1.

FISIOLOGÍA RENAL
El riñón es un órgano preparado para depurar y que se divide en distintas
zonas.

Para llevar a cabo su función, cada riñón está organizado en un millón de

estructuras llamadas nefronas cada una de las cuales cuenta con un
elemento filtrante, el glomérulo, que consume el 20 % del gasto cardíaco,
seguido de un elemento de procesado, el túbulo, que añade a la orina lo
que el glomérulo no haya podido filtrar, recupera lo que se haya filtrado
pero no se quiera perder y, finalmente, ajusta las cantidades resultantes
de agua, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, etc., a las que se han
ingerido para mantener el balance.

En general las nefronas no se pueden regenerar cuando hay daño a nivel

estructural (se regeneran células no estructuras). La teoría de la nefrona
intacta dice que en caso de daño renal y pérdida de nefronas, las nefronas
restantes tienen que hacer el trabajo de las anteriores, por lo que están
hiperfiltrando. Esto es una causa de daño renal.

El glomérulo tiene dos características fundamentales que no se dan en

otras partes del organismo: la primera es que entra una arteriola y sale
otra arteriola en lugar de una vénula; la segunda es que el endotelio del
glomérulo está fenestrado.

La arteriola eferente es la que nutre el asa de Henle (zona hiperosmolar),

la cual está poco irrigada (con pasos intermedios) para que la médula no
pierda la hiperosmolaridad (si hubiera mucha irrigación vascular de la
papila estaría “lavándola” constantemente y no se mantendría la
hiperosmolaridad). Esto condiciona que en la papila renal hay mucha
isquemia, lo cual utiliza el organismo para segregar eritropoyetina. Esta se
produce en la médula renal porque está muy isquémica y es muy sensible
a los cambios de oxígeno.

FUNCIONES DEL RIÑÓN:

La estructura del riñón viene determinada por su función. Tiene que:

• Depurar de la sangre todos los productos de desecho producidos por el organismo: Esta función es fundamental para
evitar la intoxicación por los productos de desecho no volátiles. Por ejemplo los fármacos, cuya dosis depende de la
función renal por este motivo.

• Asegurar el balance hidrosalino: es decir, que la orina contiene la misma agua que se ha bebido y el mismo sodio, potasio,
calcio, magnesio y cloro que se ha ingerido. Esta función es fundamental para mantener el balance.

• Fabricar el bicarbonato que se destruye cada día con la dieta (1 mEq de bicarbonato/kg/día).

• Producción y secreción de hormonas: fabrican las tres hormonas renales: eritropoyetina, renina y 1,25(0 H)2 vitD3
(metabolito activo de la vitamina D). Está involucrado en:

o Sistema renina-angiotensina-aldosterona: regula PA y el balance Na+ / K+.

o Sistemas prostaglandinas/bradiquininas que modulan el flujo plasmático renal.

o Eritropoyetina que estimula la producción de glóbulos rojos en la médula ósea.

o Hidroxilación en posición 1 de 1,25 OH2 vit D3.

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Para llevar a cabo su función, cada riñón esta organizado en un millón de estructuras llamadas nefronas, cada una de las cuales
cuenta con un elemento filtrante, el glomérulo; que extrae de la sangre el 20% del plasma, seguido de un elemento de procesado,
el túbulo, que añade a la orina lo que el glomérulo no haya podido filtrar, recupera lo que se haya filtrad pero no se quiera perder
y, finalmente, ajusta las cantidades resultantes de agua, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, etc. A las que se han ingerido para
mantener el balance.

• Regulación de osmolalidad y volumen de líquidos corporales: excreción de H2O y NaCl regulada por el riñón junto con
sistemas CV, endocrino y SNC.

• Regulación del balance de electrolitos: ajuste de excreción renal de iones inorgánicos (Na+, K+, Cl-, HCO3-, H+, Ca++,
Mg++, PO4+++).

• Regulación del equilibrio ácido-base junto con el sistema respiratorio para mantener el pH en un rango estrecho.

• Excreción de productos finales del metabolismo y sustancias exógenas:

o Urea del metabolismo de aminoácidos

o Ácido úrico de ácidos nucleicos

o Creatinina de músculos: NO debemos pensar que es un tóxico, es un marcador debido a su filtrado libre en el
riñón, y su no reabsorción; aún así no es perfecta porque se secreta en el TP, por lo que en un paciente con
función renal normal el porcentaje de secreción no nos afecta al cálculo de la FG, mientras que en pacientes con
una IR importante esta secreción puede ser hasta del 20% por lo que podríamos sobrevalorar el aclaramiento
de creatinina y así su FG.

o Degradación de hormonas peptídicas

o Fármacos, pesticidas, etc.

