Certificado médico

El certificado médico es un testimonio escrito acerca del estado de salud actual de un

paciente, que el profesional extiende a su solicitud o a la de sus familiares, luego de
la debida constatación del mismo a través de la asistencia, examen o reconocimiento.

Existen dos clases de certificado: los obligatorios por ley, entre los que podemos
encontrar los de defunción, nacimiento, etcétera, y los simples, que son los que
habitualmente se redactan en el consultorio.

Las situaciones que llevan a realizar los certificados simples nos permiten
diferenciarlos en:

1. Los que acreditan alguna enfermedad que requiera o no baja escolar.

2. Los que acreditan aptitud física o psicofísica. Estos a su vez derivan en dos
grupos:

a) Los solicitados previamente al comienzo de alguna actividad escolar que

requiera la conservación de alguno de los sentidos, cierta capacidad
intelectual, movimientos físicos o equilibrio psíquico y cuya ausencia ponga
en riesgo al paciente o a terceros.

b) Los solicitados antes de iniciar alguna actividad física, deportiva tanto

competitiva como recreativa.

El certificado médico se extiende siempre a petición de la parte interesada,

entendiendo por tal al paciente, a la persona a la que el paciente autoriza por escrito
o al representante legal. En caso de menores de edad lo harán sus padres o
representantes legales.

CARACTERÍSTICAS

El certificado médico óptimo debe cumplir con las siguientes características:

a) Veraz. El certificado debe ser reflejo fiel e indudable de la comprobación

efectuada personalmente por el profesional que lo expide. El médico, ante las
autoridades, es testigo de un hecho, la salud del paciente, y el certificado un
testimonio del mismo.

b) Legible. Debe estar escrito de puño y letra, con letra clara o con un formato
impreso previamente, que permita ser interpretado en su totalidad, evitando
abreviaturas, siglas y códigos.

c) Descriptivo. Debe hacerse constar el diagnóstico que motiva la certificación. En

los pacientes en quienes a partir del interrogatorio y la exploración física no se pueda
llegar al mismo se recomienda hacer una descripción sindromática. De esta manera
se evitan las contradicciones de un diagnóstico equivocado.

d) Coherente. La coherencia debe surgir de la comprobación adecuada efectuada

personalmente y de un relato de lo observado estrictamente al atender al paciente.

e) Documentado. El testimonio del médico debe quedar documentado en la Historia

Clínica o ficha de consultorio, de manera tal que fundamente lo expresado en el
mismo y, ante una eventual investigación judicial, sustente la veracidad de lo
certificado.
f) Limitado. Esta característica se refiere a la necesidad de aclarar en el texto del
certificado la actividad para la cual se considera apto el paciente, evitando de esta
manera que el certificado sea utilizado con fines para los cuales el paciente no está
capacitado.

g) Formal. El certificado es un testimonio escrito y requiere un marco acorde con el

mismo:

- Utilización de papel membretado: recetario particular o institucional.

- Ser de puño y letra del profesional.

- Estar firmado y sellado.

- Contar con los datos de identificación del paciente: nombre, apellidos, edad, sexo,
historia clínica.

- Contar con los datos de expedición: lugar, fecha y hora de expedición del mismo.

Objetivos de la consulta al realizar el certificado médico.

a) Objetivos primarios. Determinar situaciones que puedan poner en riesgo la

salud o la vida de la persona o de terceros y, por consiguiente, contraindicar la
actividad para la que se solicita el certificado.

b) Objetivos secundarios. Generar una oportunidad para realizar un control de

salud y detectar a tiempo enfermedades hasta el momento no percibidas por el
paciente.

Al explorar al paciente se debe intentar aprovechar el encuentro como una

oportunidad de control de salud para la implementación de las prácticas de
prevención de acuerdo con el sexo, la edad o subgrupo de riesgo, para lo cual será
necesario realizar una anamnesis y un examen físico adecuado, evaluando al paciente
en forma integral teniendo en cuenta su perfil de riesgo.

