El consejo nutricional individualizado

Lic. Romina F. Díaz

Docente adjunta a cargo de la Cátedra Técnica Dietoterápica. Universidad ISALUD.
Docente titular de la Cátedra Dietoterapia del Adulto I. Universidad ISALUD.
Becaria FEPREVA.

Objetivos:
• Diseñar estrategias de intervención nutricionales en forma creativa.
• Desarrollar habilidades sociales para el asesoramiento y la educación alimentaria.
• Conocer los componentes del plan alimentario y adecuarlos a los hábitos del paciente.

Contenidos
El Rol del profesional de la salud en la asesoría nutricional.
El Consejo nutricional como estrategia de cambio.
¿Cómo individualizar la atención?
Herramientas de trabajo:
75
– Anamnesis alimentaria. ¿Qué datos recolectar?
– Optimización del tiempo de consulta.
– Características del modelo de entrevista motivacional.
Counselling o Consejo médico
Motivación. Cómo trabajar con el paciente.
Plan de acción. Acuerdo con el paciente/Consejos claros, metas alcanzables.
Seguimiento.
Aspectos nutricionales.
• Macronutrientes.
• Micronutrientes.
• Otros componentes.
Conclusiones.
 Organización

76
Introducción
Tradicionalmente la relación médico paciente consistía en resolver dentro de la consulta médica
la enfermedad manifestada por el paciente a través de directrices, medicación y pautas rígidas
que se debían seguir para recuperar la salud perdida. Efectivamente, dicho esquema de trata-
miento resultaba lógico considerando que la mayor parte de las enfermedades eran agudas, por
lo tanto al encontrar el antibiótico o medicamento que resolviera dicha dolencia el paciente
estaba curado y gozaba nuevamente de salud.

Sin embargo, en las últimas décadas las enfermedades crónicas alcanzaron un cierto protagonismo;
el dolor y el temor por la enfermedad aguda se convirtieron en algo cotidiano, crónico e incluso,
en muchas ocasiones, imperceptible. De esta manera el tener la presión arterial elevada en
forma sostenida pero sin manifestaciones clínicas no representó una preocupación para el pa-
ciente, ya que podía continuar con su rutina. Así fue como el paciente silenciosamente dejó de
ser “paciente” y comenzó a rebelarse, es decir, a dejar de respetar rigurosamente las pautas del
tratamiento. Concurre a sus controles médicos, pero no cumple con los bien intencionados
consejos del profesional de la salud.

Ante esta nueva situación, resulta fundamental replantear los lineamientos de asesoramiento al
paciente, desterrar el concepto de que cada enfermedad tiene estereotipado un tratamiento y
comenzar a percibir al paciente como el “protagonista” del tratamiento.

El propósito de esta unidad temática es brindarle al profesional de la salud otra perspectiva de la

atención asistencial hacia el paciente, ofrecer herramientas que permitan afrontar situaciones
que no han podido ser resueltas por las estrategias convencionales; considerar que más allá del
tratamiento terapéutico (ya sea farmacológico o alimentario) de la enfermedad existe un com-
ponente crítico que consiste en individualizar el consejo profesional sin pretender desacreditar
el estilo de trabajo de cada profesional.

Lamentablemente, en la actualidad, contamos con pocas herramientas teóricas que nos ayuden
a perfeccionar nuestra atención focalizada en la motivación del paciente. El desafío de esta 77
unidad es justamente comenzar a despertar el interés por este nuevo tipo de atención

El rol del profesional de la salud en la asesoría nutricional

En este nuevo enfoque resulta fundamental comenzar a delinear el rol que debe cumplir el
profesional de la salud.

a) Facilitar que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio. Promover la intención de

cambio.

Es poco probable que una persona logre iniciar un cambio profundo y duradero en su conducta
sin una razón aparente; es decir, promover un cambio, como por ejemplo: dejar de fumar, no se
determina de un día para el otro, sin un procesamiento previo, o simplemente por casualidad. El
profesional de la salud, tiene como rol fundamental facilitar al paciente el deseo de cambio,
brindándole al paciente una serie de argumentos, justificaciones que logren movilizarlo y desear
un nuevo estilo de vida. Sin embargo, no siempre resulta suficiente, para ello deberá realizar un
diagnóstico de la disposición que hay ante el cambio, los motivos y las dificultades.

b) Aplicar en la consulta el principio de autonomía.

El principio de autonomía, que es un reconocimiento explícito de la igual dignidad de las perso-

nas, pone su acento en el respeto a la voluntad del paciente frente a la del médico.
Por lo tanto, trabajar en la consulta sobre la “autonomía” del paciente respecto de su tratamien-
to representa un factor motivacional importante ya que es de gran influencia en la capacidad de
iniciar un cambio en la conducta. Ello implica:

 Brindar toda la información relevante en un lenguaje comprensible.

 Saber escuchar durante la entrevista.
 Adoptar actitud empática (intentando comprender sus emociones, situación, expectativas
y deseos).
  Procurar respetar las preferencias del paciente en lo que respecta a su enfermedad, con-
templando las implicaciones personales y socio-familiares de sus problemas de salud. Pro-
porcionar información veraz y ajustada a las demandas de información del propio paciente.
 Respetar la confidencialidad de lo que se cuenta en la consulta.

c) Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia y autoconfianza.

Es fundamental partir de la certeza de que es el paciente el responsable de decidir y realizar el

cambio. Si una persona cree que puede cambiar, será más fácil que lo consiga.

La autoeficacia tiene gran influencia en la capacidad para iniciar un cambio y mantenerlo como
hábito.

Convencionalmente el paciente ha obedecido las directrices y normas presentadas por el médi-

co/nutricionista. Si bien hay tratamientos que permiten este tipo de unilateralidad, es un hecho
que cuando se trata de enfermedades crónicas como sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial
(HTA), dislipemia (DLP) ente otras, la situación cambia. Mantener cambios por largos períodos
resulta complicado para el paciente, quien al ver que pequeñas transgresiones no modifican su
salud, vuelve lentamente a sus antiguos hábitos y sin percibirlo nuevamente fracasa en el trata-
miento. Surge así la decepción, el enojo y el abandono total del tratamiento. Una de las estrate-
gias es justamente motivar al paciente y favorecer el sentido de la autoeficacia (estimular la
confianza en sus capacidades) en su tratamiento. Reconocer e identificar estas etapas por las
cuales puede atravesar el tratamiento le permitirán resolver las recaídas más rápidamente y no
abandonar su tratamiento.

d) Educar al paciente.

Para lograr en el paciente el sentido de autoeficacia que se menciona en el punto anterior,

resulta prioritario contar con una herramienta básica, simple y económica: la educación del
paciente. El punto de partida de cualquier tratamiento debe estar focalizado en la educación,
78 aunque como veremos más adelante tal vez no resulte suficiente. Cuando nos referimos a educar
hablamos no sólo de que el paciente esté al tanto de las implicancias que tiene su enfermedad,
sino que sepa cómo puede resolverlo.

Educación alimentaria nutricional

Uno de los principales objetivos del nutricionista, independientemente del campo de acción, es
lograr el cambio del comportamiento alimentario para la promoción de la salud.

Es precisamente esto lo que lo convierte siempre en un educador. Su trabajo se centra en la

formación de una conciencia crítica sobre las informaciones referidas a la alimentación y de una
actitud favorable a los cambios en los hábitos alimentarios.

