscal de las atm. Para luego
trasladarse a expensas del compartimiento supradiscal y realizar la apertura máxima.

Cierre: comienza con la relajación de los músculos de apertura y haces inferiores de ambos pterigoideos externos. Y
la contracción del temporal, cincha pterigo maseterina, y la contracción del haz superior del pterigoideo externo.

Los haces superiores de los pterigoideos externos se contraen para adosar el disco sobre la vertiente posterior del
tubérculo cigomático y de esta manera permitir al cóndilo apoyarse sobre el disco y obtener una posición estable en
el movimiento de cierre y máxima potencia muscular.

La apertura y cierre en su etapa de rotación pura se realiza a expensas del compartimiento infradiscal.

Durante la apertura máxima hay pacientes que poseen hiperlaxitud: el cóndilo mandibular puede sobrepasar el
cóndilo de base de cráneo. Pudiendo provocar luxación permanente que debe ser resuelta por el profesional a través
de la maniobra de Nelaton.

Las atm tienen limitado los movimientos por los ligamentos, por la forma oblonda de los cóndilos maxilares que se
alojan en las cavidades y la bilateralidad que las convierte en interdependientes. El aparato ligamentoso está
compuesto por ligamentos intrínsecos y extrínsecos.

Intrínsecos:

➢ Medial : fija el polo interno del disco al polo interno del cóndilo
 39

➢ Lateral: fija el polo externo del disco al polo externo del cóndilo
➢ Retrodiscal: zona bilaminar. Dos porciones: superior e inferior. Posee fibras que limitan la excursión discal en
movimientos propulsivos y lateropropulsivos. También posee fibras de elastina que actúan en el retorno del
disco.

Ligamentos extrínsecos:

❖ Estilomaxilar:
❖ Esfenomaxilar
❖ Pterigomaxilar

Cuando el cóndilo retorna nuevamente a la cavidad articular se produce la relajación de los haces inferiores del
músculo pterigoideo externo inferior, se produce la contracción de los músculos pterigoideos externos superiores, la
cincha pterigo maseterina y el músculo temporal

Una oclusión correcta contribuye a la estabilidad tridimensional de las piezas dentarias y de los cóndilos en su
cavidad articular.

Cierre: amplia distribución de contactos dispersa a los vectores de fuerzas sobre varias PD. Se mantiene el espacio
intraarticular. Las fuerzas se dirigen hacia el periodonto

Propioceptores: en un contacto posterior se van a contraer los músculos maseteros y pterigoideos internos. Las
piezas comprometidas son los Pm y M.

-Pterigoideo interno: músculo masticador, elevador, que posee inserción en base de cráneo y a nivel de la rama
montante cara interna. Produce elevación del maxilar inferior

-Músculo masetero: músculo corto, fuerte, que posee 2 haces de fibras donde también va a producir la elevación
de la mandíbula. Se contrae durante la masticación, y junto con la cincha pterigo maseterina va a formar parte de la
parafunción en caso de bruxismo.

A nivel dentario existen topes y estabilizadores que estabilizan a la mandíbula en sentido anteroposterior y a las
ATMs al mismo tiempo.

Topes: vertientes distales de SUP y vertientes mesiales de INF

Estabilizadores: vertientes distales de INF y vertientes mesiales de SUP

Determinantes de los movimientos mandibulares

● Directos:

-comando posterior o ATM

-comando anterior o guía anterior

 40

● Indirectos:

-inclinación del plano de oclusión

-curva sagital

-curva frontal

-altura cuspidea funcional

-dirección de los surcos

Comando posterior (ATM):

movimiento de propulsión: inclinación del cóndilo del temporal en su porción media y externa

movimiento de mediotrusión: angulación de la porción interna del cóndilo del temporal

El control posterior de los movimientos mandibulares es ejercido por las ATM.

Fenomeno de Christensen: espacio triangular formado entre los rodetes superior e inferior para PTR en propulsión. El
triángulo con base posterior y vértice anterior, presenta variaciones. A MAYOR ÁNGULO DE LA TRAYECTORIA
CONDÍLEA MAYOR ES LA BASE.

A MENOR ÁNGULO DE LA TRAYECTORIA CONDÍLEA MENOR ES LA BASE.

Se toma un registro plástico de este triángulo y colocamos los modelos según esa posición para reproducir el
movimiento propulsivo.

Fenómeno de Luce:espacio de los rodetes en movimiento lateral. El espacio se produce por la trayectoria del cóndilo
de NT (ABAJO, ADENTRO Y ADELANTE). Observable en plano sagital.

Se toma un registro plástico de espacio y colocamos los modelos según esa posición para reproducir el movimiento
de lateralidad.

La desoclusión de la guía anterior es 3 veces más importante que la ATM sobre la pieza más distal del arco.
Considerando el espacio entre la atm y la guía anterior es de 11cm y entre la atm y el segundo molar es de 7cm surge
que la distancia entre la guía anterior y el último molar es de 3 cm. Podemos decir que la GUIA ANTERIOR es el
FACTOR MAS IMPORTANTE PARA LA DESOCLUSIÓN. Es más importante que la atm por su mayor proximidad con las
PD posteriores a desocluir.

Por ejemplo en una lateralidad el 1PM inf seguirá la trayectoria impuesta por la desoclusion canina sin importar los
determinantes posteriores

Comando anterior (guía anterior)

 41

➔ punto de acoplamiento
➔ altura funcional
➔ ángulo de desoclusión

El paciente dentado normal tiene además un control dentario anterior presentado un pequeño resalte entre sus
dientes sup e inf. Así como también un ligero entrecruzamiento.

Punto de acoplamiento: punto en el que el borde incisal del incisivo central inferior se aproxima sin contacto al
incisivo central superior. Cuando no hay punto de acoplamiento, aparecerán interferencias en sectores posteriores.

Ángulo de desoclusión: es el ángulo que la cara palatina de los superiores anteriores ofrece para los inferiores
anteriores. Se mide en grados respecto del plano horizontal. Da idea de la calidad de la desoclusión.

Altura funcional: se mide entre el punto de acoplamiento y el borde incisal de los incisivos superiores. Depende de
cuánto se entrecruzan los dientes, y el ángulo de desoclusión para el descenso anterior del maxilar inferior.

Caninos:

➔ cara palatina convexa

➔ Canino sup: posee la raíz más larga porque es el que soporta las fuerzas
➔ Canino inf: posee la corona más larga para estar entrecruzado con el canino sup y desocluir
➔ Centralizan
➔ Desocluyen
➔ Desprograman

DETERMINANTES INDIRECTOS DE LA DESOCLUSIÓN POSTERIOR DURANTE MOVIMIENTOS EXCÉNTRICOS:

Si la separación es total en el sector posterior con formación de espacios uniformes no existirán interferencias en los
movimientos mandibulares. Si la separación es parcial y aparecen contactos posteriores durante los movimientos
mandibulares, estas serán interferencias.

➢ Inclinación del plano de oclusión: Plano de oclusión: pasa por la cúspide de los caninos y por las cúspides
mesiopalatinas de los primeros molares inferiores de ambos lados.
➢ Dirección de los surcos: las PD posteriores tienen 3 tipos de surcos: trabajo, no trabajo, propulsiva. La
profundidad determina una mayor separación de los antagonistas durante los movimientos excéntricos en una
normoclase. La dirección es importante para que cúspides y bordes pasen entre sus homónimos antagonistas
sin tocarse.

La dirección de los surcos puede representarse a partir de ubicar una púa inscriptora en una cúspide fundamental.
Por ejemplo: en la cúspide mesiopalatina del primer molar superior ubicada en la fosa central del primer molar
inferior.
 42

Si movemos la mandíbula hacia la derecha observamos un trazo que parece recto, que corresponde a una pequeña
porción de un arco de circunferencia cuyo centro se encuentra en el cóndilo de NT. Este surco ubicado en la cara
oclusal del primer molar inferior permite el pasaje de la cúspide antagonista fundamental alojada en la fosa central:
corresponde al surco de T: DESDE LA FOSA HACIA LINGUAL.

Elegimos la misma relación pero para el primer molar izquierdo, la púa va a estar en la fosa central del primer molar
inferior izquierdo y la otra punta en el cóndilo derecho. Movimiento de la mandíbula hacia la derecha, y observamos
una línea recta más larga que la del otro lado oblicua hacia la izquierda. Esto es un arco de circunferencia cuyo eje de
rotación está en el cóndilo de trabajo del lado derecho. Este surco ubicado en la cara oclusal del molar inferior que
permite el paso de la cúspide antagonista fundamental ubicada en su fosa central, se llama surco de no trabajo. Por
permitir pasar a la cúspide antagonista en el lado de NT.

Podemos aplicar en ambos molares inferiores la punta marcadora y propulsar la mandíbula, se observan dos líneas
rectas una en cada molar, paralelas a la línea media cuyo desarrollo va desde la fosa central hacia distal y esos son
los surcos de propulsiva

Curva frontal o de Wilson: Es la línea que toca los cúspides de vestibulares y palatinas de las piezas posteriores,
en un corte frontal. Es cóncava hacia craneal en la zona de segundo premolares y molares; se aplana en la zona del
primer premolar y se invierte y adquiere concavidad inferior en la zona de caninos.En el gráfico podemos ver la
concavidad, como se aplana la curva y como hacia craneal adquiere forma cóncava.

CURVA DE SPEE: Es una curva imaginaria que pasa por la cúspide del canino inferior y por las cúspides vestibulares
de PM y M, contactando también en el borde anterior del cóndilo mandibular. Como factor indirecto podemos decir:
La mayor curvatura disminuye la distancia entre los antagonistas en los movimientos excéntricos; de igual manera
que una curva de radio mayor, es decir una curva más suave, permite mayor separación en los dientes posteriores
durante los movimientos excursivos de propulsión, en los individuos normaclase, con armonía esqueletal y guia
anterior funcional.

ALTURA CUSPIDEA FUNCIONAL:

La altura cuspídea anatómica es la que existe entre el tope de las cúspides y el fondo
de las fosas oclusales.

La altura cuspídea funcional es la distancia que existe entre topes de cúspides

antagonistas. Como factor indirecto podemos decir que, la mayor altura cuspidea
funcional genera menor alejamiento de las piezas dentarias posteriores en los
movimientos excéntricos en pacientes normoclase, ya que en realidad estamos ante un
mayor entrecruzamiento cuspídeo
 43

ALINEACIÓN TRIDIMENSIONAL (AT):

Es la disposición que guardan los dientes dentro del sistema estomatognático en los tres planos del espacio. Es
posible que el concepto AT sea uno de los más importantes en oclusión, porque esa AT es una garantía de que
existen bocas sanas que reúnen los requisitos de una oclusión orgánica. Un diente puede ocluir sin guardar AT, pero
esto implica un serio compromiso frente a la desoclusión (puede que no desocluya).

Por lo tanto, pensamos que el puente biológico que une la oclusión con la desoclusion, es la alineación
tridimensional.

Los determinantes indirectos que acabamos de ver NO son necesarios para ocluir, sino para DESOCLUIR.

ANALIZANDO DISTINTAS SITUACIONES:

1) ¿Qué pasa si el primer contacto es en un TOPE?

Recordemos que los topes se encuentran en las vertientes distales de las piezas dentales superiores y en las
vertientes mesiales de las piezas dentarias inferiores. Los veo en un plano sagital.

➔ Se puede romper
➔ Se puede gastar
➔ Se puede mover la pieza dentaria

2) ¿Qué pasa si el primer contacto es en un ESTABILIZADOR?

Recordemos que los estabilizadores se va a encontrar en las vertientes distales de las piezas dentarias inferiores y en las
vertientes mesiales de las piezas dentarias superiores. Los veo en un plano sagital.

Se producirá una deflexión mandibular hacia adelante y a un costado. Es decir, un arco de cierre en estas condiciones
lleva implícito un engrama con componente anterior, produciendo dispersión en el maxilar superior, y apiñamiento en el
inferior.

“La ATM estaba realizando un movimiento de rotación en el momento en que se produce un contacto prematuro y su
única posibilidad, ante la exigencia dentaria, consistirá en realizar un movimiento de traslación anterior, ya que no hay
músculos ni ligamentos de acción posterior. Esto demuestra la acción dictatorial de los dientes sobre las posiciones
mandibulares”
 44

En esta foto podemos ver cómo se produce una migración dentaria y las primeras piezas en ser afectadas son los
incisivos laterales por estar en dirección a esa deflexión mandibular.

Causas de interferencias posteriores en excéntricas:

➔ Pieza desalineada
➔ Falta de guía anterior

Debemos tener bien claro que, casi todas las lesiones que afectan la guía anterior, tiene como causa etiológica
deflexiones localizadas en los cuadrantes posteriores. Una de las primeras manifestaciones es la movilidad o
desplazamiento de los dientes anteriores, dispersión o apiñamiento inferior. A este cuadro se le suman los
facetamientos, debido al desgaste que se produce tras el aumento de fuerzas de rozamiento. Por ello, encontramos
casi como constante, abrasiones marcadas en estos dientes anteriores y, de mayor magnitud, en los dientes
antero-superiores.

Análisis de la foto: En este caso observamos una marcada

pérdida de sustancia del grupo incisivo, afectando al correcto
funcionamiento del comando anterior y produciéndose una
alteración del acoplamiento y la altura funcional. Tenemos que
evaluar en qué grado de dificultad se vieron afectados cada
uno de ellos.

Se observa una relación casi borde a borde y, si realizamos un

montaje, podemos estudiar estos parámetros con mayor
profundidad.
 45

Hay que tener en cuenta que, si bien el grupo superior posee mayor masa pero estática, el grupo inferior es de menor
masa pero posee aceleración. Esto responde a la fórmula: Fuerza= masa x aceleracion

Lo que da como resultado final un desgaste mayor para maxilar superior. Clínicamente se deberá evaluar la magnitud
de la patología producida por el desgaste, observando el área diagnóstica (es la cara palatina de los dientes
antero-superiores).

Análisis de la foto: En esta foto vemos que el canino no posee punto de acoplamiento. Es por esto que, ante un
movimiento de lateralidad, serán los premolares y molares los que entran en función, trayendo como consecuencia
rozamiento y desgaste de los mismos.

ANÁLISIS DE INTERFERENCIAS

Definición de interferencia: Una interferencia es un diente desalineado, es una pared física que impide realizar
movimientos hacia la céntrica y excéntrica. Un diente natural no posee vertientes interferentes, es el cambio de
posición de ese diente lo que genera planos, vertientes, que no armonizan con el resto del sistema, ATM y dientes.
Las tracciones generadas por piezas desalineadas son un veneno para las ATM.

Las podemos ubicar en:

● Lado de no trabajo
● Lado de trabajo
● Propulsivas

Recordar: Cuando tenemos una interferencia en una lateralidad, no se contrae un solo pterigoideo externo (haz
inferior), si no que ambos.

Análisis de la foto: Vemos una arcada superior y una arcada inferior.

En este caso se ha perdido un primer molar inferior. Podemos
observar que, a partir de la ausencia de esa pieza dentaria, las
piezas vecinas y las antagonistas comienzan a moverse, a migrar, a
cambiar de posición; esa armonía, estabilidad y alineación
tridimensional que poseían en un comienzo, se perdio. En esos
cambios posicionales que se generan, estas piezas, tanto el
premolar mirando hacia distal, el molar inferior mirando hacia
mesial, y la extrusion que sufrió ese primer molar superior, ha
generado paredes físicas que, cuando esa mandíbula cierre y quiera
ocluir alineada tridimensionalmente en su estabilidad normal, no va a poder realizarlo debido a esa alineación (nueva)
que poseen estas piezas dentales.
 46

¿Qué pasa si se pierden

piezas posteriores?

➔ La falta de OMC
genera compresión sobre
las ATM.

Analisis de la foto inferior:

Imágenes de pacientes
que han perdido piezas
dentarias. Observar como
se han extruido las piezas
dentarias superiores.
Tambien observar en la
foto de la derecha, la
ausencia de piezas
dentarias y la presencia de
una sobremordida
marcada.

En este esquema sólo se ha perdido una pieza dentaria y notar cómo a

partir de perder sólo una pieza dentaria, comienza a generarse
desalineaciones.

A la derecha vemos las migraciones y modificaciones (premolar migra

hacia distal, el molar superior se extruye, el molar inferior se mesializa, se intruye el segundo molar superior) que
generan inconvenientes para el correcto funcionamiento de los determinantes indirectos, con alteración de la curva
de Wilson, alteración de la curva spee, alteración en el plano de oclusion, etc.

INTERFERENCIAS EN EL LADO DE NO TRABAJO EN PIEZAS CON BUEN SOPORTE PERIODONTAL:

Se produce por falta de desoclusión anterior, por ejemplo. Esto puede generar un cambio de palanca. La palanca de
primer género altamente perjudicial para las ATM

● Fuerza: Elevadores del lado de trabajo

● Apoyo: interferencia
● Resistencia: ATM
 47

Antes, el punto de apoyo estaba en la ATM (ahora se traslado ese punto a la interferencia), ahora, dicha ATM es la
resistencia. La longitud del brazo de potencia o fuerza es enorme, comparado con el de la resistencia. Esto da como
resultado una poderosa fuerza traccional sobre las articulaciones, quienes estan preparadas para recibir presiones y
no tracciones.

La falta de guía anterior, lo transforma en un sistema de palancas de Clase 1, en el que la ATM sufrirá distensiones en
los ligamentos, con aumentos de los espacios articulares, dolor y luego contracción muscular, lo que facilitará la
destrucción del disco articular. Esta contracción produce dos efectos: (1) La tracción del disco, responsabilidad
pterigoideo externo (fascículo superior) que lo saca de la zona avascular, (2) a la vez que la contracción de los
músculos elevadores se encarga de comprimir las áreas vasculares periféricas del disco, para producir su
destrucción y un aumento del dolor, lo que realimenta el ciclo patológico.

INTERFERENCIAS EN EL LADO DE NO TRABAJO EN PIEZAS DENTARIAS CON POCO SOPORTE ÓSEO:

En estos casos se produce un cambio de palanca de CLASE 3 A CLASE 2

● Fuerza: Elevadores del lado de trabajo

● Apoyo: ATM
● Resistencia: Interferencia

En este caso, el afectado es el diente. A esta accion mecánica, se sumará la dirección de la fuerza que se ejerce
sobre los dientes posteriores: se generan fuerzas laterales altamente perjudiciales, ya que los dientes posteriores
solo están preparados para recibir fuerzas verticales.

“Si se parte de una ORC coincidente con MIC para hacer una lateralidad, es la única manera de que se contraiga un
sólo pterigoideo; eso se llama desocluion”.

Analisis de la foto: Vemos dos gráficos de un

“paciente” mordiendo un elemento a nivel posterior y
un elemento a nivel anterior. La cantidad de fuerza que
pueda generarse entre los dientes, depende de la
distancia de la ATM y de los vectores de fuerza
muscular. Puede generarse mucha más fuerza en los
dientes posteriores, que los dientes anteriores.

La mandíbula funciona como una palanca de Clase 3.

Toda fuerza llegara disminuida en relación con la
distancia que se encuentra de la resistencia. Los
dientes anteriores son los más alejados del sitio de
aplicación de la fuerza y eso los pone en una situación
de gran ventaja biomecánica. La importancia de la
palanca de clase III es mucho mayor hacia los
 48

aspectos de las excéntricas mandibulares durante la parafunción, que durante la función propiamente dicha. Todo
cambio de palanca de clase 1 o 2 significará falta de desoclusion.

Analisis de la guia anterior:

Clase 1 de angle: Podemos decir que corresponde a una normoclase, donde tanto la relación molar, como la relación
canina son correctas.

Clase 2, división 1: Se observa una vestíbuloversión de los incisivos superiores, se va a alterar la relación molar y
canina. En este tipo de pacientes tenemos que evaluar si son respiradores bucales, cómo esta su competencia labial,
observar sagitalmente cómo es el perfil de la cara del paciente( si posee un perfil convexo, por ejemplo) también
evaluar la posición de la cabeza, es decir su relación craneo-vertebral.

Clase 2, división 2: Se caracteriza por presentar los incisivos retro inclinados, con exceso de sobremordida vertical y
posición posterior de la mandíbula.

Clase 3: Podemos observar un prognatismo mandibular, también la relación molar y canina se ven alteradas, también
puede presentarse con borde a borde.

Mordida abierta anterior: Hay que evaluar si tiene que ver con un problema de hábitos que esa persona tenía cuando
era chico (sí ha usado el chupete durante mucho tiempo, sí ha tenido el hábito de chuparse el dedo) o si tiene que ver
con el problema de tipo fisiológico, de crecimiento, de desarrollo todo esto se puede evaluar trabajando
interdisciplinariamente con distintos especialistas, como así también con ortodoncista, kinesiólogos y
fonoaudiólogos que nos ayuden a trabajar integralmente para arribar a un correcto diagnóstico. Para ello debemos:

● Realizar la recolección de la información

● Historia clínica: Realizar una detallada HC para llegar a un diagnóstico fiable
● Análisis por imágenes: Fotos, rx, tx.
● Análisis de modelos: Montaje en el articulador.

Montaje en el articulador:

- Permite trabajar y analizar sin tener al paciente.

- Permite simular los movimientos mandibulares.

- Limitaciones: No tiene labios, nariz, ojos, etc.

A partir de este montaje podemos:

- Realizar un encerado diagnóstico.

- Realizar un pronóstico del tratamiento que haremos para devolver y restituir las formas pérdidas, devolver esa
alineación tridimensional, devolver la oclusión orgánica, devolver una guía anterior correcta.
 49

Diferencias entre el cóndilo de la ATM y el cóndilo del articulador:

Mandibular:

Forma de techo de dos aguas:

○ Vertiente anterior es convexa y oblicua hacia abajo y adelante.

○ Vertiente posterior es casi plana y vertical.

Ambas vertientes estan conectadas x una cresta roma, de aspecto variabla que, con la vertiene anterior y el extremo
superior de la v. posteriores constituyen las superficies articualres del condilo mandibular.

En una vista sagital y frontal es convexo, por ende, cuando se conecta con el condilo del temproral, se generan
trayectorias curvas.

Articulador:

Superficie estrictamente convexa que se articula con la caja condilar que tanto la pared superior, media y posterior son
rectas. Ante los movimientos que realice se van a generar trayectorias rectas.

Arco gótico:

❏ Es un registro gráfico intraoral (registro pantográfico), obtenido por medio de una púa central y única.
❏ Esta púa puede estar localizada, tanto en el maxilar superior, como en el maxilar inferior.
❏ Gráfica trayectorias excéntricas (lateralidades y protrusivas) que tendrán como punto de partida la ORC.

ANÁLISIS DE LA OCLUSION

Analisis de la foto: Podemos observar que, al cerrar nuestro articulador, el

primer contacto que aparecerera sera nuestra interferencia. Podemos
colocar papel de articular y anotar en que vertiente (y de que pieza) es la
interferencia. Luego cuando deslizamos nuestro articulador, vamos a ir a
nuestra OH es decir a nuestra MIC y a partir de ahí podemos realizar
nuestro diagnóstico.

