PROTECCIÓN DENTINO PULPAR

El objetivo principal de la protección pulpar en un diente vital es mantenerlo sano y

en estado funcional ante las respuestas de la pulpa a las preparaciones
dentinarias:

a) Desplazamiento de la capa odontoblástica: ante el tallado cavitario, el

secado con aire comprimido, utilización de materiales o tratamientos que tengan
un efecto deshidratante.

b) Inflamación pulpar: Principalmente con la acción bacteriana, también el tallado

de la dentina puede producirla.

Recubrimiento pulpar.

Son todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la

preparación y restauración cavitaria. Que tienden a proteger constantemente la
“VITALIDAD DEL ÓRGANO DENTINO – PULPAR”. Realizado durante todos los
tiempos operatorios.(Desde el diagnóstico hasta el pulido final de la restauración).

Antes de realizar la protección del complejo dentinopulpar se debe realizar el

correcto y preciso diagnóstico clínico de la condición pulpar, que incluirá:
anamnesis, examen clínico con la realización de exámenes de palpación,
percusión y testes de sensibilidad que aliados al examen radiográfico pueden
sumar datos para este difícil e importante diagnóstico clínico pulpar. Las técnicas
de conservación de la vitalidad pulpar solamente serán realizadas si el diagnóstico
clínico sugiere una condición clínica favorable. La pulpa reaccionara a agentes
agresores que se ubican en el medio externo o interno, alterando su composición
morfología y de funcionabilidad.

Para facilitar el diagnóstico y con ello lograr un tratamiento exitoso, se muestra la

siguiente tabla:
Las causas del daño pulpar pueden ser:

1) Irritantes físicos
2) Irritantes Químicos
3) Irritantes bacterianos

IRRITANTES FISICOS.
IRRITANTES QUIMICOS

IRRITANTES BACTERIANOS

TIPOS DE RECUBRIMIENTO PULPAR.

Existen 2 tipos de recubrimiento pulpar, directo e indirecto.

 Recubrimiento Pulpar Indirecto: es una conducta clínica específica para

el tratamiento de lesiones de caries aguda y profunda, generalmente en
 pacientes jóvenes, con sintomatología correspondiente a una pulpa con
estado potencialmente reversible, sin presentar exposición pulpar visible. La
pulpa se encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay
registro de dolor espontáneo y cuando responde a estímulos táctiles y
térmicos, especialmente al frío.

 Recubrimiento Pulpar Directo: es el procedimiento en el cual la pulpa

dental expuesta accidentalmente, durante la preparación cavitaria o por
fractura, es recubierta con un material protector de injurias adicionales y al
mismo tiempo, estimula la formación de una barrera o puente de dentina
reparadora.

Materiales utilizados en la protección dentino-pulpar.

Selección del material de protección dentino- pulpar

“Técnica de hibridación”

Proceso en el cual la superficie de la dentina es desmineralizada por la acción de

un agente ácido y luego impregnada por un sistema adhesivo, que polimeriza
entrelazándose con las fibras de colágeno expuestas por la descalcificación, así
se forma la CAPA HÍBRIDA; una mezcla de componentes dentinarios y resina
polimerizada, la cual actúa como:

1) Una protección pulpar, ya que sella la superficie dentinaria

2) Reduce la microfiltración y la sensibilidad posoperatoria
“Técnica de protección pulpar directa”

1) COHIBIR LA HEMORRAGIA:
Se logra comprimiendo la zona suavemente con bolitas de algodón estériles
con agua de Cal o un antiséptico clorhexidina al 2%, si no se concluyó la
preparación cavitaria se hará en ese momento, eliminando la totalidad de la
caries mientras se mantiene el sitio de exposición cubierto con el algodón
estériles. Se lava la solución hidroalcólica y se seca.
2) SE RETIRA EL ALGODÓN , SE PROCEDE A COLOCAR HCa PURO
MEZCLADA CON 2 GOTAS DE AGUA DESTILADA O LÍQUIDOS DE
ANESTÉSICO LOCA ( PASTA) se lleva al sitio de perforación con
explorador o porta dycal.
3) Se COMPRIME SUAVEMENTE CON UNA BOLITA DE ALGODÓN para
que entre en contacto directo con la pulpa. ES INDISPENSABLE PARA
ALCANZAR EL ÉXITO,EL ALGODÓN ABSORVE LOS EXCESOS DE
AGUA.
4) SE COLOCA UNA CAPA DE Hca FRAGUABLE que cubra el Hca PURO Y
PARTE DE LA DENTINA QUE LO RODEA
5) TOTALIDAD DEL PISO CAVITARIO CON BASE DE IV para reforzarlo y
se procede a terminar la restauración COMPROBACIÓN DE ÉXITO
CLÍNICO si en 45 Y 90 DÍAS provoca pulpitis significa el fracaso y
necesidad de intervención endodóntica, ante la ausencia de síntomas: -
Pruebas clínicas para comprobar la vitalidad pulpar - Control radiográfico
para VERIFICAR LA FORMACIÓN DEL PUENTE DE DENTINA.