El profesional en nutrición debe actuar como traductor de la nutrición, interpretando la situa-

ción alimentación/nutrición de los pacientes, traduciendo los mensajes al lenguaje cotidiano,
actuando como elemento de ayuda o facilitador.

Daremos a continuación un ejemplo:

Se presenta en el consultorio un paciente de género masculino de 45 años de edad, tabaquista,

con dislipemia mixta e hipertensión. Trabaja en una oficina y nunca almuerza, abusa del café
(según refiere el paciente entre 8 a 10 taza por día) y de la comida rápida.
En el interrogatorio refiere no comer verduras, excederse en el consumo de carne roja y
gaseosa.

En la siguiente tabla (ver tabla 1) se muestra cómo organizar la consulta del paciente según los
diferentes roles que debe desarrollar el profesional de la salud.
 TABLA 1
ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA

Ítems Relación con el Rol

1- Informar al paciente sobre los riesgos Este ítem está relacionado con la educación, es
cardiometabólicos que representan, en este caso, decir darle a conocer al paciente la problemática
su colesterol, HTA, el hábito de fumar e inade- de su enfermedad.
cuados hábitos alimentarios. También podría relacionarse con promover la in-
tención de cambio ya que conocer es el punto de
partida que representa la contemplación, etapa
previa al deseo de cambio.

2- Planificar los objetivos del tratamiento y co- Guarda relación con el principio de autonomía.
municarlos al paciente. Establecer objetivos pero hacerlo partícipe al pa-
ciente de su propio tratamiento.

3- Evaluar el compromiso del paciente frente a Resulta fundamental tener en cuenta la actitud
la necesidad de cambio. del paciente frente a su propia enfermedad ya
que esto permitirá delinear adecuadamente los
objetivos a implementar.

4- Darle información sobre los efectos del Se relaciona con la educación del paciente.
colesterol a nivel cardiovascular, cómo identifi- Asesorarlo.
carlo en su alimentación.

5- Derivarlo a otras especialidades (ejemplo Nu- Está asociado con la educación y motivación del
trición) para identificar y adecuar sus hábitos paciente. Muchas veces el no saber resulta la
alimentarios inadecuados y establecer un nuevo mejor excusa o barrera para comenzar un cam-
estilo de vida. bio. Ofrecerle al paciente la posibilidad de cono- 79
cer sobre su enfermedad y brindarle opciones
agradables de cambio resulta una estrategia fun-
damental para la adherencia al tratamiento.

6- Programar un seguimiento. También relacionado con la motivación del pa-

ciente.

El consejo nutricional como estrategia de cambio

Es el ámbito de la educación sanitaria que implica un proceso dialéctico interactivo entre el
paciente - nutricionista y va más allá de dar una información básica, una advertencia o una
sugerencia, ya que se trata de una metodología a utilizar para conducir a la persona durante
todo su proceso de cambio. Elementos básicos del consejo nutricional son:

1) Establecer una alianza educativa y terapéutica con el paciente

Es necesario que el paciente sea receptivo y se haga responsable de su salud y comporta-
mientos respecto de su cuidado. Por otro lado el profesional de la salud debe ser conciente
de su rol como educador.

2) Interrogar al paciente sobre sus hábitos

Es fundamental interrogar al paciente detenidamente sobre sus hábitos de vida y sus cono-
cimientos o creencias. Se deberán registrar en la historia clínica dichas observaciones de
una forma cuantificable, para poder evaluar la evolución.

3) Priorizar la conducta o conductas a modificar

El paciente debe participar en el establecimiento de necesidades y capacidades ante las
conductas a modificar.
 4) Adaptar el plan de acción a las necesidades individuales del paciente

Es imprescindible que el paciente sea parte activa y que participe en la toma de decisiones
respecto de su aprendizaje.

5) Monitoreo de los progresos conseguidos

Es importante establecer el seguimiento del paciente para poder evaluar los progresos
obtenidos. El hecho de registrar todo lo que tiene que ver con el consejo en la historia
clínica es tan importante como anotar cualquier otro dato clínico.

¿Cómo individualizar la atención?

Es necesario conocer al paciente

La evaluación es el primer paso para poder formular un plan de tratamiento. Para lograr adhe-
rencia en cualquier tratamiento resulta fundamental conocer al paciente, es decir, el paciente
debe percibir que ese tratamiento fue diseñado para él, para su estilo de vida, sus hábitos,
gustos, horarios de trabajo, etc. Es preciso por lo tanto realizar las preguntas pertinentes para
conocer al paciente y así utilizar dicha información para la adecuación de su estilo de vida.

Objetivos fundamentales de la evaluación

– Diagnóstico diferencial del problema. Esto nos permite elegir la modalidad de tratamiento.
– Diagnóstico funcional. Permite identificar las áreas que necesitan tratamiento.

Desde el enfoque conductual, la evaluación presenta 2 fases diferentes

a) El análisis topográfico en donde objetivo es, por un lado, establecer cuáles son las con-
ductas-problema y, por otro, establecer parámetros objetivos que se puedan medir o cuan-
tificar tales como duración, frecuencia e intensidad de tales conductas-problema.
80
b) El análisis funcional, en el que se tratan de identificar los estímulos o las situaciones
antecedentes y consecuentes del comportamiento que guardan alguna relación funcional
con el mismo.

El proceso de evaluación es un proceso dinámico, se obtienen datos antes y durante el trata-

miento para obtener una línea y tener información de cómo progresa el paciente (Figura 1).

Anamnesis alimentaria ¿Qué es? ¿Qué preguntar?

Resulta básico y fundamental para lograr personalizar el consejo nutricional interrogar adecua-
damente al paciente. Para obtener dicha información se cuenta con una herramienta rápida,
económica y elemental que es la anamnesis alimentaria.

Esta herramienta permite evaluar la ingesta del individuo, si cumple con las pautas establecidas
o no. También brinda información cualitativa, por ejemplo: gustos o rechazos, tipo de dieta
(vegetariana, Kosher, hiperproteica) etc.

Las áreas que cubrirá la entrevista/anamnesis son las siguientes (Tabla 2).

- Vitales: Relaciones familiares, de pareja, sociales, trabajo/rendimiento académico, activi-

dades agradables. Esto nos permite identificar áreas de vulnerabilidad y de apoyo que
pueden mediatizar en el tratamiento.

- Estado de salud: Incluirá tanto medicación como uso/abuso de drogas y alcohol.

- Problemas psiquiátricos y psicológicos.

- Motivación (que se detallará más adelante).

