Guia Serv 09

G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV
9 Manejo de la luxación de
material cristaliniano y lentes
intraoculares en la cavidad
vítrea.
G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV
9 Manejo de la luxación de
material cristaliniano y lentes
intraoculares en la cavidad
vítrea.
Primera revisión
Coordinador Grupo de trabajo
Ascaso, Francisco Javier Adán, Alfredo

Universidad de Zaragoza. Universitat de Barcelona.
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Hospital Clinic. Barcelona
Zaragoza
Araiz, Javier
Universidad del País Vasco.
Hospital San Eloy, Bilbao
Instituto Clínico Quirúrgico de Oftalmología (ICQO),
Bilbao
La validación de esta Guía ha sido
realizada, en su versión original, por los Arias, Luis
siguientes revisores: Universitat de Barcelona.
Hospital Universitari de Bellvitge. L'Hospitalet de
Quiroz, Hugo (Colorado, USA) Llobregat, Barcelona.
Saravia, Mario (Argentina) Ascaso, Francisco Javier

Universidad de Zaragoza.
Corcóstegui Guraya, Borja (España) Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”,
Zaragoza
Piñero Bustamante, Antonio (España)
Caminal, José María
Universitat de Barcelona.
Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet de
Llobregat, Barcelona.
Fernández-Vega, Alvaro
Instituto Oftalmológico Fernández-Vega, Oviedo
García-Bru, Pere
Patrocinado por: Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet de
Llobregat, Barcelona.
García-Layana, Alfredo
Clínica Universidad de Navarra, Pamplona
Giralt, Joan
Hospital Clinic, Barcelona
González, Fernando
Fecha de publicación: Marzo 2012
Hospital Perpetuo Socorro. Badajoz
Martínez, David
Hospital Donostia, San Sebastián
Este documento debe ser citado como: Manejo Mateo, Javier

de la luxación de material cristaliniano y lentes Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”,
intraoculares en la cavidad vítrea “Guías de Zaragoza
Práctica Clínica de la SERV”. Disponible en
www.serv.es Montero, Javier
Hospital Universitario Pío Rio Hortega, Valladolid
Copyright © 2012, Sociedad Española Instituto de Oftalmología VISSUM, Alicante
de Retina y Vítreo.
Olea, José Luis
Hospital Son Espases. Palma de Mallorca
Ruiz, Miguel
Hospital Donostia, San Sebastián
Ruiz-Moreno, José María

Universidad de Castilla La Mancha, Albacete.
D.L.: M-5224-2012
Instituto de Oftalmología VISSUM, Alicante
ISBN: 978-84-615-7386-8
Salinas, Angel
Maquetación e impresión: CF Comunicación Clínica Universidad de Navarra, Pamplona
Índice de contenidos
Objetivos de la Guía ____________________________________________________ 4
Lista de abreviaturas____________________________________________________ 6
Declaración conflicto de interés de los participantes ______________________ 7
Luxación de fragmentos de cristalino en el vítreo
1. Introducción. Fco. Javier Ascaso, Javier Mateo _______________________ 8
2. Manifestaciones clínicas. Ángel Salinas, Alfredo García-Layana _________ 11
3. Actitud quirúrgica
3.1. Valoración preoperatoria. Álvaro Fernández-Vega ________________ 15
3.2. Indicaciones y momento de realizar la vitrectomía. Javier Araiz___ 23
3.3. Técnica de la vitrectomía. Miguel Ruiz, David Martinez ___________ 26
4. Pronóstico a largo plazo y complicaciones. Pere García-Bru, Luis Arias _ 30
Luxación posterior de lentes intraoculares
1. Introducción. Fernando González ____________________________________ 33
2. Manifestaciones clínicas. José Luis Olea _____________________________ 35
3. Maniobras quirúrgicas
3.1. Vitrectomía posterior y manipulación de la LIO. ________________ 40
Joan Giralt, Alfredo Adán
3.2. Emplazamiento de la LIO. ____________________________________ 43
José María Ruiz-Moreno, Javier Montero
4. Complicaciones. José María Caminal_________________________________ 50
3
Objetivos
de la Guía
En un momento en el que la cirugía de la catarata se ha

convertido en uno de los procedimientos más exitosos
de la medicina actual, el propósito de esta guía es pre-
sentar unas directrices generales que sirvan de orienta-
ción para el diagnóstico y tratamiento de unas de las
complicaciones que pueden producirse durante la técni-
ca de la facoemulsificación: la luxación de material cris-
taliniano o de una lente intraocular en la cavidad vítrea.
Esta guía pretende ser de ayuda para el oftalmólogo,

tanto para la prevención de estas complicaciones, como
para que pueda tomar las decisiones más apropiadas
para su manejo inmediato.
Para conseguir establecer las directrices se ha realizado

una amplia revisión de la literatura científica disponible y
de los protocolos existentes en el momento de su publi-
cación por parte de una comisión nombrada a tal fin por
la Sociedad Española de Retina y Vítreo. Se han discuti-
do las distintas opciones terapeúticas disponibles en la
actualidad y su indicación más aceptada, valorando la
práctica clínica habitual entre profesionales con expe-
riencia acreditada en la materia.
Los niveles de Evidencia y fuerza de la recomendación

están basados en la Clasificación de los niveles de evi-
dencia y fuerza de las recomendaciones del Centre of
Evidence Based Medicine de Oxford:
4
NIVELES DE EVIDENCIA
Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico

randomizado y controlado bien diseñado.
Grado II - 1 Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no

randomizados y bien diseñados.
Grado II - 2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2a:

prospectivo y 2b: retrospectivo).
Grado II - 3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas

en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados
“dramáticos” producidos por experimentos no controlados
(p. Ej. Penicilina en los años 40).
Grado III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios

