CONTRATO 30.

128 ENTREGA DE DOCE INTERVENCIONES Código: CNGO-P21025-

GEN-PRC-0001
(INSTITUCIONES EDUCATIVAS) EN LOS DEPARTAMENTOS DE ANCASH,
CAJARMACA Y LA LIBERTAD (PAQUETE 6) Revisión: R00
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ANEXO N° 20
(En caso de presentarse en consorcio, se deberá presentar una declaración jurada por cada integrante de cada empresa)

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL PROVEEDOR (PERSONA JURÍDICA)

1. Datos Generales:
Denominación o razón social:
Número de RUC (o Registro equivalente, para no domiciliados):
2. Dirección y teléfono de la oficina o local principal, donde desarrolla las actividades propias del giro del
negocio:
Calle / Jirón / Pasaje / Avenida: Número:

N° Teléfono: Urbanización: Distrito:

Provincia: Departamento: País:

3. Años de experiencia en el mercado (este se mide desde la ejecución del primer contrato):

4. Rubros en los que brinda sus servicios y/o productos/bienes que ofrece: (Incluyendo servicio Post-
Venta)

5. Certificaciones:
( ) ISO 9001 ( ) OHSAS 18001 / ISO 45001
( ) ISO 14001 ( ) Otras Certificaciones
( ) Carta o Cartas de Representación
6. Ejecutante: (Representante Legal)
Nombres y Apellidos: Tipo de Documento de Identidad:

Número de Documento de Numero de RUC (o Registro Profesión u ocupación:

Identidad: equivalente para no domiciliados):

Nacionalidad: Estado civil: Dirección:

Nombres y Apellidos del Cónyuge o Conviviente, de ser el caso:

El Ejecutante tiene ( ) Poder ( ) Mandato

representación por:
(marque según corresponda)
Datos del Instrumento Público Notarial:

Nombres y Apellidos del Notario:

Marque con una "X" en el recuadro correspondiente, según el tipo de instrumento público notarial utilizado:
( ) Escritura Pública Fecha de Escritura Pública:
( ) Copia Certificada de Acta Fecha de la Copia Certificada: Fecha del Acta:
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( ) Otros (especifique):
Datos de Inscripción Registral:
Partida Electrónica N°: Asiento N°: Rubro: Zona Registral N°:
Indicar si es PEP: ¿Ha desarrollado en los últimos 5 ¿Ha sido colaborador directo de la máxima autoridad
años (i) funciones públicas en un organismo público o en dichas instituciones?
(ii) funciones prominentes en una organización Marque con “X”:
internacional? SI SOY ( )/ SI HE SIDO ( )/ NO SOY ( )/ NO HE SIDO ( )
Marque con “X”: En caso afirmativo, indique cargo y nombre de la
SI SOY ( )/ SI HE SIDO ( )/ NO SOY ( )/ NO HE SIDO ( ) institución:
En caso afirmativo, indique cargo y nombre de la
institución:
A. A.
B. B.
C. C.
D. D.
En caso el accionista, socio o asociado sea persona jurídica:
Denominación o razón social Número de RUC (o Registro equivalente, para no
domiciliados)
A. A.
B. B.
C. C.
D. D.
6.1. Indicar si es pariente de PEP hasta el 2° grado de consanguinidad y 2° de afinidad. Marque según
corresponda.
Sí soy ( ) No soy ( )
6.2. Indicar si es cónyuge o conviviente de PEP. Marque según corresponda.
Sí soy ( ) No soy ( )
Si marcó "Sí soy" en las preguntas 5.1. y 5.2., precise los nombres y apellidos completos del PEP:

7. Beneficiario Final: " Identificación de los accionistas, socios o asociados, que tengan directa o
indirectamente más del 10% del capital social, aporte o participación de la persona jurídica:
En caso el accionista, socio o asociado sea persona natural (Beneficiario Final):
Nombres y Apellidos Tipo de documento de identidad Número de documento de
identidad