 FIGURA 1
PROCESO DE EVALUACIÓN

81
TABLA 2
ELEMENTOS A INCLUIR EN TODA ANAMNESIS ALIMENTARIA

Datos sobre la ingesta Datos sobre

Datos sobre
HISTORIA NUTRICIONAL su enfermedad
su estilo de vida
Y ALIMENTARIA y otros tratamientos

Realizar preguntas como: Tener en cuenta:

1- Registro de ingesta - antecedentes familiares
- tabaquismo
2- Recordatorio de 24 horas - cirugías previas
- actividad física: tipo,
3- Frecuencia de consumo - enfermedad crónica
horas semanales
- sueño: horas - medicación
- influencia de los - tratamientos previos
antecedentes étnicos en - síntomas
los hábitos alimentarios gastrointestinales
Conocer gustos - tratamiento actual
- situación socioeconómica
y aversiones, intolerancias, sugerido
- situación familiar:
rechazos, horarios de por otro especialista
detectar estados
ingesta, lugar de ingesta, - cambios recientes en el
emocionales, estrés,
quién compra los alimentos, peso: aumento o pérdida
depresión, angustia, ira,
quién cocina, etc.
etc. que pueden alterar la
alimentación
- actitud hacia la comida
- ingesta de líquidos
- tránsito intestinal
Adecuar en función a dicha
información.
 Historia Alimentaria
Existen diferentes formas de obtener información acerca de hábitos y pautas de alimentación, a
continuación se describirán brevemente

a) Registro de ingesta (Tabla 3).

El paciente deberá realizar anotaciones durante 3 a 7 días con el ingreso real de los alimentos.

Ventaja: Elimina los errores del recordatorio

Registra tipo y cantidad de alimentos ingeridos y hora
Desventaja: Es necesario que la persona sepa leer y escribir
Las pautas pueden estar influenciadas durante el período de registro
Requiere que se realice al menos durante 3 días

TABLA 3
EJEMPLO DE REGISTRO DE INGESTA

Día Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Desayuno
Hora

Almuerzo
Hora

Merienda
Hora

Cena
Hora
82
Colaciones
Hora

Líquidos

En este tipo de registro se le puede solicitar al paciente que escriba si logró saciarse con la
comida o bien los motivos o causas de dicha ingesta. Ejemplo: Aburrimiento, angustia, hambre,
etc. De manera que se podrán agregar columnas o filas de acuerdo a los datos que se desee
recabar.

b) Recordatorio de 24 horas:
Revela información de los alimentos consumidos el día previo.

Ventajas: Rápido y fácil

El entrevistado no requiere leer ni escribir
No modifica las pautas usuales de alimentación
Desventaja: El entrevistado puede no decir la verdad
Dependiente de la memoria
Puede no representar la ingesta real
Requiere un entrevistado entrenado

Durante la entrevista se le preguntará al paciente:

* ¿Qué desayuno ayer?

* ¿A qué hora realizó las comidas?
* ¿Almorzó? ¿Qué alimentos incorporó?
* ¿Consumió líquidos durante el día? ¿Cuáles? ¿Cuánto?
* ¿Consumió algún alimento a media tarde?
* ¿Realizó todas las comidas sentado?
 3) Frecuencia de consumo:
Recaba información global de los alimentos que usualmente consume el paciente.

Ventajas: Más representativo que el recordatorio de 24 horas

Rápido y sencillo

Desventajas: Requiere entrevistador entrenado

Requiere al entrevistado recordar las pautas usuales y tamaño de porciones

Optimizar el tiempo
Uno de los problemas planteados por los profesionales de la salud es el poco tiempo que tienen
en la consulta médica para atender, escuchar y darle el tratamiento al paciente. Basándose en
este hecho, esto representa la “excusa” o tal vez “barrera” que aleja al médico/nutricionista de
una consulta individualizada.

Sin embargo, es posible lograr escuchar, atender y tratar al paciente logrando que éste sienta
que el tratamiento fue construido para él en sólo 15 minutos de atención. ¿CÓMO? Optimizando
el tiempo de atención. Para ello podemos tener en cuenta:

- Evaluar la predisposición al cambio y los factores que podrían interferir con los intentos de
producir los cambios de estilo de vida. De esta forma logramos adecuar el tratamiento para
el paciente. Además si se identifica desde un primer momento en qué estadio de cambio se
encuentra el paciente es una muy buena forma de optimizar el tiempo.
- Asesorar, brindar consejos claros y específicamente dirigidos al paciente enfatizando el
valor de los cambios de estilo de vida. Muchas veces con 3 o 4 consejos es suficiente, ya
que no se sobrecarga al paciente.
- Establecer un acuerdo con el paciente sobre el punto más adecuado del tratamiento a
focalizar, y el mejor método de modificar ese comportamiento.
- Asistir al paciente mientras intenta hacer los cambios.
- Arreglar con el paciente el seguimiento para soporte y asesoramiento continuo, ajuste de
metas de estilo de vida, y asesoramiento intensivo si hiciera falta. Este algoritmo de aseso-
83
ramiento puede facilitar la tarea en el consultorio.

La implementación de estas 5 palabras claves: Evaluar - Establecer - Asesorar - Asistir y

Arreglar, pondrán al paciente en una actitud diferente respecto de su tratamiento y esto
permitirá agilizar u optimizar la consulta, mejorando la conformidad del paciente respecto de
su atención.

Actividades
1. ¿Cuánto tiempo tarda habitualmente en asistir a sus pacientes? ¿Considera que ese tiempo
es suficiente? ¿Se planteó en alguna oportunidad la posibilidad de modificar su atención?

Entrevista motivacional
Es un tipo de entrevista semiestructurada centrada en el paciente utilizada como herramienta
de comunicación en el proceso de counselling. Intenta que el paciente se posicione y se manten-
ga hacia el deseo de cambiar. Evita siempre enjuiciar al paciente, más bien intenta la compren-
sión. Busca el compromiso del paciente con un proceso específico para lograr el cambio en su
conducta o problema.

Nadie inicia un proceso de cambio si no se cree capaz de conseguirlo. Con la entrevista

motivacional, se puede potenciar el sentimiento de autoeficacia y ayudar al paciente durante
todo el proceso de transición hacia el cambio de comportamiento.

Counselling o consejo médico

El consejo médico constituye un elemento de la educación para la salud. En este ámbito fue
descrito inicialmente en inglés como “counselling”. Este término no se refiere simplemente al e
significado de “aconsejar”, sino que hace referencia a un “consejo asistido”, “relación de ayuda”
 o “asesoramiento”. Es considerado como un elemento encaminado a conseguir cambios volunta-
rios en la conducta.

El profesional actúa como facilitador de conocimientos, instrumentos, técnicas, habilidades,

sugerencias y alternativas. Su papel es conducir a la persona durante su proceso hacia el cambio
de comportamiento, utilizando la capacidad que poseen todas las personas de reflexión y adap-
tación. Es la persona la que toma la decisión de acuerdo a su sistema de valores y sus capacida-
des o recursos personales (Tabla 4).

TABLA 4
PASOS DEL CONSEJO O COUNSELLING

Elementos del Consejo

Expresar empatía
Recomendar el cambio evidenciando riesgos y ventajas
Señalar las diferencias entre el comportamiento actual y nuevo
Valorar la motivación
Analizar los anteriores intentos de cambio, las recaídas
Aprender a desarrollar estrategias para afrontar las recaídas
Pedir al paciente que identifique las dificultades y cómo afrontarlas
Ofrecer sugerencias y recursos para pasar por el proceso de cambio
Desarrollar con el paciente un plan de cambio
Programar el seguimiento

Actividades
84 Caso Clínico

Concurre a la consulta un paciente de sexo masculino de 57 años. Es empleado en un banco.

Tiene antecedentes familiares de DBT2 y DLP. Presenta un IMC 35 kg/m2 .