La urea y la creatinina se utilizan como subrogados de otras sustancias de bajo peso

molecular, las cuales medimos indirectamente a través de ellas.

• Homeostasis: proceso por el cual los organismos son capaces de adaptarse a las
variaciones del medio externo manteniendo constantes las características del medio
interno. Esto lo lleva a cabo de forma muy eficaz, con variaciones mínimas:

La osmolaridad está sobretodo mantenida por el sodio

Funciones por segmento de la nefrona:

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Reabsorción diaria de solutos por el riñón:

Como vemos el riñón reabsorbe un 99% de todo lo filtrado a lo largo del día. La urea atraviesa muy fácilmente las membranas
celulares, esta no se deshace en tanta proporción como las anteriores. No hay que saber las cifras

Como podemos observar en el siguiente gráfico, todas las funciones del riñón se llevan a cabo en estrecha relación con el sistemas
vascular y respiratorio. Normalmente cuando el corazón no funciona bien desestabiliza el riñón y viceversa.

Esquema resumen de las funciones renales según su localización:

GLOMÉRULO RENAL

• Gasto cardiaco: 4-5 l/min .

• Flujo sanguíneo renal:

1.200ml/min. (20% del gasto
cardiaco).

• Flujo plasmático renal: 600

ml/min. (la totalidad del líquido
plasmático pasa por los
glomérulos 60 veces al día).

• Filtrado glomerular (FG):

120ml/min. (180 l/día).

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Para regular y mantener constante esta filtración, los dos elementos críticos son:

1) la presión de filtración, y 2) la permeabilidad del ovillo.

La filtración glomerular es el paso de líquidos desde el capilar glomerular a la nefrona por procedimientos exclusivamente físicos.
La energía necesaria para llevar a cabo la filtración es proporcionada por el corazón y no por los riñones. Por las arteriolas aferentes
entran 1.200 mi de sangre por minuto (flujo sanguíneo renal = 20% del gasto cardíaco = 1.200 ml/min).

Un filtrado glomerular de 120 ml/min equivale a afirmar que se filtran en total 180 l/día. Es decir, que la totalidad del líquido
plasmático (3 I) pasa unas 60 veces diarias por los filtros de los rIñones.

Función glomerular:

La función primordial del glomérulo es llevar a cabo el ultrafiltrado (ultrafiltrado = filtrado sin proteínas) del plasma.

El FG se mide mediante el aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina requiere medir su concentración en la sangre,
el volumen urinario y la concentración de creatinina en orina de 24 horas.

El aclaramiento se define como el volumen de plasma sanguíneo (en ml) que, por efecto de la función renal, queda libre de la
sustancia X en la unidad de tiempo (en minutos). (Qué cantidad de soluto en 1 ml es capaz de quitar por minuto). Hay que saber
la fórmula

Se puede calcular por fórmulas que estiman el FG aproximado (MDRD, Cockroft). Ahora se está utilizando el MDRD EPI y ahora se
está estudiando fórmulas en las que no aparezca la raza ya que hay pacientes que por su raza varía el FG.

Para hacer su función el riñón precisa mantener constante frente a variaciones en la presión en el resto del cuerpo
("autorregulación"). Se consigue regulando la dilatación/concentración de las arteriolas glomerulares.

• Sustancias exógenas: la inulina es bastante exacta en la práctica clínica, pero es una técnica engorrosa y no se utiliza ya
casi ni en la investigación. Tras esto se comenzaron a utilizar radioisótipos y contraste radiológicos sobre todo en
investigación.

• Sustancias endógenas EXAMEN

o Creatinina: en pacientes con FR normal. Conforme aumenta la IR, aumenta mas la creatinina y se
disemina mas por la sangre. El aumento en sangre de creatinina, indica una caída exponencial del FG.

o Urea: no mide bien ya que se reabsorbe y se secreta en gran cantidad.

o Cistatina C: muy utilizado, sobre todo en pacientes con IR. Es más cara que la creatinina, por lo que
todavía no se ha impuesto en todos los países

o Beta-2-microglobulina

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There is not an exact correlation between the loss of kidney mass (ie, nephron loss) and the loss of GFR. The kidney adapts to the
loss of some nephrons by compensatory hyperfiltration and/or increasing solute and water reabsorption in the remaining, normal
nephrons [2-4]. Thus, an individual who has lost one-half of total kidney mass will not necessarily have one-half the normal amount
of GFR. (See 'Using creatinine to estimate GFR' below.)

