El documento describe el caso de una paciente de 19 años que ingresa al hospital con dolor abdominal y sangrado vaginal escaso durante el embarazo. En el examen físico se observa que la paciente se encuentra estable y que el útero mide 24 cm, lo que corresponde a 26 semanas de embarazo. Se diagnostica amenaza de parto prematuro.
El documento describe el caso de una paciente de 19 años que ingresa al hospital con dolor abdominal y sangrado vaginal escaso durante el embarazo. En el examen físico se observa que la paciente se encuentra estable y que el útero mide 24 cm, lo que corresponde a 26 semanas de embarazo. Se diagnostica amenaza de parto prematuro.
El documento describe el caso de una paciente de 19 años que ingresa al hospital con dolor abdominal y sangrado vaginal escaso durante el embarazo. En el examen físico se observa que la paciente se encuentra estable y que el útero mide 24 cm, lo que corresponde a 26 semanas de embarazo. Se diagnostica amenaza de parto prematuro.
El documento describe el caso de una paciente de 19 años que ingresa al hospital con dolor abdominal y sangrado vaginal escaso durante el embarazo. En el examen físico se observa que la paciente se encuentra estable y que el útero mide 24 cm, lo que corresponde a 26 semanas de embarazo. Se diagnostica amenaza de parto prematuro.
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1.
- Motivo de consulta: Dolor abdominal y embarazo.
2.- Enfermedad actual:
Paciente de 19 años de edad ingresa a salas con cuadro clínico de +/- 1 días de evolución, caracterizado por presentar sangrado transvaginal de escasa cantidad color rosado entre mezclado, flujo blanquecino no fétido, refiere que presento constipación desde hace dos semanas, percibe movimientos fetales, no presenta signos de vasoespasmo, no refiere otra sintomatología. Porta carnet de control prenatal en el Hospital Alto cbba, en 5 oportunidades. Refiere que ya se internó en una oportunidad hace 1 mes con dx de amenaza de aborto.
3.- Antecedentes personales no patológicos:
No consume cigarrillos Consumo ocasional de bebidas alcohólicas antes del embarazo. No mastica coca Alimentación variada 3 veces al día. Vivienda: Alquiler, cuenta con servicios luz y agua.
4.- Antecedentes personales patológico
Hospitalizaciones previas: Por amenaza de aborto hace 1 mes. Enfermedades de la niñez: IRAS y EDAS de la niñez. Enfermedades del adulto: Refiere la actual. Alergias: No refiere. Accidentes o traumatismos: No refiere. Quirúrgicas: no refiere. Transfusiones: No refiere. Vacunas: Aparentemente completas.
5.- Antecedentes familiares
Padre: Vivo aparentemente sano. Madre: Viva, aparentemente sano. Hermanos: 1 varones, falleció a causa de un accidente. Hijos: no refiere. Pareja: Vivo, aparentemente sano.
6.- Antecedentes GOB
Menarca: No recuerda Ciclos menstruales regulares, de +/- 7 días de duración en regular cantidad, eumenorreicos. IVSA: 17 años, reconoce 3 pareja sexual. FUM: 18-03-18 G: 0 P: 0 C: 0 A: 0
7.- Revisión por sistemas
SNC: Sin particular. SCP: Sin particular. SGI: Sin particular. SGU: Sin particular. SME: sin particular 1.-Examen físico general: Paciente en decúbito dorsal se encuentra en buen estado general, consciente orientada en las tres esferas, afebril, normohitratada.
2.-Examen físico regional:
Mucosas.- Húmedas, rosadas. Cabeza.- normocéfalo, simétrica, implantación pilosa normal. Ojo.- párpados simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas húmedas rosadas. Nariz:- recta, piramidal, simétrica con fosas nasales permeables. Boca:- mucosa yugal húmeda y rosada, piezas dentarias en regular estado, orofaringe no congestiva. Cuello:- cilíndrico simétrico con movilidad conservada, no se observa ingurgitación yugular, no se palpan masas ni adenopatías. Tórax.- simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas. Corazón.- rítmico, regular sin soplos ni ruidos sobreagregrados en ningún foco. Pulmones.- murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Mamas. Simétricas. Abdomen.- Aumentado de tamaño a expensas de útero grávido, AU 24 cm, se palpa producto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso izquierdo, FCF 146 x min, MF (+). DU (-) Genitales.- de características normales. Tacto vaginal. Vagina de paredes elásticas, cérvix posterior blando OCE permeable a dedo OCI cerrado blando, presencia de secreción mucosa con estrías de sangre al tacto en escasa cantidad. Extremidades. Tono y trofismo conservado. IDx.- 1.-G1 P0 C0 A0 2.-Embarazo de 26.4 semanas por FUM 3.- FUV por FCF 4.- APPT Cx. Maduración pulmonar- tocolisis. ECO obstétrica Laboratorios pendientes Indice tocolitico de graber : 2 90% de probabilidad de tocolisis. NOTA DE ADMISIÓN
Paciente de 16 años, acude a nuestro servicio con cuadro clínico de +/- 10 horas de evolución, caracterizado por presentar dolor adominal tipo espasmodico de tipo de trabajo de parto ubicado a nivel de hipogastrio que aumenta gradualmente de intensidad, frecuencia y duración; la paciente refiere que percibe movimientos fetales, también refiere haber eliminado tapon mucoso. Realizo 3 controles prenatales en el Hospital Mexico. Porta carnet perinatal.