Al realizar la anamnesis se debe interrogar al paciente en forma exhaustiva, en el

caso de menores deberá hacerse en presencia de los padres y anotar las respuestas
en la Historia Clínica.

En niños en edad escolar se recomienda el examen clínico para realizar certificado

médico anualmente con el objetivo de mantener el control de crecimiento y
desarrollo; además, para detectar tempranamente factores de riesgo y afecciones
prevalentes según la edad y el sexo. Este examen debe constar de:

i. Interrogatorio. Antecedentes familiares y personales, por ejemplo: muerte

súbita en un familiar de primer grado, enfermedades neurológicas,
cardiovasculares.
ii. Hábitos. Alimentación, higiene, juego, descanso, etc.
iii. Inmunizaciones
iv. Examen físico: Debe ser pertinente, se recomienda realizar una evaluación
adecuada para la edad o grupo de riesgo, prestando especial atención a las
maniobras que puedan aportar información en relación con el motivo para el
cual se va a expedir el certificado médico.
v. Antropometría: Peso y talla en centiles.
 vi. Examen cardiovascula:. Auscultación con el paciente acostado primero y
sentado después. Palpación del choque de la punta. Toma de la presión
arterial en decúbito y en posición sedente con el manguito adecuado;
palpación de los pulsos periféricos comparativamente.
vii. Aparato respiratorio: Auscultación, frecuencia respiratoria; descartar
anomalías torácicas; corroborar buena ventilación de vías superiores e
inferiores; verificar la salud bucal (caries).
viii. Osteomuscular:Alteraciones posturales, escoliosis; revisar integridad de
extremidades inferiores y del arco plantar.
ix. Sistema nervioso:Evaluar marcha, pruebas de equilibrio y coordinación.
Reflejos osteotendinosos. Investigar agudeza visual o auditiva.

 Una vez finalizada la anamnesis y el examen físico completo se podrá expedir

el certificado médico para la actividad física, pedagógica, recreativa y
deportiva escolar. Este certificado debe ser expedido por un médico general,
pediatra, médico familiar o por un subespecialista en los casos que lo
ameriten.
 El certificado médico debe entregarse únicamente al paciente, a la persona
que legítimamente lo ha solicitado o a la que haya sido autorizada para ese
fin por el paciente.

RECOMENDACIONES ÉTICAS

 Nunca se certificará sobre lo que no se ha observado o comprobado

personalmente.
 Se debe describir con exactitud y rigor lo constatado, usando para ello
expresiones precisas y prudentes.
 Se ha de evitar al máximo el empleo de tecnicismos; si ello fuera inevitable
se ha de aclarar cuál es su significado para hacerlos comprensibles en
lenguaje común.
 Es obligado hacer constar la fecha en que se expide el certificado, seguida de
la firma del médico que certifica.
 Es conveniente dejar en la historia clínica relación de los documentos que se
han entregado al paciente, indicando el motivo de haberlos emitido. Es
recomendable también guardar una copia de ellos.

CONCLUSIONES

El certificado médico es un documento legal al que se le debe dar la importancia que

merece.

La solicitud de un certificado médico debe considerarse como una oportunidad para

realizar un examen de salud completo.

El médico clínico debe reconocer sus limitaciones como examinador, y no hacer

certificaciones en áreas en las que no es competente; pero a la vez lograr la competencia
adecuada que le permita no convertirse sólo en una simple guía de derivación.
 Informe medico
 Es un documento que registra en forma resumida la descripción de lo sucedido
durante el proceso de atención médica, en un periodo determinado que es
emitido por el profesional responsable acerca de la atención prestada a un
paciente. Gracias a una serie de instrumentos y unos conocimientos específicos
sobre evaluación podrá concluir un diagnóstico y unas pautas de actuación
específicas. .
 El Informe clínico debiera constar de los siguientes apartados

