MINISTERIO

DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL

Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/1 (Hoja 1/2) Registro de presentación Registro de entrada

SOLICITUD SIMPLIFICADA DE: ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE AUTÓNOMOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
De Pina Fernandez Marlin 198765432101
FECHA DE NACIMIENTO 1.3 GRADO DE 1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
DISCAPACIDAD 1.5 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Día 12 Mes 4 Año 1999 D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: 12345678Z
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
1.6 DOMICILIO

calle Pedro Valdivia 5 23 4 2 D 28054

MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA
Vallecas Madrid
TELEMÁTICOS
1.7 DATOS

CORREO ELECTRÓNICO [email protected]

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELÉFONO MÓVIL 55627371

En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)

ALTA BAJA VARIACIÓN DE DATOS FECHA DE INICIO/CESE/VARIACIÓN DE DATOS Día 23 Mes 4 Año 2021
2.1 CAUSA DE LA BAJA / VARIACIÓN DE DATOS 2.2 D.N.I./N.S.S/C.I.F. o C.C.C. DEL SUCESOR/A DE LA ACTIVIDAD

A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:

3. DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDAD PROFESIONAL

3.1 ACTIVIDAD ECONÓMICA - COLEGIO PROFESIONAL 3.2 I.A.E. CNAE 2009
Empresa Autononma 9339
3.3 NOMBRE COMERCIAL
Academyop
ADVERTENCIA:

3.4 DOMICILIO

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
calle Velazquez 4 23 1 1 A 28051
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO
Vallecas Madrid 987654321

3.5 MARQUE CON “X” SI ESTA INCLUIDO EN ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SUPUESTOS
MUJER REINCORPORADA AL
TRABAJO, DESPUÉS DE MATERNIDAD VENTA AMBULANTE TRABAJADOR DE TEMPORADA
(FECHA PREVISTA CESE ACTIVIDAD):

AUTÓNOMO INTEGRADO
EN UN COLEGIO PROFESIONAL NOTARIO

4. OPCIÓN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIÓN, DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES Y DE LA MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL

IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR EN LA SIGUIENTE HOJA

5.OTROS DATOS
5.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE 5.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
Marlin De Pina Fernandez
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN
12345678Z 198765432101
6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEÑALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una “X” la opción correcta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.6) DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL (APARTADO 3.4) OTRO DOMICILIO (ANOTAR
EN LA SIGUIENTE HOJA)

7. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS

CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TARJETA
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO D.N.I.: C.I.F.: PASPRT.: 12345678Z
TA.0521/1 (Hoja 1/2)

EXTRANJERO:

FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD RESOLUCIÓN
(12-01-2015)

BOLETINES DE COTIZACIÓN RECIBIDOS:

DE A

Fecha: 23-04-2021 Fecha: 23-04-2021

D.N.I.: D.N.I.:

FIRMA: FIRMA:

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. : Tesoreria General de la Seguridad Social
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DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/2 (Hoja 1/2) Registro de presentación Registro de entrada

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (N.S.S.)
Marlin de Pina Fernandez 12345678Z 198765432101

OPCIONES
4.1. OPCIÓN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIÓN

BASE MÍNIMA BASE MÁXIMA OTRA BASE

SOLICITA el INCREMENTO automático de la Base de Cotización en el mismo porcentaje en que se incremente la Base Máxima de Cotización del Régimen Especial.

4.2. MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL QUE DA COBERTURA A LA INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

MUTUA Nº NOMBRE

4.3. OPCIÓN RESPECTO DE LA COBERTURA DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES [ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES]
Y/O CESE DE ACTIVIDAD
SOLICITA (Marque con una “X” lo que proceda):

A la cobertura de las contingencias profesionales. A la cobertura de las contingencias profesionales.

ACOGERSE RENUNCIAR
A la cobertura de cese de actividad. A la cobertura de cese de actividad.

4.4. OPCIÓN RESPECTO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN SITUACIÓN DE PLURIACTIVIDAD

SOLICITA (Marque con una “X” lo que proceda):
ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal
ADVERTENCIA:

NO ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal

6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEÑALA COMO DOMICILIO PREFERENTE UN DOMICILIO DISTINTO DEL DE RESIDENCIA O DEL DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
calle Pedro Valdivia 5 23 4 2 D 28054
DOMICILIO

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO

Vallecas Madrid 55627371
APARTADO DE CORREOS
TA.0521/1 (Hoja 2/2)

FIRMA DEL TRABAJADOR/A

(12-01-2015)
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Y SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD SIMPLIFICADA DE

ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS
EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE AUTÓNOMOS (TA.0521/1)

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y notificar la
entrada, en el registro de esta Dirección Provincial o resolución sobre la presente solicitud será de cuarenta y cinco días
Administración de la Seguridad Social, la solicitud cuyos contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
datos figuran a continuación: Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o
Administración de la Seguridad Social competente para su
DATOS DEL TRABAJADOR/A tramitación. El plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba
APELLIDOS Y NOMBRE requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de
De Pina Fernandez Marlin documentos y otros elementos de juicio necesarios, así como en el
resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
TA.0521/1 (Resguardo)

198765432101 12345678Z Públicas. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolución
(14-07-2016)

expresa, la solicitud podrá entenderse estimada, lo que se comunica

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS a efectos de lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.
VARIACIÓN
ALTA BAJA DE DATOS Día 23 Mes 4 Año 2021

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIÓN

Registro de entrada

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Y SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD SIMPLIFICADA DE

ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS
EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE AUTÓNOMOS (TA.0521/1)

La solicitud de alta, baja o variación de datos del trabajador/a por

cuenta propia, cuyos datos figuran a continuación, no reúne los PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y notificar la
requisitos establecidos por el artículo 66 de la Ley 39/2015, de 1 de resolución sobre la presente solicitud será de cuarenta y cinco días
octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
Administraciones Públicas, y/o los establecidos en el Reglamento Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o
General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo Administración de la Seguridad Social competente para su
que no se puede dictar resolución expresa en el mismo acto de la tramitación. El plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba
presentación de la solicitud. requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de
documentos y otros elementos de juicio necesarios, así como en el
DATOS DEL TRABAJADOR/A resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
APELLIDOS Y NOMBRE del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
De Pina Fernandez Marlin Públicas. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolución
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
expresa, la solicitud podrá entenderse estimada, lo que se comunica
198765432101 12345678Z a efectos de lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.
FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS
VARIACIÓN
ALTA BAJA DE DATOS Día 23 Mes 4 Año 2021
DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIÓN

De conformidad con lo establecido en el art. 68 de la Ley 39/2015, en

un plazo de DIEZ DÍAS, el solicitante deberá subsanar la falta
que se indica y/o acompañar los documentos que se
TA.0521/1 (Subsanación)

relacionan.
(12-01-2015)

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos

solicitados, se le tendrá por desistido de su petición, dictándose la
correspondiente resolución, notificándose a la Inspección de Trabajo
y Seguridad Social a los efectos pertinentes.

Registro de salida