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La anatomía es el contexto (estructura) en que ocurren los fenómenos (funciones)

vitales. La presente obra se ocupa principalmente de la anatomía macroscópica
humana: el examen de las estructuras humanas que pueden observarse sin la ayuda de
un microscopio. Los tres métodos principales para su estudio son la anatomía
regional, la anatomía por sistemas y la anatomía clínica (o aplicada), como reflejo de
la organización corporal y de las prioridades del estudio y sus objetivos.

Anatomía regional
La anatomía regional (anatomía topográfica) considera la organización del cuerpo
humano en función de sus partes o segmentos principales (fig. 1-1): un cuerpo
principal, que se compone de la cabeza, el cuello y el tronco (subdividido en tórax,
abdomen, dorso y pelvis/periné), y las parejas de miembros superiores e inferiores.
Todas las partes principales pueden subdividirse en áreas y regiones. La anatomía
regional es el método para estudiar la estructura del organismo centrando la atención
en una determinada parte (p. ej., la cabeza), área (la cara) o región (orbitaria u
ocular), examinando la disposición y las relaciones de las diversas estructuras
sistémicas (músculos, nervios, arterias, etc.) que contienen, y luego habitualmente
con el estudio de las regiones adyacentes en una secuencia ordenada.
En esta obra se sigue el método regional; en cada capítulo se estudia la anatomía
de una parte principal del organismo. Este es el método que suele adoptarse en los
cursos de anatomía que disponen de un laboratorio de disección. Al estudiarla por
este método, es importante situar la anatomía regional en el contexto anatómico de las
regiones y partes adyacentes, así como en el organismo en su conjunto.
La anatomía regional reconoce también la organización corporal por capas: piel,
tejido subcutáneo y fascia profunda que cubren las estructuras más profundas de
músculos, huesos y cavidades que contienen vísceras (órganos internos). Muchas de
estas estructuras profundas son parcialmente evidentes bajo las cubiertas exteriores
del organismo, y pueden estudiarse y examinarse en el sujeto vivo mediante la
anatomía de superficie.

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FIGURA 1-1. Principales regiones del cuerpo y del miembro inferior. Descripción de la anatomía en
relación con la posición anatómica de referencia.

La anatomía de superficie es una parte esencial del estudio de la anatomía

regional. En cada capítulo de esta obra se considera específicamente en «apartados de
anatomía de superficie», que aportan conocimientos acerca de lo que se halla bajo la
piel y de cuáles son las estructuras perceptibles al tacto (palpables) en reposo y en
acción en el sujeto vivo. Se puede aprender mucho al observar la forma y la
estructura externa del organismo y mediante la inspección y palpación de los aspectos
superficiales de las estructuras situadas bajo su superficie. El objetivo de este método

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consiste en visualizar (recordar las imágenes mentales definidas de) las estructuras
que confieren contorno a la superficie o que son palpables bajo ella, y en la práctica
clínica distinguir cualquier hallazgo inusual o anormal. En suma, la anatomía de
superficie requiere un conocimiento completo de la anatomía de las estructuras
situadas por debajo de la superficie. En las personas con heridas por arma blanca, por
ejemplo, el médico debe ser capaz de visualizar las estructuras profundas que pueden
haber resultado lesionadas. Además, el conocimiento de la anatomía de superficie
puede disminuir la necesidad de memorizar hechos, pues el cuerpo se halla siempre
disponible para observar y palpar.
La exploración física es la aplicación clínica de la anatomía de superficie. La
palpación es una técnica clínica que se utiliza junto con la inspección y la
auscultación para explorar el organismo. La palpación de los pulsos arteriales, por
ejemplo, forma parte de la exploración física. Los estudiantes de muchas ciencias de
la salud aprenden a utilizar instrumentos que facilitan la exploración del organismo
(como un oftalmoscopio para observar las características oculares) y la auscultación
de las partes funcionantes del cuerpo (un fonendoscopio para auscultar el corazón y
los pulmones).
Actualmente es posible el estudio regional de las estructuras profundas y de las
anomalías existentes en el sujeto vivo con los métodos de diagnóstico por la imagen y
con la endoscopia. La radiografía y otras técnicas de diagnóstico por la imagen
(anatomía radiográfica) proporcionan información útil sobre las estructuras normales
en el sujeto vivo, poniendo de manifiesto los efectos del tono muscular, de los
líquidos corporales, las presiones y la gravedad, lo que no puede lograrse en el
estudio del cadáver.
La radiología diagnóstica revela los efectos de los traumatismos, las
enfermedades y el envejecimiento sobre las estructuras normales. En esta obra, la
mayoría de las imágenes radiográficas y de otras técnicas radiológicas están
integradas en los capítulos correspondientes. Al final de cada capítulo, los apartados
de técnicas de diagnóstico por la imagen aportan una introducción a las técnicas que
se emplean en relación con ese capítulo. Las técnicas endoscópicas (con un
instrumento flexible de fibra óptica en uno de los agujeros corporales o mediante una
pequeña incisión quirúrgica [«puerto»] para examinar las estructuras internas como el
interior del estómago) también muestran la anatomía en tiempo real. El método
inicial idóneo para el aprendizaje detallado y completo de la anatomía tridimensional
de las estructuras profundas y sus relaciones es la disección. En la práctica clínica, la
anatomía de superficie, las imágenes radiográficas y de otras técnicas de diagnóstico
por la imagen, la endoscopia y la propia experiencia obtenida al estudiar anatomía, se
combinan para proporcionar conocimientos sobre la anatomía del paciente.
El ordenador es un elemento auxiliar útil para la enseñanza de la anatomía
regional, ya que facilita el aprendizaje al permitir la interactividad y la manipulación
de modelos gráficos bidimensionales y tridimensionales. Las prosecciones, o
disecciones cuidadosamente preparadas para demostrar las estructuras anatómicas,
son asimismo útiles. Sin embargo, el aprendizaje alcanza su máxima eficiencia y la
retención es también máxima cuando el estudio didáctico se combina con la
experiencia de primera mano de la disección real; es decir, el aprendizaje por la

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práctica. Durante la disección, el estudiante observa, palpa, desplaza y revela

secuencialmente distintas partes del organismo. En 1770, el Dr. William Hunter, un
distinguido anatomista y obstetra escocés, afirmó: «La disección por sí sola nos
enseña dónde podemos cortar o inspeccionar en el sujeto vivo con libertad y
prontitud».

Anatomía sistémica
La anatomía sistémica es el estudio de los distintos sistemas orgánicos que
funcionan conjuntamente para llevar a cabo funciones complejas. Los sistemas
básicos y el campo de estudio o tratamiento de cada uno (entre paréntesis) son:

El sistema tegumentario (dermatología) se compone de la piel y sus apéndices,

por ejemplo el pelo, las uñas y las glándulas sudoríparas, y el tejido subcutáneo
subyacente. La piel, un órgano sensitivo extenso, constituye la cobertura
protectora externa y contenedora del organismo.
El sistema esquelético (osteología) se compone de huesos y cartílago;
proporciona la forma y el soporte básicos del organismo y es el elemento sobre
el que actúa el sistema muscular para producir los movimientos. También
protege órganos vitales, como el corazón, los pulmones y los órganos pélvicos.
El sistema articular (artrología) se compone de las articulaciones y sus
ligamentos asociados, que conectan las partes óseas del sistema esquelético y
son los puntos donde ocurren los movimientos.
El sistema muscular (miología) se compone de los músculos esqueléticos, que
actúan (se contraen) para movilizar o posicionar las partes del organismo (p. ej.,
los huesos que se articulan entre sí), y los músculos lisos y cardíaco, que
impulsan, expelen o controlan el flujo de líquidos y sustancias contenidas.
El sistema nervioso (neurología) se compone del sistema nervioso central
(encéfalo y médula espinal) y el sistema nervioso periférico (nervios y ganglios,
con sus terminaciones motoras y sensitivas). El sistema nervioso controla y
coordina las funciones de los sistemas orgánicos, y capacita las respuestas del
organismo frente al ambiente y sus actividades en este. Los órganos de los
sentidos, incluidos el órgano olfatorio (sentido del olfato), el ojo o sistema
visual (oftalmología), el oído (sentido del oído y equilibrio —otología) y el
órgano gustativo (sentido del gusto) se estudian a menudo junto con el sistema
nervioso en la anatomía sistémica.
El sistema circulatorio (angiología) se compone de los sistemas cardiovascular
y linfático, que funcionan paralelamente para transportar los líquidos del
organismo:
• El sistema cardiovascular (cardiología) consta del corazón y los vasos
sanguíneos que impulsan y conducen la sangre por el organismo, aportando
oxígeno, nutrientes y hormonas a las células y eliminando sustancias de
desecho.
• El sistema linfático es una red de vasos linfáticos que retiran el exceso de
líquido hístico (linfa) del compartimento líquido intersticial (intercelular) del
organismo, lo filtran en los nódulos linfáticos y lo devuelven al torrente

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sanguíneo.
El sistema alimentario o digestivo (gastroenterología) se compone del tracto
digestivo desde la boca hasta el ano, con todos sus órganos y glándulas
asociados que actúan en la ingestión, masticación, deglución, digestión y
absorción de los alimentos y la eliminación de los desechos sólidos (heces) que
quedan tras la absorción de los nutrientes.
El sistema respiratorio (neumología) se compone de las vías aéreas y los
pulmones, que aportan oxígeno a la sangre para la respiración celular y eliminan
de ella el dióxido de carbono. El diafragma y la laringe controlan el flujo de aire
a través del sistema; en la laringe también se producen sonidos, modificados
después por la lengua, los dientes y los labios para formar el habla.
El sistema urinario (urología) se compone de los riñones, los uréteres, la
vejiga urinaria y la uretra, que filtran la sangre y luego producen, transportan,
almacenan y excretan intermitentemente la orina (desecho de líquidos).
El sistema genital (reproductor) (ginecología en la mujer; andrología en el
hombre) se compone de las gónadas (ovarios y testículos) que producen
ovocitos y espermatozoides, los conductos que los transportan y los genitales
que posibilitan su unión. Después de la concepción, el tracto reproductor
femenino nutre al feto y realiza el trabajo del parto.
El sistema endocrino (endocrinología) se compone de estructuras
especializadas que secretan hormonas, como las distintas glándulas endocrinas
sin conductos (p. ej., la glándula tiroides), las células situadas en grupos
aislados en el intestino y en las paredes de los vasos sanguíneos, y las
terminaciones nerviosas especializadas. Las hormonas son moléculas orgánicas
que transporta el sistema circulatorio a células efectoras distantes en todas las
partes del organismo. Por lo tanto, la influencia del sistema endocrino es tan
amplia como la del sistema nervioso. Las hormonas influyen en el metabolismo
y en otros procesos, como el ciclo menstrual, el embarazo y el parto.

Ningún sistema funciona aisladamente. Los sistemas pasivos esquelético y

articular y el sistema activo muscular constituyen en conjunto un supersistema, el
sistema o aparato locomotor (ortopedia), ya que deben actuar juntos para producir
la locomoción del cuerpo. Aunque las estructuras directamente encargadas de la
locomoción son los músculos, los huesos, las articulaciones y los ligamentos de los
miembros, también intervienen indirectamente otros sistemas. El encéfalo y los
nervios del sistema nervioso los estimulan a actuar; las arterias y venas del sistema
circulatorio aportan oxígeno y nutrientes a estas estructuras y eliminan de ellas los
desechos, y los órganos sensoriales (especialmente la visión y el equilibrio)
desempeñan papeles importantes para dirigir las actividades en un ambiente
gravitatorio.
En este capítulo se ofrece una visión global de varios sistemas importantes para
todas las partes y regiones del organismo, antes de exponer detalladamente la
anatomía regional en los capítulos 2 a 9. Además, en el capítulo 10 se presenta la
anatomía sistémica al revisar los nervios craneales.

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Anatomía clínica
La anatomía clínica (aplicada) subraya aspectos de la estructura y la función
corporales que son importantes para la práctica de la medicina, la odontología y las
ciencias de la salud auxiliares. Incorpora los métodos regional y sistémico para
estudiar la anatomía y hace hincapié en su aplicación clínica.
En la anatomía clínica a menudo se invierte el curso del pensamiento que se sigue
al estudiar la anatomía regional o sistémica. Por ejemplo, en vez de pensar «La acción
de este músculo es...», la anatomía clínica pregunta «¿Cómo se manifestaría la
ausencia de actividad de este músculo?». En vez de señalar «El nervio... inerva esta
área de la piel», la anatomía clínica pregunta «¿Cuál es el nervio cuya lesión
provocaría el entumecimiento de esta zona?».
El aprendizaje de la anatomía clínica es apasionante, debido a su papel para
resolver problemas clínicos. Los «cuadros clínicos» (en azul) en toda la obra
describen aplicaciones prácticas de la anatomía. Los «estudios de casos», como los
presentados en la página web de Anatomía con orientación clínica
(http://thepoint.lww.com/espanol-Moore8e), son parte integrante del método clínico
para el estudio de la anatomía.

TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA

La terminología anatómica introduce y compone una gran parte de la terminología
médica. Para comprenderla, es necesario expresarse con claridad, mediante los
términos adecuados y de un modo correcto. Aunque los términos coloquiales para las
partes y regiones del organismo sean comunes y conocidos, hay que aprender la
terminología anatómica internacional, que permite una comunicación precisa entre
los profesionales de la salud y los científicos de todo el mundo. Los profesionales de
la salud deben conocer también los términos coloquiales que probablemente
utilizarán los pacientes al describir sus molestias. Además, cuando el profesional
explique los problemas médicos al paciente, ha de ser capaz de emplear los términos
coloquiales que este comprenda.
La terminología empleada en esta obra es la de la nueva International Anatomical
Terminology. La Terminologia Anatomica y la Terminologia Embryologica nombra
los términos anatómicos en latín y sus equivalentes en inglés (p. ej., el músculo del
hombro es musculus deltoideus en latín y deltoid muscle en inglés). La mayoría de los
términos empleados en esta obra corresponden a los equivalentes en español de los
términos latinos. Los términos oficiales están disponibles en www.unifr.ch/ifaa.
Lamentablemente, la terminología que se emplea en la práctica médica corriente
difiere de la oficial. Como esta discrepancia puede ser motivo de confusión, en el
texto se aclaran los términos que pueden ocasionar malas interpretaciones. Para ello
se ponen entre paréntesis los términos no oficiales la primera vez que se mencionan;
por ejemplo, tuba auditiva (trompa auditiva o de Eustaquio) y arteria torácica
interna (arteria mamaria interna). Los epónimos, o términos que incorporan nombres
propios, no se utilizan en la nueva terminología, pues no aportan claves sobre el tipo
ni la localización de las estructuras aludidas. Además, son históricamente imprecisos
para identificar a la persona original, al describir una estructura o asignar su función,

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y no se ajustan a un estándar internacional. Sin embargo, los epónimos que se utilizan

habitualmente aparecen entre paréntesis en toda la obra al utilizar estos términos por
primera vez, por ejemplo ángulo del esternón (ángulo de Louis), dado que es
probable encontrarlos así. Nótese que los términos epónimos no ayudan a localizar la
estructura en el organismo. En la página web de Anatomía con orientación clínica
(http://thepoint.lww.com/espanol-Moore8e) puede consultarse una lista de epónimos.
Estructura de los términos. La anatomía es una ciencia descriptiva y requiere
nombres para las diversas estructuras y los detalles del organismo. Debido a que la
mayoría de los términos derivan del latín y el griego, al principio el lenguaje médico
puede parecer difícil; sin embargo, al aprender su origen, los términos adquieren
sentido. Por ejemplo, el término gaster en latín para aludir al estómago o vientre. Por
lo tanto, la unión esofagogástrica es el lugar donde el esófago se une con el estómago;
el ácido gástrico es el jugo digestivo excretado por el estómago, y el músculo
digástrico es un músculo dividido en dos vientres.
Muchos términos aportan información sobre la forma, el tamaño, la localización o
la función de una estructura, o sobre la semejanza de una estructura con otra. Por
ejemplo, algunos músculos tienen nombres descriptivos para indicar sus
características principales. El músculo deltoides, que cubre el vértice del hombro, es
triangular como el símbolo de la delta, la cuarta letra del alfabeto griego. El sufijo –
oid significa «como, o semejante a»; por lo tanto, deltoides significa como delta.
Bíceps significa con dos cabezas, y tríceps, con tres cabezas. Algunos músculos
reciben su nombre por su forma; por ejemplo, el músculo piriforme tiene forma de
pera (del latín pirum, pera + forma, morfología o forma). Otros músculos reciben su
nombre por su localización. El músculo temporal se halla en la región temporal
(sienes) del cráneo. En algunos casos se emplean sus acciones para describir los
músculos; por ejemplo, el elevador de la escápula eleva la escápula. La terminología
anatómica aplica razones lógicas para nombrar los músculos de otras partes del
cuerpo; si se aprende su significado y se piensa en estos nombres como si se leyeran y
«diseccionaran», serán más fáciles de recordar.
Abreviaturas. Los términos abreviados se emplean en las historias clínicas y en
esta y otras obras, así como en las tablas de músculos, arterias y nervios. Las
abreviaturas clínicas se utilizan en las discusiones y descripciones de signos y
síntomas. El aprendizaje de estas abreviaturas también acelera el proceso de tomar
notas. En este texto se proporcionan las abreviaturas anatómicas y clínicas habituales
al introducir el término correspondiente; por ejemplo, articulación
temporomandibular (ATM). En la página web de Anatomía con orientación clínica
(http://thepoint.lww.com/espanol-Moore8e) se halla una lista de abreviaturas
anatómicas habitualmente utilizadas. Se pueden encontrar listas más extensas de
abreviaturas médicas comunes en los apéndices de diccionarios médicos completos
(p. ej., Stedman’s Medical Dictionary, 28.ª ed.).

Posición anatómica
Todas las descripciones anatómicas se expresan en relación con una posición
constante, para garantizar que no haya ambigüedad (figs. 1-1 y 1-2). Hay que tener en
la mente esa posición en la descripción del paciente (o cadáver), si está tendido de

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lado, en supino (tendido boca arriba) o en prono (tendido boca abajo). La posición
anatómica se refiere a la posición del cuerpo con el individuo de pie, con:

La cabeza, la mirada (ojos) y los dedos de los pies dirigidos hacia delante.
Los brazos adosados a los lados del cuerpo con las palmas hacia delante.
Los miembros inferiores juntos, con los pies paralelos.

Esta posición se adopta globalmente en las descripciones anatómicas y médicas.

Al utilizar esta posición y la terminología médica apropiada, puede relacionarse con
exactitud una parte del cuerpo con cualquier otra. Debe recordarse, sin embargo, que
la fuerza de la gravedad causa un desplazamiento hacia abajo de los órganos internos
(vísceras) al asumir la posición de bipedestación. Dado que los pacientes se exploran
habitualmente en decúbito supino, a menudo es necesario describir la posición de los
órganos afectados cuando el sujeto está en supino, haciendo mención de esta
diferencia con la posición anatómica.

Planos anatómicos
Las descripciones anatómicas se basan en cuatro planos imaginarios (medio, sagital,
frontal y transverso) que cruzan el organismo en la posición anatómica (fig. 1-2):

El plano medio sagital es un plano vertical que atraviesa longitudinalmente por

la línea media de la cabeza, el cuello y el tronco, dividiendo al cuerpo en una
mitad derecha e izquierda (fig. 1-2 A). A menudo se utiliza erróneamente línea
media como sinónimo de plano mediano.
Los planos sagitales son planos verticales que atraviesan el cuerpo
paralelamente al plano medio. El término parasagital es innecesario, ya que
cualquier plano que sea paralelo a uno u otro lado del plano medio es sagital por
definición. Sin embargo, un plano paralelo y cercano al plano medio puede
denominarse plano paramediano.
Los planos frontales (coronales) son planos verticales que atraviesan el cuerpo
en ángulo recto con el plano medio y lo dividen en dos partes: anterior (frontal)
y posterior (dorsal) (fig. 1-2 B y C).
Los planos transversos son planos horizontales que atraviesan el cuerpo en
ángulo recto con los planos medio y frontal, y lo dividen en dos partes: superior
e inferior (fig. 1-2 C). Los radiólogos se refieren a los planos transversos como
transaxiales, término que suele abreviarse como planos axiales.

Dado que el número de planos sagitales, frontales y transversos es ilimitado, es

necesario emplear un punto de referencia (habitualmente uno visible o palpable, o un
nivel vertebral) para identificar la localización o el nivel del plano, como «plano
transverso a través del ombligo». Los planos de la cabeza, el cuello y el tronco en
determinados planos frontales y transversos son simétricos y atraviesan los miembros
derecho e izquierdo de estructuras pares, lo que permite una cierta comparación.
El uso principal de los planos anatómicos es para describir secciones (fig. 1-3):

Las secciones longitudinales discurren a lo largo o paralelamente al eje largo

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del cuerpo o cualquiera de sus partes, y el término se aplica con independencia

de la posición del cuerpo (fig. 1-3 A). Aunque los planos medio, sagital y
frontal son las secciones longitudinales estándar (utilizadas más habitualmente),
existe una gama de 180º de posibles secciones longitudinales.
Las secciones transversas son cortes del cuerpo o sus partes en ángulo recto
con el eje longitudinal del cuerpo o de cualquiera de sus partes (fig. 1-3 B).
Debido a que el eje largo de los pies cursa horizontalmente, una sección
transversa del pie está situada en el plano frontal (fig. 1-2 C).
Las secciones oblicuas son cortes del cuerpo o sus partes que no siguen los
planos anatómicos antes mencionados (fig. 1-3 C). En la práctica, muchas
imágenes radiográficas y secciones anatómicas no están situadas con precisión
en los planos sagital, frontal o transverso, sino que a menudo son ligeramente
oblicuas.

Los anatomistas crean secciones del cuerpo y sus partes anatómicamente, y los
clínicos lo hacen mediante técnicas de obtención de imágenes planas, como la
tomografía computarizada (TC), para describir y presentar las estructuras internas.

Términos de relación y comparación

Varios adjetivos, dispuestos como parejas de vocablos opuestos, describen las
relaciones entre las partes del cuerpo o comparan la posición de dos estructuras, una
con respecto a la otra (fig. 1-4). Algunos de estos términos son específicos para las
comparaciones efectuadas en la posición anatómica, o con referencia a los planos
anatómicos.

FIGURA 1-2. Planos anatómicos. Principales planos del cuerpo: mediano y sagital (A), frontal o coronal (B
y C), y transversal (axial) (C).

Superior se refiere a una estructura que está más próxima al vértice (vértex), la

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parte más elevada del cráneo. Craneal se refiere al cráneo y es un término útil para
indicar la dirección, es decir, hacia la cabeza o el cráneo. Inferior se refiere a una
estructura situada más cerca de la planta de los pies. Caudal (del latín cauda, cola) es
un término direccional útil que indica hacia los pies o la región de la cola,
representada en el ser humano por el cóccix (hueso de la cola), el pequeño hueso
situado en el extremo inferior (caudal) de la columna vertebral.
Posterior (dorsal) indica la superficie dorsal del cuerpo o más próximo a ella.
Anterior (ventral) indica la superficie frontal del cuerpo. Rostral se utiliza a
menudo, en vez de anterior, al describir partes del cerebro; significa hacia el rostrum;
sin embargo, en el ser humano indica más cercano a la parte anterior de la cabeza (p.
ej., el lóbulo frontal del cerebro es rostral con respecto al cerebelo).
Medial se emplea para indicar que una estructura está más próxima al plano
medio del cuerpo. Por ejemplo, el 5.º dedo de la mano (dedo meñique) es medial a los
otros dedos. Por el contrario, lateral indica que una estructura está más alejada del
plano medio. El 1.er dedo de la mano (pulgar) es lateral con respecto a los otros
dedos.

FIGURA 1-3. Secciones de los miembros. Pueden obtenerse secciones mediante cortes anatómicos o
mediante técnicas de diagnóstico por la imagen.

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FIGURA 1-4. Términos de relación y comparación. Estos términos describen la posición de una estructura
respecto a otra.

El dorso se refiere habitualmente a la vista (norma) superior de cualquier parte

que protruye anteriormente desde el cuerpo, como el dorso de la lengua, la nariz, el
pene o el pie. También se utiliza para indicar la superficie posterior de la mano,
opuesta a la palma. Debido a que el término dorso puede referirse en el ser humano a
las superficies superior y posterior, resulta más fácil comprenderlo si se aplica a un

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animal cuadrúpedo plantígrado que camina sobre sus palmas y plantas, como el oso.
La planta es la vista inferior del pie, opuesta al dorso, y su mayor parte está en
contacto con el suelo al estar de pie descalzo. La superficie de las manos y los pies, y
de los dedos de ambos, correspondiente al dorso es la superficie dorsal; la
correspondiente a la palma es la superficie palmar, y la superficie de los pies y de
sus dedos correspondiente a la planta es la superficie plantar.
Los términos combinados describen posiciones intermedias: inferomedial
significa más próximo a los pies y al plano medio; por ejemplo, las porciones
anteriores de las costillas discurren inferomedialmente; superolateral indica más
próximo a la cabeza y más lejos del plano medio.
Otros términos de relación y comparación son independientes de la posición o de
los planos anatómicos, y están relacionados principalmente con la superficie corporal
o su núcleo central:

Superficial, intermedio y profundo se refieren a la posición de estructuras con

respecto a la superficie del cuerpo, o a la relación de una estructura con otra
subyacente o suprayacente.
Externo significa fuera, o más lejos, del centro de un órgano o cavidad,
mientras que interno significa dentro, o más próximo, del centro,
independientemente de la dirección.
Proximal y distal se usan al comparar posiciones más próximas o más lejanas,
respectivamente, de la raíz de un miembro o de la vista central de una estructura
lineal.

Términos de lateralidad
Las estructuras pares con componentes derecho e izquierdo (p. ej., los riñones) son
bilaterales, y las que se encuentran en un solo lado (p. ej., el bazo) son unilaterales.
Especificar si se hace referencia al componente derecho o izquierdo de una estructura
bilateral puede tener una gran importancia y es un buen hábito que debe adquirirse al
comienzo del adiestramiento en ciencias de la salud. Algo que ocurre en el mismo
lado que otra estructura del cuerpo es ipsolateral u homolateral; por ejemplo, el
pulgar y el dedo gordo del pie derechos son homolaterales. Contralateral significa
que ocurre en el lado opuesto del cuerpo en relación con otra estructura: la mano
derecha es contralateral a la mano izquierda.

Términos de movimiento
Diversos términos describen movimientos de los miembros y de otras partes del
cuerpo (fig. 1-5). La mayoría de los movimientos se definen con respecto a la
posición anatómica; ocurren dentro de y en torno a los ejes alineados con planos
anatómicos específicos. Aunque la mayoría de los movimientos se producen en los
lugares donde dos o más huesos o cartílagos se articulan entre sí, diversas estructuras
no esqueléticas presentan movimientos (p. ej., la lengua, los labios, los párpados). A
menudo los términos de movimientos pueden considerarse en pares de movimientos
opuestos:
Los movimientos de flexión y extensión ocurren generalmente en los planos

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sagitales en torno a un eje transverso (fig. 1-5 A y B). La flexión indica doblamiento
o disminución del ángulo entre los huesos o partes del cuerpo. Para las articulaciones
por encima de la rodilla (p. ej., el codo), la flexión indica movimiento en una
dirección anterior. La extensión indica enderezamiento o aumento del ángulo entre
los huesos o partes del cuerpo. La extensión suele producirse en una dirección
posterior. La articulación de la rodilla, rotada 180º en relación con otras
articulaciones, constituye la excepción puesto que la flexión se realiza con un
movimiento posterior, y la extensión con uno anterior. La flexión dorsal
(dorsiflexión) describe la flexión en la articulación talocrural, que se produce al subir
una cuesta o al levantar del suelo la parte anterior del pie y los dedos (fig. 1-5 I). La
flexión plantar dobla el pie y los dedos hacia el suelo, como al ponerse de puntillas.
La extensión de un miembro, o de parte de él, más allá de los límites normales —
hiperextensión— puede producir lesiones, como ocurre en el «latigazo cervical»
(hiperextensión del cuello en una colisión de automóvil por alcance posterior).
Los movimientos de abducción y aducción ocurren generalmente en un plano
frontal en torno a un eje anteroposterior (fig. 1-5 E y G). Excepto en los dedos,
abducción significa alejamiento del plano medio (p. ej., al separar el brazo
lateralmente del cuerpo), y aducción indica el movimiento opuesto, de acercamiento
hacia el cuerpo. En la abducción de los dedos (manos o pies), el término indica la
separación entre ellos al alejarse del 3.er dedo (medio) de la mano situado en la
posición neutra, o del 2.º dedo del pie en posición neutra. El 3.er dedo de la mano y el
2.º dedo del pie se abducen medial o lateralmente al alejarse de la posición neutra. La
aducción de los dedos es el movimiento opuesto: los dedos, previamente separados,
se acercan al 3.er dedo de la mano, o al 2.º dedo del pie, situados en posición neutra.
La flexión lateral (inclinación lateral) a derecha o izquierda es una forma especial de
abducción que ocurre sólo en el cuello y el tronco (fig. 1-5 J). La cara y la parte
superior del tronco se dirigen anteriormente, mientras la cabeza y/o los hombros se
inclinan hacia la derecha o la izquierda, con lo cual la línea media del cuerpo se dobla
lateralmente. Es un movimiento compuesto que ocurre entre muchas vértebras
adyacentes.
El dedo pulgar se halla rotado 90º en relación con los otros dedos de la mano,
como puede apreciarse por la situación lateral de la uña, en vez de posterior, en la
posición anatómica (fig. 1-5 F). Por lo tanto, la flexión y la extensión del pulgar se
realizan en el plano frontal, y la abducción y la aducción en el plano sagital.
La circunducción es un movimiento circular en una secuencia de flexión,
abducción, extensión y aducción (o en el sentido opuesto), de tal modo que el
extremo distal de la parte se desplaza en círculo (fig. 1-5 H). La circunducción puede
ocurrir en cualquier articulación en que sean posibles todos estos movimientos (p. ej.,
en el hombro y la cadera).
La rotación indica el giro de una parte del cuerpo en torno a su eje longitudinal,
como al girar la cabeza hacia un lado (fig. 1-5 G). La rotación medial (rotación
interna) acerca la superficie anterior de un miembro al plano medio, mientras que la
rotación lateral (rotación externa) aleja la superficie anterior del plano medio.

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FIGURA 1-5. Términos de movimiento. A-M. Estos términos describen movimientos de los miembros y de
otras partes del cuerpo; la mayoría de los movimientos tiene lugar en las articulaciones, donde dos o más
huesos o cartílagos se articulan unos con otros.

La pronación y la supinación son los movimientos de rotación del antebrazo y la

mano que desplazan el extremo distal del radio (el hueso largo lateral del antebrazo)
medial y lateralmente en torno y a través de la vista anterior de la ulna (cúbito, el otro
hueso largo del antebrazo), mientras el extremo proximal del radio gira sin

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desplazarse (fig. 1-5 D). La pronación gira el radio medialmente, de modo que la
palma de la mano mira posteriormente y el dorso anteriormente. Cuando la
articulación del codo está flexionada, la pronación mueve la mano de modo que la
palma mira hacia abajo (p. ej., al poner las manos planas sobre la mesa). La
supinación es el movimiento rotatorio opuesto: el radio rota lateralmente y se
descruza de la ulna, y el antebrazo pronado vuelve a la posición anatómica. Cuando el
codo está flexionado, la supinación mueve la mano de modo que la palma mira hacia
arriba. (Mnemotecnia: se puede coger sopa en la palma de la mano con el antebrazo
en supinación, pero habrá propensión [probablemente] a que se derrame si luego se
sitúa el antebrazo en pronación.)
La eversión aleja la planta del pie del plano medio y la gira lateralmente (fig. 1-5
I). Cuando el pie está en eversión total, también se halla en dorsiflexión. La inversión
acerca la planta del pie hacia el plano medio (la planta mira medialmente). Cuando el
pie está en inversión total, también se halla en flexión plantar. La pronación del pie
en realidad se refiere a una combinación de eversión y abducción, cuyo resultado es
un descenso del borde medial del pie (los pies de un individuo con pies planos se
hallan en pronación), y la supinación del pie implica generalmente unos movimientos
que elevan el borde medial del pie, es decir, una combinación de inversión y
aducción.
La oposición es el movimiento que pone en contacto el pulpejo del 1.er dedo
(pulgar) con el de otro dedo (fig. 1-5 C). Este movimiento se utiliza para pellizcar,
abotonar una camisa o coger una taza por su asa. La reposición describe el
movimiento del pulgar desde la oposición hasta su posición anatómica.
La protrusión es un movimiento hacia delante, como al protruir la mandíbula
(mentón), los labios o la lengua (fig. 1-5 L). La retrusión es un movimiento hacia
atrás, como al retruir la mandíbula, los labios o la lengua. Los términos similares
protracción y retracción se utilizan más habitualmente para los movimientos
anterolaterales y posteromediales de la escápula sobre la pared torácica, cuya
consecuencia es el desplazamiento de la región del hombro anteriormente y
posteriormente (fig. 1-5 M).
La elevación asciende o mueve una parte hacia arriba, como ocurre en los
hombros al encogerlos, en el párpado superior al abrir el ojo, o en la lengua al
impulsarla contra el paladar (cielo de la boca) (fig. 1-5 K). La depresión desciende o
mueve una parte hacia abajo, como los hombros al deprimirlos buscando una postura
más cómoda al estar de pie, el párpado superior al cerrar el ojo o la lengua al alejarla
del paladar.

VARIANTES ANATÓMICAS
Las variantes estructurales se producen con diferentes grados de severidad y varían de
las normales a las incompatibles con la vida. Un cambio anatómico generalmente no
tiene efecto sobre la función normal. A menudo se descubren durante los estudios de
imagen o procedimientos quirúrgicos, la necropsia o durante el estudio anatómico de
individuos sin el conocimiento o efectos adversos de la variante. Una anomalía
congénita o defecto de nacimiento suele ser una variante evidente al nacer o poco

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Las quemaduras se clasifican como graves si cubren el 20 % o más del área

total de la superficie corporal (excluyendo quemaduras superficiales como las
solares) si están complicadas por traumatismos o lesiones por inhalación o si son
causadas por químicos o electricidad de alto voltaje. Una forma de estimar el área
de superficie afectada por una quemadura en un adulto es mediante la «regla de
los nueves», que consiste en dividir el cuerpo en áreas que corresponden a un 9 %
de la superficie corporal total o a sus múltiplos (fig. C1-3). Tres factores que
aumentan el riesgo de muerte por quemaduras son: 1) edad mayor a 60 años, 2)
quemaduras de espesor parcial y espesor total mayores al 40 % del área de
superficie corporal y 3) una lesión por inhalación.

FIGURA C1-3.

FASCIAS, COMPARTIMENTOS FASCIALES, BOLSAS Y

ESPACIOS POTENCIALES
Las fascias son los elementos que envuelven, compactan y aíslan las estructuras
profundas del cuerpo. Bajo el tejido subcutáneo (fascia superficial), en casi todos los
lugares se halla la fascia profunda (fig. 1-9). La fascia profunda es una capa de
tejido conectivo denso y organizado, desprovisto de grasa, que cubre la mayor parte
del cuerpo paralelamente a (y en la profundidad de) la piel y el tejido subcutáneo. Las

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extensiones que se originan en su superficie interna recubren las estructuras

profundas, como los distintos músculos (también denominado epimisio; v. fig. 1-21)
y paquetes neurovasculares, en forma de fascia de revestimiento. Su grosor varía
considerablemente. Por ejemplo, en la cara no hay capas de fascia profunda.
En los miembros, los grupos de músculos con funciones similares que suelen
compartir la misma inervación, se agrupan en compartimentos fasciales, separados
por espesas láminas de fascia profunda, denominadas tabiques intermusculares, que
se extienden centralmente desde el manguito fascial circundante y se insertan en los
huesos. Estos compartimentos pueden contener o dirigir la propagación de una
infección o un tumor.
En algunos lugares, la fascia profunda presta inserción (origen) a los músculos
subyacentes (aunque no suele incluirse en las listas o tablas que indican los orígenes e
inserciones); sin embargo, la mayoría de los músculos pueden contraerse y deslizarse
en la profundidad de dicha fascia. No obstante, la propia fascia profunda nunca
discurre libremente sobre el hueso; allí donde establece contacto óseo, se une
firmemente al periostio (cobertura del hueso). La fascia profunda, casi exenta de
flexibilidad, que rodea los músculos, especialmente en los compartimentos fasciales
de los miembros, limita la expansión excéntrica de los vientres de los músculos
esqueléticos al contraerse. La sangre se expulsa al comprimirse las venas de los
músculos y compartimentos. Las válvulas en el interior de las venas sólo permiten el
paso de la sangre en una dirección (hacia el corazón), lo cual impide que retroceda
cuando los músculos se relajan. Así pues, la fascia profunda, los músculos al
contraerse y las válvulas venosas actúan conjuntamente como una bomba
musculovenosa para devolver la sangre al corazón, sobre todo en los miembros
inferiores, donde la sangre ha de desplazarse contra la fuerza de la gravedad (v. fig. 1-
26).
Cerca de determinadas articulaciones (p. ej., el carpo y la articulación talocrural)
la fascia profunda es notablemente gruesa y forma un retináculo que mantiene los
tendones en su debida posición al cruzar la articulación, para impedir que en la
flexión y la extensión «tomen un atajo» en cuerda de arco a través del ángulo creado
(v. fig. 1-19).
La fascia subserosa, que posee tejido adiposo en diversa cuantía, está situada
entre las superficies internas de las paredes musculoesqueléticas y las membranas
serosas que tapizan las cavidades corporales. Son las fascias endotorácica,
endoabdominal y endopélvica; estas dos últimas se denominan conjuntamente fascia
extraperitoneal.
Las bolsas son sacos cerrados o envoltorios de membrana serosa (una fina
membrana de tejido conectivo que secreta líquido para lubrificar una superficie
interna lisa). Suelen estar colapsadas. A diferencia de los espacios tridimensionales
reales, estos espacios potenciales carecen de profundidad, sus paredes están en
aposición y sólo contienen una fina capa de líquido que las lubrifica, secretado por las
membranas circundantes. Cuando la pared presenta alguna solución de continuidad, o
cuando el líquido se secreta o forma en exceso en su interior, se convierten en
espacios reales; sin embargo, este proceso es anormal o patológico.

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FIGURA 1-9. Sección tridimensional de la pierna que muestra la fascia profunda y las formaciones
fasciales.

Habitualmente situadas en zonas sometidas a fricción, las bolsas permiten que una
estructura se mueva más libremente contra otra. Las bolsas subcutáneas se
encuentran en el tejido subcutáneo entre la piel y las prominencias óseas, como el
codo y la rodilla; las bolsas subfasciales se hallan por debajo de la fascia profunda;
las bolsas subtendinosas facilitan el movimiento de los tendones sobre el hueso. Las
vainas sinoviales tendinosas son un tipo especializado de bolsas alargadas que
envuelven los tendones y habitualmente los engloban cuando atraviesan los túneles
transversos osteofibrosos que fijan los tendones en su lugar (fig. 1-10 A).
Las bolsas a veces comunican con las cavidades sinoviales de las articulaciones.
Como están formadas por membranas serosas finas y transparentes y se hallan
colapsadas, no es fácil visualizarlas o disecarlas en el laboratorio, aunque pueden
ponerse de manifiesto al inyectar en su interior un líquido coloreado que las distienda.
Hay bolsas colapsadas en torno a muchos órganos importantes (p. ej., el corazón,
los pulmones y las vísceras abdominales) y estructuras (p. ej., porciones de tendones).
Esta configuración es muy semejante a la de un gran balón vacío que rodee una
estructura, como un puño (fig. 1-10 B). El puño queda así rodeado por dos capas del
balón vacío, pero no se halla dentro de este, que sigue vacío. Para una comparación
más exacta hay que llenar previamente el balón de agua y luego vaciarlo, lo que deja
su interior mojado. Exactamente de este modo, el corazón está rodeado por el saco
pericárdico (pero no en su interior). Cada pulmón está rodeado por un saco pleural
(pero no su interior), y lo mismo cabe decir de las vísceras abdominales con respecto
al saco peritoneal. En estos casos, la capa interna del balón o saco seroso (la
adyacente al puño o la víscera) se denomina lámina visceral; la capa externa del

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balón (o la que se halla en contacto con la pared corporal) recibe el nombre de

lámina parietal. Esta doble capa de membranas circundantes, humedecidas en sus
superficies opuestas, confiere libertad de movimientos a la estructura rodeada cuando
esta se halla en un espacio confinado, como el corazón dentro de su saco fibroso
(pericardio) o los tendones flexores dentro de los túneles fibrosos que los mantienen
contra los huesos de los dedos.

SISTEMA ESQUELÉTICO
El sistema esquelético puede dividirse en dos partes funcionales (fig. 1-11):

El esqueleto axial está compuesto por los huesos de la cabeza (cráneo), el

cuello (hueso hioides y vértebras cervicales) y el tronco (costillas, esternón,
vértebras y sacro).
El esqueleto apendicular se compone de los huesos de los miembros, incluidos
los que constituyen las cinturas escapular (pectoral) y pélvica.

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FIGURA 1-10. Vainas sinoviales de los tendones y bolsas serosas. A) Las vainas sinoviales de los tendones
son bolsas longitudinales que rodean los tendones cuando éstos pasan profundamente al retináculo o a través
de vainas fibrosas de los dedos. B) Las bolsas serosas envuelven estructuras diversas, como el corazón, los
pulmones, las vísceras abdominales y los tendones, de manera similar a como este globo desinflado envuelve
al puño. Una fina película de líquido lubricante entre las láminas parietal y visceral confiere movilidad a la
estructura rodeada por la bolsa dentro de un compartimento cerrado. Los pliegues transicionales de membrana

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sinovial entre las láminas parietal y visceral continuas de la bolsa, que rodean el tallo conector (el carpo en el
ejemplo) y/o las estructuras vasculonerviosas para el tejido circundante, se denominan mesenterios. En el caso
de la vaina sinovial de un tendón, el mesenterio se denomina mesotendón.

CUADRO CLÍNICO
FASCIAS
Planos fasciales y cirugía
En el sujeto vivo, los planos fasciales (interfascial e intrafascial) son
espacios potenciales entre fascias adyacentes o estructuras tapizadas por
fascias, o dentro de fascias areolares laxas, como las fascias subserosas. Los
cirujanos aprovechan estos planos interfasciales para separar estructuras y crear
espacios que permitan acceder a otras estructuras más profundas. En ciertos
procedimientos, los cirujanos utilizan los planos fasciales extrapleurales o
extraperitoneales, lo que les permite operar por fuera de las membranas que
tapizan las cavidades corporales, minimizando la posible contaminación, la
diseminación de la infección y la consiguiente formación de adherencias dentro
de las cavidades. Lamentablemente, estos planos a menudo se hallan fusionados y
resulta difícil establecerlos o apreciarlos en cadáveres embalsamados.

Puntos fundamentales
Sistema tegumentario: el sistema tegumentario (la piel) está formado por la epidermis, dermis y
estructuras especializadas (folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas). La piel: ●
cumple funciones importantes de protección, contención, regulación del calor y sensación; ● sintetiza y
almacena vitamina D; ● presenta líneas de tensión relacionadas con la dirección principal de las fibras de
colágeno en la piel, lo cual tiene consecuencias para la cirugía y la cicatrización de las heridas. ● El tejido
subcutáneo, localizado debajo de la dermis, contiene la mayoría de las reservas de grasa de la piel.
Fascias y bolsas. La fascia profunda es una capa organizada de tejido conectivo que envuelve
completamente el cuerpo por debajo del tejido subcutáneo que subyace a la piel. Extensiones y
modificaciones de la fascia profunda: ● divide los músculos en grupos (tabiques intermusculares), ●
reviste los distintos músculos y paquetes neurovasculares (fascia de revestimiento), ● está situada entre
las paredes musculoesqueléticas y las membranas serosas que tapizan las cavidades corporales (fascia
subserosa), y ● mantiene los tendones en su lugar durante los movimientos de la articulación
(retináculos). ● Las bolsas son sacos cerrados compuestos por membranas serosas y se hallan en los
lugares sometidos a fricción; permiten que una superficie se mueva libremente sobre otra.

Cartílagos y huesos
El esqueleto se compone de cartílagos y huesos. El cartílago es un tipo de tejido
conectivo semirrígido que forma las partes del esqueleto donde se requiere más
flexibilidad; por ejemplo, donde los cartílagos costales unen las costillas al esternón.
Asimismo, las superficies articulares de los huesos que intervienen en una
articulación sinovial están recubiertas por un cartílago articular que les proporciona
superficies lisas, de baja fricción y deslizantes para efectuar libremente los
movimientos (v. fig. 1-16 A). Los vasos sanguíneos no penetran en el cartílago (es
decir, es avascular); por lo tanto, sus células obtienen el oxígeno y los nutrientes por

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difusión. La proporción de cartílago y hueso en el esqueleto cambia a medida que la

persona crece; cuanto más joven, más cantidad de cartílago posee. Los huesos del
recién nacido son blandos y flexibles porque están compuestos principalmente por
cartílago.

FIGURA 1-11. Sistema esquelético.

El hueso, un tejido vivo, es un tipo de tejido conectivo duro, altamente

especializado, que compone la mayor parte del esqueleto. Los huesos del adulto
proporcionan:

Soporte para el cuerpo y sus cavidades vitales; es el principal tejido de sostén

del organismo.
Protección para las estructuras vitales (p. ej., el corazón).
Base mecánica para el movimiento (acción de palanca).
Almacenamiento de sales (p. ej., calcio).
Aporte continuo de nuevas células sanguíneas (producidas por la médula ósea
en la cavidad medular de muchos huesos).

Un tejido conectivo fibroso cubre como una funda todos los elementos del
esqueleto, excepto donde hay cartílago articular; el que rodea los huesos es el
periostio (v. fig. 1-15), mientras que el que existe en torno al cartílago es el
pericondrio. El periostio y el pericondrio nutren las caras externas del tejido
esquelético. Pueden depositar más cartílago sobre el hueso (particularmente durante

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la consolidación de las fracturas) y proporcionan la interfase para la inserción de los

ligamentos y tendones.
Los dos tipos de hueso son el hueso compacto y el hueso esponjoso (trabecular).
Se diferencian por la cantidad relativa de materia sólida y por el número y el tamaño
de los espacios que contienen (fig. 1-12). Todos los huesos poseen una delgada capa
superficial de hueso compacto en torno a una masa central de hueso esponjoso,
excepto donde este último queda reemplazado por la cavidad medular. Dentro de la
cavidad medular de los huesos del adulto, y entre las espículas (trabéculas) del hueso
esponjoso, hay médula ósea amarilla (grasa) o roja (que forma las células sanguíneas
y las plaquetas), o una combinación de ambas.
La arquitectura y la proporción de hueso compacto y esponjoso varían según la
función. El hueso compacto aporta fuerza para soportar el peso. En los huesos largos,
diseñados para ser rígidos y proporcionar inserción a los músculos y ligamentos, la
cantidad de hueso compacto es mayor cerca de la mitad de la diáfisis o cuerpo, donde
los huesos son más propensos a arquearse. Además, los huesos largos presentan
elevaciones (protuberancias, crestas y tubérculos) que sirven de apoyo en el lugar de
inserción de los músculos grandes. El hueso en el sujeto vivo posee cierta elasticidad
(flexibilidad) y gran rigidez (dureza).

FIGURA 1-12. Secciones transversales del húmero. La diáfisis de un hueso vivo está formada por un tubo
de hueso compacto que rodea la cavidad medular.

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Clasificación de los huesos

Los huesos se clasifican según su forma:

Los huesos largos son tubulares (p. ej., el húmero en el brazo).

Los huesos cortos son cuboideos y se hallan sólo en el tarso (tobillo) y el carpo
(muñeca).
Los huesos planos cumplen habitualmente una función protectora (p. ej., los
huesos planos del cráneo protegen el encéfalo).
Los huesos irregulares tienen formas diferentes a las de los huesos largos,
cortos y planos (p. ej., los huesos de la cara).
Los huesos sesamoideos (p. ej., la patela [rótula] de la rodilla) se desarrollan en
ciertos tendones y se hallan donde estos cruzan los extremos de los huesos
largos de los miembros; protegen los tendones frente a un excesivo desgaste, y a
menudo modifican el ángulo de inserción tendinosa.

Detalles y formaciones óseas

Los detalles óseos aparecen donde se insertan los tendones, ligamentos y fascias, o
donde las arterias se hallan adyacentes a los huesos o penetran en ellos. Otras
formaciones están en relación con el paso de un tendón (a menudo para dirigirlo o
mejorar su acción de palanca) o para controlar el tipo de movimiento que ocurre en
una articulación. Algunos de los detalles y características de los huesos son los
siguientes (fig. 1-13):

Cuerpo: es la masa principal de un hueso; en los huesos largos, la diáfisis del

hueso; en las vértebras, las porciones anteriores que soportan peso entre los
discos interventriculares.
Capítulo: pequeña cabeza articular redondeada (p. ej., el capítulo del húmero).
Cóndilo: área articular redondeada, semejante a un nudillo; con frecuencia es
una estructura par (p. ej., los cóndilos lateral y medial del fémur).
Cresta: reborde óseo (p. ej., la cresta ilíaca).
Epicóndilo: eminencia superior a un cóndilo (p. ej., el epicóndilo lateral del
húmero).
Cara, carilla o fosita: área plana y lisa, habitualmente cubierta de cartílago,
donde un hueso se articula con otro (p. ej., la fosita costal superior sobre el
cuerpo de una vértebra para articularse con una costilla).
Foramen (agujero): paso a través de un hueso (p. ej., el foramen obturado).
Fosa: hueco o área deprimida (p. ej., la fosa infraespinosa de la escápula).
Surco: depresión alargada (p. ej., el surco del nervio radial del húmero).

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FIGURA 1-13. Detalles y formaciones óseas. En los huesos se encuentran detalles en los lugares de
inserción de tendones, ligamentos y fascias. Otras formaciones se relacionan con las articulaciones, el paso de
tendones y para mejorar la palanca.

Cabeza: extremo articular grande y redondeado (p. ej., la cabeza del húmero).
Línea: elevación lineal (p. ej., la línea del músculo sóleo de la tibia).
Maléolo: proceso (apófisis) redondeado (p. ej., el maléolo lateral de la fíbula
[peroné]).
Cuello: porción relativamente estrecha proximal a la cabeza.

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Incisura: muesca en el borde de un hueso (p. ej., la incisura isquiática mayor).

Proceso: extensión o proyección con un propósito principal, forma
característica o que se extiende hacia una dirección particular (p. ej., proceso
articular, proceso espinoso o proceso transverso de la vértebra).
Protuberancia: abultamiento o proyección ósea (p. ej., la protuberancia
occipital externa).
Espina: proceso semejante a una espina (p. ej., la espina de la escápula).
Trocánter: gran elevación roma (p. ej., el trocánter mayor del fémur).
Tróclea: proceso articular semejante a un carrete que actúa como una polea (p.
ej., la tróclea del húmero).
Tubérculo: pequeña eminencia elevada (p. ej., el tubérculo mayor del húmero).
Tuberosidad: gran elevación redondeada (p. ej., la tuberosidad isquiática).

Desarrollo óseo
La mayoría de los huesos tarda muchos años en crecer y madurar. El húmero (hueso
del brazo), por ejemplo, comienza a osificarse al final del período embrionario (8
semanas); sin embargo, la osificación no se completa hasta los 20 años de edad.
Todos los huesos derivan del mesénquima (tejido conectivo embrionario) por dos
procesos diferentes: osificación intramembranosa (directamente desde el
mesénquima) y osificación endocondral (a partir del cartílago derivado del
mesénquima). La histología (estructura microscópica) de un hueso es la misma en
uno y otro proceso (Pawlina, 2016). Los dos procesos del desarrollo óseo se producen
como sigue:

En la osificación intramembranosa (formación de hueso membranoso), los

moldes de los huesos mesenquimatosos se forman durante el período
embrionario, y la osificación directa del mesénquima se inicia en el período
fetal.
En la osificación endocondral (formación de hueso cartilaginoso), los moldes
de los huesos cartilaginosos se forman a partir del mesénquima durante el
período fetal, y el hueso reemplaza posteriormente a la mayor parte del
cartílago.

Una breve descripción de la osificación endocondral ayuda a explicar el modo de

crecimiento de los huesos largos (fig. 1-14). Las células mesenquimatosas se
condensan y diferencian en condroblastos; estas células se dividen en el tejido
cartilaginoso en crecimiento y forman un molde de hueso cartilaginoso. En la zona
media de este molde, el cartílago se calcifica (se impregna progresivamente de sales
de calcio) y los capilares periósticos (que proceden de la vaina fibrosa que rodea al
molde) crecen hacia el interior del cartílago calcificado del molde óseo e irrigan su
interior. Estos vasos sanguíneos, junto con células osteógenas (formadoras de hueso)
asociadas, constituyen una yema perióstica (fig. 1-14 A). Los capilares inician un
centro de osificación primario, así llamado porque el tejido óseo que forma
reemplaza a la mayor parte del cartílago en el cuerpo principal del molde óseo. El
cuerpo de un hueso osificado a partir del centro de osificación primario es la diáfisis,

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que crece a medida que el hueso se desarrolla.

FIGURA 1-14. Desarrollo y crecimiento de un hueso largo. A) Formación de los centros de osificación
primario y secundarios. B) El crecimiento longitudinal se produce a ambos lados de las láminas (placas)
epifisarias cartilaginosas (flechas dobles). El hueso formado en el centro primario de la diáfisis no se fusiona
con el formado en los centros secundarios epifisarios hasta que el hueso ha alcanzado su talla adulta. Cuando
el crecimiento cesa, la lámina epifisaria agotada es reemplazada por una sinostosis (fusión de hueso con
hueso) que podemos observar, en las radiografías y en las secciones de hueso, como una línea en la epífisis.