En la foto de la izquierda vemos el condilo del articulador en el ángulo

triedro (formado por la parte posterior, la parte superior y la pared interna
de nuestra caja condilar). Vamos a observar los contactos en ORC, fíjense
que el paciente es un paciente desdentado parcial, que tiene migraciones,
y que, por las mismas, tenemos la presencia de interferencias. Estas
interferencias le han generado una deflexion mandibular angular. Cuando el maxilar se desliza hacia la oclusión
habitual y logramos esa MIC, se genera una separacion entre ese ángulo y el cóndilo del articulador (que se
 50

encontraba apoyado en el angulo), consecuencia de ese adelantamiento mandibular que se genera a partir de la
presencia de una interferencia.

“Siempre que realizamos montaje en articulador el montaje debe reproducir los dos arcos de cierre: Oclusión habitual
y Oclusión relación céntrica. En caso de realizar un montaje en articulador semi ajustable y detectar que uno de los
arcos de cierre no es correcto, tenemos que tomar nuevamente un registro y volver a revisar nuestro montaje.
Siempre tienen que estar ambas posiciones: si OH no es correcta, el montaje no está bien realizado”

INDUCCIÓN:

➔ Maniobra que permite llevar a RC al maxilar inferior, es decir a una posición diagnóstica.
➔ ¿Para qué sirve la inducción? Para encontrar las posiciones diagnósticas que permitan analizar la armonía entre
la ATM, los dientes y el sistema neuromuscular.

CLASE 5
ATM CLASE 5

COMO EMPEZAR A REHABILITAR?

● HC: datos personales y análisis de ATM (apertura max, dificultad o no en la apertura, presencia o
ausencia de chasquidos o trabas, etc). Analsis de ganglios, musculos, periodonto.
● Fotografía
● Radiología
● Montaje en articulador: permite analizar la contención del cierre y guía anterior.

Imágenes: factor fundamental, nos rememora la situación del paciente. Para poder recordar bien el caso.

Según la complejidad pueden necesitarse varios montajes en articulador para que distintos especialistas vayan
modificando la situación. Por ejemplo ortodoncista que plantea las modificaciones que tiene que hacer en las
pd que tiene que corregir su posición. El protesista hace los encerados correspondientes para orientarse según
las proporciones: respetando la anatomía promedio de las pd

LO MAS IMPORTANTE CUANDO REHABILITAMOS UN PX ES LA OCLUSION MUTUAMENTE PROTEGIDA:

oclusión donde los sectores post, atm y pd posteriores protegen a las piezas anteriores en el cierre mandibular.
Porque las pd postreriores por su forma de empotramiento en superficie y no el profundidad estan mejor
diseñadas para recibir fuerzas axiales y potentes. La articulación temporo mandibular por la disposición
anatomica del cóndilo mandbiular, del cóndilo del temporal, y por la zona avascular del disco articular, esta
 51

mejor diseñada para realizar fuerzar compresivas. Los sectores posteriores protegen el sector anterior y al
mismo tiempo el sector anterior protege al posterior.

El sector anterior protege al post en exentricas, cuando hay correcta guía anterior estas piezas
empotradas en profundidad que reciben mejor las fuerzas laterales obligan en excéntricas a las pd
posteriores a no contactar y les sacan tensión a las ATMs en estas lateralidades y propulsivas.

CÓMO INICIAR si no hay contención en cierre y no hay guía anterior?

Buscamos la oclusión mutuamente compartida que se ve agravada por la falta de guía anterior (facetamientos
y dispersión anterosuperior).

Lo primero que hay q hacer es un encerado anatómico para restituir la anatomía perdida. Solo esta indicado
cuando las pieza a tratar estén bien alineadas. Sirve para visualizar como quedara la rehabilitación y para
manifestar la magnitud de la falta de alineación de las pd antagonistas.

El tratamiento ortodontico no solo se realizaba con indicaciones con flechas en el modelo indicando lo que hay
q hacer a futuro, sino que tambien se hacia troquelado de piezas dentarias y reposición. Una vez posicionados
en la posición que el ortodoncista dicta, se fija con yeso. NO SE PORQUE ESTA HABLANDO EN
PASADO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

En el caso que muestra el video, el encerado esta en sector inferior y la ortodoncia en superior, MENOS CLARO
IMPOSIBLE!!!!!!!!!!!!!!!!

● Una vez que se se termina el punto de acoplamiento, angulo de desoclusion, y altura

funcional se restituye indirectamente la dimensión vertical. Una vez que esto esta listo, se puede
planear en sector posterior: observar niveles de oclusión, cúspides, rebordes, puntos abc,
topes y estabilizadores.

El encerado hay q llevarlo a boca:

● Transporte a través de llaves de silicona o vacum press.

Si el paciente necesita hacer un tratamiento de ortodoncia largo, no es lo mejor realizar provisorios de
resina acrílica.Lo que va a hacer el protesista es hacer preparaciones racionales (ESTABA HABLANDO DE
PROVI Y SALTO CON ESTO!). Las preparaciones racionales son las que justifican los desgastes.

APROX MINUTO 4/5 DEL SEGUNDO VIDEO!

 52

● El paciente se rehabilita en la posición articular ideal RELACION CENTRICA a partir de la

cual puede generar movimientos excéntricos con la menor cantidad de complicaciones y
donde pueda generar un cierre en la posición ideal del disco articular alineado con los cóndilos del
maxilar inferior y el temporal
● LUEGO, EVALUACION DEL ESPACIO PROTETICO y encerado funcional: se realiza sobre
preparaciones terminadas en el modelo de trabajo. Se trasportara a restauraciones definitivas

En sectores posteriores directamente hace restauraciones definitivas porque el tratamiento ortodoncico va a

ser de largo plazo

La guía anterior tiene que existir pero tiene que ser DE CALIDAD (angulo de desoclusion) Y
CANTIDAD SUFICIENTE (Entrecruzamiento)!

TODO ESTE CASO FUE PARA EXPLICAR LA IMPORTANCIA DE EL TRABAJO DE PROTESISTAS, ORTODONCISTAS,
REHABILITADORES Y FONOUDIOLOGOS TODOS EN CONJUNTO.

SE DEBEN CUMPLIR LOS OBJETIVOS DE UNA OCLUSION MUTUAMENTE PROTEGIDA QUE NOS DE CONTENCION
EN CIERRE, Y QUE RESTITUYA EN UNA GUIA ANTERIOR: CANTIDAD, CALIDAD Y EXISTENCIA DE LA MISMA.

TERCER VIDEO

ELEVACION DE SENO MAXILAR IZQ POR DETRÁS DEL TABIQUE

“COMO HABIAMOS DICHO” what????????????

Después una vez que esperamos los tiempos, se hace la segunda cirugía que es el destape de esos implantes.
Los implantes quedan sumergidos a la altura del hueso

El operador hace una técnica de insicion semilunar para tener mayor tejido gingival en zona vestiublar que es
la zona de compromiso estético. Para que no se vea fondo oscuro o no se vea el implante.

SE PONEN TAPONES CICATRIZALES. A la semana estaría como para tomar la impresión de estas coronas.

Luego se hacen los provisorios y mas tarde los definitivos.

ATM CLASE 5/ 3ºparte

CASO CLİNİCO 1
 53

Nosotros siempre buscamos tener una oclusion mutuamente compartida, en el cierre mandibular, a mayor
distribucion de contacto, vamos a obtener mayor estabilidad en la oclusion y por ende vamos a proteger a las
ATM, vamos a mantener el espacio intra articulary si alguna de esas cosas no se produce, es cuando
empezamos a tener problemas en las ATM

TOPES Y ESTABILIZADORES

● Nos dan estabilidad en sentido anteroposterior a nuestras atm

CONTACTOS ABC

● Brindan estabilidad a las ATM en sentido lateral

● En el cierre mandibular, los primeros que guian el cierre son los caninos, que luego junto con
los contactos ABC le van a dar estabilidad a la oclusion y van a proteger a las ATM

DETERMINANTES DIRECTOS DE LOS MOV MANDIBULARES

Componente post o atm

Guia anterior: 3 veces mas importante que la ATM sobre la pieza mas distal del arco

● Punto de acoplamien
● Altura funcional
● Angulo de desoclusion

En el caso clinico podemos ver que en la pieza 13 hay falta d epunto de acoplamiento, presencia de abfracciones
probablemente producto del bruxismo , marcada enfermedad periodontal en 16, porque se da esto?

Si nosotros hacemos una lateralidad y hay una buena desoclusion canina, buscamos que haya espacios uniformes en los
sectores posteriores, se produce la contraccion del pterigoideo externo en el haz inf contralateral y el temporal, lo cual
conforma una palanca de 3º genero.

¿QUE SUCEDE ANTE UNA INTERFERENCIA EN EL LADO DE NO TRABAJO? Esa palanca pasa a ser de 1º genero o 2º. Si el
contacto prematuro de ese lado de NT es una pieza que esta muy bien periodontalmente , seguramente va a pasar a una
palanca de 1º genero y lo que se va a producir es sufrimiento a nivel de la ATM de ese lado, ahora como en este caso, si
la pieza tiene enfermedad periodonta, avanza esa enfermedad periodontal, empeora, y la que va a sufrir es la pieza
dentaria y pasa a una Palanca de 2º genero. En ese contacto prematuro, hacemos un desgaste selectivo y nos permitira
conservar la pieza.
 54

REGISTROS EN RELACION CENTRICA

Se utilizan laminillas de long, que nos permitira desprogramar los pterigoideos. Buscamos la minima desoclusion del
sector post, si despues de unos minutos el px siente que esta tocando, le agregamos mas laminillas. Se dejan aprox 5 min
una vez que ya no tennemos contactos post y tomanos los registros.

Se procedio a realizar la rehabilitacion protetica con coronas ceramo-metalicas

● A todas las rehabilitaciones les realizamos una placa miorelajante, la cual siempre debe ser rigida.
Para su confeccion se toma una impresion con alginato, se realiza un modelo con yeso piedra o densita y con
Vacum press, se utiliza una placa rigida de 2mm o 0,08 pulgadas de espesor. Se recorta y obtenemos la placa.

● Volvemos a realizar el procedimiento con laminillas de long y luego de 5 min- 8 min colocamos la
placa en boca y la llenamos de acrilico fluido cristal, lo hacemos ocluir varias veces hasta que el acrilico vaya
endureciendo y esos puntos donde tocn las puntas de cuspide del maxilar inferior, los marcamos
con un lapiz y desgastamos todo el resto sin tocar esos puntos. Esos puntos se deben mantener y
dejamos los sectores post lo mas planos posibles y le recostruimos la guia anterior, agregando acrilico
para generar desoclusion canina para que ocluya ok y no tengamos contactos post en excentricas

En los casos en que tenemos el sector posterior sin piezas y se requiera elevar el piso de seno, Una muy buena opcion es
realizar una protesis remobible (cromo) que permita contactar lo menos posible con la encia, para ello se ahueca
internamente y se revasa con un acrilico resiliente

CASO CLİNİCO 2

Se comienza realizando impresiones con alguinato y con la posterior confeccion del modelo en yeso densita

● Se realizan los registros de RC= para ello es necesario desprogramar con las laminillas y asi poder
lograr los registros para montar en RC
● Se realiza el montaje en un articulador semiajustable
● Con el montaje realizado, se estudia la maxima intercuspidacion, o oclusion habitual, y tambien
registramos llevando los condilos a su porcion mas posterior, cual es el contacto prematuro, colocando
papel de articular tipo film
● El contacto encontrado sera una interferencia o contacto prematuro, entonces en el modelo
hacemos un desgaste con un bisturi y volvemos a probar la OC, y vamos a encontrarnos con cada vez mas
contactos. Es decir que estamos eliminando la interferencia y encontrando mayores ontactos a nivel de las
piezas
● Una vez realizado ese desgaste a nivel del modelo se pasa a la boca donde se hara el desgaste necesario
con una piedra (vieja) y vamos a ir sacando de a una laminilla para lograr que haya la mayor cantidad
 55

de contactos, buscando la presencia de contactos ABC en cada una de las piezas, logrando estabilidad
individual
● En este caso se utilizo un injerto libre de tibia para la elevacion del piso de seno maxilar

Si el PRİMER CONTACTO ES UN ESTABİLİZADOR

Los primeros perjudicados son los incisivos laterales al estar en direccion a la deflexion mandibularç entonces sabemos
que las causas d ellas interferencias posteriores en excentricas pueden ser por piezas desalineadas o por falta de guia
anterior, en consecuencia se produce la movilidad de los dientes anteriores generando dispercion de los dientes sup y
apiñamiento en inferior

ORO COMO MATERIAL RESTAURADOR: No se oxidan, no se pigmentan y no se corroen, permiten espesores finos y tiene
expansion dimensional similar a dentina, la superficie no permite el acumulo de biofilm, gran nitidez en los limites y
buena adaptacion

UTILIZACION DE INJERTO

Se utilizo un injerto libre de tibia para la elevacion de ambos pisos de senos maxilares, el problema de los injertos
autologos es que radiograficamente no se aprecian tanto, tienen poca radiopacidad. Actualmente se empezo a usar
hueso By-os para poder de alguna forma verificar la situacion del injerto.

● Se colocaron 3 implantes a los meses de realizado el injerto.

● Una vez oseointegrados los implamtes, se los carga con los emergentes y se confeccionan los provisorios,
una vez puesto en funcion y habiendo consolidado tejidos blandos y duros, se paso a realizar la parte
protetica definitiva.
● Se hicieron modelos definitivos para confeccionar las llaves de transferencia que permiten posicionar
en el modelo la posicion de los implantes. Se chequea la pasividad en el modelo.
● El colado en oro permite darle traba mecanica a las coronas con el emergente
● Se usaron pernos buje en las coronas, lo que le permite cementar con un cemento provisorio y dar una
segunda retencion con un tornillo que va por palatino

CLASE 6: MEDICINA INTERNA. EVALUACIÓN ATM

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO: Equipo de personas con diferentes habilidades, las cuales dependen unas de
otras para funcionar eficientemente y lograr objetivos comunes.

Cuando se rompe el equilibrio , se presentan:

★ Artralgia
 56

★ Mialgia
★ Limitación de los movimientos mandibulares
★ Cambios en la oclusion
★ Interferencia en los movimientos mandibulares

Al romperse el equilibrio también se presentan afecciones a nivel

oclusal:

● Facetas de desgaste
● Pulpitis
● Periodontitis
● Movilidad dentaria
● Fractura de piezas dentarias

EVALUACIÓN INTERDISCIPLINARIA EN PACIENTES CON TTM: 4 PILARES

❏ Odontologica- atm
❏ Psicológica
❏ Kinesiología
❏ Fonoaudiológica

EVALUACIÓN:

HC: anamnesis

Estudios RX, TAC, RNM, SPECT

Kinesiología: postura

Fonoaudiología: evaluación fonoestomatologica

Psicología

Pruebas de laboratorio

EVALUACIÓN CLÍNICA

-Articulación temporomandibular

-Músculos masticadores y del cuello

PALPACIÓN ATM: Pre-auricular / CAE/ Retrodiscal

Evaluación fonoestomatologíca: Masticación, fonación, deglución, respiración, audición, hábitos,

masticación unilateral
 57

Evaluacion kinesiologica: Postura, ATM, dinámica del cuello

Evaluación psicológica: estrés, ansiedad, fobias-pánico, angustia, depresión, trastornos del sueño

IMÁGENES SOLICITADAS:

➔ RX panoramica de los maxilares

➔ Rx telerradiografía de perfil que involucre hasta la
7º vértebra cervical con paciente de pie,
descalzo y SIN posicionador cefálico
➔ TC Cone Beam
➔ RNM en oclusion y apertura

CLASE 7: Diagnóstico por imágenes. Estudio radiográfico

El estudio rx es un estudio complementario al examen clínico donde puede :

★ Visualizar la integridad de las estructuras para colaborar con el Dx y elaborar un plan de tratamiento

★ Permite establecer un pronóstico y valorar el progreso de la enfermedad

★ Evalúa la cronodinamia de los efectos del tratamiento

★ Estudio complementario al examen clínico

Los RX son dañinos, por lo tanto se debe tener en cuenta la optimización de las exposiciones radiográficas.

A.D.A.R.A : Una radiografía debe tener la suficiente calidad diagnóstica manteniendo la dosis
administrativa al px tan baja como sea posible. así se evalúa el riesgo radiológico y el beneficio que
nos brindan estas rx

Estudios por imágenes que pueden solicitarse para las ATMs:

○ Radiografía Panorámica
○ Telerradiografía de perfil
○ Telerradiografía de frente
○ Laminografía

TÉCNICAS DE ALTA COMPLEJIDAD:

 58

○ Tomografia computada de haz conico

○ Tomografia computada médica
○ Resonancia Magnética

Radiografía panorámica
Técnica bidimensional en donde podemos observar en una sola imagen ambos maxilares y las
estructuras anexas.

❏ Se visualiza cóndilo y cavidad glenoidea

❏ Observamos diferentes dimensiones en alto y ancho de las ramas verticales del maxilar inferior
❏ Observamos diferentes formas del cuerpo mandibular
❏ Forma y tamaño de cóndilos, cuello del cóndilo,
escotadura sigmoidea y apófisis coronoides.

-La mandíbula debe describir una silueta en “U”.

-El plano oclusal debe describir una ligera sonrisa

-Los cóndilos deben estar situados aproximadamente entre

2 y 3 cm de los bordes laterales de la imagen y sobre el ⅓ del
límite superior

-Las raíces de los dientes anteriores mandibulares y maxilares deben ser claramente visibles, con la mínima
distorsión. Esto se logra colocando al paciente en el pasillo focal, esta es una curva tridimensional donde
debemos colocar ambos maxilares. Todo lo que quede por fuera del pasillo focal, pierde nitidez.

-La magnificación ha de ser igual a ambos lados de la línea media

Laminografía
Estudio radiográfico para el estudio de las estructuras óseas que
conforman la ATM

Se realizan dos Rx de cada lado. Una a boca cerrada en oclusión habitual y la

otra con boca abierta en apertura máxima.

Se puede observar la posición del cóndilo mandibular respecto a la fosa

mandibular y el cóndilo articular del temporal. es decir que vamos a notar la dinámica mandibular.
 59

Telerradiografía frontal
Es un método extraoral en donde se superponen las
estructuras anatómicas en una vista frontal.

La escuela neuromuscular en ATM nos pide la técnica

frontal a boca abierta y telerradiografía frontal a boca
cerrada.

➔ Cuando vemos la telerradiografía de frente en

oclusión, a boca cerrada, es para ver la asimetría
de las ramas del maxilar inferior con el gonion.
➔ Cuando nos piden con la boca abierta, se estudia la articulación occipitoatloidea. Eso se evalúa al
inicio y final del tratamiento, porque esta se modifica.

Telerradiografía de perfil
Relaciona las piezas dentarias, con el cráneo y las vértebras
cervicales, en donde se visualiza el espacio occipitoatloideo, el
hueso hioides y el perfil blando del paciente.

La 7º vértebra
cervical debe poder
visualizarse.

En el espacio occipitoatloideo se va a medir una relación

angular entre apófisis odontoides y la línea de Mc Gregor (la
línea roja). Esta representa el margen post del paladar duro
hasta la parte más baja de la escama del occipital.

Tomografia computada
❖ Imagen de alta definición de las estructuras articulares
❖ Buena visualización de corticales
❖ Facilita el diagnóstico de artritis, artrosis y fracturas
❖ Reconstruccion de imagenes tridimensionales
❖ Aparatología compleja y costosa
❖ Permite realizar cortes en todos los planos del espacio
❖ Relación 1:1
❖ No se puede sectorizar. Dosis elevada de radiación
 60

❖ Adquisición con ventana de tejido blando

❖ Las películas radiográficas son reemplazadas por detectores de radiación a los cuales llegan los rayos
X, que se transforman en impulsos eléctricos que serán reconstruidos en una imagen por
computadora.
❖ Hiperdenso (RO) absorbe mucha radiación. Isodenso, 2 estructuras absorben la misma cantidad de
radiación. Hipodenso (RL) no absorbe radiación.

Corte IA: corte Axial de macizo craneofacial

Corte IB: corte coronal

Corte IC: reconstrucción sagital de la articulación izquierda

Corte ID: reconstrucción sagital de la articulación derecha

Tomografia computada de haz conico

(CBCT)
Nos brinda una imagen tridimensional de la estructura maxilofacial con una dosis de radiación
mucho menor. La info se obtiene a partir de un barrido cónico único que realiza una rotación
alrededor del paciente, dado por el tubo y un sensor. rotando a 180º algunos tomógrafos y otros a
360º. En total tiene una duración de 17/18 segundos.

Su gran ventaja es la posibilidad de adquirir un FOV pequeño en donde le brindaremos menos radiación al
paciente y al profesional una mayor resolución de imagen.

Con un fov grande perdemos resolución y le damos mayor radiación al paciente.

★ El estudio puede ser realizado sentado o de pie

★ Utiliza menor dosis de radiación que una TC
★ Puede seleccionarse la zona propia de la ATM
★ Estructuras tridimensionales, software interactivo
★ Tomografía boca cerrada y boca abierta p/ evaluación de ATM
★ Se observan los tejidos duros
★ Hiperdenso (RO) Isodenso, Hipodenso (RL)
 61

FIELD OF VIEW (FOV)

la dosis efectiva de radiación será mucho más eficiente en un FOV de 5x5, ya que se trata de un fov pequeño.

Los círculos celestes van a mostrar el volumen de adquisición (fov).

En el corte coronal podremos ver el cóndilo con su cav glenoidea

En el corte sagital el paciente está a boca cerrada porque se observa el

cóndilo dentro de la cavidad glenoidea

Luego podemos ver a la derecha de la imagen un corte axial y por

último la reconstrucción 3D de la articulación temporomandibular

En este caso
observamos un FOV de 10x9 donde podemos ver las 2 atm en
distintas tomas, 1º una y luego la segunda atm.

Este FOV abarca ambos maxilares, pero perdemos definición y

aumentamos la dosis efectiva que recibe el paciente.

Es ideal que los cortes sagitales se hagan cada 1mm para no perder ningún detalle de patologías que puedan
surgir.

Aquí podemos observar un FOV de 23x26cm para obtener

imagen del macizo craneofacial completo.
 62

En la imagen tomográfica veremos un corte axial a la altura de los cóndilos y vemos por un lado sobre la
imagen izq la atm derecha con cortes coronales y sagitales.

En la imagen de la derecha, se observa la ATM izquierda

con sus respectivos cortes sagitales y coronales.

Resonancia magnética
Es una tecnologia de imagenes diagnosticas no
invasiva, ya que no utiliza rayos X , es tridimensional y de alta complejidad

➢ Se basa en la aplicación de un campo magnético a una región anatómica en particular

➢ Los protones (átomos de hidrógeno) se alinean de una manera determinada y generan la imagen
➢ Surge del concepto de intensidad de señal o intensidad de imagen.

PRINCIPIO FÍSICO DE LA RM:

En el cuerpo tenemos un 70% de agua, los hidrógenos son los que van a responder a las ondas de
radiofrecuencia que utiliza el resonador . Estos protones nucleares tienen un movimiento de giro sobre sí
mismos, conocido como “spin”, lo que genera un pequeño campo magnético. Este Spin de igual dirección que
su eje de rotación, en condiciones normales es aleatorio, en presencia del resonador , o sea del campo
magnético, a través del imán, estos adquieren dos posiciones, uno a favor del campo magnético y el otro en
contra del campo magnético, esto se denomina precesión o vector de magnetización neta. Se aplica una
energía externa, que son los impulsos de radiofrecuencia y los núcleos captan esta energía y cambian su
orientación y el vector magnético también, esto se llama “exitacion”. Cuando finalmente se suprime esta
radiofrecuencia y los núcleos vuelven a situarse en su estado de base, liberan energía, entonces podemos
detectar ese nivel como “relajación”.