These concepts have important consequences:

• A stable GFR does not necessarily imply stable disease. Signs of disease progression other than a change in GFR must be
investigated, including increased activity of the urine sediment, a rise in protein excretion, or an elevation in blood
pressure.
• Similarly, an increase in GFR may indicate improvement in the kidney disease or may imply a counterproductive increase
in filtration (hyperfiltration) due to hemodynamic factors. (See "Secondary factors and progression of chronic kidney
disease".)
• Some patients who have true underlying renal disease may go unrecognized because they have a normal GFR.

Drogas que bloquean la secreción de creatinina en el tubUlo proximal:

• trimethoprim
• the antiarrhythmic drug dronedarone
• The H2 blocker, cimetidine. Famotidine,
• Dolutegravir and cobicistat, which are two drugs used in the treatment of HIV
• olaparib and rucaparib, which are used to treat certain types of cancer, may inhibit proximal tubule transporters,
• Tyrosine kinase inhibitors, such as imatinib, bosutinib, sorafenib, and sunitinib, crizotinib, gefitinib, and pazopanib may
inhibit SLC47A1-mediated secretion of creatinine and thereby elevated the SCr

Filtrado Glomerular estimado (FGe)

Fórmulas creadas para evitar la recogida de la diuresis minutada ya que es

muy difícil su correcta recolección, por lo tanto, se han establecido fórmulas
que se comparan con lo medido por métodos más específicos como la
cistatina o isótopos y se ha visto un paralelismo importante en pacientes
con un FG<60, siendo la medición muy exacta. Por encima de este valor la
dispersión es elevada, se mide también la edad, el peso y el sexo para
conseguir un cálculo más fiable en FG <60. En enfermos con creatinina de
1, el FG no se le da valor numérico y únicamente se dice que tiene un FG>60.

Conforme vamos perdiendo nefronas, las nefronas que quedan tienen que
realizar una hiperfiltración, por lo que en pacientes con un 60% de función
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renal las nefronas que quedan trabajan a un 120% en vez de a un 100%; esto a largo plazo dañan las nefronas produciendo HTR,
por lo tanto damos IECAS o ARAII que disminuyen la presión del glomérulo protegiendo la riñón del avance de la HTR.

Filtración Glomerular típica (FG) :

Unos 180 litros al día ó 125 ml/min.

De esta cantidad, solo 1-2 litros son eliminados como orina, lo que implica que 99% volumen filtrado se reabsorbe en los túbulos.

• Factores que determinan el FG: Balance de las “Fuerzas de Starling”:

o Resistencia de las arteriolas aferentes y eferentesà si hay mucha constricción en la arteriola eferente por exceso
de catecolaminas o disminución de NO hay una elevada presión en la arteriola aferente ya que tiene que
soportar altas presiones para pasar a la eferente. La presión neta que consigue que alcance un filtrado es de 8
mmHg

§ La AA tiene un diámetro mayor a la AE, por lo tanto la AE

es mucho más sensible a la angiotensina, si la bloqueamos
con IECAS nos ayuda a que no haya tanto daño en las
nefronas.

§ Es importante observar en las fotos el filtrado según el

diámetro de la arteriola.

o Presión arterial, Presión venosa, Presión osmótica, Presión oncótica.

o Permeabilidad del capilar glomerular.

o Área de superficie de los capilares.

• El FG puede incrementarse en general por:

o Incrementar la presión arterial.

o Descenso en el tono de la arteriola.

o Incremento en el tono de la arteriola eferente.

Hay un Nº estimado de 0.5 a 1.2x10⁶ nefronas por riñón.

El 20% del FPR atraviesa la pared vascular al espacio de Bowman (125 ml/min ó 180 L/día)

The formation of urine begins with a passive ultrafiltration process, in which the movement of water and associated dissolved
small molecules is determined by hydrostatic and oncotic pressures. Glomerular capillaries are about 100 times more permeable
to water and crystalloids than are muscle capillaries. Note that the plasma oncotic pressure rises as fluid moves along the capillary
(due to net loss of water into Bowman's space).

Depende:

• Del balance de presión hidrostáticas (A

favor) y coloidosmóticas (en contra, en
el asa de Bowman es prácticamente 0).

o La presión oncótica (B) va

aumentando según se va
ultrafiltrando el plasma hasta
llegar un punto en el que es
tan alta que neutraliza la
presión de filtración e

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 hidrostática impidiendo la filtración.

• De la permeabilidad y del área de la barrera de filtración. La membrana tiene un papel muy importante.

• Del tamaño, configuración espacial y carga eléctrica de componentes plasmáticos.