LESIONES PULPARES

La pulpa dentaria está dentro del diente, no tiene capacidad de expansionarse

debido a que está dentro de la cámara pulpar en pleno tejido dentinario. La pulpa
se puede afectar con facilidad cuando recibe toxinas externas, por ello las causas
para que se produzca una pulpopatía son:

1) Infecciosas
2) Físicas
3) Químicas.
Las cuales ya mencionamos con anterioridad.

Clasificación de las Alteraciones Pulpares

Inflamatorias:

Pulpitis reversibles: Hiperemia pulpar y Herida pulpar.

Pulpitis irreversibles: Pulpitis agudas (Pulpitis aguda serosa y Pulpitis aguda

purulenta), Pulpitis crónicas (Pulpitis crónica ulcerada y Pulpitis hiperplásica o
pólipo pulpar), Necrosis pulpar

Degenerativas:

Atrofia pulpar, calcificación pulpar, reabsorción interna, degeneración, etc

Hiperemia pulpar.

El avance de la lesión cariosa y la sumatoria de los agentes irritantes físicos y

químicos debido a la mayor exposición de dentina al medio bucal y dependiendo
de la resistencia y defensa del órgano pulpar empiezan a aparecer alteraciones
vasculares que caracterizan a la hiperemia. La hiperemia no es en sí una
enfermedad sino un síntoma, una congestión sanguínea, un estado pre
inflamatorio que presenta una señal de alerta que nos indica que la resistencia
normal de la pulpa está llegando al límite máximo de tolerancia fisiológica. La
hiperemia es reversible una vez eliminada la causa.
Diagnóstico Clínico.- La pulpa hiperémica es vital. El dolor es provocado,
reacciona a estímulos mecánicos, térmicos y eléctricos. El dolor es de corta
duración por lo general no excede de 1 minuto y es localizado.
Radiográficamente.- La pulpa es normal, la región periapical es normal y solo se
nota caries.

Tratamiento.- Protección pulpar indirecta con hidróxido de calcio y óxido de zinc

eugenol.

Herida Pulpar

Se caracteriza por la exposición accidental de la pulpa,

produciendo una laceración del tejido y hemorragia.

Diagnóstico Clínico.- si la pulpa ha sido expuesta

accidentalmente por el profesional, el diagnóstico clínico
se determina por la hemorragia a nivel de la exposición.
Tratamiento.- Recubrimiento pulpar directo con hidróxido
de calcio.

Pronóstico.- Siempre que se observe cuidados en la preparación, buen

diagnóstico, buen aislamiento; el pronóstico es favorable en el 90% de los casos.
 Pulpitis

Es una enfermedad inflamatoria de la pulpa. Puede ser provocada por: Agentes

físicos tales como calor y frío resultado de obturaciones profundas o extensas,
traumatismo físico grave repentino o defectuosa preparación de cavidades
asociada a excesiva producción de calor y deshidratación.

Agentes químicos como la aplicación de irritantes a la dentina expuesta.

Invasión bacteriana producto de lesiones cariosas profundas.

Hay de dos clases: Aguda y crónica.

Pulpitis aguda.

La pulpitis aguda puede estar confinadas a un cuerno de la pulpa coronal o

implicar toda la pulpa, suele ser consecuencia de una invasión bacteriana rápida.
Para que la pulpitis siga siendo aguda no tiene que haber posibilidad de drenaje
del exudado, el cual permanece encerrado dentro de la cavidad ejerce presión y
se extiende a todas las partes sanas de la pulpa provocando dolor.

Una pulpitis aguda puede también provocarse por sobrecalentamiento de la pulpa

provocando la ruptura de los vasos sanguíneos, causando áreas de hemorragia,
aspiración de odontoblastos, esto sucede durante la preparación cavitaria extensa
sin adecuada refrigeración.