La mayoría de los centros de osificación secundarios aparecen después del

nacimiento en otras partes del hueso en desarrollo; las partes de un hueso osificado
desde estos centros son las epífisis. Los condrocitos situados en medio de las epífisis

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se hipertrofian, y la matriz ósea (sustancia extracelular) interpuesta se calcifica. Las

arterias epifisarias crecen hacia el interior de las cavidades en desarrollo, asociadas a
células osteógenas. La parte ensanchada de la diáfisis que se halla junto a la epífisis
es la metáfisis. Para que continúe el crecimiento, el hueso formado a partir del centro
primario en la diáfisis no se fusiona con el formado en los centros secundarios en las
epífisis, hasta que el hueso alcanza su tamaño adulto. Por lo tanto, durante el
crecimiento de un hueso largo hay láminas (placas) epifisarias cartilaginosas que
separan la diáfisis y las epífisis (fig. 1-14 B). Estas láminas de crecimiento quedan
reemplazadas luego por hueso en ambos lados, diafisario y epifisario. Cuando esto
ocurre, cesa el crecimiento óseo y la diáfisis se fusiona con las epífisis. La línea de
fusión formada durante este proceso (sinostosis) es particularmente densa y puede
reconocerse en los cortes del hueso o en las radiografías como una línea epifisaria
(fig. 1-15). La fusión epifisaria de los huesos ocurre progresivamente desde la
pubertad hasta la madurez. La osificación de los huesos cortos es similar a la del
centro de osificación primario de los huesos largos. Sólo hay un hueso corto, el
calcáneo (hueso del talón), que desarrolla un centro de osificación secundario.

Vascularización e inervación de los huesos

Los huesos poseen una rica irrigación sanguínea. Los vasos sanguíneos más aparentes
son las arterias nutricias (una o más para cada hueso), que surgen como ramas
independientes de arterias adyacentes extraperiósticas y pasan oblicuamente a través
del hueso compacto de la diáfisis de un hueso largo a través de los forámenes
(agujeros) nutricios. La arteria nutricia se divide en la cavidad medular en ramas
longitudinales que se dirigen hacia ambos extremos e irrigan la médula ósea, el hueso
esponjoso y las porciones más profundas del hueso compacto (fig. 1-15), aunque la
mayor parte de este se nutre a partir de muchas ramas pequeñas de las arterias
periósticas. Por lo tanto, la extirpación del periostio produce la muerte del hueso.
La sangre llega a los osteocitos (células óseas) en el hueso compacto por medio
de los sistemas haversianos u osteonas (sistemas de conductos microscópicos), que
albergan pequeños vasos sanguíneos. Los extremos óseos reciben su irrigación de
arterias metafisarias y epifisarias, que se originan principalmente en las arterias que
nutren las articulaciones. En los miembros, estas arterias típicamente forman parte de
un plexo arterial periarticular que rodea la articulación, lo que garantiza el flujo
sanguíneo distal a la articulación, con independencia de la posición asumida por esta.

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FIGURA 1-15. Vascularización e inervación de un hueso largo.

Las venas acompañan a las arterias a su paso por los forámenes nutricios. Muchas
venas gruesas salen también a través de forámenes cercanos a los extremos articulares
de los huesos. Los huesos con médula ósea roja contienen numerosas venas gruesas.
Los vasos linfáticos son también abundantes en el periostio.
Los nervios acompañan a los vasos sanguíneos óseos. El periostio está ricamente
inervado por nervios sensitivos —nervios periósticos— portadores de fibras de la
sensibilidad dolorosa. El periostio es especialmente sensible al desgarro y a la
tensión, lo que explica el dolor agudo que producen las fracturas óseas. El hueso
recibe un número escaso de terminaciones sensitivas. Dentro del hueso, los nervios
vasomotores causan constricción o dilatación de los vasos sanguíneos, lo que regula
el flujo sanguíneo a través de la médula.

CUADRO CLÍNICO
HUESOS
Huesos accesorios

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Los huesos accesorios (supernumerarios) se desarrollan cuando aparecen centros

de osificación adicionales y forman huesos extra. Muchos huesos se
desarrollan a partir de varios centros de osificación, y las distintas partes
normalmente se fusionan. Algunas veces, uno de estos centros deja de fusionarse
con el hueso principal, lo que da la apariencia de un hueso extra. Un análisis
cuidadoso muestra que el aparente hueso extra es, en realidad, una parte ausente
del hueso principal. Es frecuente observar áreas circunscritas de hueso a lo largo
de las suturas craneales, donde se unen los huesos planos, especialmente en el
hueso parietal (v. cap. 8). Estos pequeños huesos, irregulares y vermiformes, son
los huesos suturales (huesos wormianos). Es importante saber que los huesos
accesorios son frecuentes en los pies, para no confundirlos con fragmentos óseos
en las radiografías o en otros métodos de diagnóstico por la imagen.

Huesos heterotópicos
A veces hay formación de hueso en el interior de los tejidos blandos, donde
no suele existir (p. ej., en las cicatrices). Los jinetes a menudo desarrollan
huesos heterotópicos en los muslos (huesos del jinete), probablemente por la
tensión muscular crónica que produce pequeñas áreas hemorrágicas, con
calcificación y posterior osificación.

Traumatismos y cambios óseos

Los huesos son órganos vivos que causan dolor cuando se lesionan, sangran
al fracturarse, se remodelan en relación con las tensiones que soportan y
cambian con la edad. Al igual que otros órganos, los huesos poseen vasos
sanguíneos, vasos linfáticos y nervios, y pueden enfermar. Los huesos que no se
utilizan, como ocurre en un miembro paralizado, se atrofian (disminuyen de
tamaño). También pueden absorberse, como ocurre en la mandíbula al extraer los
dientes. Los huesos se hipertrofian (aumentan de tamaño) cuando soportan un
mayor peso durante un largo período.
Un traumatismo en un hueso puede romperlo. Para que la fractura se
consolide adecuadamente hay que poner en contacto los extremos óseos en una
posición que se aproxime a la normal, lo que se denomina reducción de una
fractura. Durante la consolidación, los fibroblastos (células del tejido conectivo)
circundantes proliferan y secretan colágeno, que forma un callo externo para
mantener unidos ambos extremos (fig. C1-4). En el área de la fractura se produce
una remodelación ósea y el callo se calcifica; finalmente el callo se reabsorbe y
queda reemplazado por hueso. Tras varios meses, apenas quedan indicios de la
fractura, especialmente en los individuos jóvenes. Las fracturas son más comunes
en el niño que en el adulto, por la combinación de unos huesos delgados en
crecimiento y realizar actividades sin tomar precauciones. Afortunadamente,
muchas de estas fracturas son en tallo verde (incompletas, causadas por
doblamiento del hueso). Las fracturas en los huesos en crecimiento consolidan
con más rapidez que las producidas en el hueso adulto.

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FIGURA C1-4.

Osteoporosis
Durante el proceso de envejecimiento disminuyen los componentes orgánico
e inorgánico del hueso, lo que a menudo produce osteoporosis, una
reducción de la cantidad de hueso o atrofia del tejido esquelético (fig. C1-5). A
consecuencia de ello, los huesos se vuelven quebradizos, pierden su elasticidad y
se fracturan fácilmente. La gammagrafía ósea es un método de diagnóstico que se
utiliza para valorar la masa ósea normal o disminuida (v. «Técnicas de
diagnóstico por la imagen» en este capítulo).

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FIGURA C1-5.

Punción esternal
El examen de la médula ósea proporciona una valiosa información para
evaluar las enfermedades hemáticas (de la sangre). Debido a su situación
inmediatamente debajo de la piel (subcutáneo) y a la facilidad de su acceso, el
esternón es un lugar que se suele utilizar para obtener muestras de médula ósea.
En la punción esternal se utiliza una aguja gruesa que se inserta a través del
delgado hueso cortical hasta el hueso esponjoso. Con una jeringa se aspira una
muestra de médula ósea roja para su examen en el laboratorio. El trasplante de
médula ósea se utiliza a veces en el tratamiento de la leucemia.

Crecimiento del hueso y valoración de la edad ósea

El conocimiento de las localizaciones donde se encuentran los centros de
osificación, su cronología de aparición, su ritmo de crecimiento y las edades
en que se produce la fusión de las localizaciones (sinostosis), son importantes en
medicina clínica y forense, y en antropología. Un índice general del crecimiento
del lactante, el niño y el adolescente se obtiene mediante la determinación de la
edad ósea con radiografías, normalmente de las manos (fig. C1-6). La edad de un
individuo joven puede averiguarse por el estudio de los centros de osificación de
los huesos. Los principales criterios son: 1) la aparición de material calcificado en
la diáfisis y/o la epífisis, y 2) la desaparición de la línea radiotransparente
(oscura) que representa la lámina epifisaria (su ausencia indica que se ha
producido la fusión epifisaria; la fusión ocurre a edades determinadas en cada
epífisis). La fusión de las epífisis con la diáfisis se produce 1 o 2 años antes en las
niñas que en los niños. La determinación de la edad ósea puede ser útil para
predecir la talla adulta en los adolescentes con maduración precoz o tardía. La
valoración de la edad ósea también ayuda a establecer la edad aproximada de los
restos esqueléticos humanos en procesos médico-legales.

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FIGURA C1-6. Vista anteroposterior, mano derecha de (A) un niño de 2,5 años y (B) 11 años de
edad.

Efectos de la enfermedad y la dieta sobre el crecimiento óseo

En algunas enfermedades se produce una fusión epifisaria (tiempo de
osificación) precoz, en comparación con los individuos normales de la
misma edad cronológica; en otras enfermedades hay un retraso de dicha fusión.
El esqueleto en crecimiento es sensible a afecciones relativamente leves y
transitorias, y también a períodos de mala nutrición. La proliferación de cartílago
en las metáfisis se enlentece durante la inanición y la enfermedad, aunque
continúa la proliferación de células en las columnas cartilaginosas, lo que da
lugar a una línea densa de calcificación provisional. Estas líneas se convierten
luego en hueso con trabéculas engrosadas, o líneas de detención del crecimiento.

Desplazamiento y separación de las epífisis

Sin un conocimiento del crecimiento de los huesos y de su aspecto a las
distintas edades, es posible que en las radiografías y en otros métodos de
diagnóstico por la imagen se confunda una lámina epifisaria desplazada con una
fractura, y la separación de una epífisis con un fragmento desplazado de un hueso
fracturado. El conocimiento de la edad del paciente y de la localización de las
epífisis puede prevenir estos errores anatómicos. Los bordes de la diáfisis y de la
epífisis tienen forma lisa y curvada en la región de la lámina epifisaria. En las
fracturas óseas siempre hay un borde agudo, a menudo irregular, en el hueso
fracturado. Un traumatismo que causa una fractura en el adulto, suele producir un
desplazamiento de la epífisis en el niño.

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Necrosis avascular
La pérdida de la irrigación arterial en una epífisis u otras partes del hueso
produce la muerte del tejido óseo, o necrosis avascular. En toda fractura hay
pequeñas áreas de necrosis en el hueso adyacente, y en algunos casos se produce
la necrosis avascular de un gran fragmento óseo. En el niño, diversos trastornos
clínicos epifisarios proceden de una necrosis avascular de causa desconocida.
Estos trastornos reciben colectivamente la denominación de osteocondrosis.

Articulaciones
Las articulaciones son las uniones entre dos o más huesos o partes rígidas del
esqueleto. Las articulaciones presentan distintas formas y funciones. Algunas carecen
de movilidad, como las láminas epifisarias, situadas entre las epífisis y la diáfisis de
un hueso largo en crecimiento; otras permiten sólo ligeros movimientos, como las de
los dientes dentro de sus alvéolos, y algunas se mueven libremente, como la
articulación del hombro.

CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

Se describen tres tipos de articulaciones, según el modo en que se articulan los huesos
o el tipo de material que los une (fig. 1-16):

1. Los huesos que se articulan con articulaciones sinoviales se unen mediante una
cápsula articular (compuesta por una membrana fibrosa externa tapizada por
una membrana sinovial serosa) que abarca y engloba una articulación o
cavidad articular. La cavidad articular de una articulación sinovial, como la
rodilla, es un espacio potencial que contiene una pequeña cantidad de líquido
sinovial lubrificante, secretado por la membrana sinovial. Dentro de la cápsula,
el cartílago articular cubre las superficies articulares de los huesos; todas las
demás superficies internas están revestidas por la membrana sinovial. Los
huesos de la figura 1-16 A, normalmente en estrecha aposición, se han separado
para ponerlos de manifiesto, y además se ha hinchado la cápsula articular; con
ello se ha exagerado la cavidad articular, normalmente potencial. El periostio
que reviste la parte extraarticular de los huesos participantes se une con la
membrana fibrosa de la cápsula articular.
2. Los huesos que se articulan con articulaciones fibrosas se unen mediante
tejido fibroso. La amplitud de los movimientos que se producen en una
articulación fibrosa depende, en la mayoría de los casos, de la longitud de las
fibras que unen los huesos articulados. Las suturas del cráneo son ejemplos de
articulaciones fibrosas (fig. 1-16 B). Estos huesos se unen entre sí, ya sea
entrelazados a lo largo de una línea sinuosa o bien por solapamiento. En una
articulación fibrosa de tipo sindesmosis se unen los huesos mediante una
lámina de tejido fibroso, ya sea un ligamento o una membrana fibrosa. Por lo
tanto, las articulaciones de este tipo son parcialmente móviles. La membrana
interósea del antebrazo es una lámina de tejido fibroso que une el radio y la ulna
mediante una sindesmosis. La dentoalveolar (gonfosis o alvéolo) es una

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articulación fibrosa en la cual un proceso semejante a una clavija queda

encajado formando una articulación alveolar entre la raíz del diente y el proceso
alveolar del maxilar o la mandíbula. La movilidad de esta articulación (un
diente flojo) indica un estado patológico que afecta a los tejidos de soporte del
diente. Sin embargo, los movimientos microscópicos nos aportan información
(a través del sentido propioceptivo) sobre la fuerza que ejercemos al morder o al
apretar los dientes, o si tenemos una partícula introducida entre los dientes.
3. Las estructuras articulares de las articulaciones cartilaginosas se unen
mediante cartílago hialino o fibrocartílago. En las articulaciones cartilaginosas
primarias, o sincondrosis, los huesos están unidos por cartílago hialino, el cual
permite que se doblen ligeramente en las primeras etapas de la vida. Las
articulaciones cartilaginosas primarias suelen ser uniones temporales, como las
que están presentes durante el desarrollo de un hueso largo (figs. 1-14 y 1-16
C), en las cuales las epífisis y la diáfisis óseas están unidas por una lámina
epifisaria. Las articulaciones cartilaginosas primarias permiten el crecimiento
longitudinal del hueso. Cuando finaliza el crecimiento, la lámina epifisaria se
convierte en hueso y las epífisis se fusionan con la diáfisis. Las articulaciones
cartilaginosas secundarias, o sínfisis, son articulaciones fuertes, ligeramente
móviles, unidas por fibrocartílago. Los discos intervertebrales
fibrocartilaginosos (fig. 1-16 C), situados entre las vértebras, están formados
por tejido conectivo que une las vértebras entre sí. Colectivamente, estas
articulaciones aportan potencia y absorben los choques; además, confieren una
notable flexibilidad a la columna vertebral.

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FIGURA 1-16. A-C. Tres tipos de articulaciones. Ejemplos de cada uno de ellos. A) Dos modelos de
características básicas de una articulación sinovial.

Las articulaciones sinoviales son las más habituales y permiten movimientos

libres entre los huesos que unen. Son articulaciones de locomoción, típicas en casi
todas las articulaciones de los miembros. Las articulaciones sinoviales suelen estar
reforzadas por ligamentos accesorios, que son externos a la articulación (extrínsecos)
o constituyen un engrosamiento de una parte de la cápsula articular (intrínsecos).
Algunas de estas articulaciones presentan otras características distintivas, como un
disco articular o menisco fibrocartilaginoso, que está presente cuando las superficies
articulares de los huesos no son congruentes (fig. 1-16 A).
Los seis tipos principales de articulaciones sinoviales se clasifican según la
morfología de las superficies articulares y/o el tipo de movimientos que permiten (fig.
1-17):

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FIGURA 1-17. Los seis tipos de articulaciones sinoviales. Las articulaciones sinoviales se clasifican según
la forma de sus superficies articulares y/o el tipo de movimiento que éstas permiten.

1. Las articulaciones planas permiten movimientos de deslizamiento en el plano

de las superficies articulares. Las superficies opuestas de los huesos son planas
o casi planas, y los movimientos están limitados por unas cápsulas articulares
firmes. Las articulaciones planas son numerosas y casi siempre de pequeño
tamaño. Un ejemplo es la articulación acromioclavicular entre el acromion de la
escápula y la clavícula.
2. Los gínglimos (articulaciones trocleares) sólo permiten la flexión y la
extensión, movimientos que se producen en un plano (sagital) alrededor de un
único eje que cursa transversalmente; por lo tanto, los gínglimos son uniaxiales.
La cápsula articular es delgada y laxa anterior y posteriormente, donde se
producen los movimientos; sin embargo, los huesos están unidos por potentes
ligamentos colaterales. La articulación del codo es un gínglimo.
3. Las articulaciones en silla de montar permiten la abducción y la aducción, así
como la flexión y la extensión, movimientos que se producen en torno a dos
ejes situados en ángulo recto entre sí; por lo tanto, las articulaciones en silla de
montar son articulaciones biaxiales que permiten movimientos en dos planos,

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sagital y frontal. También es posible realizar estos movimientos en una

secuencia circular (circunducción). Las superficies articulares opuestas tienen
una forma parecida a la de una silla de montar (es decir, son recíprocamente
cóncavas y convexas). La articulación carpometacarpiana en la base del 1.er
dedo (pulgar) es una articulación en silla de montar (fig. 1-17).
4. Las articulaciones elipsoideas permiten la flexión y la extensión, además de la
abducción y la aducción; por lo tanto, son también biaxiales. Sin embargo, el
movimiento en un plano (sagital) suele ser mayor (más libre) que en el otro.
También es posible la circunducción, aunque más restringida que en las
articulaciones en silla de montar. Las articulaciones metacarpofalángicas (de los
nudillos) son articulaciones elipsoideas.
5. Las articulaciones esferoideas permiten los movimientos en múltiples ejes y
planos: flexión y extensión, abducción y aducción, rotación medial y lateral, y
circunducción; por lo tanto, se trata de articulaciones multiaxiales. En estas
articulaciones, muy móviles, la superficie esferoidal de un hueso se mueve
dentro de una concavidad de otro. La articulación coxal es una articulación
esferoidea: la cabeza del fémur, esférica, rota dentro de la concavidad formada
por el acetábulo del coxal.
6. Las articulaciones trocoides permiten la rotación en torno a un eje central; por
lo tanto, son uniaxiales. En estas articulaciones, un proceso óseo redondeado
gira dentro de un anillo. La articulación atlanto-axial media es una articulación
trocoide: el atlas (vértebra C1) gira alrededor de un proceso digitiforme, el
diente del axis (vértebra C2), durante la rotación de la cabeza.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

Las articulaciones reciben su irrigación sanguínea de las arterias articulares que se
originan en los vasos que rodean la articulación. Las arterias a menudo se
anastomosan (comunican) para formar redes (anastomosis arteriales periarticulares)
que garantizan la vascularización de la articulación en las diversas posiciones que
esta asuma. Las venas articulares son venas comunicantes que acompañan a las
arterias y, al igual que estas, están localizadas en la cápsula articular, sobre todo en la
membrana sinovial.
Las articulaciones poseen una rica inervación proporcionada por los nervios
articulares, con terminaciones sensitivas en la cápsula articular. En las partes distales
de los miembros (manos y pies), los nervios articulares son ramos de los nervios
cutáneos que inervan la piel suprayacente. Sin embargo, la mayoría de los nervios
articulares son ramos de los nervios que inervan los músculos que cruzan la
articulación y la mueven. La ley de Hilton señala que los nervios que inervan una
articulación también inervan los músculos que la mueven y la piel que cubre sus
fijaciones distales.
Los nervios articulares transmiten impulsos sensitivos de la articulación, que
contribuyen al sentido de la propiocepción, la cual permite conocer los movimientos
y la posición de las partes del cuerpo. La membrana sinovial es relativamente
insensible. Las fibras de la sensibilidad dolorosa son numerosas en la membrana
fibrosa de la cápsula articular y en los ligamentos accesorios, transmitiendo un

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intenso dolor cuando se lesiona la articulación. Las terminaciones nerviosas

sensitivas responden a la torsión y al estiramiento que ocurren durante las actividades
deportivas.

CUADRO CLÍNICO
ARTICULACIONES
Articulaciones del cráneo en el recién nacido
Los huesos de la calvaria (bóveda craneal) del recién nacido no establecen
un pleno contacto entre sí (fig. C1-7). En tres lugares, las suturas forman
unas amplias áreas de tejido fibroso denominadas fontanelas. La fontanela
anterior es la más importante. En el período neonatal inmediato, a menudo las
fontanelas se palpan en forma de crestas, a causa del solapamiento de los huesos
craneales a su paso por el canal del parto. Normalmente, la fontanela anterior es
plana. Su abombamiento puede indicar un aumento de la presión intracraneal,
aunque también suele abombarse durante el llanto. La pulsación de la fontanela
refleja el pulso de las arterias cerebrales. La fontanela puede estar deprimida si el
lactante está deshidratado (Swartz, 2014).

FIGURA C1-7.

Artropatías degenerativas
Las articulaciones sinoviales están diseñadas para resistir el desgaste, pero
su uso intenso a lo largo de los años puede producir cambios degenerativos.
Es inevitable cierto grado de destrucción en las actividades como el jogging, con
desgaste de los cartílagos articulares y, a veces, erosión de las superficies
articulares de los huesos. El envejecimiento normal del cartílago articular se

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inicia tempranamente en la vida adulta, y luego progresa con lentitud. Se produce

en los extremos de los huesos que se articulan, en especial en la cadera, la rodilla,
la columna vertebral y las manos (Salter, 1998). Estos cambios degenerativos
articulares irreversibles dan lugar a que el cartílago articular se convierta en un
elemento menos eficaz para absorber los choques y como superficie lubricada.
Como resultado, la articulación es cada vez más vulnerable a las fricciones
repetidas que ocurren durante los movimientos. En algunos individuos, estos
cambios no producen síntomas significativos, mientras que en otros pueden
producir un considerable dolor.
La enfermedad articular degenerativa, o artrosis, se acompaña a menudo de
rigidez, malestar y dolor. La artrosis es frecuente en el anciano y habitualmente
afecta a las articulaciones que soportan el peso del cuerpo (p. ej., las caderas y las
rodillas). La mayoría de las sustancias presentes en el torrente sanguíneo,
normales o patológicas, penetran fácilmente en la cavidad articular. De modo
similar, la infección traumática de una articulación puede ir seguida de una
artritis, o inflamación articular, y de una septicemia, o infección de la sangre.

Artroscopia
La cavidad de una articulación sinovial puede examinarse insertando en ella
una cánula y un artroscopio (un pequeño telescopio). Este procedimiento
quirúrgico —artroscopia— permite al cirujano ortopédico examinar las
articulaciones en busca de anomalías, como desgarros de los meniscos (discos
articulares parciales de la articulación de la rodilla). Durante la artroscopia
también pueden realizarse algunas intervenciones quirúrgicas (p. ej.,
introduciendo instrumentos a través de pequeñas incisiones). Debido a que la
abertura realizada en la cápsula articular para insertar el artroscopio es pequeña,
la curación es más rápida después de este procedimiento que tras la cirugía
articular tradicional.

Puntos fundamentales
Cartílago y huesos. El sistema esquelético puede dividirse en esqueleto axial (huesos de la cabeza, el
cuello y el tronco) y apendicular (huesos de los miembros). El esqueleto propiamente dicho se compone
de diversos tipos de tejidos: ● cartílago, un tejido conectivo semirrígido; ● hueso, un tipo de tejido
conectivo duro que proporciona soporte, protección, movilidad, almacenamiento (de ciertos electrólitos) y
síntesis de células sanguíneas; ● el periostio, que rodea los huesos, y el pericondrio, que rodea el
cartílago, aportan nutrición a estos tejidos y son los lugares de formación de hueso y cartílago. ● Dos
tipos de hueso, esponjoso y compacto, se diferencian por la cantidad de materia sólida que poseen y por el
tamaño y el número de los espacios que contienen. ● Los huesos pueden dividirse en largos, cortos,
planos, irregulares o sesamoideos. ● Al describir la estructura de los diferentes huesos se utilizan
términos estándar para los distintos detalles y características óseas. ● El crecimiento de la mayoría de los
huesos requiere muchos años. Los huesos crecen por: osificación intramembranosa, en la cual se forman
moldes de hueso mesenquimatoso durante los períodos embrionario y prenatal, y osificación endocondral,
en la cual se forman moldes cartilaginosos durante el período fetal y el hueso reemplaza al cartílago
después del nacimiento.
Articulaciones. Una articulación es la unión entre dos o más huesos o partes rígidas del esqueleto. Se
distinguen tres grandes clases de articulaciones: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. Las articulaciones

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sinoviales, con movimientos libres, ● son el tipo más frecuente; ● pueden dividirse en planas, gínglimos,
en silla de montar, elipsoideas, esferoideas y trocoides; ● reciben su irrigación sanguínea de las arterias
articulares, que a menudo constituyen una red; ● drenan mediante las venas articulares que se originan en
la membrana sinovial; ● se hallan ricamente inervadas por los nervios articulares que transmiten la
sensación propioceptiva, el conocimiento del movimiento y la posición de las partes del cuerpo.

TEJIDO Y SISTEMA MUSCULARES

El sistema muscular está compuesto por todos los músculos del cuerpo. Los músculos
esqueléticos voluntarios constituyen su gran mayoría. Todos los músculos
esqueléticos están compuestos por un tipo específico de tejido muscular. Sin
embargo, otros tipos de tejido muscular forman algunos músculos (p. ej., los
músculos ciliar y detrusor, y los músculos erectores del pelo) y son componentes
importantes de los órganos de otros sistemas: cardiovascular, digestivo,
genitourinario, tegumentario y visual.

Tipos de músculos (tejido muscular)

Las células musculares, a menudo denominadas fibras musculares debido a su forma
alargada y estrecha en estado de relajación, son células contráctiles especializadas.
Están organizadas en tejidos que mueven partes del cuerpo, o modifican
temporalmente la forma (reducen total o parcialmente el perímetro) de los órganos
internos. El tejido conectivo asociado conduce fibras nerviosas y capilares a las
células musculares, uniéndolos en haces o fascículos. Se distinguen tres tipos de
músculos según sus características en relación a:

Si normalmente están controlados por la voluntad (voluntarios frente a

involuntarios).
Si se observan o no estrías en el examen microscópico (estriados frente a lisos o
no estriados).
Si están localizados en la pared corporal (soma) y en los miembros, o componen
los órganos huecos (vísceras, p. ej., el corazón) de las cavidades corporales, o
los vasos sanguíneos (somáticos frente a viscerales).

Existen tres tipos de músculos (tabla 1-1):

1. Los músculos estriados esqueléticos son músculos somáticos voluntarios que

componen los músculos esqueléticos del sistema muscular que mueve o
estabiliza los huesos y otras estructuras (p. ej., el bulbo ocular).
2. El músculo estriado cardíaco es un músculo visceral involuntario que
constituye la mayor parte de las paredes cardíacas y de las partes adyacentes de
los grandes vasos, como la aorta, y bombea la sangre.
3. Los músculos lisos (no estriados) son músculos viscerales involuntarios que
forman parte de las paredes de la mayoría de los vasos sanguíneos y órganos
huecos (vísceras), y mueven sustancias a través de ellos mediante contracciones
secuenciales coordinadas (pulsaciones o contracciones peristálticas).

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Músculos esqueléticos
MORFOLOGÍA, CARACTERÍSTICAS Y TERMINOLOGÍA DE LOS
MÚSCULOS
Todos los músculos esqueléticos, que suelen denominarse simplemente «músculos»,
poseen porciones contráctiles (una o más cabezas o vientres) carnosas y rojizas,
compuestas por músculo estriado esquelético. Algunos músculos son carnosos en su
totalidad, pero la mayoría presenta además otras porciones blancas no contráctiles
(tendones), formadas principalmente por haces de colágeno organizados, que
proporcionan un medio de fijación (fig. 1-18).
Al considerar la longitud de un músculo se incluyen el vientre muscular y los
tendones. Es decir, la longitud de un músculo es la distancia entre sus inserciones. La
mayoría de los músculos esqueléticos se insertan de manera directa o indirecta en los

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huesos, los cartílagos, los ligamentos o las fascias, o en alguna combinación de estas
estructuras. Algunos músculos se fijan en órganos (p. ej., el bulbo ocular), en la piel
(músculos faciales) o en las mucosas (músculos intrínsecos de la lengua). Los
músculos son órganos de locomoción (movimiento), pero también proporcionan
soporte estático, dan forma al cuerpo y aportan calor. En la figura 1-19 se identifican
los músculos esqueléticos situados más superficialmente. Los músculos profundos se
describen al estudiar cada región.
La estructura y la forma de los músculos son variables (fig. 1-18). Los tendones
de algunos músculos forman láminas planas, o aponeurosis, que fijan los músculos al
esqueleto (habitualmente en una cresta o serie de procesos espinosos) y/o la fascia
profunda (como el músculo dorsal ancho del dorso), o a la aponeurosis de otro
músculo (como los músculos oblicuos de la pared anterolateral del abdomen). La
denominación de la mayoría de los músculos se basa en su función o en los huesos
donde se insertan. Por ejemplo, el músculo abductor del dedo meñique realiza la
función de abducción de este dedo. El músculo esternocleidomastoideo se inserta
inferiormente en el esternón y en la clavícula, y superiormente en el proceso
mastoides del hueso temporal del cráneo. La denominación de otros músculos se basa
en su posición (medial, lateral, anterior, posterior) o en su longitud (corto, largo). Los
músculos pueden dividirse o clasificarse según su forma, y conforme a ella
denominarlos:

Los músculos planos tienen fibras paralelas, a menudo con una aponeurosis;
por ejemplo, el músculo oblicuo externo del abdomen (plano y ancho). El
sartorio es un músculo plano y estrecho con fibras paralelas.
Los músculos penniformes son semejantes a plumas en cuanto a la disposición
de sus fascículos. Pueden ser unipenniformes, bipenniformes o
multipenniformes; por ejemplo, el músculo extensor largo de los dedos
(unipenniforme), el recto femoral (bipenniforme) y el deltoides
(multipenniforme).

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FIGURA 1-18. Estructura y forma de los músculos esqueléticos. La estructura y la forma de los músculos
esqueléticos dependen de la disposición de sus fibras.

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FIGURA 1-19. Músculos esqueléticos superficiales. La mayoría de los músculos que se muestran mueven el
esqueleto para la locomoción, pero algunos —especialmente los de la cabeza— mueven otras estructuras (p.
ej., los bulbos oculares, la piel cabelluda, los párpados, la piel de la cara y la lengua). La vaina del recto del

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abdomen izquierdo, formada por las aponeurosis de los músculos planos abdominales, ha sido retirada para
mostrar el músculo.

Los músculos fusiformes tienen forma de huso, con un vientre grueso y

redondeado y extremos adelgazados; por ejemplo, el bíceps braquial.
Los músculos convergentes se originan en un área ancha y convergen para
formar un solo tendón; por ejemplo, el pectoral mayor.
Los músculos cuadrados tienen cuatro lados iguales; por ejemplo, el recto del
abdomen entre sus intersecciones tendinosas.
Los músculos circulares o esfinterianos rodean las aberturas u agujeros
corporales y los comprimen cuando se contraen; por ejemplo, el orbicular del
ojo (que cierra los párpados).
Los músculos con múltiples cabezas o vientres tienen más de una cabeza de
inserción o más de un vientre contráctil, respectivamente. Los músculos bíceps
tienen dos cabezas de inserción (p. ej., bíceps braquial), los músculos tríceps
tienen tres cabezas (p. ej., tríceps braquial), y los músculos digástrico y
gastrocnemio tienen dos vientres. (Los del primero se disponen en tándem; los
del segundo, en paralelo.)

CONTRACCIÓN MUSCULAR
Los músculos esqueléticos funcionan por contracción: traccionan, nunca empujan.
Sin embargo, ciertos fenómenos, como el «destaponamiento de los oídos» para
igualar la presión del aire, y la bomba musculovenosa (v. fig. 1-26), aprovechan la
expansión de los vientres musculares durante la contracción. Cuando un músculo se
contrae y se acorta, una de sus fijaciones suele permanecer estable y la otra (más
móvil) queda atraída hacia él, lo que a menudo produce un movimiento. Las
inserciones de los músculos se denominan habitualmente origen e inserción: el
origen suele ser el extremo proximal del músculo, que permanece fijo durante la
contracción muscular, mientras que la inserción suele ser el extremo distal, móvil.
Sin embargo, no siempre ocurre así, pues algunos músculos pueden actuar en ambas
direcciones en diferentes circunstancias. Por ejemplo, al realizar levantamientos del
tronco, los extremos distales de los miembros superiores (las manos) permanecen
fijos (sobre el suelo), y los extremos proximales de los miembros y el tronco (del
cuerpo) se desplazan. Así pues, en el texto se suelen utilizar los términos proximal y
distal, o medial y lateral, al describir la mayoría de las fijaciones musculares. Nótese
que si se conocen las fijaciones de un músculo, habitualmente puede deducirse su
acción (en vez de memorizarla). Al estudiar las inserciones musculares es útil realizar
la acción, pues es más probable que se aprendan las cosas que se experimentan
personalmente.
Contracción refleja. Aunque los músculos esqueléticos se denominan también
músculos voluntarios, ciertos aspectos de su actividad son automáticos (reflejos) y,
por lo tanto, fuera del control de la voluntad. Por ejemplo, los movimientos
respiratorios del diafragma, controlados la mayor parte del tiempo por reflejos
estimulados por las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre
(aunque podemos controlarlos voluntariamente dentro de ciertos límites), y el reflejo
miotático, que produce un movimiento al distenderse el músculo cuando se golpea su

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tendón con un martillo de reflejos.

Contracción tónica. Incluso cuando están «relajados», los músculos de un
individuo que conserva la consciencia casi siempre se hallan ligeramente contraídos.
Esta ligera contracción, denominada tono muscular, no produce movimiento ni
resistencia activa (a diferencia de la contracción fásica), pero confiere al músculo una
cierta firmeza que ayuda a estabilizar las articulaciones y a mantener la postura,
mientras el músculo se mantiene dispuesto a responder a los estímulos apropiados. El
tono muscular suele faltar sólo cuando el sujeto se halla inconsciente (como durante
el sueño profundo o bajo anestesia general) o después de una lesión nerviosa que ha
producido una parálisis.

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FIGURA 1-20. Contracciones isométricas e isotónicas. Las contracciones isométricas (A) mantienen la
posición de la articulación sin producir movimiento. Las contracciones concéntricas (B) y excéntricas (C) son
contracciones isotónicas en las cuales el músculo cambia de longitud: la contracción concéntrica por
acortamiento y la contracción excéntrica por alargamiento controlado activamente del músculo (relajación).

Contracción fásica. Existen dos clases principales de contracción muscular

fásica (activa): 1) contracción isotónica, en la cual el músculo modifica su longitud
en relación con la producción de movimiento, y 2) contracción isométrica, en la
cual no varía la longitud del músculo —no hay movimiento, pero la fuerza (tensión
muscular) está aumentada por encima de los niveles tónicos, para resistir frente a la
gravedad u otra fuerza antagónica (fig. 1-20). Este último tipo de contracción es
importante para mantener la postura erguida y cuando los músculos actúan como

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fijadores, o músculos coaptadores, como se describe más adelante.

Existen dos clases de contracciones isotónicas. La más evidente es la contracción
concéntrica, en la cual se produce un movimiento como resultado del acortamiento
muscular; por ejemplo, al levantar una copa, empujar una puerta o dar un golpe. La
capacidad para aplicar una fuerza excepcional por medio de la contracción
concéntrica es a menudo lo que distingue a un atleta de un aficionado. El otro tipo de
contracción isotónica es la contracción excéntrica, en la cual un músculo se alarga
mientras se contrae, es decir, experimenta una relajación controlada y gradual sin
dejar de ejercer una fuerza continua (en disminución). Aunque generalmente no se
piensa en ello, las contracciones excéntricas son tan importantes como las
concéntricas para los movimientos funcionales coordinados, como andar, correr y
bajar objetos (o descender uno mismo).
A menudo, cuando el músculo principal para un determinado movimiento está
llevando a cabo una contracción concéntrica, el músculo antagonista está realizando
una contracción excéntrica coordinada. Al andar, se realizan contracciones
concéntricas para desplazar el centro de gravedad hacia delante, y luego, cuando este
sobrepasa el miembro, se efectúan contracciones excéntricas para evitar tambalearse
al trasladar el peso al otro miembro. Las contracciones excéntricas requieren menos
energía metabólica con la misma carga, pero en una contracción máxima son capaces
de generar una tensión mucho más alta que en la contracción concéntrica, hasta un 50
% más (Marieb, 2016).

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FIGURA 1-21. Estructura del músculo esquelético y las unidades motoras. A) Una unidad motora consta
de una sola neurona motora y las fibras musculares que inerva. B) El epimisio es lo mismo que la fascia
superficial. Los filamentos de actina (delgados) y miosina (gruesos) son los elementos contráctiles en las
fibras musculares.

Mientras que la unidad estructural de un músculo esquelético es una fibra

muscular estriada, la unidad funcional es una unidad motora, formada por una
neurona motora y las fibras musculares que esta controla (fig. 1-21). Cuando una
neurona motora de la médula espinal recibe un estímulo, inicia un impulso que
contrae simultáneamente todas las fibras musculares inervadas por esa unidad
motora. El número de fibras musculares de una unidad motora oscila entre uno y
varios cientos. El número de fibras varía según el tamaño y la función del músculo.
Las grandes unidades motoras, en las cuales una neurona inerva centenares de fibras
musculares, se hallan en los grandes músculos del tronco y del muslo. En los
pequeños músculos del ojo y de la mano, donde se requiere precisión en los
movimientos, las unidades motoras incluyen tan sólo unas pocas fibras musculares.
El movimiento (contracción fásica) se produce por activación de un número creciente
de unidades motoras, por encima del nivel requerido para mantener el tono muscular.

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FUNCIONES DE LOS MÚSCULOS

Los músculos desempeñan funciones específicas para movilizar y posicionar el
cuerpo:

Un motor principal (agonista) es el músculo principal encargado de producir

un determinado movimiento del cuerpo. Se contrae concéntricamente para
producir el movimiento deseado, realiza la mayor parte del trabajo requerido y
gasta la mayor parte de la energía necesaria para ello. Para la mayoría de los
movimientos existe un solo motor principal, pero en algunos intervienen dos,
que se reparten el trabajo por igual.
Un fijador es el músculo que estabiliza las partes proximales de un miembro
mediante una contracción isométrica, mientras ocurren movimientos en las
partes distales.
Un sinergista es el que complementa la acción del motor principal. Puede
ayudarlo directamente al proporcionar un componente más débil o con más
desventaja mecánica para el mismo movimiento, o bien de forma indirecta, por
ejemplo al servir de fijador de una articulación participante cuando el motor
principal actúa sobre más de una articulación. No es raro que intervengan varios
sinergistas para ayudar a un motor principal en un determinado movimiento.
Un antagonista es un músculo que se opone a la acción de otro. Un antagonista
primario se opone directamente al motor principal, pero los sinergistas también
pueden oponerse como antagonistas secundarios. Mientras los movilizadores
activos se contraen concéntricamente para producir el movimiento, los
antagonistas se contraen excéntricamente, con relajación progresiva para
producir un movimiento suave.

El mismo músculo puede actuar como motor principal, antagonista, sinergista o

fijador, según las circunstancias. Nótese asimismo que el motor principal real en una
determinada posición puede ser la gravedad. En tales casos puede producirse una
situación paradójica, en la cual el motor principal que interviene habitualmente en ese
movimiento esté inactivo (pasivo), mientras que la relajación controlada (contracción
excéntrica) de los antagonistas antigravitatorios es el componente activo (que
requiere energía) para el movimiento. Un ejemplo es el descenso (aducción) de los
miembros superiores desde la posición de abducción (elevados 90º con respecto al
tronco) estando de pie (fig. 1-20 C). El motor principal (aducción) es la gravedad; los
músculos descritos como motor principal para este movimiento (pectoral mayor y
dorsal ancho) se hallan inactivos o pasivos, y el músculo inervado activamente (que
se contrae excéntricamente) es el deltoides (un abductor, descrito típicamente como
antagonista de este movimiento).
Cuando la tracción de un músculo se ejerce a lo largo de una línea paralela al eje
de los huesos a los que está unido, constituye una desventaja para producir el
movimiento. En vez de ello, dicho músculo actúa para que se mantenga el contacto
entre las superficies articulares de las articulaciones que cruza (es decir, se opone a
las fuerzas de luxación); este tipo de músculo es un músculo coaptador. Por
ejemplo, cuando los brazos están a los lados del cuerpo, el músculo deltoides

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funciona como un músculo coaptador. Cuanto más oblicuamente está orientada la

línea de tracción de un músculo con respecto al hueso que moviliza (es decir, cuanto
menos paralela es la línea de tracción con respecto al eje largo del hueso; p. ej., el
bíceps braquial cuando el codo está flexionado), tanto más capaz es ese músculo de
un movimiento rápido y efectivo; este tipo de músculo es un músculo activador. El
deltoides se hace cada vez más efectivo como músculo activador después de que
otros músculos hayan iniciado la abducción del brazo.

NERVIOS Y ARTERIAS DE LOS MÚSCULOS

Son raras las variantes en la inervación de los músculos, pues existe una relación casi
constante. En los miembros, los músculos de acciones similares están generalmente
contenidos en un compartimento fascial común y comparten la misma inervación (v.
fig. 1-9); por lo tanto, la inervación de los músculos de los miembros debe aprenderse
por grupos funcionales, lo que sólo obliga a memorizar las excepciones. Los nervios
que inervan los músculos esqueléticos (nervios motores) casi siempre penetran en la
parte carnosa del músculo (en vez de en el tendón) desde la cara profunda (para que
el nervio quede protegido por el músculo al cual inerva). Las escasas excepciones a
esta norma se señalan más adelante en el texto. Cuando un nervio penetra en un
músculo, al pasar a través de su porción carnosa o entre sus dos cabezas de fijación,
habitualmente lo inerva. Las excepciones son los ramos sensitivos que inervan la piel
del dorso después de atravesar sus músculos superficiales.

CUADRO CLÍNICO
MÚSCULOS ESQUELÉTICOS
Pruebas musculares
Las pruebas musculares ayudan en el diagnóstico de las lesiones nerviosas.
Estas pruebas se realizan comúnmente por dos métodos:

El paciente efectúa movimientos contra la resistencia opuesta por el

examinador. Por ejemplo, el paciente mantiene el antebrazo doblado
mientras el examinador trata de estirarlo. Esta técnica permite calibrar la
potencia de los movimientos.
El examinador realiza movimientos para resistir a los del paciente. Al
investigar la flexión del antebrazo, el paciente trata de flexionarlo mientras
el examinador se opone. A menudo las pruebas se realizan por pares
bilateralmente, a efectos comparativos.

La electromiografía (EMG), o estimulación eléctrica de los músculos, es otro

método para investigar la acción muscular. Se colocan electrodos sobre un
músculo y se pide al paciente que realice ciertos movimientos. A continuación se
amplifican y registran las diferencias en los potenciales de acción eléctricos
musculares. Un músculo normal en reposo sólo muestra una actividad basal (tono
muscular) que únicamente desaparece con el sueño profundo, o bien en la

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parálisis o bajo anestesia. Los músculos, al contraerse, presentan unos valores

máximos variables de actividad fásica. La EMG permite analizar la actividad de
un determinado músculo al efectuar diferentes movimientos. Además, la EMG
puede formar parte de un programa de tratamiento para restaurar la acción de los
músculos.

Disfunción muscular y parálisis

La disminución del tamaño (atrofia) muscular puede estar causada por un
trastorno muscular primario o por una lesión de su nervio correspondiente.
La atrofia muscular también puede estar causada por la inmovilización de una
extremidad, como con un yeso.
Desde el punto de vista clínico es importante no sólo considerar la acción que
normalmente produce un determinado músculo, sino también tener en cuenta las
consecuencias derivadas de su pérdida de función (parálisis). ¿Cómo se
manifiesta la disfunción de un músculo o grupo de músculos? (es decir, ¿cuáles
son los signos visibles?).

Ausencia de tono muscular

Aunque el tono muscular es una fuerza suave, puede tener efectos
importantes. Por ejemplo, el tono de los músculos de los labios ayuda a
mantener los dientes alineados. Cuando falta esta presión leve pero constante (por
parálisis o cortedad de los labios que deja los dientes expuestos), los dientes se
desplazan y quedan en eversión («dientes de conejo»).
La ausencia de tono muscular en un paciente inconsciente (p. ej., bajo
anestesia general) puede hacer que se produzcan luxaciones cuando se procede a
levantarlo o posicionarlo. Cuando un músculo está desnervado (pierde su
inervación), queda paralizado (fláccido, con pérdida del tono y de la capacidad
para contraerse fásicamente a demanda o de modo reflejo). Cuando falta el tono
normal de un músculo, el tono del músculo oponente (antagonista) puede
conducir a que un miembro asuma una posición anormal en reposo. Además, el
músculo desnervado se fibrosa y pierde su elasticidad, lo que contribuye a dicha
posición anormal.

Dolor y distensiones musculares

Las contracciones excéntricas que resultan excesivas o desacostumbradas
causan a menudo dolor muscular de comienzo tardío. Debido a ello, bajar
muchos peldaños de escalera causa más dolor muscular, por las contracciones
excéntricas, que subir el mismo número de escalones. El estiramiento muscular
que ocurre en el tipo de alargamiento de la contracción excéntrica es más
probable que produzca microdesgarros musculares y/o irritación perióstica, en
comparación con la contracción concéntrica (acortamiento del vientre muscular).
Los músculos esqueléticos tienen una capacidad de alargamiento limitada.
Habitualmente, los músculos no pueden estirarse más allá de un tercio de su
longitud en reposo sin sufrir daños. Esto se refleja en sus fijaciones al esqueleto,

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que no suelen permitir un alargamiento excesivo. Una excepción es la de los

músculos isquiotibiales. Cuando se extiende la rodilla, dichos músculos alcanzan
típicamente su máxima longitud antes de que se flexione por completo la cadera
(es decir, la flexión de la cadera queda limitada por la capacidad de los
isquiotibiales para estirarse). Ello explica, además de las fuerzas relacionadas con
su contracción excéntrica, el hecho de que los músculos de la parte posterior del
muslo sufren distensiones (desgarros) con más frecuencia que otros músculos
(fig. C1-8).

FIGURA C1-8.

Crecimiento y regeneración del músculo esquelético

Las fibras musculares estriadas no pueden dividirse, pero sí reemplazarse
individualmente por nuevas fibras musculares derivadas de células satélite
del músculo esquelético (v. fig. del músculo esquelético, tabla 1-1). Las células
satélite representan una fuente potencial de mioblastos, precursores de las células
musculares, que son capaces de fusionarse entre sí para formar nuevas fibras de
músculo esquelético en caso necesario (Pawlina, 2016). El número de nuevas
fibras que pueden producirse es insuficiente para compensar la pérdida por
degeneración o traumatismos musculares. En vez de regenerarse de un modo

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efectivo, el nuevo músculo esquelético está formado por una mezcla

desorganizada de fibras musculares y tejido fibroso cicatricial. Los músculos
esqueléticos pueden crecer en respuesta a un ejercicio intenso y constante, como
ocurre en el culturismo. El crecimiento se produce por hipertrofia de las fibras
existentes, no por adición de nuevas fibras musculares. La hipertrofia alarga y
aumenta las miofibrillas dentro de las fibras musculares (v. fig. 1-21), lo que
incrementa la cuantía del trabajo que puede realizar el músculo.

La irrigación sanguínea de los músculos no es tan constante como su inervación,

y suele ser múltiple. Las arterias nutren en general las estructuras con las que
establecen contacto. Así pues, hay que aprender el curso de las arterias y deducir que
un músculo recibe irrigación de todas las arterias vecinas.

Músculo estriado cardíaco

El músculo estriado cardíaco forma la pared muscular del corazón, o miocardio.
Una cierta cantidad de músculo cardíaco se halla también en las paredes de la aorta,
las venas pulmonares y la vena cava superior. Las contracciones del músculo estriado
cardíaco no se hallan bajo el control voluntario. La frecuencia cardíaca se regula
intrínsecamente por un marcapasos, un sistema de conducción de los impulsos
compuesto por fibras musculares cardíacas especializadas que, a su vez, están
influidas por el sistema nervioso autónomo (SNA) (comentado más adelante en este
capítulo). El músculo estriado cardíaco tiene una apariencia microscópica netamente
en bandas (v. tabla 1-1). Ambos tipos de músculo estriado (esquelético y cardíaco) se
caracterizan además por el carácter inmediato, rápido y potente de sus contracciones.
Nota: aunque el rasgo se aplica al músculo estriado esquelético y cardíaco,
habitualmente se emplean los términos estriado y en bandas para designar el músculo
estriado esquelético voluntario.
Como se aprecia en la tabla 1-1, el músculo estriado cardíaco se distingue del
músculo estriado esquelético por su localización, aspecto, tipo de actividad y medio
de estimulación. Para apoyar su continua y elevada actividad, la irrigación sanguínea
del músculo estriado cardíaco es el doble que la del músculo estriado esquelético.

Músculo liso
El músculo liso, así denominado por la ausencia de estriaciones en las fibras
musculares al examen microscópico, forma una gran parte de la capa media (túnica
media) de las paredes vasculares (por encima del nivel capilar) (v. fig. 1-23 y tabla 1-
1). Por lo tanto, aparece en todo el tejido vascularizado. También compone las partes
musculares de las paredes del tubo digestivo y sus conductos. El músculo liso se
encuentra en la piel, donde forma los músculos erectores del pelo asociados con los
folículos pilosos (v. fig. 1-6), y en el bulbo ocular, donde controla el grosor del
cristalino y el tamaño de la pupila.
Al igual que el músculo estriado cardíaco, el músculo liso es un músculo
involuntario; sin embargo, está inervado directamente por el SNA. Su contracción
también puede iniciarse por acción hormonal o por estímulos locales, como el

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estiramiento. El músculo liso responde más lentamente que el músculo estriado, y su

contracción es tardía y más lenta. Puede experimentar una contracción parcial durante
largos períodos y tiene una capacidad mucho mayor que el músculo estriado para
alargarse sin sufrir una lesión paralizante. Ambos factores son importantes para
regular el tamaño de los esfínteres y el calibre de la luz (espacio interior) de las
estructuras tubulares (p. ej., vasos sanguíneos o intestinos). En las paredes del tubo
digestivo, de las trompas uterinas y de los uréteres, las células musculares son las
encargadas de las contracciones peristálticas rítmicas que impulsan el contenido a lo
largo de estas estructuras tubulares.

CUADRO CLÍNICO
MÚSCULO CARDÍACO Y MÚSCULO LISO
Hipertrofia del miocardio e infarto de miocardio
En la hipertrofia compensadora, el miocardio responde al aumento de las
demandas con un incremento en el tamaño de sus fibras. Cuando las fibras
musculares estriadas cardíacas se lesionan por pérdida de su irrigación sanguínea
durante un ataque cardíaco, el tejido se necrosa (muere) y el tejido fibroso
cicatricial que se desarrolla constituye un infarto de miocardio (IM), un área de
necrosis miocárdica (muerte patológica del tejido cardíaco). Las células
musculares que degeneran no son reemplazadas, pues las células musculares
cardíacas no se dividen. Además, no hay equivalentes de las células satélite del
músculo esquelético que puedan producir nuevas fibras musculares cardíacas.

Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso

Las células musculares lisas experimentan una hipertrofia compensadora en
respuesta al aumento de demandas. Las células musculares lisas de la pared
uterina aumentan durante el embarazo, no sólo en tamaño sino también en
número (hiperplasia), dado que conservan su capacidad de dividirse. Además,
pueden desarrollarse nuevas células musculares lisas a partir de células
incompletamente diferenciadas (pericitos) localizadas a lo largo de los vasos
sanguíneos de pequeño calibre (Pawlina, 2016).

Puntos fundamentales
Músculos esqueléticos. Los músculos se dividen en estriado esquelético, estriado cardíaco y liso. ● Los
músculos esqueléticos se subdividen a su vez, según su forma, en planos, penniformes, fusiformes,
cuadrados, circulares o esfinterianos y con cabezas o vientres múltiples. ● Las funciones del músculo
esquelético son las de contraerse, permitir los movimientos automáticos (reflejos), mantener el tono
muscular (contracción tónica) y realizar contracciones fásicas (activas), con cambio en la longitud del
músculo (isotónicas) o sin cambio (isométricas). ● Los movimientos isotónicos pueden ser concéntricos
(que producen movimiento por acortamiento) o excéntricos (que permiten el movimiento por relajación
controlada). ● Los motores principales son los músculos responsables de un determinado movimiento. ●
Los fijadores estabilizan una parte del miembro mientras otra parte de ella se mueve. ● Los sinergistas
aumentan la acción de los motores principales. ● Los antagonistas se oponen a la acción de otro músculo.

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Músculo cardíaco y músculo liso. El músculo cardíaco es un tipo de músculo estriado que se halla en
las paredes del corazón, o miocardio, así como en algunos de los principales vasos sanguíneos. ● La
contracción del músculo cardíaco no se halla bajo el control voluntario, sino que se activa por fibras
musculares cardíacas especializadas que constituyen el marcapasos, cuya actividad está regulada por el
SNA. ● El músculo liso carece de estrías. Se encuentra en todos los tejidos vasculares y en las paredes del
tubo digestivo y de otros órganos. ● El músculo liso está inervado directamente por el SNA; por lo tanto,
no se halla bajo control voluntario.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
El sistema circulatorio, que transporta líquidos por todo el organismo, se compone
de los sistemas cardiovascular y linfático. El corazón y los vasos sanguíneos
componen la red de transporte de la sangre, o sistema cardiovascular, a través del
cual el corazón bombea la sangre por todo el vasto sistema de vasos sanguíneos del
cuerpo. La sangre lleva nutrientes, oxígeno y productos de desecho hacia y desde las
células.

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FIGURA 1-22. La circulación. A) Ilustración esquemática de la disposición anatómica de las dos bombas
musculares (corazón derecho e izquierdo) que impulsan la circulación pulmonar y sistémica. B) Ilustración
esquemática de la circulación del cuerpo, con el corazón derecho e izquierdo representados como dos bombas
en serie. La circulación pulmonar y la sistémica son en realidad componentes en serie en un circuito continuo.
C) Esquema más detallado que muestra que la circulación sistémica consiste en varios circuitos paralelos que
sirven a los distintos órganos y regiones del cuerpo.