• Se mide por Cl de inulina (o iotalamato I125) (en clínica por Clcr).

La albúmina y la membrana tienen ambas una carga negativa por lo que se repelen y le dificulta a la albúmina el paso al riñón, a
pesar de esto una pequeña cantidad de albúmina consigue pasar al riñón, aunque luego se reabsorbe.

Características de la membrana

El endotelio que tapiza es fenestrado, es el único sitio del organismo con esta
características para permitir la filtración de productos distintos al agua.

Los pedicelos van recubriendo los capilares formando un saco cerrado que tapiza, por
encima de esto están los podocitos

Autorregulación:

Como observamos en el siguiente gráfico el glomérulo autorregula su propia perfusión,

de tal manera que si hay una bajada de tensión que genere hipoperfusión renal, este lo
detecta y secreta renina para normalizar la TA y la perfusión renal.

El oxido nítrico dilata la arteriola aferente, y la angiotensina II contrae ambas (pero

sobretodo la eferente).

Con presiones entre 80-180 se permite una autoregulación del FG ya que se van
constriñendo y dilatando la AA y la AE permitiendo un buen funcionamiento renal a pesar
de la TA. EXAMEN

Si aumenta la presión de la sangre que llega al riñón, aumenta la resistencia aferente y la presión de filtrado en el ovillo capilar es
la misma. Por el contrario, si cae la presión de la sangre que llega al riñón, se reducen las resistencias aferentes y la presión de
filtrado sigue constante: Funciona entre presiones de 80 y 180 mmHg

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Composición del filtrado:

La barrera de filtración glomerular limita la filtración de moléculas en función de su tamaño y de su carga eléctrica.

• Para solutos neutros (sin carga):

o Con radio <180 nm, filtración libre. (agua)

o Con radio >360 nm, filtración nula. (IgM)

o Con radio entre 180 y 360 nm filtración variable

La albúmina sérica es aniónica, tiene un radio de 355 nm y un PM de 60 103 daltons, sólo 7 g se filtran por día (de > 70 kg/día que
pasan por los glomérulos). De lo filtrado, la mayoría se reabsorbe.

En muchos procesos glomerulares, se pierde la carga negativa de la barrera de filtración por daño inmunológico e inflamación, lo
que produce proteinuria (aumento de filtración de proteínas séricas, la mayoría con carga negativa).

• En el TCP se reabsorben 2/3 del filtrado glomerular, por lo que defectos a este nivel se reflejan como glucosuria,
proteinuria, etc.
• Aunque el segmento descendente del asa de Henle es muy permeable al agua, el ascendente es casi impermeable (ya
veremos que este hecho es muy importante para la creación del gradiente osmótico medular); esto junto con el efecto
de la ADH a nivel tanto del tubo colector como del TCD, consiguen concentrar la orina.
• El segmento dilutor consigue el efecto contrario, esto es, diluir la orina, por la absorción activa de Cl- desde la luz tubular,
que arrastra Na+ y K+. Disminuye la concentración de todas las sustancias de la orina excepto de la urea. Conviene reseñar
que a este nivel está el aparato yuxtaglomerular que es un componente decisivo en el sistema de la renina-aldosterona.
• El TCD es el lugar más importante en la regulación del K+, puesto que aquí se localizan los receptores de la aldosterona y
del pH (si bien no es una regulación exclusiva de esta zona). El esquema del manejo de los iones H+ y HCO3-, se verá al
hablar del control del pH.

PATOLOGÍA GLOMERULAR: ha pasado directamente a la función de los tubulos renales.

La patología glomerular se traduce en cambios en la cantidad de filtrado glomerular y en cambios en las características de la
permeabilidad del ovillo.

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 • Aumento en el filtrado glomerular:

Cuando la presión de perfusión se eleva mucho, aumenta la presión dentro del ovillo y se produce hiperfiltración. Este filtrado "a
presión" provoca la pérdida forzada de proteínas que, cuando alcanzan la luz tubular, son tóxicas para las células epiteliales. La
hiperfiltración se ve con tensiones arteriales elevadas, pero también se ocasiona cuando la arteriola aferente no autorregula bien,
o cuando hay un aumento inesperado (e innecesario) de angiotensina II, que cierra la arteriola eferente aunque la perfusión renal
sea adecuada. Esto último ocurre en la nefropatía diabética.

• Reducciones agudas en el filtrado:

La causa más frecuente de reducción en el filtrado es que se disminuya mucho la llegada de sangre al riñón (fracaso agudo
prerrenal).

