Estudio Socioeconomico

ESTUDIO SOCIOECONOMICO DE TRABAJO SOCIAL
DATOS GENERALES SOLICITANTE
Apellidos y Nombres ____________________________________________________________

Edad _______ Sexo _____ Teléfono ________________Fecha de Nacimiento _____________
Lugar de Nacimiento______________________________________________________________
Estado Civil________________ Escolaridad _____________Ocupación _____________________
Tipo de discapacidad________________ CURP__________________________________________
DATOS GENERALES CONYUGE
Apellidos y Nombres ____________________________________________________________

Edad _______ Sexo _____ Teléfono ________________Fecha de Nacimiento _____________
Lugar de Nacimiento______________________________________________________________
Estado Civil________________ Escolaridad _____________Ocupación _____________________
Tipo de discapacidad________________ CURP__________________________________________
DOCUMENTACION QUE PRESENTA

Dictamen médico ( ) Credencial INE ( ) CURP ( ) Comprobante domicilio ( )
Comprobante de ingresos ( ) Acta de nacimiento ( ) otros ( )
DEPENDENCIA
CANALIZADORA__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN Y
TELÉFONO_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
FECHA Y LUGAR DE
APLICACIÓN___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
APOYO
SOLICITADO_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DOMICILIARIA (Ubicación)

Zona Urbana ( ) Zona Suburbana ( ) Zona Rural ( )
Domicilio________________________________________________________________________
_______________Delegación___________________________
C.P.___________________________
ANTECEDENTES Y SITUACION ACTUAL

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
SITUACIÓN SOCIO FAMILIAR:
Composición Familiar
NOMBRE EDAD PARENTESCO EDO. CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACION INGRESOS
OTROS FAMILIARES
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
INGRESO
Nombre de quién aporta Suma que aporta mensual

(activo, independiente, pasivo y rentista)
EGRESOS
Concepto Importe Mensual

Alimentación
Transporte
Educación (colegiatura, cuotas, otros)
Gas de cocina
Luz
Agua
Renta
Predial
Gastos médicos
Combustible
Ropa y calzado
Crédito vivienda
Recreación
Teléfono
Teléfono celular
Crédito para construcción
Prestamos
Abonos
Otros
Total mensual
VIVIENDA
Tiempo de radicar en la misma____________________________________________
Tenencia de la vivienda:
Propia ( )____________________________________________________________________
Prestada ( )__________________________________________________________________
Rentada ( )__________________________________________________________________
Invadida ( )__________________________________________________________________
otros _______________________
Tipo de vivienda:
Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( )

Choza o cabaña ( ) Conjunto Habitacional ( ) Villa ( )
Distribución:
M2_____ Cochera_____ Habitaciones_____ Sala_____ Comedor_____ Cocina_____
Baño privado_______ Baño compartido ________Tendedero________ Estudio_______
Cuarto de servicio _____ Otros_____
Material predominante en la construcción de la vivienda
Paredes:
Tabique ( ) Madera ( ) Cartón ( ) Plástico ( ) Tablas viejas ( ) Adobe ( )

Ladrillo ( ) Piedra ( ) Otros ( )
Techo:
Concreto ( ) Lámina de Asbesto ( ) Lámina de cartón o Metálico ( ) Madera ( )

Teja ( ) Otros ( )
Piso:
Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera ( )
0tros ( )
Servicios con los que cuenta:
Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Teléfono ( ) Celular ( ) Cable ( )
Internet ( ) Otros ( )
Mobiliario:
Televisión ( ) Radio ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Refrigerador ( ) Lavadora ( )

Centro de lavado ( ) Computadora ( ) Frigorífico ( ) Secadora ( ) Lavavajillas ( )
Aspiradora ( ) Plancha ( ) Licuadora ( ) Sala ( ) Comedor ( ) Cama ( )
Closet ( ) Ropero ( ) Tablet ( ) Otros ( )
Condiciones de la vivienda__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Servicios públicos_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ALIMENACIÓN: (QUE ALIMENTOS CONSUME LA FAMILIA REGULARMENTE).
DESAYUNO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
COMIDA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
CENA:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
SALUD DEL BENEFICIARIO:
PADECIMIENTO ACTUAL ___________________________________________________________

CAUSA _________________________________________________________________________
ES DERECHOHABIENTE DE: IMSS ( ) ISSSTE ( ) OTRO ( )
RECIBE ATENCIÓN MÉDICA: SI ( ) NO ( ) OTRO ( )
¿EN DONDE?_____________________________________________________________________
¿TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD? ¿DE QUE TIPO?________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
CAUSA DE LA DISCAPACIDAD________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________ ______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADO FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL

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DATOS GENERALES SOLICITANTE

Apellidos y Nombres ____________________________________________________________

DATOS GENERALES CONYUGE

Apellidos y Nombres ____________________________________________________________

DOCUMENTACION QUE PRESENTA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DOMICILIARIA (Ubicación)

ANTECEDENTES Y SITUACION ACTUAL

SITUACIÓN SOCIO FAMILIAR:

NOMBRE EDAD PARENTESCO EDO. CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACION INGRESOS

Nombre de quién aporta Suma que aporta mensual

Concepto Importe Mensual

Tiempo de radicar en la misma____________________________________________

Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( )

Material predominante en la construcción de la vivienda

Tabique ( ) Madera ( ) Cartón ( ) Plástico ( ) Tablas viejas ( ) Adobe ( )

Concreto ( ) Lámina de Asbesto ( ) Lámina de cartón o Metálico ( ) Madera ( )

Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera ( )

Servicios con los que cuenta:

Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Teléfono ( ) Celular ( ) Cable ( )

Televisión ( ) Radio ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Refrigerador ( ) Lavadora ( )

ALIMENACIÓN: (QUE ALIMENTOS CONSUME LA FAMILIA REGULARMENTE).

SALUD DEL BENEFICIARIO:

PADECIMIENTO ACTUAL ___________________________________________________________

ES DERECHOHABIENTE DE: IMSS ( ) ISSSTE ( ) OTRO ( )

RECIBE ATENCIÓN MÉDICA: SI ( ) NO ( ) OTRO ( )

¿TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD? ¿DE QUE TIPO?________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADO FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL

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