2. Para obtener mayor información sobre el paciente usted realiza la anamnesis alimentaria.
¿Cuál de los siguientes interrogantes incluiría en dicha anamnesis?

a) ¿Con quién vive?

b) ¿Ha aumentado de peso recientemente?
c) ¿Qué medicación está tomando?
d) Todas son correctas

3. Posteriormente realiza un recordatorio de 24 horas para evaluar la ingesta del paciente.

¿Cuál de las siguientes características NO corresponde a una ventaja del recordatorio de 24
horas?

a) Modifica pautas alimentarias usuales

b) Es rápido y fácil
c) El entrevistado no necesariamente debe saber leer ni escribir
d) No modifica pautas alimentarias

4. Al finalizar la consulta cita al paciente para el próximo control. ¿Qué le pediría al paciente?

a) Recordatorio de 24 horas
b) Registro de intesta de 3 días
c) Registro semanal de peso
d) Ninguna es correcta
 Motivación. ¿Qué hace cambiar a las personas?
La motivación es la modificación intencional de la actitud. No es una cualidad estática, sino que
puede fluctuar y se ve influida por múltiples factores. Se incrementa a medida que la persona
toma conciencia de su problema. Es importante reconocer que no garantiza el cambio, sin em-
bargo resulta fundamental para que una persona se plantee un cambio y pueda llevarlo a cabo.

El primer paso es descubrir cuál es la actitud y los factores que influyen en un comportamiento
determinado para ayudar al paciente a conseguir despertar en él el deseo del cambio, es decir,
motivarle para el cambio.

Podemos hablar de dos tipos de motivos:

- Internos o intrínsecos: son aquellos que la persona ha elaborado y asumido personalmente:
para mantener la salud, por razones económicas, por estética, etc.

- Externos: se derivan de las circunstancias que rodean a la persona. Ésta deberá interiorizarlos
y hacerlos propios para que lleguen a provocar un cambio en el comportamiento. Por pres-
cripción médica, por presión familiar, por respeto hacia otros, etc.

Por otro lado, debemos numerar los principios más importantes del cambio (Tabla 5).

TABLA 5
PRINCIPIOS DEL CAMBIO
Principios para el cambio
Motivación intrínseca Relacionada con la voluntad del individuo.

Elección y control Es mayor la motivación cuando surge a partir de decisiones

propios propias, en lugar de una figura de autoridad que le diga qué
hacer.
85
El autoconvencimiento Se tiende a creer con más fuerza aquello que una persona se
auditivo oye decir en voz alta a sí misma.

La autoconfianza Si una persona cree que puede cambiar será más fácil que lo
consiga.

La ambivalencia Representa el mayor obstáculo para el cambio.

Individualización Cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la

etapa en que se encuentre dentro del proceso de cambio.

Cómo trabajar con el paciente. Etapas de cambio

Con frecuencia el abordaje médico y nutricional de una determinada patología está por encima
del paciente, es decir, se pondera a la patología por sobre las características del paciente. Sin
embargo, de acuerdo a lo que hemos desarrollado en esta unidad resulta fundamental acercar
ese abordaje a las características particulares de cada paciente. Y de esa manera INDIVIDUALI-
ZAR la consulta.

Determinar la etapa de cambio donde se encuentra el paciente respecto de su enfermedad.

Diagnóstico de disposición del paciente. Esto debe realizarse en la primera consulta que tenga-
mos con el paciente para poder planificar las tareas a desarrollar en función de dicha etapa. Para
ello resulta fundamental tener en cuenta que existen diferentes etapas en todo proceso de
cambio, descriptas en el Modelo teórico del cambio descripto por Prochaska y DiClemente. Este
modelo estudia las diferentes etapas por las que pasa el individuo durante todo el proceso de
cambio de conducta; el mismo será abordado en mayor profundidad en el volumen 3.

Plan de acción
Resulta habitual hablar de dieta, tanto en el ámbito profesional como en lo cotidiano, los pa-
cientes refieren “estoy haciendo dieta”, “tengo turno con la nutricionista para que me dé la
 dieta”, “me envió el médico para que me dé una dieta”. Sin embargo, nadie habla de estilo de
vida, ni de hábitos y menos de conducta alimentaria.

Para poder lograr individualizar la consulta nutricional, el primer paso es comunicarle al pacien-
te que lo que va a realizar no es una dieta, sino un plan de alimentación o cambios en su estilo
de vida. Las dietas están estereotipadas, no contemplan hábitos, son restrictivas y generan a
largo plazo poca adherencia ya que el paciente se cansa de comer siempre lo mismo y de no
poder disfrutar de ciertos placeres alimentarios. Al abandonarla se asoman nuevamente los
problemas: aumenta el colesterol, aumenta el peso, comienza la angustia por la falta de cons-
tancia, etc. Si lo que se busca es adhesión, es fundamental pautar cambios, objetivos, educar al
paciente no ofrecerle una planilla ya diseñada que se puede aplicar a diferentes pacientes pero
que no se puede mantener durante toda la vida.

Se debe trabajar en común acuerdo con el paciente. La relación entre el profesional de la salud
y el paciente cobra gran importancia, ya que la calidad de esta relación consiste en algo más que
cortesía y amabilidad. Para iniciarla, conducirla y concluirla con éxito el profesional de la salud
debe poner en juego un conjunto de habilidades de auto-manejo y de interacción

Entre ellas:
• Escuchar
• Recolectar información
• Manejar expectativas, emociones y objeciones
• Educar y orientar
• Involucrar y persuadir
• Tomar decisiones

Se requiere proponer objetivos:

1) Alcanzables en el corto plazo
2) En común acuerdo con el paciente
3) Posibles
86
Para poder integrar todos estos elementos el consejo nutricional individualizado se debe plani-
ficar y ejecutar teniendo en cuenta:

• Estilo de vida y hábitos del paciente. Como se describió anteriormente estos datos se obtie-
nen en la anamnesis alimentaria.

• Identificación de puntos críticos, conductas inadecuadas. En base a la historia alimentaria

ya desarrollada se podrán evaluar los siguientes aspectos de la conducta alimentaria:
picoteador, goloso, gran comedor, comedor reiterativo, etc. Y la adecuación de la ingesta
en relación a la Ingesta diaria admitida (IDA): evaluar si cubre con las recomendaciones de
vitaminas y minerales (se ponderarán los más importantes de acuerdo a su patología) por
ejemplo:

• Actividad física. En este punto se evaluará la actividad física/inactividad cotidiana del

paciente (tiempo que camina, tiempo que pasa sentado, si hace las compras, sube escale-
ras, tiempo que pasa frente al televisor, sofá o computadora).

• Explicar al paciente todos los aspectos identificados y su relación con su patología. Lograr
que el paciente reconozca la importancia de estos puntos sobre su enfermedad y que el
trabajo sobre dichos aspectos le permitirá reducir el riesgo que representan sobre su salud
cardiovascular.

• Establecer objetivos de tratamiento, identificando los cambios a negociar con el paciente y

aquellos que requieren mayor cumplimiento.

• Pautar metas con el paciente para el próximo control y trabajar sobre el mantenimiento de
las mismas al proponer nuevas metas en el futuro.