Indicar si es PEP: ¿Ha desarrollado en los últimos 5 ¿Ha sido colaborador directo de la máxima autoridad
años (i) funciones públicas en un organismo público o en dichas instituciones?
(ii) funciones prominentes en una organización Marque con “X”:
internacional? SI SOY ( )/ SI HE SIDO ( )/ NO SOY ( )/ NO HE SIDO ( )
Marque con “X”: En caso afirmativo, indique cargo y nombre de la
SI SOY ( )/ SI HE SIDO ( )/ NO SOY ( )/ NO HE SIDO ( ) institución:
En caso afirmativo, indique cargo y nombre de la
institución:
A. A.
B. B.
C. C.
D. D.
En caso el accionista, socio o asociado sea persona jurídica:
Denominación o razón social Número de RUC (o Registro equivalente, para no
domiciliados)
A. A.
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B. B.
C. C.
D. D.
7.1. Indicar si es pariente de PEP hasta el 2° grado de consanguinidad y 2° de afinidad. Marque según
corresponda.
Sí soy ( ) No soy ( )
7.2. Indicar si es cónyuge o conviviente de PEP. Marque según corresponda.
Sí soy ( ) No soy ( )
Si marcó "Sí soy" en las preguntas 5.1. y 5.2., precise los nombres y apellidos completos del PEP:

8. Origen de los fondos / activos involucrados en la operación:

( ) Créditos de Instituciones Financieras ( ) Rentas de alquiler
( ) Ahorros familiares ( ) Aporte de accionistas
( ) Honorarios, sueldos, salarios, pensiones ( ) Inversiones de excedentes de capital de trabajo
( ) Otros. Especifique:
9. Información sobre antecedentes penales:
Marque con una “X” según corresponda:
¿Declara usted que ninguno de los accionistas, directores, representante legal de la Compañía ha sido
investigado o se encuentra investigado por la presunta comisión de un delito de cohecho activo genérico,
cohecho activo específico, cohecho activo transnacional, colusión en cualquiera de sus dos modalidades,
tráfico de influencias, delito de lavado de activos, financiamiento del terrorismo, delitos conexos u otros
delitos en el país, bajo ley peruana, o delitos equivalentes en el extranjero?
SÍ ( ) NO ( )
En esa línea, ¿declara usted que ninguno de los accionistas, directores, representante legal de la Compañía
ha admitido o reconocido la comisión de alguno de los delitos señalados ante la autoridad competente, ni
ha sido condenado mediante sentencia firme que haya adquirido la calidad de cosa juzgada, en el Perú o en
el extranjero, por la comisión de los delitos señalados o equivalentes?
SÍ ( ) NO ( )
En caso haya marcado "NO" en respuesta a alguna de las preguntas, especifique:

¿Declara usted, que la empresa no se encuentra o no ha sido investigado por la presunta comisión del delito
de cohecho activo genérico, cohecho activo específico, cohecho activo transnacional, tráfico de influencias,
lavado de activos o financiamiento del terrorismo en el país, bajo ley peruana, ni de delitos equivalentes en
el extranjero?

SÍ ( ) NO ( )
En esa línea, ¿declara usted que la empresa no ha admitido o reconocido la comisión de alguno de los delitos
señalados ante la autoridad competente, ni ha sido condenado mediante sentencia firme que haya adquirido
la calidad de cosa juzgada, en el Perú o en el extranjero, por la comisión de los delitos señalados o
equivalentes?

SÍ ( ) NO ( )
En caso haya marcado "NO" en respuesta a alguna de las preguntas, especifique:

Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son
verdaderos y serán actualizados en caso sufran alguna modificación. Asimismo, declaro que los fondos que
serán involucrados en nuestras operaciones comerciales son de naturaleza lícita.
Fecha (día / mes / año): Firma del Representante Legal:
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Nombres y Apellidos del Representante Legal:

Tipo y Número de documento de Identidad:

Generalidades: La siguiente información es necesaria para el debido conocimiento de los proveedores del
CONSORCIO GCZ ORION II. Los datos suministrados serán clasificados como información confidencial y podrán
ser presentados a las autoridades cuando así lo requieran. Toda la información registrada en el presente
formato será susceptible de verificación por parte de la empresa.