CAPÍTULO 92 - FRACTURAS - LUXACIONES DE TOBILLO

Autores: Diego Pérez Bermejo y Noelia Alonso García

Coordinador: Manuel Francisco García Alonso
Hospital Universitario Río Hortega (Valladolid)

1.- INTRODUCCIÓN

La articulación del tobillo puede lesionarse por mecanismos

directos o, más frecuentemente, indirectos como fuerzas de
rotación, traslación o axiales, originando luxación o
subluxación del astrágalo en la mortaja asociada a lesiones
de los distintos componentes óseos y/o ligamentosos
implicados:

• Maleolo interno o ligamento deltoideo (LLI).

• Maleolo externo o ligamento lateral externo (LLE).
• Tubérculo tibial anterior o sindesmosis tibioperonea
anterior.
• Tubérculo tibial posterior o sindesmosis tibioperonea
posterior.

Se trata de lesiones articulares en las que pequeñas

alteraciones de la congruencia entre el astrágalo y la
mortaja tibioperonea modifican las superficies de contacto
y en consecuencia originan una sobrecarga del cartílago
articular, lo que conduce a una artrosis precoz.

Conllevan importante afectación de partes blandas, dada su

localización prácticamente subcutánea, sobretodo en caso
de fracturas abiertas.
Tabla 1. Clasificación AO Müller de las fracturas maleolares.
2.- CLASIFICACIONES

Sólo consideraremos las que son útiles desde el punto de

vista práctico:
• Fractura por cizallamiento del maléolo interno de
trazo vertical debido a impactación del astrágalo
2.1. Clasificación de Danis-Weber y AO Müller
contra la tibia.
(Tabla 1)
2.2.2. Lesiones por supinación-rotación externa (Figura
Weber describió inicialmente una clasificación según la 1 centro)
localización de la fractura en el peroné respecto a la
articulación del tobillo; posteriormente, el grupo AO la Son las más frecuentes. El pie en supino es sometido a una
completó con diferentes tipos según las lesiones fuerza en rotación externa que puede progresivamente:
ligamentosas.
• Rotura del ligamento tibioperoneo anterior, avulsión
2.2. Clasificación de Lauge-Hansen en su inserción peronea (tubérculo de Wagstaffe) o
avulsión del tubérculo tibial anterior (Tillaux-Chaput).
Basada en la posición del pie en el momento de la lesión • Fractura oblicua de peroné a la altura de la
(pronación o supinación) y en la dirección de la fuerza sindesmosis (tipo B de Weber).
causante (rotación externa, adducción o abducción).
• Rotura de la sindesmosis tibioperonea posterior o
Permite entender la fisiopatología de las diferentes lesiones
fractura del maléolo posterior (triángulo de
(3), distinguiendo entre:
Volkmann).
• Rotura del ligamento deltoideo o fractura del maléolo
2.2.1. Lesiones por supinación-adducción (Figura 1
tibial. Esta última situación es conocida como fractura
izquierda)
de Dupuytren.
Este mecanismo, idéntico al que causa los esguinces de
2.2.3. Lesiones por pronación-rotación externa (Figura 1
tobillo, puede también provocar:
derecha)
• Rotura del ligamento lateral externo, avulsión del
En esta situación, las estructuras internas se encuentran en
peroné o fractura transversal del maléolo externo por
tensión y son las que se lesionan inicialmente:
debajo de la articulación (tipo A de Weber).

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 Figura 1. Mecanismos de las lesiones por supinación-adducción (Weber A) a la izquierda, por supinación-rotación externa (Weber B) en
el centro y por pronación-abdución (Weber C) a la derecha.