Circuitos vasculares
El corazón se compone de dos bombas musculares que, aunque adyacentes, actúan en
serie y dividen la circulación en dos partes: las circulaciones o circuitos pulmonar y
sistémico (fig. 1-22 A y B). El ventrículo derecho del corazón impulsa la sangre
pobre en oxígeno que procede de la circulación sistémica y la lleva a los pulmones a
través de las arterias pulmonares. El dióxido de carbono se intercambia por oxígeno
en los capilares pulmonares, y luego la sangre rica en oxígeno vuelve por las venas
pulmonares al atrio (aurícula) izquierdo del corazón. Este circuito, desde el
ventrículo derecho a través de los pulmones hasta el atrio izquierdo, es la circulación
pulmonar. El ventrículo izquierdo impulsa la sangre rica en oxígeno, que vuelve al
corazón desde la circulación pulmonar, a través del sistema arterial (la aorta y sus
ramas), con intercambio de oxígeno y nutrientes por dióxido de carbono en los
capilares del resto del cuerpo. La sangre pobre en oxígeno vuelve al atrio derecho del
corazón por las venas sistémicas (tributarias de las venas cavas superior e inferior).
Este circuito desde el ventrículo izquierdo al atrio derecho es la circulación
sistémica.
La circulación sistémica consiste en realidad en muchos circuitos en paralelo que
sirven a las distintas regiones y/o sistemas orgánicos del cuerpo (fig. 1-22 C).

Vasos sanguíneos
Hay tres clases de vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares (fig. 1-23). La
sangre, a alta presión, sale del corazón y se distribuye por todo el cuerpo mediante un
sistema ramificado de arterias de paredes gruesas. Los vasos de distribución finales, o
arteriolas, aportan la sangre rica en oxígeno a los capilares. Estos forman un lecho
capilar, en el cual se produce el intercambio de oxígeno, nutrientes, productos de
desecho y otras sustancias con el líquido extracelular. La sangre del lecho capilar
pasa a vénulas de paredes delgadas, semejantes a capilares amplios. Las vénulas
drenan en pequeñas venas que desembocan en otras mayores. Las venas de mayor
calibre, las venas cavas superior e inferior, llevan la sangre pobre en oxígeno al
corazón.
La mayoría de los vasos del sistema circulatorio tiene tres capas o túnicas:

Túnica íntima, un revestimiento interno compuesto por una sola capa de

células epiteliales extremadamente aplanadas, o endotelio, que reciben soporte
de un delicado tejido conectivo. Los capilares se componen sólo de esta túnica,
además de una membrana basal de soporte en los capilares sanguíneos.
Túnica media, una capa media compuesta principalmente por músculo liso.
Túnica adventicia, una capa o lámina más externa de tejido conectivo.

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La túnica media es la más variable. Las arterias, las venas y los conductos
linfáticos se distinguen por el grosor de esta capa en relación con el diámetro de la
luz, así como por su organización y, en el caso de las arterias, por la presencia de
cantidades variables de fibras elásticas.

ARTERIAS
Las arterias son vasos sanguíneos que transportan la sangre a una presión
relativamente elevada (en comparación con las venas correspondientes), desde el
corazón, y la distribuyen por todo el organismo (fig. 1-24 A). La sangre pasa a través
de arterias de calibre decreciente. Los diferentes tipos de arterias se distinguen entre
sí por su tamaño global, por las cantidades relativas de tejido elástico o muscular en
la túnica media (fig. 1-23), por el grosor de sus paredes con respecto a la luz, y por su
función. El tamaño y el tipo de las arterias son un continuo; es decir, se observa un
cambio gradual de las características morfológicas de un tipo a otro. Hay tres tipos de
arterias:

FIGURA 1-23. Estructura de los vasos sanguíneos. Las paredes de la mayoría de los vasos sanguíneos
tienen tres capas concéntricas de tejido, llamadas túnicas. Con menos músculo, las paredes de las venas son
más delgadas en comparación con las arterias, y tienen una amplia luz que normalmente aparece aplanada en
las secciones de tejidos.

Las grandes arterias elásticas (arterias de conducción) poseen numerosas

láminas de fibras elásticas en sus paredes. Estas grandes arterias reciben
inicialmente el gasto cardíaco. Su elasticidad les permite expandirse cuando
reciben la sangre de los ventrículos, minimizar el cambio de presión y volver a
su tamaño inicial entre las contracciones ventriculares, mientras continúan
impulsando la sangre hacia las arterias de mediano calibre. Con ello se mantiene
la presión en el sistema arterial entre las contracciones cardíacas (en un
momento en que la presión intraventricular cae a cero). Globalmente, de este
modo se minimiza el reflujo de la presión arterial mientras el corazón se contrae
y se relaja. Ejemplos de grandes arterias elásticas son la aorta, las arterias que
nacen del arco de la aorta (tronco braquiocefálico, subclavias, carótidas) y el
tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales (fig. 1-24 A).

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Las arterias musculares de calibre mediano (arterias de distribución) tienen

paredes que principalmente constan de fibras musculares lisas dispuestas de
forma circular. Su capacidad para disminuir de diámetro (vasoconstricción) les
permite regular el flujo de sangre a las diferentes partes del organismo, según
las circunstancias (p. ej., actividad, termorregulación). Las contracciones
pulsátiles de sus paredes musculares (con independencia del calibre de la luz)
disminuyen su calibre transitoria y rítmicamente en una secuencia progresiva, lo
que impulsa y distribuye la sangre a las diversas partes del cuerpo. La mayoría
de las arterias con denominación, incluidas las que se observan en las paredes
corporales y en los miembros durante la disección, como la braquial o la
femoral, son arterias musculares de calibre mediano.

FIGURA 1-24. Porción sistémica del sistema cardiovascular. Las arterias y las venas que se muestran en la
ilustración transportan sangre oxigenada desde el corazón hacia los lechos capilares sistémicos y devuelven
sangre pobre en oxígeno desde los lechos capilares hasta el corazón, respectivamente, constituyendo la
circulación sistémica. Aunque normalmente se representan y consideran como vasos únicos, como aquí, las
venas profundas de los miembros normalmente se presentan como pares de venas satélites.

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Las arterias de calibre pequeño y las arteriolas son relativamente estrechas y

tienen unas gruesas paredes musculares. El grado de repleción de los lechos
capilares y el nivel de tensión arterial dentro del sistema vascular se regulan
principalmente por el tono (firmeza) del músculo liso de las paredes arteriolares.
Si el tono se halla por encima de lo normal, hay hipertensión (presión arterial
alta). Las arterias pequeñas no suelen tener una denominación especial ni se
identifican específicamente en la disección; las arteriolas sólo pueden
observarse con medios de aumento.

Las anastomosis (comunicaciones) entre diversas ramas de una arteria

proporcionan numerosas posibles desviaciones del flujo sanguíneo si la vía habitual
está obstruida por una compresión debida a la posición de una articulación, por un
proceso patológico o por una ligadura quirúrgica. Si un conducto principal está
ocluido, generalmente los conductos alternativos de menor calibre pueden aumentar
de tamaño tras un cierto período, lo que permite una circulación colateral o una vía
alternativa que irriga las estructuras distales al bloqueo. Sin embargo, las vías
colaterales requieren tiempo para abrirse adecuadamente, y no suelen ser suficientes
para compensar una oclusión súbita o una ligadura.
Sin embargo, hay áreas donde la circulación colateral no existe, o es insuficiente
para reemplazar al conducto principal. Las arterias que no se anastomosan con las
adyacentes son arterias terminales verdaderas (anatómicamente). La oclusión de
una arteria terminal interrumpe el flujo sanguíneo a la estructura o segmento de un
órgano que irriga esa arteria. Por ejemplo, la retina está irrigada por arterias
terminales verdaderas, cuya obstrucción causa ceguera. Las arterias terminales
funcionales (con anastomosis ineficaces) no son arterias terminales verdaderas, e
irrigan segmentos del cerebro, el hígado, el riñón, el bazo y los intestinos; también
pueden existir en el corazón.

VENAS
Las venas generalmente devuelven la sangre pobre en oxígeno desde los lechos
capilares al corazón, lo que les confiere su aspecto de color azul oscuro (fig. 1-24 B).
Las grandes venas pulmonares son atípicas al llevar sangre rica en oxígeno desde los
pulmones al corazón. Debido a que la presión sanguínea es menor en el sistema
venoso, sus paredes (específicamente la túnica media) son más delgadas en
comparación con las de las arterias acompañantes (v. fig. 1-23). Normalmente las
venas no pulsan, ni tampoco emiten un chorro de sangre cuando se seccionan. Hay
tres tipos de venas:

Las vénulas son las venas de menor tamaño. Las vénulas drenan los lechos
capilares y se unen con otras similares para constituir las venas pequeñas. Para
observarlas es necesario emplear medios de aumento. Las venas pequeñas son
tributarias de venas mayores, que se unen para formar plexos venosos (red
venosa), como el arco venoso dorsal del pie (fig. 1-24 B). Las venas pequeñas
no reciben denominaciones específicas.
Las venas medias drenan los plexos venosos y acompañan a las arterias de

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mediano calibre. En los miembros, y en algunos otros lugares donde el flujo de

sangre resulta dificultado por la acción de la gravedad, las venas medias poseen
válvulas. Las válvulas venosas son cúspides (colgajos pasivos) de endotelio
con senos valvulares similares a copas que se llenan desde arriba. Cuando están
llenas, las cúspides valvulares ocluyen la luz del vaso, impidiendo el reflujo de
sangre en sentido distal, haciendo el flujo unidireccional (hacia el corazón, pero
no en sentido inverso; v. fig. 1-26). El mecanismo valvular también divide las
columnas de sangre venosa en segmentos más cortos, reduciendo la presión
retrógrada. Ambos efectos hacen que sea más fácil para la bomba muscular
venosa superar la fuerza de gravedad para regresar la sangre al corazón. Como
ejemplos de venas medias se incluyen las venas superficiales que tienen
denominación (venas cefálica y basílica del miembro superior y venas safenas
mayor y menor del miembro inferior), y las venas que reciben el mismo nombre
que las arterias a las que acompañan (fig. 1-24 B).
Las venas grandes poseen anchos fascículos longitudinales de músculo liso y
una túnica adventicia bien desarrollada. Un ejemplo es la vena cava superior.

Las venas son más abundantes que las arterias. Aunque sus paredes son más
delgadas, su diámetro suele ser mayor que el de las arterias acompañantes. Las
paredes delgadas de las venas les permiten tener una gran capacidad de expansión, lo
que utilizan cuando el retorno de sangre al corazón queda dificultado por compresión
o presiones internas (p. ej., tras inspirar profundamente y luego contener la
respiración; es decir, en la maniobra de Valsalva).
Dado que las arterias y las venas forman un circuito, cabría esperar que la mitad
del volumen sanguíneo se hallara en las arterias y la otra mitad en las venas. Sin
embargo, debido al mayor diámetro de las venas y a su capacidad para expandirse,
típicamente sólo el 20 % de la sangre se encuentra en las arterias y el 80 % en las
venas.

FIGURA 1-25. Venas satélites. A pesar de que la mayoría de las venas del tronco discurren como largos
vasos únicos, las venas de los miembros transcurren en forma de dos o más vasos más pequeños que
acompañan a una arteria en una vaina vascular común.

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Aunque en las ilustraciones para simplificar suelen dibujarse las venas como
vasos únicos, en realidad generalmente son dobles o múltiples. Las que acompañan a
las arterias profundas, o venas satélites, las rodean en una red irregular de
ramificaciones (fig. 1-25). Esta disposición sirve como intercambio de calor a
contracorriente: la sangre arterial caliente cede calor a la sangre venosa más fría
cuando esta vuelve al corazón desde un miembro frío. Las venas satélites ocupan una
fascia relativamente poco flexible, o vaina vascular, junto con la arteria que
acompañan. A consecuencia de ello, quedan estiradas y aplanadas cuando la arteria se
expande durante la contracción cardíaca, lo que ayuda a conducir la sangre hacia el
corazón y constituye una bomba arteriovenosa.
Las venas sistémicas son más variables que las arterias, y las anastomosis
venosas, o comunicaciones naturales directas o indirectas entre dos venas, son más
frecuentes. La expansión centrífuga de los vientres musculares que se contraen en los
miembros, limitados por la fascia profunda, comprime las venas y «ordeña» la sangre
hacia el corazón, lo que constituye otro tipo de bomba venosa (musculovenosa) (fig.
1-26). Las válvulas venosas fragmentan la columna de sangre, lo que evita una
presión excesiva en las partes más declives y permite que la sangre venosa fluya
hacia el corazón. La congestión venosa que sufren los pies calientes y cansados
después de un día fatigoso se alivia al descansarlos más altos que el tronco (del
cuerpo), lo que ayuda al retorno de la sangre venosa al corazón.

CAPILARES SANGUÍNEOS
Para que el oxígeno y los nutrientes que llegan por las arterias ejerzan su acción
beneficiosa en las células que componen los tejidos del cuerpo, deben salir de los
vasos que los transportan y penetrar en el espacio extravascular entre las células, es
decir, el espacio extracelular (intercelular) donde viven las células. Los capilares son
simples tubos endoteliales que conectan los lados arterial y venoso de la circulación y
permiten el intercambio de materiales con el líquido extracelular (LEC) o
intersticial. Los capilares se disponen generalmente en forma de lechos capilares, o
redes que conectan las arteriolas y las vénulas (v. fig. 1-23). La sangre entra en los
lechos capilares procedente de las arteriolas, que controlan el flujo, y drena en las
vénulas.
La presión hidrostática en las arteriolas impulsa la sangre al lecho capilar y a
través de este, y también impulsa la salida de oxígeno, nutrientes y otros materiales
celulares en el lado arterial de los capilares (corriente arriba) hacia los espacios
extracelulares, lo que permite el intercambio con las células del tejido circundante. En
cambio, las paredes capilares son relativamente impermeables a las proteínas del
plasma. Corriente abajo, en el lado venoso del lecho capilar, la mayor parte de este
LEC, que ahora contiene productos de desecho y dióxido de carbono, se reabsorbe
hacia la sangre a consecuencia de la presión osmótica por las concentraciones más
altas de proteínas dentro del capilar. (Aunque está firmemente establecido, este
principio se denomina hipótesis de Starling.)

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FIGURA 1-26. Bomba musculovenosa. Las contracciones musculares en los miembros actúan
conjuntamente con las válvulas venosas para movilizar la sangre hacia el corazón. La expansión hacia fuera de
los vientres contraídos de los músculos está limitada por la fascia profunda y se convierte en una fuerza
compresiva, impulsando la sangre en sentido contrario a la gravedad.

CUADRO CLÍNICO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Arterioesclerosis: isquemia e infarto
La afección arterial adquirida más común, y además un hallazgo frecuente
en la disección del cadáver, es la arterioesclerosis (endurecimiento de las
arterias), por engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales.
Una forma común, la ateroesclerosis, se acompaña de la acumulación de grasa
(principalmente colesterol) en las paredes arteriales. El depósito de calcio forma
una placa ateromatosa (ateroma), o área amarillenta bien demarcada y dura, que
hace prominencia en la superficie íntima de las arterias (fig. C1-9 A). El
consiguiente estrechamiento arterial y la irregularidad de la superficie pueden
provocar una trombosis (formación de un coágulo intravascular local, o trombo),
que puede ocluir la arteria o discurrir por la corriente sanguínea y bloquear vasos

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sanguíneos más distales, lo que constituye un émbolo (tapón que ocluye un vaso)
(fig. C1-9 B). Las consecuencias de la ateroesclerosis incluyen la isquemia
(disminución del aporte sanguíneo a un órgano o región) y el infarto (muerte o
necrosis locales de un área de tejido o un órgano, por descenso de la irrigación
sanguínea). Estas consecuencias son particularmente importantes en el corazón
(cardiopatía isquémica e infarto de miocardio o ataque al corazón), el cerebro
(accidente cerebrovascular o ictus) y las partes distales de los miembros
(gangrena).

FIGURA C1-9.

Varices o venas varicosas

Cuando las paredes de las venas pierden su elasticidad, se debilitan. Una
vena débil se dilata bajo la presión de soportar la columna de sangre frente a
la gravedad. Ello da lugar a las varices o venas varicosas, anormalmente
tumefactas y torsionadas, la mayoría de las cuales se localizan en las piernas (fig.
C1-10). Las varices tienen un calibre mayor de lo normal y las cúspides de sus
válvulas no se ponen en contacto, o han quedado destruidas por la inflamación.
Las venas varicosas tienen válvulas incompetentes; por lo tanto, la columna de
sangre que asciende hacia el corazón no queda fragmentada, lo que impone una
presión excesiva sobre las paredes debilitadas y exacerba el problema varicoso.
Las varices también se producen en caso de degeneración de la fascia profunda.
La fascia incompetente no es capaz de contener la expansión de los músculos al
contraerse, lo que hace ineficaz la bomba musculovenosa (musculofascial).

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FIGURA C1-10.

En algunas regiones, como en los dedos de las manos, existen conexiones directas
entre las pequeñas arteriolas y las vénulas proximales al lecho capilar que irrigan y
drenan. Estas comunicaciones, o anastomosis arteriovenosas, permiten que la
sangre pase directamente desde el lado arterial de la circulación al venoso, sin
transcurrir por los capilares. Los cortocircuitos arteriovenosos son numerosos en la
piel, donde desempeñan un papel importante en la conservación del calor corporal.
En algunas situaciones, la sangre pasa a través de dos lechos capilares antes de
llegar al corazón; un sistema venoso que une dos lechos capilares constituye un
sistema venoso porta. El principal ejemplo es el del sistema venoso en el cual la
sangre rica en nutrientes pasa desde los lechos capilares del tubo digestivo a los
lechos capilares o sinusoides hepáticos, o sistema porta hepático (v. fig. 1-22 C).

SISTEMA LINFOIDE
Aunque se halla ampliamente distribuido por todo el cuerpo, la mayor parte del
sistema linfoide (linfático) no es aparente en el cadáver, aunque es esencial para la
supervivencia. El conocimiento de la anatomía del sistema linfático es importante
para el clínico. La hipótesis de Starling (v. «Capilares sanguíneos» en este capítulo)
explica que la mayor parte de los líquidos y electrólitos que penetran en el espacio
extracelular procedentes de los capilares sanguíneos se reabsorben también en estos.
Sin embargo, hasta 3 l diarios no se reabsorben en los capilares. Además, una cierta
cantidad de proteínas plasmáticas se filtran hacia el espacio extracelular, y algunos
materiales que se originan en las células de los tejidos que no pueden atravesar las
paredes capilares, como el citoplasma de las células desintegradas, penetran
continuamente en el espacio donde viven las células. Si estos materiales se
acumularan en el espacio extracelular se produciría una ósmosis inversa, acudiría aún
más líquido y se originaría un edema (exceso de líquido intersticial que se manifiesta
por tumefacción). Sin embargo, la cantidad de líquido intersticial permanece bastante
constante en condiciones normales, y las proteínas y los desechos celulares

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normalmente no se acumulan en el espacio extracelular, debido a la acción del

sistema linfoide.
Por lo tanto, el sistema linfoide constituye una especie de «desagüe» que permite
drenar el exceso de líquido hístico y de proteínas plasmáticas al torrente sanguíneo,
así como eliminar los desechos procedentes de la descomposición celular y la
infección. Los principales componentes del sistema linfoide son (fig. 1-27):

Plexos linfáticos, o redes de capilares linfáticos que se originan en un fondo

ciego en los espacios extracelulares (intercelulares) de la mayoría de los tejidos.
Al estar formados por un endotelio muy fino y carecer de membrana basal,
pueden penetrar fácilmente en ellos el líquido hístico sobrante, las proteínas
plasmáticas, las bacterias, los desechos celulares e incluso células enteras
(específicamente los linfocitos).

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FIGURA 1-27. Sistema linfoide. A) Patrón de distribución del drenaje linfático. Excepto para el cuadrante
superior derecho del cuerpo (rosa), la linfa drena en última instancia al ángulo venoso izquierdo por el
conducto torácico. El cuadrante superior derecho drena en el ángulo venoso derecho, normalmente a través del
conducto linfático derecho. La linfa suele atravesar grupos de nódulos linfáticos, generalmente en un orden
predecible, antes de entrar en el sistema venoso. B) Ilustración esquemática del flujo linfático desde el espacio
extracelular a través de un nodo linfático. Las flechas pequeñas negras indican el flujo del líquido intersticial
hacia fuera de los capilares sanguíneos (filtración) y hacia dentro de los capilares linfáticos (absorción).

Los vasos linfáticos constituyen una amplia red distribuida por casi todo el
cuerpo, compuesta por vasos de paredes delgadas con abundantes válvulas

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linfáticas. En el sujeto vivo, los vasos presentan un abultamiento en los puntos

donde se hallan las válvulas linfáticas muy próximas entre sí, lo que les otorga
un aspecto de collar de cuentas. Los troncos linfáticos son grandes vasos
colectores que reciben la linfa de múltiples vasos linfáticos. Hay capilares y
vasos linfáticos en casi todos los lugares donde hay capilares sanguíneos, a
excepción, por ejemplo, de los dientes, el hueso, la médula ósea y todo el
sistema nervioso central. (El exceso de líquido hístico drena aquí en el líquido
cerebroespinal.)
La linfa (del latín lympha, agua transparente) es el líquido hístico que penetra
en los capilares linfáticos y circula por los vasos linfáticos. Suele ser
transparente, acuosa y ligeramente amarillenta, y tiene una composición similar
a la del plasma sanguíneo.
Los nódulos (ganglios) linfáticos son pequeñas masas de tejido linfático que se
localizan a lo largo de los vasos linfáticos; a través de ellos se filtra la linfa a su
paso hacia el sistema venoso (fig. 1-27 B).
Los linfocitos son células circulantes del sistema inmunitario que reaccionan
frente a los materiales extraños.
Los órganos linfoides son las partes del cuerpo que producen linfocitos: el
timo, la médula ósea roja, el bazo, las tonsilas y los nodulillos linfáticos
solitarios y agregados en las paredes del tubo digestivo y del apéndice.

Los vasos linfáticos superficiales son más numerosos que las venas en el tejido
subcutáneo, se anastomosan libremente, convergen hacia el drenaje venoso y lo
siguen. Estos vasos finalizan luego en los vasos linfáticos profundos, que
acompañan a las arterias y reciben además el drenaje de los órganos internos. Es
probable que los vasos linfáticos profundos sean también exprimidos por las arterias
que los acompañan, «ordeñando» la linfa a lo largo de estos vasos provistos de
válvulas, del mismo modo que antes hemos descrito para las venas satélites. Tanto los
vasos linfáticos superficiales como los profundos atraviesan los nódulos linfáticos
(habitualmente varios grupos) a medida que se dirigen proximalmente, y van
aumentando de calibre al ir uniéndose con los vasos que drenan otras regiones
adyacentes. Los vasos linfáticos grandes desembocan en los grandes vasos colectores,
denominados troncos linfáticos, que se unen para formar el conducto linfático
derecho o el conducto torácico (fig. 1-27 A):

El conducto linfático derecho drena la linfa que procede del cuadrante superior
derecho del cuerpo (lado derecho de la cabeza, del cuello y del tórax, además
del miembro superior derecho). En la base del cuello penetra la unión de las
venas yugular interna y subclavia derechas, o ángulo venoso derecho.
El conducto torácico drena la linfa del resto del cuerpo. Los troncos linfáticos
que drenan la mitad inferior del cuerpo se unen en el abdomen, donde a veces
forman un saco colector dilatado, o cisterna del quilo. Desde este saco (si está
presente) o desde la unión de los troncos, el conducto torácico asciende hasta el
tórax, lo atraviesa y penetra en el ángulo venoso izquierdo (la unión de las
venas yugular interna y subclavia izquierdas).

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Aunque este drenaje es el típico para la mayor parte de la linfa, los vasos
linfáticos comunican libremente con las venas en muchas partes del cuerpo. Por lo
tanto, la ligadura de un tronco linfático, o incluso del propio conducto torácico, puede
tener sólo un efecto transitorio, ya que se establece un nuevo patrón de drenaje a
través de anastomosis linfaticovenosas más periféricas, y posteriormente
interlinfáticas.

CUADRO CLÍNICO
SISTEMA LINFOIDE
Propagación del cáncer
El cáncer invade el organismo por contigüidad (crecimiento hacia los
tejidos adyacentes) o por metástasis (diseminación de células tumorales a
lugares distantes del tumor primario original). Las metástasis pueden producirse
por uno de tres mecanismos:

1. Siembra directa en las serosas de las cavidades corporales.

2. Diseminación linfógena (por los vasos linfáticos).
3. Diseminación hematógena (por los vasos sanguíneos).

Es sorprendente que a menudo una lámina fascial o una serosa, incluso

delgadas, pueden desviar la invasión tumoral. Sin embargo, cuando un proceso
maligno penetra en un espacio potencial, es probable que se produzca una
siembra directa en las cavidades, es decir, en sus serosas.
La diseminación linfógena del cáncer es la vía más habitual para la
propagación inicial de los carcinomas (tumores epiteliales), el tipo más frecuente
de cáncer. Las células desprendidas del lugar del cáncer primario penetran en los
linfáticos y se desplazan por ellos. Las células transportadas por los vasos
linfáticos se filtran y quedan atrapadas en los nódulos linfáticos, que se
convierten en localizaciones secundarias (metastásicas) del cáncer.
El patrón de afectación de los nódulos linfáticos cancerosos sigue las vías
naturales del drenaje linfático. Así, al extirpar un tumor potencialmente
metastásico, el cirujano procede a determinar el estadio de las metástasis
(establecer el grado de diseminación del cáncer); para ello extirpa y examina los
nódulos linfáticos que reciben la linfa del órgano o región, en el orden en que
normalmente esta pasa a través de ellos. Por lo tanto, es importante que el médico
conozca literalmente el drenaje linfático «retrógrado y anterógrado», es decir: 1)
que sepa cuáles son los nódulos probablemente afectados cuando se identifica un
tumor en un determinado lugar u órgano, y el orden en que reciben la linfa, y 2)
que sea capaz de determinar los probables lugares del cáncer primario (fuentes de
las metástasis) cuando se detecta un nodo aumentado de tamaño. Los nódulos
cancerosos se tumefactan cuando crecen en ellos células tumorales; sin embargo,
a diferencia de los nódulos que aumentan de tamaño por una infección, los
nódulos cancerosos no suelen ser dolorosos al comprimirlos.

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La diseminación hematógena del cáncer es la vía más frecuente para las

metástasis de los sarcomas (cánceres del tejido conectivo), tumores menos
frecuentes pero más malignos. Como las venas son más abundantes y sus paredes
más delgadas ofrecen menos resistencia, las metástasis se producen más a
menudo por vía venosa que por vía arterial. Puesto que las células transportadas
por la sangre siguen el flujo venoso, los lugares más habituales de afectación
metastásica son el hígado y los pulmones. Típicamente, el tratamiento o la
extirpación de un tumor primario no son difíciles, pero puede ser imposible tratar
o extirpar todos los nódulos linfáticos afectados u otros tumores secundarios
(metastásicos) (Kumar et al., 2014).

Linfangitis, linfadenitis y linfedema

La linfangitis y la linfadenitis son inflamaciones secundarias de los vasos y
los nódulos linfáticos, respectivamente. Estos procesos pueden ocurrir
cuando el sistema linfoide interviene en el transporte químico o bacteriano,
después de lesiones o infecciones graves. Los vasos linfáticos, que normalmente
no se aprecian, pueden ponerse de manifiesto como líneas rojas en la piel, y los
nódulos se hallan tumefactos y dolorosos. Este proceso es potencialmente
peligroso, pues la infección no contenida puede conducir a una septicemia
(envenenamiento de la sangre). El linfedema, un tipo localizado de edema, ocurre
cuando no drena la linfa de una parte del cuerpo. Por ejemplo, si se extirpan
quirúrgicamente los nódulos linfáticos cancerosos de la axila, puede producirse
un linfedema del miembro. Los crecimientos celulares sólidos pueden penetrar en
los vasos linfáticos y formar diminutos émbolos celulares (tapones), que pueden
disgregarse y pasar a los nódulos linfáticos regionales. De este modo, puede
ocurrir una nueva diseminación linfógena a otros tejidos y órganos.

Puntos fundamentales
Sistema cardiovascular. El sistema cardiovascular se compone del corazón y los vasos sanguíneos:
arterias, venas y capilares. ● Las arterias y las venas (y los linfáticos) tienen tres capas o túnicas: íntima,
media y adventicia. ● Las arterias tienen fibras elásticas y musculares en sus paredes, que les permiten
impulsar la sangre a través del sistema cardiovascular. ● Las venas tienen paredes más delgadas que las
arterias y se distinguen por la presencia de válvulas, que impiden el reflujo de sangre. ● Como simples
tubos endoteliales, los capilares son los vasos sanguíneos más pequeños y constituyen la unión entre las
arterias de calibre más reducido (arteriolas) y las venas (vénulas).
Sistema linfoide. El sistema linfoide drena el exceso de líquido de los espacios extracelulares al
torrente sanguíneo. ● El sistema linfoide constituye además una parte importante del sistema de defensa
del organismo. ● Componentes importantes del sistema linfoide son las redes de capilares linfáticos o
plexos linfáticos, los vasos linfáticos, la linfa, los nódulos linfáticos, los linfocitos y los órganos linfoides.
● El sistema linfoide aporta una vía predecible (relativamente) para la diseminación de ciertos tipos de
células cancerosas por todo el organismo. ● La inflamación de los vasos linfáticos y/o el aumento de
tamaño de los nódulos linfáticos constituyen un indicador importante de una posible lesión, infección o
enfermedad (p. ej., cáncer).

El sistema linfático ejerce además otras funciones:

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Absorción y transporte de las grasas alimentarias. Ciertos capilares linfáticos

denominados vasos quilíferos reciben todos los lípidos y las vitaminas
liposolubles que se absorben en el intestino. Los linfáticos viscerales conducen
luego el líquido lechoso, o quilo (del griego chylos, jugo), al conducto tóracico
y al sistema venoso.
Formación de un mecanismo de defensa para el organismo. Cuando un área
infectada drena proteínas extrañas, las células inmunocompetentes y/o los
linfocitos producen anticuerpos específicos frente a dichas proteínas, los cuales
llegan a la zona de infección.

SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso permite al organismo reaccionar frente a los continuos cambios
que se producen en el medio ambiente y en el medio interno. Además, controla e
integra las diversas actividades del organismo, como la circulación y la respiración.
Con fines descriptivos, el sistema nervioso se divide:

Estructuralmente, en sistema nervioso central (SNC), compuesto por el encéfalo

y la médula espinal, y sistema nervioso periférico (SNP), es decir, el resto del
sistema nervioso que no pertenece al SNC.
Funcionalmente, en sistema nervioso somático (SNS) y sistema nervioso
autónomo (SNA).

El tejido nervioso se compone de dos tipos principales de células: neuronas

(células nerviosas) y neuroglia (células de la glia), que sirven de soporte a las
neuronas.

Las neuronas son las unidades estructurales y funcionales del sistema nervioso,
especializadas para una rápida comunicación (figs. 1-28 y 1-29). Una neurona
se compone del cuerpo celular, con prolongaciones (extensiones) denominadas
dendritas y un axón, que llevan los impulsos hacia y desde el cuerpo celular,
respectivamente. La mielina, capas de sustancias lipídicas y proteicas, forma
una vaina de mielina en torno a algunos axones, lo que aumenta
considerablemente la velocidad de conducción de los impulsos. Dos tipos de
neuronas constituyen la mayoría de las existentes en el SNC (y en particular en
el SNP) (fig. 1-28):
1. Las neuronas motoras multipolares poseen dos o más dendritas y un
solo axón, que puede tener uno o más ramos colaterales. Son el tipo más
habitual de neurona en el sistema nervioso (SNC y SNP). Todas las
neuronas motoras que controlan los músculos esqueléticos y las que
componen el SNA son neuronas multipolares.
2. Las neuronas sensitivas seudomonopolares poseen una corta
prolongación, aparentemente única (pero en realidad doble), que se
extiende desde el cuerpo celular. Esta prolongación común se separa en
una prolongación periférica, que conduce los impulsos desde el órgano
receptor (p. ej., sensores del tacto, el dolor o la temperatura en la piel)

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procedentes de los órganos sensitivos periféricos. ● La neuroglia está constituida por células de sostén del
sistema nervioso, no neuronales. ● Dentro del SNC, un acúmulo de cuerpos de neuronas se denomina un
núcleo; en el SNP, este acúmulo (o incluso cuerpos celulares solitarios) constituye un ganglio. ● En el
SNC, un haz de fibras nerviosas que conecta los núcleos se denomina un tracto; en el SNP, un haz de
fibras nerviosas, el tejido conectivo que las engloba y mantiene unidas, y los vasos sanguíneos que las
irrigan (vasa nervorum) constituyen un nervio. ● Los nervios que salen del cráneo son los nervios
craneales; los que salen de la columna vertebral (antiguamente, la espina) son los nervios espinales. ●
Aunque algunos nervios craneales conducen un solo tipo de fibras, la mayoría transporta una diversidad
de fibras viscerales o somáticas, y sensitivas o motoras.
Sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo es una subdivisión del sistema nervioso
motor que controla las funciones del organismo sin control consciente. ● Dos neuronas, una fibra
presináptica y otra postsináptica, conectan el SNC con un órgano efector: músculo liso, glándulas o
músculo cardíaco modificado. ● Según la localización del cuerpo celular de las fibras presinápticas, en el
SNA pueden distinguirse dos divisiones: simpática y parasimpática. ● Los cuerpos celulares presinápticos
de la división simpática se hallan solamente en los núcleos celulares IML de la sustancia gris de la médula
espinal toracolumbar, que se encuentran organizados somatotópicamente. ● Las fibras nerviosas
simpáticas presinápticas finalizan en los ganglios simpáticos formados por los cuerpos celulares de las
neuronas simpáticas postsinápticas. ● Los ganglios simpáticos se hallan en los troncos simpáticos
(ganglios paravertebrales) o en torno a las raíces de las ramas principales de la aorta abdominal (ganglios
prevertebrales). ● Los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas de la división parasimpática se
hallan en la sustancia gris del tronco del encéfalo y en los segmentos sacros de la médula espinal. ● Los
cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas postsinápticas del tronco se localizan en la estructura
inervada o sobre ella, mientras que los de la cabeza están organizados en ganglios separados. ● Las
divisiones simpática y parasimpática ejercen en general efectos opuestos, aunque coordinados. ● El
sistema simpático facilita las respuestas de urgencia (lucha o fuga). ● El sistema parasimpático, que se
distribuye únicamente en las vísceras de la cabeza, el cuello, las cavidades del tronco y los tejidos
eréctiles de los genitales, interviene sobre todo en la conservación del cuerpo, y a menudo contrarresta los
efectos de la estimulación simpática. ● Debido a su estructura única y su capacidad de funcionamiento
autónomo, el sistema nervioso entérico, que incluye neuronas parasimpáticas, postsinápticas y otras
neuronas que sirven al tracto gastrointestinal, se considera cada vez más como un componente separado
del sistema nervioso visceral. ● Algunos nervios que distribuyen fibras nerviosas autónomas a las
cavidades corporales llevan también fibras nerviosas de la sensibilidad visceral desde las vísceras, que
conducen los impulsos dolorosos o reflejos.

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La actividad normal no suele producir ninguna sensación, pero puede haberla

cuando el aporte sanguíneo es insuficiente (isquemia). La mayoría de las sensaciones
reflejas viscerales (inconscientes) y algunas sensaciones dolorosas viajan por las
fibras aferentes viscerales que acompañan de forma retrógrada a las fibras
parasimpáticas. Casi todos los impulsos de dolor visceral (desde el corazón y la
mayoría de los órganos de la cavidad peritoneal) discurren centralmente a lo largo de
las fibras aferentes viscerales que acompañan a las fibras simpáticas.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

La anatomía radiológica es el estudio de las estructuras y funciones del organismo
mediante técnicas de diagnóstico por la imagen. Es una parte importante de la
anatomía y constituye la base anatómica de la radiología, o rama de la ciencia médica
que emplea la energía radiante para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.
Al poder identificar las estructuras normales en las radiografías (rayos X), es más
fácil reconocer los cambios producidos por la enfermedad y las lesiones. Estar
familiarizado con las técnicas de imagen que se utilizan habitualmente en clínica

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permite reconocer anomalías congénitas, tumores y fracturas. Las que se utilizan con
más frecuencia son:

Radiografía convencional (imágenes de rayos X).

Tomografía computarizada (TC).
Ecografía.
Resonancia magnética (RM).
Técnicas de medicina nuclear.

Aunque las técnicas difieren entre sí, todas se basan en la recepción de emisiones
atenuadas de energía que han atravesado los tejidos corporales o se han reflejado o
generado en ellos. Las técnicas de diagnóstico por la imagen permiten observar las
estructuras anatómicas en el sujeto vivo y estudiar sus movimientos en las actividades
normales y anormales (p. ej., el corazón y el estómago).

Radiografía convencional
Los estudios radiográficos convencionales que no emplean técnicas especiales, tales
como medios de contraste, se denominan clínicamente radiografías simples (fig. 1-
49), aunque en la actualidad la mayoría de las imágenes se producen y visualizan
digitalmente en monitores en vez de en placas radiográficas. En la exploración
radiológica, un haz muy penetrante de rayos X transilumina al paciente y muestra los
tejidos con masas de diferentes densidades como imágenes de distinta intensidad
(áreas con luces y sombras relativas) en la placa radiográfica o en el monitor (fig. 1-
50). Un tejido u órgano cuya masa sea relativamente densa (p. ej., el hueso compacto)
absorbe o refleja los rayos X más que otro tejido menos denso (p. ej., el hueso
esponjoso). Por lo tanto, un tejido u órgano denso produce un área algo transparente
en la radiografía, o un área brillante en el monitor, porque hay menos cantidad de
rayos X que alcanzan la placa o el detector. Una sustancia densa es radiopaca,
mientras que otra de menos densidad es radiotransparente.

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FIGURA 1-49. Radiografía PA del tórax (vista AP de una proyección PA). Esta imagen muestra
densidades óseas (claras) en las estructuras esqueléticas, densidades aéreas (oscuras) en pulmones y tráquea, y
densidades de tejido blando (intermedio) de los grandes vasos, el corazón y las cúpulas diafragmáticas.
Obsérvese que la cúpula derecha del diafragma está elevada por encima del hígado, mientras que la cúpula
izquierda es más baja, inferior al vértice del corazón.

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FIGURA 1-50. Principios de la formación de la imagen de rayos X. Partes del haz de rayos X que
atraviesa el cuerpo se atenúan en distinto grado dependiendo del espesor y de la densidad de los tejidos. Los
rayos disminuyen en las estructuras que los absorben o reflejan, causando menos reacción en la película
radiográfica o en el detector en comparación con las áreas que permiten el paso de los rayos de forma
relativamente ininterrumpida.

Muchos principios que son aplicables a la formación de una sombra lo son

también a la radiografía convencional. Así, al proyectar la sombra de la mano sobre
una pared, cuanto más cerca de esta se halle la mano tanto más nítida será la forma de
la sombra; al apartar la mano de la pared y acercarla a la fuente de luz, la sombra se
ampliará. Las radiografías se realizan con la parte del paciente a estudiar próxima a la
placa radiográfica o al detector, para maximizar la claridad de la imagen y minimizar
los artefactos por aumento. En la nomenclatura radiológica básica, la proyección
posteroanterior (PA) se refiere a una radiografía en la cual los rayos X atraviesan al

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paciente desde la parte posterior (P) hacia la anterior (A); el tubo de rayos X se halla
detrás del paciente, y la placa radiográfica o el detector delante (fig. 1-51 A). En una
radiografía en proyección anteroposterior (AP) ocurre lo contrario.

FIGURA 1-51. Orientación del tórax del paciente durante la radiografía. A) Cuando se realizan
proyecciones PA, los rayos X pasan desde el tubo de rayos X a través del tórax desde el dorso hasta alcanzar
la película o el detector situado anteriormente al sujeto. B) Cuando se realizan proyecciones laterales, los
rayos X pasan a través del tórax desde un lado alcanzando la película radiográfica adyacente al otro costado
del sujeto.

Las radiografías se visualizan con una orientación estándar independiente de la

proyección radiográfica. Para la mayor parte del cuerpo, incluyendo la cabeza y el
tronco, la cintura escapular y los brazos debajo de los codos, y hasta las piernas,
incluyendo los tobillos, todas las radiografías PA, AP y oblicuas se contemplan como
si el observador y el paciente se hallaran uno frente al otro (el lado derecho del
paciente se halla frente al lado izquierdo del observador); esto se denomina vista
anteroposterior (AP). Como se muestra en la figura 1-49, una radiografía de tórax PA
se presenta con la derecha del paciente hacia la izquierda del observador y la
orientación sería la misma al ver una radiografía de tórax AP. Para las muñecas,
manos y pies, las radiografías se ven como si estuviera viendo sus propias muñecas,
manos o pies. En las radiografías laterales se colocan letras radiopacas (D, derecho; I,
izquierdo) para indicar el lado más próximo a la placa radiográfica o al detector, y la
imagen se visualiza en la misma dirección en que se proyectó el haz de rayos (fig. 1-
51 B).
La introducción de medios de contraste (líquidos radiopacos, como compuestos
de yodo o bario) permite estudiar diversos órganos luminales o vasculares y espacios
potenciales o reales (como el tubo digestivo, los vasos sanguíneos, los riñones, las
cavidades sinoviales y el espacio subaracnoideo) que no son visibles en las
radiografías simples (fig. 1-52). En la mayoría de las exploraciones radiológicas se
emplean al menos dos proyecciones, en ángulo recto entre ellas. Como cada
radiografía es una representación bidimensional de una estructura tridimensional, las
estructuras que atraviesa secuencialmente el haz de rayos X se superponen. Por lo

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tanto, suele ser necesaria más de una proyección para detectar y localizar con
precisión las anomalías.

Tomografía computarizada
En la tomografía computarizada (TC) se recogen imágenes radiográficas del
organismo que semejan secciones anatómicas transversales (fig. 1-53). En esta
técnica, un haz de rayos X pasa a través del cuerpo a medida que el tubo emisor y el
detector rotan alrededor del eje del cuerpo. Las múltiples absorciones de energía
radial superpuestas se miden, registran y comparan mediante un ordenador, con el fin
de determinar la radiodensidad de cada píxel volumétrico (vóxel) del plano corporal
elegido. La radiodensidad de cada vóxel, o cantidad de radiación absorbida por él,
depende de factores como la cantidad de aire, agua, grasa o hueso de cada elemento.
El ordenador elabora mapas de los vóxels en una imagen plana (corte) que se
visualiza en un monitor o se imprime. Las imágenes de TC guardan una buena
relación con las de una radiografía convencional, donde las áreas de mayor absorción
(p. ej., el hueso) son relativamente transparentes (blancas) y las de menor absorción
negras (fig. 1-53). Las imágenes de TC axial (y la RM; v. siguiente sección) siempre
se ven como si uno estuviera parado frente a los pies de un paciente en posición
supina, es decir, de una visión inferior. Las imágenes de TC coronal (y RM) se ven
como si el paciente estuviera de frente. La TC sagital (y la RM) suele verse como si
estuviera parado del lado izquierdo del paciente.

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FIGURA 1-52. Radiografía del estómago, el intestino delgado y la vesícula biliar. Obsérvense los pliegues
gástricos (pliegues longitudinales de la mucosa). También puede verse la onda peristáltica que desplaza el
contenido gástrico hacia el duodeno, el cual se encuentra muy próximo a la vesícula biliar.

Ecografía
La ecografía (ultrasonografía) es una técnica que permite visualizar las estructuras
superficiales o profundas del cuerpo mediante el registro de pulsos de ondas
ultrasónicas reflejadas por los tejidos (fig. 1-54). La ecografía tiene la ventaja de un
menor coste que la TC y la RM; además, el aparato es portátil. La técnica puede
realizarse casi en cualquier lugar, como en la sala de exploraciones, a la cabecera del
enfermo o en la mesa de operaciones. Un transductor, en contacto con la piel, genera
ondas de sonidos de alta frecuencia que pasan a través del cuerpo y reflejan las
interfases de los tejidos de diferentes características, como los tejidos blandos y el
hueso. Los ecos procedentes del cuerpo se reflejan en el transductor y se convierten
en energía eléctrica. Las señales eléctricas se registran y exponen en un monitor como
imágenes en corte transversal, que pueden visualizarse en tiempo real y registrarse
como imágenes únicas o en videograbación.
Una ventaja importante de la ecografía es su capacidad para producir imágenes en
tiempo real y poner de manifiesto los movimientos de las estructuras y el flujo
sanguíneo. En la ecografía Doppler, los cambios de frecuencia entre las ondas
ultrasónicas emitidas y sus ecos se utilizan para medir la velocidad de los objetos que
se mueven. Esta técnica se basa en el principio del efecto Doppler. La sangre que
fluye por los vasos se representa en color, superpuesta a la imagen bidimensional en
corte transversal.
Para la exploración de las vísceras pelvianas desde la superficie del abdomen es
necesario que la vejiga urinaria se halle completamente distendida. La orina actúa
como «ventana acústica», que transmite las ondas ultrasónicas hacia y desde las
vísceras pelvianas posteriores con una mínima atenuación. Además, la vejiga
distendida aparta de la pelvis las asas intestinales llenas de gas. La ecografía
transvaginal permite colocar el transductor más cerca del órgano de interés (p. ej., el
ovario), y evita la grasa y el gas, que absorben o reflejan las ondas ultrasónicas. El
hueso refleja casi todas las ondas ultrasónicas, mientras que el aire las conduce mal.
Por lo tanto, la ecografía no se utiliza habitualmente para examinar el SNC ni el
pulmón aireado del adulto.
El atractivo de la ecografía en obstetricia se debe a que es un procedimiento no
invasivo y que no utiliza radiación; puede aportar información útil sobre el embarazo,
por ejemplo determinar si es intrauterino o extrauterino (ectópico), y si el embrión o
feto está vivo. También se ha convertido en un método estándar para valorar el
crecimiento y el desarrollo del embrión y del feto.

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FIGURA 1-53. Técnica de realización de una TC. A) El tubo de rayos X gira alrededor de la persona
situada en el tomógrafo y envía un haz de rayos X en forma de abanico a través de la porción superior del
abdomen, desde una gran variedad de ángulos. Los detectores de rayos X en el lado opuesto del cuerpo de la
persona miden la cantidad de radiación que pasa a través de una sección transversal de ella. B) Un ordenador
reconstruye las imágenes obtenidas mediante varios barridos y se produce la TC. El tomógrafo se orienta de
manera que reproduzca el punto de vista que el examinador tendría si se situase a los pies de la cama y mirara
hacia la cabeza de la persona en decúbito supino. C) Al igual que con las «secciones» en 2D, las
exploraciones se pueden completar en el ordenador para generar una imagen reconstruida en 3D.

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FIGURA 1-54. Técnica de obtención por ultrasonidos de una imagen de la porción superior del
abdomen. A) La imagen es el resultado del eco de las ondas de ultrasonidos desde estructuras de densidades
diferentes. B) El monitor muestra la imagen del riñón derecho. C) El ultrasonido Doppler muestra el flujo
sanguíneo que se dirige hacia y se aleja del riñón. ARI, arteria renal izquierda; RD, riñón derecho; RI, riñón
izquierdo; VRI, vena renal izquierda.

Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) proporciona imágenes corporales similares a las que
se obtienen con la TC, pero la RM es mejor que esta última en la diferenciación de
los tejidos. Las imágenes de RM son muy semejantes a los cortes anatómicos,
especialmente en el encéfalo (fig. 1-55). El paciente se coloca en un aparato de
exploración con un fuerte campo magnético, y el cuerpo recibe pulsaciones de
radioondas. Las señales subsiguientes emitidas desde los tejidos del paciente se
almacenan en un ordenador y pueden reconstruirse para formar diversas imágenes
corporales. La apariencia de los tejidos en las imágenes generadas puede variarse
controlando la forma en que se envían y reciben los pulsos de radiofrecuencia.

FIGURA 1-55. RM sagital media de la cabeza. Pueden verse numerosos detalles del SNC, así como
estructuras de las cavidades oral y nasal, y de la porción superior del cuello. Las áreas negras hipointensas
superiores a las caras anterior y posterior de la cavidad nasal son los senos frontal y esfenoidal llenos de aire.

Los protones libres en los tejidos, que quedan alineados por la acción del campo
magnético circundante, se excitan mediante un pulso de radioondas. Cuando
desaparece dicha excitación, los protones emiten unas señales de energía de escasa
intensidad, pero mensurables. Los tejidos con alta densidad de protones, como la
grasa y el agua, emiten más señales que los tejidos cuya densidad de protones es baja.
La señal emitida por los tejidos se basa principalmente en tres propiedades de los
protones en una determinada región del cuerpo: relajación T1 y T2 (que producen
imágenes potenciadas en T1 y T2), y densidad de los protones. Aunque los líquidos
tienen una elevada densidad de protones libres, los protones libres en los líquidos en
movimiento, como la sangre, tienden a moverse fuera del campo antes de excitarse y
emitir su señal, y son reemplazados por protones no excitados. Por consiguiente, los

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líquidos en movimiento aparecen en negro en las imágenes potenciadas en T1.

A partir de los datos adquiridos, los ordenadores empleados en la RM pueden
reconstruir los tejidos en cualquier plano: transversal, medio, sagital, frontal o incluso
en planos oblicuos arbitrarios. Los datos también pueden utilizarse para generar
reconstrucciones tridimensionales. Los aparatos de RM producen unas imágenes
satisfactorias de los tejidos blandos, sin emplear radiaciones ionizantes. Con los
primeros aparatos, los movimientos del paciente durante las prolongadas sesiones
creaban problemas, pero actualmente se utilizan equipos rápidos que pueden filtrar o
ajustar las señales para visualizar en tiempo real las estructuras en movimiento, como
el corazón y el flujo sanguíneo.

FIGURA 1-56. Vista anterior (izquierda) y posterior (derecha) de todo el cuerpo de una gammagrafía
ósea con radionúclidos (gammagrafía planar). Se ha inyectado un radiofármaco por vía intravenosa en el
antebrazo izquierdo, donde parte del agente se ha adherido a las paredes venosas.

Técnicas de medicina nuclear

Las técnicas de gammagrafía proporcionan información sobre la distribución o la

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concentración de cantidades mínimas de sustancias radiactivas introducidas en el

organismo. Las imágenes gammagráficas muestran los órganos después de la
inyección intravenosa de una pequeña dosis de un isótopo radiactivo. La sustancia se
utiliza para marcar un compuesto que es captado selectivamente por el órgano a
estudiar, como el difosfonato de metileno con tecnecio 99m (99mTc-MDP) para la
gammagrafía ósea (fig. 1-56).
En la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission
tomography) se utilizan isótopos producidos por un ciclotrón, con una semivida
extremadamente corta, que emiten positrones. La PET se usa para valorar las
funciones fisiológicas de órganos como el cerebro, sobre una base dinámica. Las
áreas de actividad cerebral aumentada mostrarán una actividad selectiva del isótopo
inyectado. Pueden visualizarse las imágenes de todo el órgano o de cortes
transversales. Las imágenes obtenidas mediante tomografía computarizada con
emisión de fotón único (SPECT, single photon emission computed tomography) son
similares, pero el marcador empleado tiene una mayor duración. La técnica es menos
costosa, pero requiere más tiempo y su resolución es menor.

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Procedimientos diagnósticos

Ciclo vital

Procedimientos quirúrgicos

Traumatismo

Patología

VISIÓN GENERAL
La cabeza es la parte superior del cuerpo, unida al tronco por el cuello. Es el centro
de control y comunicación y el «área de carga y descarga» del organismo. Alberga el
cerebro y, por lo tanto, es el lugar de la ideación consciente, la creatividad, la
imaginación, las respuestas, la toma de decisiones y la memoria. Contiene receptores
sensoriales especiales (ojos, oídos, boca y nariz) e instrumentos para la emisión de la
voz y para la expresión; es la puerta de entrada para el combustible (alimentos), el
agua y el oxígeno, y la puerta de salida para el dióxido de carbono.
La cabeza contiene el encéfalo y sus cubiertas protectoras (cavidad craneal y
meninges), los oídos y la cara. La cara posee aberturas y vías de paso, con glándulas
lubrificantes y válvulas (sellos) para cerrar algunas de dichas aberturas; posee además
los elementos de la masticación y las órbitas, que albergan el aparato visual. La cara
nos aporta también la identidad individual. Las enfermedades, las malformaciones y
los traumatismos de las estructuras de la cabeza constituyen la base de muchas
especialidades, como odontología, cirugía maxilofacial, neurología, neurorradiología,
neurocirugía, oftalmología, cirugía oral, otología, rinología y psiquiatría.

CRÁNEO
El cráneo1 es el esqueleto de la cabeza (fig. 8-1 A). Está formado por 22 huesos
separados. Diversos huesos constituyen sus dos partes, el neurocráneo y el
viscerocráneo (fig. 8-1 B). El neurocráneo es la caja ósea del encéfalo y sus
cubiertas membranosas, las meninges craneales. Contiene también las porciones
proximales de los nervios craneales y los vasos encefálicos. El neurocráneo del adulto
está formado por una serie de ocho huesos: cuatro impares centrados en la línea
media (frontal, etmoides, esfenoides y occipital) y dos series de pares bilaterales
(temporal y parietal) (figs. 8-1 A, 8-2 A y 8-3).

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FIGURA 8-1. Cráneo del adulto I. A) En la posición anatómica, el borde inferior de la órbita y el borde
superior del meato acústico externo se encuentran en el mismo plano horizontal orbitomeatal (horizontal de
Frankfort). B) El neurocráneo y el viscerocráneo son las dos partes funcionales primarias del cráneo. En la
vista lateral se observa que el volumen del neurocráneo, que aloja el encéfalo, duplica aproximadamente el
volumen del viscerocráneo. C) Los huesos impares esfenoides y occipital contribuyen de forma importante a
la base del cráneo. La médula espinal se continúa con el encéfalo a través del foramen magno, la gran abertura
en la parte basal del hueso occipital.

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FIGURA 8-2. Cráneo del adulto II. A) El viscerocráneo, que alberga el aparato óptico, la cavidad nasal, los
senos paranasales y la cavidad bucal, domina la vista frontal (facial) del cráneo. B y C) La mandíbula es un
componente importante del viscerocráneo, y se articula con el resto del cráneo mediante la articulación
temporomandibular. En la ancha rama y el proceso coronoides de la mandíbula se insertan músculos potentes,
capaces de generar una gran fuerza relacionada con la mordida y la masticación.

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FIGURA 8-3. Cráneo del adulto III. Cada uno de los huesos del cráneo se identifica por un color. La
incisura supraorbitaria, el foramen infraorbitario y el foramen mentoniano, por los que pasan los principales
nervios sensitivos de la cara, se encuentran, aproximadamente, en una línea vertical.

