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ASOCIACIÓN MUTUAL SER E.S.

S EPSS
NIT: 806008394-7
AUTORIZACIÓN
**14593927-13001**
Av Santander Car 1a N° 41-56 El Cabrero
TEL: PBX: 6502525 Número Solicitud: 7377
CARTAGENA SUBSIDIADO - ESS207
Beneficiario
Nombre: GARCES MERCADO FERNANDO Fecha: 23/08/2021 Vencimiento: 23/11/2021
Identificación: CC 73539750 Sexo: M Edad: 71 Diagnóstico: G403
Sede Afiliado: SANTA ROSA Fecha Afiliación: 01/06/2019 Tipo Afiliado: N/A
Nivel Contributivo: N/A Fecha Nacimiento: 1950-10-04 00:00:00.0 Direccion: SANTA ROSA BARRIO PARAISO

Teléfono: Municipio: SANTA ROSA 683

Departamento: BOLIVAR 13 Celular: 3156896541

Clasificación: HOSP. CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS Observación: VÁLIDO PARA GARANTIZAR LA ATENCIÓN DE LA TECNOLOGÍA EN SALUD
Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION SOLICITADA
Fecha: 23/08/2021 N

Reng Código SERVICIOS AUTORIZADOS Cant


1 107M01 INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTO 1

Tipo Pago compartido: N/A Valor a pagar por el afiliado: $ 0,00


Acumulado Copago
POR UN MISMO EVENTO: $ 0,00 AÑO: $ 0,00

Prestador
Identificación: 806008356 7 Teléfono: 3176579011 - 6569300 - 6656106
Nombre: UCI DEL CARIBE S.A.S. Ciudad: CARTAGENA 001
Código: 130010023501 Departamento: BOLIVAR 13
Dirección: BOCAGRANDE CR 3 8 177

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