La radiofrecuencia es devuelta en forma de señal eléctrica, en forma de Eco y se mide en tiempo de T1 y T2.

➢ Visualización de tejidos blandos de la ATM

➢ Se observa la posición anatómica del disco en todos los cortes
➢ Se examina mediante RM en dos
tiempos: boca abierta y boca cerrada,
bilateral y comparativa.
➢ Estudia la dinámica mandibular
➢ Imágenes diferenciadas: T1,
T2,secuencia protónica.
➢ No es invasiva
 63

➢ Utiliza radiofrecuencia, no radiacion ionizante

➢ Aparatología costosa
➢ Cautela en el embarazo
➢ Está prohibido el ingreso al resonador de elementos ferromagnéticos
➢ Hiperintensa, Isointenso, hipointenso

En este cuadro observamos los tiempos de relajación

que son T1 y T2 que son los tiempos que miden la
rapidez o lentitud de recuperación de los núcleos
resonantes al ser sometidos a las ondas de
radiofrecuencia. Por ej el T1 los protones de hidrógeno
son rotados a 180º y vuelven a un plano de equilibrio
mostrando las estructuras. En cambio en T2 son
rotados a 90º y se van a relajar en su dirección
transversal y son los cambios patológicos. Entonces
como muestra el cuadro, una sustancia blanca en T1
se va a ver blanco y en T2 se va a ver negro.

Resonadores: Pueden ser abiertos o cerrados.

Los abiertos tienen formas de donas unidos a la camilla o asiento.
La desventaja es que el campo magnético no es homogéneo y se
reduce la relación señal-ruido, por lo que hay que compensar con
tiempos más largos de adquisición.

El resonador cerrado posee un gran anillo de 2mts x 2mts cubierto por una carcasa de plástico. la ventaja es la
homogeneidad del campo magnético. Su desventaja es que no pueden utilizarse en pacientes claustrofóbicos.

Resonancia magnética: Anatomía de las ATM

 64

Patologías
Hipoplasia del cóndilo
Si comparamos el tamaño de un cóndilo con el otro, podremos ver que el
cóndilo izquierdo tiene un tamaño mucho menor que el cóndilo derecho

Luxación en apertura máxima

El cóndilo mandibular en apertura máxima pasa la eminencia articular,
observándose muy por delante en la radiografía

Fractura de condilo
En la Rx panorámica se observa una
superposición del cóndilo con el cuello
del cóndilo. Tener en cuenta que ante la
presencia de fracturas parasinfisarias,
debemos revisar los cóndilos porque
suelen verse afectados.

En la telerradiografía frontal se observa la presencia de fractura de cóndilo derecho,

en donde ambos cabos están disociados y hay solución de continuidad.

Anquilosis
Una anquilosis es cuando el cóndilo se unifica a la cavidad
glenoidea. En las imágenes se observa la anquilosis muy
claramente

Fractura de cóndilo bilateral

 65

Malformación congénita
Del lado derecho del paciente, se observa un cóndilo con distinta forma y a
su vez el maxilar derecho tiene un distinto desarrollo con respecto al
maxilar del lado izquierdo.

Osteocondroma
Podemos observar una imagen hiperdensa que se
corresponde a una neoplasia denom. osteocondroma. Es un
tumor benigno, frecuente en la articulación, que suelen
similar a una hiperplasia condilar, de crecimiento lento. El
paciente presenta asimetría y deformación facial,
maloclusión y desviación maxilar hacia el lado opuesto.

Se observa el cóndilo, la cavidad glenoidea y el osteocondroma que lo describimos

como una imagen hiperdensa.

Erosión
En la imagen superior vemos cortes sagitales del cóndilo y en la imagen
inferior vemos un corte coronal donde se observa la pérdida de la
cortical del cóndilo, lo que nos indica la presencia de una erosión.
Podemos verlo en una Cone Beam

Cóndilo aplanado y osteofito

En los cortes sagitales se observa como la cortical
del cóndilo superior está aplanada y en el sector anterior se ve el osteofito, que es esa
saliencia ósea que suele darse más en la parte superior y anterior del cóndilo.

Imágenes 2D y 3D
Imágenes Bidimensionales (2D):

❖ Panorámica (se observa cav bucal y CÓNDILOS EN CAV GLENOIDEA)

❖ Telerradiografía frontal
 66

❖ Laminografía: vino a reemplazar como condilografía. Se observan cóndilos en cav glenoidea

y donde se ubica en apertura máxima con respecto al cóndilo del temporal.

❖ Telerradiografía lateral: tejidos duros y blandos

Imágenes Tridimensionales: 3D
Tomografía computada: con tomógrafo médico (observa tejidos óseos y blandos.
Corte:axial,coronal y sagital ) o con tomógrafo odontológico. Nos dan la posibilidad de obtener
imágenes en dos posiciones: oclusión y apertura. También se pueden hacer construcciones

Tomografía Cone Beam: permite sectorizar. Permite tomar de 5x5 o de 26x23 (macizo cráneo
facial). A mayor tamaño del campo de visualización, menor nitidez. Si yo quiero ver algo con mucho
detalle, tiene que ser adquirida la imagen con un FOV pequeño, que va a permitir una mayor nitidez.
Porque a menor Fov (ventana), mayor precisión. La precisión en la imagen nos da el boxel: conforma
el sensor (como el pixel pero en 3d).

Imágenes por resonancia magnética: IRM. Se pueden adquirir en secuencia T1 o T2 según

indicación.

● T1: alteraciones o malformaciones anatómicas.

● T2: cambios patológicos. Se pueden adquirir en oclusión o apertura máxima. Se pueden tomar
videos para ver los movimientos. También hay IRM dinámicas.

El disco articular divide a la articulación en el compartimiento supradiscal e infradiscal. En el movimiento de

apertura debemos ver cómo se desplaza ese disco articular porque la mayoría de los trastornos son a nivel de
los tejidos blandos (disco, músculos, zona retrodiscal, músculos). IDEAL PARA ESTUDIAR TEJIDOS BLANDOS.

Tomografía dinámica de ATM: se realiza con tomógrafo odontológico O SEA cone beam (ES LO MISMO). Se
observa movimiento a nivel óseo. Lleva unos pasos previos porque hay que registrar el maxilar inferior con
respecto a lo que es el macizo cráneo facial. Se fija al paciente un dispositivo . Las bolitas son marcadores
tomograficos que permiten ver la imagen.
Entonces se fija a vestibular del max inf del
paciente. También se le colocan anteojos que
tienen marcadores tomográficos.

¿QUÉ OBTENEMOS? Tomografía del macizo

craneofacial con todos esos elementos
marcadores del dispositivo intraoral más
anteojos. Luego se hace una fotografía 3D para
 67

que haga los movimientos mandibulares. Entre la tomografía y la fotografía el paciente no se puede mover de
lugar porque los marcadores permiten fusionar la
tomografía con la fotografía para darle el
movimiento. TAMBIÉN SE PUEDEN VER LAS
GRABACIONES. En pantalla una vez que el
estudio está hecho, se puede ver en conjunto con la
grabación, los gráficos de los movimientos.
Nosotros aparte podemos dibujar puntos que van a
dar una gráfica aparte, podemos medir distancias en
mm.

Va a permitir un análisis exhaustivo de los

movimientos.

MEDICINA NUCLEAR
★ Gammagrafía o Centellografía osea
★ Tomografía computada por emisión de positrones (PET)
★ Tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT)

Gammagrafía o Centellografía ósea: Se utiliza para la detección de vascularización anormal y

osteogénesis en el sistema esquelético, debido a que es una prueba funcional, evalúa un aspecto del
metabolismo o de remodelación
ósea, es decir, identifica
fisiopatológicamente y no
morfológicamente como las
radiografías convencionales. Hay
algunos que brindan varios tonos de
blancos negros y grises y otros, con
diferentes colores. bidimensional

Las zonas más oscuras son las que

tienen mayor vascularización.

Tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT): Es una técnica de tomografía que utiliza
rayos gamma; es similar a una radiografía, pero la fuente de radiación es la desintegración gamma de un
radionucleido dentro del cuerpo del paciente y no los rayos X generados por un aparato externo. NO USA
 68

RAYOS X, USA RAYOS GAMMA. Brinda información de si hay osteogénesis, vascularización, etc.
CORRESPONDE A UN MÉTODO TRIDIMENSIONAL

Tomografía computada por emisión de positrones (PET):

Es una técnica de diagnóstico por imágenes en medicina
nuclear, no invasiva, capaz de medir la actividad metabólica del
cuerpo humano a través de la administración endovenosa de
un radiofármaco. Se puede utilizar en pacientes en edad de
crecimiento.

Importancia del trabajo interdisciplinario:

❖ Odontología
❖ Diag por imágenes
❖ Kinesio/osteopatía
❖ Fonoaudiología
❖ Psicología/psiquiatría
❖ Cirugía maxilofacial
❖ Medicina del dolor

CLASE 8: TRASTORNOS DE LAS ATM

DOLOR: Es el síntoma más frecuente por el cual el paciente concurre a la consulta. Este dolor lo va a asociar con una
sensación de fatiga o tensión muscular. También nos puede referir: trabas, ruidos articulares o crepitación.

En normalidad las funciones del sistema

fono-estomatognático son:
➔ La masticación
➔ La deglución
➔ La fonación
Cuando se interrumpe por alguna causa
(ya sea local o sistémica) y se supera la
tolerancia fisiológica del individuo, se va a
crear una respuesta del sistema
generando síntomas de trastorno
temporomandibular y estos síntomas se van a ver reflejados como:
➔ Mialgia
➔ Ruidos articulares
➔ Artralgia
 69

➔ Facetas de desgaste

● Etiología:

➔ Factores locales: Son factores que modifican de manera aguda los estímulos sensitivos o
propioceptivos.

Dentro de la etiología local tenemos:

Dolor profundo—que está asociado
estructuras locales—que va a generar
cambios en el estímulo sensitivo o
propioceptivo; el trauma podría deberse
a una afección de los tejidos locales;
estiramiento de músculos tendones y
ligamentos; injuria de tejidos locales
(ejemplo una post anestesia); inusual
uso de tejidos musculares (ejemplo la
masticación unilateral o masticar alimentos duros o mascar chicle por un largo tiempo).

➔ Factores sistémicos: Son aquellos que van a interrumpir la función muscular normal. En otras palabras,
se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central. El más frecuente va a ser el aumento del
estrés emocional. También existen otros factores sistémicos que pueden influir en la función normal
muscular (como pueden ser enfermedades agudas o infecciones virales).

Es probable que existan múltiples factores sistémicos que incluyen la tolerancia fisiológica de un paciente. En
estos factores constitucionales influyen genética, la dieta, enfermedades agudas o crónicas, el estado físico
del paciente, la eficacia de los sistemas de modulación del dolor ( por ejemplo si el sistema inhibidor
descendente no modula de manera eficaz los estímulos nociceptivos, el sistema va ser más vulnerable a las
alteraciones con las que se enfrenta), también un aumento del nivel de estrés va a aumentar el tono muscular
 70

y por ende va a aumentar bruxismo (por eso destacamos qué estrés es un factor muy importante en el
trastorno temporomandibular)

Dentro de los factores etiológicos podemos tener:

FACTORES PREDISPONENTES: Son aquellos que van aumentar el riesgo de un trastorno

temporomandibular

- Microtrauma: Cualquier fuerza de pequeña magnitud que actúa repetidamente sobre las estructuras a lo
largo del tiempo (por ejemplo el bruxismo).
- Macrotrauma: Cualquier fuerza brusca que pueda provocar alteraciones estructurales (por ejemplo un golpe
en la cara)
- Hiperlaxitud: Son ligamentos laxos. Para medirla contamos con el: Test de Beighton Score
Este test va a ser utilizado para saber si la persona tiene una hiperlaxitud articular. A través de diferentes
pruebas se hace dicha evaluación. Por ejemplo: (1) la hiperextensión de los codos mayor a los 10º,(2) la
extensión pasiva del meñique que sobrepase los 90 °, (3) tocar de forma pasiva el antebrazo con el pulgar
manteniendo la muñeca en flexión. Los resultados de este test van a ser los siguientes:

NORMAL: Si esa hiperlaxitud se ve manifestada en ninguna o dos articulaciones

MODERADA: Si se ve manifestada de 3 a 4 articulaciones.

SEVERA: + de 5 articulaciones.
 71

Paciente con hiperlaxitud que tiene una apertura bucal con un valor mayor a lo normal (La apertura bucal normal es
aproximadamente 40 mm). Vemos como los cóndilos se desplazan por fuera de la cavidad glenoidea y no se enfrenta con la
eminencia temporal, sino que se coloca por delante. Esto es debido a la hiperlaxitud.

- Cambios agudos en la oclusión: Una corona sobreoclusión por ej.

FACTORES DESENCADENANTES: Son aquellos que desencadenan el comienzo del trastorno

temporomandibular.

FACTORES ETIOLÓGICOS DESENCADENANTES DE LOS TTM/DCM

➔ Micro y macro traumas
➔ Uso excesivo de músculos (alimentos duros o masticar goma de mascar)
➔ Bostezar: Hiperlaxo
➔ Dolor profundo constante: otalgia, artralgia, mialgia
El bostezo es un factor desencadenante en personas hiperlaxas
El dolor profundo constante se debe a una profunda odontalgia, artralgia o mialgia.

➔ Factores de perpetuación:
Son aquellos que impiden la curación y favorecen el avance de un trastorno temporomandibular.

Las siguientes situaciones que constituyen ambos factores pueden ser responsables de la progresión de
un trastorno muscular agudo a uno doloroso crónico

FACTORES DE PERPETUACIÓN
Locales:
▪ Causa prolongada: Si no se logra eliminar el trastorno o la causa de un trastorno miálgico agudo, es
probable que desarrolle una alteración crónica.
▪ Trastorno miálgico agudo
▪ Causa recidivante: Son episodios recidivantes de la misma etiología que ha producido el trastorno
miálgico agudo.
▪ Conducta terapéutica errónea: Cuando el paciente es tratado de manera inadecuada para ese
trastorno miálgico agudo, los síntomas no se van a resolver con facilidad.
 72

Sistémicos:
▪ Estrés emocional continuado
▪ Supresión del sistema inhibitorio descendente: El SID representa un grupo de estructuras
troncoencefálicas que regula la actividad neural ascendente. En condiciones normales, este sistema
limita el ascenso de aferencias nociceptivas a la corteza. Si disminuye la eficacia de este sistema,
pueden aumentar los impulsos nociceptivos que llegan a la corteza provocando así una mayor
sensación dolorosa.
▪ Trastornos del sueño
▪ Conducta aprendida: Son pacientes con un sufrimiento prolongado que pueden presentar una
conducta de enfermedad y que parece perpetuar la conducta dolorosa.
▪ Ganancia secundaria cuando el dolor se hace crónico y el paciente saca provecho de ello, alterando
episodios en la vida real.
▪ Depresión: Frecuente en pacientes con dolor crónico.

Por eso decimos que la etiología es compleja y multifactorial, son muchos los factores que van a contribuir a
un trastorno temporomandibular.

TRAUMA EN TEJIDOS DUROS Y BLANDOS

MACROTRAUMA:

Definición: Cualquier fuerza repentina, brusca, que actúe sobre la articulación y pueda producir alteraciones
estructurales. Las alteraciones más frecuentes en la ATM son los estiramientos de los ligamentos.

Puede ser:

Intrínseco: cuando se produce dentro de la cavidad bucal (el carozo de una aceituna por ejemplo).
Extrínseco: Cuando se produce fuera de la cavidad bucal. (Ejemplos en la imagen).

MICROTRAUMA:

Definición: Cualquier fuerza de pequeña magnitud que

actúa repetidamente sobre las estructuras a lo largo del
tiempo.
Puede ser:

Intrínseco: Es aquel que se produce dentro de la cavidad

bucal. Ejemplos masticar goma de mascar, hábitos nocivos
(por ejemplo mascar una birome), hábito protrusivo,
bruxismo.
Extrínseco: Es aquel que se produce fuera de la cavidad bucal. Por ejemplo: malas posturas, uso prolongado
de cuello cervical.
 73

CLASIFICACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOS TTM

1. Trastornos de los músculos de la masticación
2. Trastornos de la ATM
3. Hipomovilidad mandibular crónica
4. Trastornos del crecimiento
Trastornos de los músculos de la masticación:

Fisiología de la contracción muscular:

Tipos de contracciones musculares: Las contracciones musculares pueden ser:

o Isotónicas: Cuando las fibras musculares mantienen tensión muscular constante

o Isométricas: Cuando las fibras musculares están en la misma posición.

o Isocinéticas: Cuando las fibras musculares tienen el mismo movimiento o excéntricas.

 74

(este cuadro está en el archivo que nos mandan pero ni siquiera lo profundizaron en la clase)
● APRETAMIENTO:
Las contracciones musculares son ISOMÉTRICAS y mantienen las arcadas apretadas en una
determinada posición, céntrica o excéntrica

● RECHINAMIENTO:
Las contracciones musculares son ISOTÓNICAS, es decir, que existen deslizamientos mandibulares
repetitivos

Clasificación en base a cantidad de músculos afectados y tipo de tratamiento que recibirá:

LOCALES
❏ Co- contracción protectora
❏ Dolor muscular local
❏ Miospasmo
REGIONALES:
● Mialgia crónica de mediación central
● Dolor miofascial
SISTÉMICO:
★ Fibromialgia

¿Cuando un dolor muscular se va a considerar agudo o crónico?

El tiempo promedio para clasificar el dolor en agudo y crónico es de 3 meses.

Dolor agudo menos de 3 meses de duración.

Dolor crónico más de 3 meses de duración.

 75

Este dolor es provocado por palpación o manipulación debe ceder ante la inyección de anestésicos locales en la estructura del
mismo. Si inyectando dichos anestésicos este dolor no
cede, entonces debemos pensar que nos podemos
encontrar frente a una patología de la articulación
temporomandibular (cómo puede ser un
desplazamiento del disco o algún bloqueo).

TRASTORNOS LOCALES
DE LOS MÚSCULOS
MASTICADORES

Co-contraccion protectora o fijación muscular:

Definición: Es la primera respuesta de los músculos masticatorios ante algunas de las alteraciones ya descritas
locales o sistémicas. Es una respuesta FISIOLÓGICA del sistema nervioso central a una lesión o amenaza que
modifica la actividad de los músculos correspondientes, para proteger de una ulterior lesión la parte dañada.
El SNC aumenta la actividad del músculo antagonista durante la contracción del agonista.

Etiología: Hay 3 trastornos que pueden dar lugar a una co-contraccion protectora:

A. Alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos: Por ejemplo una restauración alta, un trauma
por inyección de anestesia, un excesivo uso o fuerza muscular por masticar chicle o alimentos duros.
B. Estímulo doloroso profundo constante asociado al mismo músculo o a otras estructuras relacionadas,
tendones, articulaciones, ligamentos o dientes.
C. Estrés emocional alto Cuando un individuo experimenta un estrés elevado emocional, una respuesta
frecuente es que el sistema eferente gama altera la sensibilidad de los husos musculares, ello aumenta
la sensibilidad del músculo a la distensión dando lugar a un incremento de la tonicidad del mismo.

Criterios clínicos:
Es inmediato a una alteración (disfunción estructural). El paciente presenta
una apertura limitada de la boca y tiene una apertura lenta; el dolor aparece
durante la función de los músculos afectados y no hay dolor en reposo. Los
pacientes hablan de una “sensación de debilidad muscular” (todavía no hay
pruebas que confirmen que realmente hay un debilitamiento muscular).

Dolor muscular local o mialgia NO inflamatoria:

Definición: Es un trastorno de dolor muscular primario, no

inflamatorio. El dolor muscular local corresponde a un cambio del entorno local de los tejidos musculares. Este
cambio puede ser consecuencia de una co contracción prolongada o de un uso excesivo del músculo que
produce fatiga.
 76

Etiología:

∆ Co-contracción prolongada.
∆ Dolor muscular cíclico: Dado que este es de por sí una causa de dolor profundo, puede
producirse una alteración clínica importante. El dolor profundo producido por el dolor muscular
local, puede causar una co-contracción protectora. Esta co-contracción adicional puede
producir un mayor dolor muscular local. Se crea con ello un círculo vicioso por el cual el dolor
muscular local produce mayor co-contracción y así sucesivamente. Esto es dolor muscular
cíclico.
∆ Traumatismo
∆ Lesión tisular local (ejemplo post-anestesia: se lesiona el músculo).
∆ Uso no habitual excesivo del músculo (por ejemplo bruxismo, mascar chicle de manera
inusual).
∆ Aumento de la tensión emocional: El mantenimiento de un nivel elevado de tensión emocional
puede dar lugar a la co-contracción protectora,
que es una causa frecuente y difícil de controlar.
∆ Dolor míogeno idiopático

Criterios clínicos: Vamos a encontrarnos con una disfunción

estructural, el dolor va a aparecer con los movimientos, no hay
dolor en reposo y hay una sensación de debilidad muscular.

Miospasmo:

Definición: Es una contracción muscular tónica inducida por el

SNC.
Etiología: trastornos locales del músculo --- fatiga muscular--
alteración en los balances electrolíticos locales
-Trastornos sistémicos (presencia de otros trastornos
musculoesqueléticos)
-Estímulo doloroso profundo

El miospasmo suele ser de duración corta (unos pocos minutos)

y los músculos se encuentran duros a la palpación.
Criterios clínicos:

Disfunción estructural: Existen signos clínicos que se observan en relación con la disfunción (limitación en los movimientos,
maloclusiones agudas, cambios posicionales mandibulares importantes).

TRASTORNOS REGIONALES DE LOS MÚSCULOS MASTICADORES

● Mialgia crónica de mediación central-Miositis crónica
 77

Definición: Trastorno inflamatorio doloroso crónico y continuo que se da predominantemente a efectos del
SNC que se percibe a nivel periférico en los tejidos musculares.

Etiología:
-Dolor muscular local prolongado: Es la causa más frecuente.
-Presencia de sustancias algògenas: Producen dolor y el dolor es constante y molesto.
-Inflamación neurogénica

El concepto más importante a recordar es que el dolor muscular no puede tratarse manipulando el músculo
doloroso, hay que ir al mecanismo central y el rasgo clínico más corriente es la duración de los síntomas.

Criterios clínicos:
-Síntomas iniciales similares a una inflamación del tejido muscular pero no se caracteriza por los signos
clásicos clínicos de la inflamación.

-Se debe a un estímulo nociceptivo que se origina en el sistema nervioso central ( inflamación neurógena) y
actúa a nivel del tejido muscular.

-Dolor molesto de larga evolución y constante. Persiste en reposo y se estimula con la función.

-Músculos sensibles a la palpación

● Dolor miofascial. Mialgia por punto gatillo

puntos gatillo
Definición: Trastorno de dolor muscular regional caracterizado por áreas locales de bandas hipersensibles y
duras de tejido muscular que se denomina punto gatillo miofascial (los puntos gatillo son áreas de bandas
tensas en el interior del músculo cuyo tacto desencadena dolor y dichos puntos gatillo es la manifestación
clínica más importante).