Es importante resaltar, que cada paciente es un mundo completamente diferente y que no existe
una única forma de tratar a una enfermedad ya que cambia en relación a cada paciente. Es
probable que en la práctica cotidiana nos encontremos con pacientes que quieran realizar un
 plan de alimentación estricto y riguroso porque consideran que es la única forma de poder
cumplir con un tratamiento, mientras que otros pacientes deseen mayor flexibilidad. Lo impor-
tante es siempre que el paciente logre situarse como protagonista y eje principal de su trata-
miento y que comprenda que es un tratamiento que va a tener que mantener durante toda su
vida. Por eso es fundamental explicarle que lo rígido y estricto solo podrá cambiar su situación
de riegos por un plazo corto, mientras que si trabaja para lograr cambios desde la raíz podrá
mantenerlos por un tiempo mayor.

Cumplimiento de las pautas alimentarias

La complejidad de los planes de alimentación y su carácter restrictivo son las principales causas
de la falta de cumplimiento. Por lo cual los nutricionistas deben reconocer el estrés y la frustra-
ción psicológica debidos a los cambios en el estilo de vida que exigen para el paciente estos
cambios. La relación entre el nutricionista y el paciente reviste un aspecto singular en la
Dietoterapia.

Planificar menúes, ampliar las variaciones y los reemplazos, describir lo que se debe elegir en un
restaurant o en una situación especial, son los medios que permitirán construir una relación
positiva con el paciente. El nutricionista debe estar alerta para ayudar al paciente en la adapta-
ción a los cambios que el nuevo plan impone.

Aspectos nutricionales del consejo

Plan de alimentación (Tabla 6).

TABLA 6
NORMAS DIETOTERÁPICAS SEGÚN RECOMENDACIONES DE ATP III

Valor calórico total Adecuar para lograr o mantener peso deseable

Hidratos de Carbono 50-60 % VCT 87

Proteínas Aproximadamente 15 % VCT

Grasas 25-30 % VCT
Saturadas < 7% VCT
Monoinsaturadas 20 % VCT
Poliinsaturadas Hasta 10 % VCT
AG trans < 1 % VCT
Colesterol < 200 mg/día
Poli/sat 1a2
Fibra total 20 – 30 g/día- 10 a 15 gramos de soluble
Isoflavonas (soja) 40-50 g/día
w 6/w3 ideal 5-1
Estanoles-esteroles vegetales 2 g/día

Hidratos de carbono
 Predominio de complejos. Los hidratos de carbono complejos son polímeros formados por
más de 10 monosacáridos: almidones, dextrinas, celulosas, hemicelulosas, pectinas, gomas
y mucílagos.
 Los hidratos de carbono simples (azúcares solubles, miel, jaleas, mermeladas, dulces com-
pactos), pueden aumentar los valores de triglicéridos plasmáticos y aumentan la glucemia.
Deben representar < 5 % del VCT
 Edulcorantes
 1. Nutritivos:
Polialcoholes: son las formas de alcohol de la sacarosa, manosa y xilosa: sorbitol,
manitol y xilitol. Conservan cierta dulzura de los azúcares originales. Se absorben más
lentamente en el tubo digestivo y en consecuencia no elevan le glucemia tan rápida-
mente. Su aporte calórico es de 2,4 kcal/g. En concentraciones mayores a 50 g/día
para el sorbitol y 20 g/día para el manitol pueden causar diarreas y en consecuencia
ocasionar la mala absorción de nutrientes.
2. No nutritivos:
Utilizados en reemplazo de los azúcares para reducir la cantidad total de hidratos de
carbono simples y disminuir así la densidad calórica y la elevación de la glucemia.

TABLA 7
EDULCORANTES NO NUTRITIVOS

Nombre Poder edulcorante Características

Acelsulfame K 200 veces mayor a la La K se refiere al potasio, lo que no influye en
sacarosa la ingesta. Acepta temperaturas de cocción.
Se elimina sin modificar por vía urinaria.
IDA (Ingesta diaria admitida) de 15 mg/kg de
peso corporal/día (FDA).
Aspartame 160 a 220 veces mayor Se hidroliza a nivel intestinal produciendo áci-
a la sacarosa do aspártico, metanol y fenilalanina. Aporta
4 kcal/g, pero por su alto poder edulcorante,
el valor energético provisto es despreciable.
Sufre descomposición con la aplicación de
calor, perdiendo su poder edulcorante.
IDA de 50mg/kg de peso corporal/día (FDA).
Sucralosa 600 veces mayor a la Muy estable a altas temperaturas. Deriva de
88 sacarosa la sacarosa, donde 3 moléculas de Hidrógeno
fueron reemplazadas por Cloro.
IDA 5 mg/kg de peso corporal/día (FDA).
Sacarina 300 veces mayor a la Es muy estable en cualquier medio y tempe-
sacarosa ratura. Sabor metálico residual.
IDA 2,5 mg/kg de peso corporal/día (FDA).
Ciclamato 30 veces mayor a la No pierde su poder edulcorante con las altas
sacarosa temperaturas. No deja sabor residual de tipo
metálico. IDA 11 mg/kg de peso corporal/día
(JECFA) (No aprobado por la FDA).
Estevia La hoja es 10 a 15 ve- No ha sido aprobado aún por ningún ente. No
Rebaudiana ces más dulce que la existe IDA establecida.
sacarosa y el extracto
(esteviósido) 200 a 300
veces mayor.

Nota: FDA (Food and Drug Administration); JECFA (Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives).
http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/yjada - ADA reports. IDA (Ingesta diaria admitida)

 Fibra soluble (pectinas, gomas, mucílagos, polisacáridos de algas y a algunas hemicelulosas).

10 a 15 g por día.

Funciones:
• Reduce el nivel de colesterol plasmático y colesterol LDL
• Favorece la absorción de calcio y magnesio
• Mejora la composición de la flora intestinal aumentando las defensas naturales del orga-
nismo
• Fermentada por las bacterias en el colon hasta generar ácidos grasos de cadena corta
(acético, propiónico y butírico) que inhiben la síntesis de colesterol.
• Se ligan a ácidos grasos biliares y aumenta la excreción fecal de colesterol
Son alimentos fuente: salvado de avena, cebada, manzana, naranja, zanahoria, semillas de
lino y sésamo, legumbres.

La inulina es una sustancia extraída de las raíces de la achicoria, a la vez constituyente natural
de varios vegetales y cereales tales como: banana, cebolla, ajo, alcaucil, puerro, espárrago, re-
molacha y trigo. Es moderadamente soluble en agua y su baja viscosidad hace posible su incor-
poración a productos líquidos (leche, jugos). La oligofructosa proviene de la hidrólisis enzimática
parcial de la inulina, siendo más soluble que ésta.

La fibra insoluble (celulosa, algunas hemicelulosas, lignina) no tendrían efecto sobre los niveles
de colesterol sanguíneo, pero si se tiene en cuenta que los alimentos que la contienen son
principalmente aquellos con densidad energética baja (vegetales de hoja verde, frutas) cumplen
un papel importante en el tratamiento de la disminución del peso corporal.

Indice glucemico (IG)

Es un indicador numérico que describe la velocidad y el grado de aumento de la glucemia en
respuesta a la fracción de carbohidratos ingeridos en un alimento. (1981, Dr. Jenkins D)

IG y Respuesta glucémica (RG) no son sinónimos, la RG consiste en medir en una persona la

respuesta a una cantidad específica de un alimento o sistema de referencia y la respuesta a
éstos. Esta respuesta se determina cuantificando el área bajo la curva del trazado formado por
valores de la glucemia posprandial a lo largo del tiempo.