El neurocráneo posee una pared superior parecida a una cúpula, la calvaria

(bóveda craneal), y un piso o base del cráneo. Los huesos que componen la
calvaria son principalmente huesos planos (frontal, parietales y occipital; v. fig. 8-8
A), formados por osificación intramembranosa del mesénquima de la cabeza, a partir
de la cresta neural. Los que contribuyen a la base del cráneo son huesos irregulares
con partes sustancialmente planas (esfenoides y temporales), formados por
osificación endocondral del cartílago (condrocráneo) o por más de un tipo de
osificación. El hueso etmoides es un hueso irregular que contribuye de un modo
relativamente escaso a la línea media del neurocráneo, pues forma parte sobre todo
del viscerocráneo (v. fig. 8-7 A). Los denominados huesos planos y las porciones
planas de los huesos que forman el neurocráneo son en realidad curvos, con una
superficie convexa externa y una superficie cóncava interna.
La mayoría de los huesos de la calvaria están unidos por suturas fibrosas
engranadas (fig. 8-1 A y B; v. también cap. 1); sin embargo, durante la infancia,
algunos huesos (esfenoides y occipital) están unidos por cartílago hialino
(sincondrosis, articulaciones cartilaginosas). La médula espinal se continúa con el
encéfalo a través del foramen (agujero) magno, una gran abertura en la base del
cráneo (fig. 8-1 C).
El viscerocráneo (esqueleto facial) comprende los huesos de la cara que se

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desarrollan principalmente en el mesénquima de los arcos faríngeos embrionarios

(Moore et al., 2016). El viscerocráneo constituye la parte anterior del cráneo y se
compone de los huesos que rodean la boca (maxilares y mandíbula), la nariz/cavidad
nasal y la mayor parte de las órbitas (cuencas o cavidades orbitarias) (figs. 8-2 y 8-3).
El viscerocráneo consta de 15 huesos irregulares: tres huesos impares centrados o
situados en la línea media (mandíbula, etmoides y vómer) y seis huesos pares
bilaterales (maxilar, cornete [concha] nasal inferior, cigomático, palatino, nasal y
lagrimal) (figs. 8-1 A y 8-4 A). Los maxilares y la mandíbula albergan los dientes; es
decir, proporcionan las cavidades y el hueso de sostén para los dientes maxilares y
mandibulares. Los maxilares forman la mayor parte del esqueleto facial superior,
fijado a la base del cráneo. La mandíbula forma el esqueleto facial inferior, móvil al
articularse con la base del cráneo en las articulaciones temporomandibulares (figs. 8-
1 A y 8-2).

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FIGURA 8-4. Cráneo del adulto IV. A) Cada uno de los huesos del cráneo se identifica por un color. Dentro
de la fosa temporal, el pterión es un punto craneométrico localizado en la unión del ala mayor del esfenoides,
la porción escamosa del temporal, el frontal y el hueso parietal. B y C) Huesos suturales que aparecen a lo
largo de las suturas temporoparietal (B) y lambdoidea (C).

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FIGURA 8-5. Radiografía de cráneo. Los huesos neumatizados (llenos de aire) contienen senos o celdillas
que aparecen radiotransparentes (áreas oscuras) y que reciben el nombre del hueso ocupado por ellos. Las
porciones orbitarias derecha e izquierda del hueso frontal no se superponen; así, la fosa craneal anterior
aparece como dos líneas (P). (Cortesía del Dr. E. Becker, Associate Professor of Medical Imaging, University
of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

Varios huesos del cráneo (frontal, temporal, esfenoides y etmoides) son huesos
neumatizados, que contienen espacios aéreos (celdillas aéreas o grandes senos),
presumiblemente para reducir su peso (fig. 8-5). El volumen total de los espacios

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aéreos comprendidos en estos huesos aumenta con la edad.

En la posición anatómica, el cráneo está orientado de tal modo que el borde
inferior de la órbita y el borde superior del poro del meato acústico externo de ambos
lados se hallan en el mismo plano horizontal (fig. 8-1 A). Esta referencia
craneométrica externa es el plano orbitomeatal (plano horizontal de Frankfort).

Cara anterior del cráneo

Los elementos que forman la cara anterior del cráneo son los huesos frontal y
cigomáticos, las órbitas, la región nasal, los maxilares y la mandíbula (figs. 8-2 y 8-
3).
El hueso frontal, específicamente su porción escamosa (plana), forma el
esqueleto de la frente y se articula inferiormente con los huesos nasales y
cigomáticos. En algunos adultos, una sutura metópica, o sutura frontal persistente o
restos de ella, es visible en la línea media de la glabela, ligeramente deprimida,
situada entre los arcos superciliares. La sutura frontal divide los huesos frontales del
cráneo fetal (v. cuadro clínico «Desarrollo del cráneo»).

FIGURA 8-6. Puntos craneométricos.

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La intersección de los huesos frontal y nasales es el nasión, que en la mayoría de

las personas se pone de manifiesto por un área netamente deprimida (puente nasal)
(figs. 8-1 A y 8-2 A). El nasión es uno de los múltiples puntos craneométricos que se
utilizan radiográficamente en medicina (o en el cráneo en seco en antropología física)
para efectuar mediciones craneales, comparar y describir la topografía del cráneo, y
documentar las variaciones anormales (fig. 8-6; tabla 8-1). El hueso frontal también
se articula con los huesos lagrimales, etmoides y esfenoides; una parte horizontal del
frontal (porción orbitaria) forma a la vez la pared superior de la órbita y una parte de
la fosa craneal anterior (fig. 8-3).
El borde supraorbitario del hueso frontal, el límite angular entre sus porciones
escamosa y orbitaria, posee en algunos cráneos un foramen supraorbitario
(incisura) para el paso del nervio y los vasos supraorbitarios. Inmediatamente
superior al borde supraorbitario hay una cresta, el arco superciliar, que se extiende
lateralmente a cada lado desde la glabela. La prominencia de esta cresta, situada en
profundidad a las cejas, es generalmente mayor en el hombre (figs. 8-2 A y 8-3).
Los huesos cigomáticos (huesos de la mejilla, huesos malares) forman la
prominencia de las mejillas, están situados en los lados inferolaterales de las órbitas y
descansan sobre los maxilares. Los bordes anterolaterales, paredes y gran parte de los
bordes infraorbitarios de las órbitas están formados por estos huesos cuadriláteros. Un
pequeño foramen cigomaticofacial atraviesa la cara lateral de cada hueso (figs. 8-3 y
8-4 A). Los huesos cigomáticos se articulan con los huesos frontal, esfenoides,
temporales y maxilares.
Inferiormente a los huesos nasales se halla la abertura piriforme (en forma de
pera) o abertura nasal anterior en el cráneo (figs. 8-1 A y 8-2 A). El septo nasal óseo,
que puede observarse a través de esta abertura, divide la cavidad nasal en las partes
derecha e izquierda. En la pared lateral de cada cavidad nasal hay unas láminas óseas
curvadas, las conchas o cornetes nasales (figs. 8-2 A y 8-3).
Los maxilares forman la mandíbula superior; sus procesos alveolares incluyen
las cavidades dentarias (alvéolos) y constituyen el hueso de soporte para los dientes
maxilares. Los dos maxilares están unidos por la sutura intermaxilar en el plano
medio (fig. 8-2 A). Los maxilares rodean la mayor parte de la abertura piriforme y

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forman los bordes infraorbitarios medialmente. Poseen una amplia conexión con los
huesos cigomáticos lateralmente, y un foramen infraorbitario inferior a cada órbita
para el paso del nervio y los vasos infraorbitarios (fig. 8-3).
La mandíbula es un hueso en forma de U con un proceso (apófisis) alveolar que
soporta los dientes mandibulares. Consta de una parte horizontal, el cuerpo, y una
vertical, las ramas (v. fig. 8-2 B y C). Inferiormente a los segundos dientes
premolares se encuentran los forámenes mentonianos para los nervios y vasos
mentonianos (v. figs. 8-1 A, 8-2 B y 8-3). La protuberancia mentoniana, que forma
la prominencia del mentón, es una elevación ósea triangular inferior a la sínfisis
mandibular, unión ósea donde se fusionan las mitades de la mandíbula en el niño (v.
fig. 8-2 A y B).

Cara lateral del cráneo

La cara lateral del cráneo está formada por el neurocráneo y el viscerocráneo (figs.
8-1 A y B, y 8-4 A). Las principales características de la parte del neurocráneo son la
fosa temporal, el poro del meato acústico externo y el proceso mastoides del hueso
temporal. Las principales características de la parte del viscerocráneo son la fosa
infratemporal, el arco cigomático y las caras laterales del maxilar y la mandíbula.
La fosa temporal está limitada superior y posteriormente por las líneas
temporales superior e inferior, anteriormente por los huesos frontal y cigomático, e
inferiormente por el arco cigomático (figs. 8-1 A y 8-4 A). El borde superior del arco
corresponde al límite inferior del hemisferio cerebral. El arco cigomático está
formado por la unión del proceso temporal del hueso cigomático y el proceso
cigomático del hueso temporal.
En la parte anterior de la fosa temporal, 3-4 cm superiormente al punto medio del
arco cigomático, existe un área de uniones óseas clínicamente importante: el pterión
(del griego, ala) (v. figs. 8-4 A y 8-6; tabla 8-1). Suele estar indicado por una
formación de suturas con forma de H que unen los huesos frontal, parietal, esfenoides
(ala mayor) y temporal. Es menos frecuente que se articulen los huesos frontal y
temporal; a veces, los cuatro huesos se reúnen en un punto.
El poro del meato acústico externo es la entrada al meato acústico externo, que
conduce a la membrana timpánica (v. fig. 8-4 A). El proceso mastoides del hueso
temporal es posteroinferior al poro del meato acústico externo. Anteromedialmente
al proceso mastoides se halla el proceso estiloides del hueso temporal, una delgada
proyección ósea puntiaguda, semejante a una delgada aguja. La fosa infratemporal es
un espacio irregular, inferior y profundo con respecto al arco cigomático y a la
mandíbula, y posterior al maxilar (v. fig. 8-67 B).

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FIGURA 8-7. Cráneo del adulto V: vista occipital. A) La cara posterior del neurocráneo, u occipucio, está
formada por partes de los huesos parietales, el hueso occipital y las porciones mastoideas de los huesos
temporales. Las suturas sagital y lambdoidea coinciden en el punto lambda, que suele poder apreciarse como
una depresión en las personas vivas. B) Se ha retirado la porción escamosa del hueso occipital para exponer la
parte anterior de la fosa craneal anterior.

Cara posterior del cráneo

La cara posterior del cráneo está compuesta por el occipucio (protuberancia
posterior convexa de la porción escamosa del hueso occipital), partes de los huesos
parietales y las porciones mastoideas de los huesos temporales (fig. 8-7 A).
La protuberancia occipital externa suele ser fácilmente palpable en el plano
medio; sin embargo, en algunas ocasiones (sobre todo en la mujer) puede ser poco
aparente. Un punto craneométrico definido por la punta de la protuberancia externa es
el inión (del griego, nuca) (figs. 8-1 A, 8-4 A y 8-6; tabla 8-1). La cresta occipital
externa desciende desde la protuberancia externa hacia el foramen magno, la gran
abertura en la parte basal del hueso occipital (figs. 8-1 C, 8-7 B y 8-9).
La línea nucal superior, que marca el límite superior del cuello, se extiende
lateralmente desde cada lado de la protuberancia externa; la línea nucal inferior es
menos aparente. En el centro del occipucio, lambda indica la unión de las suturas
sagital y lambdoidea (figs. 8-1 A, 8-6 y 8-7 A; tabla 8-1); a veces puede palparse
como una depresión. Uno o más huesos suturales (huesos accesorios o wormianos)
pueden localizarse en lambda o cerca del proceso mastoides (v. fig. 8-4 B y C).

Cara superior del cráneo

La cara superior (norma superior o norma vertical) del cráneo, habitualmente de
forma algo oval, se ensancha posterolateralmente en las eminencias parietales (fig.
8-8 A). En algunas personas también son visibles las eminencias frontales, lo que
otorga al cráneo un aspecto casi cuadrado.
La sutura coronal separa los huesos frontal y parietales, la sutura sagital separa

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los huesos parietales, y la sutura lambdoidea separa los huesos parietal y temporal
del hueso occipital (fig. 8-8 A a C). El bregma es el punto craneométrico formado
por la intersección de las suturas sagital y coronal (figs. 8-6 y 8-8 A; tabla 8-1). El
vértice (vértex), o punto más superior de la calvaria, está próximo al punto medio de
la sutura sagital (figs. 8-6 y 8-7 A).
El foramen parietal es un orificio pequeño e inconstante que está situado
posteriormente en el hueso parietal, cerca de la sutura sagital (fig. 8-8 A y C). A
menudo puede haber forámenes parietales pares. Los forámenes muy irregulares y
variables situados en el neurocráneo son los forámenes emisarios, atravesados por las
venas emisarias que conectan las venas de la piel cabelluda (o cuero cabelludo) con
los senos venosos de la duramadre (v. «Piel cabelluda»).

Cara externa de la base del cráneo

La base del cráneo es la porción inferior del neurocráneo (piso de la cavidad craneal)
y del viscerocráneo, a excepción de la mandíbula (fig. 8-9). La cara externa de la
base del cráneo presenta el arco alveolar de los maxilares (el borde libre de los
procesos alveolares que rodean y soportan a los dientes maxilares), los procesos
palatinos de los maxilares y los huesos palatinos, esfenoides, vómer, temporales y
occipital.

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FIGURA 8-8. Cráneo del adulto VI: calvaria. A) Las porciones escamosas de los huesos frontal y occipital,
y ambos huesos parietales, contribuyen a formar la calvaria. B) En la cara externa de la parte anterior de la
calvaria se encuentra el bregma, donde coinciden las suturas coronal y sagital, y el vértice o punto superior del
cráneo. C) Esta vista externa muestra un prominente foramen parietal unilateral. Aunque los forámenes de las
venas emisarias suelen observarse en esta localización general, puede haber una gran variación.

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FIGURA 8-9. Cráneo del adulto VI: cara externa de la base del cráneo. A) Cada uno de los huesos
integrantes se identifica por un color. B) El foramen magno se localiza a medio camino entre los procesos
mastoides y a su mismo nivel. El paladar duro constituye tanto una parte de la pared superior de la boca como
la pared inferior de la cavidad nasal. Las grandes coanas, a cada lado del vómer, constituyen la entrada
posterior a las cavidades nasales.

El paladar duro (paladar óseo) está formado por los procesos palatinos de los
maxilares anteriormente y las láminas horizontales de los huesos palatinos
posteriormente. El borde posterior libre del paladar duro se proyecta posteriormente

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en el plano medio como espina nasal posterior. Posteriormente a los dientes

incisivos centrales se halla el foramen incisivo, una depresión en la línea media del
paladar óseo en la cual se abren los conductos incisivos.
Los nervios nasopalatinos derecho e izquierdo pasan desde la nariz a través de un
número variable de conductos y forámenes incisivos (pueden ser bilaterales o unirse
en una sola formación).
Posterolateralmente se hallan los forámenes palatinos mayor y menores.
Superiormente al borde posterior del paladar se hallan dos grandes aberturas, las
coanas (aberturas nasales posteriores), separadas entre sí por el vómer (del latín, reja
del arado), un hueso plano impar de forma trapezoidal que constituye una parte
importante del septo nasal óseo (fig. 8-9 B).

FIGURA 8-10. Hueso esfenoides. El esfenoides es un hueso impar e irregular, lleno de aire (neumático). A)
Se han retirado partes de la delgada pared anterior del cuerpo del hueso para mostrar el interior del seno

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esfenoidal, que está típicamente dividido, de forma irregular, en cavidades derecha e izquierda. B) La fisura
orbitaria superior es un espacio entre las alas mayor y menor del esfenoides. Las láminas medial y lateral son
componentes de los procesos pterigoides. C) Detalles de la silla turca, formación de la línea media que rodea
la fosa hipofisaria.

Enclavado entre los huesos frontal, temporales y occipital se halla el esfenoides

(del latín, alado; pterigoides a menudo es un sinónimo de esfenoides), un hueso impar
de forma irregular que consta de un cuerpo y tres pares de procesos: alas mayores,
alas menores y procesos pterigoides (fig. 8-10). Las alas mayores y menores del
esfenoides se proyectan lateralmente desde las caras laterales del cuerpo del hueso.
Las alas mayores poseen caras orbitarias, temporales e infratemporales, visibles en las
proyecciones anterior, lateral e inferior del exterior del cráneo (figs. 8-3, 8-4 A y 8-9
A), y caras cerebrales visibles en las proyecciones internas de la base del cráneo (fig.
8-11). Los procesos pterigoides, que constan de las láminas lateral y medial de la
pterigoides, se extienden inferiormente a cada lado del esfenoides desde la unión del
cuerpo y las alas mayores (figs. 8-9 A y 8-10 A y B).
El surco para la porción cartilaginosa de la tuba auditival (trompa auditiva)
(faringotimpánica) está situado medialmente a la espina del esfenoides,
inferiormente a la unión del ala mayor del esfenoides y la porción petrosa del hueso
temporal (fig. 8-9 B). Unas depresiones en cada porción escamosa del hueso
temporal, denominadas fosas mandibulares, acomodan las cabezas (cóndilos)
mandibulares cuando la boca está cerrada.
La base del cráneo está formada posteriormente por el hueso occipital, que se
articula anteriormente con el esfenoides. Las cuatro partes del hueso occipital están
dispuestas en torno al foramen magno, el rasgo más destacado de la base del cráneo.
Las principales estructuras que atraviesan este gran orificio son: la médula espinal
(donde continúa con la médula oblongada del encéfalo), las meninges (coberturas) del
encéfalo y la médula espinal, las arterias vertebrales, las arterias espinales anterior y
posteriores, y el nervio accesorio (NC XI). En las porciones laterales del hueso
occipital se hallan dos grandes protuberancias, los cóndilos occipitales, mediante los
cuales el cráneo se articula con la columna vertebral.
La gran abertura entre el hueso occipital y la porción petrosa del hueso temporal
es el foramen yugular, desde el cual la vena yugular interna y varios nervios
craneales (NC IX a XI) salen del cráneo (figs. 8-9 A y 8-11; tabla 8-2). La entrada al
conducto carotídeo para la arteria carótida interna se halla justo anterior al foramen
yugular (v. fig. 8-9 B). Los procesos mastoides proporcionan inserciones musculares.
El foramen estilomastoideo, atravesado por el nervio facial (NC VII) y la arteria
estilomastoidea, está situado posteriormente a la base del proceso estiloides.

Cara interna de la base del cráneo

La cara interna de la base del cráneo presenta tres grandes depresiones situadas a
diferentes niveles: las fosas craneales anterior, media y posterior, que configuran el
piso en forma de cuenco de la cavidad craneal (fig. 8-12), este espacio del
neurocráneo está ocupado por el cerebro. La fosa craneal anterior ocupa el nivel más
elevado; la posterior, el más bajo.

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FOSA CRANEAL ANTE RIOR

Las porciones inferior y anterior de los lóbulos frontales del cerebro ocupan la fosa
craneal anterior, la más alta de las tres (fig. 8-12 B). Está formada por el hueso
frontal anteriormente, el etmoides en la parte media, y el cuerpo y las alas menores
del esfenoides posteriormente. La mayor parte de la fosa está constituida por las
porciones orbitarias del hueso frontal, que sostienen los lóbulos frontales del
cerebro y forman la pared superior de las órbitas. La superficie presenta unas
impresiones sinuosas (impresiones cerebrales) que alojan los giros
(circunvoluciones) orbitarios de los lóbulos frontales (fig. 8-11).
La cresta frontal es una extensión ósea media del hueso frontal (fig. 8-12 A). En
su base se halla el foramen ciego del hueso frontal, atravesado por vasos durante el
desarrollo fetal, pero que carece de significado más tarde. La crista galli es una
gruesa cresta ósea media posterior al foramen ciego, que se proyecta superiormente
desde el etmoides. A cada lado de esta cresta se encuentra la lámina cribosa del
etmoides, con aspecto parecido a un colador. Sus numerosos y diminutos forámenes
dan paso a los nervios olfatorios (NC I) desde las áreas olfatorias de las cavidades
nasales hasta los bulbos olfatorios del cerebro, situados sobre esta lámina (fig. 8-12
A; tabla 8-2).

FOSA CRANEAL MEDIA

La fosa craneal media, en forma de mariposa, presenta una parte central, compuesta
por la silla turca en el cuerpo del esfenoides, y unas grandes partes laterales
deprimidas a cada lado (fig. 8-12). La fosa craneal media es posteroinferior a la fosa
craneal anterior, separada de ella por las agudas crestas esfenoidales lateralmente y
por el limbo esfenoidal centralmente. Las crestas esfenoidales están formadas sobre
todo por los bordes posteriores agudos de las alas menores del esfenoides, que se
proyectan sobre las partes laterales de las fosas anteriormente. Las crestas
esfenoidales finalizan medialmente en dos proyecciones óseas agudas, los procesos
clinoides anteriores.
Una cresta variablemente prominente, el limbo esfenoidal, forma el límite
anterior del surco prequiasmático, orientado de forma transversal, que se extiende
entre los conductos ópticos derecho e izquierdo. Los huesos que constituyen las
partes laterales de la fosa son las alas mayores del esfenoides y las porciones
escamosas de los huesos temporales lateralmente, y las porciones petrosas del hueso
temporal posteriormente. Las partes laterales de la fosa craneal media soportan los
lóbulos temporales del cerebro. El límite entre las fosas craneales media y posterior
es el borde superior (cresta) de la porción petrosa del hueso temporal
lateralmente, y una lámina ósea plana, el dorso de la silla turca del esfenoides,
medialmente.
La silla turca es la formación ósea con aspecto de silla de montar situada en la
superficie superior del cuerpo del esfenoides. Se encuentra rodeada por los procesos
clinoides anteriores y posteriores (figs. 8-10 C y 8-12 A). Clinoides significa «pata
de la cama», y los cuatro procesos (dos anteriores y dos posteriores) rodean la fosa
hipofisaria, la «cama» de la glándula hipófisis, como las cuatro patas de una cama. La
silla turca se compone de tres partes:

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FIGURA 8-11. Cráneo adulto VIII: forámenes craneales.

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FIGURA 8-12. Cráneo del adulto IX: cara interna de la base del cráneo. A) Cara interna que muestra los
huesos que la componen y sus características. B) El piso de la cavidad craneal puede dividirse en tres niveles:
fosas craneales anterior, media y posterior.

1. El tubérculo de la silla (pomo de la silla) es una elevación media

variablemente prominente que forma el límite posterior del surco
prequiasmático y el límite anterior de la fosa hipofisaria.
2. La fosa hipofisaria es una depresión media (el asiento de la silla) en el cuerpo
del esfenoides que aloja la hipófisis.
3. El dorso de la silla (respaldo de la silla) es una lámina ósea cuadrada que se
proyecta superiormente desde el cuerpo del esfenoides. Constituye el límite
posterior de la silla turca y sus ángulos superolaterales prominentes componen
los procesos clinoides posteriores.

A cada lado del cuerpo del esfenoides, una semiluna de cuatro forámenes perfora

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las raíces de las caras cerebrales de las alas mayores del esfenoides (figs. 8-10 C, 8-11
y 8-12 A); las estructuras que atraviesan estos forámenes se detallan en la tabla 18-2:

1. Fisura orbitaria superior: se encuentra localizada entre las alas mayor y

menor; se abre anteriormente en el interior de la órbita (v. fig. 8-2 A).
2. Foramen redondo: se encuentra posterior al extremo medial de la fisura
orbitaria superior; sigue un curso horizontal hasta una abertura en la cara
anterior de la raíz del ala mayor del esfenoides (figs. 8-10 A y 8-11 A) en el
interior de una formación ósea entre los huesos esfenoides, maxilar y palatino,
la fosa pterigopalatina.
3. Foramen oval: es un orificio grande posterolateral al foramen redondo; se abre
inferiormente en la fosa infratemporal (v. fig. 8-9 B).
4. Foramen espinoso: localizado posterolateralmente al foramen oval; también se
abre en la fosa infratemporal en relación con la espina del esfenoides (v. fig. 8-
11).

El foramen rasgado no forma parte de la semiluna de forámenes. Este foramen

se sitúa posterolateralmente a la fosa hipofisaria y es un artefacto del cráneo en seco
(fig. 8-12 A), pues en vida está cerrado por una lámina cartilaginosa. Sólo algunas
ramas arteriales meníngeas y pequeñas venas atraviesan verticalmente el cartílago de
un modo completo. La arteria carótida interna y sus plexos simpático y venoso que la
acompañan pasan sobre la cara superior del fibrocartílago (sobre el foramen), y
algunos nervios lo atraviesan horizontalmente y pasan hacia un foramen en su límite
anterior.
Extendiéndose posterior y lateralmente desde el foramen rasgado hay un estrecho
surco del nervio petroso mayor en la cara anterosuperior de la porción petrosa del
hueso temporal. También hay un pequeño surco del nervio petroso menor.

FOSA CRANEAL POSTERIOR

La fosa craneal posterior, la mayor y más inferior de las tres fosas craneales, aloja el
cerebelo, el puente y la médula oblongada (fig. 8-12 B). La fosa craneal posterior está
formada principalmente por el hueso occipital, pero el dorso de la silla del esfenoides
marca su límite anterior centralmente (fig. 8-12 A), y las porciones petrosa y
mastoidea de los huesos temporales contribuyen a sus «paredes» anterolaterales.
Desde el dorso de la silla existe una rampa inclinada en el centro de la parte
anterior de la fosa, el clivus, que conduce al foramen magno. Posteriormente a esta
gran abertura, la fosa craneal posterior se halla dividida parcialmente por la cresta
occipital interna en grandes impresiones cóncavas bilaterales, las fosas cerebelosas.
La cresta occipital interna finaliza en la protuberancia occipital interna, relacionada
con la confluencia de los senos, una unión de los senos venosos de la duramadre.
Anchos surcos indican el curso horizontal del seno transverso y el seno
sigmoideo, este en forma de S. En la base de la cresta petrosa del hueso temporal se
halla el foramen yugular, que atraviesa varios nervios craneales además del seno
sigmoideo, el cual sale del cráneo como vena yugular interna (v. fig. 8-11; tabla 8-2).
Anterosuperiormente al foramen yugular se halla el meato acústico interno para los

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nervios facial (NC VII) y vestibulococlear (NC VIII) y la arteria laberíntica. El

conducto del nervio hipogloso para ese nervio (NC XII) es superior al borde
anterolateral del foramen magno.

Paredes de la cavidad craneal

Las paredes de la cavidad craneal varían de grosor en las diferentes regiones.
Suelen ser más delgadas en la mujer que en el hombre, y también más delgadas en el
niño y el anciano. Los huesos tienden a ser más delgados en las áreas que se hallan
bien cubiertas por músculos, como la porción escamosa del hueso temporal (v. fig. 8-
11). Las áreas delgadas de los huesos pueden verse en las radiografías (v. fig. 8-5) o
al sostener un cráneo desecado frente a una luz intensa.
La mayoría de los huesos de la calvaria se componen de las tablas interna y
externa de hueso compacto, separadas por el díploe (v. figs. 8-5 y 8-11). El díploe
es hueso esponjoso que contiene médula ósea roja en vida y conductos formados por
las venas diploicas. En el cráneo en seco el díploe no es rojo, pues las proteínas se
eliminan durante la preparación del cráneo. La tabla interna ósea es más delgada que
la externa, y en algunas áreas sólo existe una fina lámina de hueso compacto, sin
díploe.
La sustancia ósea del cráneo está distribuida de un modo desigual. Los
relativamente delgados huesos planos (aunque la mayoría son curvos) proporcionan
la potencia necesaria para mantener las cavidades y proteger su contenido. Sin
embargo, además de albergar el encéfalo, los huesos del neurocráneo (y sus procesos)
aportan inserción proximal a los potentes músculos de la masticación que se insertan
distalmente en la mandíbula. Por lo tanto, se producen unas intensas fuerzas de
tracción a través de la cavidad nasal y las órbitas, que quedan interpuestas. De este
modo, las porciones engrosadas de los huesos craneales forman unos potentes
contrafuertes o pilares que transmiten las fuerzas y evitan su paso por las órbitas y la
cavidad nasal (fig. 8-13). Los contrafuertes principales son el contrafuerte
frontonasal, que se extiende desde la región de los dientes caninos entre las
cavidades nasal y orbitaria hasta la porción central del hueso frontal, y el
contrafuerte arco cigomático-borde orbitario lateral, desde la región de los
molares hasta la parte lateral del hueso frontal y el temporal. De modo similar, los
contrafuertes occipitales transmiten las fuerzas recibidas lateralmente al foramen
magno desde la columna vertebral. Quizás para compensar la mayor densidad ósea
necesaria para estos refuerzos, algunas áreas del cráneo que no se hallan sometidas a
tantas exigencias mecánicas se neumatizan (se llenan de aire).

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FIGURA 8-13. Contrafuertes del cráneo. Son partes gruesas de hueso craneal que transmiten fuerzas
alrededor de regiones más débiles del cráneo.

FIGURA 8-14. Regiones de la cabeza.

Regiones de la cabeza
Para que exista una clara comunicación sobre la localización de las estructuras,
lesiones o patología, la cabeza se divide en regiones (fig. 8-14). El gran número de
regiones (ocho) en que se divide el área relativamente pequeña de la cara es reflejo de

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su complejidad funcional e importancia personal, como indican los gastos anuales en

cirugía estética electiva. Con la excepción de la región auricular, que incluye también
la oreja, los nombres de las regiones de la porción neurocraneal de la cabeza
corresponden a los huesos o detalles óseos sub yacentes: regiones frontal, parietal,
occipital, temporal y mastoidea.
La porción viscerocraneal de la cabeza incluye la región facial, que se divide en
cinco regiones bilaterales y tres regiones medias en relación con estructuras
superficiales (regiones labial y de la mejilla), con formaciones de tejidos blandos más
profundas (región parotídea) y con estructuras esqueléticas (regiones orbitaria,
infraorbitaria, nasal, cigomática y mentoniana). En el resto del capítulo se exponen
detalladamente varias de estas regiones, así como algunas regiones profundas no
representadas en la superficie (p. ej., la región infratemporal y la fosa
pterigopalatina). La anatomía de superficie de estas regiones se comentará al describir
cada región.

CUADRO CLÍNICO
CRÁNEO
Traumatismos craneales
Los traumatismos craneales son una causa importante de muerte y
discapacidad. Las complicaciones de los traumatismos craneales consisten
en hemorragia, infección y lesiones del encéfalo (p. ej., conmoción) y los nervios
craneales. El trastorno del nivel de consciencia es el síntoma más común de los
traumatismos craneales. En Estados Unidos, casi el 10% de todas las muertes se
producen por traumatismos craneales, y aproximadamente en la mitad de las
muertes de causa traumática está implicado el encéfalo (Louis et al., 2016). Los
traumatismos craneales ocurren sobre todo en individuos jóvenes, entre 15 y 24
años. La causa principal de las lesiones cerebrales es variable, pero destacan los
accidentes de automóvil y motocicleta.

Cefaleas y dolor facial

Pocos trastornos son más frecuentes que la cefalea y el dolor facial. Aunque
la cefalea habitualmente es benigna y se asocia con tensión, fatiga o fiebre
moderada, puede indicar también un problema intracraneal grave, como un tumor
cerebral, una hemorragia subaracnoidea o una meningitis. Las neuralgias se
caracterizan por dolor pulsátil o punzante en el recorrido de un nervio, causado
por una lesión desmielinizante. Son un motivo común de dolor facial. Los
términos como neuralgia facial describen sensaciones dolorosas difusas. Los
dolores localizados tienen nombres específicos, como otalgia y odontalgia. El
conocimiento profundo de la anatomía de la cabeza ayuda a comprender las
causas de las cefaleas y del dolor facial.

Traumatismos de los arcos superciliares

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Los arcos superciliares son crestas óseas relativamente agudas (v. fig. 8-3); por lo
tanto, un golpe sobre ellos (p. ej., en el boxeo) puede desgarrar la piel y
producir una hemorragia. La magulladura de la piel que rodea la órbita
provoca la acumulación de sangre y líquido hístico en el tejido conectivo
circundante, que gravita sobre el párpado superior y en torno al ojo («ojo
morado»; v. fig. C8-12).

Enrojecimiento malar
El hueso cigomático se denominaba antes hueso malar; por lo tanto, es
probable que escuches el término clínico enrojecimiento malar. Este
enrojecimiento de la piel que cubre la prominencia cigomática (eminencia malar)
se asocia con la fiebre que acompaña a ciertas enfermedades, como la
tuberculosis y el lupus eritematoso sistémico.

Fracturas de los maxilares y de los huesos asociados

El Dr. Léon Clement Le Fort (cirujano y ginecólogo de París, 1829-1893)
distinguió tres variantes comunes de fracturas de los maxilares (fig. C8-1):

Fractura de Le Fort I: amplia variedad de fracturas horizontales de los

maxilares que discurren superiormente a los procesos alveolares maxilares
(es decir, a las raíces de los dientes), cruzan el septo nasal óseo y
posiblemente las láminas pterigoideas del esfenoides.
Fractura de Le Fort II: transcurre desde las partes posterolaterales de los
senos maxilares (cavidades en los maxilares) superomedialmente a través de
los forámenes infraorbitarios, lagrimales o etmoides hasta el puente nasal.
Como resultado, toda la parte central de la cara, incluidos el paladar duro y
los procesos alveolares, queda separada del resto del cráneo.
Fractura de Le Fort III: fractura horizontal que atraviesa las fisuras
orbitarias superiores, el etmoides y los huesos nasales, y se extiende
lateralmente a través de las alas mayores del esfenoides y las suturas
frontocigomáticas. La fractura concomitante de los arcos cigomáticos da
lugar a que los maxilares y los huesos cigomáticos se separen del resto del
cráneo.

Fracturas de la mandíbula
La fractura de mandíbula suele ser doble, con frecuencia en lados opuestos;
por lo tanto, si se observa una fractura, debe buscarse otra (p. ej., un fuerte
golpe en la mandíbula fractura a menudo el cuello de la mandíbula y su cuerpo en
la región de los dientes caninos opuestos).
Las fracturas de los procesos coronoides de la mandíbula son raras y suelen
ser únicas (fig. C8-2). Las fracturas del cuello de la mandíbula son a menudo
transversas y pueden acompañarse de luxación de la articulación
temporomandibular del mismo lado. Las fracturas del ángulo de la mandíbula
suelen ser oblicuas y pueden interesar el alvéolo óseo del 3.er molar (fig. C8-2,

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línea C). Las fracturas del cuerpo de la mandíbula atraviesan frecuentemente el

alvéolo de un diente canino (fig. C8-2, línea D).

Resorción del hueso alveolar

La extracción de un diente da lugar a la resorción del hueso alveolar en esa
zona (fig. C8-3). Después de la pérdida o extracción completa de los dientes
maxilares, los alvéolos comienzan a llenarse de hueso y el proceso alveolar a
resorberse. De manera similar, la extracción de un diente mandibular provoca
resorción ósea. Gradualmente, el foramen mentoniano se sitúa cerca del borde
superior del cuerpo de la mandíbula (fig. 8-3 A a C). En algunos casos los
forámenes mentonianos llegan a desaparecer, lo que deja los nervios mentonianos
expuestos a la lesión. La presión de una prótesis dental (p. ej., una dentadura que
descanse sobre un nervio mentoniano expuesto) puede ocasionar dolor al
masticar. La pérdida de todos los dientes da lugar a que disminuya la dimensión
vertical facial y a prognatismo mandibular (con submordida). Además, aparecen
pliegues profundos en la piel de la cara, que discurren hacia atrás desde los
ángulos de la boca.

FIGURA C8-1. Fracturas de Le Fort.

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FIGURA C8-2. Fracturas de la mandíbula. Línea A, fractura del proceso coronoides; línea B, fractura
del cuello de la mandíbula; línea C, fractura del ángulo de la mandíbula; línea D, fractura del cuerpo de
la mandíbula.

FIGURA C8-3. Etapas de resorción del hueso alveolar desdentado.

Fracturas de la calvaria
La convexidad de la calvaria (bóveda craneal) distribuye los efectos de un
golpe en la cabeza, y por lo tanto suele minimizarlos. Sin embargo, es
probable que los golpes potentes en una zona delgada de la calvaria originen
fracturas con hundimiento, en las que un fragmento óseo queda deprimido hacia
dentro y comprime y/o lesiona el cerebro (fig. C8-4). Las fracturas lineales de la
calvaria, el tipo más frecuente, suelen ocurrir en el punto del impacto, aunque a
menudo irradian en dos o más direcciones. En las fracturas conminutas, el hueso
se rompe en varios fragmentos. Si el impacto se produce sobre una zona de
calvaria gruesa, el hueso puede combarse hacia dentro sin fracturarse; sin
embargo, puede producirse una fractura a una cierta distancia del lugar del trauma
directo, donde los huesos son más delgados. En una fractura por contragolpe no
hay fractura en el punto del impacto, pero sí en el lado opuesto del cráneo.

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Acceso quirúrgico a la cavidad craneal: colgajos óseos

Para acceder a la cavidad craneal y al cerebro, los cirujanos realizan una
craneotomía, en la que se eleva o extrae una sección del neurocráneo, que se
denomina colgajo óseo (fig. C8-5). Debido a que el pericráneo (periostio) del
adulto posee escasa capacidad osteogénica (formadora de hueso), hay poca
regeneración ósea después de la pérdida de hueso (p. ej., al extraer fragmentos
óseos durante la reparación de una fractura craneal conminuta). Los colgajos
óseos producidos quirúrgicamente se vuelven a colocar en su lugar y se unen con
hilo metálico a otras partes de la calvaria, o se mantienen temporalmente en su
lugar con placas metálicas. La reintegración es más probable si el hueso se refleja
con sus músculos y piel suprayacentes, para que conserve su irrigación propia
durante la intervención y tras ser recolocado. Si el colgajo óseo no se recoloca (es
decir, el colgajo queda reemplazado por una lámina permanente de plástico o
metal), la intervención se denomina craniectomía.

Desarrollo del cráneo

Los huesos de la calvaria y de algunas partes de la base del cráneo se
desarrollan por osificación intramembranosa; el desarrollo de la mayor
parte de la base del cráneo se realiza por osificación endocondral. Al nacer, los
huesos de la calvaria son lisos y unilaminares, sin díploe. Las eminencias frontal
y parietal son especialmente prominentes (fig. C8-6). El cráneo del recién nacido
es desproporcionadamente grande en comparación con otras partes del esqueleto;
sin embargo, su cara anterior es pequeña en comparación con la calvaria, pues
constituye alrededor de una octava parte del cráneo. En el adulto, el esqueleto
facial constituye un tercio del cráneo. El gran tamaño de la calvaria en el lactante
es consecuencia del crecimiento y desarrollo precoces del cerebro y los ojos.

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FIGURA C8-4. Fracturas de la calvaria.

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FIGURA C8-5. Craneotomía.

El desarrollo escaso de la cara da lugar a que las órbitas aparezcan

relativamente grandes (fig. C8-6 A). El pequeño tamaño de la cara se debe al
desarrollo rudimentario de los maxilares, la mandíbula y los senos paranasales
(cavidades óseas llenas de aire), a la ausencia de dientes que hayan hecho
erupción y al pequeño tamaño de las cavidades nasales.
En el recién nacido, las dos mitades del hueso frontal se hallan separadas por
la sutura frontal; los huesos frontal y parietales están separados por la sutura
coronal, y los maxilares y las mandíbulas lo están por la sutura intermaxilar y la
sínfisis mandibular (articulación cartilaginosa secundaria), respectivamente. No
hay proceso mastoides ni estiloides (fig. C8-6 A y B). Por la ausencia del proceso
mastoides al nacer, el nervio facial se halla próximo a la superficie a su salida del
foramen estilomastoideo. A consecuencia de ello, el nervio facial puede
lesionarse con el fórceps durante un parto difícil, o más adelante por una incisión
retroauricular (p. ej., en el tratamiento quirúrgico de la mastoiditis o por
problemas del oído medio). El proceso mastoides se forma gradualmente durante
el primer año de vida, cuando el músculo esternocleidomastoideo completa su
desarrollo y tracciona de la porción petromastoidea del hueso temporal.
En los recién nacidos, los huesos de la calvaria están separados por
fontanelas (membranas fibrosas; pueden palparse en la profundidad del cráneo
como «zonas suaves»); el mayor de ellos se produce entre los ángulos de los
huesos planos (fig. C8-6 A y B). Son las fontanelas anterior y posterior y las
fontanelas esfenoidales y mastoideas, estas dos últimas pares. Mediante la

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palpación de las fontanelas en el lactante, especialmente la anterior y la posterior,

el médico puede determinar:

El progreso del crecimiento de los huesos frontal y parietales.

El grado de hidratación del lactante (la depresión de la fontanela indica
deshidratación).
El nivel de presión intracraneal (el abombamiento de la fontanela indica un
aumento de la presión sobre el cerebro).

La fontanela anterior, la mayor de ellas, tiene forma romboidal o de estrella;

está limitada anteriormente por las dos mitades del hueso frontal, y
posteriormente por los huesos parietales (fig. C8-6). Por lo tanto, está situada en
la unión de las suturas sagital, coronal y frontal, o futura localización del bregma
(fig. 8-6; tabla 8-1). Hacia los 18 meses de edad, los huesos circundantes se han
fusionado y la fontanela anterior deja de ser clínicamente palpable.
Al nacer, el hueso frontal se compone de dos mitades, cuya unión comienza
en el 2.o año. En la mayoría de los casos, la sutura frontal se oblitera hacia el 8.o
año. Sin embargo, en un 8% de los individuos persiste un resto de ella, la sutura
metópica (v. figs. 8-2 A y 8-3). Con mucha menos frecuencia persiste toda la
sutura frontal (fig. C8-6 C). La persistencia de la sutura no debe interpretarse
como una fractura en las radiografías ni en otras técnicas de diagnóstico por la
imagen (p. ej., TC).

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FIGURA C8-6. Desarrollo del cráneo.

La fontanela posterior es triangular y está limitada anteriormente por los

huesos parietales y posteriormente por el hueso occipital. Está situada en la unión
de las suturas lambdoidea y sagital, o futura localización del lambda (v. figs. 8-7
A y 8-8 C). La fontanela posterior comienza a cerrarse durante los primeros
meses de vida, y hacia el final del primer año es pequeña y clínicamente no se
palpa. Las fontanelas esfenoidal y mastoidea, cubiertas por el músculo temporal
(fig. 8-16 A), se fusionan en el lactante y son clínicamente menos importantes
que las fontanelas de la línea media. Las mitades de la mandíbula se fusionan a
comienzos del 2.o año. Los dos maxilares y los huesos nasales habitualmente no
se fusionan.
La blandura de los huesos del cráneo en el lactante y la laxitud de sus
conexiones en las suturas y fontanelas permiten que la forma del cráneo se
moldee durante el parto (fig. C8-7). Al paso del feto por el canal del parto, las
mitades del hueso frontal se aplanan, el hueso occipital queda desplazado y un
hueso parietal se encabalga ligeramente sobre el otro. Unos pocos días después
del nacimiento, la forma del cráneo recupera su normalidad. La elasticidad de los
huesos craneales en el lactante les permite resistir fuerzas que provocarían
fracturas en el adulto. Las suturas fibrosas de la calvaria permiten también que el
cráneo aumente de tamaño en el lactante y el niño. El aumento de tamaño de la
calvaria es máximo los primeros 2 años, período en que el cerebro crece con
mayor rapidez. La calvaria aumenta de capacidad normalmente durante 15-16
años. Después de esta edad, suele aumentar ligeramente durante 3-4 años debido
al engrosamiento de los huesos.

Cambios de la cara asociados con la edad

La mandíbula es el hueso más dinámico, pues su tamaño y forma, y el
número de dientes, experimentan cambios considerables con la edad. En el
recién nacido, la mandíbula se compone de dos mitades unidas en el plano medio
por una articulación cartilaginosa, la sínfisis mandibular. La unión de ambas
mitades tiene lugar mediante fibrocartílago; comienza durante el 1.er año y ambas
mitades se han fusionado hacia el final del 2.o año. En el recién nacido, el cuerpo
de la mandíbula es un caparazón simple, carece de procesos alveolares y cada
mitad engloba cinco dientes deciduos. La erupción de estos dientes suele
comenzar a los 6 meses de edad. El cuerpo de la mandíbula se alarga, sobre todo
posteriormente al foramen mentoniano (v. fig. C8-2), para acomodar este
desarrollo y más tarde alojar ocho dientes permanentes, cuya erupción se inicia
durante el 6.o año de vida (fig. C8-8). La erupción de los dientes permanentes no
se completa hasta comienzos de la vida adulta.

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FIGURA C8-7. Moldeado de la calvaria.

El rápido crecimiento de la cara en el lactante y a comienzos de la niñez

coincide con la erupción de los dientes deciduos. El crecimiento vertical de la
parte alta de la cara se produce principalmente por el desarrollo dentoalveolar del
hueso alveolar. Estos cambios son más acentuados tras la erupción de los dientes
permanentes. El aumento concomitante de tamaño de las regiones frontal y facial
se asocia con el crecimiento de los senos paranasales, extensiones de las
cavidades nasales, llenas de aire, en ciertos huesos del cráneo (fig. C8-9). La
mayoría de los senos paranasales son rudimentarios o se hallan ausentes al nacer.
Su crecimiento es importante para modificar la forma de la cara y añadir
resonancia a la voz.

Obliteración de las suturas craneales

La obliteración de las suturas entre los huesos de la calvaria suele iniciarse
entre los 30 y 40 años de edad en la cara interna, y unos 10 años más tarde
en la cara externa (fig. C8-10; cf. fig. C8-8 B). La obliteración comienza
generalmente en el bregma y continúa de modo secuencial en las suturas sagital,
coronal y lambdoidea. El tiempo de cierre varía considerablemente.

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FIGURA C8-8. Vista lateral izquierda de la dentición. Flechas, dientes permanentes no erupcionados.

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FIGURA C8-9. Senos paranasales en un cráneo infantil.

Cambios en el cráneo asociados con la edad

A medida que aumenta la edad, los huesos craneales van siendo
progresivamente más delgados y ligeros, y el díploe se llena de un material
gelatinoso gris. La médula ósea ha perdido sus células sanguíneas y grasa, y
adquiere un aspecto gelatinoso.

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FIGURA C8-10. Cierre (sinostosis) de las suturas craneales. Flechas, sutura sagital; puntas de flecha,
sutura coronal.

Craneosinostosis y malformaciones craneales

El cierre prematuro de las suturas craneales (craneosinostosis primaria)
origina diversas malformaciones craneales (fig. C8-11). La incidencia de
craneosinostosis primaria es de aproximadamente 1 por 2 000 nacimientos
(Kliegman et al., 2016). Aunque se desconoce la causa de la craneosinostosis, al
parecer los factores genéticos son importantes. La hipótesis imperante es que el
desarrollo anormal de la base del cráneo crea unas tensiones exageradas sobre la
duramadre (membrana externa de cobertura del encéfalo), lo que altera el
desarrollo normal de las suturas craneales. Estas malformaciones son más
frecuentes en el sexo masculino que en el femenino, y se asocian a menudo con
otras anomalías esqueléticas. El tipo de malformación que se produce depende de
cuáles sean las suturas interesadas.
El cierre prematuro de la sutura sagital, en el cual la fontanela anterior es
pequeña o se halla ausente, da lugar a un cráneo alargado y estrecho, en forma de
cuña, que recibe el nombre de escafocefalia (fig. C8-11 A). Cuando el cierre
prematuro de las suturas coronal o lambdoidea ocurre sólo en un lado, el cráneo
es retorcido y asimétrico, lo que se conoce como plagiocefalia (fig. C8-11 B). El
cierre prematuro de la sutura coronal da lugar a un cráneo alto a modo de torre,
denominado oxicefalia o turricefalia (fig. C8-11 C). Este último tipo de
malformación craneal es más frecuente en el sexo femenino. El cierre prematuro
de las suturas no afecta habitualmente al desarrollo del cerebro.

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FIGURA C8-11. Malformaciones craneales.

Puntos fundamentales
CRÁNEO
El cráneo es el esqueleto de la cabeza, una amalgama de componentes unidos para constituir una
formación esquelética. ● Los componentes funcionales básicos incluyen el neurocráneo, que contiene el
encéfalo y los oídos internos, y el viscerocráneo, compuesto por las órbitas, las cavidades nasales y las
láminas portadoras de los dientes (procesos alveolares) de la cavidad bucal. ● Aunque inicialmente hay
un cierto grado de movilidad entre los huesos craneales, ventajosa durante el parto, más tarde se fijan
entre sí mediante articulaciones esencialmente inmóviles (suturas), que sólo otorgan movilidad a la
mandíbula. ● Abundantes fisuras y forámenes facilitan la comunicación y el paso de las estructuras
vasculonerviosas entre los componentes funcionales. ● La sustancia ósea del cráneo está distribuida de un
modo desigual. Los relativamente delgados huesos planos (aunque la mayoría son curvados)
proporcionan la fuerza necesaria para mantener las cavidades y proteger su contenido. ● Sin embargo, los
huesos y los procesos del neurocráneo también proporcionan inserción proximal a los potentes músculos
masticadores que se insertan distalmente en la mandíbula. ● Las elevadas fuerzas de tracción que se
generan a través de las cavidades nasales y las órbitas, que están interpuestas entre las inserciones
musculares, se ejercen sobre porciones engrosadas y resistentes de los huesos, que forman potentes
pilares o contrafuertes. ● La parte más superficial del cráneo proporciona puntos de referencia visibles y

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palpables.
Las características internas de la base del cráneo reflejan las principales formaciones del cerebro que
descansan sobre ella. ● Las crestas óseas que irradian desde la silla turca o fosa hipofisaria, situada
centralmente, dividen el cráneo en tres fosas. ● Los lóbulos frontales del cerebro están situados en la fosa
craneal anterior. ● Los lóbulos temporales se hallan en la fosa craneal media. ● El rombencéfalo,
compuesto por el puente, el cerebelo y la médula oblongada, ocupa la fosa craneal posterior; la médula
oblongada continúa a través del foramen magno, donde establece continuidad con la médula espinal.

CARA Y PIEL CABELLUDA

Cara
La cara es la superficie anterior de la cabeza, desde la frente hasta el mentón y de una
oreja a la otra. La cara nos proporciona identidad como individuos humanos. Por lo
tanto, los defectos en esta región u otras alteraciones resultantes de procesos
patológicos o traumatismos tienen importantes consecuencias, más allá de sus efectos
físicos.
La forma básica de la cara está determinada por los huesos subyacentes. La
individualidad de la cara se debe principalmente a variaciones anatómicas en la forma
y prominencia relativa del cráneo subyacente, en el depósito de tejido adiposo; en el
color y los efectos del envejecimiento sobre la piel suprayacente, y en la abundancia,
naturaleza y disposición del pelo sobre la cara y la piel cabelluda. El tamaño
relativamente grande de las almohadillas grasas de la mejilla en el lactante evita el
colapso de las mejillas durante la succión y confiere el aspecto de mejillas
rechonchas. El crecimiento de los huesos de la cara requiere más tiempo que el de los
huesos de la calvaria. El hueso etmoides, las cavidades orbitarias y las porciones
superiores de las cavidades nasales casi han completado su crecimiento hacia el 7.o
año. La expansión de las órbitas y el crecimiento del septo nasal desplazan los
maxilares inferoanteriormente. Durante la infancia se produce un considerable
crecimiento de la cara, al desarrollarse los senos paranasales y hacer erupción los
dientes permanentes.
La cara desempeña un importante papel en la comunicación. Nuestras
interacciones con otros tienen lugar en gran medida a través de la cara (incluidas las
orejas); de aquí el término interfaz para un punto de interacciones. Mientras que la
forma y los rasgos de la cara nos proporcionan nuestra identidad, gran parte de
nuestro estado afectivo hacia los demás y de sus percepciones sobre nosotros son
consecuencia del modo en que utilizamos los músculos faciales para establecer las
ligeras modificaciones de los rasgos que constituyen la expresión facial.

Piel cabelluda
La piel cabelluda se compone de piel (normalmente con cabello) y tejido subcutáneo
que cubre el neurocráneo desde las líneas nucales superiores en el hueso occipital
hasta los bordes supraorbitarios del hueso frontal (v. figs. 8-3 y 8-4 A). Lateralmente,
la piel cabelluda se extiende sobre la fascia temporal hasta los arcos cigomáticos.
La piel cabelluda se compone de cinco capas, de las cuales las tres primeras están
conectadas íntimamente y se mueven como una sola unidad (p. ej., al arrugar la frente

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y mover la piel cabelluda) (fig. 8-15 A).

1. Piel. Delgada, excepto en la región occipital; contiene numerosas glándulas

sudoríparas y sebáceas, y folículos pilosos. Posee una abundante irrigación
arterial y un buen drenaje venoso y linfático.
2. Tejido conectivo. Forma la gruesa y densa capa subcutánea, ricamente
vascularizada e inervada por los nervios cutáneos.
3. Aponeurosis epicraneal. Lámina tendinosa ancha y fuerte que cubre la calvaria
y sirve de inserción para los vientres musculares que convergen desde la frente
y el occipucio (el músculo occipitofrontal) (v. fig. 8-15 B), y desde los huesos
temporales de cada lado (los músculos temporoparietal y auricular superior).
En conjunto, estas estructuras constituyen el epicráneo musculoaponeurótico.
El vientre frontal del músculo occipitofrontal tracciona de la piel cabelluda
anteriormente, arruga la frente y eleva las cejas; el vientre occipital de dicho
músculo tracciona de la piel cabelluda posteriormente y alisa la piel de la frente.
El músculo auricular superior (parte posterior especializada del músculo
temporoparietal) eleva la oreja. Todas las partes del epicráneo (músculo y
aponeurosis) están inervadas por el nervio facial.
4. Tejido areolar laxo. Es una capa de aspecto esponjoso que incluye espacios
potenciales que pueden distenderse por la presencia de líquidos resultantes de
traumatismos o infecciones. Esta capa permite el desplazamiento libre de la piel
cabelluda propiamente dicha (las tres primeras capas: piel, tejido conectivo y
aponeurosis epicraneal) sobre la calvaria subyacente.
5. Pericráneo. Es una capa densa de tejido conectivo que forma el periostio
externo del neurocráneo. Está firmemente unido, pero puede desprenderse del
cráneo con bastante facilidad en el sujeto vivo, excepto donde el pericráneo se
continúa con el tejido fibroso de las suturas craneales.

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REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL

Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Región parotídea
La región parotídea es la parte posterolateral de la región facial (v. fig. 8-23 A),
limitada por:

El arco cigomático superiormente.

El oído externo y el borde anterior del esternocleidomastoideo posteriormente.
La rama de la mandíbula medialmente.
El borde anterior del músculo masetero anteriormente.
El ángulo y el borde inferior de la mandíbula inferiormente.