Etiología: compleja

-Dolor muscular prolongado: Los músculos que experimentan un dolor muscular local continuado es probable
que presenten puntos gatillo miofasciales y que manifiesten posteriormente las características clínicas del
dolor miofascial.

-Dolor profundo constante.

-Aumento de estrés emocional: Dicho aumento de estrés emocional puede exacerbar en gran medida el dolor
miofascial.

-Trastornos del sueño: Estudios sugieren que las alteraciones del ciclo normal del sueño pueden producir
síntomas musculoesqueléticos; no está claro si dichas alteraciones del sueño son la causa del dolor músculo
esquelético o es este el que causa las alteraciones del sueño. Lo que sí está claro es que la relación existe y
debe ser tenida en cuenta.
 78

-Factores locales y sistémicos: Parecen estar asociados a traumatismos, fatiga, malestar físico.

-Puntos gatillo idiopáticos: No se ha determinado la etiología exacta de los puntos gatillo. En consecuencia,
debe incluirse una categoría de factores desconocidos en etiología general de este trastorno.

Criterios clínicos:

-Disfunción estructural: Los músculos presentan una disminución en la velocidad y amplitud de los
movimientos.

-Dolor muscular en reposo: Los músculos experimentan la presencia de dolor aunque ellos estén en reposo,
sin embargo habitualmente el dolor no está relacionado con la localización de los puntos gatillo, sino que
constituye un dolor referido. En consecuencia el síntoma principal indicado por el paciente suele ser una
cefalea tensional.

-Aumento de dolor en movimientos: La intensidad del dolor solo aumenta cuando el área del punto gatillo es
provocada por la función.

-Puntos gatillo: dolor referido

zonas hipersensibles

-Cefaleas tensionales

-Músculos masticadores y del cuello uni o bilateral

-Rigidez del cuello: Resumiendo los síntomas clínicos principales que el paciente refiere, el dolor
con los puntos gatillo miofasciales no son los propios puntos gatillo, sino habitualmente los
síntomas asociados a los efectos de excitación central producidos por los puntos desencadenantes.
Se debe tener en cuenta este hecho y se debe localizar los puntos gatillo en cuestión. Cuando se
palpan estos puntos se notan zonas hipersensibles que a menudo son bandas tensas dentro del
músculo. Generalmente no hay dolor local cuando el músculo está en reposo, pero sí cuando se
utiliza. A menudo se observará una ligera disfunción funcional en el mismo que alberga los puntos
gatillo estos se denominan rigidez de cuello.
 79

En estas ilustraciones observamos cómo los puntos gatillo que están marcados con una “X” refieren
dolor en distintas áreas. Por ejemplo:

∆ El punto gatillo ubicado en el vientre anterior del digástrico refiere dolor en incisivos inferiores.
∆ Los puntos gatillo ubicados en las fibras anteriores medias y posteriores del temporal refieren
dolor en las piezas dentales superiores.

∆ Aquí también vemos cómo los puntos gatillo ubicados en el músculo trapecio marcado con una x
refieren dolor a la zona de detrás de la oreja, la sien y el ángulo de la mandíbula.

TRASTORNO SISTÉMICO DE LOS MÚSCULOS MASTICADORES

● Fibromialgia

Definición: Trastorno miálgico sistémico crónico donde encontramos: dolor músculo esquelético generalizado,
múltiples puntos sensibles, puntos anatómicos
específicos y fatiga. Los pacientes refieren sensación
general de debilidad muscular y fatiga crónica.

Etiología:
-Trastornos mialgicos agudos.
-Dolor profundo constante
-Aumento de estrés emocional.

Criterios clínicos:

-Disfunción estructural: Presentan una disminución de la

velocidad y amplitud del movimiento.

-Dolor en reposo: Es un síntoma frecuente la fibromialgia. Es un dolor muscular global.

 80

-Aumento de dolor en la función.

-Debilidad y fatiga: Sensación general de una debilidad muscular y fatiga crónica.

-Puntos sensibles: Habíamos hablado que era un trastorno

músculo esquelético doloroso diseminado en el que se van a
detectar sensibilidad en 11 o más de 18 puntos específicos de
todo el cuerpo. Se debe percibir dolor en 3 de los 4 cuadrantes
corporales y durante un tiempo mínimo de 3 meses.

-Vida sedentaria: No tienen generalmente una buena forma

física, evitan el ejercicio y eso perpetúa el trastorno puesto que
el estilo de vida sedentario puede ser un factor predisponente.

En esta ilustración vemos la ubicación de los puntos de dolor de

la fibromialgia. Son 18 los puntos musculares de dolor, con 11
de ellos se confirma la dolencia. 9 de cada 10 casos se registran
en mujeres, por lo tanto es más frecuente en el sexo femenino

Diagnóstico diferencial con dolor miofacial.

DOLOR AGUDO

El tiempo es menos de 3 meses.

La función muscular normal puede verse
interrumpida por ciertas alteraciones, si una de
estas es importante se produce una respuesta
muscular denominada co-contracción
protectora. En muchos casos las consecuencias
de la alteración inicial son menores y la
co-contracción se resuelve con rapidez,
permitiendo que la función muscular vuelva a la
normalidad. Sin embargo, si la co contracción
protectora es prolongada, pueden producirse
alteraciones bioquímicas locales y más tarde
estructurales que crean una situación
denominada: dolor muscular local.
Este trastorno puede remitir espontáneamente con el reposo o requerir tratamiento adicional. Si no
desaparecen las molestias musculares locales, pueden producirse cambios en los tejidos musculares dando
lugar a un dolor prolongado. Este dolor profundo y constante puede influir sobre el sistema nervioso central
induciendo determinadas respuestas musculares. Por ejemplo: mioespasmo.
 81

DOLOR CRÓNICO
El tiempo de evolución de más de 3 meses. Cuando hablamos de dolor crónico debemos saber que, si las
alteraciones mialgicas agudas no se identifican o no se tratan de manera adecuada, determinados trastornos
persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno miálgico
crónico. Conforme los trastornos mialgicos
se cronifican, el sistema nervioso central
contribuye cada vez más a mantener esta
situación. Dado que el sistema nervioso
central influye considerablemente en este
trastorno, se suele utilizar el nombre
“mialgia de mediación central”. La mialgia
crónica de mediación central suele tener
difícil solución y no se pueden utilizar las
medidas terapéuticas empleadas con las
mialgias agudas. Ejemplo: Fibromialgia.

DOLOR CÍCLICO
Conocer el efecto del dolor profundo en los músculos de la masticación es
importante para poder realizar el tratamiento en dichos pacientes. Sin
embargo, hay un aspecto de este dolor que se debe abordar porque es de vital
importancia en la comprensión del dolor muscular. El estímulo del dolor
profundo puede inducir una co-contracción protectora, si ésta se prolonga se
origina un dolor muscular. Una vez que este dolor muscular ha aparecido, este
constituye un origen del dolor profundo, que puede continuar produciendo una
mayor co-contracción.
El resultado clínico es un trastorno doloroso que se auto-perpetúa, el trastorno, entonces va a
pasar a ser completamente independiente del origen inicial del dolor. A este trastorno lo vamos a
denominar dolor muscular cíclico.

CLASE 9 CLASIFICACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOS

TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES-TTM
❖ Trastornos de los músculos de la masticación
❖ Trastornos de las ATM
❖ Hipomovilidad mandibular crónica
❖ Trastorno del crecimiento
❖ Trastornos asociados a los TTM: son trastornos de estructuras asociadas

Trastornos de las ATMs

 82

● Alteración del complejo cóndilo-disco

● Incompatibilidad estructural de las superficies articulares
● Trastornos inflamatorios de la ATM

En la ilustración observamos una ATM con sus estructuras

óseas y las diferentes tejidos que constituyen la estructura
interna y que se van a ver afectados según los diversos
factores etiológicos que actúen sobre ellos provocando una
degeneración interna de las ATM, como son el disco articular,
los músculos, los ligamentos, la membrana sinovial y la
cápsula articular.

En la siguiente imagen vemos algunas de las situaciones de

degeneración interna que puede sufrir la ATM. Como los
desplazamientos discales con y sin reducción, perforación de
la zona bilaminar, perforación del disco articular, osteoartrosis,
osteoartritis y demas patologias.

CORTE ANATÓMICO DE LA ATM

Se observa el cóndilo mandibular, el disco articular con su
porción superior cóncavo-convexa en relación con la cavidad
glenoidea y la eminencia del temporal y su porción inferior
cóncava en relación con el cóndilo mandibular. El mm
pterigoideo lateral, la zona retrodiscal y vemos la posición
correcta del disco sobre el cóndilo en una posición en oclusión.

DISCO ARTICULAR:

★ Está formado por tejido conectivo fibroso denso.

★ Es aneural, por lo tanto las lesiones en este no desencadenaran dolor
★ Es avascular, lo que conlleva a que dichas lesiones por lo general sean irrecuperables
★ Divide la articulación en dos compartimentos y relaciona al cóndilo con la fosa o cavidad glenoidea y
con la eminencia articular del hueso temporal.
★ Presenta una forma cóncava-convexa en su cara superior y cóncava en su cara inferior dividiendo a la
articulación en dos unidades funcionalmente diferentes:
○ Compartimento supradiscal: es móvil, libre y deslizante
○ Compartimento infradiscal: es el que efectúa el movimiento de rotación
 83

El disco participa en todos los movimientos y además puede realizar movimientos propios independientes de
las estructuras óseas gracias al tejido fibroso que lo constituye. Presenta 3 zonas:

1. ANTERIOR: Se relaciona con la eminencia del temporal y el cóndilo. Se inserta allí el fascículo superior
del músculo pterigoideo externo y alcanza aprox 2mm de espesor. contiene capilares y nervios
2. MEDIA: Corresponde a la región más delgada, carece de irrigacion e inervacion y mide
aproximadamente 1 mm de espesor
3. POSTERIOR: Se relaciona con la cavidad glenoidea. Contiene capilares y carece de nervios y presenta
hasta 3mm de espesor.

POSICIÓN NORMAL DEL CÓNDILO:

Adopta una forma elíptica , presentando un polo anterior, un polo posterior, un polo medial o central y un polo
externo o lateral.

RELACIÓN CÉNTRICA

No hay consenso sobre su significado exacto. Algunos la definen como la posición mandibular en que los
cóndilos mandibulares se encuentran en su posición más superior, anterior y medial posible, con respecto a la
vertiente posterior de la eminencia articular del hueso temporal, con el disco articular interpuesto.

Otros la definen como la posición mandibular en la que los cóndilos se encuentran lo más superior, posterior y
medial posible, con respecto a la cavidad glenoidea, con el disco interpuesto en su porción más media,
delgada, avascular y no inervada.

Otros dicen que es la posición más retrusiva y funcional .

El concepto de relación céntrica se puede explicar desde distintos contextos, desde el punto de vista
funcional, anatómico y biomecánico. Por lo tanto esta posición dependerá de la anatomía de la cavidad
glenoidea y el cóndilo ya que estas estructuras pueden tener diferentes formas y tamaños, por lo tanto no
siempre sus respectivas superficies articulares son congruentes y por ende, el complejo cóndilo disco estará
adaptado a dicha situación funcionalmente. La posición del cóndilo y el disco estará determinado por el buen
estado de los ligamentos, cápsula articular y músculos masticatorios.

❖ En posición de oclusión dentaria: Los músculos maseteros, temporales y el haz superior del
pterigoideo externo están activos, mientras que el haz inferior del pterigoideo externo se encuentra
pasivo.

ALTERACIÓN DEL COMPLEJO CÓNDILO-DISCO

 84

http://www.digitac3d.com/ttm-trastornos-de-la-atm.html Link de pag con info mas concisa y que no se

dio pero si se pregunto en el choise

★ Desplazamientos discales
★ Luxación discal con reducción
★ Luxación discal sin reducción

ETIOLOGÍA:

● Micro y macro traumatismos

● Irregularidades articulares
● Aumento de la actividad muscular

DESPLAZAMIENTOS DISCALES

Por distensión de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral lateral discal, el disco adopta una
posición más anterior por la acción del músculo pterigoideo externo superior. Esto genera que durante la
dinámica mandibular, el cóndilo en su recorrido va a recapturar
al disco generando:

● CLIC simple ( en apertura)

● CLIC recíproco (en apertura y cierre)

La posición del disco con la interposición del disco también está

determinado por el buen estado de los ligamentos, cápsula articular y músculos masticatorios, por lo tanto,
cualquiera de los factores etiológicos mencionados que rompan el equilibrio de una de estas estructuras, va a
provocar cambios agudos en la oclusión, pudiendo el paciente sentir que su oclusión cambio, que no tiene la
misma fuerza, etc.

1. DESPLAZAMIENTO DISCAL ANTERIOR: El disco se desplaza hacia el polo anterior del cóndilo y por lo
general el ruido se produce sólo en apertura o en apertura y cierre, esto va a depender del grado de
desplazamiento del disco
2. DESPLAZAMIENTOS ANTERO-MEDIALES: Se dan hacia delante y el centro
3. DESPLAZAMIENTOS ANTERO-LATERALES: Se producen ruidos durante la apertura bucal y los
movimientos de lateralidad
4. DESPLAZAMIENTO POSTERIOR: Es el menos frecuente, pero el más complicado. Suele producirse
ante macrotraumas, como el efecto de látigo (accidente de tránsito, resbalón con caída hacia atrás)
donde hay hiperextensión de los músculos de la cabeza y cuello y hay una apertura abrupta de la boca

POSICIONES QUE PUEDE ADOPTAR EL DISCO A MEDIDA QUE SE DESPLAZA:

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★ Temprana
★ Intermedia
★ Avanzada
★ Ligera
★ Mediana: El disco se enlonga, alarga y se afina
★ Severa: El disco adopta una forma como de ovillo por delante del cóndilo, repercutiendo en la dinámica
mandibular, ya que este cóndilo no puede realizar el movimiento de traslación y poder salir de la
cavidad glenoidea.

LUXACIÓN DISCAL CON REDUCCIÓN DEL DISCO

Desplazamiento anteromedial o anterolateral del disco por acción del haz superior del pterigoideo externo y
por distensión de la lámina retrodiscal inferior y los ligamentos colaterales.

DURANTE LA DINÁMICA MANDIBULAR EL DISCO SE REUBICA SOBRE EL CÓNDILO (cuando realiza el

movimiento de traslación, lo reacomoda y eso es lo que se manifiesta como click o ruido articular)

Criterios clínicos:

• Dolor

• Chasquido o ruido articular simple o recíproco

• Limitación de la apertura de la boca

• Desviación durante la apertura

• Bloqueos (en apertura o cierre)

LUXACIÓN DISCAL SIN REDUCCIÓN DEL DISCO

Durante la dinámica mandibular por la pérdida de elasticidad de la lámina retrodiscal superior.

EL DISCO NO SE REDUCE, SINO QUE SE DESPLAZA DELANTE DEL

CÓNDILO.

El disco toma forma de ovillo por delante del cóndilo y hay una gran
distensión de la lámina retrodiscal, esto se observa claramente en la
resonancia magnética.

En las imágenes observamos como el disco va adoptando distintas

formas acorde al grado de desplazamiento, la distensión de la lámina
retrodiscal, como el disco se va alargando y deformando, esto se da en
 86

forma progresiva hasta que se tiene una pérdida total de la elasticidad, terminando en una luxación sin
reducción, es decir que el disco no puede reubicarse durante la dinámica mandibular, con una traslación del
cóndilo mínima, el paciente cierra la boca sin haber un reposicionamiento del disco, por lo tanto no hay ruido
en apertura ni cierre..

Criterios clínicos:

• Persistente y marcada limitación de la apertura bucal (menor o igual a 35 mm) con historia de comienzo
repentino.

• Desviación hacia el lado afectado con la boca abierta.

• Marcada limitación de laterotrusión hacia el lado contralateral (si la alteración es unilateral).

• El paciente relata que al abrir la boca sintió el clic pero luego no volvió a poder tener la apertura bucal que
tenía anteriormente

**Las luxaciones pueden ser uni o bilaterales**

INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS SUPERFICIES ESTRUCTURALES

➔ Alteración morfológica
➔ Adherencias
➔ Subluxación (Hipermovilidad)
➔ Luxación espontánea

ALTERACIÓN MORFOLÓGICA

● Disco
● Cóndilo
● Fosa

ALTERACIÓN MORFOLÓGICA

Son causadas por cambios reales de las superficies óseas

articulares:

❏ Aplanamiento del cóndilo o de fosa

❏ Protuberancia ósea en el cóndilo
❏ Adelgazamiento o perforación del disco
 87

Muchas veces estas estructuras pueden tener diferentes formas y tamaños y por lo tanto no siempre sus
respectivas superficies articulares son congruentes, pero muchas veces el complejo cóndilo-disco se adapta a
la situación y funcionan biomecánicamente de forma correcta. Pero otras veces esto no sucede y podemos
encontrarnos con ruidos, saltos, limitaciones, interferencias donde la dinámica mandibular no es correcta y
muchas veces se debe resolver de manera quirúrgica.

Otra situación de alteraciones morfológicas son los cóndilos bífidos, los cuales vemos en una tomografía
computada, donde vemos estos cóndilos con dos polos con forma de corazón.

Otra alteración morfológica que se puede presentar es el

aplanamiento acentuado de las superficies articulares del cóndilo
mandibular y la eminencia articular, lo que llevan a luxaciones
espontáneas y recidivantes, por lo que requieren de una
remodelación ósea quirúrgica

ADHERENCIAS

Son bandas fibrosas blancas de tejido fino unido a la

membrana sinovial. Las adherencias de los tejidos internos
de la ATM son un hallazgo común en una artroscopia
diagnóstica.

En una ATM sana las superficies articulares son duras y lisas,

lubricadas por líquido sinovial y se desplazan unas sobre
otras. Pequeñas adherencias por sí mismas no alteran la movilidad discal, aunque si se combinan con la
alteración de los líquidos sinoviales y la disminución del espacio articular, pueden restringir la adecuada
movilidad del disco y del cóndilo, es decir que las superficies articulares quedan unidas.

Existen diversas teorías sobre la formación de las adherencias, la primera sería la génesis de una sinovitis
establecida que activaría el colapso del sistema de lubricación intraarticular y el depósito de fibrina y la
inmovilidad articular asociada perpetuar el efecto.

La segunda teoría habla de la presencia de hematomas dentro de la articulación, provocados por

microtraumatismos, lo cual estimula los fibrocitos y fibroblastos.

Ambas teorías concluyen que ocurre la fibrosis de la membrana sinovial y como consecuencia la formación de
adherencias.

Existen diferentes tipos de adherencias según diferentes autores. La principal clasificación describe 6 tipos:

● Bandas fibrosas
● Bandas fibrosinoviales
 88

● Fibrosis intracapsular
● Bandas disco-óseas
● pseudo paredes

Hay otra clasificación basada en el grado de severidad, encontrando 10 tipos diferentes.

Posteriormente fueron divididas analizando su forma, tamaño y localización a partir de los hallazgos
artroscópicos y se estudió su impacto sobre la movilidad del disco articular

TRATAMIENTO

● Se diagnostican por artroscopia de forma directa: incluye la lisis de adherencias, reposición discal y
discopepsia que es la fijación del disco articular cuando existe una luxación sin reducción
● Mecanismos indirectos como la artrocentesis y el lavado articular requieren un lavado a determinada
presión que sea capaz de romper las adherencias

SUBLUXACIÓN

• Movimiento brusco del cóndilo hacia adelante (más allá de la cresta de la eminencia temporal) durante la
fase final de la apertura bucal.

• Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto de las superficies articulares.

• La separación suele reducirla el propio paciente. Es decir, el cóndilo es capaz de volver a su sitio de forma
natural. NO SE PIERDE LA RELACIÓN CÓNDILO-DISCO

• Frecuente en personas que tienen laxitud ligamentosa generalizada (muñecas, dedos, rodillas, tobillos).

• Ante un movimiento excesivo de apertura oral puede presentar chasquido y dolor.

Puede observarse en las laminografias a boca cerrada y boca abierta

La subluxación es la dislocación anterior incompleta o parcial del cóndilo mandibular de la cavidad glenoidea.
Este estado de hipermovilidad condilar se diferencia de la verdadera luxación por cuanto el paciente puede
auto reducir la subluxación.

➔ En la mayoría de las personas, el vértice del cóndilo está situado por delante del vértice de la
eminencia en la posición de apertura máxima; además, el cóndilo puede desplazarse por completo
delante de la eminencia articular o situarse en la fosa infratemporal al igual que ocurre en una luxación.
 89

➔ El paciente que presenta subluxaciones refiere a menudo que la mandíbula <se le sale> cada vez que abre
mucho la boca. Algunos pacientes describen un clic de la mandíbula, pero cuando se los observa
clínicamente, este clic no es similar al de un desplazamiento discal. El sonido articular se describe mejor
como un <ruido sordo>.
➔ Características Clínicas: La subluxación puede observarse clínicamente con sólo indicar al paciente que
abra bien la boca. En la fase final de la apertura, el cóndilo saltará hacia delante, dejando un pequeño vacío
o depresión detrás de él. Puede seguirse el polo lateral durante este movimiento. La subluxación es un
fenómeno clínico reproducible que no varía con los cambios en la velocidad o fuerza de la apertura.
Regularmente el paciente regresa por sí mismo a la posición posterior o retrusiva, sin quedar bloqueado o
presentar un bloqueo abierto.

LUXACIÓN ESPONTÁNEA

Hiperextensión de la ATM que da lugar a una dislocación anterior del disco, también puede haber una luxación
posterior por apertura forzada.

MANIOBRA DE NELATON

Consiste en la reposición del cóndilo mandibular dentro de la cavidad glenoidea. Para hacer esta maniobra a
veces es necesario que el paciente esté sedado ya sea por vía oral o endovenosa o con la infiltración de
anestésicos locales y sedantes. Se colocan los pulgares sobre las caras oclusales de los molares y el resto de
los dedos toman el cuerpo mandibular, ejerciendo un movimiento sobre la mandíbula, primero hacia abajo y
luego hacia atrás, consiguiendo sortear el obstáculo de la eminencia articular del temporal y luego se lleva el
cóndilo hacia arriba a su posición.

Después de la reducción se aconseja al paciente dieta blanda, abstenerse de aperturas forzadas por 2 a 3
semanas. Se le puede indicar analgesicos y relajantes musculares

TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE LA ATM

A. Sinovitis
B. Capsulitis
C. Retrodiscitis
D. Artritis
E. Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas

Cápsula: Estructura fibrosa cuyo extremo superior se inserta en el tubérculo temporal y el extremo inferior se
inserta en el cuello del cóndilo. Posee dos capas, una externa que es fibrosa y una interna que es más delgada.
Tiene estrecha relación con el disco articular estableciendo los compartimentos supradiscal e infradiscal. Su
función es envolver a la articulación, retener el líquido sinovial y evitar mov exagerados del cóndilo mediante
 90

engrosamiento que presenta a nivel lateral externo, interno, anterior y posterior que le sirven de ligamentos de
refuerzo

La Membrana sinovial comprende la porción interna de la cápsula articular, recubre toda la superficie interna de
la cavidad articular, excepto las superficies articulares, su función es elaborar el líquido sinovial, el cual es un
complejo proteico rico en ac hialurónico, que recubre las cavidades supra e infradiscal. En normalidad es
transparente, suave y amarillento, su función es reducir la fricción y ser lubricante, también aporta nutrición a la
zona vascular, retira detritus del espacio articular, tiene una lubricación tipo límite ante cargas severas como el
bruxismo y una lubricación tipo lágrima ante compresiones

CAPSULITIS Y SINOVITIS

Inflamación de tejidos sinoviales y ligamento capsular. El diagnóstico diferencial entre ambos es mediante la
artroscopia, pues la clínica es semejante. El ligamento capsular se puede palpar ejerciendo presión digital
sobre el polo lateral del cóndilo, lo cual origina dolor con limitación secundaria de la apertura mandibular.