A veces el filtrado se reduce porque las células del túbulo proximal se mueren, se descaman y obstruyen el túbulo, aumentando
la presión en la cápsula de Bowman e impidiendo el filtrado (fracaso agudo parenquimatoso o renal, o necrosis tubular aguda).

A veces, el filtrado se reduce porque en algún punto de la vía urinaria se ha producido una obstrucción, que aumenta
retrógradamente la presión hasta la cápsula de Bowman (fracaso agudo postrenal u obstructivo).

• Reducciones crónicas en el filtrado

Las enfermedades que causan reducciones crónicas del filtrado lo logran porque destruyen por completo algunas nefronas,
mientras que otras siguen funcionando. Es el caso de todas las afectaciones renales crónicas, ya sean vasculares, glomerulares o
túbulo-intersticiales. Por eso, se puede dar la paradoja de que en una enfermedad que afecta crónicamente a los glomérulos y
causa pérdida progresiva de unidades nefronales con reducción progresiva del filtrado glomerular global, sin embargo, las
nefronas supervivientes pueden tener aumentada la permeabilidad, presentando proteinuria.

• Cambios en las características del ultrafiltrado:

La orina debe estar desprovista de células y de proteínas. La aparición de hematíes procedente de lesiones en el mesangio
(hematuria) o de proteínas procedentes de alteraciones en la barrera de permeabilidad (proteinuria) indican la existencia de
lesiones en los glomérulos, independientemente de que el filtrado glomerular esté normal, aumentado o reducido.

FUNCIONES TÚBULOS RENALES:

El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado,

que tiene dos características:

No hay moléculas de más de 7.000 daltons (no hay

proteínas). Tiene la misma composición iónica que el
plasma. Por tanto , no es un líquido demasiado
apropiado para ser excretado:

- Junto a las moléculas que hay que eliminar,

contiene sustancias que no se deben perder,
pero que han sido filtradas porque son
pequeñas: glucosa, aminoácidos, bicarbonato,
fosfato.
- Algunas sustancias que hay que eliminar no han
atravesado el filtro porque son de más de 7.000
daltons o porque van unidas a proteínas, como
los fármacos.
- La orina que se excrete debe estar equilibrada
con los líquidos y electrolitos que el sujeto haya
ingerido.
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Las funciones del túbulo serán:

1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción.

2. Segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado: secreción.

3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto.

Ø Excreción (Resultante de) = Filtrado + Secreción - Reabsorción

TÚBULO PROXIMAL:

Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado y debe reabsorber el 80 % de todo lo filtrado.

• Reabsorción de solutos:

Existen transportadores apicales que reabsorben glucosa, fosfato, y aminoácidos. También se reabsorben oligopéptidos, cadenas
ligeras κ y λ y la poca albúmina que se haya escapado del glomérulo. Las proteínas se reabsorben por pinocitosis.

Por ejemplo los SGLT2 (flozino) impiden la reabsorción de glucosa, además les permite disminuir de peso en gran cantidad y
mejora la mortalidad CV ya que disminuye la reabsorción de sodio.

• Secreción de solutos:

Existen varios sistemas baso-laterales para segregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga positiva o con carga negativa

Estos transportadores permiten eliminar sustancias que normalmente no se filtrarían por ir muy unidas a proteínas.

• Movimiento de agua:

El túbulo proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reabsorben solutos, el agua es arrastrada con ellas
(convección).

• Diuréticos: EX!

La Anhidrasa Carbónica dirige la reabsorción del bicarbonato filtrado. La Acetazolamida inhibe la anhidrasa carbónica. Su efecto
diurético es proporcional al [bicarbonato] en el ultrafiltrado. Si la [HC03] se reduce (acidosis metabólica), la acetazolamida pierde
su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez menor a medida que va provocando la pérdida urinaria de bicarbonato.
La glucosa se reabsorbe a través del receptor SGTL2, el cual es utilizado en diabéticos inhibiéndolo con un fármaco.

Alteraciones en el túbulo proximal:

• Acidosis tubular proximal tipo II :

Se produce por un defecto en la anhidrasa carbónica intracelular del túbulo proximal que reduce la reabsorción de bicarbonato

• Síndrome de Fanconi: EX!!

Se caracteriza por la pérdida simultánea de glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina. Se debe a un defecto en el funcionamiento
del trasporte de Na+ en la célula proximal que repercute en todos los sistemas de co-transporte con Na+à glucosuria,
aminoaciduria y acidpsis tubular tipo II.

Puede asociarse a acidosis tubular proximal tipo II.