La región parotídea comprende la glándula parótida y su conducto, el plexo

parotídeo del nervio facial (NC VII), la vena retromandibular, la arteria carótida
externa y el músculo masetero.

GLÁNDULA PARÓTIDA
La glándula parótida es la mayor de las tres glándulas salivares pares. Desde el
punto de vista funcional, parece lógico estudiar las tres glándulas simultáneamente en
asociación con la anatomía de la boca. Sin embargo, desde un punto de vista
anatómico, sobre todo en los cursos de disección, la glándula parótida suele
examinarse durante la disección de la cara o al exponer el nervio facial. Aunque el
plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) se halla inmerso en la glándula parótida,
los ramos que se extienden fuera de ella para inervar los músculos de la expresión
facial se encuentran durante la disección de la cara, y se han descrito e ilustrado antes
en este capítulo. La disección de la región parotídea debe completarse antes de
disecar la región infratemporal y los músculos de la masticación o el triángulo
carotídeo del cuello. La glándula submandibular se encuentra principalmente durante
la disección del triángulo submandibular del cuello, y las glándulas sublinguales al
disecar la pared inferior de la boca.
La glándula parótida está rodeada por una cápsula fascial fuerte y resistente, la
fascia (vaina o cápsula) parotídea, que deriva de la lámina superficial. de la fascia
cervical profunda (figs. 8-65, 8-4 y 8-16). La glándula tiene una forma triangular
porque el área que ocupa, el lecho parotídeo, es anteroinferior al meato acústico
externo, donde forma una cuña entre la rama de la mandíbula y el proceso mastoides
(figs. 8-23 A y C, y 8-65). El tejido adiposo situado entre los lóbulos de la glándula le
confiere la flexibilidad necesaria para acomodarse al movimiento de la mandíbula. El
vértice de la glándula parótida es posterior al ángulo de la mandíbula, y su base
guarda relación con el arco cigomático. La superficie lateral subcutánea de la parótida
es casi plana.
El conducto parotídeo discurre horizontalmente desde el borde anterior de la
glándula (fig. 8-65). Al llegar al borde anterior del masetero, el conducto gira
medialmente, atraviesa el buccinador y penetra en la cavidad bucal por un pequeño
orificio, frente al 2.º molar maxilar. Inmersos en el parénquima de la glándula

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parótida, desde la superficie a la profundidad, se hallan el plexo parotídeo del nervio

facial (NC VII) y sus ramos (figs. 8-23 A y C, y 8-65), la vena retromandibular y la
arteria carótida externa. Sobre la fascia parotídea y dentro de la glándula se
encuentran los nódulos linfáticos parotídeos.

INERVACIÓN DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA Y ESTRUCTURAS

RELACIONADAS
Aunque el plexo parotídeo del NC VII se halla inmerso en la glándula, no la inerva.
El nervio auriculotemporal, un ramo del NC V3, está estrechamente relacionado con
la glándula parótida y discurre superiormente a ella, junto a los vasos temporales
superficiales. El nervio auriculotemporal y el nervio auricular mayor, un ramo del
plexo cervical, que está compuesto por fibras de los nervios espinales C2 y C3,
inervan la fascia parotídea (fig. 8-65) y la piel suprayacente.

FIGURA 8-65. Relaciones de la glándula parótida. Un corte transversal a través del lecho de la glándula
parótida muestra la relación de esta con las estructuras circundantes. La glándula se encuentra profundamente
entre la rama de la mandíbula, flanqueada anteriormente por los músculos de la masticación y posteriormente
por el proceso mastoides y el músculo esternocleidomastoideo. Las dimensiones del lecho parotídeo cambian
con los movimientos de la mandíbula. La arteria carótida externa y el plexo periarterial, la vena
retromandibular y el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) quedan incluidos dentro de la propia glándula.
El conducto parotídeo discurre medialmente por el borde anterior del músculo masetero y atraviesa el músculo
buccinador.

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FIGURA 8-66. Inervación de la glándula parótida.

El componente parasimpático del nervio glosofaríngeo (NC IX) aporta fibras

secretoras presinápticas al ganglio ótico (fig. 8-66). Las fibras parasimpáticas
postsinápticas discurren desde el ganglio a la glándula, vehiculadas por el nervio
auriculotemporal. La estimulación de las fibras parasimpáticas produce una secreción
salivar acuosa y ligera. Las fibras simpáticas derivan de los ganglios cervicales a
través del plexo nervioso carotídeo externo, sobre la arteria carótida externa (v. fig.
8-65). La actividad vasomotora de estas fibras puede reducir la secreción de la
glándula. Las fibras nerviosas sensitivas llegan a la glándula a través de los nervios
auricular mayor y auriculo-temporal.

Región temporal
La región temporal incluye el área lateral de la piel cabelluda y los tejidos blandos
profundos que cubren la fosa temporal del cráneo, superiormente al arco cigomático
(figs. 8-14 y 8-67 A, recuadro). La fosa temporal, ocupada principalmente por la
porción superior del músculo temporal, está limitada (figs. 8-1 A y 8-67 A):

Posterior y superiormente, por las líneas temporales.

Anteriormente, por los huesos frontal y cigomático.
Lateralmente, por el arco cigomático.
Inferiormente, por la cresta infratemporal (fig. 8-67 B).

El piso de la fosa temporal está constituido por partes de los cuatro huesos que
forman el pterión: frontal, parietal, temporal y ala mayor del esfenoides. El músculo
temporal, en forma de abanico, se origina en el piso óseo y la fascia temporal
suprayacente (fig. 8-68), que constituye el techo de la fosa temporal. Esta potente
fascia cubre el temporal y se inserta superiormente en la línea temporal superior.
Inferiormente, la fascia se desdobla en dos capas, que se insertan en las caras lateral y
medial del arco cigomático. Además, la fascia temporal se fija superiormente en el

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arco cigomático. Cuando el potente músculo masetero, que se inserta en el borde

inferior del arco, se contrae y ejerce una fuerte tracción hacia abajo sobre el arco
cigomático, la fascia temporal aporta resistencia.

Fosa infratemporal
La fosa infratemporal es un espacio de forma irregular situado profunda e
inferiormente al arco cigomático, profundamente a la rama de la mandíbula y
posteriormente al maxilar (fig. 8-67 B). Comunica con la fosa temporal a través del
espacio entre el (profundamente al) arco cigomático y (superficialmente a) los huesos
del cráneo.
Los límites de la fosa infratemporal son (fig. 8-67):

Lateralmente, la rama de la mandíbula.

Medialmente, la lámina lateral del proceso pterigoide.
Anteriormente, la cara posterior del maxilar.
Posteriormente, la placa timpánica y los procesos mastoides y estiloides del
hueso temporal.
Superiormente, la cara inferior (infratemporal) del ala mayor del esfenoides.
Inferiormente, el punto de inserción del músculo pterigoideo medial en la
mandíbula, cerca de su ángulo (v. fig. 8-72 D).

La fosa infratemporal contiene (figs. 8-68 a 8-70):

La parte inferior del músculo temporal.

Los músculos pterigoideos lateral y medial.
La arteria maxilar.
El plexo venoso pterigoideo.
Los nervios mandibular, alveolar inferior, lingual, bucal y cuerda del tímpano.
El ganglio ótico (v. fig. 8-75).

Las regiones parotídea y temporal y la fosa infratemporal incluyen en conjunto la

articulación temporomandibular y los músculos de la masticación que producen sus
movimientos.

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
La articulación temporomandibular es una articulación sinovial de tipo gínglimo
modificada, que permite los movimientos de deslizamiento (traslación) y un pequeño
grado de rotación (giro), además de los movimientos de flexión (elevación) y
extensión (descenso) que son típicos de los gínglimos. Las superficies articulares
óseas que intervienen son la fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso
temporal superiormente, y la cabeza de la mandíbula inferiormente (figs. 8-9 B y 8-
69 A a D). La membrana fibrosa laxa de la cápsula articular se une a los bordes del
cartílago articular sobre el hueso temporal y en torno al cuello de la mandíbula (figs.
8-69 E y 8-70 A y C). Las dos superficies articulares óseas se hallan completamente
separadas por un fibrocartílago interpuesto, el disco arti cular, unido en su periferia

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a la cara interna de la cápsula fibrosa. Ello crea dos compartimentos o cavidades

articulares, superior e inferior, separadas y revestidas por las membranas
sinoviales superior e inferior (figs. 8-69 A y B, y 8-70 B y C).
Los movimientos deslizantes de protrusión y retrusión (traslación) ocurren entre
el hueso temporal y el disco articular (cavidad superior) (fig. 8-71); los movimientos
del gínglimo (descenso y elevación) y los de rotación o giro se producen en el
compartimento inferior. Una parte más gruesa de la cápsula articular forma el
ligamento lateral intrínseco de esta articulación (v. figs. 8-69 E y 8-70 A), que
fortalece la articulación lateralmente, y junto con el tubérculo posglenoideo (v. fig.
8-69 A) actúan para evitar la luxación posterior de la articulación.

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secretomotoras que lleva el nervio facial al nervio lingual por la cuerda del tímpano,
que hacen sinapsis con neuronas postsinápticas en el ganglio submandibular (fig. 8-
95). Estas últimas fibras acompañan a las arterias y alcanzan la glándula, junto con
fibras simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras desde el ganglio cervical superior.

GLÁNDULAS SUBLINGUALES
Las glándulas sublinguales son las glándulas salivares de menor tamaño y las
situadas más profundamente (fig. 8-96). Cada glándula, de forma almendrada, se
sitúa en la pared inferior de la boca entre la mandíbula y el músculo geniogloso. Las
glándulas de ambos lados se unen para constituir una masa en forma de herradura en
torno al núcleo de tejido conectivo del frenillo lingual. Numerosos conductos
sublinguales de pequeño tamaño se abren en la pared inferior de la boca a lo largo de
los pliegues sublinguales. La irrigación arterial de las glándulas sublinguales
proviene de las arterias sublingual y submentoniana, ramas de las arterias lingual y
facial, respectivamente (fig. 8-92). Los nervios de las glándulas acompañan a los de
la glándula submandibular. Fibras parasimpáticas presinápticas secretomotoras,
vehiculadas por los nervios facial, cuerda del tímpano y lingual, hacen sinapsis en el
ganglio submandibular (fig. 8-95).

FOSA PTERIGOPALATINA
La fosa pterigopalatina es un pequeño espacio piramidal, inferior al vértice de la
órbita y medial a la fosa infratemporal (fig. 8-97). Está situada entre el proceso
pterigoides del esfenoides posteriormente y la cara posterior redondeada del maxilar
anteriormente. La frágil lámina perpendicular del hueso palatino forma su pared
medial. La pared superior incompleta de la fosa pterigopalatina está constituida por
una continuación medial de la cara infratemporal del ala mayor del esfenoides. La
pared inferior está formada por el proceso piramidal del hueso palatino. Su amplio
extremo superior se abre anterosuperiormente en la fisura orbitaria inferior; su
extremo inferior es estrecho y se continúa con los conductos palatinos mayor y
menor. La fosa se comunica a través de muchas vías, con entrada y salida de nervios
y vasos desde o hacia la mayor parte de los principales compartimentos del
viscerocráneo (fig. 8-98 A).

CUADRO CLÍNICO
REGIÓN LABIAL
Fisura labial
La fisura labial (labio leporino) es una malformación congénita
(habitualmente del labio superior) que ocurre en 1 de cada 1 000
nacimientos. El 60% a 80% de los niños afectados son varones. Las fisuras
pueden variar desde una pequeña incisura en la zona de transición del labio y el
borde bermellón, a una fisura que se extiende a través de todo el labio hasta la
nariz (fig. C8-32). En los casos graves es aún más profunda y se continúa con una

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Glándulas salivares. Secretan saliva para iniciar la digestión, al facilitar la masticación y la

deglución. ● La glándula parótida, la de mayor tamaño, recibe inervación parasimpática del NC IX por
vía del ganglio ótico. ● Las glándulas submandibular y sublingual reciben inervación parasimpática del
NC VII por vía de la cuerda del tímpano, el nervio lingual y el ganglio submandibular. Sus conductos se
abren en la cavidad bucal bajo la lengua.

El contenido de la fosa pterigopalatina (fig. 8-98 B y C) consiste en:

La porción terminal (pterigopalatina o tercera) de la arteria maxilar y las

porciones iniciales de sus ramas, así como las venas satélites (tributarias del
plexo venoso pterigoide).
El nervio maxilar (NC V2), relacionado con el ganglio pterigopalatino. Se
considera que los ramos que surgen del ganglio en el interior de la fosa son
ramos del nervio maxilar.
Vainas vasculonerviosas de los vasos y nervios, y una matriz adiposa, que
ocupan todo el espacio restante.

Porción pterigopalatina de la arteria maxilar

La arteria maxilar, una rama terminal de la arteria carótida externa, discurre
anteriormente a través de la fosa infratemporal, como se ha descrito previamente. La
porción pterigopalatina de la arteria maxilar, o tercera porción (localizada
anteriormente al músculo pterigoideo lateral), discurre medialmente a través de la
fisura pterigomaxilar y penetra en la fosa pterigopalatina (figs. 8-98 B y 8-99 A). La
arteria se sitúa anteriormente al ganglio pterigopalatino y emite ramas que
acompañan a todos los nervios que entran y salen de dicha fosa, con muchos de los
cuales comparten su denominación (v. tabla 8-12).

Nervio maxilar
El nervio maxilar discurre anteriormente a través del foramen redondo y penetra en
la fosa pterigopalatina por su pared posterior (figs. 8-98 C, 8-99 B y 8-100 C). Dentro
de la fosa, el nervio maxilar da origen al nervio cigomático, que se divide en los
nervios cigomaticofacial y cigomaticotemporal (figs. 8-99 B y 8-100 A). Estos
nervios, que surgen del hueso cigomático a través de los forámenes craneales
homónimos, aportan la sensibilidad general a la región lateral de la mejilla y la sien.
El nervio cigomaticotemporal también da origen a un ramo comunicante, que lleva
fibras parasimpáticas postsinápticas secretomotoras a la glándula lagrimal por medio
del nervio lagrimal del NC V1, que hasta ese punto es puramente sensitivo (fig. 8-100
A y B).
Todavía en la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar emite además los dos ramos
ganglionares para el ganglio pterigopalatino (raíces sensitivas del ganglio
pterigopalatino), que sustentan el ganglio pterigopalatino parasimpático en la parte
superior de la fosa pterigopalatina (figs. 8-98 C y 8-100 A). Los nervios
pterigopalatinos transportan fibras sensitivas generales del nervio maxilar, que
atraviesan el ganglio pterigopalatino sin hacer sinapsis e inervan la nariz, el paladar y
la faringe (fig. 8-100 C). El nervio maxilar abandona la fosa pterigopalatina a través

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de la fisura orbitaria inferior, después de lo cual se denomina nervio infraorbitario

(figs. 8-98 C y 8-99 B).
Las fibras parasimpáticas del ganglio pterigopalatino proceden del nervio
facial a través de su primer ramo, el nervio petroso mayor (figs. 8-98 C y 8-100 A y
B), que se une al nervio petroso profundo a su paso por el foramen rasgado para
formar el nervio del conducto pterigoideo, que discurre anteriormente a través de
este conducto hasta la fosa pterigopalatina. Las fibras parasimpáticas del nervio
petroso mayor hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino.

FIGURA 8-97. Fosas temporal, infratemporal y pterigopalatina. La fosa pterigopalatina se observa medial
a la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar, entre el proceso pterigoides y el maxilar. El
foramen esfenopalatino es una abertura en la cavidad nasal en la parte superior del hueso palatino.

El nervio petroso profundo es un nervio simpático que surge del plexo

periarterial de la carótida interna cuando esta sale del conducto carotídeo (figs. 8-98
C y 8-100 A y C). Transporta fibras postsinápticas de los cuerpos neuronales del
ganglio simpático cervical superior al ganglio pterigopalatino, mediante su unión con
el nervio del conducto pterigoideo. Las fibras no hacen sinapsis en el ganglio, sino
que lo atraviesan y pasan directamente a los ramos (del NC V2) que salen de él (fig.

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8-100 C). Las fibras simpáticas postsinápticas pasan a las glándulas palatinas y
mucosas de la cavidad nasal y la porción superior de la faringe.

NARIZ
La nariz es la parte del tracto respiratorio superior al paladar duro y contiene el
órgano periférico del olfato. Incluye la nariz propiamente dicha y la cavidad nasal,
que está dividida en cavidades derecha a izquierda por el septo nasal (fig. 8-101 A).
Las funciones de la nariz son la olfacción, la respiración, la filtración del polvo, la
humidificación del aire inspirado, y la recepción y la eliminación de las secreciones
procedentes de los senos paranasales y los conductos nasolagrimales.

FIGURA 8-98. Fosa pterigopalatina: comunicaciones y contenido. A) Comunicaciones de la fosa

pterigopalatina y vías de paso por donde las estructuras entran y salen de ella. B) Distribución de las ramas de
la porción pterigopalatina de la arteria maxilar. C) Ramos del nervio maxilar y el ganglio pterigopalatino
entran y salen de la fosa.

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FIGURA 8-99. Abordaje orbitario del contenido de la fosa pterigopalatina. A) La porción pterigopalatina
(3.ª) de la arteria maxilar se encuentra por delante del músculo pterigoideo lateral (tabla 8-12). Las ramas de
esta tercera porción se originan justo antes de entrar y en el interior de la fosa pterigopalatina. B) El nervio
maxilar (NC V2) atraviesa la pared posterior de la fosa pterigopalatina a través del foramen redondo,
proporcionando dos ramos al ganglio pterigopalatino en el interior de la fosa. Los ramos que surgen del
ganglio se consideran ramos del NC V2 .

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FIGURA 8-100. Ganglio pterigopalatino. A) Nervios que intervienen en la conducción de fibras nerviosas
hacia y desde el ganglio. B y C) El nervio del conducto pterigoideo conduce fibras parasimpáticas
presinápticas desde el nervio facial (a través de su ramo, el nervio petroso mayor) hasta el ganglio, donde
establecerán sinapsis con fibras postsinápticas. El nervio del conducto pterigoideo también conduce fibras
simpáticas postsinápticas hasta el ganglio desde el plexo carotídeo interno (a través del nervio petroso
profundo). Fibras sensitivas alcanzan el ganglio a través de ramos pterigopalatinos del nervio maxilar (NC
V2 ). Fibras parasimpáticas postsinápticas secretomotoras y fibras simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras
se distribuyen hacia las glándulas lagrimales, nasales, palatinas y faríngeas. Del mismo modo, se distribuyen
fibras sensitivas hacia la mucosa de la cavidad nasal, el paladar y la parte más superior de la faringe.

CUADRO CLÍNICO

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FOSA PTERIGOPALATINA
Vía transantral a la fosa pterigopalatina
El abordaje quirúrgico a la fosa pterigopalatina, situada profundamente, se
logra a través del seno maxilar. Después de elevar el labio superior, se
atraviesan la encía maxilar y la pared anterior del seno y se penetra en este. A
continuación se perfora la pared posterior lo necesario para abrir la pared anterior
de la fosa pterigopalatina. En los casos de epistaxis (hemorragia nasal) crónica,
puede ligarse la tercera porción de la arteria maxilar en la fosa para controlar las
hemorragias.

Puntos fundamentales
FOSA PTERIGOPALATINA
La fosa pterigopalatina es un importante centro de distribución de los ramos del nervio maxilar y la
porción pterigopalatina (3.a) de la arteria maxilar. ● Está localizada entre la fosa infratemporal, la cavidad
nasal, la órbita, la fosa craneal media, la bóveda faríngea, el seno maxilar y la cavidad bucal (paladar), y
se comunica con todos ellos. ● La fosa pterigopalatina contiene el nervio maxilar (NC V 2), el ganglio
pterigopalatino parasimpático, la 3.a porción de la arteria maxilar y las venas satélites, así como una
matriz adiposa circundante.

Nariz propiamente dicha

La nariz propiamente dicha es la porción visible que sobresale de la cara; su
esqueleto es en gran parte cartilaginoso (fig. 8-101 B). La nariz varía
considerablemente de tamaño y forma, debido sobre todo a diferencias en los
cartílagos. El dorso de la nariz se extiende desde la raíz de la nariz hasta el ápice
(punta). La superficie inferior de la nariz está atravesada por dos aberturas piriformes,
las narinas (orificios nasales, orificios nasales anteriores), que están limitadas
lateralmente por las alas de la nariz. La parte ósea superior de la nariz, incluida su
raíz, está cubierta por piel delgada.
La piel sobre la parte cartilaginosa de la nariz es más gruesa y contiene numerosas
glándulas sebáceas. La piel llega hasta el vestíbulo nasal (fig. 8-103 A), donde posee
un número variable de pelos rígidos (vibrisas) que, al estar habitualmente húmedos,
filtran las partículas de polvo existentes en el aire que entra en la cavidad nasal. La
unión de la piel y la mucosa está más allá de la zona provista de estos pelos.

ESQUELETO DE LA NARIZ
El esqueleto de soporte de la nariz se compone de hueso y cartílago hialino. La
porción ósea de la nariz (figs. 8-101 B y 8-102) consiste en los huesos nasales, los
procesos frontales de los maxilares, la porción nasal del hueso frontal y su espina
nasal, y las porciones óseas del septo nasal. La porción cartilaginosa de la nariz
está compuesta por cinco cartílagos principales: dos laterales, dos alares y un
cartílago del septo nasal. Los cartílagos alares, en forma de U, son libres y móviles;

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dilatan o contraen las narinas cuando se contraen los músculos que actúan sobre la
nariz.

SEPTO NASAL
El septo nasal divide la nariz en dos cavidades nasales. El septo posee una parte ósea
y un parte cartilatinosa, blanda y móvil. Los principales componentes del septo nasal
son la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago del septo. La
delgada lámina perpendicular del hueso etmoides, que constituye la parte superior
del septo nasal, desciende desde la lámina cribosa y se continúa, superiormente a esta
lámina, con la crista galli. El vómer, un hueso delgado y plano, forma la porción
posteroinferior del septo nasal, con una cierta contribución de las crestas nasales de
los huesos maxilar y palatino. El cartílago del septo posee una articulación tipo
esquindilesis (ranura-diente) con los bordes del septo óseo.

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FIGURA 8-101. Nariz. A) Anatomía de superficie de la nariz, que está fijada a la frente por su raíz. El borde
redondeado entre el ápice y la raíz se denomina dorso de la nariz. B) Se han traccionado hacia abajo los
cartílagos de la nariz para exponer los cartílagos accesorios. Los cartílagos nasales laterales se han fijado
mediante suturas a los huesos nasales, y se continúan con el cartílago del septo nasal.

Cavidades nasales
El término cavidad nasal se refiere a la totalidad o a sus mitades derecha o izquierda,
según el contexto. Las cavidades nasales tienen su entrada anteriormente a través de
las narinas, y posteriormente se abren en la nasofaringe por las coanas (v. fig. 8-9).
La mucosa tapiza las cavidades nasales, excepto el vestíbulo nasal, que está

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recubierto de piel (fig. 8-103 A).

FIGURA 8-102. Paredes lateral y medial (septal) del lado derecho de la cavidad nasal. Se han separado
las paredes, mostrándose como páginas adyacentes de un libro. La vista medial muestra la pared lateral
derecha de la cavidad nasal, y la vista lateral muestra el septo nasal. Este cuenta con una parte dura (ósea),
localizada profundamente (posteriormente), donde está protegida, y una parte blanda y móvil, localizada
superficialmente (anteriormente), sobre todo en la parte externa y vulnerable de la nariz.

La mucosa nasal está firmemente unida al periostio y al pericondrio de los

huesos y cartílagos de soporte de la nariz. La mucosa se continúa con el revestimiento
de todas las cámaras con que se comunican las cavidades nasales: la nasofaringe
posteriormente, los senos paranasales superiormente y lateralmente, y el saco
lagrimal y la conjuntiva superiormente. Los dos tercios inferiores de la mucosa nasal
forman el área respiratoria, y el tercio superior la olfatoria (fig. 8-106 B). El aire que
pasa por el área respiratoria se calienta y humedece antes de pasar a través del resto
de la vía respiratoria superior hacia los pulmones. El área olfatoria contiene el
órgano periférico del olfato; la acción de olfatear transporta el aire hacia esa zona.

LÍMITES DE LAS CAVIDADES NASALES

Las cavidades nasales tienen cuatro paredes: superior, inferior, medial y lateral.

La pared superior de las cavidades nasales es curva y estrecha excepto en su

extremo posterior, donde está formada por el cuerpo hueco del esfenoides. Está
dividida en tres partes (frontonasal, etmoidal y esfenoidal), según los huesos
que las constituyen (fig. 8-102).
La pared inferior de las cavidades nasales es más ancha que la superior y está
formada por los procesos palatinos del maxilar y las láminas horizontales del
hueso palatino.
La pared medial de las cavidades nasales está formada por el septo nasal.
La pared lateral de las cavidades nasales es irregular debido a la presencia de

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tres láminas óseas, las conchas o cornetes nasales, que se proyectan

inferiormente, de un modo algo parecido a las lamas de una persiana (figs. 8-
102 A, 8-103 y 8-108).

CARACTERÍSTICAS DE LAS CAVIDADES NASALES

Las conchas o cornetes nasales (superior, medio e inferior) se curvan
inferomedialmente y cuelgan a modo de lamas o cortinas cortas desde la pared lateral.
Las conchas o cornetes de muchos mamíferos (especialmente los corredores y los que
viven en ambientes extremos) se hallan muy enroscadas a modo de rollos que ofrecen
una superficie muy amplia para el intercambio de calor. En la especie humana, con
conchas nasales simples a modo de láminas, y en los animales con cornetes
complejos, existe un receso o meato nasal (pasajes en la cavidad nasal) bajo cada
una de las formaciones óseas. Así pues, la cavidad nasal está dividida en cinco
pasajes: un receso esfenoetmoidal situado posterosuperiormente, tres meatos nasales
(superior, medio e inferior) situados lateralmente, y un meato nasal común localizado
medialmente, en el cual se abren los cuatro pasajes laterales. La concha o cornete
inferior es el más largo y ancho de la concha, y está formado por un hueso
independiente homónimo (concha inferior) recubierto de una mucosa que contiene
grandes espacios vasculares que pueden agrandarse para controlar el calibre de la
cavidad nasal. Las conchas o cornetes medio y superior son procesos mediales del
hueso etmoides. En los procesos infecciosos o irritativos, la mucosa que recubre las
conchas puede quedar tumefacta rápidamente, con bloqueo del paso nasal en ese lado.

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FIGURA 8-103. Pared lateral de la cavidad nasal de la mitad derecha de la cabeza. A) Las conchas
nasales inferior y media, que se curvan medialmente e inferior-mente desde la pared lateral, dividen la pared
en tres partes casi iguales y cubren los meatos nasales inferior y medio, respectivamente. La concha nasal
superior es pequeña y anterior al seno esfenoidal, y la concha nasal media presenta un borde inferior angulado
y termina inferior al seno esfenoidal. La concha nasal inferior muestra un borde inferior ligeramente curvado,
y termina inferior a la concha nasal media, alrededor de 1 cm anteriormente al orificio de la tuba auditiva
(aproximadamente, la anchura de la lámina medial de la pterigoides). B) Esta disección de la pared lateral de
la cavidad nasal muestra las comunicaciones a través de la pared lateral de la cavidad nasal. Se han extirpado
partes de las conchas nasales superior, media e inferior. El seno esfenoidal ocupa el cuerpo del esfenoides; su
orificio, superior a la mitad de su pared anterior, se abre en el receso esfenoetmoidal. Los orificios de las

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celdillas etmoidales anteriores, medias y posteriores se abren en el meato nasal superior, el meato nasal medio
y el hiato semilunar, respectivamente.

El receso esfenoetmoidal, situado posterosuperiormente al cornete superior,

recibe la abertura del seno esfenoidal, una cavidad llena de aire en el cuerpo del
esfenoides. El meato nasal superior es un estrecho pasaje entre las conchas nasales
superior y media, en el cual se abren las celdillas etmoidales posteriores a través de
uno o más orificios (v. fig. 8-103 A). El meato nasal medio es más largo y profundo
que el superior. La parte anterosuperior de este pasaje conduce a una abertura en
forma de embudo, el infundíbulo etmoidal, a través del cual se comunica con el seno
frontal (fig. 8-104). El pasaje que conduce inferiormente desde cada seno frontal al
infundíbulo es el conducto frontonasal (v. fig. 8-103 B). El hiato semilunar es un
surco semicircular en el cual desemboca el seno frontal. La bulla etmoidal, una
elevación redondeada localizada superiormente al hiato semilunar, es visible cuando
se extirpa la concha nasal (o cornete) media. La bulla está formada por las celdillas
etmoidales medias que constituyen los senos etmoidales.
El meato nasal inferior es un pasaje horizontal, inferolateral a la concha nasal
inferior. El conducto nasolagrimal, que drena las lágrimas desde el saco lagrimal, se
abre en la parte anterior de este meato (v. fig. 8-46 A). El meato nasal común es la
parte medial de la cavidad nasal entre los cornetes y el septo nasal, en el cual se abren
los recesos laterales y los meatos.

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FIGURA 8-104. Sección frontal de la mitad derecha de la cabeza. A) El dibujo orientativo muestra el
plano de sección. Obsérvese la relación de la órbita, la cavidad nasal y los senos paranasales. El contenido de
la órbita, incluidos los cuatro músculos rectos y la fascia que los une, forma un círculo (un cono, cuando se
contempla en tres dimensiones) alrededor de la parte posterior (fondo) del bulbo ocular. B) Radiografía de
cráneo que muestra la cavidad nasal y los senos paranasales. Las letras señalan las estructuras indicadas en la
parte A.

Vascularización e inervación de la nariz

La irrigación arterial de las paredes medial y lateral de la cavidad nasal (fig. 8-105)
procede de cinco fuentes:

1. Arteria etmoidal anterior (desde la arteria oftálmica).

2. Arteria etmoidal posterior (desde la arteria oftálmica).
3. Arteria esfenopalatina (desde la arteria maxilar).
4. Arteria palatina mayor (desde la arteria maxilar).
5. Rama septal de la arteria labial superior (desde la arteria facial).

Las tres primeras arterias se dividen en ramas laterales y mediales (septales). La

arteria palatina mayor llega al septo por el conducto incisivo, a través de la parte

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anterior del paladar duro. En la parte anterior del septo nasal existe un plexo (área de
Kiesselbach) donde se anastomosan las cinco arterias que irrigan el septo. La nariz
también recibe sangre de las arterias enumeradas primera y quinta, así como ramas
nasales de la arteria infraorbitaria y ramas nasales laterales de la arteria facial.
Un abundante plexo venoso submucoso, profundo a la mucosa nasal,
proporciona el drenaje venoso de la nariz de las venas esfenopalatina, facial y
oftálmica. Este plexo venoso es una parte importante del sistema termorregulador del
organismo, que intercambia calor y calienta el aire antes de que penetre en los
pulmones. La sangre venosa de la nariz drena principalmente en la vena facial, a
través de las venas angular y nasal lateral (v. fig. 8-25). Hay que recordar que esta
zona pertenece al «triángulo peligroso» de la cara, debido a las comunicaciones
existentes con el seno cavernoso (v. cuadro clínico «Tromboflebitis de la vena
facial»).
En cuanto a la inervación, la mucosa nasal puede dividirse en las porciones
posteroinferior y anterosuperior mediante una línea oblicua que pasa
aproximadamente a través de la espina nasal anterior y el receso esfenoetmoidal (fig.
8-106). La inervación de la porción posteroinferior de la mucosa nasal corre a cargo
principalmente del nervio maxilar, mediante el nervio nasopalatino para el septo
nasal, y los ramos nasales posteriores superiores laterales y nasales inferiores laterales
del nervio palatino mayor para la pared lateral. La inervación de la porción
anterosuperior proviene del nervio oftálmico (NC V1), mediante los nervios
etmoidales anterior y posterior, ramos del nervio nasociliar. La mayor parte de la
nariz (dorso y ápice) también recibe inervación del NC V1 (por vía del nervio infra-
troclear y el ramo nasal externo del nervio etmoidal anterior), pero las alas de la nariz
la reciben de los ramos nasales del nervio infraorbitario (NC V2). Los nervios
olfatorios, encargados de la olfacción, se originan en las células del epitelio
olfatorio, situadas en la parte superior de las paredes lateral y septal de la cavidad
nasal. Las prolongaciones centrales de estas células (que forman el nervio olfatorio)
atraviesan la lámina cribosa y finalizan en el bulbo olfatorio, expansión rostral del
tracto olfatorio (v. fig. 8-102 A).

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FIGURA 8-105. Arterias de la cavidad nasal. Vista a modo de libro abierto de las paredes lateral y medial
del lado derecho de la cavidad nasal. La «página» izquierda muestra la pared lateral de la cavidad nasal. La
arteria esfenopalatina (una rama de la arteria maxilar) y la arteria etmoidal anterior (una rama de la arteria
oftál-mica) son las dos arterias más importantes de la cavidad nasal. La «página» derecha muestra el septo
nasal, que está irrigado por una anastomosis de cuatro o cinco arterias que se encuentra en la porción
anteroinferior del septo nasal (área de Kiesselbach, en naranja), una zona que participa habitualmente en los
episodios de epistaxis crónica.

FIGURA 8-106. Inervación de la cavidad nasal. Vista a modo de libro abierto de las paredes lateral y
medial (septal) del lado derecho de la cavidad nasal. Una línea de trazos extrapolada aproximadamente desde
el receso esfenoetmoidal hasta el ápice de la nariz delimita los territorios de los nervios oftálmico (NC V1) y
maxilar (NC V2), que proporcionan la inervación sensitiva general tanto de la pared lateral como del septo
nasal. El nervio olfatorio (NC I) se distribuye hacia la mucosa olfatoria superior al nivel de la concha nasal
superior, tanto en la pared lateral como en el septo nasal.

Senos paranasales
Los senos paranasales, llenos de aire, son extensiones de la porción respiratoria de la
cavidad nasal en los huesos frontal, etmoides, esfenoides y maxilar. Su denominación

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corresponde a la de los huesos donde se alojan. Los senos continúan invadiendo el

hueso circundante, y es frecuente hallar extensiones importantes de ellos en el cráneo
de los individuos de edad avanzada.

SENOS FRONTALES
Los senos frontales derecho e izquierdo se hallan entre las tablas externa e interna
del hueso frontal, posteriormente a los arcos superciliares y a la raíz de la nariz (figs.
8-103, 8-104 y 8-107). Los senos frontales suelen detectarse en los niños hacia los 7
años de edad. Cada seno frontal drena a través de un conducto frontonasal en el
infundíbulo etmoidal, que se abre en el hiato semilunar del meato nasal medio. Los
senos frontales están inervados por ramos de los nervios supraorbitarios (NC V1).
Los dos senos frontales raras veces tienen el mismo tamaño, y el septo que los
divide no suele estar situado totalmente en el plano medio. El tamaño de los senos
frontales varía desde unos 5 mm hasta grandes espacios que se extienden lateralmente
hacia las alas mayores del esfenoides. A menudo un seno frontal está dividido en dos
partes: una parte vertical en la porción escamosa del hueso frontal, y una parte
horizontal en su porción orbitaria. Una o ambas partes pueden ser grandes o
pequeñas. Cuando la parte supraorbitaria es grande, su pared superior forma el piso
de la fosa craneal anterior, y su piso constituye la pared superior de la órbita.

CELDILLAS ETMOIDALES
Las celdillas (senos) etmoidales son pequeñas invaginaciones de la mucosa de los
meatos nasales medio y superior en el hueso etmoides, entre la cavidad nasal y la
órbita (figs. 8-104, 8-107 y 8-108). Las celdillas etmoidales no suelen verse en las
radiografías simples antes de los 2 años de edad, pero pueden reconocerse en las
exploraciones por TC. Las celdillas etmoi-dales anteriores drenan directa o
indirectamente en el meato nasal medio, a través del infundíbulo etmoidal. Las
celdillas etmoidales medias se abren directamente en el meato medio y a veces se
denominan «celdillas bullares» debido a que forman la bulla etmoidal, una
protuberancia situada en el borde superior del hiato semilunar (v. fig. 8-103 B). Las
celdillas etmoidales posteriores se abren directamente en el meato superior. Las
celdillas etmoidales están inervadas por los ramos etmoidales anterior y posterior de
los nervios nasociliares (NC V1) (figs. 8-19 y 8-106).

SENOS ESFENOIDALES
Los senos esfenoidales están localizados en el cuerpo del esfenoides y pueden
extenderse a sus alas (figs. 8-103 y 8-107). Se hallan divididos desigualmente y
separados por un septo óseo. Debido a esta extensa neumatización (formación de
celdillas aéreas), el cuerpo del esfenoides es frágil. Sólo hay unas delgadas láminas
óseas de separación entre los senos y varias estructuras importantes, como los nervios
ópticos, el quiasma óptico, la hipófisis, las arterias carótidas internas y los senos
cavernosos. Los senos esfenoidales derivan de una celdilla etmoidal posterior que
comienza a invadir el esfenoides hacia los 2 años de edad. En algunas personas, esta
invasión corre a cargo de varias celdillas etmoidales posteriores, lo que da lugar a la
formación de múltiples senos esfenoidales que se abren por separado en el receso

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esfenoetmoidal (v. fig. 8-103 A). Las arterias etmoidales posteriores, y los nervios
homónimos que las acompañan, irrigan e inervan, respectivamente, los senos
esfenoidales (v. fig. 8-105).

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FIGURA 8-107. Senos paranasales I. A) Los senos paranasales del lado derecho se han abierto, siguiendo
un abordaje nasal, y se han identificado por colores. Una celdilla etmoidal anterior (rosa) está invadiendo el
díploe del hueso frontal para convertirse en un seno frontal. Una rama (flecha de puntos) invade la lámina
orbitaria del hueso frontal. En esta imagen, el seno esfenoidal es amplio, extendiéndose: 1) posteriormente,
inferior con respecto a la hipófisis; 2) lateralmente, inferior con respecto al nervio óptico (NC II), en el
proceso clinoides anterior, y 3) inferior al proceso pterigoides, pero dejando el conducto pterigoideo y
ascendiendo como un reborde sobre el piso del seno. El seno maxilar es piramidal. B) Radiografía de cráneo
que muestra densidades de aire (áreas oscuras) asociadas a los senos paranasales, la cavidad nasal, la cavidad
bucal y la faringe. Las letras se definen en la parte A.

SENOS MAXILARES
Los senos maxilares son los senos paranasales de mayor tamaño. Ocupan el
cuerpo de los maxilares y comunican con el meato nasal medio (figs. 8-104, 8-107 y
8-108).

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El vértice del seno maxilar se extiende hacia el hueso cigomático, y con

frecuencia se introduce en él.
La base del seno maxilar forma la porción inferior de la pared lateral de la
cavidad nasal.
La pared superior del seno maxilar está formada por el suelo de la órbita.
El piso del seno maxilar está formado por la porción alveolar del maxilar. Las
raíces de los dientes maxilares, particular-mente las de los dos primeros
molares, a menudo producen elevaciones cónicas en el piso del seno.

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FIGURA 8-108. Senos paranasales II. El dibujo orientativo muestra el plano de la sección que se ofrece en
ambas partes. A) El etmoides ocupa una posición central, con su componente horizontal formando la parte
central de la fosa craneal anterior, superiormente, y la cavidad nasal inferiormente. En las celdillas etmoidales
se fijan las conchas nasales superior y media, y forman parte de la pared medial de la órbita; la lámina
perpendicular del etmoides forma parte del septo nasal. El seno maxilar constituye la parte inferior de la pared
lateral de la nariz y comparte una pared común con la órbita. La concha nasal media protege el hiato
semilunar, en el cual se abre el orificio maxilar (flecha). B) La TC muestra cavidades llenas de aire de la
sección anatómica de la parte A. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging,
University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

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Cada seno maxilar drena por medio de una o más aberturas, el orificio del seno
maxilar (que puede ser múltiple), en el meato nasal medio de la cavidad nasal, a
través del hiato semilunar.
La irrigación arterial del seno maxilar procede principal-mente de ramas
alveolares superiores de la arteria maxilar (v. fig. 8-73; tabla 8-12), aunque el piso
del seno recibe irrigación de ramas de las arterias palatinas descendente y mayor(v.
fig. 8-98 B). La inervación del seno maxilar proviene de los nervios alveolares
superiores anterior, medio y posterior, ramos del nervio maxilar (v. fig. 8-79 A).

CUADRO CLÍNICO
NARIZ
Fracturas nasales
Debido a la prominencia de la nariz, las fracturas de los huesos nasales son
frecuentes en accidentes de auto-móvil y en la práctica deportiva (a menos
que se utilicen protectores faciales). Las fracturas suelen originar deformaciones
de la nariz, especialmente cuando se recibe una fuerza lateral con el codo de otra
persona, por ejemplo. Suele producirse una epis taxis (hemorragia nasal). En las
fracturas graves, la rotura de huesos y cartílagos origina un desplazamiento de la
nariz. Cuando la lesión es producto de un golpe directo, puede ocurrir también
una fractura de la lámina cribosa del etmoides.

FIGURA C8-40. Desviación del septo nasal.

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retractores que eliminan esta fuerza, aparece protrusión de los dientes.

El orbicular de la boca (desde la cara labial) y el buccinador (desde la cara
vestibular) actúan conjuntamente con la lengua (desde la cara lingual) para mantener
el alimento entre las caras oclusales de los dientes durante la masticación y para
evitar que se acumule en el vestíbulo bucal. El buccinador también ayuda a que las
mejillas resistan las fuerzas generadas al silbar y succionar. El nombre de este
músculo se debe a que comprime las mejillas al soplar (p. ej., cuando un músico toca
un instrumento de viento). Algunos trompetistas (notablemente el difunto Dizzy
Gillespie) distienden los buccinadores y otros músculos de las mejillas de tal modo
que las hinchan extraordinariamente al soplar con fuerza en sus instrumentos.

FIGURA 8-18. Disposición y acciones del músculo orbicular del ojo. A) Porciones orbitaria y palpebral del
orbicular del ojo. B) La porción palpebral cierra suavemente los párpados. C) La porción orbitaria cierra
fuertemente los ojos.

Diversos músculos dilatadores divergen desde los labios y los ángulos de la boca,
de modo algo parecido a los radios de una rueda, y retraen los distintos bordes de la
hendidura bucal, ya sea de forma colectiva, en grupos o de modo individual. Lateral-
mente a los ángulos de la boca, o comisuras de los labios (las uniones de los labios
superior e inferior), las fibras de hasta nueve músculos faciales se entrelazan o unen
en una formación muy diversa y multiplanar que se denomina modiolo, causante en
gran parte de la existencia de hoyuelos en muchos individuos.
El platisma es una lámina muscular ancha y delgada en el tejido subcutáneo del
cuello (fig. 8-16 A y B; tabla 8-3). Los bordes anteriores de los dos músculos se
decusan sobre el mentón y se mezclan con los músculos faciales. Al actuar desde su
inserción superior, el platisma tensa la piel, provoca crestas cutáneas verticales,
expresa un gran estrés y libera la presión sobre las venas superficiales. Al actuar
desde su inserción inferior, el platisma ayuda a deprimir la mandíbula y los ángulos
de la boca, como en una mueca.

MÚSCULOS DE LA ENTRADA DE LA ÓRBITA

La función de los párpados es proteger el bulbo ocular (o globo ocular) de los
traumatismos y la luz excesiva. Los párpados también mantienen húmeda la córnea,
al extender las lágrimas.
El orbicular del ojo cierra los párpados y arruga verticalmente la frente (figs. 8-
16 A y B, y 8-18; tabla 8-3). Sus fibras se distribuyen en círculos concéntricos
alrededor del borde de la cavidad orbitaria y los párpados. La contracción de estas
fibras estrecha la hendidura palpebral (abertura entre los párpados) y ayuda al flujo
de lágrimas; para ello, los párpados se unen primero lateralmente y luego se va

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cerrando la hendidura palpebral en dirección medial. El músculo orbicular del ojo se

compone de tres porciones:

1. Porción palpebral. Se origina en el ligamento palpebral medial y está

localizada sobre todo dentro de los párpados; cierra suavemente los párpados
(como al parpadear o dormir) para evitar que se desequen las córneas.
2. Porción lagrimal. Discurre posteriormente al saco lagrimal; cierra los párpados
medialmente y ayuda al drenaje de las lágrimas.
3. Porción orbitaria. Está superpuesta al borde de la cavidad orbitaria y se inserta
medialmente en el frontal y el maxilar; cierra con fuerza los párpados (como al
hacer un guiño o al entrecerrar los ojos) para proteger los ojos frente al
resplandor o el polvo.

Cuando se contraen de modo simultáneo las tres porciones del orbicular, los ojos
quedan firmemente cerrados (figs. 8-17 y 8-18 C).

MÚSCULOS DE LA NARIZ Y LAS OREJAS

Como se comenta en el cuadro clínico «Ensanchamiento de las narinas», los
músculos de la nariz pueden aportar datos sobre el tipo de respiración. Por otra parte,
aunque estos músculos son funcionalmente importantes en ciertos mamíferos
(elefantes, tapires, conejos y algunos mamíferos acuáticos que se sumergen), carecen
relativamente de importancia en los humanos, excepto por lo que respecta a la
expresión facial y al campo especializado de la cirugía plástica estética. Los músculos
de las orejas, importantes en los animales capaces de aguzar o dirigir las orejas hacia
la fuente del sonido, tienen aún menos trascendencia en el ser humano.

Nervios de la cara y la piel cabelluda

La inervación cutánea (sensitiva) de la cara y la parte anterosuperior de la piel
cabelluda procede principalmente del nervio trigémino (NC V), mientras que la
inervación motora de los músculos faciales corre a cargo del nervio facial (NC VII).

NERVIOS CUTÁNEOS DE LA CARA Y LA PIEL CABELLUDA

El nervio trigémino (NC V) se origina en la parte lateral del puente mesencefálico
mediante dos raíces, motora y sensitiva, comparables a las raíces motora (anterior) y
sensitiva (posterior) de los nervios espinales. La raíz sensitiva del NC V se compone
de las prolongaciones centrales de neuronas seudomonopolares localizadas en un
ganglio sensitivo (el ganglio del trigémino) situado en el extremo distal de la raíz;
este ganglio queda cortocircuitado por los axones de las neuronas multipolares,
constitutivos de la raíz motora. El NC V es el nervio sensitivo de la cara y el nervio
motor de los músculos masticadores y de otros varios pequeños músculos (fig. 8-19).
Las prolongaciones periféricas de las neuronas del ganglio trigémino constituyen
tres divisiones del nervio: el nervio oftálmico (NC V1), el nervio maxilar (NC V2) y
el componente sensitivo del nervio mandibular (NC V3). La denominación de estos
nervios corresponde a sus principales áreas terminales: ojo, maxilar y mandíbula,
respectivamente. Las dos primeras divisiones (nervios oftálmico y maxilar) son

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completamente sensitivas. El nervio mandibular es principalmente sensitivo, pero

recibe las fibras (axones) motoras de la raíz motora del NC V que inervan sobre todo
los músculos de la masticación. Los nervios cutáneos derivados de cada división del
NC V se ilustran en la figura 8-20, y el origen, el recorrido y la distribución de cada
nervio se describen en la tabla 8-4.

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FIGURA 8-19. Distribución del nervio trigémino (NC V). A) Las tres divisiones del NC V se originan a
partir del ganglio del trigémino. Además de este, un ganglio sensitivo (similar a los ganglios sensitivos de los
nervios espinales) y cuatro ganglios parasimpáticos (tres de los cuales se muestran aquí) se asocian a los
ramos del nervio trigémino. B) Ramos del nervio mandibular (NC V3) llegan a los músculos de la
masticación. C) Esta imagen a modo de «libro abierto» de la pared lateral y el septo de la cavidad nasal
derecha muestra la distribución superficial y profunda de las divisiones NC V1 y NC V2 (e incidentalmente
NC I) en la cavidad nasal y en la parte superior de la cavidad bucal, en y junto a la línea media de la cabeza.

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FIGURA 8-20. Nervios cutáneos de la cara y la piel cabelluda.

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FIGURA 8-21. Nervios cutáneos de la región orbitaria/periorbitaria. Se muestran los nervios cutáneos
relacionados con las paredes y el borde de la órbita y el esqueleto fibroso de los párpados. La piel del párpado
superior está inervada por ramos del nervio oftálmico (NC V1), mientras que el párpado inferior está inervado
principalmente por ramos del nervio maxilar (NC V2).

FIGURA 8-22. Nervios de la piel cabelluda. Los nervios aparecen en orden: NC V1, NC V2, NC V3, ramos
anteriores de C2 y C3, y ramos posteriores de C2 y C3.

Los nervios cutáneos del cuello se solapan con los de la cara. Los ramos cutáneos
de los nervios cervicales procedentes del plexo cervical se extienden sobre la cara

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posterior del cuello y la piel cabelluda. El nervio auricular mayor inerva la cara
inferior de la oreja y gran parte de la región parotídea de la cara (el área que cubre el
ángulo de la mandíbula).

NERVIO OFTÁLMICO
El nervio oftálmico (NC V1), división superior del nervio trigémino, es la más
pequeña de las tres divisiones del NC V. Se ori-gina en el ganglio del trigémino como
un nervio totalmente sensitivo, e inerva el área de piel derivada de la prominencia
frontonasal embrionaria (Moore et al., 2016). Al penetrar en la órbita por la fisura
orbitaria superior, el NC V1 se trifurca en los nervios frontal, nasociliar y lagrimal
(fig. 8-19). A excepción del nervio nasal externo, los ramos cutáneos del NC V1
alcanzan la piel de la cara a través de la entrada de la órbita (fig. 8-21).
El nervio frontal, el ramo más voluminoso procedente de la trifurcación del NC
V1, discurre a lo largo de la pared superior de la órbita hacia la entrada de la órbita y
se bifurca aproximadamente a mitad de su camino en los nervios supraorbitario y
supratroclear, que se distribuyen por la frente y la piel cabelluda (figs. 8-21 y 8-22).
El nervio nasociliar, el ramo de tamaño intermedio de la trifurcación del NC V1,
suministra ramos al bulbo ocular y se divide dentro de la órbita en los nervios
etmoidal posterior, etmoidal anterior e infratroclear (fig. 8-19). Los nervios etmoi-
dales posterior y anterior abandonan la órbita; este último sigue un circuito que pasa
por las cavidades craneal y nasal. Su ramo terminal, el nervio nasal externo, es un
nervio cutáneo que inerva la parte externa de la nariz. El nervio infratroclear es un
ramo terminal del nervio nasociliar, del cual constituye su principal ramo cutáneo.
El nervio lagrimal, el ramo más pequeño que proviene de la trifurcación del NC
V1, es sobre todo un ramo cutáneo, pero también, por vía de un ramo comunicante,
lleva algunas fibras secretomotoras procedentes de un ganglio relacionado con el
nervio maxilar, para inervar la glándula lagrimal (figs. 8-20 y 8-21).

NERVIO MAXILAR
El nervio maxilar (NC V2), la división intermedia del nervio trigémino, se origina
también como un nervio completamente sensitivo (v. fig. 8-19 A), discurre
anteriormente al ganglio del trigémino y sale del cráneo a través del foramen
redondo, en la base del ala mayor del esfenoides. Penetra en la fosa pterigopalatina,
donde emite ramos para el ganglio pterigopalatino, y continúa anteriormente para
penetrar en la órbita a través de la fisura orbitaria inferior (v. fig. 8-19). Emite el
nervio cigomático y transcurre anteriormente por el surco y el foramen
infraorbitarios, donde toma el nombre de nervio infraorbitario (fig. 8-21).
El nervio cigomático llega a la pared lateral de la órbita y da lugar a dos de los
tres ramos cutáneos del NC V2, los nervios cigomaticofacial y cigomaticotemporal.
El nervio cigomático emite un ramo comunicante que lleva fibras secretoras al nervio
lagrimal. En su camino hacia la cara, el nervio infraorbitario emite ramos palatinos,
ramos para la mucosa del seno maxilar y ramos para los dientes superiores medios y
anteriores. Para alcanzar la piel de la cara atraviesa el foramen infraorbitario, en la
superficie infraorbitaria del maxilar. Los tres ramos cutáneos del nervio maxilar

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inervan el área de la piel derivada de las prominencias maxilares embrionarias

(Moore et al., 2016).

NERVIO MANDIBULAR
El nervio mandibular (NC V3) es la división inferior y de mayor tamaño del nervio
trigémino (v. fig. 8-19 A). Se forma por la unión de fibras sensitivas del ganglio
sensitivo y de la raíz motora del NC V en el foramen oval, en el ala mayor del
esfenoides, a través del cual sale del cráneo el NC V3. El NC V3 posee tres ramos
sensitivos que inervan el área de piel derivada de la prominencia mandibular
embrionaria. También emite fibras motoras a los músculos de la masticación (v. fig.
8-19 B). El NC V3 es la única división del NC V portadora de fibras motoras. Los
principales ramos cutáneos del NC V3 son los nervios auriculotemporal, bucal y
mentoniano. En su camino hacia la piel, el nervio auriculotemporal transcurre
profundamente respecto a la glándula parótida, a la que aporta fibras secretomotoras
procedentes de un ganglio relacionado con esta división del NC V.

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FIGURA 8-23. Ramos del nervio facial (NC VII). A) Los ramos terminales del NC VII se originan del
plexo parotídeo en el interior de la glándula parótida. Salen de la glándula cubiertos por su cara lateral e
irradian en una dirección generalmente anterior a través de la cara. Aunque está íntimamente relacionado con
la glándula parótida (y a menudo contacta con la glándula submandibular mediante uno o más de sus ramos
inferiores), el NC VII no envía fibras nerviosas a las glándulas salivares. También se muestran dos músculos
que representan los extremos de la distribución del NC VII, el occipitofrontal y el platisma. B) Método
sencillo para mostrar y recordar el trayecto general de los cinco ramos terminales del NC VII hacia la cara y el
cuello. C) Disección del lado derecho de la cabeza, que muestra el nervio auricular mayor (C2 y C3), que
inerva la vaina parotídea y la piel situada sobre el ángulo de la mandíbula, y ramos terminales del nervio
facial, que inervan los músculos de la expresión facial. B, bucal; C, cervical; M, marginal de la mandíbula; T,
temporal; Z, cigomático.

NERVIOS DE LA PIEL CABELLUDA

La inervación de la piel cabelluda anterior a las orejas se realiza mediante ramos de
las tres divisiones del NC V, el nervio trigémino (figs. 8-22, 8-20 B y tabla 8-4).
Posteriormente a las orejas, la inervación procede de los nervios espinales cutáneos
(C2 y C3).