descriptivos o informes de comités de expertos.
En la siguiente tabla se muestra cual es la relación entre

la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación
de una determinada práctica o intervención según el
U.S. Preventive Task Force:
Fuerza de la recomendación Nivel de la evidencia
A: Existe adecuada evidencia científica

para adoptar una práctica. I, II- 1
B: Existe cierta evidencia para recomendar

la práctica. II- 1, II- 2
C: Hay insuficiente evidencia para recomendar

o no recomendar la práctica. III
D: Existe cierta evidencia para no recomendar

la práctica. II- 1, II- 2
E: Existe adecuada evidencia científica para

no adoptar la práctica. I, II- 1
5
Lista de abreviaturas
AV: Agudeza visual

DC: Desprendimiento coroideo
DVP: Desprendimiento del vítreo posterior
EMQ: Edema macular quístico
LIO: Lente intraocular
OCT: Tomografía de coherencia óptica
PIO: Presión intraocular
PVR: Vitreoretinopatía proliferativa
VPP: Vitrectomía pars plana
6
Declaración de conflicto
de interés de los participantes
Los autores responsables de esta Guía de manejo de la

luxación de material cristaliniano y lentes intraoculares
en la cavidad vítrea, declaran no tener ningún interés
comercial, ni económico en ninguno de los productos
mencionados en el texto.
Ninguno de los autores mantiene dependencia, ni rela-

ción económica con las empresas farmaceúticas implica-
das en la fabricación y/o comercialización de los produc-
tos farmacológicos mencionados.
Los autores
7
Luxación de fragmentos
de cristalino en el vítreo
1. Introducción mente en el contexto de situaciones de

debilidad zonular tales como en los sín-
La catarata es una de las patologías que drome de Marfán o Marchesani.6,7
más se ha beneficiado de los avances
tecnológicos producidos en las últimas La luxación de material cristaliniano
décadas en el campo de la cirugía oftal- durante la cirugía de catarata puede
mológica. La facoemulsificación cristali- deberse a la rotura de la cápsula poste-
niana (ya sea del cristalino cataratoso o rior o a una dehiscencia zonular. El oftal-
no) es la técnica más empleada hoy en mólogo debe conocer y detectar aque-
día y uno de los procedimientos más llas situaciones preoperatorias que favo-
exitosos de la medicina actual. Sin recen la aparición de esta complicación
embargo, pese a ser segura y poco trau- quirúrgica, tales como una mala dilata-
mática, no está exenta de riesgos. La ción pupilar, excesiva dureza de la cata-
luxación de fragmentos cristalinianos rata, pseudoexfoliación capsular (por la
hacia la cavidad vítrea es una de las debilidad zonular) o el antecedente de
complicaciones que pueden producirse una vitrectomía previa (por la ausencia
durante la cirugía de catarata.1 de soporte vítreo). Así podrá adaptar su
Afortunadamente, su incidencia va dis- técnica quirúrgica y estar prevenido
minuyendo de forma directamente pro- ante posibles problemas. En caso de
porcional a la superación de la curva de que, a pesar de todo, se produzca la
aprendizaje de la técnica de facoemulsi- luxación de fragmentos cristalinianos al
ficación. Según las distintas series publi- vítreo, conviene que conozca qué
cadas, la luxación a vítreo de restos cris- maniobras debe realizar para dejar el ojo
talinianos durante dicha intervención en las mejores condiciones tras la ciru-
quirúrgica acontece hasta en un 0,3- gía, como la vitrectomía anterior, sutura
1,5% de los casos.2-5 corneal, implante o no de lente intraocu-
lar (LIO). Asimismo, debe saber qué
Aunque se presenta con mayor frecuen- maniobras conviene evitar para no agra-
cia durante la cirugía de cataratas, tam- var el problema y generar complicacio-
bién puede producirse tras traumatis- nes tales como la irrupción del gel vítreo
mos oculares, o incluso espontánea- en la cámara anterior o tracciones vitre-
8
orretinianas que puedan causar un des- Con un adecuado conocimiento de los

prendimiento de retina, situación que factores de riesgo, de las medidas pre-
puede presentarse hasta en un 15% de ventivas y del tratamiento -tanto médico
los pacientes.2,4 como quirúrgico- de la luxación de mate-
rial cristaliniano a la cámara vítrea, así
También es preciso que conozca cual es como de las complicaciones que puede
el mejor manejo postoperatorio de la asociar, el oftalmólogo podrá enfrentar-
situación, la valoración de la inflamación se al problema con mayores garantías
intraocular, el tratamiento médico para de éxito, logrando que sus pacientes
la prevención del edema corneal o el obtengan mayor visión y confort y, con-
glaucoma secundario, la conveniencia secuentemente, una mejor calidad de
de realizar o no una vitrectomía y el vida.
mejor momento para intervenir al
paciente.3,4,7
9
Bibliografía
1. Ascaso FJ, Peiro C, Cascante JM. Manejo de 5. Bhagat N, Nissirios N, Potdevin L, Chung J,
fragmentos cristalinianos y lentes intraocula- Lama P, Zarbin MA, Fechtner R, Guos S, Chu
res luxados en la cavidad vítrea. En: Honrubia D, Langer P. Complications in resident-perfor-
FM, Cristóbal JA. Complicaciones de la ciru- med phacoemulsification cataract surgery at
gía del cristalino. Monografía de la Sociedad New Jersey Medical School. Br J Ophthalmol
Española de Oftalmología. Madrid: MacLine; 2007; 91: 1315-7.
2005: 127-43.
6. Recchia FM, Aaberg T, Sternberg P.
2. Cirugía vitreorretiniana. En: American Traumatismos: principios y técnicas de trata-
Academy of Ophthalmology. Curso de miento. In: Ryan SJ, Wilkinson CP. Retina.
Ciencias básicas y Clínicas. Sección 12. Madrid: Marbán; 2009: 2125-45.
Retina y Vítreo. Barcelona: Elsevier; 2009:
7. Roldán M, Vilar N. Vitrectomía y PCFL en el
349-71.
tratamiento de la luxación del cristalino. Arch
3. Complicaciones de la cirugía de cataratas. En: Soc Esp Oftalmol 2001; 76: 431-6.
American Academy of Ophthalmology. Curso
de Ciencias básicas y Clínicas. Sección 11.
Cristalino y cataratas. Barcelona: Elsevier;
2009: 163-99.
4. Adán A. Tratamiento quirúrgico de las compli-