ETIOLOGÍA:

● Macrotraumatismo
● Microtraumatismo
● Apertura amplia de la boca
● Movimientos excesivos

RETRODISCITIS

Los tejidos retrodiscales no pueden soportar grandes cargas de fuerza debido a su rica vascularización e
inervación. El cóndilo puede llegar a aplastarlo ocasionando inflamación y ruptura. Esta inflamación puede
desplazar el cóndilo hacia adelante y abajo, producto del edema, causando maloclusión aguda.

ETIOLOGÍA:

❖ Rica vascularizacion e inervacion

❖ Macrotrauma o microtrauma
❖ Movimiento posterior del cóndilo
❖ Inflamación de tejido retrodiscal

HISTORIA CLÍNICA:

❖ Dolor sordo y constante

❖ Aumenta con movimiento
❖ Aumenta al apretar los dientes o masticar
 91

❖ Disminuye al morder un separador en el mismo lado( como un rollo de algodón, va a disminuir el dolor,
dado que provoca que el cóndilo no se posicione más posterior y comprime el tejido retrodiscal)

CRITERIOS CLÍNICOS:

● Dolor momentáneo, asociado al movimiento

● Dolor sordo, se acentúa con el movimiento o al apretar los dientes
● Edema:
○ adelantamiento pasivo del cóndilo
○ cambios en la oclusión
● Crepitación
● Artralgia: limitación de apertura por dolor.

ARTRITIS

Inflamación de los tejidos y superficies articulares

● POLIARTRITIS
○ Artritis Reumatoidea
○ Artritis Psoriásica
○ Artritis Hiperuricémica

● Artritis Infecciosa
● Artritis Traumática
● Artritis Degenerativa: Artrosis

CARACT CLÍNICAS DE LA ARTRITIS:

● Proceso destructivo de las superficies articulares óseas

del cóndilo y la fosa
● Inestabilidad ortopédica
● Dolor que aumenta con la función
● Edema
● Crepitación articular Producto de los osteofitos generados en la articulación
● Signos clínicos típicos de infección (A. Infecciosa): dolor, rubor, temperatura y edema.

Artritis Reumatoidea
Poliartritis crónica de las articulaciones
 92

➔ Enfermedad sistémica crónica, de etiología desconocida y probablemente multifactorial, de patogenia

autoinmune.
➔ Afecta articulaciones periféricas, con tendencia a provocar incapacidad y deformaciones
características.
➔ Afecta a las articulaciones interfalángicas, teniendo el aspecto de dedos en huso o en cuello de cisne

CRITERIOS CLÍNICOS

Afecta en un 50% de los casos a las ATM

• Rigidez matutina

• Limitación en la apertura bucal y dolor, sobre todo por la mañana.

• Inflamación de la membrana sinovial con aumento de exudado intra articular.

• Crepitación por la destrucción del cartílago articular.

• Erosión ósea que determina una disminución de la altura de la rama y pérdida de la

dimensión vertical posterior, lo que conlleva a una mordida abierta anterior.

• Mordida abierta anterior

Los períodos de brotes se alternan con períodos de remisión relativa, por lo que se debe trabajar en
interdisciplina con el reumatólogo ante los brotes, donde el paciente está más dolorido y puede haber avances
importantes de la enfermedad en las etapas de
brote.

PANNUS: proliferación del tejido sinovial que

invade y erosiona el cartílago y hueso. Es una
manifestación tardía e irreversible de la artritis
reumatoidea. Este tejido sinovial que prolifera
forma vellosidades y pliegues que van erosionando el
cartílago y el hueso, la sup del cóndilo y articulares, provocando una disminución de la altura de la rama, lo que
lleva a una mordida abierta anterior y la disfunción en la oclusión.

Artritis degenerativa: Artrosis

 93

Cuando la superficie del cóndilo y la eminencia articular entran en contacto, se produce un desgaste o
destrucción de éstas, que puede generar la presencia intra-articular de cuerpos óseos flotantes llamados
osteofitos.

CRITERIOS CLÍNICOS:

❏ Dolor preauricular: aumenta a la palpación

❏ Aplanamiento superficie articular
❏ Afecta comúnmente manos, cadera, columna, rodillas
❏ A nivel de las manos son muy característicos los nódulos que afectan las articulaciones
interfalángicas distales, denominados nódulos de Heberden. En el caso de las articulaciones
interfalángicas medias se los denominan nódulos de Bouchard.

Artritis Hiperuricémica
Es una enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico deshidratado ( ácido úrico)

Es una rara artropatía metabólica erosiva caracterizada por depósito de cristales de calcio
intra-periarticulares.

Los síntomas más frecuentes cuando se encuentra afectada la ATM son dolor facial, otalgia, inflamación
preauricular y trismus.

Artritis Infecciosa o Séptica

La infección de la articulación temporomandibular puede provenir de la extensión directa de una infección
adyacente o de la diseminación hematógena de microorganismos transmitidos por la sangre. El área está
inflamada y el movimiento de la mandíbula se encuentra limitado y produce dolor.

Los signos locales de infección, junto con los de una enfermedad sistémica o con una infección adyacente,
sugieren el diagnóstico.

Los gérmenes pueden alcanzar las estructuras articulares generalmente por vía hematógena, bacteriemias o
septisemias y otras vias de diseminacion pueden ser por inoculación directa en los casos de traumatismos
abiertos o punción y también por la extensión de una fuente de infección contigua, por ej a partir de una
osteomielitis o de un foco supurativo a los tejidos blandos de la vecindad como podría serlo una celulitis.

Artritis Traumática
 94

Una fractura por un trauma severo puede ser la causa más común. Rara vez, las lesiones agudas (una
extracción dentaria difícil o una intubación endotraqueal complicada) pueden producir una artritis de la
articulación temporomandibular. Hay dolor y limitación del movimiento. El diagnóstico depende
principalmente de los antecedentes.

La repetición de macro o micro traumatismos, en el caso de que el paciente sea bruxomano o tenga hábitos
como comerse las uñas, masticación de alimentos duros, promueven la activación continua de ciclos inf
dentro de la articulación que van a determinar la persistencia de esa inflamación con la posterior
degeneración.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Enfermedad inflamatoria del raquis que afecta siempre la articulación sacroilíaca.

La articulación sacroilíaca está ubicada en la porción

inferior de la columna vertebral, debajo de la columna
lumbar y sobre el coxis, conecta el sacro con la
cresta iliaca.

Cuando se produce la inflamación y posterior

anquilosis se produce la erosión de los cuerpos y
discos intervertebrales, produciendo una
deformación de la columna vertebral, produciendo una hipercifosis dorsal y una deformación de la columna
vertebral que toma un aspecto de caña de bambú.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

➢ Al comienzo se presentan lumbalgias, dolor de espalda recidivante, nocturno, de intensidad variable

➢ Rigidez matutina
➢ Hipercifosis dorsal: rotación distal del cráneo, es decir que el paciente
debe elevar y llevar la cabeza hacia atrás y arriba para poder ver, esto
afecta a la columna cervical donde los músculos deben compensar
este cambio postural, es de ahí que estos pacientes tienen
repercusión y pueden desarrollar un trastorno temporomandibular
➢ A nivel articular: rigidez, debido a reacción inflamatoria que origina
cicatrices fibrosas que tienden a calcificarse y osificarse
➢ Afecta básicamente fibrocartílagos, cápsula e inserciones tendinosas

Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas

★ Tendinitis del temporal
 95

★ Inflamación del ligamento estilomandibular: su inflamación por proximidad hace difícil su dx con
respecto a otras patologías de las atm.

LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR:

Presenta 2 haces de fibras que discurren en diferentes direcciones, unas más externas que van de la superficie
del tubérculo articular y la apof cigomática hasta el cuello del cóndilo. Las fibras horizontales son internas y se
insertan en el polo externo del cóndilo y parte posterior del disco. La inflamación de este ligamento se puede
dar tanto por macro como micro traumatismos.

LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR:

Se extiende desde la apófisis estiloides hasta la parte posteroinferior del cuerpo y ángulo mandibular. Cuando
este ligamento se inflama, el paciente puede referir dolor en la zona durante los movimientos de apertura o de
protrusión y lateralidades, NO OLVIDAR PALPAR LA ZONA DE LA APOF MASTOIDES Y APOF ESTILOIDES
buscando presencia de dolor en esos puntos. Colocar un dedo sobre el mentón del px, ejerciendo una leve
presión y pedirle que haga mov de protrusión y lateralidades para corroborar si se incrementa el dolor en la
zona.

CLASIFICACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS

TEMPOROMANDIBULARES
1. Trastornos de los músculos de la masticación
2. Trastornos de la ATM
3. Hipomovilidad mandibular crónica
4. Trastornos del crecimiento

Hipomovilidad mandibular crónica

A. Anquilosis: Fibrosa - Ósea
B. Contractura Muscular: Miostática o Miofibrótica
C. Choque coronoideo

A. ANQUILOSIS

Adherencias de las superficies intracapsulares de la

articulación que impiden los movimientos.

Puede ser: Fibrosa // Ósea

 96

Fibrosa: Se debe a adherencias fibrosas en la articulación o a degeneraciones fibrosas del ligamento capsular

Anquilosis Ósea: Se produce cuando las adherencias se calcificaron y el cóndilo se une realmente a la fosa

ETIOLOGÍA: Traumatismo o infección. También pueden ser congénitas o deberse a una artritis reumatoidea.
En caso de traumatismo severo en donde se produce una fractura y hay desplazamiento del periostio, esto
provoca una hemorragia y la formación del coágulo que se produce dentro de la articulación, posteriormente
se fibrosa, se calcifica y queda una unión ósea entre el cóndilo y la fosa

TRATAMIENTO: puede incluir una condilectomia si la anquilosis en intraarticular o una ostectomía si es

extraarticular, es decir que está involucrada la rama, apof coronoides y arco cigomático

B. CONTRACTURA MIOSTATICA

Producida cuando un músculo no se relaja por completo durante un período de tiempo prolongado.

• Contracción mantenida sin relajación, ya que la relajación muscular completa causa dolor en una estructura
asociada, por lo tanto los músculos limitarán el movimiento de forma protectora, hasta una amplitud en la que
no haya dolor.

• Puede ser secundaria a otro trastorno y se caracteriza por una limitación indolora del movimiento de apertura
de la boca.

• El tratamiento está basado en la identificación y eliminación del factor etiológico inicial y en el

restablecimiento de la longitud original de los músculos afectados con kinesiologia y mesoterapia.

CONTRACTURA MIOFRIBROTICA

Es la contracción muscular producida como consecuencia de adherencias hísticas excesivas dentro del
músculo o de su vaina. Frecuentemente aparece después de una miositis o un traumatismo muscular.

➔ Se manifiesta clínicamente por una limitación indolora de la apertura bucal, de tipo permanente, ya que
aún logrando la relajación muscular, la longitud del músculo no aumenta.
➔ Su tratamiento definitivo consiste en la desinserción y reinserción quirúrgica de los músculos
afectados.

C. CHOQUE CORONOIDEO

Se produce por una apófisis coronoides larga o fibrosis en la zona , durante la apertura bucal.
 97

Trastornos del crecimiento

1) Trastornos óseos congénitos y del desarrollo

2) Trastornos musculares congénitos y del desarrollo

Trastornos óseos congénitos y del desarrollo

Agenesia: no hay crecimiento óseo

Hipoplasia: crecimiento óseo insuficiente

Hiperplasia: crecimiento excesivo de los huesos

Neoplasia: crecimiento destructivo e incontrolado

Trastornos musculares congénitos y del

desarrollo

Hipotrofia: disminución del tamaño y de la fuerza

Hipertrofia: aumento del tamaño y la fuerza muscular

Neoplasia: crecimiento destructivo e incontrolado

TRASTORNOS ASOCIADOS A LOS TTM

CEFALEAS:

● CEFALEAS TENSIONALES: dolor sordo, constante, bilateral, banda opresivo, dolor miofascial
● MIGRAÑAS: dolor intenso, pulsátil, unilateral, aura, fotofobia, fonofobia, náuseas

SINTOMAS OTOLÓGICOS:

➔ Otalgia
➔ Tinnitus
➔ Acúfenos
➔ Vértigo
 98

CLASE 10: BRUXISMO

Bruxismo
Es el apretamiento, rechinamiento o golpeteo inconsciente y no funcional de los dientes.Es un
movimiento nocturno, inconsciente, intenso y rítmico de los músculos de la masticación.

Las fuerzas oclusales implicadas en los episodios de BRUXISMO pueden encontrarse entre un 30-65 %
de la fuerza de mordida máxima normal. La fuerza y duración de los contactos dentarios es superior
durante la actividad parafuncional que durante la función.

En personas BRUXÓMANAS la fuerza ejercida es un 66% mayor que la realizada durante la masticación.

El proceso masticatorio normal puede actuar como irritante cuando se presentan situaciones de sobrecarga
funcional, principalmente cuando existe parafunción: BRUXISMO. La parafunción, a su vez provocará una
reacción de defensa o de adaptación que se manifiesta con dolor, espasmo, rigidez y trismus. Esta reacción se
observa con mayor frecuencia en masetero y temporal.

Contracciones:

- Bruxismo o Rechinamiento: Las contracciones son isotónicas, es decir, que existen

deslizamientos mandibulares repetitivos.

- Apretamiento: Las contracciones musculares son isométricas y mantienen las arcadas

apretadas en una determinada posición, céntrica o excéntrica.

Etiología y fisiopatogenia

- ESTRÉS: Las personas que bruxan generalmente soportan altos niveles de estrés, y la intensidad del
bruxismo depende del nivel de estrés en cada momento.
- INTERFERENCIAS OCLUSALES: Alteraciones en los dientes que provocan un mal engranaje de los
mismos y obliga al organismo a “intentar desgastar” esas interferencias para conseguir una mejor
oclusión.
- Estudios actuales (2015) respecto a la teoría oclusal: las interferencias dentales como factor
oclusal no son asociadas a bruxismo, sino como factores contribuyentes y no como etiológicos.

Bruxismo y Alcoholismo: El alcohol actúa

como estímulo del sistema reticular más
que como depresor del sistema nervioso
central, esto genera un aumento de
 99

frecuencia y duración de bruxismo nocturno.

ETIOLOGIA DE CADA TIPO DE

BRUXISMO

★ DIURNO O CONSCIENTE
- Aspectos psicológicos: estrés,
angustia, ansiedad.
- Sintomatología psicopatológica:
depresión, hostilidad, ansiedad fóbica e
ideación paranoide.

★ NOCTURNO O DEL SUEÑO

- Parasomnias: Bruxismo, pesadillas, sonambulismo, enuresis nocturna.
- Disomnias: Insomnio o somnolencia, narcolepsia, apnea del sueño (pueden influir modificando el bruxismo).

- Trastornos del sueño médicos y psiquiátricos: Trastornos mentales, abuso en el consumo de sustancias
neurotóxicas.

Bruxismo dentro del sueño

REM: Rapid eye movement (“movimiento ocular rápido”)

Es la fase del sueño durante
la que suceden los sueños más intensos.

● Sueño N-REM: tranquilo o reparador

● Sueño REM: sueño activo

Estudios han demostrado que la mayoría de los episodios ocurren en un 85% en el sueño N-REM (etapas de
adormilamiento y sueño ligero). Asociado a micro despertares (activación cortical motora, autonómica, transitoria y
breve sin que la persona alcance un estado de conciencia) influenciados por estímulos endógenos o exógenos
(ambientales, por ej: ruidos, olores, cambios de temperatura, etc.)

Evaluación: Interdisciplinaria/Transdisciplinaria en pacientes con bruxismo y dolor

Interrogatorio sobre Bruxismo

 100

▪ ¿Hace movimientos con sus dientes?

▪ Aprieta o rechina durante el día - Durante la noche – En ambos momentos
▪ ¿Tiene molestias en sus dientes cuando se levanta de dormir?
▪ ¿Está nervioso por alguna situación?. ¿Sabe disminuir su estrés?
▪ ¿Nota fatiga muscular al masticar?
▪ ¿Nota fatiga al terminar de comer?
▪ ¿Tiene dificultades para conciliar el sueño?

Signos clínicos:

- Rigidez matinal
- Limitación de apertura por la mañana – muscular
- Ruido articular por la mañana (Adherencias-apretamiento nocturno)
- Lesiones en lengua y mucosa de carrillos
- Dolor en piezas dentarias por la mañana
- Mialgia músculos masticadores/ referido a cara y cuello

Desgaste dentario:

- Funcional: cerca fosas y cúspides.

- Parafuncional: coinciden las facetas con antagonista.
- Abrasión Química: no coinciden las facetas de desgaste. Ej: pirosis, cítricos, bulimia.

Vamos a observar…

Deterioro piezas dentarias

Observación directa de bruxofacetas para hacer dx diferencial

Diagnóstico diferencial de los desgastes:

Bulimia,Desgastes por la edad, Drogadictos

Observación de otros signos y síntomas:

- Alteraciones de músculos masticadores
- Trastornos inflamatorios en la ATM
- Dolor orofacial: no es una constante

CONSECUENCIAS DEL BRUXISMO:

❖ Desgaste dentario
❖ Movilidad y fracturas dentarias
❖ Sensibilidad de los dientes. Abscesos
❖ Contracturas y dolor muscular
❖ Disfunción de la articulación temporomandibular
❖ Cefaleas
❖ Pérdida de la estética facial
 101

❖ Alteraciones del sueño

Tratamiento:
- Placas oclusales rígidas
- Placas oclusales de acrílico termocurable.

Conclusiones en el Tratamiento del Bruxismo

Adecuado Diagnóstico
Determinar si es Diurno (consciente) o Nocturno.
Clasificarlo como una Parasomnia
Si hay otras alteraciones del sueño asociadas.
Identificar factores intrínsecos y extrínsecos modificantes.
Terapia odontológica miorrelajante y reprogramación muscular.
Reconstrucción o rehabilitación de los daños dentales ocurridos.
Atención a la sintomatología de alteración de la mucosa o articulares

DOLOR OROFACIAL
Definicion: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial
(Asociación Internacional para el estudio del Dolor-IASP).

Clasificación del dolor orofacial:

 102

Numerosos estudios han establecido algún tipo de vínculo entre alteraciones psicológicas y la disfunción de la ATM.

La depresión y la ansiedad pueden provocar Disfunción de ATM.

Es posible que el desequilibrio químico en el cerebro de las personas con depresión y ansiedad puedan conducir a un
procesamiento anormal de la sensación de dolor temporomandibular.

Dolor somático:

Dolor neuropatico:
Sensación o experiencia emocional desagradable asociada con la disfunción o lesión del
sistema nervioso.

Dolor somático profundo-dolor músculo esquelético:

o Dolor se relaciona con actividad muscular
o Dolor en movimientos mandibulares: apertura, cierre, lateralidades, masticación.
o Dolor inicia o agrava con:
Palpación digital o ATM
Manipulación Músculos

o Dolor provocado por palpación o manipulación, debe ceder al colocar anestésicos en la

estructura

Dolor somático profundo-Artralgia ATM:

 103

Clasificación según estructuras involucradas:

Dolor en ligamentos colaterales

Dolor retrodiscal:

-Desplazamiento traumático posterior del cóndilo

-Inflamación retrodiscal
-Exceso de líquido sinovial: edema
-Adelantamiento pasivo del cóndilo
DOLOR EN OCLUSION, FALTA DE CONTACTOS
Dolor capsular
● Inflamación de la cápsula por traumatismo

Ligamentos: Lateral externo

Colaterales

● Dolor:
○ Palpación preauricular
○ Aumenta con los movimientos
○ Paciente restringe los movimientos (puede llevar a una anquilosis)

Dolor atropico global

Artritis
Inflamación - Adherencias Anquilosis fibrosa

Movimientos masticatorios bruscos. Dolor asociado a la disfunción

DCM es disfunción craneomandibular que es

lo mismo que trastorno temporomandibular
(TTM).

Arteritis temporal
- Síntomas:
● Cefalea 77%
● Claudicación de la mandíbula 51%
● Síntomas constitucionales 48%
● Polimialgia reumática 34%
 104

● Síntomas visuales

-Signos:
❏ Fiebre 26%
❏ Arteria temporal anormal 53%
❏ Eritrosedimentación >40mm1ªh 94%

Se debe realizar diagnóstico diferencial de los trastornos temporomandibulares con el dolor generado por la
arteritis del músculo temporal, esto puede confundir al profesional por su cercanía con la ATM

CLASE 11: ENFOQUE HOLÍSTICO

Repercusión estomatognática del bruxismo como somatización

del estrés:
• El sistema estomatognático se considera una unidad morfofuncional

• Una serie de estructuras de orígenes y características diferentes que a pesar de ser tan distintas
trabajan armónicamente y en estrecha relación

• Está diseñado para llevar a cabo las tareas de la masticación, fonación y deglución consideradas sus
funciones básicas

• Esta actividad carece de mecanismos de protección. Una de las actividades funcional más comunes
del sistema estomatognático es el BRUXISMO

BRUXISMO: HÁBITO DE APRETAMIENTO Y/O RECHINAMIENTO CON INTENSIDAD, PERSISTENCIA E

INCONSCIENTE (PARAFUNCIÓN). ES DIFICULTOSO PARA LA REHABILITACIÓN. BAJO PORCENTAJE DE LOS
PACIENTES SON CONSCIENTES DEL TRASTORNO. ES UNO DE LOS MÁS PREVALENTES, COMPLEJOS Y
DESTRUCTIVOS DESÓRDENES OROFACIALES. Bajo porcentaje de los pacientes son conscientes del
trastornos. Dificultosa rehabilitación.

Asociado al estrés que es fundamental para la vida (nos da energía), el estrés es inespecífico y se da ante
cualquier exigencia (no sólo intensa)

Variables sociales que operan sobre el cuerpo. El cuerpo como entidad interconectada con las influencias
culturales:

EQUILIBRIO PSICOSOMÁTICO:

• Mutación de los valores de la sociedad: pasar del ahorrativo, obediente, modesto al competitivo,
consumista y oportunista de ahora
 105

• Mayor escisión entre cuerpo y mente, culto al cuerpo estético y a la sobreadaptación

• Aparición de nuevos conceptos: vacío, pensamiento operativo, alexitimia, depresión esencial y

vulnerabilidad somática.

Cuerpo de hoy: atravesado por las variables BIO-PSICO-SOCIALES.

EL CUERPO EXPRESIVO: LA EMOCIÓN “ES” CUERPO.

Lo que sentimos se transforma en impulsos a la acción antes de entender el para qué, ni el por qué.

Todos los estímulos que recibimos en nuestra vida, los incluimos en nuestro cuerpo(somos afectados)

Cuando impedimos la acción, la energía que no desgastamos la dirigimos contra nosotros mismos.