1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN

 Se describen los datos personales del niño, los datos mínimos son:
 Nombre completo del niño
 Fecha de nacimiento
 Domicilio
 Curso
 Centro escolar
 Fecha de consulta
 Solicitado por
 Áreas evaluadas

2. ANAMNESIS

 Motivo de consulta: Se anota el motivo por el cual se solicita el Informe

Ejemplo:
"Derivado por el colegio para evaluación (se anota lo que corresponda) por
presentar bajo rendimiento escolar, dificultades en lectura y falta de atención y
concentración"
 Antecedentes relevantes
Se sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relación con el
proceso de evaluación. Interesa consignar datos sobre el desarrollo psicomotor,
el sistema familiar, la historia escolar y social, antecedentes de morbilidad
familiar, historia psiquiátrica del paciente y familiar, etc. Conviene anotar quién
proporciona la información
Ejemplo:
"Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a las sesiones) indican
embarazo de alto riesgo por hipertensión arterial y problemas tiroídeos de la
madre durante la gestación. Parto normal de término, desarrollo psicomotor
normal. Dislalias y tartamudez tratadas. Asistencia a jardín infantil con
rendimientos normales. Las dificultades coinciden con el inicio del aprendizaje
de la lectoescritura. Antecedentes familiares de dificultades en lectoescritura
(padre y hermanos mayores). Actualmente repite curso. Escasa motivación y
dificultades de concentración. Problemas en hábitos de estudio"
  Intervenciones anteriores
En este punto se consignan los resultados (si los hay) de intervenciones
realizadas en relación al motivo de consulta.
-Ejemplo:
"se realiza evaluación psicométrica en junio del año xxxx, con los siguientes
resultados: capacidad intelectual correspondiente a normalidad superior con
rendimientos intercalares heterogéneos. Desarrollo psicomotor normal.
Indicadores emocionales normales"

3. EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

En este punto, mediante la observación-entrevista del niño, se estudia su orientación

temporal y espacial, actitud, atención, memoria, tics,? Además de su higiene, humor y
contenido del pensamiento (lenguaje, articulación, etc)

4. PRUEBAS APLICADAS O PSICODIAGNÓSTICAS

(La inclusión de este punto depende del destinatario del informe y de su objetivo)

En este punto se hace un listado de los instrumentos diagnósticos utilizados. La finalidad

de consignar esta información es evitar la repetición de pruebas (hay pruebas que
invalidan los resultados si han sido aplicadas recientemente).Puede darse el caso de que
las pruebas hayan sido realizadas por el orientador del centro.

 Conducta del niño durante el examen

Se debe anotar toda la información recogida en torno a la observación de la
actitud del niño durante el examen: colaborador, motivado, indiferente ante los
resultados, ansioso, nivel de tolerancia a la frustración, requerimientos de ayuda
adicional, tipo de ayuda que se le proporcionó, estilo de trabajo, interferencias
en el rendimiento (emocionales, déficits sensoriales o de otro tipo) nivel de
atención y concentración, umbral de fatiga, etc.
Este punto es importante ya que permite ponderar los resultados de las pruebas
y del diagnóstico. "Su rendimiento se vio interferido por lo que permite
hipotetizar que su potencial puede ser mayor que el expresado por el niño en las
pruebas"

5. CONCLUSIONES Y DIAGNÓSTICO

En este punto se anotan los resultados del proceso de evaluación, ya sea sólo en forma
descriptiva o bien con el diagnóstico con las respectivas especificaciones si corresponde.
Conviene usar una forma directa, clara y precisa. Se sugiere personalizar, comenzando
con el nombre del niño

Ejemplo:

"De acuerdo al resultado de la evaluación, Juan Carlos presenta dificultades específicas

en el aprendizaje de la lectoescritura que interfieren significativamente su rendimiento
escolar…
A continuación se enumeran las características más sobresalientes del problema.

