Hoja de Evolución

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HOJA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE Jaime Adalberto Prieto Ahumada

HISTORIA CLÍNICA 862214 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

01 02 2022 07:25 Paciente masculino de 85 años de edad, con diagnostico de


Bronquitis, se recibe despierto, consciente, tranquilo y

estable para iniciar con orden de terapias respiratorias


domiciliarias, implementando normas de bioseguridad y

utilizando los elementos de protección personal. Con signos


vitales de presión arterial: 110/80, frecuencia cardiaca:
70, frecuencia respiratoria:19, spO2: 90. VALORACIÓN: A la
auscultación el paciente presenta dificultad respiratoria

leve, con tos persistente y repetitivas, con sibilancias y


estertores leves en ambos campos pulmonares, y con leves
aleteos nasales, con patrón ventilatorio estable. OBJETIVOS:

-Mejorar calidad de vida del paciente. -Disminuir ruidos


pulmonares y secreciones. -Mantener patrones ventilatorios y
respiratorios existentes. TRATAMIENTO: -Micro nebulización

con 3cc de solución salina más 14 gotas de Berodual.


-Higiene bronquial. -Pautas de manejo y entrenamiento a

familiar para manejo de paciente en casa. A paciente se le


realiza terapia respiratoria con micro nebulización con 3cc

de solución salina más 14 gotas de berodual seguido de

higiene bronquial. Se dan pautas a familiar para manejo de


paciente en casa. Dejo paciente en compañía de familiar,

presión arterial: 120/80, frecuencia cardiaca: 76,

frecuencia respiratoria:24, spO2: 90.


Se culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que el

paciente logra cumplir de manera leve los objetivos

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DIA MES AÑO
01 02 2022 07:25 trazados; por lo que se recomienda continuar con tratamiento

de terapia respiratoria, con el fin de mejorar calidad de

vida del paciente.


         
         

03 02 2022 07:18 Paciente estable, tranquilo y en posición sedente, con


dificultad respiratoria leve, continua terapia respiratoria
en casa, implementando normas de bioseguridad y utilizando

los elementos de protección personal. Con presión


arterial:110/70. Frecuencia cardiaca: 70. Frecuencia
respiratoria:21, spO2: 95. Tratamiento: Se le realiza

terapia respiratoria con micro nebulización con 3cc de


solución salina más 14 gotas de Berodual seguido de higiene
bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar para

manejo de paciente en casa. Dejo paciente estable, en


compañía de familiar, con presión arterial:100/70.
Frecuencia cardiaca: 73. Frecuencia respiratoria:24, spO2:

95.
Se culmina sesión de tratamiento y se observa que el
paciente logra mantener patrones ventilatorios y

respiratorios existentes; por lo que se recomienda continuar


con tratamiento de terapia respiratoria, con el fin de
mejorar calidad de vida del paciente.

         
         

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DIA MES AÑO
05 02 2022 07:22 Paciente consciente, tranquilo y sedente, con dificultad
respiratoria leve, con patrón ventilatorio estable, continua

terapia respiratoria en casa, implementando normas de


bioseguridad y elementos de protección personal. Con presión
arterial:100/70. Frecuencia cardiaca: 74. Frecuencia

respiratoria:19, spO2:97. Tratamiento: Se le realiza terapia


respiratoria con micro nebulización con 3cc de solución
salina más 14 gotas de Berodual seguido de higiene

bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar para


manejo de paciente en casa. Dejo paciente estable, en
compañía de familiar, con presión arterial: 90/70.

Frecuencia cardiaca: 71. Frecuencia respiratoria: 23,


spO2:97.
Basado en el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se

observa que el paciente en una fase logra de manera leve

cumplir los objetivos trazados; por lo que se recomienda


continuar con el tratamiento de terapia respiratoria.

         
         

08 02 2022 07:30 A paciente estable, despierto, con dificultad respiratoria

leve, y con tos persistente y repetitiva se le realiza


terapia respiratoria en casa, implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Con presión

arterial:120/80. Frecuencia cardiaca: 82. Frecuencia


respiratoria:18, spO2:94. Se le realiza terapia respiratoria

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DIA MES AÑO

08 02 2022 07:30 con micro nebulización con 3cc de solución salina más 14
gotas de Berodual seguido de higiene bronquial. Se dan

pautas y entrenamiento a familiar para manejo de paciente en

casa. Dejo paciente en compañía de familiar, con presión


arterial: 100/80. Frecuencia cardiaca: 80. Frecuencia

respiratoria: 20, spO2: 94.