Paso 1: Medición de la RG
Para determinar la RG se mide primero la glucemia en la línea de base y después las post-
prandiales a intervalos regulares de 15 a 30 m durante aproximadamente 2 horas. Se registran
después del alimento prueba y del alimento control. Para determinar el IG se registran usual-
mente en 8 a 10 sujetos normales o diabéticos.

Paso 2: Cuantificar la RG
89
Trazando en una curva los valores

Paso 3: Cálculo del IG Promedio de 8 a 10 sujetos

IG: Respuesta glucémica después del consumo del alimento de prueba X 100
Respuesta glucémica después del consumo de una porción igual de carbohidratos
en el alimento control (pan o glucosa)

Categorías de IG
Bajo menor a 55
Intermedio 55 – 70
Alto mayor a 70

Clasificación

Alimento Valor del IG contra glucosa

Pan francés 65
Copos de maíz 92
Papa al horno 85
Puré de papa instantáneo 74
Magdalena con glaseado 72
Arroz parbolizado 72
Sandía 72
Media luna 67
Tallarines 61
Choclo 60
Anana 59
 Alimento Valor del IG contra glucosa
Pan integral 59
Banana 58
Arvejas 48
Jugo de manzana 44
Frutillas 40
Manzana 38
Porotos 28
Durazno 28
Leche entera 27
Foster-Powell et al. International table of glycemic index and glycemic load values, Am J Clin
Nutri. 2002; 76:5-56.

Como se lee: Un IG de 72 indica que al consumir el alimento en cuestión provoca un aumento de

la glucemia del 72% del provocado por la ingesta del alimento de referencia.

Factores que afectan el IG

A)No dietéticos: variaciones en el tamaño de la porción, repetición de pruebas en las mismas
personas, frecuencia y duración de la extracción de sangre, método utilizado para calcular
el área bajo la curva de RG, el estado de tolerancia a la glucosa, a la dosis de insulina o del
hipoglucemiante oral.
B) Dietéticos:
a. Moduladores Luminares: son los que actúan directamente dentro del tubo digestivo
por ejemplo: fibras viscosas, el retraso del vaciamiento gástrico de las grasas o la
subdivisión de los alimentos.
90 b. Moduladores Sistémicos: actúan a través de otras vías que afectan la respuesta
glucémica, por ejemplo: las proteínas que pueden aumentar la secreción de insulina.

- Relación entre amilosa y amilopectina presentes en el alimento crudo

La amilopectina tiene mayor número de sitios para el ataque enzimático que la amilosa, por lo
que se degrada más rápido. Los alimentos con mayor contenido de amilosa en relación con el de
amilopectina tienden a digerirse más lentamente y a tener un menor IG.

- El tipo de los componentes monosacáridos y disacáridos

En el hígado, la fructosa se metaboliza a través de una vía diferente a la de la glucosa, lo que se
traduce en una RG menor.

- Fibra dietaria
La fibra soluble ha demostrado reducir la velocidad de difusión de la glucosa en la luz del
intestino delgado, reduciendo la velocidad del tránsito de la misma. Además se retarda el vacia-
miento gástrico.

- Presencia de grasas o proteínas

Ambas reducen la RG y aumentan la secreción de insulina cuando se las agrega a una comida
que solo contiene hidratos de carbono. Es decir, las comidas que tienen carbohidratos, proteínas
y grasas tienen un IG más bajo que las que contienen solamente hidratos de carbono. Un estudio
en sujetos con y sin DBT demostró que el agregado de 30 a 50 g de proteínas a 50 g de hidratos
de carbono aumentó significativamente la secreción de insulina. No sucedió lo mismo con el
agregado de 10 g.

- Nivel de procesamiento de los alimentos y cocción

Los alimentos procesados producen mayor RG en comparación con los similares naturales o no
cocidos. El tamaño de las partículas también es importante a < tamaño > IG
 Un plan alimentario con bajo IG puede ayudar a controlar los niveles de glucemia en la DBT
• Aumentar la saciedad
• Mejorar los perfiles de los lípidos sanguíneos
• Aumentar la sensibilidad a la insulina
El mecanismo de acción sugerido es que la alimentación con bajo IG promueve la oxidación de
las grasas a expensas de la oxidación de hidratos de carbono.

Actividades
5. ¿Cómo influyen los lípidos en el índice glucémico?

a) al ser hidrófilos forman una cubierta alrededor de los almidones

c) aceleran el vaciamiento gástrico y de esa manera el índice glucémico
d) no influyen en el índice glucémico. Sólo lo hacen las proteínas y la fibra soluble
e) ninguna es correcta

6. ¿Cuál de las siguientes comidas posee mayor índice glucémico?

a) arroz integral copn aceite de girasol

b) polenta con crema y queso fresco
c) pan franc és con jalea de membrillo
d) puré de papas con manteca y leche
e) ravioles de ricota con salsa blanca y brócoli

Proteínas
Se manejan de un 15 a un 20%.

Lípidos
Son un grupo heterogéneo de compuestos que incluyen grasas, aceites, ceras, ésteres (esteroles 91
y no esteroles), fosfolípidos, glucolípidos y lipopoteínas. La mayor parte de los lípidos está com-
puesta por triglicéridos. El resto son mono y diglicéridos, ácidos grasos libres, fosfolípidos, esteroles,
esfingolípidos, colesterol, terpenos.

Los ácidos grasos se clasifican según el número de carbonos (ácidos grasos de cadena corta,
mediana y larga), posición del primer doble enlace (contando a partir del extremo metilo, desig-
nándole la denominación omega) y número de dobles enlaces que contiene:

- Ácidos grasos saturados (AGS): son los que contienen el máximo número de hidrogeniones.
No poseen dobles enlaces: butírico, caproico, caprílico, láurico, mirístico, palmítico, etc.
Alimentos ricos en ácidos grasos saturados: Carne vacuna, cordero, chocolate, manteca, mar-
garinas sólidas, piel de pollo, carne de cerdo, piel de pollo, aceite de coco, de palma y
margarinas, cacao.

Acción::
 Aumenta biosíntesis de colesterol
Por cada 1 gramo por ciento de incremente en el ingreso energético total proveniente de ácidos
grasos saturados, se puede calcular un incremento de 2.7 mg/dl en la Colesterolemia.
 Efecto trombogénico y aterogénico
 Disminuye nº y/o afinidad de receptores para LDL
Los AG más aterogénicos son: láurico, mirístico y palmítico. La restricción del ácido esteárico no
está justificada ya que tiene un efecto neutro.

- Ácidos grasos monoinsaturados (AGMI): de la familia de los omega 9, contiene sólo un doble
enlace. El ácido oleico es el más común en los alimentos.
Alimentos ricos en ácidos grasos monoinsaturados: Aceite de oliva, canola y soja, palta, frutas
secas, aceitunas.
 Acción:
 Disminuye el colesterol total y LDL sin reducir la fracción HDL
 Disminuyen el colesterol LDL sin reducir la fracción HDL
 Incrementa moderadamente el nivel de HDL

- Ácidos grasos polinsaturados (AGPI): contienen dos o más dobles enlaces. Las dos familias
principales de AGPI son los omega 3 (alfa linolénico, eicosapentanoico y docosahexaenoico) y
omega 6 (linoleico, araquidónico). Aportan al organismo ácidos grasos esenciales (AGE) de gran
importancia nutricional, ω 6: ác. Linoleico y araquidónico.
Alimentos ricos en ácidos grasos W6: Aceites de maíz, girasol y uva, semillas de girasol, sésa-
mo, granos y sus derivados, legumbres: porotos de soja, maní, germen de trigo granos y
derivados.