caciones vitreorretinianas en la cirugía del
segmento anterior. En: Corcóstegui B, Adán
A, García-Arumí J, Mateo C, Nieto I. Cirugía
vitreorretiniana. Indicaciones y técnicas.
Monografía de la Sociedad Española de
Oftalmología. Madrid: MacLine; 1999: 105-
20.
10
2. Manifestaciones clínicas 2.1 Disminución de la agudeza visual
La luxación de fragmentos de cristalino El síntoma clínico postoperatorio más

a la cámara vítrea es una situación frecuente tras la luxación de fragmentos
potencialmente grave para el ojo ya que, cristalinianos a vítreo es el déficit de
aunque en ocasiones son bien tolerados agudeza visual. En una serie de 62
(especialmente si los fragmentos son pacientes que presentaron esta compli-
pequeños), los restos cristalinianos pue- cación quirúrgica, el 68% de los mismos
den desencadenar una importante infla- tenían una agudeza visual inicial igual o
mación intraocular, con presencia de inferior a 1/10.2
edema corneal, hipertensión ocular o
edema macular quístico. 2.2 Dolor ocular
La intensidad de las manifestaciones clí- Algunos de estos casos manifiestan

nicas es variable, dependiendo de si el dolor periocular. Su presencia e intensi-
material luxado contiene fragmentos dad depende del grado de inflamación
nucleares. Éstos suelen provocar una intraocular y de la hipertensión ocular
sintomatología mucho más intensa que existentes.
los restos de epinúcleo y córtex (Figura
1). 2.3 Hiperemia
La presencia de hiperemia bulbar, en

muchos casos con inyección ciliar aso-
ciada, también puede observarse en
estos casos (Figura 2).
Figura 1.
Asimismo, el pronóstico visual final tam-

bién es significativamente peor en los
casos en los que se luxa material nucle- Figura 2.
ar frente a aquellos en los que caen tro-
zos de epinúcleo o corteza cristaliniana.1 2.4. Inflamación intraocular
Se describen a continuación las diversas La inflamación ocular está presente

manifestaciones clínicas que podemos prácticamente en todos estos casos
encontrar asociadas a esta complica- (Figuras 3 y 4), siendo a su vez el origen
ción: de algunos otros signos clínicos asocia-
11
9 Manejo de la luxación de material cristaliniano y lentes intraoculares en la cavidad vítrea
dos a esta complicación quirúrgica. En la con luxación a vítreo de fragmentos de

citada serie de 62 pacientes se constató cristalino presentaban edema corneal.2
inflamación intraocular significativa en el Por otra parte, la presencia de fragmen-
87% de casos.2 De ellos, en seis ojos la tos cristalinianos en la cámara anterior
inflamación intraocular era muy marca- también favorece la aparición de edema
da y asociaba la presencia de hipopion. corneal.
Los cultivos realizados para el aislamien-
to de gérmenes resultaron negativos en
cuatro de ellos, siendo positivos en los
otros dos casos.
Figura 5
2.6 Elevación de la presión

intraocular
Figura 3
La hipertensión ocular es otro de los sig-
nos clínicos que podemos encontrar en
estos pacientes. En la misma serie cita-
da anteriormente, un 46 % de los ojos
presentaban presiones intraoculares
(PIO) superiores a 30 mm de Hg.2 La ele-
vación de la PIO es secundaria a la obs-
trucción de la malla trabecular por célu-
las inflamatorias o por los propios restos
de material cristaliniano. Pero si la infla-
mación persiste, pueden desarrollarse
goniosinequias que desencadenen un
Figura 4 glaucoma crónico. En el 68% de los
casos que asociaban hipertensión ocu-
2.5 Edema corneal lar inicial se consiguió la normalización
de las cifras tensionales tras la vitrecto-
El edema corneal puede ser otra de las mía extractora de los restos cristalinia-
manifestaciones clínicas asociadas y nos. Sin embargo, los restantes casos
suele estar en relación con el grado de requirieron tratamiento con hipotenso-
inflamación intraocular existente, así res oculares e incluso cirugía filtrante.2
como con la elevación de la presión
intraocular (Figura 5). En la serie publica-
da por Kim y cols., un 46 % de los ojos
12
2.7 Hemorragia vítrea cols., sobre un total de 80 ojos que