NERVIOS MOTORES DE LA CARA

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Los nervios motores de la cara son el nervio facial, que inerva los músculos de la
expresión facial, y la raíz motora del nervio trigémino/nervio mandibular, que inerva
los músculos de la masticación (masetero, temporal, pterigoideos medial y lateral).
Estos nervios inervan también algunos músculos situados más profundamente
(descritos más adelante en este capítulo en relación con la boca, el oído medio y el
cuello) (v. fig. 8-19 A).

NERVIO FACIAL
El NC VII, el nervio facial, posee una raíz motora y una raíz sensitiva/parasimpática
(esta última es el nervio intermediario). La raíz motora del NC VII inerva los
músculos de la expresión facial, incluidos el músculo superficial del cuello
(platisma), los músculos auriculares, los músculos de la piel cabelluda y algunos otros
músculos derivados del mesodermo del segundo arco faríngeo embrionario (fig. 8-
23). Después de seguir un circuito a través del hueso temporal, el NC VII sale del
cráneo por el foramen estilomastoideo, localizado entre los procesos mastoides y
estiloides (v. figs. 8-9 B y 8-11). Justo después emite el nervio auricular posterior,
que transcurre posterosuperiormente a la oreja para inervar el músculo auricular
posterior y el vientre occipital del músculo occipitofrontal (fig. 8-23 A y C).
El tronco principal del NC VII discurre anteriormente y queda englobado en la
glándula parótida, en la cual forma el plexo parotídeo. Este plexo da lugar a los
cinco ramos terminales del nervio facial: temporal, cigomático, bucal, marginal de la
mandíbula y cervical. Los nombres de estos ramos hacen referencia a las regiones
que inervan. Los músculos específicos inervados por cada ramo se describen en la
tabla 8-3.
El ramo temporal del NC VII emerge del borde superior de la glándula parótida
y cruza el arco cigomático para inervar los músculos auricular superior, auricular
anterior, vientre frontal del occipitofrontal y, lo más importante, la parte superior del
orbicular del ojo.
El ramo cigomático del NC VII, mediante dos o tres ramos, discurre
superiormente y sobre todo inferiormente al ojo para inervar la parte inferior del
músculo orbicular del ojo y otros músculos de la cara inferiores a la órbita.
El ramo bucal del NC VII discurre externamente al músculo buccinador, al cual
inerva, así como a los músculos del labio superior (partes superiores del orbicular de
la boca y fibras inferiores del elevador del labio superior).
El ramo marginal de la mandíbula del NC VII inerva el músculo risorio y los
músculos del labio inferior y el mentón. Emerge del borde inferior de la glándula
parótida y cruza el borde inferior de la mandíbula, profundamente al platisma, para
alcanzar la cara. En un 20% de los individuos, este ramo discurre inferior al ángulo
de la mandíbula.
El ramo cervical del NC VII discurre inferiormente desde el borde inferior de la
glándula parótida, y luego posteriormente a la mandíbula para inervar el platisma (fig.
8-23).
Los ramos cutáneos del ganglio geniculado acompañan al ramo auricular del
nervio vago hacia la piel en ambos lados de la oreja en la región de la concha.
Aunque no es evidente anatómicamente, su existencia es más evidente por las

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manifestaciones clínicas.

Vasos superficiales de la cara y la piel cabelluda

La cara se halla ricamente irrigada por arterias superficiales y venas externas, como
resulta evidente por los fenómenos de rubefacción y palidez (p. ej., la palidez por el
frío). Las ramas terminales de arterias y venas se anastomosan libremente, incluyendo
las anastomosis a través de la línea media con sus homónimas del lado opuesto.

ARTERIAS SUPERFICIALES DE LA CARA

La mayoría de las arterias superficiales de la cara derivan de ramas de la arteria
carótida externa, como se ilustra en la figura 8-24. El origen, el recorrido y la
distribución de estas arterias se presentan en la tabla 8-5. La arteria facial
proporciona la principal irrigación arterial a la cara. Se origina en la arteria carótida
externa y discurre junto al borde inferior de la mandíbula, justo anterior al masetero
(figs. 8-23 C y 8-24 B). La arteria tiene aquí un curso superficial inmediatamente
profunda respecto al platisma.
La arteria facial cruza la mandíbula, el buccinador y el maxilar en su trayectoria
sobre la cara hacia el ángulo medial del ojo, en la unión de los párpados superior e
inferior (fig. 8-24 B). La arteria facial está situada profundamente respecto a los
músculos cigomático mayor y elevador del labio superior. Cerca del final de su
sinuoso recorrido a través de la cara, la arteria facial pasa aproximadamente a un
través de dedo lateralmente al ángulo de la boca. La arteria facial envía ramas a los
labios superior e inferior (las arterias labiales superior e inferior), asciende por el
lado de la nariz y se anastomosa con la rama nasal dorsal de la arteria oftálmica.
Distalmente a la arteria nasal lateral al lado de la nariz, la parte terminal de la
arteria facial toma el nombre de arteria angular.
La arteria temporal superficial es la rama terminal más pequeña de la arteria
carótida externa; la otra rama es la arteria maxilar. La arteria temporal superficial
emerge en la cara entre la articulación temporomandibular y la oreja, penetra en la
fosa temporal y finaliza en la piel cabelluda al dividirse en sus ramas frontal y
parietal. Estas ramas arteriales acompañan o se hallan muy próximas a los ramos
correspondientes del nervio auriculotemporal.
La arteria transversa de la cara (facial transversa) surge de la arteria temporal
superficial dentro de la glándula parótida y cruza la cara superficialmente al masetero
(figs. 8-23 C y 8-24 B), aproximadamente a un través de dedo inferior al arco
cigomático. Se divide en numerosas ramas que irrigan la glándula parótida y su
conducto, el masetero y la piel de la cara. Se anastomosa con ramas de la arteria
facial.
Además de la arteria temporal superficial, otras diversas arterias acompañan a los
nervios cutáneos de la cara. Las arterias supraorbitaria y supratroclear, ramas de
la arteria oftálmica, acompañan a los nervios homónimos a través de las cejas y la
frente (fig. 8-24; tabla 8-5). La arteria supraorbitaria continúa e irriga la piel
cabelluda anteriormente al vértice. La arteria mentoniana, la única rama superficial
derivada de la arteria maxilar, acompaña al nervio homónimo en el mentón.

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ARTERIAS DE LA PIEL CABELLUDA

La piel cabelluda posee una rica irrigación sanguínea (fig. 8-24 A; tabla 8-5). Las
arterias discurren en la segunda capa de la piel cabelluda, la capa de tejido conectivo
subcutáneo entre la piel y la aponeurosis epicraneal. Las arterias se anastomosan
libremente con otras arterias adyacentes, y cruzando la línea media con las arterias
contralaterales. Las paredes arteriales se hallan firmemente unidas al tejido conectivo
denso en el cual yacen, lo que limita su capacidad para contraerse cuando se
seccionan. Por consiguiente, las hemorragias por heridas en la piel cabelluda son
profusas.

FIGURA 8-24. Arterias superficiales de la cara y la piel cabelluda.

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FIGURA 8-25. Venas de la cara y la piel cabelluda.

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La irrigación arterial proviene de las arterias carótidas externas a través de las

arterias occipitales, auriculares posteriores y temporales superficiales, y de las
arterias carótidas internas a través de las arterias supratrocleares y supraorbitarias.
Las arterias de la piel cabelluda aportan poca sangre al neurocráneo, que está irrigado
principalmente por la arteria meníngea media.

VENAS EXTERNAS DE LA CARA

La mayoría de las venas externas de la cara drenan en venas que acompañan a las
arterias de la cara. Al igual que la mayoría de las venas superficiales, están sujetas a
muchas variaciones; un patrón frecuente se muestra en la figura 8-25, y se ofrecen
detalles en la tabla 8-6.
Al igual que las venas de otros lugares, poseen abundantes anastomosis que
permiten su drenaje por vías alternativas durante períodos de compresión temporal.
Las vías alternativas incluyen vías superficiales (por las venas facial y
retromandibular/yugular externa) y profundas (por las anastomosis con el seno
cavernoso, el plexo venoso pterigoideo y la vena yugular interna).

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Las venas faciales, que discurren con las arterias faciales o paralelamente a ellas,
son venas sin válvulas que realizan el principal drenaje superficial de la cara. Las
tributarias de la vena facial incluyen la vena facial profunda, que drena el plexo
venoso pterigoideo de la fosa infratemporal. Inferiormente al borde de la mandíbula,
la vena facial se une con la rama (comunicante) anterior de la vena retromandibular.
La vena facial drena directa o indirectamente en la vena yugular interna. En el ángulo
medial del ojo, la vena facial comunica con la vena oftálmica superior, que drena en
el seno cavernoso.
La vena retromandibular es una vena profunda de la cara, formada por la unión
de la vena temporal superficial y la vena maxilar; esta última drena el plexo venoso
pterigoideo. La vena retromandibular discurre posteriormente a la rama de la
mandíbula, dentro del parénquima de la glándula parótida, superficialmente a la
arteria carótida externa y profunda respecto al nervio facial. Cuando emerge desde el
polo inferior de la glándula parótida, la vena retromandibular se divide en una rama
anterior, que se une con la vena facial, y una rama posterior, que se une con la vena
auricular posterior, inferiormente a la glándula parótida, para formar la vena yugular
externa. Esta vena discurre inferior y superficialmente en el cuello y desemboca en la
vena subclavia.

VENAS DE LA PIEL CABELLUDA

El drenaje venoso de las partes superficiales de la piel cabelluda se realiza a través de
las venas que acompañan a las arterias de la piel cabelluda: las venas suprarobitaria
y supratroclear. Las venas temporales superficiales y las venas auriculares
posteriores drenan la piel cabelluda anterior y posterior a las orejas, respectivamente.
La vena auricular posterior a menudo recibe una vena emisaria mastoidea desde el
seno sigmoideo, un seno venoso de la duramadre (v. fig. 8-33). Las venas occipitales
drenan la región occipital de la piel cabelluda. El drenaje venoso de las partes
profundas de la piel cabelluda de la región temporal se lleva a cabo a través de las
venas temporales profundas, tributarias del plexo venoso pterigoideo.

DRENAJE LINFÁTICO DE LA CARA Y LA PIEL CABELLUDA

En la piel cabelluda no hay nódulos linfáticos, y excepto en la región parotídea y de
la mejilla, tampoco los hay en la cara. La linfa procedente de la piel cabelluda, la cara
y el cuello, drena en el anillo superficial (collar pericervical) de nódulos linfáticos
(submentonianos, submandibulares, parotídeos, mastoideos y occipitales), localizados
en la unión de la cabeza y el cuello (fig. 8-26 A). Los vasos linfáticos de la cara
acompañan a otros vasos faciales. Los vasos linfáticos superficiales acompañan a las
venas; los linfáticos profundos, a las arterias. Todos los vasos linfáticos de la cabeza
y el cuello drenan directa o indirectamente en los nódulos linfáticos cervicales
profundos (fig. 8-26 B), una cadena de nódulos que se localizan principalmente a lo
largo de la vena yugular interna en el cuello. La linfa procedente de estos nódulos
profundos llega al tronco linfático yugular, que se une con el conducto torácico en
el lado izquierdo y con la vena yugular interna o la vena braquiocefálica en el lado
derecho. A continuación se ofrece un resumen del drenaje linfático de la cara.

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FIGURA 8-26. Drenaje linfático de la cara y la piel cabelluda. A) Drenaje superficial. En la unión de la
cabeza y el cuello se forma un collar pericervical de nódulos linfáticos superficiales compuesto por los
nódulos submentonianos, submandibulares, parotídeos, mastoideos y occipitales. Estos nódulos reciben
inicialmente la mayor parte del drenaje linfático de la cara y la piel cabelluda. B) Drenaje profundo. Todos los
vasos linfáticos de la cabeza y el cuello drenan finalmente en los nódulos linfáticos cervicales profundos, ya
sea directamente, desde los tejidos, o indirectamente, tras pasar por el grupo de nódulos linfáticos próximo.

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FIGURA 8-27. Anatomía de superficie de la cara.

La linfa procedente de la parte lateral de la cara y la piel cabelluda, incluidos los

párpados, drena en los nódulos linfáticos parotídeos superficiales.
La linfa de los nódulos parotídeos profundos drena en los nódulos linfáticos
cervicales profundos.
La linfa del labio superior y las partes laterales del labio inferior drena en los
nódulos linfáticos submandibulares.
La linfa del mentón y la parte central del labio inferior drena en los nódulos
linfáticos submentonianos.

Anatomía de superficie de la cara

A pesar de las variaciones, aparentemente infinitas, que permiten identificar a las
personas como individuos, los rasgos de la cara humana son constantes (fig. 8-27).
Las cejas son crecimientos lineales de pelo sobre el borde superior de la órbita. La
región desprovista de pelo entre las cejas se encuentra sobre la glabela, y las crestas
prominentes que se extienden lateralmente a cada lado por encima de las cejas son los
arcos superciliares.
Los párpados son repliegues musculofibrosos móviles que cubren el bulbo
ocular. Se unen entre sí en cada extremo de la hendidura palpebral en los ángulos

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medial y lateral (comisuras) del ojo. El pliegue palpebronasal (epicanto) es un

pliegue cutáneo que cubre el ángulo medial del ojo en algunos individuos,
principalmente en los asiáticos. Las depresiones superior e inferior a los párpados son
los surcos suprapalpebral e infrapalpebral.
La forma de la nariz cambia notablemente. La nariz presenta un ápice prominente
y continúa con la frente en la raíz de la nariz (puente). El borde anterior redondeado
de la nariz entre la raíz y el ápice es el dorso de la nariz. Inferiormente al ápice, la
cavidad nasal de cada lado se abre anteriormente en una narina (orificio nasal),
limitada medialmente por el septo nasal y lateral-mente por el ala de la nariz.
Los labios rodean la hendidura de la boca, la hendidura bucal. El borde
bermellón del labio marca el comienzo de la zona de transición (denominada
habitualmente labio) entre la piel y la mucosa del labio. La piel de la zona de
transición carece de pelo y es delgada, lo que aumenta su sensibilidad y es la causa de
que su color sea diferente (debido a los lechos capilares subyacentes). La unión
lateral de los labios es la comisura labial; el ángulo entre los labios, medial a la
comisura, que aumenta al abrir la boca y disminuye al cerrarla, es el ángulo de la
boca.
En la parte media del labio superior hay un tubérculo, y superiormente a este hay
un surco superficial, el filtro (filtrum) (del griego, hechizo de amor), que se extiende
hasta el septo nasal. Los repliegues musculofibrosos de los labios continúan
lateralmente con la mejilla, que contiene también el músculo buccinador y el cuerpo
adiposo de la mejilla. La mejilla está separada de los labios por el surco nasolabial,
que discurre oblicuamente entre el ala de la nariz y el ángulo de la boca. Estos surcos
son más fáciles de observar al sonreír. El labio inferior está separado de la
protuberancia mentoniana (mentón) por el surco mentolabial. En los labios, las
mejillas y el mentón del varón adulto crece pelo, como parte de las características
sexuales secundarias: la barba.

CUADRO CLÍNICO
CARA Y PIEL CABELLUDA
Heridas e incisiones faciales
Debido a que no existe un neta fascia profunda en la cara y a que el tejido
subcutáneo situado entre las inserciones cutáneas de los músculos faciales
es laxo, las heridas de la cara tienden a abrirse ampliamente. Por lo tanto, debe
suturarse cuidadosamente la piel para evitar cicatrices. Esta laxitud del tejido
subcutáneo permite también que se acumulen líquidos y sangre tras una sufusión
hemorrágica en la cara.
De modo similar, la inflamación de la cara causa una tumefacción
considerable (p. ej., una picadura de avispa en la raíz de la nariz puede ocluir
ambos ojos). Al envejecer, la piel pierde su elasticidad y se producen crestas y
arrugas perpendiculares a la dirección de las fibras de los músculos faciales. Las
incisiones en la piel realizadas a lo largo de estas líneas de tensión o arrugas
(líneas de Langer) curan con una cicatriz mínima (v. cuadro clínico «Incisiones y

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FIGURA 8-66. Inervación de la glándula parótida.

El componente parasimpático del nervio glosofaríngeo (NC IX) aporta fibras

secretoras presinápticas al ganglio ótico (fig. 8-66). Las fibras parasimpáticas
postsinápticas discurren desde el ganglio a la glándula, vehiculadas por el nervio
auriculotemporal. La estimulación de las fibras parasimpáticas produce una secreción
salivar acuosa y ligera. Las fibras simpáticas derivan de los ganglios cervicales a
través del plexo nervioso carotídeo externo, sobre la arteria carótida externa (v. fig.
8-65). La actividad vasomotora de estas fibras puede reducir la secreción de la
glándula. Las fibras nerviosas sensitivas llegan a la glándula a través de los nervios
auricular mayor y auriculo-temporal.

Región temporal
La región temporal incluye el área lateral de la piel cabelluda y los tejidos blandos
profundos que cubren la fosa temporal del cráneo, superiormente al arco cigomático
(figs. 8-14 y 8-67 A, recuadro). La fosa temporal, ocupada principalmente por la
porción superior del músculo temporal, está limitada (figs. 8-1 A y 8-67 A):

Posterior y superiormente, por las líneas temporales.

Anteriormente, por los huesos frontal y cigomático.
Lateralmente, por el arco cigomático.
Inferiormente, por la cresta infratemporal (fig. 8-67 B).

El piso de la fosa temporal está constituido por partes de los cuatro huesos que
forman el pterión: frontal, parietal, temporal y ala mayor del esfenoides. El músculo
temporal, en forma de abanico, se origina en el piso óseo y la fascia temporal
suprayacente (fig. 8-68), que constituye el techo de la fosa temporal. Esta potente
fascia cubre el temporal y se inserta superiormente en la línea temporal superior.
Inferiormente, la fascia se desdobla en dos capas, que se insertan en las caras lateral y
medial del arco cigomático. Además, la fascia temporal se fija superiormente en el

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arco cigomático. Cuando el potente músculo masetero, que se inserta en el borde

inferior del arco, se contrae y ejerce una fuerte tracción hacia abajo sobre el arco
cigomático, la fascia temporal aporta resistencia.

Fosa infratemporal
La fosa infratemporal es un espacio de forma irregular situado profunda e
inferiormente al arco cigomático, profundamente a la rama de la mandíbula y
posteriormente al maxilar (fig. 8-67 B). Comunica con la fosa temporal a través del
espacio entre el (profundamente al) arco cigomático y (superficialmente a) los huesos
del cráneo.
Los límites de la fosa infratemporal son (fig. 8-67):

Lateralmente, la rama de la mandíbula.

Medialmente, la lámina lateral del proceso pterigoide.
Anteriormente, la cara posterior del maxilar.
Posteriormente, la placa timpánica y los procesos mastoides y estiloides del
hueso temporal.
Superiormente, la cara inferior (infratemporal) del ala mayor del esfenoides.
Inferiormente, el punto de inserción del músculo pterigoideo medial en la
mandíbula, cerca de su ángulo (v. fig. 8-72 D).

La fosa infratemporal contiene (figs. 8-68 a 8-70):

La parte inferior del músculo temporal.

Los músculos pterigoideos lateral y medial.
La arteria maxilar.
El plexo venoso pterigoideo.
Los nervios mandibular, alveolar inferior, lingual, bucal y cuerda del tímpano.
El ganglio ótico (v. fig. 8-75).

Las regiones parotídea y temporal y la fosa infratemporal incluyen en conjunto la

articulación temporomandibular y los músculos de la masticación que producen sus
movimientos.

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
La articulación temporomandibular es una articulación sinovial de tipo gínglimo
modificada, que permite los movimientos de deslizamiento (traslación) y un pequeño
grado de rotación (giro), además de los movimientos de flexión (elevación) y
extensión (descenso) que son típicos de los gínglimos. Las superficies articulares
óseas que intervienen son la fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso
temporal superiormente, y la cabeza de la mandíbula inferiormente (figs. 8-9 B y 8-
69 A a D). La membrana fibrosa laxa de la cápsula articular se une a los bordes del
cartílago articular sobre el hueso temporal y en torno al cuello de la mandíbula (figs.
8-69 E y 8-70 A y C). Las dos superficies articulares óseas se hallan completamente
separadas por un fibrocartílago interpuesto, el disco arti cular, unido en su periferia

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a la cara interna de la cápsula fibrosa. Ello crea dos compartimentos o cavidades

articulares, superior e inferior, separadas y revestidas por las membranas
sinoviales superior e inferior (figs. 8-69 A y B, y 8-70 B y C).
Los movimientos deslizantes de protrusión y retrusión (traslación) ocurren entre
el hueso temporal y el disco articular (cavidad superior) (fig. 8-71); los movimientos
del gínglimo (descenso y elevación) y los de rotación o giro se producen en el
compartimento inferior. Una parte más gruesa de la cápsula articular forma el
ligamento lateral intrínseco de esta articulación (v. figs. 8-69 E y 8-70 A), que
fortalece la articulación lateralmente, y junto con el tubérculo posglenoideo (v. fig.
8-69 A) actúan para evitar la luxación posterior de la articulación.

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FIGURA 8-67. Límites óseos de las fosas temporal e infratemporal. A) La pared lateral de la fosa
infratemporal está formada por la rama de la mandíbula. El espacio es profundo con respecto al arco
cigomático, y es atravesado por el músculo temporal y nervios y vasos temporales profundos. A través de este
intervalo, la fosa temporal se comunica inferiormente con la fosa infratemporal. B) Pared superior y tres
paredes de la fosa infratemporal. La fosa es un espacio de forma irregular que se encuentra posterior al
maxilar (pared anterior). La pared superior de la fosa está formada por la cara infratemporal del ala mayor del
esfenoides. La pared medial la forma la lámina lateral de la pterigoides, y la pared posterior está formada por
la placa timpánica, el proceso estiloides y el proceso mastoides del hueso temporal. La fosa infratemporal se
comunica con la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar.

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FIGURA 8-68. Disección de las regiones temporal e infratemporal. En esta disección superficial de los
grandes músculos del lado del cráneo se han extirpado la glándula parótida y la fascia temporal. Los músculos
temporal y masetero están inervados por el nervio trigémino (NC V), y ambos cierran la mandíbula. La arteria
facial discurre en profundidad con respecto a la glándula submandibular, mientras que la vena facial pasa
superficial a esta.

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FIGURA 8-69. Articulación temporomandibular. A a D) Imagen anatómica y TC de la articulación

temporomandibular en las posiciones con la boca abierta y cerrada. E) Inervación de la articulación
temporomandibular. F y G) Articulación temporomandibular (ATM) y ligamentos extrínsecos
estilomandibular y esfenomandibular. El ligamento esfenomandibular lleva pasivamente el peso de la parte
inferior de la mandíbula y es el «punto oscilante» de la mandíbula, que permite su protrusión y retrusión, así
como la elevación y el descenso.

FIGURA 8-70. Disecciones y secciones frontales de la articulación temporomandibular (ATM). A) La

membrana fibrosa de la cápsula articular está engrosada para formar el ligamento lateral de la articulación
temporomandibular, que junto con el tubérculo posglenoideo evita el desplazamiento posterior excesivo de la

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cabeza mandibular. B) Se ha extirpado la parte superior de la cápsula y se muestra el compartimento superior

de la articulación temporomandibular entre la fosa mandibular y el disco articular. El nervio auriculotemporal
proporciona ramos articulares a la articulación. C) Sección frontal de la articulación temporomandibular
derecha que muestra el disco articular que divide la cavidad articular en compartimentos superior e inferior.

Dos ligamentos extrínsecos y el ligamento lateral conectan la mandíbula con el

cráneo. El ligamento estilomandibular, en realidad un engrosamiento de la cápsula
fibrosa de la glándula parótida, discurre desde el proceso estiloides al ángulo de la
mandíbula (v. fig. 8-69 E y F), sin contribuir significativamente a la fortaleza de la
articulación. El ligamento esfenomandibular discurre desde la espina del esfenoides
hasta la língula de la mandíbula (v. figs. 8-69 F y 8-70 C). Es el principal soporte
pasivo de la mandíbula, aunque el tono de los músculos de la masticación sostiene
habitualmente el peso de la mandíbula. Sin embargo, este ligamento sirve de «bisagra
oscilante» para la mandíbula, al actuar como punto de apoyo y ligamento de
contención para los movimientos de la mandíbula en la articulación
temporomandibular.
Los movimientos de la mandíbula en la articulación temporomandibular se
muestran en la figura 8-71, y los músculos (o las fuerzas) que producen dichos
movimientos se resumen en la tabla 8-10. Con la boca cerrada y en reposo, las
cabezas de la mandíbula se mantienen en posición retraída en las fosas mandibulares,
y el mentón se eleva por el tono de los retractores y elevadores de la mandíbula (figs.
8-69 A y C, 8-70 B y C, y 8-71 A). Durante el sueño en posición supina o sentada
(con la cabeza erguida), al caer en un estado de sueño profundo, la contracción tónica
se relaja y la fuerza de la gravedad deprime la mandíbula (se abre la boca).
Para permitir que ocurra un cierto grado de descenso de la mandíbula, es decir, al
abrir la boca más de lo que es necesario para separar ambas arcadas dentales, la
cabeza de la mandíbula y el disco articular se han de mover anteriormente sobre la
superficie articular, hasta que la cabeza se sitúe inferiormente al tubérculo articular
(movimiento que en odontología se denomina «traslación») (fig. 8-71 B). Si ello
ocurre sin descenso, el mentón protruye. Más a menudo, la mandíbula desciende (la
boca se abre) cuando la cabeza de la mandíbula y el disco articular se deslizan hacia
el tubérculo articular, y el descenso completo sólo es posible cuando las cabezas y los
discos se hallan totalmente protraídos (figs. 8-69 B y D, y 8-71 C). Si la protracción
de la cabeza y el disco ocurre unilateralmente, la cabeza contralateral rota sobre la
cara inferior del disco articular en la posición retraída, lo que permite unos
movimientos simples de masticación de lado a lado o aplastamiento, dentro de unos
estrechos límites (fig. 8-71 D y E). Durante la protrusión y retrusión de la mandíbula,
la cabeza y el disco articular se deslizan anterior y posteriormente sobre la superficie
articular del hueso temporal, con movimientos conjuntos bilaterales (fig. 8-71 A y B).

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FIGURA 8-71. Movimientos de la mandíbula producidos en las articulaciones temporomandibulares

(ATM).

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN
Los movimientos de la articulación temporomandibular se deben principalmente a los
músculos de la masticación. Estos cuatro músculos (temporal, masetero y
pterigoideos medial y lateral) se desarrollan a partir del mesodermo del primer arco
faríngeo embrionario; por consiguiente, todos ellos reciben inervación por parte del
nervio de dicho arco, el nervio mandibular (motor de la mandíbula) (NC V3). Los
músculos de la masticación se muestran aisladamente en la figura 8-72, e in situ en
las figuras 8-68 y 8-74; sus inserciones, los detalles con respecto a su inervación y sus
principales acciones se describen en la tabla 8-11. Además de los movimientos
mencionados, algunos estudios indican que la cabeza superior del músculo
pterigoideo lateral desempeña un papel activo durante el movimiento de retracción
producido por las fibras posteriores del músculo temporal. Tracciona del disco
articular, de modo que no queda empujado posteriormente por delante de la
mandíbula retraída.
En general, el descenso de la mandíbula se produce por la fuerza de la gravedad.
Los músculos suprahioideos e infrahioideos son músculos semejantes a cintas a

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ambos lados del cuello (fig. 8-72 E; tabla 8-11), y sus acciones principales son elevar
y descender el hueso hioides y la laringe, respectivamente; por ejemplo, durante la
deglución (v. cap. 9). También pueden ayudar indirectamente a descender la
mandíbula, sobre todo al abrir la boca de forma brusca, o bien contra resistencia o al
hacer el pino. El músculo platisma también puede actuar de un modo similar.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA FOSA INFRATEMPORAL

La arteria maxilar es la mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida
externa. Se origina posteriormente al cuello de la mandíbula y se divide en tres
porciones, según su relación con el músculo pterigoideo lateral. Las tres porciones de
la arteria maxilar y sus ramas se ilustran por separado en la figura 8-73, y su curso y
distribución se detallan en la tabla 8-12. Las relaciones de la arteria maxilar y muchas
de sus ramas se exponen en la figura 8-74.
El plexo venoso pterigoideo se localiza en parte entre los músculos temporal y
pterigoideos (fig. 8-25). Es el equivalente venoso de la mayor parte de la arteria
maxilar; es decir, la mayoría de las venas que acompañan a las ramas de la arteria
maxilar drenan en el plexo. El plexo se anastomosa anterior-mente con la vena facial,
por vía de la vena facial profunda, y superiormente con el seno cavernoso, por vía de
venas emisarias. El carácter extenso y el volumen del plexo son difíciles de apreciar
en el cadáver, donde habitualmente se halla exangüe.
El nervio mandibular surge del ganglio del trigémino en la fosa craneal media.
Inmediatamente después recibe la raíz motora del nervio trigémino y desciende a
través del foramen oval hasta la fosa infratemporal (fig. 8-75). Los ramos del NC V3
son los nervios auriculotemporal, alveolar inferior, lingual y bucal. Otros ramos del
NC V3 inervan además los cuatro músculos de la masticación, excepto el buccinador,
inervado por el nervio facial.
El nervio auriculotemporal rodea la arteria meníngea media y se divide en
numerosos ramos, de los cuales el mayor discurre posteriormente, medial al cuello de
la mandíbula, y aporta fibras sensitivas a la oreja y la región temporal. El nervio
auriculotemporal aporta también fibras sensitivas articulares a la articulación
temporomandibular (v. fig. 8-69 E), y fibras secretomotoras parasimpáticas
postsinápticas desde el ganglio ótico hasta la glándula parótida.
El nervio alveolar inferior penetra en el foramen mandibular, corre por el
conducto mandibular y forma el plexo dental inferior, que envía ramos a todos los
dientes mandibulares del lado correspondiente. Otro ramo del plexo dental, el nervio
mentoniano, sale por el foramen mentoniano e inerva la piel y la mucosa del labio
inferior, la piel del mentón y las encías vestibulares de los dientes incisivos
mandibulares.
El nervio lingual está situado anteriormente al nervio alveolar inferior (fig. 8-74).
Es sensitivo para los dos tercios anteriores de la lengua, la pared inferior (piso) de la
boca y las encías linguales. Penetra en la boca entre el músculo pterigoideo medial y
la rama de la mandíbula, y pasa anteriormente por debajo de la mucosa bucal,
inmediatamente inferior al 3.er diente molar. La cuerda del tímpano, ramo del NC
VII, lleva fibras gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua y se une al

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nervio lingual en la fosa infratemporal (fig. 8-74 B). La cuerda del tímpano también
lleva fibras secretomotoras para las glándulas salivares submandibular y sublingual.
El ganglio ótico (parasimpático) se localiza en la fosa infra-temporal, justo
inferior al foramen oval, medial al NC V3 y posterior al músculo pterigoideo medial
(fig. 8-75). Fibras parasimpáticas presinápticas, derivadas principalmente del nervio
glosofaríngeo, hacen sinapsis en el ganglio ótico (fig. 8-66). Fi-bras parasimpáticas
postsinápticas, secretoras para la glándula parótida, discurren desde el ganglio ótico
hasta dicha glándula, a través del nervio auriculotemporal.

FIGURA 8-72. Músculos que actúan sobre la mandíbula/articulación temporomandibular.

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FIGURA 8-73. Porciones y ramas de la arteria maxilar.

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FIGURA 8-74. Disecciones de la región infratemporal. A) En esta disección superficial se ha extirpado la

mayor parte del arco cigomático y el masetero insertado, el proceso coronoides y las partes adyacentes de la
rama de la mandíbula, y la mitad inferior del músculo temporal. La primera porción de la arteria maxilar, la
mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida externa, discurre anteriormente, en profundidad
respecto al cuello de la mandíbula, y luego pasa profundamente entre los músculos pterigoideos lateral y
medial. B) En esta disección profunda, además de la rama de la mandíbula se ha extirpado el músculo
pterigoideo lateral y la mayoría de las ramas de la arteria maxilar. Los ramos del nervio mandibular (NC V 3),

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entre ellos el nervio auriculotemporal, y la segunda porción de la arteria maxilar pasan entre el ligamento
esfenomandibular y el cuello de la mandíbula.

FIGURA 8-75. Nervios de la fosa infratemporal.

CUADRO CLÍNICO
REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA
INFRATEMPORAL Y ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
Parotidectomía
La mayoría de los tumores de las glándulas parótidas son benignos. Sin
embargo, la mayoría (80% de ellos) de los tumores de las glándulas
salivares comienzan en las glándulas parótidas. La escisión quirúrgica de esta
glándula (parotidectomía) se realiza a menudo como parte del tratamiento. Dado
que el plexo parotídeo del NC VII se halla inmerso en la glándula parótida, dicho
plexo y sus ramos corren peligro en la intervención (v. fig. 8-23 A y C). Un paso
importante en la parotidectomía es el de identificar, disecar, aislar y preservar el
nervio facial. En la intervención se extirpa inicialmente una porción superficial de
la glándula (que a menudo se califica erróneamente de «lóbulo»), tras lo cual
puede retraerse el plexo parotídeo, que ocupa un plano bien definido dentro de la
glándula, y disecar la porción profunda de la glándula. La glándula parótida
aporta una importante contribución al contorno posterolateral de la cara, y el
grado de esta contribución se pone de manifiesto tras su extirpación. Véase
cuadro clínico «Parálisis de los músculos de la cara» para una explicación de las
consecuencias funcionales de la lesión del nervio facial.

Infección de la glándula parótida

La glándula parótida puede infectarse por microorganismos que llegan por vía

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FIGURA C8-41. Transiluminación de los senos paranasales.

Puntos fundamentales
NARIZ
La nariz es el sistema de ventilación que atraviesa la cabeza y permite la creación de un flujo de aire entre
el ambiente externo y el sistema respiratorio inferior (pulmones). ● Cuando el aire penetra a través de la
nariz, se analiza su composición química (aumento de la olfacción y el gusto) y se calienta, humidifica y
filtra a su paso hacia los pulmones. Cuando sale, libera calor y humedad. ● La nariz también proporciona
una vía de drenaje para el moco y el líquido lagrimal.
Esqueleto de la nariz. En su abertura anterior a través de las narinas, la cavidad nasal queda
subdividida por un septo nasal medio. ● La nariz propiamente dicha y el septo anterior se benefician de la
flexibilidad que les proporciona un esqueleto cartilaginoso, que reduce la posibilidad de fracturas nasales.
● A excepción del septo y la pared inferior, las paredes de la cavidad nasal están muy neumatizadas por
los senos paranasales, y en sus paredes laterales se encuentran las conchas o cornetes.
Cavidades nasales. Tanto los senos como las conchas o cornetes aumentan la superficie secretora
para el intercambio de humedad y calor. ● Esencialmente, todas las superficies están recubiertas de una
mucosa secretora gruesa y vascularizada, cuya porción anterosuperior (incluida la mayor parte de la
mucosa de los senos paranasales) recibe la arteria y el nervio oftálmicos (NC V1), y la porción
posteroinferior (incluida la mucosa del seno maxilar) recibe la arteria y el nervio maxilares (NC V2 ). ● La
mucosa de la pared superior y las áreas adyacentes de las paredes y el septo reciben también inervación
sensitiva especial procedente del nervio olfatorio (NC I). ● Posteriormente, la cavidad nasal se continúa
con la nasofaringe a través de las coanas; el paladar blando sirve como válvula o puerta de entrada para
controlar el acceso de la vía aérea nasal. ● El hueso y la mucosa de las paredes laterales de esta vía
presentan perforaciones que corresponden a las aberturas de los conductos nasolagrimales, los senos
paranasales y la tuba auditiva. ● Sólo el hueso es perforado por el foramen pterigopalatino, a través del
cual pasan las estructuras vasculonerviosas hacia el interior de la mucosa nasal.
Senos paranasales. Los senos paranasales reciben la denominación correspondiente al hueso que los
aloja. ● El seno maxilar es el de mayor tamaño. ● La mayoría se abren en el meato nasal medio, a
excepción de los senos esfenoidales, que drenan en el receso esfenoetmoidal.

OÍDO

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El oído, órgano de audición y equilibrio, se divide en oído externo, medio e interno

(fig. 8-109). El oído externo y el oído medio están relacionados principalmente con la
transferencia del sonido al oído interno, que contiene el órgano del equilibrio además
del órgano de la audición. La membrana timpánica separa el oído externo del oído
medio. La tuba auditiva conecta el oído medio con la nasofaringe.

Oído externo
El oído externo está compuesto por la oreja, que recoge el sonido, y el meato
acústico externo, que lo conduce hacia la membrana timpánica.

OREJA
La oreja se compone de una lámina de cartílago elástico de forma irregular, cubierto
por una piel delgada (fig. 8-110). La oreja presenta varias depresiones y elevaciones.
La concha de la oreja es la depresión más profunda. El borde elevado de la oreja es
el hélix. Las otras depresiones y elevaciones se exponen en la figura 8-110. El
lobulillo (lóbulo), no cartilaginoso, está formado por tejido fibroso, grasa y vasos
sanguíneos. Se perfora fácilmente para tomar pequeñas muestras de sangre o insertar
pendientes. El trago (del griego tragos, cabra; en alusión a los pelos que tienden a
crecer en esta formación, parecidos a la barba de una cabra) es una proyección en
forma de lengüeta que recubre el poro del meato acústico externo. La irrigación
arterial de la oreja deriva principalmente de las arterias auricular posterior y
temporal superficial (fig. 8-111 A).
Los principales nervios de la piel de la oreja son los nervios auricular mayor y
auriculotemporal. El nervio auricular mayor inerva la cara craneal (medial;
habitualmente denominada «dorso de la oreja») y la parte posterior (hélix, antihélix y
lóbulo) de la cara lateral («parte frontal del oído»). El nervio auriculotemporal, ramo
del NC V3, inerva la piel de la cara anterior de la superficie lateral de la aurícula,
incluyendo el borde de la concha, la cruz del hélix y el trago (figs. 8-109 y 8-111 A).
La piel de la concha está inervada en su mayoría por la rama auricular del vago, con
una contribución menor del nervio facial.
El drenaje linfático de la oreja se realiza, en la cara lateral de la mitad superior
de la oreja, hacia los nódulos linfáticos parotídeos superficiales (fig. 8-111 B); la cara
craneal de la mitad superior de la oreja drena en los nódulos linfáticos mastoideos y
en los nódulos linfáticos cervicales profundos; el resto de la oreja, incluido el lóbulo,
drena en los nódulos linfáticos cervicales superficiales.

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FIGURA 8-109. Partes del oído. Sección frontal del oído, con un dibujo orientativo acompañante, que
muestra que consta de tres partes: externa, media e interna. El oído externo está formado por la oreja y el
meato acústico externo. El oído medio es un espacio aéreo en el que se localizan los huesecillos del oído. El
oído interno contiene el laberinto membranoso, cuyas principales divisiones son el laberinto coclear y el
laberinto vestibular.

FIGURA 8-110. Oído externo. Partes de la oreja habitualmente utilizadas en la descripción clínica. El oído
externo está formado por la oreja y el meato acústico externo.

MEATO ACÚSTICO EXTERNO Y MEMBRANA TIMPÁNICA

El meato acústico externo se extiende hacia el interior a través de la porción
timpánica del hueso temporal, desde la oreja hasta la membrana timpánica, una
distancia de 2-3 cm en el adulto (fig. 8-109). El tercio lateral de este conducto,
ligeramente en forma de S, es cartilaginoso y está recubierto de piel que se continúa

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con la piel de la oreja. Los dos tercios mediales son óseos y están revestidos de piel
delgada que se continúa con la capa externa de la membrana timpánica. Las glándulas
ceruminosas y sebáceas, en el tejido subcutáneo de la porción cartilaginosa, producen
cerumen.
La membrana timpánica (tímpano), aproximadamente de 1 cm de diámetro, es
delgada, de forma ovalada y semitransparente; se halla situada en el extremo medial
del meato acústico externo (figs. 8-109 y 8-112). La membrana establece una
separación entre el meato acústico externo y la cavidad timpánica del oído medio. La
membrana timpánica está recubierta de piel delgada externamente, y de la mucosa del
oído medio internamente. Observada a través de un otoscopio, presenta una
concavidad hacia el meato acústico externo, con una depresión cónica superficial en
el centro, el ombligo (fig. 8-112 A) (v. cuadro clínico «Exploración otoscópica»). El
eje central de la membrana timpánica discurre perpendicularmente a través del
ombligo como el mango de un paraguas, en sentido anteroinferior mientras se dirige
lateralmente. Así pues, la membrana timpánica está orientada como un minúsculo
radar para recibir las señales procedentes del ambiente situado delante y al lado de la
cabeza.
Superiormente al proceso lateral del martillo (uno de los huesecillos del oído
medio), la membrana es delgada y se denomina porción fláccida. Carece de las
fibras radiales y circulares que están presentes en el resto de la membrana,
denominada porción tensa. La porción fláccida forma la pared lateral del receso
superior de la cavidad timpánica.
La membrana timpánica se mueve en respuesta a las vibraciones del aire que
llegan hasta ella a través del meato acústico externo. Los movimientos de la
membrana se transmiten mediante los huesecillos del oído a través del oído medio
hacia el oído interno (fig. 8-109).
La piel de las paredes superior y anterior del meato acústico externo y los dos
tercios anterosuperiores de la superficie externa de la membrana timpánica son
inervados principalmente por el nervio auriculotemporal (fig. 8-111 A), un ramo del
NC V3. La piel de las paredes posterior e inferior del meato y el tercio posteroinferior
de la superficie externa de la membrana timpánica son inervados por el ramo
auricular del vago (NC X). La super-ficie interna de la membrana timpánica recibe
inervación del nervio glosofaríngeo (NC IX).

Oído medio
La cavidad timpánica, o cavidad del oído medio, es la estrecha cámara llena de aire
situada en la porción petrosa del hueso temporal (figs. 8-109 y 8-113). Tiene dos
porciones: la cavidad timpánica propiamente dicha, o espacio directamente interno
a la membrana timpánica, y el receso epitimpánico, o espacio superior a la
membrana. La cavidad timpánica está conectada anteromedialmente con la
nasofaringe por la tuba auditiva, y posterosuperiormente con las celdillas mastoideas
por el antro mastoideo (figs. 8-113 A y 8-114). La cavidad timpánica está revestida
de una mucosa que se continúa con la mucosa que recubre la tuba auditiva, las
celdillas mastoideas y el antro mastoideo.

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El oído medio alberga:

Los huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo).

Los músculos estapedio y tensor del tímpano.
La cuerda del tímpano, un ramo del NC VII (fig. 8-114).
El plexo nervioso timpánico.

PAREDES DE LA CAVIDAD TIMPÁNICA

El oído medio, cuya forma es semejante a una caja estrecha con lados cóncavos, tiene
seis paredes (fig. 8-114 B):

1. La pared tegmental (superior) está formada por una delgada lámina ósea, la
pared superior del tímpano, que separa la cavidad timpánica de la duramadre de
la fosa craneal media (fig. 8-114 A).
2. La pared yugular (piso) está formada por una capa ósea que separa la cavidad
timpánica del bulbo superior de la vena yugular interna (fig. 8-114 A y B).
3. La pared membranosa (pared lateral) está formada casi totalmente por la
convexidad picuda de la membrana timpánica; superiormente está formada por
la pared lateral ósea del receso epitimpánico. El manubrio del martillo está
unido a la membrana timpánica y su cabeza se extiende hacia el interior del
receso epitimpánico.
4. La pared laberíntica (pared medial) separa la cavidad timpánica del oído
interno. También presenta el promontorio de la pared laberíntica, formado por
la porción inicial (espira basal) de la cóclea y las ventanas coclear y vestibular,
que en el cráneo en seco se comunican con el oído interno.
5. La pared mastoidea (pared posterior) tiene una abertura en su parte superior,
la entrada al antro mastoideo, que conecta la cavidad timpánica con las
celdillas mastoideas; el conducto para el nervio facial desciende entre la pared
posterior y el antro, medialmente a la entrada a este último.
6. La pared carotídea, anterior, separa la cavidad timpánica del conducto
carotídeo; superiormente presenta el orificio de la tuba auditiva y el conducto
del tensor del tím
7. El antro mastoideo es una cavidad en el proceso mastoides del hueso temporal
(fig. 8-114 A). El antro, al igual que ocurre en la cavidad timpánica, está
separado de la fosa craneal media por una delgada lámina del hueso temporal,
denominada pared tegmental. Esta estructura constituye la pared tegmentaria
(techo) de las cavidades del oído, y también forma parte de la porción lateral de
la fosa craneal media. El antro mastoideo es la cavidad común en la cual se
abren las celdillas mastoideas. El antro y las celdillas mastoideas están
revestidos de una mucosa que se continúa con la que tapiza el oído medio.
Anteroinferiormente, el antro está relacionado con el conducto del nervio facial.

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FIGURA 8-111. Disección de la cara y drenaje linfático de la cabeza. A) Las arterias y venas auriculares
posteriores y temporales superficiales, y los nervios auricular mayor y auriculotemporal, proporcionan la
circulación y la inervación del oído externo. B) El drenaje linfático se dirige hacia los nódulos linfáticos
parotídeos, así como a los nódulos mastoideos y cervicales superficiales; todos ellos drenan en los nódulos
linfáticos cervicales profundos.

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en que los músculos faciales modifican los rasgos básicos es fundamental para la comunicación. ● Los
labios y la forma y el grado de apertura de la boca son componentes importantes del habla, pero el énfasis
y las sutilezas del significado vienen dados por nuestras expresiones faciales.
Estructura de la piel cabelluda. La piel cabelluda es un manto de tejido blando algo movible que
cubre la calvaria. ● El componente principal de la piel cabelluda es el epicráneo musculoaponeurótico, al
cual está firmemente adherida la piel suprayacente, aunque está separado del periostio externo del cráneo
(pericráneo) por un tejido areolar laxo. ● La capa areolar permite la movilidad de la piel cabelluda sobre
la calvaria, así como la separación traumática de la piel cabelluda y el cráneo. ● La fijación de la piel a la
aponeurosis epicraneal mantiene juntos los bordes de las heridas superficiales; en cambio, las heridas que
perforen dicha aponeurosis se abren ampliamente. ● Después de un traumatismo craneal puede
acumularse sangre en el espacio areolar, profundo a la aponeurosis.
Músculos de la cara y la piel cabelluda. Los músculos faciales desempeñan papeles importantes
como dilatadores y esfínteres de las puertas de entrada de los sistemas alimentario (digestivo), respiratorio
y visual (hendiduras bucal y ocular, y narinas), al controlar lo que entra, y algo de lo que sale, del
organismo. ● Otros músculos faciales ayudan a los músculos de la masticación, para lo cual mantienen el
alimento entre los dientes al masticar. ● Las partes carnosas de la cara (párpados, mejillas) forman
paredes para la contención dinámica de las órbitas y la cavidad bucal. ● Todos los músculos faciales
derivan del segundo arco faríngeo; por lo tanto, reciben inervación del nervio de este arco, el nervio facial
(NC VII). ● Los músculos faciales son subcutáneos, la mayoría con un origen esquelético y una inserción
cutánea. ● La cara carece de la fascia profunda que se halla presente en otros lugares del organismo.
Inervación de la cara y la piel cabelluda. La cara es muy sensible. Recibe inervación sensitiva de las
tres divisiones del nervio trigémino (NC V). ● Los principales ramos terminales de cada división llegan al
tejido subcutáneo de cada lado de la cara a través de tres forámenes que se hallan alineados verticalmente.
● Cada división inerva una determinada zona sensitiva, de modo similar a los dermatomas, pero sin que
haya solapamiento de los nervios adyacentes; por lo tanto, las lesiones dan lugar a unas áreas de
parestesia distintas y definidas. ● Las divisiones del NC V aportan sensibilidad no sólo a la piel
superficial de la cara sino también a las mucosas profundas de los sacos conjuntivales, la córnea, la
cavidad nasal y los senos paranasales, así como a la cavidad y el vestíbulo bucales. ● La piel que cubre el
ángulo de la mandíbula está inervada por el nervio auricular mayor, un ramo del plexo cervical. ● Ocho
nervios aportan sensibilidad a la piel cabelluda: anteriormente a la oreja mediante ramos procedentes de
las tres divisiones del NC V, y posteriormente a la oreja mediante ramos de los nervios espinales
cervicales. ● El nervio facial (NC VII) es el nervio motor de la cara; inerva todos los músculos de la
expresión facial, así como el platisma, el vientre occipital del occipitofrontal y los músculos de la oreja
que no forman parte propiamente de la cara. ● Estos músculos reciben inervación del NC VII
principalmente por cinco ramos del plexo nervioso parotídeo.
Vascularización de la cara y la piel cabelluda. La cara y la piel cabelluda están muy vascularizadas.
Las ramas terminales de las arterias de la cara se anastomosan libremente (incluso con anastomosis a
través de la línea media con sus homólogas contralaterales). Por lo tanto, las hemorragias por heridas de
la cara pueden ser difusas, pues el vaso seccionado sangra por ambos extremos. ● La mayoría de las
arterias de la cara son ramas, o derivan de ramas, de la arteria carótida externa; las arterias que se originan
en la arteria carótida interna que irrigan la frente constituyen excepciones. ● La principal arteria de la cara
es la arteria facial. ● Las arterias de la piel cabelluda se hallan firmemente inmersas en el tejido conectivo
denso que cubre la aponeurosis epicraneal. Por lo tanto, cuando se lesionan, estas arterias sangran desde
ambos extremos, al igual que las arterias de la cara, pero son menos capaces de contraerse o retraerse que
otros vasos superficiales; a consecuencia de ello, las hemorragias son profusas.
Las venas de la cara y la piel cabelluda acompañan en general a las arterias y proporcionan un drenaje
venoso principalmente superficial. ● Sin embargo, también se anastomosan con el plexo venoso
pterigoideo y con los senos venosos de la duramadre a través de venas emisarias, lo que constituye una
vía potencialmente peligrosa para la diseminación de las infecciones. ● La mayoría de los nervios y vasos
de la piel cabelluda discurren verticalmente hacia el vértice; así pues, una herida horizontal puede
producir más daño vasculonervioso que una vertical.
El drenaje linfático de la mayor parte de la cara sigue el drenaje venoso hasta los nódulos linfáticos
que rodean la base de la parte anterior de la cabeza (nódulos submandibulares, parotídeos y cervicales
superficiales). ● Una excepción a esta norma es el drenaje linfático de la parte central del labio y el
mentón, que inicialmente drena en los nódulos linfáticos submentonianos. Todos los nódulos de la cara
drenan a su vez en los nódulos linfáticos cervicales profundos.

MENINGES CRANEALES

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Las meninges craneales son unas coberturas membranosas del encéfalo que se hallan
inmediatamente por dentro del cráneo (figs. 8-15 A y 8-28). Las meninges craneales:

Protegen el encéfalo.
Constituyen la trama de soporte de arterias, venas y senos venosos.
Engloban una cavidad llena de líquido, el espacio subaracnoideo, que es vital
para la función normal del encéfalo.

Las meninges están compuestas por tres capas de tejido conectivo membranoso
(fig. 8-28 A, B y D):

1. Duramadre (dura), capa fibrosa externa, fuerte y gruesa.

2. Aracnoides, capa intermedia delgada.
3. Piamadre (pia), capa interna delicada y vascularizada.

Las capas intermedia e interna (aracnoides y piamadre) son membranas continuas

que reciben en conjunto la denominación de leptomeninge (del griego, membrana
fina) (fig. 8-28 B). La aracnoides está separada de la piamadre por el espacio
subaracnoideo (leptomeníngeo), que contiene el líquido cerebroespinal (LCE).
Este espacio lleno de líquido ayuda a mantener el balance del líquido extracelular en
el encéfalo. El LCE es un líquido transparente cuya constitución es similar a la del
plasma; proporciona nutrientes, pero tiene menos proteínas y una concentración
iónica diferente. El LCE se forma en los plexos coroideos de los cuatro ventrículos
del encéfalo (fig. 8-28 A). Este líquido abandona el sistema ventricular y penetra en
el espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre, donde la almohadilla y
nutre el encéfalo.

Duramadre
La duramadre craneal es una membrana bilaminar, densa y gruesa; se denomina
también paquimeninge (fig. 8-28 A). Está adherida a la tabla interna de la calvaria.
Las dos capas de la duramadre craneal son una capa perióstica externa, formada por
el periostio que cubre la superficie interna de la calvaria, y una capa meníngea
interna, o membrana fibrosa fuerte que se continúa en el foramen magno con la
duramadre espinal que cubre la médula espinal.
La capa perióstica externa de la duramadre se adhiere a la superficie interna del
cráneo; su fijación es intensa a lo largo de las suturas y en la base del cráneo (Haines,
2013). La capa perióstica externa se continúa en los forámenes craneales con el
periostio de la superficie externa de la calvaria (fig. 8-28 C). Esta capa externa no
continúa con la duramadre de la médula espinal, que consta sólo de la capa meníngea.

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FIGURA 8-28. Meninges y relación con la calvaria, el encéfalo y la médula espinal. A) La duramadre y el
espacio subaracnoideo (lila) rodean el encéfalo y se continúan con los que rodean la médula espinal. B) Las
dos capas de la duramadre se separan para formar los senos venosos de la duramadre, como el seno sagital
superior. Las granulaciones aracnoideas sobresalen a través de la capa meníngea de la duramadre en los senos
venosos de la duramadre y transfieren líquido cerebroespinal (LCE) al sistema venoso. C) El espacio epidural
espinal normal (extradural) lleno de grasa y venas no se continúa con el espacio epidural craneal potencial o
patológico. La duramadre craneal tiene dos capas, mientras que la duramadre espinal sólo tiene una. D) Se ha
retirado la calvaria para mostrar la capa externa (perióstica) de la duramadre. En el plano medio, se ha cortado
y retirado una parte del grueso techo del seno sagital superior; lateralmente se reflejan partes del delgado
techo de dos lagunas laterales (L), para mostrar las abundantes granulaciones aracnoideas, que son las

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encargadas de la absorción de LCE. A la derecha se ha reclinado hacia delante un colgajo angular de

duramadre; se ven los giros de la corteza cerebral a través de la aracnoides. E) La cara interna de la calvaria
muestra fositas (líneas de puntos, fositas granulares) en los huesos frontal y parietal, producidas por
granulaciones aracnoideas aumentadas de tamaño o agrupaciones de otras más pequeñas (como en D).
Muchas pequeñas venas emisarias pasan entre el seno sagital superior y las venas del díploe y la piel cabelluda
a través de pequeños forámenes emisarios (flechas) localizados a ambos lados de la sutura sagital. El surco
vascular sinuoso (M) en la pared lateral está formado por la rama frontal de la arteria meníngea media. La
falce del cerebro se fija por delante a la cresta frontal (CF).