• Síntesis de la forma activa de la vitamina D:

La 1 α-hidroxilasa se encuentra en el túbulo proximal. Es necesaria para completar la síntesis del metabolito activo de la vitamina
D: la 1,25(OH)2D3 (dihidrocolecalciferol).

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Cuando el riñón ha perdido el 70 % de las nefronas por alguna enfermedad crónica, la cantidad de vitamina D activa disponible
comienza a reducirse, produciéndose la osteomalacia (o raquitismo en los niños) que forma parte del cuadro óseo característico
de la insuficiencia renal conocido como osteodistrofia renal.

ASA DE HENLE:

Es quien crea los gradientes de osmolaridad, permitiendo eliminar una orina con una osmolaridad 4 veces superior que la de la
sangre. Consigue que la orina que baja por el asa descendente esté cada vez más concentrada, al tiempo que la que sube por el
asa ascendente esté cada vez más diluida.

El asa descendente es libremente permeable al agua e impermeable a la sal, y está en equilibrio con el intersticio. Pero a partir de
la horquilla , el asa es impermeable al agua secretando muy activamente sodio hacia el intersticioà conforme va bajando el liquido
filtrado se va concentrando cada vez más por lo tanto la osmolaridad es mucho más elevada a nivel de la papila que de la corteza
renal, el líquido del TCD al no permitir la salida de agua va a ser hipoosmolar permitiendo que en algunos casos la osmolaridad
urinaria sea mucho más inferior a la del plasma. Cuando en el asa ascendente se reabsorbe Na+, K+, Cl- y Mg++ , el agua se queda
en la luz del túbulo. Por un lado, la orina va siendo cada vez más diluida .

Por otro, los solutos vuelven al asa descendente, se unen a los nuevos solutos que proceden del proximal y vuelven a entrar en el
asa ascendente, donde de nuevo se repite el proceso.

Éste es el mecanismo conocido como "contracorriente", que hace que la orina que sube del asa hacia el túbulo distal esté cada
vez más diluida , al tiempo que hace que toda la médula y la papila tengan el intersticio cada vez más concentrado.

Explicación diapo:

El centro del proceso de la generación de un intersticio medular hipertónico es el mecanismo multiplicador en contracorriente, que
es un método energéticamente muy eficiente de depositar NaCl en la médula renal.1

El mecanismo se basa en la diferencia de permeabilidad de la parte ascendente y descendente del asa de Henle: el asa descendente
es permeable al agua e impermeable al NaCl; el asa ascendente es impermeable al agua y permeable al NaCl, por lo que absorbe
solutos sin reabsorber agua.

Como en todos los procesos de transporte, este sistema permite la creación de un gradiente de concentración hasta un cierto límite.
En el asa ascendente, el mecanismo de transporte de NaCl hacia el exterior permite mantener una diferencia de concentración de
200 mOsm/L entre el fluido del interior del túbulo y el intersticio. En este punto, el sistema está en equilibrio, en el que el flujo de
NaCl desde la luz del tubo hasta el intersticio medular iguala la difusión pasiva de NaCl de vuelta desde el intersticio hasta la luz
del tubo.

De acuerdo con este límite, debería ser imposible generar un intersticio hipertónico con altas concentraciones de NaCl, si sólo
llegara a la médula fluido isotónico (300 mOsm/L). Sin embargo, esto no ocurre, ya que la permeabilidad selectiva para el agua del
asa descendente permite la concentración del fluido tubular a medida que desciende a través de la médula, de manera que cuando
el fluido llega a la parte más baja del asa es hipertónico, con una alta concentración de NaCl.

Para comprender cómo se origina el gradiente, el punto de partida es suponer que todo el asa de Henle contiene un fluido isotónico
(300 mOsm/L), al igual que el intersticio medular. Para generar el gradiente, deben producirse tres procesos secuenciales de forma
repetida:

El NaCl se reabsorbe en el asa ascendente, hasta alcanzar una diferencia de concentración de 200 mOsm/L entre el fluido tubular
(200 mOsm/L) y el intersticio (400 mOsm/L);

El intersticio hiperosmótico estimula la reabsorción de agua a partir del asa descendente, lo que genera un fluido igualmente
hipertónico (400 mOsm/L) en este segmento;

Se establece un flujo dentro del tubo, de manera que entra más fluido isotónico desde el túbulo proximal y el fluido hipertónico
generado en el asa descendente entra en el asa ascendente.

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Los pasos 1 a 3 se repiten múltiples veces, y como resultado final se genera un gradiente osmótico vertical en el intersticio medular
(isosmótico en la zona corticomedular e hiperosmótico en la papila medular), a pesar de que en cualquier punto horizontal del
gradiente la diferencia entre el fluido tubular y el intersticio no supera los 200 mOsm/L.