• Rotura del ligamento deltoideo o fractura del maléolo Las tres proyecciones radiológicas habituales son la antero-
medial. posterior (AP), la lateral y la AP con 15-20º de rotación
• Rotura de la sindesmosis tibioperonea. interna que evalúa la mortaja tibioperonea. En ocasiones se
• Fractura suprasindesmal (tipo C de Weber) o proximal debe incluir la parte proximal de tibia y peroné.
del peroné con rotura de la membrana interósea Combinando una lateral y una de la mortaja pueden
(fractura de Maissoneuve). diagnosticarse y clasificarse todas las lesiones que hemos
descrito anteriormente (1).
3.- DIAGNÓSTICO
En la proyección AP se valora la longitud del peroné
Se fundamenta en una adecuada evaluación clínica y mediante el ángulo talocrural. Una diferencia de 3-5º con el
radiológica. tobillo contralateral indica acortamiento peroneo (Figura
2). La proyección lateral muestra desplazamiento anterior o
3.1. Evaluación clínica posterior del astrágalo. En la proyección de la mortaja es
importante reconocer las características que Weber
Inspección detallada (deformidades, equimosis, heridas, describió como determinantes del grado de reducción (1):
presencia de flictenas…) y palpación de puntos dolorosos
óseos y ligamentosos. Así mismo se deben comprobar: • Espacio articular tibioastragalino equidistante y
pulsos (pedio y tibial posterior), relleno capilar, paralelo en todos sus puntos.
sensibilidad y movilidad del pie para descartar lesiones • Continuidad entre el hueso subcondral de la tibia y de
neurovasculares. la carilla articular del peroné (línea tibioperonea de
Senton).
La equimosis y el dolor a la palpación en la cara medial son • Curva peroneo-astragalina equidistante.
indicadores de lesión oculta del ligamento deltoideo. El • Para valorar la integridad de la sindesmosis (2), puede
dolor a la presión de la articulación tibio-peronea distal ser de ayuda determinar la distancia entre la pared
sugiere lesión de la sindesmosis (1). interna del peroné y la pared lateral de la tibia a 1 cm
de la articulación (< 6 mm), además del aumento del
3.2. Evaluación radiológica espacio libre medial > 5 mm (figura 2). Menos fiable es
la medida del solapamiento tibioperoneo pues
Ante un traumatismo agudo del tobillo, no siempre se depende de la incidencia del haz de rayos y de la
requiere su exploración radiológica. El uso de las Normas de rotación del tobillo.
Ottawa permite la selección de los casos que precisan
estudio radiográfico de los que no con una sensibilidad 3.3. Otras pruebas complementarias
cercana al 100%. De esta manera se evita la rutinaria e
improcedente solicitud de placas innecesarias (Tabla 2). • Las radiografías de estrés forzando el valgo y la
rotación externa son útiles para identificar lesiones
ocultas del ligamento deltoideo o de la sindesmosis.
Tabla 2. Normas de Ottawa del tobillo Deben practicarse con el paciente anestesiado y
Traumatismo agudo de tobillo y 1 o más de las siguientes comparándolas con las del lado sano.
condiciones: • La TAC estaría indicada en caso de fracturas asociadas
• Edad mayor o igual de 55 años. del pilón tibial.
• Dolor a palpación en cualquiera de los maléolos. • La RMN permite valorar lesiones cartilaginosas,
• Impotencia para el apoyo y soportar el peso. ligamentosas o tendinosas.

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 4.2.1. Indicaciones (3)

Estaría indicado en fracturas desplazadas e inestables,

correspondiendo éstas al resto de tipos de la clasificación
AO no susceptibles de tratamiento ortopédico. También
está indicado si fracasa el tratamiento conservador.

4.2.2. Calendario (3)

El momento de la intervención se supeditará al estado de

las partes blandas. Lo ideal sería antes de la aparición de
tumefacción o flictenas. La reducción abierta y fijación
interna evacuan el hematoma y permiten un cierre primario
de la herida sin tensión. Sin embargo, en presencia de
edema intradérmico (signo de la piel de naranja),
subcutáneo (signo del pliegue) o flictenas, debe demorarse
la intervención hasta que haya mejorado su estado,
inspeccionando la zona de nuevo antes de programarla. En
ocasiones esto puede suponer entre 1 y 2 semanas de
espera.

4.2.3. Abordajes (4)

Figura 2. Parámetros radiográficos del tobillo. 4.2.3.1. Lateral

• Indicaciones: osteosíntesis del peroné, revisión de la

4.- TRATAMIENTO sindesmosis tibioperonea.
• Referencias: incisión paralela o ligeramente anterior
Inicialmente, si evidenciamos una luxación de tobillo, al eje mayor del peroné, para que una vez colocado el
nuestra prioridad será la reducción, pues el astrágalo material, al suturar la herida éste no quede justo
desplazado compromete la vascularización del pie, y así debajo de la cicatriz.
cederá rápidamente la isquemia e inflamación regional. • Riesgos: nervio peroneo superficial, tendones
peroneos.
La reducción suele conseguirse mediante la manipulación
del pie (tracción, cajón anterior, rotación interna); a 4.2.3.2. Medial
continuación se inmoviliza el tobillo en dorsiflexión neutra
con una férula de yeso suropédica. Si no conseguimos la • Indicaciones: síntesis del maléolo interno, revisión del
reducción o no es posible mantenerla, estaría indicada la ligamento deltoideo.
cirugía urgente (1). • Referencias: la incisión es paralela al eje mayor de la
tibia y puede incurvarse distalmente hacia anterior en
El tratamiento definitivo podrá ser: forma de J.
• Riesgos: vena safena mayor, nervio safeno interno,
4.1. Ortopédico tendón del tibial posterior.