Pulpitis Aguda Serosa

Se caracteriza porque la pulpa presenta vitalidad; el dolor es exacerbado por el

frio. Es observada después de traumatismos operatorios.

Diagnóstico: Se caracteriza por ser un dolor agudo, espontáneo, intenso, pulsátil,

reflejo, difuso, intermitente en la fase inicial y luego se hace continuo. La variación
de temperatura son la prueba más favorable para la localización del diente
afectado. El dolor de la pulpitis aguda serosa en dientes anteriores puede
reflejarse hasta los ojos, en molares inferiores hasta el oido.
Macroscópicamente: La pulpa está
de color rosa-rojo con consistencia,
hay hemorragia abundante y la sangre
es de color rojo brillante.

Radiográficamente: Se puede
presentar con aspecto normal o con
aumento del espacio periodontal.

Tratamiento: Biopulpectomía total o

parcial en dientes con rizogénesis
incompleta.

Pulpitis Aguda Purulenta o Abcedosa

La pulpitis aguda serosa evoluciona rápidamente dando un cuadro agudo

purulento dependiendo de la defensa y resistencia del órgano pulpar, así como de
la virulencia bacteriana.

Diagnóstico: Existe vitalidad pulpar y dolor

agudo y espontáneo intolerable, pulsátil e
intenso exacerbado por el calor y aliviado
por el frío, aparece cuando se ejerce
percusión en sentido vertical sobre el
diente. 

Macroscópicamente: La pulpa en su fase

inicial es de color rosa-rojo con consistencia con hemorragia abundante, la sangre
es de coloración roja brillante. En su fase final la consistencia de la pulpa es
pastosa licuefacta, el sangrado es de coloración oscura muy clara o hay ausencia
de hemorragia.

Radiográficamente: Hay aumento del espacio periodontal

Tratamiento: Biopulpectomía o pulpotomía parcial en dientes con rizogénesis

incompleta.

Pulpitis crónica

La pulpitis aguda sin tratamiento puede evolucionar lentamente hacia una pulpitis
crónica. Se observa en pacientes jóvenes como resultado de una irritación de baja
intensidad y de larga duración sobre una pulpa capaz de resistir esta acción
irritante. Pude observarse también en dientes viejos que han sido sometidos a
reparaciones anteriores o sufren una caries lentamente progresiva. Esta alteración
lleva a un estrechamiento de los túbulos de dentina depositando la dentina
terciaria o reparadora en su interfase con el tejido blando pulpar, que actúa como
barrera que hace más lenta la progresión de la caries, bacterias y toxinas,
permitiendo que la pulpa desarrolle su propia respuesta inmunitaria.

Pulpitis crónica Ulcerada

Se caracteriza por presentar una úlcera en la

superficie expuesta de la pulpa aislando el remanente
pulpar por medio de una barrera de tejido de
granulación y por células de defensa de tipo
linfoplasmocitario.

Diagnóstico: El dolor se manifiesta por la

compresión de los alimentos en una cavidad de
caries o en una restauración defectuosa, como ya
hay una degeneración de las fibras nerviosas
superficiales, el dolor no es muy intenso. Radiográficamente: Se observa
exposición pulpar bajo restauraciones defectuosas.

Tratamiento: Pulpectomía parcial en dientes con rizogénesis incompleta y total en

dientes de pacientes adultos.

Pulpitis Crónica Hiperplásica

Es una afección que se presenta generalmente en molares de niños, como

consecuencia de una caries aguda que alcanza rápidamente la pulpa antes de
hacerse necrótica. La corona está extensamente destruida y el foramen apical
todavía está muy abierto lo que proporciona un abundante riego sanguíneo que
puede nutrir la pulpa lesionada estimulando la producción del tejido de
granulación. La pulpitis hiperplásica se caracteriza por el desarrollo de un tejido de
granulación a nivel de la exposición
pulpar denominado pólipo pulpar.

El pólipo es de aspecto rojizo no

muy doloroso porque ya hay
degeneración de fibras nerviosas,
es ricamente vascularizado y
celularizado con poca resistencia.
Diagnóstico.- El diente afectado
presenta una gran cavidad en la
cara oclusal, se observa una masa
roja y carnosa de tejido en la cavidad que sobrepasa sobre la superficie de
oclusión. La compresión de los alimentos durante el acto masticatorio es
responsable de la sintomatología dolorosa y de la hemorragia.
Radiográficamente.- Se observa una amplia comunicación pulpar.