Excepto en los senos y repliegues de la duramadre (fig. 8-28 B), la capa

meníngea interna está íntimamente fusionada con la capa perióstica y no es posible
separarlas (fig. 8-28 B y C). En la calvaria, las capas externa e interna de la
duramadre fusionadas pueden desprenderse con facilidad de los huesos del cráneo (p.
ej., al retirar la calvaria en una autopsia). En la base del cráneo, las dos capas durales
están firmemente unidas y resulta difícil separarlas de los huesos. En vida, esta
separación en la interfase duramadre-cráneo sólo ocurre patológicamente con la
creación de un espacio epidural real (lleno de sangre o líquido).

REPLIEGUES O REFLEXIONES DE LA DURAMADRE

La capa meníngea interna de la duramadre es una capa de soporte que se refleja
separándose de la capa perióstica externa para formar repliegues (reflexiones) de la
duramadre (figs. 8-28 B y 8-29). Los repliegues de la duramadre dividen la cavidad
craneal en compartimentos al formar separaciones parciales (septo de la duramadre)
entre ciertas partes del encéfalo, y proporcionan soporte a otras partes. Los repliegues
de la duramadre son:

Falce (hoz) del cerebro.

Tentorio del cerebelo.
Falce del cerebelo.
Diafragma de la silla.

La falce del cerebro es el mayor repliegue de la duramadre. Está situada en la

fisura longitudinal del cerebro que separa los hemisferios cerebrales derecho e
izquierdo. La falce del cerebro se adhiere en el plano medio a la superficie interna de
la calvaria, desde la cresta frontal del hueso frontal y la crista galli del etmoides,
anteriormente, hasta la protuberancia occipital interna, posteriormente (figs. 8-29 A
y 8-30). La falce del cerebro termina posteriormente continuándose con el tentorio
del cerebelo.
El tentorio (tienda) del cerebelo, el segundo mayor repliegue de la duramadre,
es un amplio septo semilunar que separa los lóbulos occipitales de los hemisferios
cerebrales del cerebelo (fig. 8-29 A y B). El tentorio del cerebelo se une
anteriormente a los procesos clinoides del esfenoides, anterolateralmente a la porción
petrosa del temporal, y posterolateralmente a la cara interna del hueso occipital y a
parte del hueso parietal.
La falce del cerebro se une al tentorio del cerebelo y tira de él hacia arriba, lo que
le confiere el aspecto de una tienda de campaña. El tentorio del cerebelo divide la
cavidad craneal en los compartimentos supratentorial e infratentorial. La falce del
cerebro divide el compartimento supratentorial en dos mitades, derecha e izquierda.

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El borde anteromedial cóncavo del tentorio del cerebelo es libre y presenta una
hendidura denominada incisura del tentorio, a través de la cual el tronco del
encéfalo (mesencéfalo, puente y médula oblongada) se extiende desde la fosa craneal
posterior hasta la fosa craneal media (fig. 8-31 A y B).
La falce del cerebelo es un repliegue vertical de la duramadre que se sitúa
inferior al tentorio del cerebelo en la parte posterior de la fosa craneal posterior (figs.
8-29 y 8-30). Está unida a la cresta occipital interna y separa parcialmente los
hemisferios del cerebelo.
El diafragma de la silla, el menor de los repliegues de la duramadre, es una
lámina circular de duramadre que está suspendida entre los procesos clinoides,
formando un techo incompleto sobre la fosa hipofisaria en el esfenoides (fig. 8-29 A).
El diafragma de la silla cubre la hipófisis en esta fosa y tiene una abertura para el
paso del infundíbulo y las venas hipofisarias.

SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE

Los senos venosos de la duramadre son espacios revestidos de endotelio situados
entre las capas perióstica y meníngea de la duramadre. Se forman allí donde se
adhieren los septos de duramadre a lo largo del borde libre de la falce del cerebro y en
relación con ciertas formaciones de la base del cráneo (figs. 8-29, 8-31 y 8-32). Las
grandes venas de la superficie del encéfalo drenan en estos senos, y la mayor parte de
la sangre del encéfalo drena a través de ellos en las venas yugulares internas. El seno
sagital superior se sitúa en el borde convexo de adhesión de la falce del cerebro (fig.
8-29). Se inicia en la crista galli y finaliza cerca de la protuberancia occipital interna
(fig. 8-30) en la confluencia de los senos, lugar de encuentro de los senos sagital
superior, recto, occipital y transversos (fig. 8-32). El seno sagital superior recibe las
venas cerebrales superiores y se comunica a cada lado, a través de orificios
semejantes a hendiduras, con las lagunas venosas laterales, expansiones laterales del
seno sagital superior (fig. 8-29 D).
Las granulaciones aracnoideas (acúmulos de vellosidades aracnoideas) son
prolongaciones en forma de penacho de la aracnoides, que protruyen a través de la
capa meníngea de la duramadre en los senos venosos de la duramadre, especialmente
en las lagunas laterales, e influyen en el paso del LCE al sistema venoso (figs. 8-29 B
y D, y 8-35). El aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas (a menudo
denominadas cuerpos de Pacchioni) puede erosionar el hueso y formar depresiones
en la calvaria denominadas fositas granulares (fig. 8-28 E). Habitualmente se
observan cerca del seno sagital superior, pero también puede presentarse en los senos
venosos petroso superior y recto de la duramadre. Las granulaciones aracnoideas
están adaptadas estructuralmente para el transporte de LCE desde el espacio
subaracnoideo hasta el sistema venoso.

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FIGURA 8-29. Repliegues (reflexiones) y senos venosos de la duramadre. Se muestra el lado izquierdo
tras la bisección de la cabeza. A) En el plano medio se orientan verticalmente dos repliegues (septos) de la
duramadre en forma de falce: la falce del cerebro y la falce del cerebelo; horizontalmente se sitúan dos
pliegues a modo de techo: el tentorio del cerebelo y el diafragma de la silla. B) Senos venosos de la duramadre
y sus comunicaciones cercanas a la línea media.

El seno sagital inferior es mucho más pequeño que el seno sagital superior (fig.
8-29). Discurre por el borde libre cóncavo inferior de la falce del cerebro y finaliza en
el seno recto. El seno recto está formado por la unión del seno sagital inferior con la
vena cerebral magna. Discurre inferoposteriormente a lo largo de la línea de unión de
la falce del cerebro con el tentorio del cerebelo, donde se une a la confluencia de los

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senos.

FIGURA 8-30. Interior de la base del cráneo. La protuberancia occipital interna se forma en relación con la
confluencia de los senos (fig. 8-31 A), y los surcos se forman en la base del cráneo por los senos venosos de la
duramadre (p. ej., seno sigmoideo). El tentorio del cerebelo se fija a lo largo de la longitud de los senos
transversos y petrosos superiores (línea de trazos).

Los senos transversos discurren lateralmente desde la confluencia de los senos y

forman un surco en cada hueso occipital y los ángulos posteroinferiores de los huesos
parietales (figs. 8-30 a 8-32). Los senos transversos cursan a lo largo de los bordes
posterolaterales de unión del tentorio del cerebelo y luego se transforman en los senos
sigmoideos cerca de la cara posterior de la porción petrosa de los huesos temporales.
La sangre que llega a la confluencia de los senos drena en los senos transversos,
aunque raras veces de un modo igual, pues habitualmente predomina el izquierdo
(cuyo tamaño es mayor).
Los senos sigmoideos siguen un recorrido en forma de S en la fosa craneal
posterior, formando profundos surcos en los huesos temporales y occipital. Cada seno
sigmoideo gira anteriormente y luego continúa inferiormente como vena yugular
interna después de atravesar el foramen yugular. El seno occipital se sitúa en el borde
de adhesión de la falce del cerebelo y finaliza superiormente en la confluencia de los
senos (fig. 8-29 B). El seno occipital comunica inferiormente con el plexo venoso
vertebral interno (figs. 8-29 B y 8-33).
Los senos cavernosos, grandes plexos venosos, se sitúan a cada lado de la silla
turca en la cara superior del cuerpo del esfenoides, que contiene el seno (aéreo)

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esfenoidal (figs. 8-29 B y 8-31). El seno cavernoso se compone de un plexo venoso

de venas con paredes extremadamente delgadas, que se extiende desde la fisura
orbitaria superior, anteriormente, hasta el vértice de la porción petrosa del hueso
temporal posteriormente. Recibe sangre de las venas oftálmicas superior e inferior, la
vena cerebral media superficial y el seno esfenoparietal. Los conductos venosos de
los senos cavernosos comunican entre sí a través de los senos intercavernosos,
anterior y posteriormente al tallo hipofisario (fig. 8-31 A y B), y a veces mediante
venas inferior-mente a la hipófisis. Los senos cavernosos drenan posteroinferiormente
a través de los senos petrosos superior e inferior, y por medio de venas emisarias en
los plexos basilar y pterigoideos (fig. 8-29 A).
Dentro del seno cavernoso se halla la arteria carótida interna, con sus pequeñas
ramas, rodeada por el plexo carotídeo nervioso simpático y el nervio abducens (NC
VI) (fig. 8-31 C). Los nervios oculomotor (NC III) y troclear (NC IV), así como dos
de las tres divisiones del nervio trigémino (NC V), se hallan englobados en la pared
lateral del seno. La arteria, portadora de sangre caliente desde el interior del cuerpo,
atraviesa el seno que está lleno de sangre más fría que retorna de los capilares
periféricos del cuerpo, lo que permite el intercambio de calor para conservar la
energía o enfriar la sangre arterial. Este mecanismo no es tan importante en el ser
humano como en los animales corredores (p. ej., el caballo y el guepardo), cuya
carótida interna sigue un curso más largo y tortuoso a través de los senos cavernosos,
lo que permite el enfriamiento de la sangre antes de penetrar en el encéfalo. Se afirma
que las pulsaciones de la arteria dentro del seno cavernoso favorecen la propulsión de
la sangre venosa de los senos, al igual que ocurre con la fuerza de la gravedad
(Standring, 2016).

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FIGURA 8-31. Senos venosos de la duramadre. La sangre del encéfalo drena en los senos de la duramadre.
A) Se ha retirado el encéfalo y parte de la calvaria para mostrar los senos relacionados con la falce del cerebro
y el tentorio del cerebelo. B) La vista del interior de la base del cráneo muestra la mayoría de las
comunicaciones de los senos cavernosos (la comunicación inferior con el plexo venoso pterigoideo es una
excepción notable) y el drenaje de la confluencia de los senos. Las venas oftálmicas drenan en los senos
cavernosos. C) La orientación y la colocación de esta sección de los senos cavernosos y el cuerpo del
esfenoides se indican en las partes A y B. El seno cavernoso se sitúa de forma bilateral en la cara lateral del
cuerpo hueco del esfenoides y la fosa hipofisaria. Las arterias carótidas internas, que presentan ángulos
agudos, se han cortado dos veces. Inferiormente se han seccionado las partes cavernosas de las arterias a su
paso anteriormente a lo largo del surco carotídeo hacia el ángulo agudo de la arteria (algunos radiólogos
denominan a este ángulo «sifón carotídeo»); superiormente, las partes cerebrales de las arterias están
seccionadas al pasar posteriormente desde el ángulo para unirse al círculo arterial del cerebro.

Los senos petrosos superiores discurren desde los extremos posteriores de las
venas que componen los senos cavernosos hasta los senos transversos en el punto
donde estos senos se incurvan inferiormente para formar los senos sigmoideos (fig. 8-
32 B). Cada seno petroso superior está situado en el borde de adhesión anterolateral
del tentorio del cerebelo, que se une al borde superior (cresta) de la porción petrosa
del hueso temporal (v. fig. 8-30).
Los senos petrosos inferiores también comienzan en el extremo posterior de

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cada seno cavernoso (fig. 8-31 A y B). Cada seno petroso inferior discurre por un
surco situado entre la porción petrosa del hueso temporal y la porción basilar del
hueso occipital (v. fig. 8-30). El seno petroso inferior drena el seno cavernoso
directamente en la transición del seno sigmoideo a la vena yugular interna en el
foramen yugular (fig. 8-31 B). El plexo basilar conecta los senos petrosos inferiores
y comunica inferior-mente con el plexo venoso vertebral interno (figs. 8-29 B y 8-
33).

FIGURA 8-32. Proyección de máxima intensidad que muestra una venografía por RM de los senos
venosos durales y las venas cerebrales. Cuando existe sospecha de trombosis venosa intracraneal se pueden
observar los senos venosos durales y las venas cerebrales utilizando técnicas de RM que no requieren la
inyección de material de contraste. La señal brillante (blanca) está producida por la sangre venosa en los senos
y las venas.

Venas emisarias conectan los senos venosos de la duramadre con venas situadas
fuera del cráneo. Aunque carecen de válvulas y la sangre puede fluir en ambas
direcciones, el flujo en las venas emisarias habitualmente se aleja del encéfalo. El
tamaño y el número de las venas emisarias son variables; muchas pequeñas venas no
tienen nombre. Una vena emisaria frontal está presente en los niños y algunos
adultos. Atraviesa el foramen ciego del cráneo y conecta el seno sagital superior con
las venas del seno frontal y las cavidades nasales. Una vena emisaria parietal, que

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puede ser par bilateralmente, atraviesa el foramen parietal en la calvaria y conecta el

seno sagital superior con las venas externas a él, particularmente las de la piel
cabelluda (v. fig. 8-8 A y C). Una vena emisaria mastoidea atraviesa el foramen
mastoideo y conecta cada seno sigmoideo con la vena occipital o auricular posterior
(fig. 8-33). También puede haber una vena emisaria condílea posterior, que pasa a
través del conducto condíleo y conecta el seno sigmoideo con el plexo venoso
suboccipital.

VASCULARIZACIÓN DE LA DURAMADRE
Las arterias de la duramadre aportan más sangre a la calvaria que a la duramadre.
El mayor de estos vasos, la arteria meníngea media, es una rama de la arteria
maxilar (v. fig. 8-28 D). Transcurre por la fosa craneal media a través del foramen
espinoso (v. fig. 8-30), discurre lateralmente en la fosa y gira superoanteriormente
sobre el ala mayor del esfenoides, donde se divide en las ramas anterior y posterior
(v. fig. 8-28 D). La rama frontal de la arteria meníngea media discurre
superiormente al pterión y luego se incurva posteriormente para ascender hacia el
vértice del cráneo. La rama parietal de la arteria meníngea media discurre
posterosuperiormente y se ramifica sobre la cara posterior del cráneo. Pequeñas áreas
de la duramadre reciben irrigación de otras arterias: ramas meníngeas de las arterias
oftálmicas, ramas de las arterias occipitales y pequeñas ramas de las arterias
vertebrales.

FIGURA 8-33. Disección profunda de la región suboccipital. El sistema venoso vertebral externo cuenta
con numerosas intercomunicaciones y conexiones, algunas de las cuales se muestran aquí. Superiormente, el
sistema se comunica con las venas de la piel cabelluda y los senos venosos intracraneales, a través del
foramen magno, los forámenes mastoideos y los conductos condíleos. En sentido anteromedial, pasa entre las
láminas y por los forámenes intervertebrales, para comunicarse con el plexo venoso vertebral interno y las
venas que rodean la arteria vertebral.

Las venas de la duramadre acompañan a las arterias meníngeas, a menudo por

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pares. Las venas meníngeas medias acompañan a la arteria meníngea media,

abandonan la cavidad craneal a través del foramen espinoso o el foramen oval, y
drenan en el plexo venoso pterigoideo (v. fig. 8-29 B).

INERVACIÓN DE LA DURAMADRE
La duramadre, que cubre la fosa craneal anterior y media y forma el tentorio (techo)
sobre la fosa craneal posterior, está inervada por ramos meníngeos que surgen directa
o indirectamente del nervio trigémino (NC V) (fig. 8-34). Existen tres divisiones del
NC V (NC V1, NC V2 y NC V3), cada una de las cuales aporta uno o varios ramos
meníngeos. Los ramos meníngeos anteriores de los nervios etmoidales (NC V1) y
los ramos meníngeos de los nervios maxilar (NC V2) y mandibular (NC V3)
inervan la duramadre de la fosa craneal anterior. Los dos últimos nervios inervan
también la duramadre de la fosa craneal media (fig. 8-34 B). Los ramos meníngeos de
NC V2 y NC V3 se distribuyen en forma de plexos periarteriales que acompañan a las
ramas de la arteria meníngea media (fig. 8-34 A, recuadro).
La duramadre que forma el tentorio de la fosa craneal posterior (tentorio del
cerebelo) y la parte posterior de la falce del cerebro está inervada por el nervio
tentorial (un ramo del nervio oftálmico), mientras que la parte anterior de la falce del
cerebro es inervada por ramos ascendentes de los ramos meníngeos anteriores (fig. 8-
34 A). La duramadre de la fosa craneal posterior recibe fibras sensitivas de los
ganglios espinales de C2 y C3, vehiculadas por dichos nervios espinales o por fibras
transferidas a ellos y que discurren centralmente con los nervios vago (NC X) e
hipogloso (NC XII). Las terminaciones sensitivas son más numerosas en la
duramadre a lo largo de ambos lados del seno sagital superior en el tentorio del
cerebelo que en las fosas del cráneo.
Las fibras de la sensibilidad dolorosa son más numerosas allí donde las arterias y
las venas discurren por la duramadre. El dolor de origen dural es en general referido,
percibido como una cefalea iniciada en las regiones cutáneas o mucosas inervadas por
el nervio cervical o la división del trigémino implicada.

Aracnoides y piamadre
La aracnoides y la piamadre (leptomeninges) se desarrollan a partir de una capa
única de mesénquima que rodea al encéfalo embrionario, y se convierten en las partes
parietal (aracnoides) y visceral (piamadre) de la leptomeninge (fig. 8-35). La
procedencia de la aracnoides-piamadre de una capa embrionaria única viene indicada
en el adulto por las numerosas trabéculas aracnoideas existentes entre la aracnoides
y la piamadre, que semejan una telaraña y otorgan su nombre a la aracnoides. Las
trabéculas se componen de fibroblastos aplanados de formas irregulares que hacen de
puente en el espacio subaracnoideo (Haines, 2013). La aracnoides y la piamadre están
en continuidad inmediatamente proximal a la salida de cada nervio craneal desde la
duramadre. La aracnoides contiene fibroblastos, fibras de colágeno y algunas fibras
elásticas. Aunque delgada, la aracnoides es lo suficientemente densa como para poder
manejarla con pinzas.
La aracnoides avascular, pese a que está estrechamente adosada a la capa

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meníngea de la duramadre, no se encuentra adherida a ella, sino que el contacto se

mantiene por la presión que ejerce el LCE en el espacio subaracnoideo.

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FIGURA 8-34. Inervación de la duramadre. A) Se ha retirado el lado derecho de la calvaria y se ha

disecado el NC V. Los ramos meníngeos de los nervios maxilar (NC V2) y mandibular (NC V3) se distribuyen
por la duramadre y la parte lateral de las fosas craneales anterior y media, en forma de plexos periarteriales
que acompañan a las ramas de la arteria meníngea media junto con fibras simpáticas vasomotoras del ganglio
cervical superior (recuadro). B) La cara interna de la base del cráneo muestra la inervación de la duramadre
por ramos del trigémino y fibras sensitivas de los nervios espinales cervicales (C2, C3) que pasan
directamente desde estos nervios o a través de ramos meníngeos de los nervios vago (NC X) e hipogloso (NC
XII).

La piamadre es una membrana aún más delgada que la de la aracnoides,

ricamente vascularizada por una red de finos vasos sanguíneos. La piamadre resulta
difícil de ver, pero otorga un aspecto brillante a la superficie del encéfalo, se adhiere
a ella y sigue todos sus contornos. Cuando las arterias cerebrales penetran en la
corteza cerebral, la piamadre las sigue durante una corta distancia y forma una
cubierta de piamadre y un espacio periarterial (fig. 8-35).

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FIGURA 8-35. Leptomeninges. La sección frontal (arriba) indica la localización del bloque tisular (abajo).
El espacio subaracnoideo separa las dos capas de las leptomeninges, la aracnoides y la piamadre. La presión
del LCE mantiene la aracnoides en aposición con la capa meníngea de la duramadre, y en la región del seno
sagital superior y de las lagunas venosas adyacentes (fig. 8-28 D) las granulaciones aracnoideas se proyectan a
través de la duramadre en el seno venoso de esta lleno de sangre.

CUADRO CLÍNICO
CAVIDAD CRANEAL Y MENINGES
Fractura del pterión
La fractura del pterión es potencialmente mortal por su localización
suprayacente a las ramas anteriores de los vasos meníngeos medios,
situadas en surcos sobre la cara interna de la pared lateral de la calvaria (v. fig.
C8-30). El pterión se halla a dos traveses de dedo superiormente al arco
cigomático, y a un través de pulgar posteriormente al proceso frontal del hueso
cigomático (fig. C8-16 A). Un golpe potente en el lado de la cabeza puede
fracturar los delgados huesos que forman el pterión (v. fig. 8-4 A) y desgarrar la
rama anterior de la arteria meníngea media, que cruza el pterión (fig. C8-16 B).
El hematoma resultante ejerce presión sobre la corteza cerebral subyacente (fig.
8-19 A). Una hemorragia de la arteria meníngea media que no se trate puede
ocasionar la muerte en unas pocas horas.

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interlaminares que alojan los senos venosos de la duramadre, que reciben el drenaje venoso del encéfalo
y, a su vez, drenan principalmente en la vena yugular interna.
Leptomeninge. La aracnoides y la piamadre son capas continuas, parietal y visceral respectivamente,
de la leptomeninge que rodea el espacio subaracnoideo lleno de LCE. ● La aracnoides y la piamadre están
conectadas entre sí por finas trabéculas que atraviesan el espacio subaracnoideo. ● El espacio
subaracnoideo de la cavidad craneal continúa con el del conducto vertebral. ● La aracnoides normalmente
está adosada a la superficie interna de la duramadre por la presión que ejerce el LCE. ● La piamadre
reviste íntimamente el tejido neural y sus vasos superficiales; discurre profundamente a lo largo de los
vasos a la entrada o salida de estos del sistema nervioso central.
Vasos y nervios de las meninges. Las meninges craneales reciben irrigación sanguínea
principalmente de las ramas meníngeas medias de las arterias maxilares. ● La duramadre recibe
inervación sensitiva de los ramos meníngeos de las tres divisiones del nervio trigémino, y fibras del
ganglio espinal C2.

Espacios meníngeos
De los tres «espacios» meníngeos que suelen mencionarse habitualmente en relación
con las meninges craneales, sólo uno de ellos existe realmente en ausencia de
patología:

La interfase duramadre-cráneo («espacio» extradural o epidural) no es un

espacio natural entre el cráneo y la capa perióstica externa de la duramadre,
debido a que esta se halla unida a los huesos. Se convierte en un espacio
extradural patológicamente, por ejemplo cuando la sangre de vasos sanguíneos
desgarrados se acumula y separa el periostio del cráneo (v. fig. C8-28 C). El
espacio epidural potencial o patológico no tiene continuidad con el espacio
epidural espinal (un espacio natural ocupado por la grasa epidural y un plexo
venoso), pues el primero es externo al periostio que tapiza el cráneo, y el
segundo es interno al periostio que recubre las vértebras.
La unión o interfase duramadrearacnoides («espacio subdural») tampoco es un
espacio natural entre ambas meninges. Puede desarrollarse un espacio en la capa
celular limitante dural a consecuencia de traumatismos craneales (Haines, 1993,
2013).
El espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre es un espacio real
que contiene LCE, células trabeculares, arterias y venas.

Aunque se afirma habitualmente que el encéfalo «flota» en LCE, en realidad está

suspendido por las trabéculas aracnoideas en el espacio subaracnoideo lleno de LCE.

ENCÉFALO
El encéfalo es el encargado de controlar y coordinar casi todas las funciones del
cuerpo. Es el órgano que elevó a la humanidad a la cima del mundo animal. Es una
estructura delicada que está encerrada en un cráneo rígido; sin embargo, puede
dañarse con un golpe en la cabeza, comprimirse por un tumor o privarse de oxígeno
por una fuga o coágulo de sangre en una de las arterias cerebrales.
Como el encéfalo suele estudiarse detalladamente por separado en un curso de
neuroanatomía, en un curso típico de anatomía tan sólo se realiza una descripción
superficial de su estructura macroscópica, con la atención dirigida sobre todo a la

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relación entre el encéfalo y su entorno, es decir, sus coberturas meníngeas, el espacio

subaracnoideo lleno de LCE y las características internas de su revestimiento óseo (el
neurocráneo).
Debido a su papel en la producción del LCE, también se exponen aquí los
ventrículos del encéfalo y los plexos coroideos que elaboran el LCE. Además, 11 de
los 12 nervios craneales se originan en el encéfalo (v. cap. 10).

Partes del encéfalo

El encéfalo (contenido por el neurocráneo) está compuesto por el cerebro, el cerebelo
y el tronco del encéfalo (fig. 8-36). Al retirar la calvaria y la duramadre, a través de la
delicada capa de aracnoides-piamadre de la corteza cerebral son visibles los giros, los
surcos y las fisuras. Mientras que los giros y los surcos presentan muchas
variaciones, las otras características del encéfalo, incluido su tamaño global, son muy
constantes de un individuo a otro.

El cerebro incluye los hemisferios cerebrales y los núcleos (ganglios) basales.

Los hemisferios cerebrales, separados por la falce del cerebro dentro de la
fisura longitudinal del cerebro, son las características dominantes del encéfalo
(fig. 8-36 A a C). A efectos descriptivos, cada hemisferio cerebral se divide en
cuatro lóbulos, cada uno de ellos relacionado con los huesos suprayacentes
homónimos, aunque sus límites respectivos no coinciden. En una vista superior,
el cerebro queda dividido esencialmente en cuartos por la fisura media
longitudinal del cerebro y el surco central coronal (fig. 8-36 A). El surco
central separa los lóbulos frontales (anteriormente) de los lóbulos parietales
(posteriormente). En una vista lateral, estos lóbulos son superiores al surco
lateral transverso, por debajo del cual se halla el lóbulo temporal. Los lóbulos
occipitales, situados posteriormente, están separados de los lóbulos parietales y
temporales por el plano del surco parieto occipital, visible sobre la cara medial
del cerebro en una hemisección del encéfalo (fig. 8-36 C). Los puntos más
anteriores de los lóbulos frontal y temporal, que se proyectan an teriormente,
son los polos frontal y temporal. El punto más posterior del lóbulo occipital,
que se proyecta posteriormente, es el polo occipital. Los hemisferios ocupan
toda la cavidad supratentorial del cráneo (v. fig. C8-31 A y B). Los lóbulos
frontales ocupan la fosa craneal anterior; los lóbulos temporales ocupan las
partes laterales de la fosa craneal media, y los lóbulos occipitales se extienden
posteriormente sobre el tentorio del cerebelo.
El diencéfalo está compuesto por el epitálamo, el tálamo y el hipotálamo, y
forma la porción central del encéfalo (fig. 8-36 D).
El mesencéfalo, la porción rostral del tronco del encéfalo, se sitúa en la unión
de las fosas craneales media y posterior. Los NC III y IV están asociados con él.
El puente, la parte del tronco del encéfalo entre el mesencéfalo rostralmente y
la médula oblongada caudalmente, se sitúa en la porción anterior de la fosa
craneal posterior. El NC V está asociado con él (fig. 8-36 A, C y D).
La médula oblongada, la porción más caudal del tronco del encéfalo, se
continúa con la médula espinal y se sitúa en la fosa craneal posterior. Los NC

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IX, X y XII están asociados con la médula oblongada, mientras que los NC VI-
VIII se asocian con la unión entre el puente y la médula oblongada.
El cerebelo es la gran masa encefálica que se sitúa posterior al puente y a la
médula oblongada, e inferior a la porción posterior del cerebro (fig. 8-36 A, C y
D). Se encuentra bajo el tentorio del cerebelo en la fosa craneal posterior y está
constituido por dos hemisferios laterales unidos por una estrecha porción media,
el vermis.

FIGURA 8-36. Estructuras del encéfalo. A) Superficie del cerebro mostrando los giros (circunvoluciones) y
los surcos de la corteza cerebral. B) Los lóbulos cerebrales se identifican por colores. Mientras que el lóbulo
frontal y los límites anteriores de los lóbulos parietal y temporal del cerebro están claramente señalados por
surcos, la identificación de los límites posteriores de este último y del lóbulo occipital es menos clara
externamente. C) Superficie medial del cerebro y partes más profundas del encéfalo (diencéfalo y tronco del
encéfalo) tras su bisección. En la cara medial del cerebro se observa el surco parietooccipital, que delimita los
lóbulos parietal y occipital. D) Partes del tronco del encéfalo.

Sistema ventricular del encéfalo

El sistema ventricular del encéfalo consta de dos ventrículos laterales y los
ventrículos 3.° y 4.° en la línea media, conectados por el acueducto mesencefálico

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(figs. 8-37 y 8-38). El LCE, secretado en gran parte por los plexos coroideos de los
ventrículos, llena estas cavidades encefálicas y el espacio subaracnoideo del encéfalo
y la médula espinal.

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FIGURA 8-37. Ventrículos, espacios subaracnoideos y cisternas. A) Sistema ventricular y circulación del
LCE. El LCE se produce fundamentalmente en los plexos coroideos de los ventrículos laterales, 3.º y 4.º. Los
plexos de los ventrículos laterales son los de mayor tamaño e importancia. B) Las cisternas subaracnoideas,
regiones extendidas del espacio subaracnoideo, contienen cantidades más notables de LCE.

VENTRÍCULOS DEL ENCÉFALO

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Los ventrículos laterales (1.er y 2.º ventrículos) son las mayores cavidades del
sistema ventricular y ocupan grandes áreas de los hemisferios cerebrales. Cada
ventrículo lateral se abre en el 3.er ventrículo a través de un foramen
interventricular. El 3.er ventrículo, una cavidad en forma de hendidura entre las
mitades derecha e izquierda del diencéfalo, se continúa posteroinferiormente con el
acueducto mesencefálico (cerebral), un estrecho conducto en el mesencéfalo que
conecta los ventrículos 3.º y 4.º (figs. 8-36 C y 8-37 A y B).
El 4.º ventrículo, de forma piramidal, que se sitúa en la porción posterior del
puente y la médula oblongada, se extiende inferoposteriormente. Inferiormente se
adelgaza en forma de estrecho conducto que se continúa en el interior de la médula
espinal cervical como conducto central (fig. 8-37 A). El LCE drena desde el 4.º
ventrículo en el espacio subaracnoideo a través de una única abertura media y dos
aberturas laterales. Estas aberturas son las únicas a través de las cuales el LCE
drena en el espacio subaracnoideo. Si se bloquean, se acumula el LCE y los
ventrículos se distienden y comprimen los hemisferios cerebrales.

FIGURA 8-38. RM transversal del encéfalo. Se observa de color blanco brillante el LCE que rodea al
encéfalo, extendiéndose en los surcos y fisuras, y ocupando los ventrículos.

CISTERNAS SUBARACNOIDEAS
Aunque no es exacto afirmar que el encéfalo «flota» en el LCE, en realidad tiene unas
uniones mínimas con el neurocráneo. En ciertas áreas de la base del encéfalo, la
aracnoides y la piamadre se hallan ampliamente separadas por las cisternas
subaracnoideas (fig. 8-37 B), que contienen LCE, y por estructuras de tejidos blandos
que «anclan» el encéfalo, como las trabéculas aracnoideas, los vasos y, en algunos
casos, las raíces de los nervios craneales. Las cisternas suelen denominarse según las
estructuras relacionadas con ellas.
Las principales cisternas subaracnoideas intracraneales son:

La cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar), la mayor de ellas, localizada

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entre el cerebelo y la médula oblongada, recibe el LCE desde las aberturas del
4.º ventrículo. Está dividida en la cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar)
posterior (cisterna magna) y la cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar)
lateral.
La cisterna pontocerebelosa (cisterna pontina), un extenso espacio ventral al
puente, que se continúa inferiormente con el espacio subaracnoideo espinal.
La cisterna interpeduncular (cisterna basal), ubicada en la fosa
interpeduncular entre los pedúnculos cerebrales del mesencéfalo.
La cisterna quiasmática (cisterna del quiasma óptico), inferior y anterior al
quiasma óptico, lugar de cruce o decusación de las fibras de los nervios ópticos.
La cisterna cuadrigémina (cisterna de la vena cerebral magna), localizada
entre la porción posterior del cuerpo calloso y la cara superior del cerebelo;
contiene porciones de la vena cerebral magna (v. figs. 8-29 y 8-31 A y B).
La cisterna ambiens, localizada sobre la cara lateral del mesencéfalo, se
continúa posteriormente con la cisterna cuadrigémina (no ilustrado).

SECRECIÓN DEL LÍQUIDO CEREBROESPINAL

El LCE es secretado (a un ritmo de 400-500 ml/día) por las células epiteliales
coroidales (células ependimarias modificadas) de los plexos coroideos situados en
los ventrículos laterales, 3.º y 4.º (figs. 8-36 C, 8-37 y 8-38). Los plexos coroideos
están constituidos por franjas vasculares de piamadre (tela coroidea) recubiertas por
células epiteliales cuboideas. Se invaginan en el techo de los ventrículos 3.º y 4.º, y
en el piso del cuerpo y del cuerno (asta) inferior de los ventrículos laterales.

CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO CEREBROESPINAL

El LCE sale de los ventrículos laterales a través de los forámenes interventriculares y
entra en el 3.er ventrículo (fig. 8-37 A). Desde allí, el LCE pasa a través del
acueducto mesencefálico y llega al 4.º ventrículo. Una cierta cantidad de LCE
abandona este ventrículo a través de sus aberturas media y laterales, y penetra en el
espacio subaracnoideo, que se continúa en torno a la médula espinal y
posterosuperiormente sobre el cerebelo. Sin embargo, la mayor parte del LCE fluye a
las cisternas interpeduncular y cuadrigémina. El LCE procedente de las diversas
cisternas subaracnoideas fluye superiormente a través de los surcos y fisuras sobre las
caras medial y superolateral de los hemisferios cerebrales. El LCE también llega a las
extensiones del espacio subaracnoideo en torno a los nervios craneales, siendo las
más importantes las que rodean los nervios ópticos (NC II).

ABSORCIÓN DEL LÍQUIDO CEREBROESPINAL

El lugar principal de absorción del LCE en el sistema venoso es a través de las
granulaciones aracnoideas (figs. 8-35 y 8-37 A), especialmente las que protruyen en
el seno sagital superior y sus lagunas laterales (v. figs. 8-28 D y 8-37 A). El espacio
subaracnoideo que contiene LCE se extiende hasta el centro de las granulaciones
aracnoideas. El LCE penetra en el sistema venoso por dos vías: 1) la mayor parte por
transporte a través de las células de las granulaciones aracnoideas hasta los senos
venosos de la duramadre, y 2) una cierta cantidad se desplaza entre las células que

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componen las granulaciones aracnoideas (Corbett et al., 2013).

FUNCIONES DEL LÍQUIDO CEREBROESPINAL

Junto con las meninges y la calvaria, el LCE protege el encéfalo y le proporciona
amortiguación frente a los golpes en la cabeza. El LCE en el espacio subaracnoideo
proporciona la flotabilidad necesaria para evitar que el peso del encéfalo comprima
las raíces de los nervios craneales y los vasos sanguíneos contra la superficie interna
del cráneo. Como el encéfalo es ligeramente más pesado que el LCE, los giros de la
cara basal del encéfalo (v. fig. 8-42) se hallan en contacto con las fosas craneales en
la cavidad craneal cuando el individuo se halla de pie. En muchos lugares de la base
del encéfalo, solamente las meninges craneales se sitúan entre el encéfalo y los
huesos del cráneo. En posición erecta, el LCE se halla en las cisternas subaracnoideas
y en los surcos sobre las porciones superior y lateral del encéfalo; por lo tanto,
normalmente el LCE y la duramadre separan la parte superior del encéfalo de la
calvaria (fig. 8-37 A).
Se producen pequeños cambios, rápidamente recurrentes, en la presión
intracraneal a causa de los latidos cardíacos; otros cambios, también recurrentes
pero lentos, obedecen a causas desconocidas. Ocurren grandes cambios momentáneos
en dicha presión durante la tos y los esfuerzos, así como en los cambios de posición
(erecta frente a supina). Cualquier cambio en el volumen del contenido intracraneal,
por ejemplo un tumor cerebral, una acumulación de líquido ventricular por bloqueo
del acueducto mesencefálico (v. fig. C8-20 B) o la presencia de sangre por rotura de
un aneurisma (abultamiento patológico de una arteria), se refleja en un cambio en la
presión intracraneal. Esta regla se denomina doctrina de Monro-Kellie, según la
cual la cavidad craneal es una caja rígida y cerrada, y cualquier cambio en la cantidad
de sangre en el interior del cráneo sólo puede ocurrir por desplazamiento o reemplazo
del LCE.

Irrigación arterial del encéfalo

Aunque sólo constituye cerca del 2,5% del peso del cuerpo, el encéfalo recibe
aproximadamente la sexta parte del gasto cardíaco y una quinta parte del oxígeno que
consume el organismo en reposo. El aporte sanguíneo al encéfalo proviene de las
arterias carótidas internas y vertebrales (fig. 8-39), cuyas ramas terminales se sitúan
en el espacio subaracnoideo. El drenaje venoso desde el encéfalo se realiza a través
de las venas cerebrales y cerebelosas que drenan en los senos venosos de la
duramadre adyacentes (v. fig. 8-29 A y B). Véase también «Drenaje venoso del
encéfalo», más adelante.

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FIGURA 8-39. Arterias que irrigan el encéfalo. Las dos arterias carótidas internas proporcionan
bilateralmente un abundante aporte de sangre rica en oxígeno.

ARTERIAS CARÓTIDAS INTERNAS

Las arterias carótidas internas se originan en el cuello a partir de las arterias
carótidas comunes (fig. 8-39). La porción cervical de cada arteria asciende
verticalmente a través del cuello, sin ramificarse hasta la base del cráneo. Penetra en
la cavidad cra-neal a través del conducto carotídeo en la porción petrosa del hueso
temporal. El curso intracraneal de la arteria carótida interna se ilustra y describe en la
figura 8-40 y se expone radio-gráficamente en la figura 8-41. Además de la arteria
carótida interna, el conducto carotídeo contiene plexos venosos y plexos carotídeos de
nervios simpáticos (fig. 8-40). La arteria carótida interna discurre anteriormente a
través del seno cavernoso, con el nervio abducens (NC VI) y en estrecha proximidad
con los nervios oculomotor (NC III) y troclear (NC IV), que cursan en el surco
carotídeo sobre el lado del cuerpo del esfenoides (figs. 8-31 C y 8-40). Las ramas
terminales de la arteria carótida interna son las arterias cerebrales anterior y media
(figs. 8-41 y 8-42).
Clínicamente, las arterias carótidas internas y sus ramas se conocen a menudo
como circulación anterior del encéfalo. Las arterias cerebrales anteriores se conectan
entre sí mediante la arteria comunicante anterior. Cerca de su terminación, las
arterias carótidas internas se unen a las arterias cerebrales posteriores mediante las
arterias comunicantes posteriores, lo que completa el círculo arterial del cerebro
alrededor de la fosa interpeduncular, la depresión profunda situada sobre la cara

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inferior del mesencéfalo, entre los pedúnculos cerebrales (figs. 8-42 y 8-43).

ARTERIAS VERTEBRALES
Las arterias vertebrales comienzan en la raíz del cuello (las porciones prevertebrales
de las arterias vertebrales) como las primeras ramas de la primera porción de las
arterias subclavias (fig. 8-39). Las dos arterias vertebrales suelen tener tamaños
desiguales: la izquierda es de mayor calibre que la derecha. Las porciones cervicales
de las arterias vertebrales ascienden a través de los forámenes transversos de las
seis primeras vérte-bras cervicales. Las porciones atloideas de las arterias
vertebrales (en relación con el atlas, vértebra C1) perforan la duramadre y la
aracnoides, y atraviesan el foramen magno. Las porciones intracraneales de las
arterias vertebrales se unen en el borde caudal del puente para formar la arteria
basilar (figs. 8-39, 8-42 y 8-43 C). El sistema arterial vertebrobasilar y sus ramas a
menudo se denominan clínicamente circulación posterior del encéfalo.
La arteria basilar, así llamada por su estrecha relación con la base del cráneo,
asciende por el clivus, la superficie inclinada desde el dorso de la silla hasta el
foramen magno, a través de la cisterna pontocerebelosa hasta el borde superior del
puente. Finaliza al dividirse en las dos arterias cerebrales posteriores.

FIGURA 8-40. Trayecto de la arteria carótida interna. El esquema orientativo (izquierda) indica el plano
de la sección frontal que forma una intersección con el conducto carotídeo (derecha). La porción cervical de la
arteria carótida interna asciende verticalmente por el cuello hasta la entrada del conducto carotídeo en la
porción petrosa del temporal. La porción petrosa de la arteria gira horizontal y medialmente en el conducto
carotídeo, hacia el vértice de la porción petrosa del temporal. Surge del conducto carotídeo a través del
foramen rasgado, cubierto en vida por cartílago, y entra en la cavidad craneal. La arteria discurre sobre el

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cartílago y, a continuación, la porción cavernosa de la arteria discurre a lo largo del surco carotídeo en la cara
lateral del cuerpo del esfenoides, atravesando el seno cavernoso. Inferiormente al proceso clinoides anterior, la
arteria realiza un giro de 180°, dirigiéndose su porción cerebral posteriormente para unirse al círculo arterial
del cerebro (figs. 8-42 y 8-43 C).

ARTERIAS CEREBRALES
Además de aportar ramas a las porciones más profundas del encéfalo, las ramas
corticales de las arterias cerebrales irrigan una superficie y un polo del cerebro (figs.
8-41 y 8-43 A y B; tabla 8-7). Las ramas corticales de:

La arteria cerebral anterior irriga la mayor parte de las superficies medial y

superior del cerebro y el polo frontal.
La arteria cerebral media irriga la superficie lateral del cerebro y el polo
temporal.
La arteria cerebral posterior irriga la superficie inferior del cerebro y el polo
occipital.

CÍRCULO ARTERIAL DEL CEREBRO

El círculo arterial del cerebro (de Willis) es un círculo vascular aproximadamente
pentagonal que está situado en la superficie ventral del encéfalo. Es una importante
anastomosis en la base del encéfalo entre las cuatro arterias (dos vertebrales y dos
carótidas internas) que irrigan el encéfalo (figs. 8-42 y 8-43 C; tabla 8-7). El círculo
arterial está formado secuencialmente, en dirección anteroposterior, por:

La arteria comunicante anterior.

Las arterias cerebrales anteriores.
Las arterias carótidas internas.
Las arterias comunicantes posteriores.
Las arterias cerebrales posteriores.

Los diversos componentes del círculo arterial del cerebro emiten numerosas
ramas al encéfalo.

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FIGURA 8-41. Arteriografía carotídea. A y B) El contraste radiopaco inyectado en el sistema arterial

carotídeo muestra la distribución unilateral hacia el encéfalo desde la arteria carótida interna. A, arteria
cerebral anterior y sus ramas; I, las cuatro porciones de la arteria carótida interna; M, arteria cerebral media y
sus ramas; O, arteria oftálmica. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging,
University of Toronto, Ontario, Canada.)

FIGURA 8-42. Base del encéfalo y círculo arterial del cerebro. Las arterias carótidas internas y basilar
convergen, se dividen y se anastomosan para formar el círculo arterial del cerebro (de Willis). Se ha retirado el
polo temporal izquierdo para mostrar la arteria cerebral media en el surco lateral del cerebro. Se han separado
los lóbulos frontales para exponer las arterias cerebrales anteriores.

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FIGURA 8-43. Irrigación arterial del cerebro.

CUADRO CLÍNICO
ENCÉFALO
Traumatismos cerebrales
La conmoción cerebral es una pérdida brusca de la consciencia, de breve
duración, justo después de un traumatismo craneal. Esta pérdida de
consciencia puede durar sólo unos 10 s, como ocurre en un fuera de combate en
el boxeo. Cuando el traumatismo es más grave, como en un accidente de
automóvil, la inconsciencia puede durar horas e incluso días. Si el sujeto recupera
la consciencia en el plazo de 6 h, el pronóstico a largo plazo es excelente (Louis,
2016); si el coma dura más de 6 h, suele haber lesiones del tejido cerebral.

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Con la denominación de ataques de isquemia transitoria (AIT) se designan

aquellos síntomas neurológicos que son consecuencia de una isquemia que
dura menos de 24 h. La mayoría duran sólo unos pocos minutos, aunque
algunos persisten hasta 1 h. En la estenosis carotídea o vertebrobasilar, el AIT
suele durar más y provoca el cierre distal de los vasos intracraneales. Los
síntomas de un AIT pueden ser ambiguos: tambaleo, mareos, aturdimiento,
desvanecimiento y parestesias. Las personas con AIT tienen más riesgo de
infarto de miocardio e ictus isquémico (Marshall, 2016).

Puntos fundamentales
ENCÉFALO
Partes del encéfalo. Los dos hemisferios de la corteza cerebral, separados por la falce del cerebro, son
los rasgos dominantes del encéfalo humano. ● Aunque el patrón de giros y surcos es muy variable, otras
características del encéfalo, incluido su tamaño global, son muy constantes de un sujeto a otro. ● A
efectos descriptivos, cada hemisferio cerebral está dividido en cuatro lóbulos que están relacionados con
los huesos suprayacentes homónimos, aunque los límites de unos y otros no coinciden. ● El diencéfalo
constituye el núcleo central del encéfalo. El mesencéfalo, el puente y la médula oblongada componen el
tronco del encéfalo; la médula oblongada se continúa con la médula espinal. ● El cerebelo es la masa
encefálica subtentorial que ocupa la fosa craneal posterior.
Ventrículos del encéfalo. En el centro de cada hemisferio cerebral hay un ventrículo lateral; por lo
demás, el sistema ventricular del encéfalo es impar y está constituido por formaciones medias que se
comunican con el espacio subaracnoideo que rodea al encéfalo y a la médula espinal. ● Los plexos
coroideos secretan el LCE al interior de los ventrículos, y el líquido sale de ellos hacia el espacio
subaracnoideo. ● El LCE es absorbido hacia el sistema venoso, normalmente al mismo ritmo con que se
produce, a través de las granulaciones aracnoideas relacionadas con el seno sagital superior.
Irrigación arterial y drenaje venoso del encéfalo. El aporte continuo de oxígeno y nutrientes es
esencial para las funciones del encéfalo. ● El encéfalo recibe un doble aporte de sangre desde las ramas
cerebrales de las arterias carótidas internas y vertebrales. ● Las anastomosis entre estas arterias
constituyen el círculo arterial del cerebro. ● También existen anastomosis entre las ramas de las tres
arterias cerebrales sobre la superficie del cerebro. ● En el adulto, si se bloquea una de las cuatro arterias
que llevan sangre al encéfalo, las restantes no suelen ser capaces de aportar una circulación colateral
suficiente; por lo tanto, se produce un trastorno del flujo sanguíneo cerebral (isquemia) y un ictus
isquémico. ● El drenaje venoso del encéfalo se produce a través de los senos venosos de la duramadre y
las venas yugulares internas.

Drenaje venoso del encéfalo

Las venas que drenan el encéfalo, de paredes delgadas y desprovistas de válvulas,
perforan la aracnoides y la capa meníngea de la duramadre para finalizar en los senos
venosos de la duramadre más próximos (v. figs. 8-28 A y 8-29 A y B a 8-32), cuya
mayor parte drena a su vez en las venas yugulares internas. Las venas cerebrales
superiores, en la cara superolateral del encéfalo, drenan en el seno sagital superior;
las venas cerebrales inferior y media superficial, de las superficies inferior,
posteroinferior y profunda de los hemisferios cerebrales, drenan en los senos recto,
transverso y petroso superior. La vena cerebral magna (de Galeno) es una vena
única situada en la línea media; se forma en el interior del encéfalo por la unión de
dos venas cerebrales internas y finaliza al unirse con el seno sagital inferior para
formar el seno recto (v. fig. 8-29 A y B). El cerebelo está drenado por las venas
cerebelosas superior e inferior, que drenan las caras respectivas del cerebelo y

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desembocan en los senos transverso y sigmoideo (v. fig. 8-32).

OJO, ÓRBITA, REGIÓN ORBITARIA Y BULBO OCULAR

El ojo es el órgano de la visión y está formado por el bulbo ocular y el nervio óptico.
La órbita contiene el ojo y sus estructuras visuales accesorias. La región orbitaria
es el área de la cara superpuesta a la órbita y al bulbo ocular, e incluye los párpados
superior e inferior y el aparato lagrimal.

FIGURA 8-44. Órbitas y ubicación en ellas de los bulbos oculares. A) Obsérvese la disposición de las
órbitas entre sí y con respecto a los ejes ópticos (línea de mirada). Las órbitas están separadas por celdillas
etmoidales y la parte superior del septo y la cavidad nasal. B) Paredes óseas de la órbita. La vista anterolateral
ofrece una imagen de la órbita y el vértice, que se encuentran en el plano sagital y no se aprecian bien en la
vista anterior.

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Absorción y transporte de las grasas alimentarias. Ciertos capilares linfáticos

denominados vasos quilíferos reciben todos los lípidos y las vitaminas
liposolubles que se absorben en el intestino. Los linfáticos viscerales conducen
luego el líquido lechoso, o quilo (del griego chylos, jugo), al conducto tóracico
y al sistema venoso.
Formación de un mecanismo de defensa para el organismo. Cuando un área
infectada drena proteínas extrañas, las células inmunocompetentes y/o los
linfocitos producen anticuerpos específicos frente a dichas proteínas, los cuales
llegan a la zona de infección.

SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso permite al organismo reaccionar frente a los continuos cambios
que se producen en el medio ambiente y en el medio interno. Además, controla e
integra las diversas actividades del organismo, como la circulación y la respiración.
Con fines descriptivos, el sistema nervioso se divide:

Estructuralmente, en sistema nervioso central (SNC), compuesto por el encéfalo

y la médula espinal, y sistema nervioso periférico (SNP), es decir, el resto del
sistema nervioso que no pertenece al SNC.
Funcionalmente, en sistema nervioso somático (SNS) y sistema nervioso
autónomo (SNA).

El tejido nervioso se compone de dos tipos principales de células: neuronas

(células nerviosas) y neuroglia (células de la glia), que sirven de soporte a las
neuronas.

Las neuronas son las unidades estructurales y funcionales del sistema nervioso,
especializadas para una rápida comunicación (figs. 1-28 y 1-29). Una neurona
se compone del cuerpo celular, con prolongaciones (extensiones) denominadas
dendritas y un axón, que llevan los impulsos hacia y desde el cuerpo celular,
respectivamente. La mielina, capas de sustancias lipídicas y proteicas, forma
una vaina de mielina en torno a algunos axones, lo que aumenta
considerablemente la velocidad de conducción de los impulsos. Dos tipos de
neuronas constituyen la mayoría de las existentes en el SNC (y en particular en
el SNP) (fig. 1-28):
1. Las neuronas motoras multipolares poseen dos o más dendritas y un
solo axón, que puede tener uno o más ramos colaterales. Son el tipo más
habitual de neurona en el sistema nervioso (SNC y SNP). Todas las
neuronas motoras que controlan los músculos esqueléticos y las que
componen el SNA son neuronas multipolares.
2. Las neuronas sensitivas seudomonopolares poseen una corta
prolongación, aparentemente única (pero en realidad doble), que se
extiende desde el cuerpo celular. Esta prolongación común se separa en
una prolongación periférica, que conduce los impulsos desde el órgano
receptor (p. ej., sensores del tacto, el dolor o la temperatura en la piel)

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hacia el cuerpo celular, y una prolongación central, que continúa desde el

cuerpo celular hasta el SNC. Los cuerpos celulares de las neuronas
seudomonopolares están localizados fuera del SNC, en los ganglios
sensitivos; por lo tanto, forman parte del SNP. Las neuronas comunican
unas con otras en las sinapsis, o puntos de contacto interneuronales (fig.
1-29). La comunicación se produce por medio de neurotransmisores,
sustancias químicas liberadas o secretadas por una neurona que pueden
excitar o inhibir a otra, lo que continúa o interrumpe la conexión de los
impulsos o la respuesta a ellos.
Las células de la neuroglia (células gliales o glia) son aproximadamente cinco
veces más abundantes que las neuronas. Son células no neuronales ni excitables
que constituyen un componente principal del tejido nervioso, con las funciones
de apoyar, aislar o nutrir a las neuronas. En el SNC, la neuroglia incluye la
oligodendroglia, los astrocitos, las células ependimarias y la microglia
(pequeñas células gliales). En el SNP, la neuroglia comprende las células
satélites en torno a las neuronas de los ganglios sensitivos de los vervios
espinales (raíz posterior) y los ganglios del SNA, y las células de Schwann
(neurilema) (figs. 1-28 y 1-29).

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FIGURA 1-28. Neuronas. Se muestran los principales tipos de neuronas. A) Neuronas motoras multipolares.
Todas las motoneuronas que controlan la musculatura esquelética y las que constituyen el SNA son neuronas
multipolares. B) Excepto para algunos sentidos especiales (p. ej., el olfato y la vista), todas las neuronas
sensitivas del SNP son seudomonopolares con cuerpos celulares localizados en los ganglios sensitivos.

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FIGURA 1-29. Sinapsis entre neuronas motoras multipolares. Una neurona influye en otras neuronas en
las sinapsis. Recuadro: estructura detallada de una sinapsis axodendrítica. Los neurotransmisores difunden a
través de la hendidura sináptica entre las dos células y se unen a los receptores.

Sistema nervioso central

El sistema nervioso central (SNC) se compone del encéfalo y la médula espinal (fig.
1-30). Sus funciones principales consisten en integrar y coordinar las señales
nerviosas de entrada y salida, y llevar a cabo las funciones mentales superiores, como
el pensamiento y el aprendizaje.
Un núcleo es un acúmulo de cuerpos de neuronas en el SNC. Un haz de fibras
nerviosas (axones) dentro del SNC que conecta núcleos de la corteza cerebral,
cercanos o distantes, es un tracto. El encéfalo y la médula espinal se componen de
sustancia gris y sustancia blanca. Los cuerpos de las neuronas constituyen la
sustancia gris; los sistemas de tractos de fibras de interconexión forman la sustancia
blanca (fig. 1-31). En los cortes transversales de la médula espinal, la sustancia gris
presenta una forma parecida a una H, envuelta por una matriz de sustancia blanca.
Los puntales (soportes) de la H son los cuernos (astas); por lo tanto, hay cuernos
grises posteriores (dorsales) y anteriores (ventrales), derechos e izquierdos.
Tres capas membranosas (piamadre, aracnoides y duramadre) constituyen
conjuntamente las meninges. Las meninges y el líquido cerebroespinal (LCE) rodean
al SNC y lo protegen. El encéfalo y la médula espinal se hallan íntimamente
recubiertos en su superficie externa por la capa meníngea más interna, una fina

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cubierta transparente, la piamadre. El LCE se halla entre la piamadre y la aracnoides.