albergaban material cristaliniano luxado
La presencia de hemorragia vítrea a vítreo, se informaron dos casos en los
puede deberse a un daño del cuerpo que el desprendimiento de retina estaba
ciliar o a la existencia de lesiones retinia- presente en el momento inicial, y otros
nas. El sangrado procedente de la retina dos ojos en los que se produjo tras la
puede ser secundario a un traumatismo vitrectomía realizada para la extracción
directo sobre la misma provocado por de los fragmentos cristalinianos.3
posibles maniobras quirúrgicas realiza-
das en el segmento anterior al intentar 2.9 Endoftalmitis
recuperar los fragmentos cristalinianos
luxados. También puede ser debido a la Se han descrito algunos casos de endof-
existencia de desgarros retinianos talmitis aguda asociados a la luxación de
yatrogénicos producidos por la tracción fragmentos cristalinianos a la cavidad
vítrea. En cualquier caso, la presencia vítrea. Kim y cols. publicaron una serie
de hemorragia vítrea siempre es un de 5 casos en los que encontraron
signo de gravedad. simultaneamente fragmentos cristalinia-
nos retenidos en la cavidad vítrea y la
En ocasiones, la opacidad provocada presencia de endoftalmitis demostrada
por la hemorragia vítrea obliga a la reali- mediante cultivos positivos.4 En estos
zación de una ecografía para evaluar el casos también puede ser necesaria la
estado del segmento posterior. ecografía para la evaluación de la cavi-
dad vítrea, puesto que suele existir una
2.8 Desprendimiento de retina marcada opacidad de medios.
El desprendimiento de retina suele ser 2.10 Edema macular cistoide

secundario a las maniobras quirúrgicas
realizadas durante la cirugía de catarata El edema macular quístico puede apare-
o durante la vitrectomía posterior, que cer como una complicación tardía
producen tracciones vítreas yatrogéni- secundaria a la inflamación producida
cas y pueden provocar desgarros reti- por la presencia de restos de material
nianos e incluso la aparición de un des- cristaliniano en la cavidad vítrea.
prendimientos de retina regmatógeno.
En una serie publicada por Smiddy y
13
Referencias
1. Moisseiev E, Kinori M, Glovinsky Y, et al. 3. Smiddy WE, Flynn HW, Kim JE. Retinal
Retained lens fragments: nucleus fragments detachment in patients with retained lens
are associated with worse prognosis than fragments or dislocated posterior chamber
cortex or epinucleus fragments. Eur J intraocular lenses. Ophthalmic Surg Lasers
Ophthalmol (en prensa) 1996; 27: 856-61.
2. Kim JE, Flynn HW, Smiddy WE, et al. 4. Kim JE, Flynn HW Jr., Rubsamen PE, et al.
Retained lens fragments after phacoemulsifi- Endophthalmitis in patients with retained
cation. Ophthalmology 1994; 101(11): 1827- lens fragments after phacoemulsification.
32. Ophthalmology 1996; 103 (4): 575-8.
14
3. Actitud quirúrgica rúrgica y que podría causar problemas

en las cirugías posteriores. En este sen-
3.1 Valoración preoperatoria tido, el síndrome de Marfán, la miopía
magna, uveítis o glaucoma previos, la
La evaluación preoperatoria de los presencia de retinopatía diabética, proli-
pacientes que han sufrido la luxación de feraciones vítreorretinianas o traumatis-
fragmentos del cristalino a la cavidad mos oculares anteriores podrían compli-
vítrea durante la cirugía de la catarata va car la segunda cirugía o sorprendernos
a depender del momento en que se al encontrarlos en quirófano. Asimismo,
lleve a cabo la segunda cirugía, general- se deben investigar las cirugías previas
mente una vitrectomía a través de pars a las que ha sido sometido el paciente.
plana. Teóricamente, aunque no hay Un ejemplo serían las cirugías de glau-
consenso, lo ideal sería que esta segun- coma (trabeculectomía, implante valvu-
da cirugía se realizase en el mismo lar), que podrían condicionar nuestra vía
momento de la complicación quirúrgica, de abordaje; o de desprendimiento de la
aunque ello conlleve una evaluación retina o vitrectomías que podrían tener
muy superficial del paciente. Sin embar- significación a la hora de volver a inter-
go, en la mayoría de los casos la cirugía venir al paciente.
inmediata no va a ser posible, dada la
dificultad de disponer de un cirujano de 3.1.2 Exploración
vítreo-retina y de la infraestructura nece-
saria para la realización de una vitrecto- Al explorar al paciente debemos valorar
mía “in situ”, por lo que muchas veces primeramente el estado general del
se planteará una cirugía diferida. Ello mismo. En el caso de plantear una ciru-
implica la posible aparición de una serie gía vítreorretiniana diferida registrare-
de manifestaciones clínicas que hay que mos la agudeza visual (AV), que tiene
controlar y tratar. implicaciones pronósticas. Parece ser
que los factores pronósticos que deter-
Es importante que el paciente compren- minan el logro de una buena AV final
da que lo que le sucedió es una de las (superior a 20/40) son la AV inicial y la
complicaciones posibles de la cirugía de inserción de una LIO en cámara poste-
la catarata, y que planeando bien la ciru- rior en el momento de la cirugía de cata-
gía se suelen obtener resultados favora- rata. Por el contrario, la existencia de
bles. Ello disminuirá el elevado número una enfermedad ocular previa y el des-
de demandas que se interponen por arrollo de glaucoma secundario a los
este motivo. fragmentos, constituyen un motivo de
mal pronóstico visual final (AV inferior a
3.1.1 Anamnesis 20/200).8,9 Nivel de evidencia grado III,
fuerza de la recomendación C. La dismi-
Como en todo acto médico, la evalua- nución de la AV, secundaria a la obstruc-
ción preoperatoria debe comenzar con ción del eje visual por el cristalino luxa-
la historia clínica. Dentro de los antece- do o las opacidades vítreas, es una
dentes personales del paciente, descar- causa frecuente de indicación de vitrec-
taremos patología asociada que pudiera tomía. En general, la disminución de la
haber dado lugar a la complicación qui- AV guarda relación con el volumen de
15
los fragmentos y la severidad de la uvei- mía. El cirujano de segmento anterior