Tratamiento.- Escición quirúrgica del pólipo y recubrimiento pulpar. En casos

favorables se forma después un puente de dentina, se realiza en dientes con
rizogénesis incompleta. El otro tratamiento es pulpectomía.

Necrosis pulpar

Las pulpitis agudas dependiendo de la intensidad del agente agresor pueden

avanzar lenta o rápidamente hacia la muerte pulpar es decir a la Necrosis pulpar.
Esta alteración generalmente es aséptica.

Diagnóstico: La necrosis pulpar es asintomática, clínicamente

se observa una alteración en el color de la corona.

Radiográficamente: Se observa una cavidad de caries o una

restauración sin protección pulpar. Se puede observar en
algunos casos aumento del espacio periodontal. La prueba del
tallado de la cavidad es de gran valor diagnóstico.

Tratamiento: Necropulpectomía.

Gangrena Pulpar

El tejido en descomposición y desintegración permitirá el libre acceso de las

bacterias caracterizando así la gangrena pulpar que es la muerte seguida de
invasión bacteriana. Los productos en descomposición son los causantes de los
olores.

Diagnóstico: Similar que la necrosis pulpar

Tratamiento: Necropulpectomía incluyendo desinfección. El conducto radicular en

estos casos pasa a funcionar como un tubo de cultivo propicio para la proliferación
y multiplicación bacteriana y de sus productos tóxicos a la región periapical
originando así las primeras reacciones periapicales.
 Degenerativas

Calcificaciones pulpares

La pulpa puede ser sitio de calcificaciones cuya causa se desconoce. Son

asintomáticas y no se identifican en las radiografía, salvo que sean extensas. Solo
un 10% de calcificaciones pulpares pueden descubrirse por observación
radiográfica.

Resorción interna

La resorción de dientes desde el interior de la cavidad pulpar se denomina

resorción interna o idiopática, se desconoce su causa, se cree que un traumatismo
constituye un factor contribuyente. Si la resorción se produce en la cavidad pulpar
de un diente intacto, la dentina se destruye por el avance uniforme de la lesión
hacia la superficie, entonces es posible observar el tejido vascular a través del
esmalte como una mancha rosada (diente rosado). Las piezas afectadas pueden
permanecer asintomáticas

Resorción externa
Es la pérdida de la estructura dental que comienza en la superficie externa y se
extiende hasta el interior de la pulpa.

Existen varias formas de resorción externa. En

piezas erupcionadas suele comenzar en la región
cervical y considerarse idiopática. Cuando afecta a
la zona radicular media suele deberse a un
incidente traumático y si se produce en el vértice
de la raíz suele ser el resultado de una lesión
neoplásica o invasión inflamatoria.

Los dientes impactados de larga evolución

también pueden sufrir resorción. La resorción
comienza habitualmente en el esmalte de la
corona con aspecto moteado, bordes mal definidos y progresión hacia la dentina.
Al igual que la resorción interna no provoca dolor ni otros síntomas.  Los dientes
trasplantados o reimplantados presentan una elevada incidencia de resorción
externa.

Esclerosis pulpar

Calcificación difusa de la cámara y conductos pulpares de los dientes que reduce

el tamaño de la cavidad pulpar, se relaciona con la edad, es un hallazgo
radiográfico ya que no se asocia a síntomas, Carece de importancia, salvo si se
desea tratar con endodoncia.

Obliteración pulpar

Los factores mecánicos, como la atrisión, abrasión; restauraciones o traumatismos

actúan como irritantes de la pulpa y estimulan la producción de dentina
secundaria, la cual produce obliteración de la cámara pulpar, no se ven cámara ni
conductos pulpares, éstos dientes no están vitales y no requieren tratamiento.

Cálculos pulpares

Son calcificaciones que pueden estar en la cámara o conductos pulpares de los

dientes, se desconoce la causa . En la radiografía se ve como zonas radiopacas
redondas, ovoides o cilíndricas algunas se conforman a la figura de la cámara o el
conducto pulpar, varían en forma, tamaño y número, no causan síntomas no
requieren tratamiento .
 3.6 Fase 1 periodontal

La fase 1 en periodoncia también se denomina inicial o higienica. Tenemos que

tener en cuenta que en esta fase el paciente está siendo evaluado y tratado en
otras especialidades como operatorias, ortodoncia, cirugía, rehabilitación y
endodoncia.

Debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:

1) Educación y motivación del paciente

2) Control de placa microbiana
3) Instrucción de higiene oral
4) Raspaje y alisado radicular
5) Reevaluación: diagnóstico definitivo y plan de tratamiento.

1. Educación y motivación del paciente

El paciente debe ser educado sobre la importancia de la higiene oral Las posibles
complicaciones de una mala higiene, y el riesgo que esto conlleva para el estado
de su salud bucal y general.

2. Control de placa microbiana.

Generalmente se realiza con reveladores de placa microbiana. Puede ser liquido o

en tabletas.

Complementado con el uso de espejo bucal, explorador y sonda. El paciente vera

el estado de su higiene bucal al momento del inicio en el tratamiento.

El índice de O’leary nos permite medir sencillamente las áreas con placa
microbiana.

Se haceuna regla de 3 simple y se halla el porcentaje de placa microbiana.

PORCENTAJES DE DIAGNOSTICO EN HIGIENE

Higiene mala o deficiente: 50 a 100% del índice O’leary

Higiene regular: 16 a 49% del índice O’leary.

Higiene buena: 0 a 15% de índice O´leary.

3. Instrucción de higiene oral

Se enseñara al paciente el uso de:

1. Cepillo dental: Se mostrara la gran variedad de cepillos existentes en el

mercado, marcas, tipo de cerdas, cabeza, etc. Se recomendara el más
efectivo para el tipo de paciente y se mostrara una técnica de cepillado de
acorde a sus necesidades.

 Técnica de Bass: es la más recomendada por su eficacia. Lo más

importante es colocar el cepillo con una inclinación de 45 grados sobre la
unión del diente con la encía, de modo que las cerdas puedan penetrar
ligeramente entre ambos. En este caso el movimiento del cepillo debe ser
vibratorio, sin desplazarlo. Luego, para limpiar el diente se realiza un
barrido hacia arriba si se trata de la arcada inferior, o hacia abajo en el caso
de la arcada superior. Es muy importante limpiar concienzudamente el
cepillo al finalizar, pues acumula una gran cantidad de placa bacteriana.
  

 Técnica vertical: con los dientes de la arcada superior en contacto con los

de la inferior se realiza el cepillado con movimientos verticales.
  

 Técnica circular: es la técnica que recomienda para los niños y consiste

en cepillar mediante movimiento circulares, de modo que se pueda abarcar
desde la línea de la encía superior a la inferior. Así, al mismo tiempo que se
elimina la placa bacteriana se masajean las encías.
  

 Técnica horizontal: el procedimiento es el mismo que en la vertical, sólo

que en este caso los movimientos del cepillo son horizontales.
  

 Técnica del rojo al blanco: el cepillado se realiza de arriba a abajo

(arcada superior) y de abajo a arriba (arcada inferior), con movimientos
verticales que se inician en la encía y finalizan en el diente.

2. Cepillo interdental: Recomendado en pacientes que presentan: espacios

interdentales amplios, presencia de puentes fijos, aparatología fija de
ortodoncia y presencia de implantes dentales. Se darán instrucciones de
uso desde comienzo a fin de cepillado.
3. Hilo dental: Tenemos 2 tipos de hilo dental: convencional (con cera y sin
cera) y el hilo dental especial (Súper Floss de Oral B, el mejor hilo en la
actualidad y pude ser un auxiliar en pacientes que requieren cepillo
interdental.)
 4. Palillos interdentales
5. Horquillas para hilo dental: Para personas con destreza manual
disminuida (Paraplejicas, parkinson, etc)

4. Raspaje y alisado radicular:

Consiste en la eliminación del cálculo bacteriano de las superficies o caras de los

dientes y el asisado de las mismas o superficies radiculares.

Instrumental:

Curetas y raspadores.

5. Reevaluación

Consiste en la evaluación de la respuesta de los tejidos periodontales a todos los

procedimientos realizados en la primera fase de tratamiento.

Debe realizarse después de 4 semanas como mínimo de haber realizado el último

curetaje subgingival. Para tal fin llenamos nuevamente el periodoontograma.

Como resultado de este procedimiento vamos a llegar a definir el diagnóstico

definitivo y plan de tratamiento definitivo.

Se podrá decidir si se continua a la fase quirúrgica o pasamos a la fase de

mantenimiento periodontal.