Acción:
 Disminuyen la fracción de colesterol LDL y HDL
Un incremento de uno por ciento en omega 6 disminuirá en 1.4 mg/ dl el Colesterol total
ω 3: ác. Linolénico: Eicosapentaenoico (EPA) C 20:5 y Docosahexaenoico (DHA)C 22:6
Alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados: Aceite de girasol, maíz, uva, soja, cártamo,
nueces, pescados, mariscos.
Contenido de W3 en algunos pescados:
Caballa 2500 mg%
Arenque 1600
Salmón 1200
Sardina 1200 -1500
Atún 500
Anchoa 500 Bonito- Dorado- Surubi
Bacalao - camarón 300 Brotola
Lenguado – Merluza 200 Corvina- Trucha

Mariscos son los crustáceos como la langosta, langostino, centola, cangrejos y camarones, y los
moluscos como el pulpo, caracol, calamares, ostras, almejas, vieiras, mejillones, berberechos.
92
Ambos tipos de mariscos poseen bajo tenor graso y son ricos en W3
*Crustáceos (cuerpo cubierto por costra) (130 mg)
* Moluscos (cuerpo protegido por valvas 50 mg)

Acción:
 Disminuir los niveles plasmáticos de TAG. Al inhibir la síntesis de VLDL y apo B-100
 Efecto antitrombótico
 Disminuye la presión arterial
 Disminuye la adhesividad plaquetaria y prolongación del tiempo de sangría, posible-
mente por cambios en la síntesis de prostaglandinas, ya que son precursores
 Reducen el daño isquémico consecutivo a un ataque cardíaco o ACV, tal vez por dismi-
nución de la viscosidad sanguínea
 Reducen el daño tisular en enfermedades autoinmunes

- Ácidos grasos trans:

Son un tipo de grasas que se forman a partir de la hidrogenación de aceites vegetales
poliinsaturados. A pesar de provenir de una fuente vegetal se comportan en el organismo de la
misma nociva manera que las saturadas.
Alimentos ricos en ác. grasos trans: Son en un 50% de origen dietario (leche y derivados, car-
nes y grasa animal, manteca) y en otro 50% de origen tecnológico (alimentos elaborados
con Ac.Veg.Parc.Hid.):

Acción:
 Aumentan la Biosíntesis de Colesterol
 Aumentan los Niveles de Lipoproteína a
 Aumentan los niveles Plasmáticos de Colesterol LDL
 Disminuyen los niveles Plasmáticos de Colesterol HDL (cuando la ingesta es del 6% del
VCT)

− ω 9: Aceite de girasol alto oleico:

Uso en industrias reemplazo de trans.
 Desde la década del 80 existen variedades de girasol con una composición rica en ácido oleico
(más del 83% de 18:1 w9 cis, con 9 % de 18:2 w6) que por su alto costo estaban reservadas para
aplicaciones muy específicas y se exportaban en su totalidad como grano o aceite crudo.

Propiedades del aceite de girasol alto oleico:

85% de monoinsaturados (oleico)
7% de saturados
0% grasas trans
no necesita hidrogenación
 Es estable naturalmente a altas temperaturas y no afecta el sabor de los alimentos
 Es resistente a la oxidación
Acción:
 Disminuye los niveles plasmáticos de Colesterol Total
Alimentos Fuentes
- Pan lactal FARGO, LACTAL, SACAAN, LA SALTEÑA
- Galletitas FARGO comunes con y sin sal, con y sin salvado.
- Galletitas GRANIX con W9 naturalmente libres de colesterol y grasas trans
- Barritas de cereal Cerealitas con W9

- Colesterol
Se encuentra en todos los alimentos de origen animal.
- Cont. Muy alto >200 mg%
Caviar500-600, vísceras (hígado 350/ Riñón 300), sesos 1700, embutidos y fiambres grasos,
huevo entero 500, yema de huevo 1260, manteca 240, quesos muy maduros
- Cont. Alto 100-200mg%
Quesos de mediana maduración, untables tipo crema, de baja maduración, manteca light,
crema de leche120, fiambres magros, crustáceos134, calamar 240.
- Cont. Moderado 50-99
Carnes en general 82, vacuna 80-100, pollo 77, pescado 70, Cordero y pato 90, mayonesa 60,
moluscos 50, quesos de 20% grasa: 60 queso de 30% grasa: 90
- Cont. Bajo<50
Leche entera o semidescremada 3-12, ó untables descremados y semidescremados 30, galle- 93
titas de agua
- Cont. Nulo
Todos los alimentos de origen vegetal y sus derivados, siempre y cuando en su elaboración no
contengan grasa animales

Acción:
 Aumenta el nivel plasmático de colesterol total y LDL. El incremento de 25mg de colesterol
en la dieta haría que aumente en 1 mg/dl la colesterolemia. El efecto hipercolesterolemiantes
es menor que el de los ácidos grasos saturados.
 Disminuye el número y afinidad de receptores para LDL

Actividades
7. Marque la opción correcta con respecto a los ácidos grasos omega 3

a) las semillas de chía y lino son fuentes alimentarias de omega 3

b) su consumo aumenta la feracción de colesterol HDL
c) actúan reduciendo el daño isquémico y la agregación plaquetaria
d) se recomienda la ingesta de pescado de mar 3 veces por semana
e) todas son correctas

Minerales
Sodio
Teniendo en cuenta que la hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular modifica-
ble, debe implementarse una intervención dietética adecuada para moderar el consumo de sodio.
Se deberá contemplar un aporte menor a 2.400 mg/día de sodio, teniendo en cuenta la situación
particular de cada individuo para restringir su consumo en forma más estricta.
 Las principales fuentes de sodio son
- Sal de mesa, principalmente, aportando 400 mg de sodio por gramo de ClNa
- Alimentos en salmuera, por ejemplo aceitunas
- Mantecas y margarinas
- Snacks, como papas fritas, maníes, etcétera
- Quesos de mayor maduración y para rallar, como Sardo, Parmesano
- Productos de panificación en general, panes y galletitas comunes
- Enlatados con agregados de sodio (arvejas, palmitos)
- Productos industriales que utilizan distintos compuestos como aditivos o conservantes:
benzoato de sodio, citrato de sodio
- Edulcorantes con base sódica, sacarinas y ciclamatos sódicos
- Sales modificadas, con menor aporte de sodio (un tercio de ClNa ? 132 mg de sodio por
gramo de sal modificada)

Sales dietéticas
Existen sustitutos de cloruro de sodio que contienen cloruro de potasio o magnesio. Pero se
agrega a la alimentación sales de K cuando no hay enfermedad renal o hepática.