No existe enfermedad que no signifique un desesperado mensaje existencial que nos enviamos a
nosotros mismos

El bruxismo es la representación del estrés en el sistema orofacial

La actividad muscular anormal y la tensión generan: espasmos dolorosos, DCM, bruxismo, fatiga, ansiedad,
alarma, trastornos inflamatorios de los tejidos blandos. Esto genera tensión emocional y posterior oclusión
patológica.

La sobreexcitación de tipo emocional, puede llegar a dañar lo fisiológico (muscular, articular y dentario), así
como alterar las funciones del sistema estomatognático.

CADENA TENSIONAL: son los problemas de la vida generadores de tensión como eslabones de una cadena.

1) Los síntomas proporcionan una distracción o defensa de la centralización sobre problemas o

conflictos que son experimentados como insoportables

2) Es una manera de mantener alejados los conflictos inaceptables.

3) La fantasia de ser queridos o admirados por el sufrimiento físico y/o psíquico que son capaces de
soportar (aguantar) con los dientes apretados y labios sellados

4) Se le suma una ansiedad que libera la angustia, puede destruir el dique que han construido detrás de
los dientes apretados, para no sentir emoción (desensibilización)

5) “freno tensional con la mandíbula” para no resolver problemas cotidianos y tensiones de largo tiempo,
con dimensiones insoportables y que nunca fueron tratados (no confrontar)

PSICODINÁMICA DEL SÍNDROME DE TTM

 106

Dos formas de personalidad con TTM:

a) Grupo dependiente que ha sufrido la pérdida de alguien sobre quien se apoyaba

b) Grupo de personas que tienen tendencias obsesivas, perfeccionistas y exigentes

Personalidad:

a) Incorporación: persona crédula, traga o aguanta todo lo que le dicen. Sentimiento de dependencia,
deseando deglutir al otro significativo

b) Morder: aparece la agresividad bucal, con forma de sarcasmo y polemizar todo. Hacerse valer
verbalmente, ingenio mordaz, muy expresiva.

Trípode de factores etiológicos en TTM: FÍSICO, PSÍQUICO Y SOCIAL. Tratando a la persona como un todo,
como una unidad.

Etapa 1: se da en los años formativos de los TTM, sin ser consciente.

• Desarrollo de las características dinámicas de mal funcionamiento junto con un estilo de personalidad
bucal agresiva

• Componente fisiológico de iniciación al bruxismo, no llega al dolor

Etapa 2: el patrón de personalidad está más rígida/oral agresivo con aparición del daño producido en las
ATM. Dolor agudo

Etapa 3: dolor crónico como modo de vida. Las respuestas al dolor crónico como estilo de vida suele abatir
la personalidad: depresión.
 107

El equilibrio soma-psique comienza por sensaciones propias del organismo o de estímulos del entorno. Esto
va a producir una señal de alarma en el organismo que va a generar en ppio la ruptura del equilibrio somato
psíquico. Esto va a generar excitación. Esto posibilita un ajuste creativo produciendo afectos y sensaciones
determinados. Allí la acción produce descargas y entra el cuerpo en una faceta de alivio.

CUANDO NO OCURRE EL PROCESO ANTERIOR O SEA HAY DESEQUILIBRIO SOMA PSIQUE: también hay
señales de alarma pero FALLA EL DARSE CUENTA de lo que está ocurriendo con mi entorno entonces también
fallan los ajustes creativos entonces no va a haber ACCIÓN. Todo queda contenido en el cuerpo con un plus
de energía. Aquí comienza el proceso de somatización: úlceras gástricas, males estomacales, color irritable,
hiperventilación, asma, taquicardia, urticaria, contracturas. Este proceso termina con una hiperexcitabilidad.

Tipos de ansiedad para trabajar:

DOS TIPOS: Ansiedad primaria desadaptativa y ansiedad secundaria.

Ansiedad primaria desadaptativa:

• Autoorganizacion central de sí mismo inseguro o vulnerable indefenso (como niño en mundo adulto)

• Intensa hipersensibilidad, fragilidad, con miedo a ser juzgado o mal entendido

• Muy vulnerables a ser rechazados o abandonados

• Aparece ansiedad evitación, abandonando la búsqueda de vínculos con postura autosuficiente y rígida

• Verdadero sí mismo escondido, retirado en búsqueda de protección, pero ante la confianza lo puede
mostrar.

Ansiedad secundaria:

• Implica determinantes subyacentes

• Posible experiencia que amenaza al sí mismo o al vínculo de una relación

• Se resguarda de estas experiencias lo que deja a la persona ansiosa y vulnerable

• 1) caso: miedo a la debilidad y a la negación de las necesidades de dependencia

• 2) caso: ansiedad ante expectativas catastróficas (miedo al fracaso), anticipaciones futuras terribles

• 3) caso: miedo a la evaluación negativa, autocrítica que se atribuye al otro. Anticiparse a la

desaprobación o rechazo
 108

Bruxismo como forma de obstrucción del afecto rabia: manifestación de un fracaso en el morder.
Autoagresión como descarga de rabia. Produciendo aumento en el nivel de rabia, ansiedad que va
aumentando y pudiendo llegar al dolor.

Tratamiento de los pacientes con bruxismo:

Objetivos generales del tratamiento:

• Fomentar la integración de las emociones

• Integrar el afecto básico dentro de la autoorganización existente

• Diferenciar, simbolizar, apropiarse y articular la experiencia emocional

• Darse cuenta y hacerse cargo de la experiencia corporalmente sentida

• Aprender a utilizar las emociones como señales

• Ser capaces de sintetizar emociones diferentes y contradictorias en respuesta a esa misma situación

• Todo esto lleva a una mayor y más integrada sensación de sí mismo

Marco de trabajo con pacientes con TTM:

FASE 1: CREACIÓN DEL VÍNCULO:

1) Atender, empatizar y validar sentimientos

2) Establecer y desarrollar un foco de colaboración

FASE 2: VOCACIÓN Y EXPLORACIÓN

3) Evocar y activar.

FASE 3: REESTRUCTURACIÓN EMOCIONAL

4) Acceder al esquema emocional desadaptativo central

5) Reestructurar esquemas centrales

6) Apoyar y validar la postura más autoafirmativa que emerja

7) Crear un nuevo significado

INTERVENCIÓN FOCALIZADA EMOCIONALMENTE:

● Dirigir la atención a la experiencia: una sensación sentida corporalmente.

 109

● Ayudar al paciente a focalizar en las experiencias corporales

● Orientar la persona hacia el presente en vez del futuro
● Simbolizar lo que lo atemoriza, y ponerle palabras
● Aumentar la conciencia de los efectos sobre el cuerpo
● Intensificar la experiencia: aumentar la conciencia de lo que pasa
● El paciente no desea intensificar
● Se pide al paciente que registre lo que siente
● Imaginar la situación temida, sea del tipo que sea
● Fomentar la responsabilidad del paciente, su sensación de ser agente activo
● Que represente cómo produce su miedo

Evocación de recuerdos: puede ser estresante y de gran demanda emocional

Se trata de dar lugar a recuerdos ansiógenos

Al revivir el recuerdo, los componentes desadaptativos quedan disponibles

Tienen el propósito de exponer y concientizar frente a estímulos

Todo esto permite la construcción de un nuevo significado, a través de una nueva experiencia, con acciones
específicas.

Simbolizar la experiencia: poner en palabras lo que está sintiendo.

➔ Dar nombre a lo que se teme

➔ A partir de aquí el paciente puede examinar la situación
➔ Se anima a los pacientes a especificar lo que resulta amenazante o peligroso
➔ También pueden simbolizar su deseo de protegerse de la propia vulnerabilidad
➔ Validar en terapia, si los pacientes se sienten seguros.

HABILIDADES DE REGULACIÓN:

La experiencia se tiene que hacer en caliente durante una sesión. Lo creativo debe ser de tipo experiencial,
cuando el estado emocional relevante está activado. Con los ajustes creativos el paciente puede encontrar
modos, para integrar y descubrir el mensaje de las emociones problemáticas. De esta manera el paciente
puede ser capaz de simbolizar y expresar las emociones.

¡) Regulación de la atención:

o focalizar su atención

o entrar en contacto con su cuerpo

o permanecer en el presente, en el aquí y ahora

 110

o focalizar los elementos parte de las emociones (respirar, tensar)

o Ejemplo: ante sentimientos de enojo, prestar atención al calor de la cara, la presión de las mandíbulas,
el apretamiento, los puños cerrados.

ii) Regulación de la respiración:

o En el momento de ansiedad la respiración está alterada

o Los pacientes retienen la respiración, respiran superficialmente hiperventilan.

o La respiración focaliza al paciente en las sensaciones que se están produciendo ahora.

o Esto proporciona un efecto de autocuidado

iii) Regulación muscular:

o Focalizar la atención en la tensión y relajación muscular

o Sentir el cuerpo como primera señal de ansiedad

o Implicarse en el trabajo del propio cuerpo.

iv) Regulación del autocuidado:

o Sentimientos de empatía y comprensión hacia sí mismo

o Habilidades para estar aquí y ahora

o Todo esto sirve para afrontar la ansiedad fuera de la sesión terapéutica

o Prestar atención a lo que necesita en el momento, preferentemente de tipo sensorial y/o corporal.

MEDICACIÓN Y TTM

Ansiolíticos: medicamentos para mitigar síntomas de ansiedad y angustia, puede afectar trastornos del
estado de ánimo

Miorrelajantes: Afectan el sistema nervioso provocando relajación general, no solo del tejido muscular
contracturado.

Efectos colaterales: tolerancia (aumento de la dosis), dependencia (psico y afectiva), inhibición cognitiva
(atención y memoria). LA MEDICACIÓN NO ACTÚA SOBRE EL CONFLICTO ORIGINARIO, SOLAMENTE SOBRE
EL SÍNTOMA.

Claves odontológicas para reducir la ansiedad del paciente:

 111

1) Explicar cada procedimiento antes de ponerlo en práctica

2) Alentar la participación mutua con el odontólogo, transmitiendo el respeto por los sentimientos del
paciente

3) Ser sensible al comportamiento del paciente y tratar de responder adecuadamente

4) Conocer al paciente como persona desde lo que se trabaje en el área psicológica

5) Hacer referencia a los distintos aspectos con que se trabaja en equipo (físico y psíquico)

Responsabilidad del odontólogo: trabajar en un equipo interdisciplinario, comentar al paciente total y

claramente su problema de TTM, utilizar los aspectos + del px contra los aspectos del estrés, reducir la
ansiedad del paciente con buena comunicación y contención, trabajar la propia ansiedad del odontólogo, con
síndrome de burnout.

Hay que aumentar el “darse cuenta emocional”, no apagar los síntomas con medicación y aceptar el
tratamiento en tiempo y forma.

CLASE 12: ORTODONCIA EN TTM

LAS SEIS LLAVES DE LA OCLUSIÓN NORMAL DE
ANDREWS

Están basados en los análisis de modelos sobre los cuales el

doctor formulo nuevos conceptos para definir una oclusión
óptima para comparar los modelos del px con estos.

1. Relación molar
2. Angulación o tip de la corona (mesiodistal)
3. Inclinación coronaria o torque labiolingual
4. Rotaciones
5. Espacios o diastemas
6. Plano oclusal (curva de spee)

PLANO DE ANDREWS: Plano que divide las coronas de los dientes en

oclusión normal a la altura de sus puntos EM.

CORONA CLÍNICA: Es la cantidad de corona visible intraoralmente

o en modelos de estudio.

EJE MAYOR DE LA CORONA CLÍNICA:

 112

➔ De incisivos a premolares es la porción más prominente del lóbulo central de cada cara vestibular.
➔ En molares es el surco que separa las cúspides vestibulares
➔ Se visualiza como una línea recta

PUNTO EM: Punto medio del eje mayor de la corona clínica

PRIMERA LLAVE: RELACIÓN MOLAR

1. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco entre

las cúspides vestibulares mesial y medial del primer molar inferior
2. La cúspide mesiopalatina del primer molar superior asienta en la fosa central
del primer molar inferior
3. La corona del primer molar superior debe tener una inclinación de manera que
la vertiente distal del reborde marginal distal ocluya sobre la vertiente mesial
del reborde marginal mesial del segundo molar inferior

El primer punto de esta definición se ajusta a la definición de clase I de Angle, las dos
restantes se refieren a aspectos que no sólo definen una correcta relación entre los
molares, sino que además posibilitan la interdigitación normal de los dientes
ubicados hacia mesial hasta el canino.

La relación molar descrita por el doctor Adrews requiere que el molar superior
presente un mayor grado de inclinación. Esta inclinación es de 5º. En el caso de que el
molar no la presente, esto repercute en la relación de los grupos dentarios premolares y caninos ( alteración en
la relación clase I canica, y será mayor cuanto más vertical sea la posición de ese molar)

SEGUNDA LLAVE: ANGULACIÓN CORONARIA O TIP

-La inclinación coronaria se mide entre el eje mayor de la corona clínica (EMCC) y la
perpendicular al plano de Andrews que pasa por EM. El ángulo que se forma en estos dos
planos, sería la inclinación coronaria o tip.

-La porción gingival del eje mayor de la corona clínica debe estar ubicada en una porción
más distal que la porción oclusal

-Las inclinaciones de todos los grupos dentarios

superiores e inferiores son positivas.

PIEZAS SUPERIORES

● IC: 5º de tip
 113

● IL: 9º de tip
● C: 11º
● Prem: 2º
● Mol: 5º de inclinación mesiodistal.

PIEZAS INFERIORES

● IC: 2º
● IL: 2º
● C: 5º
● P: 2º
● Mol: 2º

En la inclinación adecuada se necesita mayor espacio mesiodistal. En el esquema A observamos que el canino
tiene una inclinación coronaria o tip recto y en el esquema B el canino se encuentra en una posición más
verticalizada, por lo tanto deja un diastema por mesial

TERCERA LLAVE: INCLINACIÓN CORONARIA O TORQUE

❏ En los incisivos superiores la tangente que pasa por el centro del eje mayor de las coronas clínicas
tiene una inclinación desde gingival y palatino hacia incisal y vestibular (torque positivo).
❏ En el resto de las piezas dentarias del maxilar superior y en todas las piezas del maxilar inferior, la
tangente va desde vestibular a gingival y desde oclusal a lingual (torque negativo).

PIEZAS SUPERIORES:

IC e IL: valor positivo:

● IC 7º, IL 3º

A partir del canino se va negativizando.

● C: -7º
● P: -7º
● M:-9º

PIEZAS INFERIORES

● IC y L: -1º
● C: -11º
● 1ºPM: -17º
● 2ºPM:-22º
● 1ºMOL: -30º
● 2ºMOL: -35º
 114

Al haber falta de torque puede haber la presencia de diastemas, y si aun hay mas falta de torque
coronario la relación de los molares y caninos se ve alterada conformando una clase II de Angle.

La importancia del torque la tiene para las ATM para poder protegerlas sobretodo
en las excéntricas.

**DIFERENCIA ENTRE TORQUE CORONARIO Y TORQUE DENTARIO:

Siempre debemos pensar que en las llaves de andrews el torque lo
medimos en la corona clínica, no en la porción total de la pieza dentaria

CUARTA LLAVE: ROTACIONES

En una oclusión normal no deben existir rotaciones. Los molares y premolares rotados ocupan mayor espacio
en la arcada y los incisivos rotados necesitan menos espacio que los correctamente alineados. Los caninos
rotados generan problemas estéticos y funcionales.

QUINTA LLAVE: DIASTEMAS

Los dientes deben estar ubicados con sus puntos de contacto correctamente relacionados, sin espacio entre
sí.Esto requiere que no existan malformaciones dentarias ni discrepancias en el ancho mesiodistal de los
dientes de ambos maxilares.

SEXTA LLAVE: CURVA DE SPEE

Línea imaginaria que une las cúspides vestibulares de las piezas inferiores desde
el 1º molar hasta el borde incisal de las piezas anteriores, esta línea puede ser
recta o bien conformar una curva de concavidad superior o de concavidad
inferior. En oclusión normal debe ser prácticamente plana. En la mandíbula no debe
tener una profundidad mayor a 1.5mm idealmente.

Cuando la curva está aumentada, profunda genera un espacio restringido para los dientes
del maxilar superior, provocando una alteración del plano de oclusión y probablemente
una mordida profunda anterior.

En la imagen C observamos una curva de Spee invertida, produciendo

alteraciones del plano oclusal, falsa guia incisiva y mayor espacio disponible en el maxilar superior.

ORTODONCIA Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

ORTODONCIA

Se ocupa de:

❖ Crecimiento del complejo cráneo-facial

 115

❖ Desarrollo de la oclusión dentaria

❖ Tratamiento de las anomalías dentofaciales

Resultados que logra:

➢ Estetica bucal y facial

➢ Mejorar la masticación
➢ Evitar problemas en ATM
➢ Evitar problemas periodontales y de caries
➢ Mejorar la dicción, fonación y respiración.

Los distintos tipos de maloclusiones tienen efecto sobre la ATM por eso es muy importante un correcto
diagnóstico previo a cualquier tratamiento ya sea de Ortopedia y ortodoncia.

DIAGNÓSTICO: debe ser integral de todo el sistema ya que el dx a temprana edad podemos corregir
problemas que luego se manifiestan en el crecimiento y desarrollo del maxilar superior y maxilar inferior.

Los pacientes que concurren a la consulta

pueden venir sin patologías previas en las ATM o
con patología previa de las mismas.

SIN PATOLOGÍAS DE LAS ATM:

El ortodoncista debe realizar su tratamiento y

está obligado a no dejar problemas oclusales
que puedan desencadenar disfunciones.

IMPORTANCIA:

❏ El contacto prematuro y sus consecuencias (deslizamiento anormal de RC a PMI), No puede ser

forzada la RC tratando de retruir al máximo la mandíbula. La RC fisiológicamente definida permite una
función neuromuscular normal, sin esfuerzo, es una posición estable, repetible y cuando no existen
factores que la desvíen de esa posición se dan las mejores condiciones para la salud de todo el
sistema.
❏ Las interferencias oclusales a los movimientos mandibulares, principalmente en los lados de no
trabajo
❏ Los elementos de la guía anterior donde sobresale el contacto en PMI
❏ La relación de los molares.

En oclusiones inestables empeora la maloclusión progresivamente y constantemente, ej : mordida abierta

anterior, donde hay una interposición lingual que genera mayor inestabilidad.
 116

CON PATOLOGÍA EN LAS ATM

➔ Evaluar el grado de predisposición a desarrollar disfunción

➔ Descubrir factores etiologicos o predisponentes presentes
➔ Detectar alteraciones funcionales musculares e inestabilidad ortopédica mandibular.
➔ Verificar si el proceso altera estructuras
➔ Determinar la fase evolutiva de la disfunción.

El ortodoncista debe centrarse en el diagnóstico, en los que interactúan motivos oclusales y deberá estar
preparado para enfocarlo multidisciplinariamente.

Hay algunas lesiones orgánicas donde deberá trabajar interdisciplinariamente, previo al tratamiento de
ortodoncia para poder lograr una estabilidad futura.

Las imágenes con reconstrucción 3D nos acercan a un DX más preciso de lo que sucede dentro de la cavidad
articular.

PATOLOGÍAS QUE PROD ALTERACIONES A NIVEL DE LAS ATM

● Maloclusión
● Falta de soporte posterior
● Interferencias
● Odontalgias

Otros:

● Factores psicológicos
● Alteraciones sistémicas:
○ Enfermedades artríticas
○ Alteraciones endocrinas
○ Enfermedades profesionales
○ Traumatismos

FUNCIONES DEL ORTODONCISTA:

❏ Evitar realizar tratamientos que puedan provocar alteraciones en las ATM e instalar disfunciones.
❏ Realizar el Dx, plan de tratamiento y la finalización del caso en RC evitando que haya discrepancia entre
RC y máxima intercuspidación.
❏ Realizar el montaje en articulador semiajustable para poder determinar la posición mandibular en RC o
lo más cercana a ella.
 117

❏ El clínico debe estar preparado para determinar la condición de las ATM y a través del manejo de las
placas de desprogramación eludir el comportamiento muscular anormal que puede inducir a un error
en la obtención de datos con posturas mandibulares lejanas a la RC.
❏ Con esto se consigue observar cual es la posición condilar previo al tratamiento y cuantificar la misma

REGISTRO DE LA POSICIÓN MANDIBULAR

La cefalometría provee datos sobre las

posiciones dentarias, la relación de las bases
esqueléticas y las proporciones faciales, se
realiza habitualmente a través de una
telerradiografía en máxima intercuspidación,
por eso es necesario afectar los valores de la
cefalometría obtenidos a una posición de RC,
en estos casos es donde existe una
disparidad o diferencia entre ambas posiciones, este procedimiento de cuantificación se denomina
CONVERSIÓN CEFALOMÉTRICA.

TELERRADIOGRAFÍA DE PERFIL

Pueden observarse tej duros y blandos: base de cráneo, CAE, el área de vértebras
cervicales, zona de vías aéreas sup e inf, maxilares con sus piezas dentarias,
maxilar inferior hasta la rama, cóndilo y la zona orbitaria.

ESTUDIOS DE ATM EN ARTICULADOR

La ventaja es que tiene una segunda rama sup

(MPI) que permite la representación gráfica de la
posición del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea
durante la posición de máxima intercuspidación, por
lo que el operador puede conocer el
comportamiento de la articulación desde la
posición de RC hacia la de máxima
intercuspidación.

A través del manejo de placas de desprogramación se elude el

comportamiento muscular anormal que puede inducir a errores en la
obtención de datos con posturas mandibulares lejanas a la RC
 118

**Generalmente durante el tratamiento hay gran

cantidad de interferencias que aparecen debido al
movimiento dentario pero estas no traen problemas a menos que el paciente bruxe o apriete los dientes.

En tratamientos ortopédicos en pacientes en crecimiento se observa que las ATMs sufren cambios, sobretodo
con aparatos que proyectan la mandíbula hacia delante , estimulando el crecimiento condilar en su porción
posterior (aparatos como Herbs, Jusper Jamper, Bionator, Frankel)

PARA PODER DETECTAR SÍNTOMAS Y SIGNOS DE DISFUNCIÓN DE ATM:

TEST DE KROGH PAULSEN Incluye 9 ítems que permiten evaluar la función del sistema estomatognático y
determinar el diagnóstico acerca de las disfunción o no de la ATM, el riesgo de padecerla y si se encuentra
perturbada. Este test explora de forma ordenada y secuencial los distintos componentes de la ATM, la
situación muscular, articular y la situación oclusal . Un paciente que se encuentra es disfuncionado cuando de
todos estos ítems tenemos positivos 3 o bien el 6 y
el 9 (la traba en apertura y cierre y el desplazamiento
entre RC y max intercuspidación)

Los pacientes con riesgo de disfunción son aquellos

px que presenten 2 items.

Los pacientes que tienen alguna perturbación en la

articulación presentan 1 solo item positivo.

ANÁLISIS DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES:

★ RC
★ Excéntricas
★ Habitual
★ Apertura bucal (imagen)
★ En oclusión: Buenos contactos, los incisivos
inferiores no deben tocar a los superiores
 119

RELACIÓN CON LA DINÁMICA MANDIBULAR

La dinámica mandibular y condilar se pueden resumir en 3 pares de movimientos:

los mov de ascenso y descenso en el plano sagital y frontal, los movimientos
protrusivos y retrusivos en el plano anteroposterior y los movimientos de lateralidad
derecha e izquierda en el plano transversal.