tis. Dicha disminución de la AV debe debería anticipar la problemática que
evaluarse una vez instaurado el trata- plantea el escape de fluido (cámara
miento antiinflamatorio, valorándose el plana o la hipotonía, toque endotelial por
aclaramiento progresivo durante 1-2 la lente, incarceración y prolapso del iris,
semanas. desprendimiento coroideo, hemorragia
vítrea o subretiniana, etc) suturando la
3.1.2.1 Exploración del segmento incisión corneal tras producirse la com-
anterior plicación quirúrgica.11
Acto seguido pasaremos a realizar una La presencia de células inflamatorias en

inspección externa y la exploración ocu- forma de fenómeno de tyndall puede
lar. En ocasiones, el examen externo ser desde muy leve a provocar un hipo-
pondrá de manifiesto un gran compo- pion estéril (pseudoendoftalmitis). Si es
nente inflamatorio, no sólo ocular sino posible, al igual que el edema corneal, la
también palpebral (con celulitis orbitaria inflamación ocular debería ser tratada
o sin ella), revelando la presencia de una previamente, aunque sin demorar la
endoftalmitis que habrá que tratar inme- cirugía. Si el hipopion se enmarca en el
diatamente. Afortunadamente, estos contexto de una endoftalmitis el trata-
casos son poco frecuentes y en la miento de ésta será prioritario. La infla-
mayoría de los pacientes podremos pro- mación puede provocar la aparición de
ceder a la exploración del segmento membranas de fibrina que también pue-
anterior.10 den requerir tratamiento.
Comenzaremos valorando el estado de Igualmente, podemos encontrar bridas

la córnea mediante biomicroscopía. El vítreas hacia la incisión corneal o restos
grado de opacificación corneal condicio- de masas cristalinianas. Dichas altera-
nará la posibilidad de realizar una segun- ciones se solucionan fácilmente durante
da cirugía por los problemas de visuali- la vitrectomía desde la pars plana cuan-
zación. En aquellos casos en que sea do el paciente es afáquico. Sin embar-
posible, la valoración del endotelio cor- go, la presencia de una LIO supondrá
neal es muy importante, condicionando una mayor dificultad para el abordaje
por ejemplo la elección del lugar de desde atrás por parte del cirujano de
implantación de la lente intraocular que vítreo-retina. Tendremos que valorar
corregirá la afaquia, así como el tipo de entonces si el segmento anterior está
lente a utilizar. Debemos también explo- libre de masas, bridas vítreas o sangre,
rar la incisión quirúrgica previa, pudien- pues de no ser así nos obligará a actuar
do encontrar problemas a ese nivel que por vía anterior, debiendo prever de
tengamos que resolver intraoperatoria- antemano la solución a estos proble-
mente. La presencia de seidel, incisio- mas. Hay casos que pueden asociar
nes grandes, abiertas, puntos de sutura material cortical mínimo en la cavidad
mal colocados, vítreo incarcerado en la vítrea y una pupila irregular secundaria a
herida, o sinequias, pueden requerir bridas de vítreo hacia la incisión. La
nuestra actuación previa a la vitrecto- génesis de la inflamación puede ser
16
ocasionada por las bridas de vítreo y no mente una LIO, ya sea en el saco capsu-
por los restos corticales. En dichas cir- lar, en sulcus o en cámara anterior.
cunstancias la vitreolisis con láser YAG Hemos de valorar si el soporte que pro-
resuelve el problema sin necesidad de porciona el saco o los restos de cápsula
efectuar vitrectomia. En este caso, el es suficiente para soportar de manera
tratamiento seria pues una combinación estable la LIO o si, por el contrario, la
de AINES y esteroides tópicos junto a posibilidad de que se luxe es tan alta
una sinequiolisis con láser YAG. que nos obligue a retirarla junto a los
restos capsulares. También tendremos
Con menor frecuencia encontramos san- que juzgar la dureza del núcleo cristali-
gre en cámara anterior. Este hifema, niano. Podríamos encontrarnos con un
generalmente leve, no suele condicionar núcleo tan duro que nos obligara a su
nuestra cirugía y se resuelve fácilmente extracción por vía anterior, con la dificul-
en quirófano. Ocasionalmente, pode- tad añadida que supone tener una LIO
mos encontrar un hifema completo, que colocada. Sin embargo, lo habitual es
puede provocar una impregnación que con los actuales equipos de faco-
hemática de la córnea, obligándonos a fragmentación la destrucción y aspira-
precipitar la cirugía. La presencia de una ción de la mayoría de los núcleos luxa-
cámara anterior estrecha debe orientar- dos no plantee problemas, por lo que el
nos hacia un desprendimiento coroideo cirujano vítreo-retiniano suele preferir
periférico de tipo hemorrágico, que encontrarse la LIO implantada, ya sea
siempre debe descartarse. Una cámara en cámara anterior o en sulcus, cuando
anterior demasiado profunda, aunque es se dispone a realizar la vitrectomía a tra-
normal en la luxación del núcleo, puede vés de pars plana.
significar una iridodiálisis o una recesión
angular. Seguidamente evaluaremos la A continuación registraremos la PIO,
dilatación pupilar, ya que una pupila siendo esencial un adecuado control
estrecha puede dificultarnos la cirugía u tensional antes de plantear la vitrecto-
obligarnos a utilizar técnicas para ampliar mía. Nivel de evidencia grado III, fuer-
el área pupilar. Continuaremos exami- za de la recomendación C.
nando los restos del cristalino entre las
cápsulas anterior y posterior, la necesi- Por el contrario, una hipotonía ocular
dad de retirarlos, la presencia de sine- debe hacernos sospechar la existencia
quias y la persistencia de restos capsula- de un desprendimiento de retina o una
res. Es fundamental valorar si queda punción accidental del globo ocular
suficiente cápsula posterior para implan- durante la anestesia peri o retrobulbar
tar una LIO en el interior del saco capsu- previa. En resumen, la exploración del
lar o, en su defecto, en sulcus por delan- segmento anterior podría resumirse en
te de la cápsula anterior. Deberemos la tabla 1:
decidir qué conservamos y qué elimina-
mos durante la cirugía.
En muchos casos el cirujano de seg-

mento anterior habrá implantado previa-
17
Tabla 1
EXPLORACIÓN DEL SEGMENTO ANTERIOR ANTE

