10/1/2022

PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 1 Página 1 de 1
FORMATO DE REPORTE Y SEGUIMIENTO DE CASOS CONFIRMADOS O SOSPECHOSOS DE CORONAVIRUS COVID-19
Clasificación de la Información:
Clasificada

Nombre Entidad Administradora del Servicio -EPS NOMBRE EMPRESA

I. DATOS DE LA UDS/UCA INFORMACIÓN DEL CASO REPORTADO III. SI es caso SOSPECHOSO IV. SI es caso CONFIRMADO V. Variables de seguimiento

3. Datos del usuario (niña, niño o mujer gestante) / talento humano 4. Datos del familiar de (niña, niño o mujer gestante) / talento humano que esta presentando el caso (si se colorea en gris no se debe diligenciar) 5. Síntomas (indique con una SI/NO según aplique)

1. Tipo de caso Fecha de inicio Fecha de Se activó la Ruta de Atención Describa de forma detallada las acciones realizadas por la
Fecha 2. Persona que está presentando Fiebre Describa de forma detallada las acciones realizadas por el Describa de forma detallada las acciones realizadas por la
N° Regional Municipio Nombre EMPRESA Odinofagia de los síntomas confirmación del caso por COVID-19? EAS al recibir el reporte de la UDS/UCA del caso sospechoso
(dd/mm/aaaa) el caso Tipo de documento de Número de documento de Parentesco de familiar con Tipo de documento de Número de documento de cuantificada Dificultad Talento humano de la UDS/UCA familia
(Sospechoso/Confirmado) Nombres completos (MAYÚSCULA) Apellidos completos (MAYÚSCULA) Edad Teléfono Nombre de EPS/IPS Nombres completos (MAYÚSCULA) Apellidos completos (MAYÚSCULA) Edad Teléfono Nombre de EPS/IPS Tos (dolor de Fatiga/adinamia Pérdida del olfato (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) SI/NO o confirmado de COVID-19
identidad identidad usuario o talento humano identidad identidad mayor o igual a respiratoria
garganta)
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