Se culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que el


paciente logra disminuir tos; por lo que se recomienda

continuar con tratamiento de terapia respiratoria, con el

fin de mejorar calidad de vida del paciente.


         

         

10 02 2022 07:16 Paciente se encuentra despierto, estable y comunicativo, con


leves aleteos nasales para continuar con terapia

respiratoria en casa, implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. Con presión


arterial:100/80. Frecuencia cardiaca: 94. Frecuencia

respiratoria:23, spO2:94. Se le realiza terapia respiratoria


con micro nebulización con 3cc de solución salina más 14

gotas de Berodual seguido de higiene bronquial. Se dan

pautas a familiar para manejo de paciente en casa. Dejo a


paciente en condiciones estables, y en compañía de familiar.

Con presión arterial: 100/70. Frecuencia cardiaca: 96.

Frecuencia respiratoria: 24, spO2: 95.


Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y se

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DIA MES AÑO

10 02 2022 07:16 observa que el paciente mejora de manera leve los ruidos de
movimiento de secreciones; por lo que se recomienda seguir

con tratamiento de terapia respiratoria, con el fin de

mejorar calidad de vida del paciente.


         

         

12 02 2022 07:20 Paciente se encuentra despierto, alerta y viendo televisión,


con dificultad respiratoria leve para realizar terapia

respiratoria en casa, implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. Con presión


arterial:110/70. Frecuencia cardiaca: 75. Frecuencia

respiratoria:22, spO2:95. Tratamiento: Se le realiza terapia

respiratoria con micro nebulización con 3cc de solución


salina más 14 gotas de Berodual seguido de higiene

bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar para

manejo de paciente en casa. Dejo paciente en buen estado y


en compañía de familiar. Con presión arterial: 110/80,

Frecuencia cardiaca: 73, Frecuencia respiratoria: 19, spO2:

95.
Se culmina tratamiento de fisioterapia y basado en los

objetivos iniciales en el plan de tratamiento, se establece


que el paciente logra con dificultad mantener patrones

ventilatorios y respiratorios existentes; por lo que se

recomienda continuidad de tratamiento de terapia


respiratoria.

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DIA MES AÑO
15 02 2022 07:15 A Paciente, consciente, tranquilo y sedente, con dificultad

respiratoria leve, y con tos persistente y repetitiva se le


realiza terapia respiratoria en casa, implementando normas
de bioseguridad y elementos de protección personal. Con

presión arterial:100/70. Frecuencia cardiaca: 68. Frecuencia


respiratoria:23, spO2:92. Tratamiento: Se le realiza terapia
respiratoria con micro nebulización con 3cc de solución

salina más 14 gotas de Berodual seguido de higiene


bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar para
manejo de paciente en casa. Dejo paciente estable, en

compañía de familiar. Con presión arterial:100/70.


Frecuencia cardiaca: 68. Frecuencia respiratoria:23,
spO2:92.

Basado en el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se


observa que el paciente en una fase logra de manera leve
cumplir los objetivos trazados; por lo que se recomienda

continuar con el tratamiento de terapia respiratoria, con el


fin de mejorar calidad de vida del paciente.
         

         
17 02 2022 07:29 A paciente sedente, estable y despierto, con sibilancias y
estertores leves en ambos campos pulmonares, con leves

aleteos nasales se le realiza terapia respiratoria en casa,


implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Con presión arterial: 130/70,

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DIA MES AÑO

17 02 2022 07:29 Frecuencia cardiaca: 79, Frecuencia respiratoria: 24,


spO2:92. TRATAMIENTO: Se le realiza terapia respiratoria con
micro nebulización con 3cc de solución salina más 14 gotas

de Berodual seguido de higiene bronquial. Se dan pautas y


entrenamiento a familiar para manejo de paciente en casa.
Dejo paciente en compañía de familiar. Con presión arterial:

130/80, Frecuencia cardiaca: 86, Frecuencia respiratoria:23,


spO2:92.
Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y se

observa que el paciente logra disminuir ruidos pulmonares y


secreciones; por lo que se recomienda continuar con
tratamiento de terapia respiratoria.