Únicamente son susceptibles de tratamiento conservador 4.2.3.3. Posterior

las fracturas estables, es decir las no desplazadas
infrasindesmales y transindesmales del peroné sin lesión • Indicación: reducción y osteosíntesis del maléolo
medial (tipos 44-A1 y 44-B1 de la clasificación AO). posterior.
• Referencias: incisión entre el tendón de Aquiles y los
Consiste en la inmovilización mediante un botín de yeso con tendones peroneos.
el tobillo en dorsiflexión neutra durante 4-6 semanas,
• Riesgos: nervio sural o safeno externo, vena safena
autorizando la carga de peso cuando el dolor lo permita.
menor.
Conviene realizar controles radiológicos periódicos para
asegurar que la reducción se mantiene.
4.2.4. Técnicas de fijación (3)
4.2. Quirúrgico 4.2.4.1. Fracturas aisladas del maleolo externo
La cirugía ofrece como ventajas sobre el tratamiento Debe restaurarse la longitud y corregir la malrotación del
ortopédico la movilización y carga precoz. Debemos peroné.
considerar los siguientes aspectos: cuándo está indicado, en
qué momento, por dónde se deben abordar y cómo se En fracturas simples aplicamos una osteosíntesis basada en
estabilizan las diferentes lesiones y qué normas los principios de estabilidad absoluta: se suele utilizar uno
postoperatorias se deben seguir: o dos tornillos de cortical de pequeños fragmentos (3’5
mm) a compresión asociados o no a una placa de tercio de
tubo con función de neutralización (Figura 3).

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 único tornillo, para evitar la rotación del fragmento). Si los
fragmentos son demasiado pequeños puede utilizarse
también un tirante con agujas de Kirschner y alambre.

En caso de fracturas verticales como las que suceden en

lesiones por pronación-abducción, está indicado asociar a
los tornillos de tracción una placa de tercio de tubo con
función de sostén o soporte (Figura 4).

Figura 4. Fractura de maleolo interno vertical. Osteosíntesis

con tornillos de esponjosa a compresión y placa de tercio
de caña con función de soporte.

4.2.4.3. Fracturas bimaleolares o lesiones equivalentes

Lo primero debe ser la reducción y fijación del maléolo

externo, pues el restablecimiento de la longitud y rotación
correctas del peroné es el principal factor para estabilizar
el astrágalo en la mortaja (2). A continuación se realizará
la síntesis del maléolo interno; en ambos casos los
principios son los expuestos en los anteriores apartados.

En las lesiones equivalentes (fractura de maléolo peroneo y

rotura del ligamento deltoideo) y de acuerdo a lo publicado
en la literatura científica (1), no parece necesaria la
reparación rutinaria del complejo ligamentoso medial. Sólo
estaría indicada su revisión quirúrgica si, una vez
Figura 3. Osteosíntesis con tornillo de tracción y placa de
neutralización en fractura transindesmal de peroné.
sintetizado el peroné, no se obtiene una reducción
anatómica, que es indicativa de la interposición de partes
blandas a dicho nivel.
En fracturas conminutas se aplica una osteosíntesis
siguiendo los principios de estabilidad relativa, con una 4.2.4.4. Fracturas del maléolo posterior
placa de tercio de tubo y función de puente entre los
fragmentos principales. En pacientes osteoporóticos pueden Son debidas a fuerzas intensas de abducción o rotación
ser útiles placas con tornillos bloqueados a la misma, como externa que causan avulsión del ligamento tibioperoneo
el sistema LCP (Locking Compression Plate). Con menos posterior o impacto del astrágalo contra el tubérculo tibial
frecuencia se emplea hoy en día el enclavado endomedular posterior.
del peroné.
La reducción y fijación del peroné puede, mediante
En caso de fracturas infrasindesmales o avulsiones del LLE ligamentotaxis del ligamento tibioperoneo posterior,
en los que es difícil situar tornillos en el fragmento distal conseguir una reducción anatómica del maléolo posterior.
puede ser más resolutivo aplicar una osteosíntesis basada Sólo estaría indicada su síntesis cuando, una vez
en el principio del tirante con unas agujas de Kirschner y un estabilizado el peroné, el desplazamiento sea mayor de 2
cerclaje alámbrico (obenque). mm o el fragmento suponga más del 25-30% de la superficie
articular distal de la tibia.
4.2.4.2. Fracturas aisladas del maléolo interno
Suelen utilizarse tornillos de esponjosa de rosca parcial a
Osteosíntesis con criterios de estabilidad absoluta, compresión que pueden insertarse de forma percutánea o
utilizando para ello tornillos de esponjosa de rosca parcial por vía posterior.
(4.0 mm) a compresión (preferiblemente dos en vez de un