Por fuera de la piamadre y la aracnoides se encuentra la duramadre, firme y gruesa.
La duramadre del encéfalo está íntimamente relacionada con la cara interna de los
huesos del neurocráneo circundante; la duramadre de la médula espinal está separada
de los huesos de la columna vertebral por el espacio epidural, lleno de tejido adiposo.

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FIGURA 1-30. Organización básica del sistema nervioso. El SNC está formado por el encéfalo y la médula
espinal. El SNP está formado por nervios y ganglios. Los nervios pueden ser craneales o espinales, o
derivados de ellos. Excepto en la región cervical, cada nervio espinal se designa con la misma letra y
numeración que la vértebra en cuyo borde superior se ha formado. En la región cervical, cada nervio espinal
recibe la misma letra y numeración que la vértebra en cuyo borde inferior se ha formado. El nervio espinal C8
sale entre las vértebras C7 y T1. Las intumescencias cervical y lumbar de la médula espinal se producen en
relación con la inervación de los miembros.

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FIGURA 1-31. Médula espinal y meninges. La duramadre y la aracnoides han sido seccionadas para mostrar
las raíces anteriores y posteriores y el ligamento dentado (un engrosamiento bilateral, longitudinal y dentado
de la piamadre que fija la médula en el centro del conducto vertebral). La médula espinal está seccionada para
mostrar los cuernos (astas) de sustancia gris. Las meninges se extienden a lo largo de las raíces nerviosas y
después se fusionan con el epineuro en el punto donde la raíz anterior y la posterior se juntan, formando la
vaina dural que encierra los ganglios sensitivos de las raíces posteriores de los nervios espinales.

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FIGURA 1-32. Fibras nerviosas mielinizadas y amielínicas. Las fibras nerviosas mielinizadas tienen una
vaina compuesta por una serie continua de células del neurilema (de Schwann) que rodean el axón y forman
una serie de segmentos de mielina. Las múltiples fibras amielínicas están individualmente incluidas dentro de
una única célula del neurilema que no produce mielina.

Sistema nervioso periférico

El sistema nervioso periférico (SNP) se compone de fibras nerviosas y cuerpos
celulares, situados fuera del SNC, que conducen los impulsos hacia o desde este (fig.
1-30). El SNP está organizado en nervios que conectan el SNC con las estructuras
periféricas.
Una fibra nerviosa consta de un axón, su neurilema (del griego neuron, nervio +
lemma, cáscara) y el tejido conectivo endoneural circundante (fig. 1-32). El
neurilema está formado por la membrana de las células de Schwann, que rodea
inmediatamente el axón y lo separa de otros axones. En el SNP, el neurilema puede
adoptar dos formas, lo que crea dos clases de fibras nerviosas:

1. El neurilema de las fibras nerviosas mielinizadas consiste en células de

Schwann específicas para un determinado axón, organizadas en una serie

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continua de células envolventes formadoras de mielina.

2. El neurilema de las fibras nerviosas amielínicas está formado por células de
Schwann que no componen una serie aparente; hay múltiples axones incluidos
por separado en el citoplasma de cada célula. Estas células de Schwann no
producen mielina. La mayoría de las fibras de los nervios cutáneos (los nervios
que confieren sensibilidad a la piel) son amielínicas.

Un nervio consta de:

Un haz de fibras nerviosas situadas fuera del SNC (o un «acúmulo de fibras

amontonadas», o fascículo, en los nervios de mayor tamaño).
Las coberturas de tejido conectivo que rodean y unen las fibras nerviosas y los
fascículos.
Los vasos sanguíneos (vasa nervorum) que nutren las fibras nerviosas y sus
cubiertas (fig. 1-33).

Los nervios son bastante fuertes y resistentes, porque sus fibras reciben soporte y
protección de tres coberturas de tejido conectivo:

1. Endoneuro, tejido conectivo fino que rodea íntimamente las células del
neurilema y los axones.
2. Perineuro, una capa de tejido conectivo denso que engloba un fascículo de
fibras nerviosas y constituye una eficaz barrera contra las sustancias extrañas
que pudieran penetrar en dichas fibras.
3. Epineuro, una lámina gruesa de tejido conectivo que rodea y engloba un haz de
fascículos, y forma la cobertura más externa del nervio; incluye tejido adiposo,
vasos sanguíneos y linfáticos.

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FIGURA 1-33. Disposición y cubiertas de las fibras nerviosas mielinizadas. Los nervios constan de haces
de fibras nerviosas, las capas de tejido conectivo que las mantienen juntas, y los vasos sanguíneos (vasa
nervorum) que las irrigan. Todos los nervios, excepto los más pequeños, están dispuestos en haces
denominados fascículos.

Los nervios están organizados de un modo muy semejante a un cable telefónico.

Los axones son como los hilos individuales aislados por el neurilema y el endoneuro;
los hilos aislados son agrupados por el perineuro, y los grupos están rodeados por el
epineuro, que forma la envoltura más externa del cable (fig. 1-33). Es importante
distinguir entre fibras nerviosas y nervios, que a veces se representan igual en las
figuras.
Un conjunto de cuerpos neuronales fuera del SNC constituye un ganglio. Existen
ganglios motores (autónomos) y ganglios sensitivos.

TIPOS DE NERVIOS
El SNP se continúa anatómica y operativamente con el SNC (fig. 1-30). Sus fibras
aferentes (sensitivas) llevan los impulsos nerviosos al SNC, procedentes de los
órganos de los sentidos (p. ej., el ojo) y de los receptores sensitivos de diversas partes
del cuerpo (p. ej., en la piel). Sus fibras eferentes (motoras) conducen los impulsos
nerviosos desde el SNC a los órganos efectores (músculos y glándulas).
Los nervios se dividen en craneales o espinales, o derivados de ellos (fig. 1-30):

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Los nervios craneales salen de la cavidad craneal a través de los forámenes del
cráneo, y se identifican por su nombre descriptivo (p. ej., «nervio troclear») o
por un número romano (p. ej., «NC IV»). Sólo 11 de los 12 pares de nervios
craneales se originan en el encéfalo; el par restante (NC XI) surge de la parte
superior de la médula espinal.
Los nervios espinales (segmentarios) salen de la columna vertebral a través de
los forámenes intervertebrales. Los nervios espinales surgen en pares bilaterales
desde un segmento específico de la médula espinal. Los 31 segmentos
medulares y los 31 pares de nervios que surgen de ellos se identifican por una
letra y un número (p. ej., «T4») para designar la región de la médula espinal y
su orden de superior a inferior (C, cervical; T, torácica; L, lumbar; S, sacra, y
Co, coccígea).

Nervios espinales. Los nervios espinales se inician en la médula espinal en forma

de raicillas o filetes radiculares (un detalle que suele omitirse en los diagramas, en
aras de la simplicidad), que convergen para formar dos raíces (fig. 1-34):

1. Una raíz nerviosa anterior (ventral) compuesta por fibras motoras (eferentes)
que viajan desde los cuerpos de las neuronas del cuerno (asta) anterior de la
sustancia gris medular hasta los órganos efectores periféricos.
2. Una raíz nerviosa posterior (dorsal) formada por fibras sensitivas (aferentes)
desde los cuerpos celulares en los ganglios sensitivos de los nervios espinales o
de la raíz posterior (dorsal) que se extienden periféricamente a las terminaciones
sensitivas y centralmente al cuerno (asta) posterior de la sustancia gris medular.

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FIGURA 1-34. Sustancia gris de la médula espinal, raíces y nervios espinales. Las meninges han sido
seccionadas y reflejadas para mostrar la sustancia gris en forma de H de la médula espinal, así como los filetes
radiculares y las raíces posteriores y anteriores de dos nervios espinales. Los filetes radiculares posteriores y
anteriores entran y salen de los cuernos posterior y anterior de la sustancia gris, respectivamente. Las raíces
nerviosas posterior y anterior se unen lejos del ganglio sensitivo del nervio espinal formando un nervio espinal
mixto, el cual inmediatamente se divide en un ramo posterior y uno anterior.

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FIGURA 1-35. Dermatomas y miotomas. Representación esquemática del desarrollo de los dermatomas (el
área unilateral de la piel) y miotomas (porción unilateral del músculo esquelético) que reciben la inervación de
los nervios espinales únicos. A) Período somítico intermedio (25-28 días). Distribución segmentaria de los
miotomas (B) en el período temprano de las yemas de las extremidades (unas 5 semanas) y (C) a las 6
semanas.

Las raíces nerviosas anterior y posterior se unen, dentro del foramen

intervertebral o en sus inmediaciones cercanas, para formar un nervio espinal mixto
(motor y sensitivo) que se divide enseguida en dos ramos: un ramo posterior (dorsal)
y un ramo anterior (ventral). Al ser ramos del nervio espinal mixto, los ramos

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posterior y anterior llevan fibras motoras y sensitivas, al igual que todas sus
ramificaciones subsiguientes. Los términos nervio motor y nervio sensitivo son casi
siempre relativos y hacen referencia a la mayoría de los tipos de fibras que componen
ese nervio. Los nervios que inervan los músculos del tronco o de los miembros
(nervios motores) contienen también un 40 % de fibras sensitivas, que conducen la
sensibilidad dolorosa y la información propioceptiva. A la inversa, los nervios
cutáneos (sensitivos) contienen fibras motoras que inervan las glándulas sudoríparas
y los músculos lisos de los vasos sanguíneos y de los folículos pilosos.
La relación entre los nervios, la piel y el músculo se establece durante el
desarrollo inicial. Ciertamente, la estructura segmentaria y la organización de los
humanos no es tan evidente como en los anélidos, pero puede constatarse durante un
período del desarrollo conocido como período somítico. Después de este período
embrionario temprano, nuestra estructura segmentaria es más evidente en el esqueleto
(vértebras y costillas), los nervios y los músculos de la región torácica.
Durante el período somítico (fig. 1-35), el tejido que dará origen a los músculos,
huesos y otros tejidos conectivos (incluyendo la dermis de la piel), tiene la apariencia
de una fila bilateral de formaciones parecidas a galletas que rodean la médula espinal
primitiva (tubo neural). Estas formaciones se denominan somitas:

Las caras mediales de las somitas se convierten en esclerotomos, células que

salen de las somitas y migran medialmente (fig. 1-35 A).
• Las células del esclerotomo que migran anteriormente rodean a la notocorda,
formando los primordios de los cuerpos vertebrales.
• Las células del esclerotomo que migran dorsalmente rodean al tubo neural y
forman los primordios del arco neural de las vértebras.
La vista lateral de las somitas (dermatomiotomas) da origen a los músculos
esqueléticos y la dermis de la piel.
• Las células del dermatomiotoma que migran en sentido posterior dan origen a
los músculos intrínsecos o epiaxiales (profundos) de la espalda y la dermis
que los cubre (fig. 1-35 B y C).
• Las células que migran en sentido anterior dan origen a los músculos
hipoaxiales del tronco anterolateral y las extremidades, así como la dermis
asociada.
• Los nervios se desarrollan en pares bilaterales que inervan al tejido que forma
la dermis y el músculo de las somitas adyacentes (fig. 1-35 A).
• Las neuronas motoras que se desarrollan en el tubo neural anterior envían
procesos periféricos hacia las regiones posterior y anterior del
dermatomiotoma.
• Las neuronas sensoriales que se desarrollan en las crestas neurales envían
procesos periféricos hacia estas regiones del dermatomiotoma y procesos
centrales hacia la parte posterior del tubo neural.
• Las fibras nerviosas somáticas sensoriales y motoras que se organizan
segmentariamente a lo largo del tubo neural forman parte de todos los nervios
espinales y algunos nervios craneales.

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• Los acúmulos de cuerpos celulares sensoriales derivados de la cresta neural,

localizados fuera del SNC, forman los ganglios sensoriales.
La relación entre los nervios y el tejido derivado del dermatomiotoma continúa
durante toda la vida:
• El área unilateral de la piel inervada por un solo (parte derecha o izquierda de
un par de) nervio espinal se llama dermatoma.
• La masa muscular unilateral inervada por un solo nervio espinal se denomina
miotoma.

FIGURA 1-36. Dermatomas (inervación cutánea segmentaria). Los mapas de dermatomas en el cuerpo
están basados en la recopilación de datos clínicos hallados en lesiones de los nervios espinales. Este mapa se

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basa en los estudios de Foerster (1933) y refleja tanto la distribución anatómica (real) o la inervación
segmentaria como la experiencia clínica. Otro mapa, más esquemático, es el de Keegan y Garrett (1948), que
resulta atractivo por su patrón uniforme y más fácilmente extrapolable. El nervio espinal C1 carece de
componente aferente significativo y no inerva la piel; por lo tanto, no se representa ningún dermatoma C1.
Obsérvese que en el mapa de Foerster, C5-T1 y L3-S1 están distribuidos casi exclusivamente en los miembros
(es decir, tienen poca o nula representación en el tronco).

Durante toda la vida, la sección de un nervio espinal denervará el área de la piel y

la masa muscular que nutría originalmente.
A partir de estudios clínicos de lesiones de las raíces posteriores o de los nervios
espinales se han desarrollado mapas de los dermatomas para indicar el patrón típico
de inervación de la piel por cada nervio espinal (fig. 1-36). Sin embargo, la lesión de
una raíz posterior o de un nervio espinal raras veces daría lugar a entumecimiento en
el área de la piel demarcada para ese nervio en dichos mapas, pues las fibras que
transportan los nervios espinales adyacentes se solapan casi por completo al
distribuirse por la piel, lo que proporciona una especie de doble cobertura. Por lo
tanto, sería preferible que las líneas que delimitan los dermatomas en los mapas se
difuminaran o se emplearan gradaciones de color. En general, han de interrumpirse al
menos dos nervios espinales (o raíces posteriores; v. fig. 1-44 B) adyacentes para
producir un área discernible de entumecimiento.
Al salir de los forámenes intervertebrales, los nervios espinales se dividen en dos
ramos (figs. 1-37 y 1-44 B):

FIGURA 1-37. Distribución de los nervios espinales. Casi tan pronto como se forman por la unión de las
raíces posterior y anterior, los nervios espinales se dividen en un ramo anterior y otro posterior (primarios).
Los ramos posteriores se distribuyen en las articulaciones sinoviales de la columna vertebral, los músculos
profundos del dorso y la piel suprayacente. El área restante anterolateral del cuerpo, incluidos los miembros,
está inervada por los ramos anteriores. Los ramos posteriores y anteriores de los nervios espinales T2-T12
generalmente no se unen con los ramos de los nervios espinales adyacentes para formar plexos.

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FIGURA 1-38. Distribución de los nervios cutáneos periféricos. Los mapas de la distribución cutánea de
los nervios periféricos se basan en disecciones y están respaldados por hallazgos clínicos.

1. Los ramos posteriores (primarios) de los nervios espinales aportan fibras

nerviosas a las articulaciones sinoviales de la columna vertebral, a los músculos
profundos del dorso y a la piel suprayacente, en un patrón segmentario. Como
regla general, los ramos posteriores permanecen separados entre sí (no se unen
para formar plexos nerviosos somáticos importantes).
2. Los ramos anteriores (primarios) de los nervios espinales aportan fibras
nerviosas al área restante, mucho más amplia, que consisten en la piel y los
músculos hipoaxiales de las regiones anterior y lateral formada por las regiones
anterior y lateral del tronco y los miembros superiores e inferiores. Los ramos
anteriores que se distribuyen exclusivamente por el tronco permanecen en
general separados entre sí e inervan también los músculos y la piel en un patrón
segmentario (figs. 1-38, 1-39 y 1-44 B). En cambio, sobre todo en cuanto a la
inervación de los miembros, la mayoría de los ramos anteriores emergen con
uno o más ramos anteriores adyacentes y forman los plexos (redes) nerviosos
somáticos principales, en los cuales se entremezclan sus fibras y de los que
emerge una nueva serie de nervios periféricos multisegmentarios (figs. 1-39 y
1-40 A y B). Los ramos anteriores de los nervios espinales que participan en la
formación de los plexos aportan fibras a múltiples nervios periféricos que se

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originan en el plexo (fig. 1-40 A); de manera recíproca, la mayoría de los

nervios periféricos que surgen de los plexos contienen fibras de múltiples
nervios espinales (fig. 1-40 B).

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FIGURA 1-39. Ramos anteriores de los nervios espinales y su participación en la formación de plexos.
Aunque los ramos posteriores (que no se muestran) normalmente permanecen separados de los demás y
siguen un patrón de distribución segmentaria diferenciado, la mayoría de los ramos anteriores (20 de los 31
pares) participan en la formación de plexos, los cuales están implicados principalmente en la inervación de los
miembros. Sin embargo, los ramos anteriores que únicamente se distribuyen por el tronco, en general
permanecen separados y siguen una distribución segmentaria similar a la de los ramos posteriores.

Aunque los nervios espinales pierden su identidad al dividirse y mezclarse en el

plexo, las fibras que surgen de un determinado segmento medular y transcurren por
un solo nervio espinal se distribuyen finalmente por un dermatoma segmentario,
aunque pueden alcanzarlo mediante un nervio periférico multisegmentario que surge
del plexo, que también lleva fibras a todos los dermatomas adyacentes o parte de
ellos (fig. 1-40 C).
Por lo tanto, es importante distinguir entre la distribución de las fibras
transportadas por los nervios espinales (inervación o distribución segmentaria, es
decir, los dermatomas y miotomas etiquetados con una letra y un número, como
«T4») y la de las fibras transportadas por los ramos de un plexo (inervación o
distribución de los nervios periféricos, que se etiquetan con los nombres de los
nervios periféricos, como el «nervio mediano») (figs. 1-36 y 1-38). Los mapas
correspondientes a la inervación segmentaria (dermatomas, determinados por la
experiencia clínica) o a la distribución de los nervios periféricos (determinada al
disecar distalmente los ramos de un nervio) son completamente diferentes excepto en
la mayor parte del tronco, donde al no haber plexos las distribuciones segmentaria y
periférica son iguales. El solapamiento en la distribución cutánea de las fibras
nerviosas conducidas por los nervios espinales adyacentes también tiene lugar en la
distribución cutánea de las fibras nerviosas conducidas por los nervios periféricos
adyacentes.
Nervios craneales. Al surgir del SNC, algunos nervios craneales llevan
solamente fibras sensitivas, otros sólo llevan fibras motoras y otros son portadores de
una mezcla de ambos tipos de fibras (fig. 1-41). Puesto que existen comunicaciones
entre los nervios craneales, y entre estos y los nervios cervicales (espinales)
superiores, un nervio que inicialmente sólo lleva fibras motoras puede recibir fibras
sensitivas durante su curso distal, y viceversa. Excepto en los dos primeros nervios
(que intervienen en los sentidos del olfato y la vista), los nervios craneales que llevan
fibras sensitivas al encéfalo poseen ganglios sensitivos (similares a los ganglios
sensitivos de los nervios espinales o de las raíces posteriores), donde se localizan los
cuerpos celulares de las fibras seudomonopolares. Aunque, por definición, el término
dermatoma se aplica solamente a los nervios espinales, pueden identificarse áreas
similares de piel inervada por un determinado nervio craneal y elaborar mapas de esta
distribución. Sin embargo, a diferencia de los dermatomas, hay poco solapamiento en
la inervación de las zonas cutáneas inervadas por los nervios craneales.

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FIGURA 1-40. Formación de los plexos. Los ramos anteriores adyacentes se unen para formar plexos en los
cuales sus fibras se intercambian y se redistribuyen, formando nuevos grupos de nervios multisegmentarios
periféricos. A) Las fibras de un único nervio espinal que entran en el plexo se distribuyen en múltiples ramos
de éste. B) Los nervios periféricos derivados del plexo contienen fibras de múltiples nervios espinales. C)
Aunque los nervios segmentarios se unen y pierden su identidad cuando la formación del plexo da como
resultado nervios periféricos multisegmentarios, se mantiene el patrón segmentario (dermatoma) de la
distribución de las fibras nerviosas.

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FIGURA 1-41. Inervación somática y visceral a través de los nervios espinales, esplácnicos y craneales.
El sistema motor somático permite movimientos voluntarios y reflejos causados por la contracción de los
músculos esqueléticos, tal como sucede cuando tocamos una plancha caliente.

FIBRAS SOMÁTICAS Y VISCERALES

Los tipos de fibras transportadas por los nervios craneales o espinales son los
siguientes (fig. 1-41):

Fibras somáticas:
• Fibras sensitivas generales (fibras aferentes somáticas generales), que
transmiten las sensaciones corporales al SNC; pueden ser sensaciones
exteroceptivas de la piel (dolor, temperatura, tacto y presión) o dolorosas, y
sensaciones propioceptivas de los músculos, tendones y articulaciones. Las
sensaciones propioceptivas suelen ser subconscientes y proporcionan
información sobre la posición de las articulaciones y la tensión de los
tendones y músculos. Esta información se combina con la procedente del

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aparato vestibular del oído interno para conocer la orientación espacial del
cuerpo y los miembros, independientemente de la información visual.
• Fibras motoras somáticas (fibras eferentes somáticas generales), que
transmiten impulsos a los músculos esqueléticos (voluntarios).
Fibras viscerales:
• Fibras sensitivas viscerales (fibras aferentes viscerales generales), que
transmiten las sensaciones reflejas viscerales dolorosas o subconscientes (p.
ej., información sobre distensión, gases en sangre y presión arterial) de los
órganos huecos y los vasos sanguíneos, que llegan al SNC.
• Fibras motoras viscerales (fibras eferentes viscerales generales), que
transmiten impulsos a los músculos lisos (involuntarios) y a los tejidos
glandulares. Dos tipos de fibras, presinápticas y postsinápticas, actúan
conjuntamente para conducir los impulsos del SNC a los músculos lisos o a
las glándulas.

FIGURA 1-42. Neuronas del sistema nervioso periférico. Obsérvense los tipos de neuronas implicadas en
los sistemas somático y visceral, las localizaciones generales de sus cuerpos celulares en relación con el SNC,
y sus efectores y órganos receptores.

Ambos tipos de fibras sensitivas (viscerales y generales) son prolongaciones de

las neuronas seudomonopolares, cuyos cuerpos celulares se hallan fuera del SNC, en
los ganglios sensitivos de los nervios espinales o craneales (figs. 1-41 y 1-42). Las
fibras motoras de los nervios son axones de las neuronas multipolares. Los cuerpos de
las neuronas motoras somáticas y presinápticas viscerales se localizan en la sustancia
gris de la médula espinal. Los cuerpos de las neuronas motoras postsinápticas se
hallan fuera del SNC, en los ganglios autónomos.

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CUADRO CLÍNICO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO
Lesiones del SNC
Cuando se producen lesiones en el encéfalo o en la médula espinal, en la
mayoría de los casos no se recuperan los axones lesionados. Sus muñones
cercanos comienzan a regenerarse y a enviar brotes al área lesionada; sin
embargo, este crecimiento queda bloqueado por la proliferación de astrocitos en
dicho lugar, y los brotes axonales no tardan en retraerse. A consecuencia de ello,
se produce una discapacidad permanente tras la destrucción de un tracto en el
SNC.

Rizotomía
Las raíces anteriores y posteriores son los únicos lugares donde las fibras
motoras y sensitivas están separadas. Por lo tanto, sólo ahí puede el cirujano
seccionar selectivamente uno u otro elemento funcional para aliviar el dolor
intratable o la parálisis espástica (rizotomía).

Degeneración e isquemia de los nervios

Las neuronas no proliferan en el sistema nervioso del adulto, a excepción de
las relacionadas con el sentido del olfato, en el epitelio olfatorio. Por lo
tanto, las neuronas que se destruyen por enfermedad o traumatismo no se
reemplazan (Hutchins et al., 2002). Al distender, aplastar o seccionar un nervio,
sus axones degeneran sobre todo alejado de la lesión, pues dependen del cuerpo
celular para su supervivencia. Si los axones se lesionan pero los cuerpos celulares
permanecen intactos, puede haber regeneración y recuperación funcional. Las
probabilidades de supervivencia son mayores en la compresión del nervio. La
presión sobre un nervio causa comúnmente parestesias, la sensación de pinchazos
que se produce, por ejemplo, al sentarse mucho rato con las piernas cruzadas.
La lesión de un nervio por aplastamiento altera o destruye los axones
distalmente al lugar de la lesión. Sin embargo, los cuerpos celulares suelen
sobrevivir, y las coberturas de tejido conectivo del nervio permanecen indemnes.
En este tipo de lesión no es necesaria ninguna corrección quirúrgica, pues la
integridad de dichas coberturas sirve de guía para el crecimiento de los axones
hasta su destino. La regeneración es menos probable en la sección del nervio,
pues aunque aparecen brotes en los extremos cercanos de los axones,
posiblemente no lleguen hasta sus objetivos distales. La lesión nerviosa por
sección requiere la intervención quirúrgica, pues para que se produzca la
regeneración de los axones es necesaria la aposición de los extremos seccionados,
mediante suturas a través del epineuro, con realineación de los haces nerviosos
con la mayor exactitud posible. La degeneración anterógrada (walleriana) es la
que se produce en los axones desprendidos de los cuerpos celulares. El proceso
degenerativo incluye al axón y su vaina de mielina, aunque esta no forme parte de

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la neurona lesionada.
La afectación de la irrigación sanguínea de un nervio por un largo período de
compresión de los vasa nervorum (v. fig. 1-33) puede producir también una
degeneración nerviosa. La isquemia (insuficiente aporte sanguíneo) prolongada
de un nervio puede originar una lesión no menos grave que la producida por el
aplastamiento, o incluso por la sección. El síndrome del sábado por la noche, así
denominado cuando un individuo con intoxicación etílica queda sin conocimiento
con un miembro colgando del brazo de un sillón o del borde de la cama, es un
ejemplo de parestesia más grave, a menudo permanente. Este proceso también
puede ocurrir por el uso prolongado de un torniquete durante una intervención
quirúrgica. Si la isquemia no es demasiado prolongada se produce un
entumecimiento duradero o parestesia. Las parestesias transitorias son familiares
para quien haya recibido la inyección de un anestésico antes de una intervención
odontológica.

Además de las clases de fibras citadas, algunos nervios craneales llevan también
fibras sensitivas especiales para determinados sentidos (olfato, vista, oído, equilibrio
y gusto). Basándose en el origen embrionario/filogenético de ciertos músculos de la
cabeza y del cuello, algunas fibras motoras conducidas por los nervios craneales a los
músculos estriados se han calificado tradicionalmente como «viscerales especiales»;
pero, como la designación es confusa y no se aplica en clínica, aquí se omitirá. Estas
fibras se designan a veces como motoras branquiales, como referencia al tejido
muscular derivado de los arcos faríngeos embrionarios.

Sistema nervioso somático

El sistema nervioso somático está compuesto por las porciones somáticas del SNC y
el SNP. Proporciona inervación sensitiva y motora a todas las partes del cuerpo (del
griego soma), excepto a las vísceras de las cavidades corporales, el músculo liso y las
glándulas (figs. 1-41 y 1-42). El sistema somático sensitivo transmite las sensaciones
de dolor, temperatura y posición desde los receptores sensitivos. La mayoría de estas
sensaciones alcanzan niveles conscientes (las notamos). El sistema somático motor
inerva sólo los músculos esqueléticos, con estimulación de los movimientos
voluntarios y reflejos, mediante una contracción muscular como ocurre en respuesta,
por ejemplo, al tocar una plancha caliente.

Sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso autónomo (SNA), denominado clásicamente sistema nervioso
visceral o sistema motor visceral (figs. 1-41 y 1-42), se compone de fibras motoras
que estimulan el músculo liso (involuntario), el músculo cardíaco modificado
(estimulación intrínseca y tejido de conducción cardíaco) y las células glandulares
(secretoras). Sin embargo, las fibras eferentes viscerales del SNA van acompañadas
de fibras aferentes viscerales. Como componente aferente de los reflejos autónomos y
por conducir los impulsos del dolor visceral, estas fibras aferentes también tienen un
papel regulador de la función visceral.

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Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA están organizados en dos
sistemas o divisiones: la división simpática (toracolumbar) y la división
parasimpática (craneosacra). A diferencia de las inervaciones sensitiva y motora
somática, en las cuales interviene una sola neurona en el paso de los impulsos entre el
SNC y las terminaciones sensitivas o el órgano efector, en ambas divisiones del SNA
interviene una serie de dos neuronas multipolares para conducir los impulsos desde el
SNC al órgano efector (fig. 1-42). El cuerpo celular de la primera neurona
presináptica (preganglionar) está localizado en la sustancia gris del SNC. Su fibra
(axón) establece sinapsis sólo en el cuerpo celular de una neurona postsináptica
(posganglionar), la segunda neurona de la serie. Los cuerpos celulares de estas
segundas neuronas se hallan fuera del SNC, en los ganglios autónomos, con fibras
que finalizan en el órgano efector (músculo liso, músculo cardíaco modificado o
glándulas).
La distinción anatómica entre las divisiones simpática y parasimpática del SNA
se basa principalmente en:

1. La localización de los cuerpos celulares presinápticos.

2. La identidad de los nervios que conducen las fibras presinápticas desde el SNC.

Una distinción funcional de importancia farmacológica para la práctica médica

consiste en que las neuronas postsinápticas de las dos divisiones liberan generalmente
diferentes sustancias neurotransmisoras: noradrenalina en la división simpática
(excepto en las glándulas sudoríparas) y acetilcolina en la división parasimpática.

FIGURA 1-43. Núcleos intermediolaterales. Cada núcleo IML constituye el cuerno lateral de sustancia gris
de los segmentos medulares T1-L2 o L3, y está formado por los cuerpos celulares de las neuronas
presinápticas del sistema nervioso simpático, que se disponen somatotópicamente.

DIVISIÓN SIMPÁTICA (TORACOLUMBAR) DEL SNA

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Los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas de la división simpática del SNA
se hallan en un solo lugar: las columnas celulares o núcleos intermediolaterales
(IML) de la médula espinal (fig. 1-43). Los núcleos IML pares (derecho e izquierdo)
forman parte de la sustancia gris de los segmentos torácicos (T1-T12) y lumbares
altos (L1-L2 o L3) de la médula espinal (de aquí la denominación alternativa
«toracolumbar» para esta división). En los cortes transversales de esta parte de la
médula espinal, los núcleos IML aparecen como pequeños cuernos laterales en la H
que forma la sustancia gris, como una prolongación de la barra transversal de la H
entre los cuernos posterior y anterior. Los núcleos IML se hallan organizados
somatotópicamente (es decir, dispuestos de tal modo que los cuerpos celulares que
intervienen en la inervación de la cabeza están situados en la parte superior, y los que
se ocupan de inervar las vísceras pelvianas y los miembros inferiores se localizan en
la parte inferior). De este modo, es posible deducir la localización de los cuerpos
celulares simpáticos presinápticos que inervan una determinada parte del cuerpo.
Los cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas del sistema nervioso
simpático se encuentran en dos localizaciones, los ganglios paravertebrales y
prevertebrales (fig. 1-44):

Los ganglios paravertebrales están unidos para formar los troncos (cadenas)
simpáticos derecho e izquierdo a cada lado de la columna vertebral y se
extienden a lo largo de esta. El ganglio paravertebral superior (el ganglio
cervical superior de cada tronco simpático) está situado en la base del cráneo. El
ganglio impar se forma en la parte inferior, donde se unen los dos troncos a
nivel del cóccix.
Los ganglios prevertebrales se hallan en los plexos que rodean los orígenes de
las ramas principales de la aorta abdominal (de las que toman su nombre), como
los dos grandes ganglios celíacos que rodean el origen del tronco celíaco (una
arteria principal que nace de la aorta).

Debido a que son fibras motoras, los axones de las neuronas presinápticas
abandonan la médula espinal a través de las raíces anteriores y penetran en los ramos
anteriores de los nervios espinales T1-L2 o L3 (v. figs. 1-45 y 1-46). Casi
inmediatamente después de penetrar, todas las fibras simpáticas presinápticas
abandonan los ramos anteriores de estos nervios espinales y pasan a los troncos
simpáticos a través de los ramos comunicantes blancos. Dentro de los troncos
simpáticos, las fibras presinápticas siguen uno de cuatro recorridos posibles:

1. Ascienden en el tronco simpático para establecer sinapsis con una neurona

postsináptica de un ganglio paravertebral más superior.
2. Descienden en el tronco simpático para establecer sinapsis con una neurona
postsináptica de un ganglio paravertebral más inferior.
3. Entran y establecen sinapsis inmediatamente con una neurona postsináptica del
ganglio paravertebral situado a ese nivel.
4. Pasan a través del tronco simpático sin establecer sinapsis y siguen por un
nervio esplácnico abdominopélvico (un ramo del tronco que interviene en la
inervación de las vísceras abdominopélvicas) para alcanzar los ganglios

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prevertebrales.

FIGURA 1-44. Ganglios del sistema nervioso simpático. En el sistema nervioso simpático, los cuerpos
celulares de las neuronas postsinápticas se encuentran en los ganglios paravertebrales de los troncos
simpáticos o en los ganglios prevertebrales que se sitúan fundamentalmente rodeando los orígenes de las
ramas principales de la aorta abdominal. Los ganglios prevertebrales están específicamente implicados en la
inervación de las vísceras abdominopélvicas. Los cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas distribuidas
por el resto del cuerpo se encuentran en los ganglios paravertebrales. A) Ganglios simpáticos en relación con
la columna vertebral. B) Ganglios simpáticos de dos niveles adyacentes de la médula espinal y del nervio
espinal.

Las fibras simpáticas presinápticas que proporcionan inervación autónoma a la

cabeza, el cuello, la pared corporal, los miembros y la cavidad torácica, siguen una de
las tres primeras vías y establecen sinapsis con los ganglios paravertebrales. Las
fibras simpáticas presinápticas que inervan las vísceras de la cavidad
abdominopélvica siguen la cuarta vía.
Las fibras simpáticas postsinápticas superan en gran número a las presinápticas:
cada fibra simpática presináptica establece sinapsis con 30 o más fibras
postsinápticas. Las fibras simpáticas postsinápticas que se distribuyen por el cuello, la
pared corporal y los miembros, pasan desde los ganglios paravertebrales de los
troncos simpáticos a los ramos anteriores adyacentes de los nervios espinales, a través
de los ramos comunicantes grises (v. fig. 1-46). Por este medio penetran en todos

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los ramos de los 31 pares de nervios espinales, incluidos los ramos posteriores.
Las fibras simpáticas postsinápticas estimulan la contracción de los vasos
sanguíneos (vasomotricidad) y los músculos erectores del pelo (pilomotricidad, «piel
de gallina»); además, provocan la sudación. Todas las fibras simpáticas postsinápticas
que realizan estas funciones en la cabeza (más la inervación del músculo dilatador del
iris) tienen sus cuerpos celulares en el ganglio cervical superior, situado en el
extremo superior del tronco simpático. Desde dicho ganglio, pasan a través de una
rama arterial cefálica para formar plexos nerviosos periarteriales que siguen las
ramas de las arterias carótidas, o pasan directamente a los nervios craneales
próximos, para alcanzar su punto de destino en la cabeza (Maklad et al., 2001).

FIGURA 1-45. Recorridos de las fibras motoras simpáticas. Todas las fibras presinápticas siguen el mismo
recorrido hasta alcanzar los troncos simpáticos. En los troncos, siguen una de cuatro posibles vías. Las fibras
implicadas en la inervación simpática de la pared del cuerpo, de los miembros y de las vísceras situados por
encima del diafragma siguen los pasos 1-3 hasta hacer sinapsis en los ganglios paravertebrales de los troncos
simpáticos. Las fibras implicadas en la inervación de las vísceras abdominopélvicas siguen el paso 4 hasta el
ganglio prevertebral a través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos.

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Los nervios esplácnicos llevan fibras eferentes (autónomas) y aferentes

viscerales hacia y desde las vísceras de las cavidades corporales. Las fibras
simpáticas postsinápticas destinadas a las vísceras de la cavidad torácica (p. ej.,
corazón, pulmones y esófago) pasan a través de los nervios esplácnicos
cardiopulmonares y penetran en los plexos cardíaco, pulmonar y esofágico (figs. 1-
45 y 1-46). Las fibras simpáticas presinápticas que inervan las vísceras de la cavidad
abdominopélvica (p. ej., estómago e intestinos) pasan a los ganglios prevertebrales a
través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos (que componen los nervios
esplácnicos torácicos mayor, menor, imo y esplácnicos lumbares) (figs. 1-45 a 1-47).
Todas las fibras simpáticas presinápticas de los nervios esplácnicos
abdominopélvicos, excepto los que inervan las glándulas suprarrenales, establecen
sinapsis en ganglios prevertebrales. Las fibras postsinápticas de los ganglios
prevertebrales forman plexos periarteriales que siguen las ramas de la aorta
abdominal para alcanzar sus puntos de destino.

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FIGURA 1-46. División simpática (toracolumbar) del sistema nervioso autónomo. La inervación
simpática periférica comienza en la médula espinal central (lámina médula interna T1-L2-L3) y se extiende a
través del tronco simpático, los nervios espinales y las ramas arteriales cefálicas para llegar a todas las partes
vascularizadas del cuerpo. Las fibras simpáticas postsinápticas salen de los troncos simpáticos de diferentes
maneras, dependiendo de su destino: las destinadas a la distribución parietal dentro del cuello, la pared
corporal y los miembros pasan desde los troncos simpáticos hacia los ramos anteriores adyacentes de todos los
nervios espinales a través de ramos comunicantes grises; las destinadas a la cabeza pasan desde los ganglios
cervicales a través de ramos arteriales cefálicos para formar un plexo periarterial carotídeo, y las destinadas a
las vísceras de la cavidad torácica (p. ej., el corazón) pasan a través de los nervios esplácnicos
cardiopulmonares. Las fibras simpáticas presinápticas implicadas en la inervación de las vísceras de la cavidad
abdominopélvica (p. ej., el estómago) pasan a través de los troncos simpáticos hacia los ganglios
prevertebrales por los nervios esplácnicos abdominopélvicos. Las fibras postsinápticas procedentes de los
ganglios prevertebrales forman plexos periarteriales, los cuales siguen las ramas de la aorta abdominal hasta
alcanzar su destino.

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FIGURA 1-47. Inervación simpática de la médula de la glándula suprarrenal. La inervación simpática de

la glándula suprarrenal es excepcional. Las células secretoras de la médula son neuronas simpáticas
postsinápticas que carecen de axones y dendritas. Por lo tanto, la médula suprarrenal está inervada
directamente por neuronas simpáticas presinápticas. Los neuro transmisores producidos por las células
medulares se liberan en el torrente sanguíneo para producir una respuesta simpática generalizada.

Algunas fibras simpáticas presinápticas pasan a través de los ganglios

prevertebrales celíacos sin establecer sinapsis y siguen para terminar directamente en
las células de la médula suprarrenal (fig. 1-47). Estas células actúan como un tipo
especial de neurona postsináptica que, en vez de liberar su sustancia neurotransmisora
sobre las células de un determinado órgano efector, la liberan al torrente sanguíneo
para que circule por todo el cuerpo y produzca una respuesta simpática generalizada.
Por lo tanto, la inervación simpática de esta glándula es excepcional.
Como hemos descrito anteriormente, las fibras simpáticas postsinápticas son
componentes de prácticamente todos los ramos de los nervios espinales. Por este
medio, y por vía de los plexos periarteriales, se extienden e inervan todos los vasos
sanguíneos del organismo (la función primaria del sistema nervioso simpático), así
como las glándulas sudoríparas, los músculos erectores del pelo y las estructuras
viscerales. De este modo, el sistema nervioso simpático llega prácticamente a todas
las partes del cuerpo, con la rara excepción de ciertos tejidos avasculares como el
cartílago y las uñas. Debido a que las dos series de ganglios simpáticos

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(paravertebrales y prevertebrales) están situadas centralmente en el organismo y

próximas a la línea media (y por lo tanto bastante cercanas a la médula espinal), las
fibras presinápticas de esta división son relativamente cortas, mientras que las fibras
postsinápticas son relativamente largas, al llegar a todas las partes del cuerpo.

DIVISIÓN PARASIMPÁTICA (CRANEOSACRA) DEL SNA

Los cuerpos de las neuronas parasimpáticas presinápticas están situados en dos partes
del SNC, y sus fibras salen por dos vías. Esta disposición es la causa de la
denominación alternativa «craneosacra» para referirse a la división parasimpática del
SNA (fig. 1-48):

En la sustancia gris del tronco del encéfalo, las fibras salen del SNC dentro de
los nervios craneales III, VII, IX y X; estas fibras constituyen la eferencia
parasimpática craneal.
En la sustancia gris de los segmentos sacros de la médula espinal (S2-S4), las
fibras salen del SNC a través de las raíces anteriores de los nervios espinales
sacros S2-S4 y los nervios esplácnicos pélvicos que se originan de sus ramos
anteriores; estas fibras constituyen la eferencia parasimpática sacra.

Como es de esperar, la eferencia craneal proporciona inervación parasimpática a

la cabeza, y la eferencia sacra a las vísceras pélvicas. Sin embargo, en términos de
inervación de las vísceras torácicas y abdominales domina la eferencia craneal a
través del nervio vago (NC X). Este proporciona inervación para todas las vísceras
torácicas y la mayoría del tracto gastrointestinal desde el esófago hasta la mayor parte
del intestino grueso (hasta su flexura cólica izquierda).
La eferencia sacra para el tracto gastrointestinal inerva sólo el colon descendente
y sigmoideo y el recto.
Sin tener en cuenta la extensa influencia de su eferencia craneal, el sistema
parasimpático está mucho más restringido en su distribución que el sistema
simpático. El sistema parasimpático sólo se distribuye hacia la cabeza, las cavidades
viscerales del tronco y los tejidos eréctiles de los genitales externos. Con excepción
de estos últimos, no alcanza las paredes corporales ni los miembros, y excepto las
partes iniciales de los ramos anteriores de los nervios espinales S2-S4, sus fibras no
forman parte de los nervios espinales ni de sus ramos.
En la cabeza se encuentran cuatro pares de ganglios parasimpáticos. En otros
lugares, las fibras parasimpáticas presinápticas hacen sinapsis con cuerpos celulares
postsinápticos, que se encuentran aislados en la pared del órgano inervado o sobre
ella (ganglios intrínsecos o entéricos). En consecuencia, en esta división, muchas
fibras parasimpáticas presinápticas son largas y se extienden desde el SNC hasta el
órgano efector, mientras que las fibras postsinápticas son cortas y discurren desde un
ganglio localizado cerca del órgano efector o en él mismo.

SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO

Actualmente se sabe que las neuronas motoras que han sido identificadas como las
neuronas parasimpáticas postsinápticas del tracto gastrointestinal desempeñan un

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papel mucho más sofisticado que simplemente recibir y transmitir la señal de las
fibras parasimpáticas presinápticas hacia el músculo liso y las glándulas. Estas
neuronas motoras son componentes importantes del sistema nervioso entérico (SNE)
y cada vez más se han identificado como un tercer componente del sistema motor
visceral o incluso un «segundo cerebro» debido a su complejidad, función integrativa
y capacidad de funcionar de forma autónoma, sin conexión con el SNC a través de
otras divisiones del SNA o las aferentes viscerales extrínsecas.

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FIGURA 1-48. División parasimpática (craneosacra) del sistema nervioso autónomo. Los cuerpos
celulares de las neuronas parasimpáticas presinápticas están localizados en los extremos opuestos del SNC y
sus fibras salen por dos rutas diferentes: 1) en la sustancia gris del tronco del encéfalo, con fibras que salen del
SNC dentro de los nervios craneales III, VII, IX y X (estas fibras constituyen la eferencia parasimpática
craneal), y 2) en la sustancia gris de los segmentos sacros (S2-S4) de la médula espinal, con fibras que salen
del SNC a través de las raíces anteriores de los nervios espinales S2-S4 y de los nervios esplácnicos que
surgen de sus ramos anteriores. La eferencia craneal proporciona inervación parasimpática a la cabeza, el
cuello y la mayor parte del tronco; la eferencia sacra proporciona inervación parasimpática a las vísceras
pélvicas. Las neuronas parasimpáticas postsinápticas del tracto gastrointestinal son componentes del SNE.

El SNE consta de dos plexos interconectados en las paredes del tracto

gastrointestinal: el plexo mientérico de la pared muscular y el plexo submucoso, que

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se localiza por debajo del revestimiento intestinal o mucosa y la inerva (fig. 1-48,
recuadro). Además de las neuronas motoras, que están extensamente interconectadas
tanto directamente como entre las neuronas, el plexo incluye neuronas aferentes
primarias intrínsecas que reciben un impulso local y estimulan a las neuronas
motoras, formando circuitos reflejos locales que integran intrínsecamente la secreción
exocrina y endocrina, el efecto vasomotor, la micromotilidad y la actividad
inmunitaria del intestino. Esta actividad local sólo está modulada por el impulso
proveniente de las fibras parasimpáticas extrínsecas y simpáticas. En el capítulo 5 se
proporciona información más detallada sobre el SNE.

FUNCIONES DE LAS DIVISIONES DEL SNA

Aunque los sistemas simpático y parasimpático inervan estructuras involuntarias (y a
menudo influyen en ellas), sus efectos son diferentes, usualmente opuestos pero bien
coordinados (figs. 1-46 y 1-48). En general, el sistema simpático es un sistema
catabólico (con gasto energético) que permite al organismo afrontar el estrés, como al
prepararse para la respuesta de lucha o fuga. El sistema parasimpático es

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principalmente un sistema homeostático o anabólico (con conservación de energía),

que promueve los procesos tranquilos y ordenados del organismo, como los que
permiten la alimentación y la asimilación. En la tabla 1-2 se resumen las funciones
específicas del SNA y sus divisiones.
La función primaria del sistema simpático es regular los vasos sanguíneos, lo que
se logra por varios medios, con diferentes consecuencias. Los vasos sanguíneos de
todo el cuerpo reciben inervación tónica de los nervios simpáticos, con una moderada
vasoconstricción basal. En la mayoría de los lechos vasculares, al aumentar las
señales simpáticas se incrementa dicha vasoconstricción, y al descender se permite la
vasodilatación. Sin embargo, en algunas partes del cuerpo las señales simpáticas son
vasodilatadoras (es decir, las sustancias transmisoras simpáticas inhiben la
vasoconstricción activa, lo cual permite que los vasos sanguíneos se dilaten
pasivamente por la presión arterial). En los vasos coronarios, en los vasos de los
músculos esqueléticos y en los genitales externos, la estimulación simpática produce
vasodilatación (Wilson-Pauwels et al., 1997).

SENSIBILIDAD VISCERAL
Las fibras aferentes viscerales poseen importantes relaciones en el SNA, tanto
anatómicas como funcionales. Habitualmente no percibimos los impulsos sensitivos
de estas fibras, que aportan información sobre el estado del medio interno del
organismo. Esta información se integra en el SNC y a menudo desencadena reflejos
viscerales o somáticos, o ambos. Los reflejos viscerales regulan la presión arterial y
la bioquímica sanguínea, al modificar ciertas funciones como las frecuencias cardíaca
y respiratoria y la resistencia vascular.
La sensibilidad visceral que alcanza el nivel de la consciencia se percibe
generalmente en forma de dolor, mal localizado o como calambres, o con sensaciones
de hambre, repleción o náusea. En las intervenciones practicadas con anestesia local,
el cirujano puede manejar, seccionar, pinzar o incluso quemar (cauterizar) los órganos
viscerales sin provocar sensaciones conscientes. En cambio, ciertas estimulaciones
pueden provocar dolor:

Distensión súbita.
Espasmos o contracciones intensas.
Irritantes químicos.
Estimulación mecánica, sobre todo cuando el órgano se halla activo.
Procesos patológicos (especialmente la isquemia) que disminuyen el umbral
normal de estimulación.

Puntos fundamentales
Sistema nervioso central y periférico. El sistema nervioso puede dividirse estructuralmente en sistema
nervioso central (SNC), compuesto por el encéfalo y la médula espinal, y sistema nervioso periférico
(SNP), que consta de las fibras nerviosas y sus cuerpos celulares, situados fuera del SNC. ● Las neuronas
son las unidades funcionales del sistema nervioso. Están compuestas por el cuerpo celular, las dendritas y
el axón. ● Los axones neuronales (fibras nerviosas) transmiten los impulsos a otras neuronas, o a un
órgano o músculo dianas; en el caso de los nervios sensitivos, transmiten los impulsos al SNC

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procedentes de los órganos sensitivos periféricos. ● La neuroglia está constituida por células de sostén del
sistema nervioso, no neuronales. ● Dentro del SNC, un acúmulo de cuerpos de neuronas se denomina un
núcleo; en el SNP, este acúmulo (o incluso cuerpos celulares solitarios) constituye un ganglio. ● En el
SNC, un haz de fibras nerviosas que conecta los núcleos se denomina un tracto; en el SNP, un haz de
fibras nerviosas, el tejido conectivo que las engloba y mantiene unidas, y los vasos sanguíneos que las
irrigan (vasa nervorum) constituyen un nervio. ● Los nervios que salen del cráneo son los nervios
craneales; los que salen de la columna vertebral (antiguamente, la espina) son los nervios espinales. ●
Aunque algunos nervios craneales conducen un solo tipo de fibras, la mayoría transporta una diversidad
de fibras viscerales o somáticas, y sensitivas o motoras.
Sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo es una subdivisión del sistema nervioso
motor que controla las funciones del organismo sin control consciente. ● Dos neuronas, una fibra
presináptica y otra postsináptica, conectan el SNC con un órgano efector: músculo liso, glándulas o
músculo cardíaco modificado. ● Según la localización del cuerpo celular de las fibras presinápticas, en el
SNA pueden distinguirse dos divisiones: simpática y parasimpática. ● Los cuerpos celulares presinápticos
de la división simpática se hallan solamente en los núcleos celulares IML de la sustancia gris de la médula
espinal toracolumbar, que se encuentran organizados somatotópicamente. ● Las fibras nerviosas
simpáticas presinápticas finalizan en los ganglios simpáticos formados por los cuerpos celulares de las
neuronas simpáticas postsinápticas. ● Los ganglios simpáticos se hallan en los troncos simpáticos
(ganglios paravertebrales) o en torno a las raíces de las ramas principales de la aorta abdominal (ganglios
prevertebrales). ● Los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas de la división parasimpática se
hallan en la sustancia gris del tronco del encéfalo y en los segmentos sacros de la médula espinal. ● Los
cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas postsinápticas del tronco se localizan en la estructura
inervada o sobre ella, mientras que los de la cabeza están organizados en ganglios separados. ● Las
divisiones simpática y parasimpática ejercen en general efectos opuestos, aunque coordinados. ● El
sistema simpático facilita las respuestas de urgencia (lucha o fuga). ● El sistema parasimpático, que se
distribuye únicamente en las vísceras de la cabeza, el cuello, las cavidades del tronco y los tejidos
eréctiles de los genitales, interviene sobre todo en la conservación del cuerpo, y a menudo contrarresta los
efectos de la estimulación simpática. ● Debido a su estructura única y su capacidad de funcionamiento
autónomo, el sistema nervioso entérico, que incluye neuronas parasimpáticas, postsinápticas y otras
neuronas que sirven al tracto gastrointestinal, se considera cada vez más como un componente separado
del sistema nervioso visceral. ● Algunos nervios que distribuyen fibras nerviosas autónomas a las
cavidades corporales llevan también fibras nerviosas de la sensibilidad visceral desde las vísceras, que
conducen los impulsos dolorosos o reflejos.

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La actividad normal no suele producir ninguna sensación, pero puede haberla

cuando el aporte sanguíneo es insuficiente (isquemia). La mayoría de las sensaciones
reflejas viscerales (inconscientes) y algunas sensaciones dolorosas viajan por las
fibras aferentes viscerales que acompañan de forma retrógrada a las fibras
parasimpáticas. Casi todos los impulsos de dolor visceral (desde el corazón y la
mayoría de los órganos de la cavidad peritoneal) discurren centralmente a lo largo de
las fibras aferentes viscerales que acompañan a las fibras simpáticas.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

La anatomía radiológica es el estudio de las estructuras y funciones del organismo
mediante técnicas de diagnóstico por la imagen. Es una parte importante de la
anatomía y constituye la base anatómica de la radiología, o rama de la ciencia médica
que emplea la energía radiante para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.
Al poder identificar las estructuras normales en las radiografías (rayos X), es más
fácil reconocer los cambios producidos por la enfermedad y las lesiones. Estar
familiarizado con las técnicas de imagen que se utilizan habitualmente en clínica

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permite reconocer anomalías congénitas, tumores y fracturas. Las que se utilizan con
más frecuencia son:

Radiografía convencional (imágenes de rayos X).

Tomografía computarizada (TC).
Ecografía.
Resonancia magnética (RM).
Técnicas de medicina nuclear.

Aunque las técnicas difieren entre sí, todas se basan en la recepción de emisiones
atenuadas de energía que han atravesado los tejidos corporales o se han reflejado o
generado en ellos. Las técnicas de diagnóstico por la imagen permiten observar las
estructuras anatómicas en el sujeto vivo y estudiar sus movimientos en las actividades
normales y anormales (p. ej., el corazón y el estómago).

Radiografía convencional
Los estudios radiográficos convencionales que no emplean técnicas especiales, tales
como medios de contraste, se denominan clínicamente radiografías simples (fig. 1-
49), aunque en la actualidad la mayoría de las imágenes se producen y visualizan
digitalmente en monitores en vez de en placas radiográficas. En la exploración
radiológica, un haz muy penetrante de rayos X transilumina al paciente y muestra los
tejidos con masas de diferentes densidades como imágenes de distinta intensidad
(áreas con luces y sombras relativas) en la placa radiográfica o en el monitor (fig. 1-
50). Un tejido u órgano cuya masa sea relativamente densa (p. ej., el hueso compacto)
absorbe o refleja los rayos X más que otro tejido menos denso (p. ej., el hueso
esponjoso). Por lo tanto, un tejido u órgano denso produce un área algo transparente
en la radiografía, o un área brillante en el monitor, porque hay menos cantidad de
rayos X que alcanzan la placa o el detector. Una sustancia densa es radiopaca,
mientras que otra de menos densidad es radiotransparente.

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