         
         
19 02 2022 07:23 A paciente sedente, vigilante y colaborador, con sibilancias

y estertores leves en ambos campos pulmonares, con leves


aleteos nasales se le realiza terapia respiratoria en casa,
implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Con presión arterial: 110/80,


Frecuencia cardiaca: 75, Frecuencia respiratoria: 24, SpO2:
97. TRATAMIENTO: Se le realiza terapia respiratoria con

micro nebulización con 3cc de solución salina más 14 gotas


de Berodual seguido de higiene bronquial. Se dan pautas y
entrenamiento a familiar para manejo de paciente en casa.

Dejo paciente en compañía de familiar, con presión arterial:

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DIA MES AÑO
19 02 2022 07:23 100/80, Frecuencia cardiaca: 78, Frecuencia respiratoria:20,

SpO2: 93.
Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y se
observa que el paciente logra disminuir ruidos pulmonares y

secreciones; pero retrocede en los mismos; por lo que se


recomienda continuar con tratamiento de terapia
respiratoria.

         
         
22 02 2022 07:18 A paciente despierto, estable, viendo televisión, con

dificultad respiratoria leve, y con tos persistente y


repetitiva se le realiza terapia respiratoria en casa,
implementando normas de bioseguridad y utilizando los

elementos de protección personal. Con signos vitales de


presión arterial: 120/70, Frecuencia cardiaca: 81,
Frecuencia respiratoria: 20, spO2: 93. TRATAMIENTO: Se le

realiza terapia respiratoria con micro nebulización con 3cc


de solución salina más 14 gotas de Berodual seguido de
higiene bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar

para manejo de paciente en casa. Dejo paciente en buenas


condiciones, y en compañía de familiar, con signos vitales
de presión arterial: 120/80, Frecuencia cardiaca: 84,

Frecuencia respiratoria: 19, spO2: 95.


Basado en el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se
observa y se establece que el paciente en una fase logra

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DIA MES AÑO

22 02 2022 07:18 mantener patrones ventilatorios y respiratorios existentes


de manera leve; por lo que se recomienda continuar con el
tratamiento de terapia respiratoria, con el fin de mejorar

calidad de vida del paciente.


         
         

24 02 2022 07:24 A paciente con dificultad respiratoria leve, estable, y en


posición sedente se le realiza terapia implementando normas
de bioseguridad y elementos de protección personal. Con

presión arterial: 110/70, Frecuencia cardiaca: 74,


Frecuencia respiratoria: 20, spO2: 93. Tratamiento: Se le
realiza terapia respiratoria con micro nebulización con 3cc

de solución salina más 14 gotas de Berodual seguido de


higiene bronquial. Se dan pautas a familiar para manejo de
paciente en casa. Dejo a paciente tranquilo, con presión

arterial: 120/70, Frecuencia cardiaca: 78, Frecuencia


respiratoria: 19, spO2: 90.
Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y se

observa que el paciente logra mantener patrones


ventilatorios y respiratorios existentes; por lo que se
recomienda continuar con tratamiento de terapia

respiratoria, con el fin de mejorar calidad de vida del


paciente.
         

         

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DIA MES AÑO
26 02 2022 07:27 Paciente se encuentra despierto, alerta y viendo televisión,

con sibilancias y estertores leves en ambos campos


pulmonares, con leves aleteos nasales para continuar terapia
respiratoria en casa, implementando normas de bioseguridad y

utilizando los elementos de protección personal. Con presión


arterial: 110/70, Frecuencia cardiaca: 73, Frecuencia
respiratoria: 19, spO2: 97. Tratamiento: Se le realiza

terapia respiratoria con micro nebulización con 3cc de


solución salina más 14 gotas de Berodual seguido de higiene
bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar para

manejo de paciente en casa. Dejo paciente en buen estado y


en compañía de familiar, con presión arterial: 120/70,
Frecuencia cardiaca: 77, Frecuencia respiratoria: 17, spO2:

97.
Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y se
observa que el paciente logra de manera leve disminuir

ruidos pulmonares y secreciones; por lo que se recomienda


continuar con tratamiento de terapia respiratoria, con el
fin de mejorar calidad de vida del paciente.

         
         
         

         
         
         

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