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4.2.4.5. Lesiones de la sindesmosis tiempo de inmovilización con un botín de yeso según haya o
no lesiones ligamentosas.
Debe sospecharse ante fracturas de los tipos B y C de
Weber o cuando radiológicamente se constate un No existe consenso en cuanto a la duración de la
ensanchamiento mayor de 5 mm del espacio libre medial o inmovilización y la descarga, sobre todo en las lesiones de
una diástasis tibioperonea distal mayor de 6 mm (Figura 2). la sindesmosis. Parece más conveniente el apoyo precoz si
Puede ser útil realizar pruebas de estrés durante la la síntesis es estable, que mantener en descarga prolongada
radioscopia intraoperatoria. Debe reducirse y fijarse de por encima de las 6 semanas.
acuerdo a los siguientes principios:
La tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular es
• Posición en dorsiflexión neutra del tobillo. obligatoria.
• Uno o dos tornillos de posición (no de compresión)
para hueso cortical (3’5 mm) o esponjoso (4’5 mm). La profilaxis antibiótica se circunscribe únicamente a la
• Los tornillos deben ser paralelos a la superficie inducción anestésica, excepto en las fracturas abiertas en
articular distal de la tibia y estar situados a una altura las que se siguen las pautas habituales.
aproximada de 2-3 cm por encima de la interlínea
tibioastragalina (Figura 5). La crioterapia local, el reposo con el miembro elevado y la
• Los tornillos deben ir dirigidos de posterior a anterior administración de antiinflamatorios no esteroideos son
con una inclinación aproximada de 30º (Figura 5). medidas de uso rutinario.
• Los tornillos deben unir al menos tres corticales y
aunque es motivo de controversia, parece más segura 5.- COMPLICACIONES (1)
la unión de las cuatro (Figura 5).
• Rigidez: la pérdida de movilidad, sobretodo la
Es conveniente mantenerlos no menos de 8 semanas y dorsiflexión, puede ser problemática. Si es
preferiblemente durante 3 meses. Aunque es controvertido persistente, debe remitirse al paciente a fisioterapia.
el momento de la retirada, parece más seguro retirarlos • Infección: la tasa es del 2% y se debe prestar atención
antes del apoyo para eliminar el riesgo de rotura. a los pacientes con mayor riesgo (fracturas abiertas,
ancianos, diabéticos, alcohólicos…). Se manifiesta
como supuración o dehiscencia de la herida quirúrgica
y signos inflamatorios locales. Suele requerir
desbridamiento y tratamiento antibiótico. No deben
retirarse los sistemas de fijación si permanecen
estables hasta que se alcance la consolidación
completa dado el riesgo de pseudoartrosis séptica.
• Artrosis postraumática: se desconoce su incidencia,
aunque se han descrito como factores asociados a su
aparición: el acortamiento del peroné, el
ensanchamiento de la mortaja y la subluxación
persistente del astrágalo. Recordar que cualquier
pérdida de congruencia de la mortaja altera el
contacto de las superficies articulares y conduce a un
desgaste precoz del cartílago.
• Pseudoartrosis y consolidación viciosa: la pseudo es
rara y debe sospecharse en pacientes con dolor
persistente sin signos infecciosos.
• Con mayor frecuencia se producen acortamiento y
malrotación del peroné tras el tratamiento, tanto
quirúrgico como conservador. Pueden precisar cirugías
correctoras de dichas deformidades.
• Prominencia del material de osteosíntesis: es
bastante frecuente debido a su localización
subcutánea, sobre todo con las placas y tornillos en el
peroné.
La retirada del material de osteosíntesis suele ser
resolutiva pero no debe realizarse antes del primer
año. Una vez retirado se autoriza la carga pero deben
evitarse actividades que impliquen fuerzas de torsión
durante 2-3 meses.

Figura 5. Fijación transindesmal.

4.2.5. Postoperatorio

Debe inmovilizarse con una férula de protección para las

partes blandas que se mantendrá hasta la retirada de los
puntos. Posteriormente, puede ser necesario un mayor

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BIBLIOGRAFÍA

1. Donald A. Wiss. Máster en Cirugía Ortopédica:

Fracturas. 2009.

2. Rockwood and Green. Fracturas en el adulto. 2007.

3. T.P. Rüedi. Principios de la AO en el tratamiento de

las fracturas. 2002.

4. S. Hoppenfeld. Vías de abordaje en cirugía ortopédica.

4ª edición. 2009.

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