Como ya se ha indicado, la deposición de NaCl en el intersticio medular sólo es posible gracias a las diferencias de permeabilidad
entre el asa ascendente y el asa descendente de Henle. El paso limitante del proceso es la reabsorción de NaCl en el asa ascendente,
mediada por el Na+-K+-2Cl- (NKCC2), específico de esta zona, en el lado apical del epitelio tubular.

Es importante resaltar que cualquier modificación que disminuya la capacidad de absorber NaCl en esta zona (por ejemplo, el uso
del diurético furosemida, que inhibe específicamente el transportador NKCC2), afectará también la capacidad de concentrar la
orina. Entre las condiciones patofisiológicas que producen este efecto se encuentran la insuficiencia adrenal y el síndrome de
Bartter.

Diuréticos de Asa:

Impiden la contracorriente, por lo que hacen que la orina no se pueda diluir ni concentrar produciéndose "isostenuria"(Osmo =
Osmp ). Esta propiedad es útil en el tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).

La mayor parte de los efectos secundarios de los diuréticos del asa se deben a la eliminación de grandes cantidades de Na+ hacia
los segmentos distal y colector cortical, y finalmente hacia la orina.

Función

La contracorriente crea un intersticio hipertónico en la médula y la papila que será utilizado después por el túbulo colector para
"quitarle agua" (concentrar) a la orina

- Cuando la contracorriente no funciona, la orina no se puede concentrar y se produce poliuria y nicturia.

- Las enfermedades urológicas que afectan al riñón por vía ascendente siempre lesionan este mecanismo antes
que otros: en la pielonefritis crónica, nefropatía de reflujo, uropatía obstructiva, necrosis de papila..., el primer
signo patológico es la incapacidad por concentrar.

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Vasa recta: Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un recorrido largo, en un medio hipotónico, y con baja velocidad
(deben evitar arrastrar osmoles intersticiales que interferirían con la contracorriente)

Es la zona donde se sintetiza la eritropoyetina. Las

enfermedades renales que destruyen esta zona
(nefronoptisis o enfermedad quística medular)
cursan con una anemia desproporcionada para el
grado de insuficiencia renal.

En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y

prostaciclinas. Las primeras actúan como
vasodilatadoras de los vasa recta y las segundas
actúan como antiagregantes plaquetarios,
protegiendo a los vasa recta de la trombosis.

El uso crónico de AINE produce lesión isquémica

de la médula y la papila, con nefritis intersticial
crónica y necrosis de papila.

TÚBULO DISTAL

Sigue al asa ascendente de Henle y se localiza de

nuevo en la corteza. Es impermeable al agua y
sigue transportando Cl- y Na+, así que colabora en
la dilución de la orina .

Además de esta función, ajusta el balance final de calcio, regulado por PTH.

Es responsable del feed-back tubulo-glomerular , que es la regulación del filtrado glomerular por la actividad de una zona del
túbulo distal conocida como "mácula densa".

Movimiento de agua:

El túbulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando éste reabsorbe Na+ y Cl-, el agua se queda en la luz del túbulo, así que
la orina va estando cada vez más diluida. En el túbulo distal se consigue que la orina llegue a tener una osmolaridad menor que la
plasmática ("segmento dilutor").

Los diuréticos del túbulo distal son las tiazidas.

- Inhiben el transportador apical Na+: CL- con lo que envían cantidades moderadas de Na+(y Cl-) hacia los segmentos
siguientes. Al aumentar la eliminación de Cl- y Na+, disminuye la volemia . Por eso se usan para tratar edemas y en la
hipertensión arterial.
- Como no se reabsorbe Na+, se reabsorbe Ca++. Las tiazidas producen hipocalciuria. Por eso se utilizan en la osteoporosis
y para prevenir o reducir la litiasis cálcica.

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TÚBULO COLECTOR CORTICAL

El túbulo colector cortical es impermeable al agua. Transporta pequeñas cantidades de Na+ que le sirven para determinar la
cantidad de K+ y de H+ que se van a eliminar por la orina.

Este segmento está controlado por la aldosterona y es el responsable de la alcalosis hipopotasémica que se ve en el
hiperaldosteronismo, y de la acidosis hiperpotasémica que acompaña al hipoaldosteronismo o al síndrome de Addison.