UNA LUXACIÓN DE MATERIAL CRISTALINIANO
Grado de edema corneal

Toque endotelial
CÓRNEA
Desprendimiento de la membrana
de Descemet
Valoración del endotelio corneal
ESTADO DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA
Grado de inflamación
Celularidad
Bridas vítreas
CÁMARA ANTERIOR
Restos de masas cristalinianas
Presencia de lente intraocular
Cámara anterior estrecha o profunda
Necesidad de reconstrucción
Sinequias, desviaciones pupilares,
IRIS
pupila estrecha
Defecto pupilar aferente
Restos capsulares y su estado

CÁMARA POSTERIOR
Presencia de lente intraocular
y valoración del soporte
Adecuado control tensional

PRESIÓN INTRAOCULAR Presencia de goniosinequias
Presencia de hipotonía
18
3.1.2.2 Exploración del segmento puede relacionarse con una cirugía de

posterior catarata más compleja, daño mecánico
directo sobre la retina, mayor respuesta
En cuanto al examen del segmento pos- inflamatoria y mayor dificultad quirúrgi-
terior, en primer lugar valoraremos ca en la vitrectomía. Nivel de evidencia
mediante oftalmoscopia indirecta el grado III, fuerza de la recomendación C.
estado del humor vítreo. Si la transpa-
rencia de medios lo permite podemos En relación a la presencia de una hemo-
observar hemorragias, signos inflamato- rragia o desprendimiento coroideo peri-
rios, o la presencia de restos corticales férico, generalmente se trata de peque-
o del núcleo cristaliniano. La vitritis ños desprendimientos que se resuel-
puede ser muy severa si el fragmento ven con tratamiento conservador, pero
luxado es mayor de un tercio del volu- que pueden condicionar el lugar de
men total del cristalino.12 colocación de la cánula de infusión o el
tamaño de la misma durante la vitrecto-
La hemorragia vítrea puede aparecer mía. Los desprendimientos coroideos
con posterioridad a la facoemulsifica- masivos requerirán un tratamiento qui-
ción complicada y, por lo general, es un rúrgico especial que no es asunto de
signo de gravedad que implica una esta guía.
manipulación intraoperatoria inadecua-
da. Indica daño en el cuerpo ciliar y/o Si la transparencia de medios lo permite
retina, bien por tracciones vítreorretinia- la exploración de la retina mediante
nas o por traumatismo directo.13 Ante oftalmoscopia indirecta es fundamental.
una hemorragia parcial en vítreo debe- Es necesario descartar la presencia de
mos considerar la posibilidad de que desgarros retinianos producidos durante
durante las maniobras de extracción de las maniobras intraoperatorias de
los fragmentos cristalinianos se haya extracción de los fragmentos por parte
producido una rotura retiniana, que del primer cirujano. El hallazgo de des-
intentaremos encontrar mediante oftal- garros retinianos requiere obligatoria-
moscopia indirecta. Asimismo, siempre mente la realización de un tratamiento
debemos descartar la existencia de un preventivo con láser de argón, debido al
desprendimiento de retina asociado.13 alto riesgo de desprendimiento de la
retina si se dejan a su libre evolución.
También será el momento de valorar la
dureza, cantidad y tamaño de los frag- La incidencia de desprendimiento de
mentos luxados. Los fragmentos nucle- retina oscila entre el 3,6% y el 21,5%
ares tienen peor pronóstico que los res- según las series.9 La presencia de un
tos de epinúcleo o de córtex, por lo que desprendimiento de retina regmatóge-
normalmente deberemos retirarlos, no supone una indicación de vitrectomía
excepto si su tamaño es muy pequeño. inmediata. La cirugía debe realizarse de
Se ha demostrado que no es tan impor- forma urgente ya que, debido al compo-
tante el tamaño como la composición nente inflamatorio que ocasiona la pre-
del fragmento, pues el tamaño de los sencia de material cristaliniano en la
restos nucleares no se correlacionó con cavidad vítrea, es más frecuente el des-
la AV final.3 Como hipótesis patogénica, arrollo de una vitreorretinopatía prolife-
la luxación de fragmentos nucleares rativa (PVR).14
19
Aunque la vitrectomía soluciona de Tomografía de coherencia óptica