A base de cloruro de K (no para pacientes renales y hepáticos, ni en retención de Líquidos)

 Cosalt – Eugusal
 Genser O% de Sodio  0.03 mg de Na y 440 mg de K

Reducidas en Sodio

Sal Cantidad de sodio en 1 g de Sal

Dos Anclas Light 131 mg
Genser Light 190 mg (50% menos de Sodio)
Genser Regular 131 mg ( 66% menos de Sodio)
94 Genser Sabores 114 mg Hierbas finas
118 mg Carnes Blancas
122 mg Canes Rojas

Potasio
El aumento en su consumo favorece la natriuresis en forma fugaz y moderada y reduce la resis-
tencia vascular periférica por vasodilatación arterial directa. La relación Na/K ideal es igual a 1.
Son fuentes de este mineral, con un aporte mayor a 250 mg por 100 g de alimento: carnes en
general, vegetales, principalmente los de hojas verdes, alcaucil, nabo, zanahoria, ajo, papa y
batata; frutas, como damasco, kiwi, banana, higos, duraznos, frutas desecadas y frutas secas,
cereales, legumbres y sus harinas.

Otros componentes importantes

Alcohol
La relación del consumo de alcohol en el SM es compleja. Por un lado, el mismo ha sido asociado
al mayor riesgo de hipertensión, mientras que el consumo moderado se asocia con una disminu-
ción del riesgo de la aparición de diabetes mellitus, tal vez porque mejora la sensibilidad a la
insulina. También se relaciona con el aumento del colesterol HDL y aumento de triglicéridos y
disminución del riesgo vascular con ingestas de 20 g en la mujer y 30 g en el hombre.

A pesar que algunos estudios relacionan distintos tipo de bebidas alcohólicas (vino, cerveza,
bebidas espirituosas) al SM, asociándolas con una menor prevalencia en el desarrollo del mismo,
los datos no son suficientes para establecer cuál de ellas genera una mayor protección. El etanol
aumentaría los niveles plasmáticos de HDL, inhibiendo la agregación plaquetaria y en el caso del
vino tinto, por su contenido en polifenoles, potenciaría la capacidad antioxidante y reduciría la
susceptibilidad a la peroxidación lipídica.

Consumo por día de alcohol

Hombres no más de 2 vasos por día de vino tinto representa aproximadamente 250 kcal
Mujeres no más de 1 vaso por día de vino tinto representa aproximadamente 130 kcal
 Fitoesteroles e isoflavonas
Son esteroles de origen vegetal cuya estructura química es muy similar a la de el colesterol.

Efectos:
 Normalmente cerca de la mitad del colesterol que ingresa al tracto digestivo es eliminado
mientras que la otra mitad es absorbido por el cuerpo. Cuando en cambio, se usan
fitoesteroles, cerca del 80% del colesterol es eliminado y sólo un 20 % es absorbido, ya que
desplazan al colesterol ocupando su lugar en la micela mixta, el colesterol emulsionado no
puede ser absorbido y es eliminado por las heces.
 Disminuye el colesterol total y LDL, sin afectar el nivel de HDL.

Fuentes
En forma natural en varios productos de origen vegetal:
- frutos,
- semillas,
- hojas y tallos de casi todos los vegetales conocidos.
- aceites de oliva
Los 3 fitoesteroles que se encuentran en mayor proporción son beta-sitoesterol, el campesterol
y el stigmasterol que constituyen el 95-98% de los fitoesteroles identificables en extractos
vegetales.

La ingesta diaria es de, 0.2-0.3 gramos. Lo cual no es suficiente para lograr disminuir
significativamente los niveles de colesterol. Existen productos industrialmente enriquecidos como:
- margarinas enriquecidas (Danicol con fitoestanoles 371 cal= 41% de grasas totales, 10 %
de grasas trans/ fitoestanoles: 2.7 g/30g=2 a 3 tostadas de molde con 2 cdas soperas) y
- Leches enriquecidas (Serecol: 1.75 g/ vaso de 250cc)

Seguimiento
En lo que respecta al cambio de la conducta alimentaria, el seguimiento del paciente representa
un elemento fundamental, ya que es donde se podrá evaluar la adhesión del paciente al trata- 95
miento y adecuar sus hábitos en función de la etapa de cambio en la que el paciente se encuentre.
Para un adecuado seguimiento, es decir, un seguimiento donde el paciente perciba la “individuali-
zación” de su tratamiento, se debe:

a) Tener a disposición toda la información obtenida en las consultas previas, lo cual nos
permitirá tener un rápido acceso a la historia clínica y familiar del paciente.
b) Trato cordial, escuchar al paciente.
c) Evaluar la evolución de los objetivos propuestos en las consultas previas.
d) Determinar cuándo es oportuno:

1) Proponer un nuevo cambio

¿CUÁNDO?

El paciente muestra una actitud de cambio, está motivado, inicia cambios por cuenta propia,
comprende la necesidad de cambio y la busca

QUÉ HACER

Revisar el plan de alimentación, registro de ingesta y objetivos propuestos, proponerle al pacien-

te nuevas metas.

2) Contemplar los cambios alcanzados

¿CUÁNDO?
 El paciente refiere cansancio, existen momentos donde la rutina, diferentes situaciones labora-
les o familiares influyen en la motivación del paciente, quien comienza a percibirse desganado o
con pocas fuerzas para seguir adelante.

QUÉ HACER

Es el momento oportuno para que el paciente se siente a reflexionar sobre los cambios alcanza-
dos hasta el momento, lo que representan para su salud y bienestar. Es importante que el pa-
ciente no sienta la exigencia de tener que seguir modificando y cumpliendo con obligaciones. De
esta forma podrá utilizar su propia experiencia como elemento motivacional.

3) Planificar nuevas estrategias de abordaje

¿CUÁNDO?

Ante un paciente con falta de compromiso, desmotivado, que no logra adherirse al tratamiento.
Incluso parece que hasta rechazara el mismo.
Es muy probable que el paciente no haya reconocido su necesidad de cambio, por lo tanto no
cree necesario realizar modificaciones.

QUÉ HACER

En este punto es fundamental revisar con el paciente la “necesidad de cambio”.

Interrogarlo sobre:
* Las circunstancias que lo llevaron a su situación actual.
* Antecedentes
* Si está conforme con su estilo de vida.
96
* Si cambiaría algo
Llevarlo a la reflexión sobre su situación de salud.

Conclusiones
En su inicio, la nutrición tenía como objetivo inmediato proporcionar al paciente una dieta
correcta, descuidando su cumplimiento en el largo plazo. Actualmente el énfasis de la terapia
nutricional se ha modificado para promover un alto grado de cumplimiento con planes de ali-
mentación cuidadosamente confeccionados.

Un elemento importante para el manejo y adherencia de los pacientes al tratamiento es el

apropiado establecimiento de objetivos y de técnicas de autorreforzamiento. Es importante que
el paciente aprenda a proponer objetivos realistas y a corto plazo que están más bajo control del
paciente y no tienen que ver tanto con el peso como con su comportamiento.

Identificar y trabajar en las diferentes etapas del cambio que puede estar atravesando el pacien-
te para aumentar la motivación a fin de conseguir los objetivos establecidos.
Actividades
Clave de respuesta

2- d
3- a
4- b
5- a
6- c
7- e
Bibliografía
Alarcón D. Terapia Cognitivo-conductual. En Duce M, Díez de Val I. Cirugía de la Obesidad Mórbida.
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97