En este punto se puede integrar la información proporcionada por otros profesionales

en las interconsultas (si fuera pertinente)

6. SUGERENCIAS O PLAN

Este punto es clave como aporte a la familia, a los otros profesionales y el colegio.
Debiera incluir dos apartados:

 Sugerencias para la familia:

En este punto el profesional debe indicar cuál es el tratamiento que conviene al
niño, considerando las posibilidades y recursos con que cuenta la familia:
Terapia, rehabilitación, recomendación de cambio de colegio, apoyo pedagógico,
evaluación diferencial, formas de apoyo, etc.
 Sugerencias para el profesorado:
El profesional debe indicar cuál es el tratamiento que conviene al niño en el
ámbito escolar indicando pautas de actuación al profesor para reconducir y
controlar los síntomas que presenta el TDAH dentro del entorno escolar.
 Certificado de mortinato
 Para empezar un mortinato es cuando un bebé muere en el útero durante las
últimas 20 semanas del embarazo. Un aborto espontáneo es la pérdida fetal en la
primera mitad del embarazo.
 un mortinato solo podía ser registrado en el distrito en el que había ocurrido).
Tienes que entregar evidencia escrita del nacimiento mortinato.
El registro te dará un certificado de mortinato en el momento de la firma. Si
quisieras un certificado con una fecha posterior, deberías contactar a la Oficina de
Registro Civil General.

Normas

Puedes elegir registrar el mortinato por ustedes mismos, pero si no se va a poder

hacerlo, se puee pedir a un pariente de uno de los padres que actúe como informador
autorizado para registrarlo de vuestra parte. Si el mortinato no se registra en un
periodo de 12 meses, el hospital, la comadrona o el médico que atendió podrán pedir
que lo registre.
Si deseás registrar al mortinato por ustedes mismos, el médico que atendió en el
nacimiento o examinó al bebé tiene que daros un certificado médico firmado
declarando el peso y estado gestacional del bebé, y el nombre y dirección del hospital
u otra institución donde el mortinato sucedió.
Si quiere registrar un mortinato que ocurrió antes del 1 de enero de 1995, puede
hacerlo en cualquier momento. Necesitareis una evidencia específica para probar que
el mortinato sucedió. Esta evidencia podría ser un escrito de declaración de
autorización del hospital, asilo, médico o comadrona, pero el registro puede aceptar
otras formas de evidencia.
Si vuestro bebé fue mortinato en un hospital, el personal sanitario normalmente ayuda
a completar el formulario de notificación de nacimiento. El formulario resume la
información para que sea anotada en el Registro de Mortinatos (Register of Stillbirths).
Este formulario será enviado a la oficina del registro para informar sobre el suceso del
mortinato. El proceso solo se completará cuando los padres o cualquier otro
informante autorizado asistan a la oficina en persona y firme el Registro de
Mortinatos.
La siguiente información se anotará en el Registro de Mortinatos:

 Hora, fecha y lugar de nacimiento del niño

 Sexo del niño
 Peso y edad gestacional del niño
 Número PPS (Personal Public Service) del niño (que puede ser asignado al
registrarlo)
 Nombre y apellido(s) del niño
 Nombre y apellido(s) de la madre
 Apellido de nacimiento de la madre
 Apellido de nacimiento de la abuela por parte de madre
 Todos los apellidos usados por la madre anteriormente (si los hay)
 Ocupación habitual de la madre
 Dirección habitual de la madre en la fecha de nacimiento
 Fecha de nacimiento de la madre
  Estado conyugal de la madre
 Número PPS de la madre
 Información similar se preguntará sobre el padre

¿Cómo solicitar un certificado de mortinato?

Id a la oficina del Registro Civil de Nacimientos, Matrimonios y Defunciones de cualquier

distrito y firmar el Registro de Mortinatos. Traer cualquier evidencia escrita del

mortinato . Mirar los detalles de contacto de los registros locales. También hay una lista

de registros locales disponible en la Oficina del Registro Civil General (General Register

Office).