En los mov de apertura y cierre mandibular, ambos cóndilos rotaran contra sus
discos articulares alrededor de un eje transversal y a medida que se deslizan hacia
abajo y delante siguiendo la vertiente posterior y la cresta de la eminencia articular . Este movimiento es el
resultado de una combinación temporal y simultánea de rotación condilar en el compartimento infradiscal, de
traslación en el compartimento supradiscal. Los mov de protrusión y retrusión, existe una proyección del
maxilar inferior hacia delante y esto se da por el desplazamiento de los cóndilos abajo y adelante a lo largo de
la eminencia articular, esos son movimientos solo de traslación.

En los movimientos de lateralidad se realizan en torno a un eje vertical ubicado algo más atrás con respecto a
cada cóndilo de trabajo; Debido a la posición de este eje del cóndilo del lado de trabajo, este tendrá un
movimiento rotacional y se desviara ligeramente hacia fuera, en la dirección del movimiento mandibular.

**Para poder obtener una oclusión orgánica que funcione y que proteja al sistema estomatognático hay
ciertos datos datos que son la relación que guardan la forma y la
función:

GUIA ANTERIOR

Una correcta guía anterior protegerá a los dientes posteriores y a las

ATMs . El área funcional de los dientes antero sup es ⅔ de la cara
palatina con 2⁄3 vestibulares de los incisivos inferiores. Los incisivos
son los que Desocluyen en los movimientos de protrusión y la guia
canina en los movimientos excéntricos de lateralidades.

EN DESOCLUSIÓN ANTERIOR: En protrusión el contacto entre los incisivos superiores e inferiores debe provocar
desoclusión molar

LATERALIDADES DERECHA E IZQ: El canino inferior que en oclusión debe estar por delante del superior, debe
deslizarse sobre el mismo y provocar desoclusión posterior y del lado opuesto (GUIA CANINA)

Puede ocurrir que además los premolares con sus cúspides vestibulares toquen igual que el canino, eso es
“GUIA DE GRUPO”

Clínicamente con papel de articular podemos ver que en las lateralidades tenemos el lado de trabajo, donde
vemos una línea recta hacia vestibular en las piezas superiores y hacia lingual en las inferiores. En el lado de
 120

balanceo o de NT, una línea más oblicua que es hacia palatino en las piezas superiores y hacia vestibular en
las inferiores

Durante el crecimiento y desarrollo el plano oclusal tiene un diseño el cual está curvado debido a la
inclinación anteroposterior de los dientes . Este alineamiento es conocido como “curva de spee” y únicamente
se halla dentro del plano sagital. Actualmente la curva de spee está definida como una curva anatómica
establecida por el alineamiento oclusal de los dientes , quien proyectada en el plano sagital comienza con el
borde incisal del ICI y se extiende por todos los vértices de las cúspides vestibulares hasta la última pieza del
arco. La curva continua posteriormente a través del borde entre la rama mandibular y termina con la porción
anterior al cóndilo mandibular.

La cavidad oral se comporta como un sistema de curvas y contracurvas que facilitan la desoclusión de las
áreas intermedias. En una oclusión orgánica las curvas sirven para un correcto funcionamiento tanto durante
el cierre como en los movimientos mandibulares, y el hecho de que exista la curva de spee se debe a la
necesidad de compensar las trayectorias condilar, molar e incisiva, asegurando al momento de ocluir un
amplio engranaje inter cuspídeo evitando los contactos prematuros; Además el diseño de la curvatura
anteroposterior del plano oclusal, permite la desoclusión protrusiva de los dientes posteriores mediante la
combinación de la guía anterior y la guía condilar, evitando una presión excesiva sobre ellos y un posterior
desequilibrio neuromuscular.

Oclusión patológica:
Las arcadas dentarias en oclusión en relación céntrica no cumplen con todas las relaciones que deberían
estar. En sentido antero post y vertical. Habrá inestabilidad ortopédica que puede dar lugar a aparición de
signos y síntomas de patologías.

Oclusion ideal: abarca las características anatómicas y los aspectos dinámicos-funcionales que permiten la
realización de todas las funciones propias del sistema estomatognático, preservando la salud de todas las
estructuras que lo componen.

Oclusión patológica: cuando se altera el equilibrio

del sistema estomatognático se favorece la
instalación de una maloclusión. Desde 1 solo diente
a toda la boca.

- todo esto se estudia en céntrica-

SE ANALIZA LA MALPOSICIÓN DE DIENTES AISLADOS Y

LA MALPOSICIÓN DE GRUPOS DENTALES.
 121

Se estudia:

PLANO SAGITAL: lateralidades, simetrías, mordidas cruzadas laterales

PLANO HORIZONTAL: overbite, infra o supra erupción.

PLANO TRANSVERSAL: overjet, relación canina y molar

Anomalías de posición: anomalías individuales:

❏ Giroversion
❏ Vestibuloversión
❏ Linguoversion
❏ Mesioversion
❏ Distoversion
❏ Intraversión
❏ Extraversión

Anomalías de posición:

● Paraleloversion: ejes paralelos (tipo diastema) agenesia de laterales o inserción baja del frenillo
● Conversión: ejes cerca de la línea media
● Diversión: ejes alejados de la línea media
● Ectópico: bien alejado del lugar normal. Suelen estar retenidas
● Transposición: ocupa una pd en lugar de otra pieza
● Retención: anomalía dentro del maxilar (adentro)

Malposición de grupo:
Problemas transversales: estrechez o atresia, diastolia(maxilar sup mas grande q el inf). Las mordidas
cruzadas pueden ser unilaterales o bilaterales. Pueden abarcar 1 o + pd. También puede haber mordidas
en tijeras (suele ser aislado. Cúspides palatinas sup sobrepasan a las vestibulares inf)

Problemas verticales: mordidas abiertas y cubiertas (o profunda). Las abiertas pueden ser anteriores o
laterales.

Problemas sagitales: LLAVES DE ANGLE: CLASE 1, CLASE 2 PRIMERA DIVISIÓN, CLASE 2 SEGUNDA
DIVISIÓN, CLASE 3.
 122

CLASE 1 molar: la cúspide mesiovestibular del primer molar sup ocluye en el surco bucal del primer molar
inferior.

**CANINA: la vertiente distal del canino inf ocluye con la vertiente mesial del canino superior.

CLASE 2: El surco vestibular del primer molar inferior está en

posición distal con respecto a la cúspide vestibular del primer molar
superior.

● PRIMERA DIVISIÓN: donde encontramos los incisivos

superiores con vestibuloversión y overjet aumentado.
Respiradores bucales. (Subdivisión cuando la clase ll
molar es unilateral)

● SEGUNDA DIVISIÓN: ICS retroinclinación coronaria y

los ILS vestibuloversión. Overjet disminuido. Sobremordida profunda en sector
anterior. Labio mentoniano prominente.

-Cuando los incisivos superiores tienen una posición de retroinclinación coronaria y los
laterales en vestibuloversión.

CLASE 3: La subdivisión es cuando es unilateral. El surco vestibular del primer molar

inferior está ubicado por mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior.
Overjet invertido

CLASE 13: PRÓTESIS EN TTM

Hay múltiples factores asociados a los TTM:

● Psicosociales
● Parafunción
● Genéticos
● Oclusales
● Trauma

Factores oclusales:

★ Inestabilidad oclusal en máxima intercuspidación

★ Ausencia de pm y m
 123

★ Interferencias en las excursiones mandibulares

Consideraciones generales: alteraciones oclusales y su valoración a nivel individual.

Consideraciones generales

● Modificación del estado oclusal

● Modificación de la posición condilea
● Aumento de la DV
● Concientización del paciente
● Efecto placebo
● Inhibición sobre el SNC (modificación de los estímulos periféricos)

Consideraciones generales “mientras no haya comprobaciones científicas concluyentes en cuanto a la

influencia de las desarmonías oclusales en el origen o perpetuación de los TTM, los tratamientos irreversibles
con finalidad protética están totalmente contraindicados”

Diagnóstico y tratamiento: tratamiento protético en el paciente disfuncionado y tratamiento protético como

medio terapéutico en el paciente disfuncionado.

Tratamiento protésico del paciente disfuncionado

❏ Ausencia de sintomatología
❏ El paciente debe seguir con la fisioterapia mientras se hace la rehabilitación
❏ Rx para observar la posición y la integridad articular
❏ Las restauraciones deben ser cementadas en forma provisoria y luego de varios controles en forma
definitiva.
❏ Las citas no deben ser muy seguidas. Corta duración
❏ Descanso del paciente en el curso de una sesión larga
❏ Debe evitarse la apertura exagerada de la boca
❏ Útil algún elemento que mantenga la apertura bucal en forma pasiva.
❏ No realizar maniobras bruscas
❏ Los cambios en lo que respecta a la posición mandibular y DV deberán ser progresivos
❏ Prolongar en el tiempo el uso de restauraciones provisionales.
❏ Provisorios deben ser confeccionados con las relaciones intermaxilares definitivas.
❏ Oclusión estable y una relacion estable en ambas ATM
❏ Intermediarios oclusales para uso nocturno

Tratamiento protético como medio terapéutico en el paciente disfuncionado

 124

Patología extracapsular: Asociación entre oclusión-disfunción àrehabilitacion oclusal

Desplazamiento discal: Descomprimir tejidos blandos, normalizar relación cóndilo disco a desplazamiento
mandibular mesial con o sin aumento de la DV.

BRUXISMO: Hábito de apretamiento o frotamiento de dientes, diurno o nocturno, con distintos grados de
intensidad y persistencia en el tiempo, inconsciente y fuera de los movimientos funcionales (para función)

Los signos y síntomas de la disfunción temporomandibular son frecuentes en los portadores de PTR y el
grado de disfunción no varía con la condición de la prótesis.

LOS INTERMEDIARIOS OCLUSALES COMO PLACAS DE DESCANSO SOLO SE USAN EN PX DENTADOS

La diferencia entre un paciente desdentado total y un paciente dentado es la propiocepción.

En el desdentado total a nivel de la atm:

➔ aplanamiento de la articulación
➔ disco articular más fino
➔ desviación del disco hacia adelante
➔ alteraciones degenerativas

Nosotros buscamos que haya armonía entre OC y RC

➔ determinación del plano de oclusión

➔ relacionar al maxilar superior con respecto a ambos cóndilos (arco facial)
➔ relacionar el maxilar inferior con respecto al superior en el plano vertical (dimensión vertical)
➔ relacionar al maxilar inferior con respecto al superior en el plano horizontal (relación céntrica).

Dolor en un paciente desdentado total portador de PTR:

Contactos prematuros:

➢ oclusión final incorrecta

➢ masticación defectuosa
➢ desplazamiento de las prótesis
➢ zonas dolorosas
➢ reabsorción ósea
➢ posiciones viciosas de la mandíbula
➢ trastornos de las ATM
 125

➢ neuralgias de las zonas vecinas.

Ante un contacto prematuro se genera una presión al entrar en oclusión. Se produce sobrecompresión y
trauma.

Intolerancia psicológica a las prótesis

● discrepancia entre los hallazgos clínicos y las quejas

● compromiso de la personalidad
● coincidencia entre el comienzo de las quejas y algún acontecimiento biográfico.

Tratamiento del paciente portador de PTR con dolor y/o disfunción craneomandibular

1. Examen clínico-rx
2. Examen de las prótesis: observar desgaste de caras oclusales, extensión de bases, evaluación de
adaptación, plano de oclusión, OC, DV, soporte, retención y estabilidad.
3. Tratamiento preliminar
4. Tratamiento definitivo (confección de nuevas prótesis)
5. Controles periódicos

Examen extrabucal: observación del perfil y aspecto de la cara y observación de las atm en reposo y función

Examen intrabucal: Tonicidad de labios, carrillos y lengua, tamaño de la apertura bucal, examen del maxilar
superior, examen del maxilar inferior, palpación de la mucosa que recubre los maxilares.

Evaluación de la DV:

● métricos: máxima potencia muscular

● estéticos: posición de reposo
● fonéticos: m y s
● deglutorios: paralelismo de áreas de trabajo

ES MUY IMPORTANTE CHEQUEAR EL SOPORTE, ESTABILIDAD Y RETENCIÓN.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE PORTADOR DE PTR CON DOLOR Y/O DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR

1. Examen clínico – radiográfico.

2. Examen de las prótesis.

3. Tratamiento preliminar.
 126

4. Tratamiento definitivo. (Confección

de nuevas prótesis)

5. Controles periódicos.

TRATAMIENTO PRELIMINAR

Objetivo: desde el punto de vista clínico, es importante eliminar diversos síntomas ajustando y estabilizando
las prótesis existentes, antes de realizar la rehabilitación protética definitiva.

● Evaluacion protesica
● Normalización de la mucosa.
● Corrección del P.O.
● Corrección de la posición de O.C.
● Corrección de la D.V.
● Corrección de la falta de soporte, retención y estabilidad.

EVALUACION PROTESICA

La evaluación protésica consta de realizar justamente una evaluación de la situación clínica. Por ejemplo:

● Edad: 65 años.
● Desdentada hace 30 años.
● Antigüedad de las prótesis que usa: 25 años
● Prótesis muy desadaptadas.
● Gran pérdida de la D.V. (queilitis angular)
● Contactos oclusales en sector anterior.
● Mucosas inflamadas y sangrantes.

NORMALIZACIÓN DE LA MUCOSA

Para realizar la normalización de la mucosa podemos realizar las siguientes cosas:

● Ajuste oclusal.
● Indicaciones para la higiene de las prótesis.
● Indicaciones para higienizar las mucosas.
● Acondicionador de tejidos en ambas prótesis.
 127

IMPORTANTE: Si a los siete días NO se observa una notable mejoría de las mucosas, se debe derivar a
estomatología. Caso contrario, se continúa con el tratamiento preliminar.

CORRECCIÓN DEL PLANO OCLUSAL ANTAGONISTA

● Desgastar las piezas dentarias que sobrepasan el P. O. (endodoncia- exodoncia)

● Tratar protéticamente (prótesis fija) las piezas que no llegan al P. O.

CORRECCIÓN DE LA POSICIÓN DE OCLUSION CÉNTRICA

● Eliminar contactos prematuros (para esto hacemos lo de siempre, voy a usar papel de articular para
detectar donde existen esos contactos y realizar desgastes hasta que desaparezcan).
● Buscar una oclusión lingualizada (oclusión balanceada bilateral posterior: Los contactos tienen que
ser de ambos lados y uniformes, por lo tanto yo tengo que ir viendo que no haya marcas más oscuras
(dejadas por el papel de articular) de un lado que del otro, así como no deben existir contactos
unilaterales).

CORRECCIÓN DE LA DIMENSIÓN VERTICAL

● D.V. aumentada: Desgastar los dientes para que haya un espacio libre interoclusal (inoclusión
fisiológica) ya que si invadimos el espacio libre interoclusal, el paciente va a tratar de generar ese
espacio con un desgaste a través de una parafunción.
● D.V. disminuida: Agregar acrílico (de autocurado en las fotos de la clase),cambiar dientes posteriores o
realizar férula de verticalización. Es más sencillo.

En este caso clínico vemos todos los signos de una dimensión vertical
disminuida: el tercio medio de la cara no coincide con el tercio inferior
de la cara, o sea que de base de nariz al mentón hay mucho menos
distancia que de base de nariz a la glabela. Vemos como el maxilar
inferior se desplaza hacia adelante, las comisuras caídas y un surco
naso geniano demasiado marcado.

Ahora si hacemos el control de las prótesis, vemos que hay contacto en el sector anterior y no hay contacto en
el área de premolares y molares. Si nosotros desgastamos el sector anterior para lograr contacto en el sector
posterior, vamos a disminuir todavía más la dimensión vertical. Entonces, vamos a tener que buscar otra
solución: agregando acrílico, en este caso de auto curado, en las piezas posteriores inferiores para aumentar
la dimensión vertical y generar desoclusión en el sector anterior. En este caso vamos a:

1. pincelar con monómero de autopolimerizado la superficie oclusal de los molares inferiores

2. preparamos el acrílico de auto polimerizado y lo cargamos sobre la superficie oclusal de esos molares
 128

3. colocamos separador o vaselina en los dientes superiores para que no se pegue el acrílico de auto
polimerizado
4. llevamos la prótesis inferior a la boca y le pedimos al paciente que muerda.

Vamos a ver como agregando el material aumentamos la dimensión vertical y generamos una desoclusión
en el sector anterior.

5. quitamos los excesos y pulimos.

Otro método para aumentar la dimensión vertical consiste en cambiar los dientes posteriores realizando
una remontada de estos dientes. Para realizar esto debemos:

1. Tomar un nuevo registro (en el caso de la clase se hizo con compuesto de modelar)
2. Cargamos en la zona posterior
3. Tomamos un nuevo registro de céntrica aumentando la dimensión vertical.
4. Esperamos que endurezca el compuesto de modelar y, una vez endurecido, vamos a controlar.
5. Una vez que endurece el material, tenemos que enviar las prótesis al laboratorio para que realice la
remonta de los dientes posteriores.
6. Una vez que el laboratorio cambio los dientes posteriores, nos devuelve las prótesis y nosotros
debemos reinstalarla y controlar el aumento de la dimensión vertical.
Ventajas:
● Es menos laboriosa para nosotros, solamente tenemos que tomar un nuevo registro de céntrica a la
dimensión vertical aumentada y mandarla y enviarla al laboratorio.
● Le puede dar una mejor terminación, un mejor pulido a estas modificaciones.

Desventajas:
● El paciente nos tiene que dejar la prótesis para que nosotros podamos enviársela al laboratorio y que el
laboratorio realice esa remontada.

SOPORTE Y ESTABILIDAD .

● Soporte: se desgastan las zonas que pueden actuar como fulcrum. No se puede corregir.

● Retención y Estabilidad: se realiza un rebasado con un material resiliente. Recordemos que los
requisitos para todo rebasado es que las prótesis tenga una correcta oclusión céntrica y que tenga
soporte. De no tener soporte, tendremos que desgastar aquellas zonas que actúan como fulcrum y, si
no se puede corregir la falta de soporte, estaría contraindicada la realización del rebasado.
A través del rebasado también podemos aumentar la dimensión vertical:
 129

● Vamos a crear 3 topes con compuestos de modelar, los llevamos a la boca y hacemos ocluir al
paciente.
● Una vez que tenemos los 3 topes de compuesto de modelar, podemos evaluar si estamos en la
dimensión vertical correcta. Si es necesario, podemos agregar compuesto de modelar (para aumentar
más la dimensión vertical) o podemos quitar compuesto para modelar (para disminuir esa dimensión).
● Una vez que ya estamos seguros de estar en la dimensión vertical correcta, preparamos el material
resiliente (en este caso es un acrílico resiliente) y cargamos la prótesis como si fuéramos a tomar
una impresión definitiva.
● Lo llevamos a la boca y, bajo presión de oclusión céntrica, vamos a realizar el recorte muscular.
● Una vez que el material tomó consistencia, vamos a retirar los 3 topes de compuestos de modelar.
● Preparamos una nueva porción de la base resiliente y la cargamos exclusivamente en el espacio que
nos dejaron esos 3 topes de compuestos de modelar.
● Lo llevamos a la boca y, bajo presión de oclusión, realizamos un leve recorte muscular. Al retirarlo de
la boca, podemos evaluar que hayan quedado los bordes redondeados, lisos, uniformes y que haya
copiado correctamente todo el terreno de soporte.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

(CONFECCIÓN DE NUEVAS PRÓTESIS)

Objetivos finales: Estética y función (Oclusión)

Tratamiento del desdentado total

❖ Examen clínico - radiográfico.

❖ Impresiones y modelos primarios.
❖ Diseño, construcción y ajuste de las cubetas – rodetes superior e inferior.
❖ Plano de oclusión. Dimensión vertical.
❖ Céntrica presuntiva. Construcción del bopayacu.
❖ Impresión definitiva superior. Arco facial.
❖ Impresión definitiva inferior. Relación céntrica.
❖ Modelo definitivo superior. Montaje del modelo en el articulador.
❖ Modelo definitivo inferior. Montaje del modelo en el articulador.
❖ Articulado dentario. Estética y Función (Oclusión).
❖ Evaluación final de la oclusión.
❖ Instalación, indicaciones, controles periódicos (prevención).

Oclusión en PTR: En el paciente desdentado total la oclusión se deberá equilibrar el Sistema

Estomatognático y brindar estabilidad a las bases protésicas cuya vía de carga y retención es netamente
 130

MUCOSA.Por lo tanto la oclusión deberá cumplir con principios mecánicos que permitan lograr un
balanceo bilateral posterior.

Oclusión balanceada:Es aquella que mantiene durante las excursiones mandibulares como mínimo
tres puntos de contacto, uno anterior y dos posteriores uno a cada lado de la línea media. Usa dientes
anatómicos.

Oclusión lingualizada: Es aquella que utiliza las cúspides palatinas de los dientes posteriores superiores
como elemento funcional dominante ocluyendo contra la porción correspondiente de los inferiores. Usa
dientes anatómicos.

Dientes no anatómicos: El articulado dentario con dientes no anatómicos se basa en dos grandes
principios mecánicos:

1. Eliminación de planos inclinados.

2. Eliminación de la acción de palanca

Oclusión lineal de frush:

● Variante del articulado de dientes 0 grados o no anatómicos.

● El objetivo es disminuir las fuerzas oclusales desfavorables y simplificar el ajuste.
● Contacto oclusal y resistencia a la fricción mínima.

Articulado dentario

➔ Estéticos: articulado de los dientes anteriores superiores e inferiores.

➔ Funcionales: articulado y tipo de dientes

posteriores:
◆ Dientes anatómicos
 131

◆ Dientes no anatómicos (0°)

Articulado dentario con dientes no anatómicos indicaciones:

● Rebordes muy desfavorables

● Dientes posteriores por fuera del reborde.
● Desarmonía entre O.C. y R.C.
● Gran distancia intermaxilar.
● En todos los casos de disfunción de las A.T.M.
● Hábitos de bruxismo (diurno: apretamiento, nocturno:rechinamiento).

CONTROLES PERIÓDICOS

El paciente puede manifestar:

❖ Flojedad de las prótesis.

❖ Dificultades para masticar.
❖ Dolor de oídos.
❖ Dolor en la zona de A.T.M.
❖ Dolor en los rebordes alveolares.

Las prótesis que usan:

● Gran desadaptación.
● Marcada disminución de la D.V.
● P.O. quebrado.
● Oclusión únicamente en el sector anterior.
● Antigüedad promedio de las prótesis: 18 - 21 años.

CONCLUSIONES

● El uso de prótesis inadecuadas no es el origen de un TTM pero agravan el cuadro de dolor.

● En un paciente desdentado total el tratamiento protético definitivo se deberá realizar una vez que se
haya conseguido el alivio del dolor y la normalización en la mayor medida posible de la función.
● La rehabilitación protética definitiva nunca es sustituto del tratamiento para el TTM.
● No puede fomentarse como método de prevención de un TTM un tratamiento protético.
● En los pacientes portadores de PTR con TTM a los cuales se les realizó el tratamiento preliminar, se
logró eliminar las molestias y alcanzar una estabilización satisfactoria en un gran porcentaje de casos,
lo cual se puede considerar como un verdadero éxito terapéutico.
 132

CLASE 14: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ATM

❏ La ATM es considerada la articulación más compleja.
❏ Ambas ATM actúa como eje guiando el movimiento
❏ Los músculos masticadores actúan de motor del
movimiento mandibular
❏ La oclusion dentaria actúa de estabilizador del
sistema
❏ Los meniscos de la ATM están compuestos por
fibrocartílago, lo que le permite soportar más las
fuerzas masticatorias
❏ Son avasculares, alifáticos y aneurales al igual que los otros tipos de articulaciones.