A este nivel funcionan tres diuréticos: espironolactona , amilorida y triamtereno:

• Espironolactona: desplaza a la aldosterona de sus receptores. El resultado es que no se activa el canal de Na+, ni el de K+,
ni la bomba de H+ . Hay pérdida urinaria de Na+, pero no se segregan ni K+ ni H + , por lo que se produce hiperpotasemia
y acidosis metabólica.

• Amilorida y triamtereno: inhiben el canal de Na+, con lo que no se reabsorbe Na+ ni se crea el gradiente eléctrico negativo
para que salga el K+ . La secreción de H+ resulta algo reducida. Amilorida y triamtereno producen hiperpotasemia y
acidosis metabólica leve. Estos tres diuréticos se conocen como "diuréticos ahorradores de potasio".

Elimina orina ácida o alcalina según haya acidosis o alcalosis.

Aspectos clínicos:

Varias de las acidosis tubulares, todas las alcalosis metabólicas y una buena parte de las hiperpotasemias o hipopotasemias se
generan o implican a este segmento.

La alcalosis metabólica que acompaña al uso de tiazidas y furosemida. Se debe a que la inhibición del transporte de Na+ que dichos
diuréticos causan en sus segmentos diana, aumenta la carga distal que alcanza al colector cortical. Al recibir más Na+, transporta
más Na+ y aunque el aumento en términos de cantidad de Na+ transportado es pequeño, el efecto sobre el pH y el K+ es muy
importante, porque es el único segmento que segrega K+ y el único que fabrica HC03-. El K+ y eje renina-angiotensina-aldosterona-
ADH.

El K+ plasmático tiene efectos diferentes sobre la renina y la aldosterona: la hipopotasemia estimula la renina y la hiperpotasemia
la inhibe. La hipopotasemia inhibe la aldosterona y la hiperpotasemia la estimula.

TÚBULO COLECTOR

A lo largo del túbulo colector persisten las funciones del colector cortical. El efecto más importante es que este segmento regula
el contenido en agua de la orina final, por lo que va a determinar tanto el volumen de diuresis como la concentración final de
orina.

El volumen variará entre 0,5 y 2 L, y la concentración entre 50 y 1.500 mOsm/kg. Ambos parámetros se ajustan aumentando o
disminuyendo la secreción de la hormona ADH (antidiurética), para adaptar el volumen de la orina al líquido ingerido, y la
concentración de la misma al sólido ingerido.

Transporte de electrolitos:

Sigue habiendo reabsorción de Na+ a través de canales de Na+, y secreción de H+ a través de la bomba de H+. A medida que el
túbulo colector entra más profundamente en la médula y la papila, disminuye el transporte de Na+ y aumenta el de H+.

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Movimiento de agua:

Al inicio del túbulo colector llegan cada día 20 litros de orina diluida, con
una osmolaridad de 50-100 mOsm/kg. El túbulo colector baja paralelo al
asa de Henle, donde la contracorriente ha ido aumentando la
osmolaridad intersticial hasta 1.200 mOsm/kg.

El transporte de agua depende de la permeabilidad al agua del túbulo: si

es impermeable, no se reabsorbe agua y se eliminan grandes volúmenes
de agua pero no osmoles; si es permeable, se reabsorbe mucho agua, y
se elimina una orina con un volumen menor pero con osmolaridades más
altas.

La hormona hipofisohipotalámica ADH es la que regula la permeabilidad

al agua de este segmento. Cuando el sujeto bebe poca agua, se estimula
la secreción de ADH que se une a sus receptores V2 (V = vasopresina) del
túbulo colector, que activan la inserción de canales de agua o
acuaporinas tipo II del túbulo. El túbulo colector lleno de acuaporinas es
muy permeable al agua, y como el intersticio es hipertónico, se reabsorbe
agua que pasa al torrente circulatorio. La orina contiene poca agua pero
todos los osmoles, y el sujeto orina poco, una cantidad similar a la que
bebió, y muy concentrado.

Acidosis tubulares:

• La RTA tipo 1 o acidosis tubular renal distal es el tipo de RTA

más común. Está afectado el túbulo distal. Incapacidad para
excretar el ácido de la orina, que siempre es alcalina. Acompaña
elevada acidez en sangre.

• La RTA tipo 2 o acidosis tubular renal proximal sucede cuando el daño se da en el túbulo contorneado proximal. Está
relacionada con un trastorno denominado Síndrome de Fanconi. Incapacidad para reabsorber el bicarbonato de la orina,
de modo que éste se pierde.

• La RTA tipo 3 es una combinación de la RTA distal y proximal, y ya casi no se usa como una clasificación.

• La RTA tipo 4 o acidosis tubular renal hiperkalémica es causada por un defecto en la capacidad de transporte del túbulo
distal.

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