forma efectiva la morbilidad derivada de (OCT). Si los medios son transparentes
los fragmentos cristalinianos retenidos, permite evaluar la presencia de un
esta cirugía no está exenta de riesgos. edema macular quístico (EMQ), patolo-
El 7,3% de los pacientes desarrollan un gía asociada con frecuencia a los frag-
desprendimiento de la retina previo a la mentos cristalinianos retenidos. La infla-
vitrectomía, y un 5,5% se complican mación por sí misma es capaz de produ-
con un desprendimiento retiniano tras la cir EMQ, aunque también puede ser
misma.16 secundario a la tracción vitreo-retiniana,
incarceración vítrea en la herida, o a
Es igualmente crucial descartar, si la adherencias vítreas a la cara posterior
transparencia de medios lo permite, la del iris o pars plicata.
presencia de un edema macular quístico,
que muestra una incidencia del 15,8% Pruebas biométricas para el cálculo de
en casos de fragmentos retenidos. la lente a implantar. Su realización
dependerá del grado de afectación tanto
3.1.2.3 Pruebas especiales del segmento anterior como posterior.
Como orientación podemos hablar de
Biomicroscopía endotelial. Puede dos grupos:
tener su utilidad desde el punto de vista
pronóstico. • Grupo 1. Edema corneal leve o
moderado y opacidades de medios
Ecografía. Obligatoria en caso de opaci- moderadas.
dad de medios, permitiendo descartar
desprendimiento de retina, hemorragias • Grupo 2. Gran afectación corneal,
y desprendimientos coroideos (DC), opacidades de medios importantes
fibras y bridas vítreas hacia perforacio- o desprendimiento de retina.
nes inadvertidas, presencia o ausencia
de desprendimiento del vítreo posterior En el grupo 1 pueden usarse tanto bió-
(DVP), grado de inflamación del vítreo y metros ultrasónicos como ópticos (PCI,
existencias de membranas ciclíticas. En IOL master, OLCR,…). Sin embargo, en
caso de endoftalmitis podemos apreciar el grupo 2 las medidas de la superficie
el grado de extensión de la misma e corneal pueden generar resultados erró-
incluso hay signos que nos permiten neos, haciéndose necesario el uso de
aventurar el germen causal: equipos ultrasónicos y queratometría
manual para lograr un óptimo resultado
Hipopion + vítreo claro = endoftalmitis refractivo. En muchos casos es preciso
estéril o estafilocócica precoz evaluar los datos del ojo contralateral,
siempre y cuando ambos ojos fueran
Ecogenicidad vítrea importante con similares en la visión y refracción pre-
membranas y DVP = endoftalmitis vias. En casos graves de edema corneal
estreptocócica. que requieran una queratoplastia para
poder visualizar el segmento posterior
DC + endoftalmitis = infección por gram durante la vitrectomía, utilizaremos una
negativos, mal pronóstico. queratometría de 43 dioptrías.
20
El examen del segmento posterior se resume en la tabla 2:
Tabla 2
Dureza del núcleo

VALORAR NÚCLEO O
Cantidad y tamaño de los fragmentos
FRAGMENTOS LUXADOS
Presencia de lente intraocular luxada
Presencia de hemovítreo
VALORAR HUMOR VÍTREO
Presencia y grado de vitritis
DESCARTAR PRESENCIA DE DESPRENDIMIENTO COROIDEO
DESCARTAR PRESENCIA DE DESGARROS RETINIANOS
DESCARTAR PRESENCIA DE DESPRENDIMIENTO DE RETINA
DESCARTAR PRESENCIA DE EDEMA MACULAR QUÍSTICO
21
Referencias
1. Chen CL, Wang TY, Cheng JH, Tai MC, Lu 9. Ho LY, Doft BH, Wang L, Bunker CH. Clinical
DW, Chen JT. Immediate pars plana vitrec- predictors and outcomes of pars plana vitrec-
tomy improves outcome in retained intravi- tomy for retained lens material after cataract
treal lens fragments after phacoemulsifica- extraction. Am J Ophthalmol 2009; 147(4):
tion. Ophthalmologica 2008; 222(4): 277-83. 587-94.e1.
2. Vanner EA, Stewart MW. Vitrectomy timing 10. Ruiz M, Gibelalde A. Complicaciones de la
for retained lens fragments after surgery for cirugía de la catarata sobre el segmento pos-
age-related cataracts: a systematic review terior. En: Lorente R., Mendicute J. Cirugía
and meta-analysis. Am J Ophthalmol 2011; del cristalino. Monografía de la Sociedad
152(3): 345-57.e3. Española de Oftalmología. Madrid: MacLine;
2008: 1628-47
3. Moisseiev E, Kinori M, Glovinsky Y,
Loewenstein A, Moisseiev J, Barak A. 11. Wong RW, Kokame GT, Mahmoud TH, Mieler
Retained lens fragments: nucleus fragments WF, Tornambe PE, McDonald HR.
are associated with worse prognosis than Complications associated with clear corneal
cortex or epinucleus fragments. Eur J cataract wounds during vitrectomy. Retina
Ophthalmol, 2011; 21(6): 741-7. 2010; 30(6): 850-5.
4. Kim IK, Miller JW. Management of dislocated 12. Lambrou FH, Jr., Stewart MW. Management
lens material. Semin Ophthalmol 2002; 17(3- of dislocated lens fragments during phacoe-
4): 162-6. mulsification. Ophthalmology 1992; 99(8):
1260-2; discussion 1268-9.
5. Por YM. Chee SP. Posterior-assisted levita-
tion: outcomes in the retrieval of nuclear frag- 13. Adán A. Tratamiento quirúrgico de las compli-
ments and subluxated intraocular lenses. J caciones vitreorretinianas en la cirugía del
Cataract Refract Surg, 2006; 32(12): 2060-3. segmento anterior. En; Corcóstegui B, Adán
6. Colyer MH, Berinstein DM, Khan NJ, Weichel
vitreorretiniana: indicaciones y técnicas.
ED, Lai MM, Deegan WF, Katira RC, Phillips
WB, Sanders RJ, Garfinkel RA. Same-day
versus delayed vitrectomy with lensectomy
20.
for the management of retained lens frag-
ments. Retina 2011; 31(8): 1534-40. 14. Smiddy WE, Flynn HW, Jr., Kim JE. Retinal
detachment in patients with retained lens
7. Schaal S, Barr CC. Management of retained
fragments or dislocated posterior chamber
lens fragments after cataract surgery with
intraocular lenses. Ophthalmic Surg Lasers
and without pars plana vitrectomy. J Cataract
1996; 27(10): 856-61.
Refract Surg 2009; 35(5): 863-7.
15. Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy
8. Gribomont AC, Nelis S. Management of pos-
WE, Murray TG, Kim JE, Vilar NF, Pereira MB,
teriorly dislocated lens material after compli-
Jorge R. Retinal detachment in eyes under-
cated phacoemulsification. The vitreoretinal
going pars plana vitrectomy for removal of
surgeon’s point of view. J Fr Ophtalmol 2010;
retained lens fragments. Ophthalmology
33(10): 742-8.
2003; 110(4): 709-13; discussion 713-4.
22
3.2 Indicaciones y momento de éstos pueden reabsorberse progresiva-