CLASIFICACIONES DE LAS PATOLOGÍAS DE LAS ATM

Esta clasificación internacional involucra a

todas las patologías.

● Sindrome miofacial: no es quirúrgica

Hay otras patologías que comúnmente si

deben realizarse la cirugía para la patología

DIAGNÓSTICO DE LA ATM: Diagnóstico de certeza

-Historia clinica, examen fisico (dolor, limitación,

ruidos)

-Estudios complementarios (Rx panorámica,

TC/CTCB, RMN, SPECT)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

PANORÁMICA: no es el más acertado para el

estudio de la ATM pero en un primer momento nos
permite comparar un lado del otro. y nos permite
hacer un dx diferencial con un dolor de origen dental.
 133

CONDILOGRAFÍA EN SERIADA: son imágenes radiológicas en 2d de la articulación, con boca cerrada y boca
abierta. ESTO NO SE PIDE MÁS!!!!!!! para evaluar cómo abre la boca, lo vemos en forma clínica con la
palpación, por ende no tiene sentido irradiar al paciente para esto.

CONE BEAM: Esto es lo que se solicita actualmente para ver el tejido óseo. Van a enviarnos cortes en todo el
sentido del espacio e incluso una reconstrucción 3D. Nos permite observar el degeneramiento en la superficie,
la integridad de las corticales, etc.

El estudio GOAL STANDARD para observar el tejido blando de la articulación que vamos a
pedir cuando sospechamos de algún tipo de disfunción temporomandibular se solicita una
RESONANCIA MAGNÉTICA.

Se solicitan cortes sagitales donde se ve el cóndilo mandibular dentro de la cavidad

glenoidea, por delante la eminencia articular y por detrás el CAE. Siempre también nos lo
van a dar en boca cerrada y abierta para ver cómo se está desplazando. En las imágenes
podemos observar como con boca cerrada observamos el disco articular por encima del
cóndilo y al abrir se observa como rota y se traslada y ese disco lo acompaña protegiéndolo
de las erosiones, etc.

SINTOMATOLOGÍA FRECUENTE DE LAS D.T.M

Limitación del movimiento mandibular: (la normal es de 40 mm)

○ menor a 20mm
○ Mayor a 20mm

Dolor 88.6% (sintomatología más frecuente, luego sigue la limitación del mov)

● Agudo
● Crónico

Ruidos: chasquidos/ crepitaciones

● Con dolor
● Sin dolor

TRATAMIENTO DE LAS D.T.M

El objetivo de todos estos tratamientos son:

➔ Eliminar el dolor
➔ Mejorar la función mandibular
 134

En la articulación derecha vemos ya la sospecha de alguna afección ósea. Como siguiente estudio solicitamos
una tomografía, donde se ve la formación de un tejido fibrooseo, con alguna pequeña luz. Esto es lo que
llamamos anquilosis fibro ósea. La etiología de la anquilosis es desconocida pero si se habla como
desencadenante algún traumatismo, que es el caso de este paciente, donde tuvo la formación de un coágulo
que no se reabsorbio y comenzó a generarse una fibrosis.

TRATAMIENTO PARA ANQUILOSIS

El único tratamiento posible es el quirúrgico, donde se

aborda con una incisión preauricular, se divulsionan los
tejidos, se abre y cierra la boca del px para ver cuál era esa
limitación, se resecciona la masa anquilotica e
inmediatamente se observa en mov de apertura y cierre
que haya un buen GAP. Es muy importante los post
operatorios de estos pacientes. Durante la primera semana
deben estar con la boca abierta con un taco de goma lo
que más pueda, sacarlo para alimentarse y a la semana
realizar kinesiología para no perder la dinámica mandibular tratando de evitar la complicación que es la
Re-anquilosis.

CASO 2
 135

En la tomografía se observa que la proliferación anterior es un tumor, un condroma, el cual es el tumor más
frecuente en la articulación, Se solicitó un centellograma que capta el metabolismo óseo.

TRATAMIENTO CONDROMA: Cirugía abierta con incisión preauricular, divulsión del tejido, llegando a la
articulación. Se hace la resección del tumor que se encontraba en el cóndilo, se verifica el GAP, se cierra la
herida y en los controles vamos a observar la apertura.

Siempre que hay un tipo de estas cirugías donde uno reseca la cabeza condilea va haber una desviación hacia
el lado donde no tenemos la articulación, esto se debe trabajar mucho desde la kinesiología, hay casos donde
se colocan reemplazos de la articulación.

CASO 3

En estos casos el Gold standard es la utilización de una férula ya sea totalmente lisa o con guías canicas, eso
va a depender de la oclusion que tenga el paciente y de la experiencia del odontólogo tratante. Se le dan
analgesicos con miorelajantes para ayudar en el estadio inicial para el dolor agudo.

Se debe tratar el estrés y los factores psicoemocionales ya que esto genera tensiones convirtiendo esto en un
círculo vicioso. Se recomienda la kinesiología para el tratamiento.

Se le pide una resonancia, la de la derecha con boca abierta, se

observa el disco adelantado y este debiera estar más por encima
de la cabeza condilar, Tiene una luxación anterior pero cuando
abre recaptura, es decir, que el disco se recoloca por encima del
cóndilo.

En la imagen Izq vemos que el disco está por debajo de la

eminencia y cuando abre no recaptura, el disco queda atrapado en
el sector. Hay signos degenerativos, es decir que hay algún tipo de
osteoartrosis.
 136

TRATAMIENTO: En estos casos donde hay disfunción temporomandibular que se constata en la resonancia
magnética, el siguiente paso después de las terapias no invasivas cuando sigue habiendo algún tipo de
limitación y dolor es la ARTROSCOPIA.

La artroscopia no requiere incisión, si va a tener

como 2 puntos, por donde entran los 2 trocares,
uno va a ser más posterior y el otro más
anteroinferior. Se va a realizar un lavaje en forma
simultánea con una solución de diogen lactato
que va a barrer y limpiar (se observa que el color
debería ser blanco nacarado en el cartílago, en
estos casos se suele ver una sinovitis que les
genera el dolor). Cuando el cartílago está en un
medio inflamatorio por un tiempo, comienzan a
depositarse fibras de fibrina formando lo que se
llaman

“adherencias” y muchas veces esas limitaciones de apertura se deben a ello y duelen porque el paciente siente
dolor al tratar de abrir más la boca. Entonces la artroscopia lo que hace es entrar y lavar, barrer y
electrocoagular toda esta superficie limpiando y cambiando nuevamente el ph teniendo una articulación sana.

CASO 4

OSTEOARTROSIS BILATERAL GRADO V Y SÍNDROME MIOFASCIAL: Se le solicitó una resonancia donde se

observa una afectación de ambas cabezas condilares en tejido óseo y blando, con cambios degenerativos
importantes. Se realizó interconsulta con su reumatologo para saber si la paciente estaba estabilizada y se
realiza el tratamiento más invasivo que es el reemplazo articular, porque esta es una patología que posee
muchos riesgos de anquilosarse, Es decir que se debe elegir el tratamiento más eficaz y seguro en el tiempo y
desde un primer momento ya que todo tejido que se cicatrice después es muy difícil volver a entrar y encontrar
la anatomía clara.
 137

El reemplazo articular consta de dos partes, no solo de los que es la cavidad glenoidea, sino del cóndilo, que
viene también involucrada parte de lo que es el ángulo mandibular ya que esta es la manera que han
observado en el tiempo que se mantiene y tiene buen pronóstico.

Se debe hacer control en el tiempo y kinesiología.

CLASE 15: Meet TRATAMIENTOS Y PLACAS OCLUSALES

Etapas del tratamiento:

● Evaluación
● Diagnostico clinico y radiografico
● Tratamiento transdisciplinario
● Seguimiento

Técnicas reversibles

TERMOTERAPIA: Con agua caliente a lo que pueda

soportar sin quemarse, se coloca calor húmedo en la zona para relajar la musculatura. para ello se debe
embeber una toalla y colocar de 15 a 20 min varias veces al dia.
también debe colocar un poco de esa agua dentro de la boca para
actuar más en profundidad.

CRIOTERAPIA: indicación cuando el px sufre traumatismo. 1º se

coloca frío en el lugar y luego si están contracturados los MM se
coloca este calor húmedo

DIETA BLANDA: todo lo que vaya a ingerir que sea blanda, por ejemplo
si va a comer carne, debe ser carne picada y cortada bien pequeña. Frutas en compotas, manzana rallada,
 138

banana pisada. En cuanto a la masticación debe tomarse un tiempo para introducir bocados pequeños y en
forma lenta.

EJERCICIOS:

● Luxación discal sin reducción en fase aguda: px recostado. el prof

sostiene la cabeza y va a tratar de llevar esa mandíbula a una
protrusión para dar espacio, buscando que rápidamente pueda
volver a su lugar el menisco. las maniobras de distracción con una
mano se toma la articulación y con la otra mano tomando la
mandíbula por dentro se lleva hacia abajo y adelante buscando
reposicionar el menisco.
● Ejercicios de relajación y elongación: Son ejercicios con la lengua, la cual eleva tocando el paladar y
por detrás de los incisivos. Esto se hace de manera frecuente varias veces al día y en el tiempo. se
realiza en px hiperlaxos para que limite su apertura.

Hay también otros ej de relajación y elongación, donde se usan los dedos, haciendo una resistencia para que
abra la boca. el profesional puede hacer resistencia poniendo el puño en forma horizontal en el mentón y se le
pide al px que haga una protrusión. Esto lleva a descomprimir la articulación y conseguir el reposicionamineto
del menisco

DISTENSIÓN DE LIGAMENTOS Y RECAPTURA DISCAL: Se ponen hasta 5 bajalenguas MÁXIMO. el px se

relaja acostado y sostiene con su boca los bajalenguas y hace mov de protrusión y lateralidad, logrando
distensión y recaptura capsular.

TERAPIA FARMACOLÓGICA:

● Valium: se da el mínimo
que son hasta 5 gr. se le
da medio por la noche y
en el caso de que no sea
suficiente se le da 1/4
más durante el dia
● Pregabalina: para la
neuralgia trigeminal
● Sulfato de glucosamina: para tratamiento de la artrosis, limita la progresión del daño articular

TRATAMIENTO DE APOYO:

➔ Fisioterapia (kinesiología)
➔ Fonoaudiología
➔ Psicoterapia
 139

KINESIOLOGÍA: entre 10 y 15 sesiones, luego va con el odontólogo para evaluar, si es necesario vuelve a hacer
10 a 15 sesiones. el kinesiología trabaja los músculos para relajarlos

Técnicas irreversibles:

★ Prótesis
★ Ortodoncia
★ Operatoria
★ Cirugía

ARTROCENTESIS: en la artrocentesis con una Jeringa se hace una inyección de una sustancia buffer, alguna
medicación antiinflamatoria también y con otra jeringa se va drenando la sustancia para eliminar sust
inflamatorias, osteofitos, etc. Esto habitualmente la atm lo hace por vía linfática pero al haber una inflamación,
no puede hacerlo y hay que ayudar con esto, las adherencias antiguas no podrán desprenderse con esta
técnica de ARTROCENTESIS.

La artroscopia permite ver las adherencias, donde estas se encuentran para su remoción.
 140

EXTRACCIÓN DE LIQUIDO SINOVIAL: debe eliminarse rápidamente por que a través de la extracción del
líquido podemos saber si invade toda la articulación o no y al extraerlo evitamos la muerte de los condrocitos.
en el mismo acto donde se sustrae el líquido se puede infiltrar corticoides para limitar la cascada inflamatoria
limitando el daño- el efecto que se logra es más inmediato pero con la viscosuplementación que es con HA se
logra un efecto más duradero, entre 8 y 9 meses asintomático y estimula la regeneración articular. La
infiltración con ácido hialurónico da muy buenos resultados

ARTROSCOPIA: Permite no romper el hermetismo de la articulación porque las cánulas y cámaras son de
muy pequeño calibre. Nos permite visualizar, filmar y tomar fotografías para estudiar la estructura, tomar
biopsias, hacer diagnósticos y ver su funcionamiento permitiendo tratar la articulación de una manera más
conservadora. Es muy efectivo el tto porque en el 85% de los casos se logra aliviar la sintomatología, la
recuperación de los pacientes es mucho mas rapida porque prácticamente no se disrupe en la articulación.
 141

ARTROSCOPIA VENTAJAS:
 142

➔ No existe ninguna técnica que pueda reparar perforaciones discales. la artroscopia solo sirve para
diagnóstico.
➔ En cuadros complejos como en osteoartrosis o articulaciones degeneradas la artroscopia solo sirve
para limpiar la fibrosis e infiltrar sustancias.
➔ Tumores de partes blandas u óseas en el cóndilo no pueden tratarse con artroscopia, solo para verlos y
tomar biopsia. tampoco en condromatosis sinovial.

DISCOPEPSIA CRÓNICA: limitación de apertura, bloqueo con años de evolución pero ya le produce una gran
dificultad, se realiza la discopepsia que consiste en desinsertar el disco que está luxado, se lo trae hacia atrás
y se lo reinserta en una posición más cómoda. Esto puede o no dar resultados, tiene que seguir con
kinesiología y uso de placas. Después de esta técnica quirúrgica se infiltran sustancias en los tej como
corticoides o HA, lavajes porque se ven osteofitos, leucoedema, etc

CIRUGÍA ABIERTA: Para eliminar problemas más importantes como anquilosis y crecimientos condilares que
producen deformidad en la mandíbula o la reconstrucción de articulaciones dañadas.

REEMPLAZOS ARTICULARES TOTALES: en

casos de osteoartrosis MUY severo o ante
traumatismos. Antes se hacían fosa y
cóndilo de titanio pero ahora la fosa se
hace de policarbonato lo que da mejores
resultados, dado que al ser ambos de
titanio se desgastaba mucho.

PLACAS OCLUSALES
Tratamiento reversible, ortopédico. La Ortótica es la ciencia que se dedica al estudio y confección de aparatos
ortopédicos, denominados Ortosis, esta tiene como propósito prevenir o corregir deformidades ortopédicas
 143

así como mejorar la función de las partes móviles del cuerpo. En tratamiento de los TTM las Ortosis más
utilizadas son las férulas o placas oclusales

OBJETIVOS DE LAS PLACAS OCLUSALES:

➔ Estabilizar y mejorar la función de la articulación temporomandibular

➔ Normalizar la actividad de la musculatura masticatoria mejorando el funcionamiento del SFE
➔ Proteger las piezas dentarias o las restauraciones de los efectos de la carga parafuncional traumática
➔ Como elemento coadyuvante en el diagnóstico de una relación músculo esquelética maxilomandibular
estable previo a tratamientos complejos de odontología restauradora

MECANISMO DE ACCIÓN

● Pacificación neuromuscular
● Aumento de la DV
● Mejora las relaciones maxilomandibulares
● Alertamiento cognitivo
● Efecto placebo

Pacificación neuromuscular

❏ Estabiliza el sistema neuromuscular

❏ Mejora la actividad postural músculos masticadores
❏ Reduce actividad del músculo masetero en el apretamiento diario
❏ La placa absorbe las fuerzas del bruxismo, pero esto no logra que ya no bruxe, logra solo la
pacificación neuromuscular, el px necesita de psicoterapia, kinesiología, buscar técnicas de relajación
por la vía que sea como deportes o música.

Aumento de DV

❖ Plano oclusal ideal y de contactos dentarios simétricos y armónicos en una posición

musculoesquelética estable
❖ Lograr una actividad muscular apropiada

Deben ser puntos de contacto en la placa, no facetas, para lograr una posición esquelética estable y una
actividad muscular apropiada

Mejoría de las relaciones maxilomandibulares

● Plano oclusal ideal de contactos dentarios simétricos y armónicos en una posición

musculoesquelética estable
 144

● Permitir un cambio de la posición del disco articular para mejorar la función de la articulación
● Normalizar la estimulación y la transmisión propioceptiva de SNC
● Favorece la relajación muscular
● Efecto beneficioso frente a la inflamación tisular

Alertamiento cognitivo

El 40% de los pacientes tienen un efecto placebo. Usar la placa le sirve como efecto de la conveniencia del uso
de la placa y relajar la musculatura, alterando los modelos de conducta anteriores, influyendo sobre las
posiciones o actividades inadecuadas

CONCLUSIÓN: Las férulas son útiles tanto en el diagnóstico como en tratamiento de los TTM

Son aparatos ortopédicos que sirven para

★ Aliviar síntomas del sistema neuromuscular

★ Corregir la relación cóndilo-fosa
★ Aliviar el espasmo muscular y el dolor temporomandibular
★ Intercepta las interferencias oclusales
★ Diagnóstico diferencial/problema oclusal o muscular

De acuerdo a su función:

PERMISIVAS:

➔ Desbloquear la oclusion y eliminar el contacto con las vertientes oclusales que ocasiona la desviación
de los dientes
➔ Permitir el libre movimiento de la mandíbula en relación al contacto con los dientes antagonistas
➔ Dirigir a los cóndilos a una posición musculoesquelética más estable (RC)

DIRECTRICES:

➢ Tratar trastornos de alteración discal (disco luxado ) lo que provoca clicks de apertura o incluso
bloqueos
➢ Objetivo es llevar la mandíbula a una posición protrusiva para que el cóndilo pueda relacionarse con el
disco, en vez de quedarse situado en una posición posterior a él.

Férulas permisivas Férulas directrices

Placas completas de estabilización o relajación Placas de posicionamiento anterior

De recubrimiento parcial o total

Segun la ubicacion:
 145

● Maxilar sup
● Maxilar inf

Según el tiempo de uso:

❏ Temporales: terapia periodontal, retención de dientes posterior a tratamientos ortodónticos y evitar la

erupción de dientes sin antagonista.
❏ Provisiones: se utilizan en aquellos pacientes que no se sabe cuál va a ser el resultado después de
realizar una terapia oclusal. (dx diferencial)
❏ Permanentes o definitivas: para tratamiento del bruxismo, trastornos musculares o disfunción de la
ATM

FÉRULAS O PLACAS OCLUSALES: Maxilar inferior

➔ En casos de edentulismo parcial inferior

➔ En mordidas cruzadas
➔ En casos de ortodoncia en el maxilar sup
➔ por demanda del paciente

DE POSICIONAMIENTO ANTERIOR (DIRECTRICES)

Su objetivo es dirigir el cóndilo a funcionar con el disco y evitar la carga sobre los tejidos retrodiscales. Este
tipo de férula se usa para alteraciones internas relacionadas con una mala relación en el complejo
cóndilo-disco. ¿Se logra reposicionamiento discal? Es difícil lograrlo solo con el uso de la placa. ¿Favorece la
regeneración de los tejidos retrodiscales? Efectivamente.

INDICACIONES:

★ Liberar los músculos elevadores al dejar separadas las caras oclusales de los premolares y molares
★ Alteraciones discales provocadas por interferencias en el disco, tales como desplazamientos.
★ Etapas agudas y en alteraciones del sistema neuromuscular

DE RECUBRIMIENTO PARCIAL

❖ Anterior o de Sved o dique de Lucia: férula para desprogramar, modificar el input sensorial y reducir la
actividad electromiográfica de los músculos elevadores.

Al desprogramar se produce una pacificación neuromuscular,

con lo cual se disminuye la actividad tónica de los músculos
que mantienen la postura mandibular contra la gravedad.

Esto solo se logra si el paciente utiliza la férula, por lo que

debemos educarlo y motivar en su uso.
 146

Una vez concluida la planificación neuromuscular, se puede realizar el montaje de modelos en un articulador y
evaluar tridimensionalmente la magnitud del deslizamiento en céntrica, lo que nos ayudará en la planificación
del tratamiento rehabilitador.

❖ Posterior o de Gelb: férula de descarga que produce importantes modificaciones en la dimensión

vertical y en el reposicionamiento mandibular. Sus partes activas son en los premolares y molares.
Está indicada en: Bruxismo como tratamiento complementario, movilidad dental.

MATERIALES Y CARACTERÍSTICAS
Existen diversos materiales para elaborar una férula oclusal que deben tener ciertas características.

Resistencia.

Insípido e inodoro.

Los materiales más usados son: acrilico, termocurable, acrílico autopolimerizable, placas de acetato, silicona.

PROTOCOLO BÁSICO DE UTILIZACIÓN

TIEMPO PATOLOGÍA MATERIAL FUNCION PLACA

1 a 3 semanas x 24 hs Bloqueo Termoformada rígida 0.8 Reposición

1 a 3 semanas x 24 hs Sinovitis Termoformada rígida 0.8 Descompresión

Definitiva Bruxismo Acrílico termocurado Estabilización

Temporaria Deportes Blanda Protección

Es responsabilidad del profesional

Basándose en:

❖ Datos diagnósticos obtenidos

❖ Plan terapéutico integral a partir de una meticulosa HC
❖ Controles semanales

INDICACIONES

● Dolor auricular en ATM (Sinovitis, retrodiscitis,

capsulitis)
● Mialgia en los músculos masticadores
● Bruxismo
● Sensibilidad dentaria secundaria a bruxismo
 147

● Movilidad dentaria debido a trauma oclusal

● Protección de restauraciones odontológicas
● Contención post ortodoncia o post cirugia
ortognatica
● Provisionalmente en pacientes que hayan
recibido ajuste oclusal
● Pacientes con periodontitis (férula periodontal)
● Pacientes que padecen apnea
● Como elemento diagnóstico

FERULA PIVOTANTE

Se hace pivotar la mandíbula en el punto activo situado en ambos lados de las arcadas en la zona posterior a
nivel del primer molar, realizando así la distensión de los elementos articulares.

INDICACIONES:

❏ Únicamente con la finalidad de reducir la presión intraarticular y se descarga.

❏ Reducir el dolor en una luxación discal unilateral aguda sin reducción
❏ Tratamiento de los síntomas debidos a la osteoartritis de la articulación
temporomandibular

No se debe utilizar más de 1 semana puesto que provoca intrusión en el primer

molar utilizado como pivote

FÉRULA BLANDA

Confeccionada con material elástico que suele adaptarse a los dientes.

Su objetivo terapéutico consiste en obtener un contacto uniforme y simultáneo con los dientes antagonistas

Indicaciones:

➢ Este dispositivo reduce la posibilidad de lesiones de las estructuras bucales por traumatismos, las
utilizan los deportistas
➢ Es un protector para personas que pueden sufrir traumatismos en ambas arcadas
➢ Pacientes con epilepsia o crisis mioclónicas para protegerse de lesiones en los tejidos blandos de la
cavidad bucal.

RIESGOS DE LA UTILIZACIÓN DE FÉRULAS O PLACAS OCLUSALES

❏ Inflamación gingival
❏ Caries
 148

❏ Dificultades fonéticas iniciales

❏ Sensación de cambio de la posición
❏ Dependencia psicológica
❏ Aumento de la sintomatología

CONCLUSIONES: Las férulas oclusales son uno de los tratamientos efectivos en el manejo de TTM cuando se
realizó el diagnóstico correcto

Su utilización exitosa depende de una correcta indicación basada en un diagnóstico aceptado y un plan de
tratamiento integral y transdisciplinario orientado a curar o al menos aliviar al paciente.