AGOB: FUM: 01-07-16 G: 0 P: 0 C: 0 A: 0
Examen físico: Paciente, consciente orientada en las 3 esferas, afebril, normohidratada,
hemodinamicamente estable. SV: PA: 90/70 mmHg FC: x` FR: x` T° 36°C Mucosas: húmedas y rosadas. Cardiopulmonar: Corazón rítmico, regular, normofonético. Mamas: simétricas, semiturgentes Abdomen.- Aumentado de tamaño a expensas de útero grávido, AU 34 cm, se palpa producto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso izq, FCF 138 x min, MF (+). DU: 3/10/40 Genitales.- Externos de aspecto normal Tacto vaginal: Vagina de paredes elásticas, cérvix intermedio reblandecido, dilatación de 6 cm, borramiento 70% con membranas integras. Extremidades. tono y trofismo conservado.
IDx.- 1.-G1 P0 C0 A0 2.-Embarazo de +/-41 semanas por FUM 3.- FUV por FCF
Cx. CESÀREA
RESIDENTE CHOQUE NOTA PREOPERATORIA
20-04-17 Paciente de 16 años de edad primigesta, con cuadro clínico de +/- 1 horas de evolución Hrs 22:20 caracterizado por presentar dolor adominal tipo espasmódico que se irradia a genitales de inicio espontaneo, intermitente, progresivo en frecuencia, duración e intensidad, no refiere salida de liquido transvaginal, si refiere eliminación de tapón mucoso, percibe movimientos fetales.
Examen físico Abdomen.- Aumentado de tamaño a expensas de útero grávido, AU 34 cm, se palpa producto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso izquierdo, FCF 138 x min, MF (+). DU: 3/10/40 Genitales.- Externos de aspecto normal Valoracion pélvica: Espinas ciáticas prominentes se palpa promontorio. Tacto vaginal: Vagina de paredes elásticas, cérvix intermedio reblandecido, dilatación de 6 cm, borramiento 70% con membranas integras.
En fecha 04-06-17 a hrs 18:20 se realiza cesárea segmentaria mediana infraumbilical tipo Kerr por DCP materno, obteniéndose RN de sexo femenino, peso 3340 gramos, talla 50 cm, PC 34 cm, APGAR de 8 al min y 10 a los 10 minutos, con demás hallazgos y procedimientos descritos en protocolo operatorio. Concluye procedimientos sin complicaciones.
INT. MEDINA
04/06/17 Horas 17:05 NOTA DE SALAS DE RECUPERACIÓN Paciente de 25 años, al momento en buen estado general, refiere leve dolor en región de herida quirúrgica. Al examen físico: Paciente consciente, orientada en las 3 esferas, normohidratada, SV: PA 100-60 mmHg FC 96 x min FR 20 x min Tº : 36 ºC Mucosas: Húmedas y rosadas. Tórax: Pezones numerarios en la línea axilar derecha. Cardiopulmonar: clínicamente normal. Mamas: simétricas, secretantes de calostro. Abdomen: RHA (+) normofoneticos, se observa herida quirúrgica tipo media infraumbilical cubierta con apósitos limpios y secos, se palpa buen globo de seguridad de Pinard de +/- 14 cm. Hernia inguinal izquierda. Genitales: Loquios hemáticos escasos. Extremidades: tono y trofismo conservado INT. MEDINA
NOTA DE MASAJES UTERINOS
Horas 17:10 Se inicia masaje uterino, observando salida de loquios hemáticos de moderada cantidad, presenta buen globo de seguridad de Pinard de 14 cm. Horas 17:25 Se realiza masaje uterino, observando loquios hemáticos moderados. Horas 17:40 Se realiza masaje uterino observando. Loquios hemáticos moderados. Horas 17:55 Se realiza masaje uterino, observando loquios hemáticos escasos. Horas 17:10 Se realiza masaje uterino observando loquios 6hemáticos escasos. Horas 17:25 Se realiza masaje uterino. Observando loquios 6hemáticos escasos. Horas 17:25 Se realiza masaje uterino observando. Loquios hemáticos escasos. Horas 17:40 Se realiza masaje uterino, observando loquios hemáticos escasos, con buen globo de seguridad de 14 cm. INT. MEDINA
04/06/17 Horas 17:50 NOTA DE PASE A SALAS GENERALES
Paciente de 25 años de edad al momento con los Dx de: G1 P0 A0 C1; puerperio inmediato post quirúrgico post cesárea por DCP materno, obteniendo RN de sexo femenino peso 3340 gramos, talla 50 cm, PC 34 cm, APGAR de 8 al min y 10 a los 10 minutos Al examen físico paciente consciente, orientada en las tres esferas, refiere dolor abdominal a nivel de la herida quirúrgica. Signos vitales: PA: 110/70 mmHg FC 80 x min FR 20 x min Mucosas.- Húmedas, rosadas. Torax: pezones numerarios en línea mamaria derecha. Corazón.- rítmico, regular sin soplos ni ruidos sobreagregrados en ningún foco. Pulmones.- murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Mamas. Simétricas, semiturgentes, secretantes de calostro. Abdomen.- RHA (+) normoactivos se evidencia herida quirúrgica de incisión media infraumbilical, cubierta con gasas secas y limpias, se puede palpar buen globo de seguridad de pinard de 14 cm.hernia inguinal izquierda. Genitales.- Loquios hemáticos escasos. Extremidades. Tono y trofismo conservado, no se evidencia edemas.