realizar la vitrectomía mente sin necesidad de una nueva
intervención quirúrgica.
3.2.1 Indicaciones
3.2.2 Momento
A la hora de valorar las indicaciones de
la extracción de restos de cristalino de la El momento óptimo para realizar la
cavidad vítrea, la mayoría de autores1-8 vitrectomía para extraer los restos de
coinciden en que la vitrectomía pars cristalino es un hecho controvertido,
plana estaría indicada en los siguientes existiendo dos tendencias de actuación:
supuestos: Nivel de evidencia grado practicar la vitrectomía lo antes posible
II-1, fuerza de la recomendación A. tras la cirugía de catarata (cirugía pre-
coz)10.11 y realizarla de forma diferida.4-8
Y Luxación del cristalino a cavidad Ambas presentan ventajas e inconve-
vítrea de forma espontánea, traumáti- nientes a tener en cuenta:
ca o como consecuencia de una com-
plicación quirúrgica. Y Cirugía precoz (a continuación de la
cirugía de catarata)
Y Contenido importante de restos cris-
talinianos en la cavidad vítrea y/o r Ventajas
saco capsular. - Dificultad técnica moderada.
- No se prolonga el problema y se
Y Complicaciones atribuibles a la reten-
evita una segunda intervención.
ción de fragmentos en el vítreo.
- La ausencia de macrófagos y
r Inmediatas otros marcadores inflamatorios
durante los primeros días poste-
- Hipertensión ocular
riores a la cirugía de catarata incli-
- Reacción inflamatoria endoocular na a pensar que una cirugía pre-
coz pueda prevenir complicacio-
r Tardías nes posteriores.1
- Edema macular quístico - Retrasar la cirugía hasta el día
- Desprendimiento de retina siguiente puede complicarse con
una opacidad corneal que limite la
r Disminución de agudeza visual visualización, en cuyo caso será
secundaria a: necesario posponer la cirugía
- Opacidades vítreas hasta que el ojo se encuentre en
mejores condiciones.
- Miodesopsias sintomáticas
r Inconvenientes
La indicación de vitrectomía no es tan
clara cuando los restos de cristalino son - Disponibilidad de un cirujano y
escasos y no generan hipertensión o equipo familiarizado con la técni-
inflamación ocular más allá del periodo ca.
postoperatorio precoz.4,9 Si la cantidad - Anestesia adicional a la tópica
de restos cristalinianos es pequeña, (peri/retrobulbar)
23
Y Cirugía diferida nos, y mayor grado de inflamación ocu-

lar tienden a ser intervenidos más pre-
r Ventajas cozmente. Por tanto, la literatura exis-
- Cirugía programada y más regla- tente no apoya la vitrectomía precoz
da. como pauta terapeútica superior. Un tra-
tamiento farmacológico agresivo inicial
- La hidratación del núcleo y el cór- permite retrasar la vitrectomía mejoran-
tex puede favorecer su extrac- do el edema corneal y la inflamación
ción. aguda y, en consecuencia, la visualiza-
- Resolución del edema corneal y ción y las condiciones para realizar la
mayor transparencia de medios. cirugía. Por otra parte, varios estudios
concluyen que el riesgo de padecer
r Inconvenientes glaucoma secundario de ángulo abierto
- Resolución diferida del problema. aumenta cuando la cirugía se retrasa
más allá de una semana.6,7,12 Dado que
- Requiere una segunda interven-
no siempre es posible realizar la vitrec-
ción.
tomía el mismo día de la cirugía de cata-
- Mayor posibilidad de patología rata, el momento más apropiado para
secundaria (glaucoma crónico) llevarla a cabo dependerá del grado de
transparencia corneal y de inflamación
Varios estudios concluyen que el tiempo intraocular, del estado general del
que transcurre hasta la realización de la paciente y de la disponibilidad de instru-
vitrectomía no influye de modo signifi- mental y personal cualificado para prac-
cativo en el resultado funcional final.4- ticarla. En términos generales, y supo-
7,12,13
Sin embargo, estas conclusiones niendo que no haya complicaciones sig-
pueden estar sesgadas por el limitado nificativas que obliguen a adelantarla, la
número de casos que componen las vitrectomía debería realizarse pues den-
series y la variabilidad de los mismos, ya tro de la semana siguiente a la facoe-
que aquellos pacientes con PIO eleva- mulsificación fallida. Nivel de evidencia
da, mayor cantidad de restos cristalinia- II-1, fuerza de la recomendación A.
24
Referencias
1. Wilkinson CP, Green WR. Vitrectomy for 9. Scott IU, Flynn HW, Smiddy WE, Murray TG,
retained lens material after cataract extrac- et al. Clinical features and outcomes of pars
tion. Ophthalmology 2001; 108: 1633-7. plana vitrectomy in patients with retained
lens fragments. Ophthalmology 2003; 110:
2. Kageyama T, Ayaki M, Ogasawara M, Asahiro
1567-72.
C, Yaguchi S.. Results of vitrectomy perfor-
med at the the time of phacoemulsification 10. Lai TY, Kwok AK, Yeung YS, Kwan KY, Woo
complicated by intravitreal lens fragments. Br DC, Yuen KS, Loo AV. Immediate pars plana
J Ophthalmol 2001; 85(9): 1038-40. vitrectomy for dislocated intravitreal lens
fragments during cataract surgery. Eye (Lond)
3. Kwok AKH, Li KKW, Lai TYY, Lam DSC. Pars
2005; 19(11): 1157-62.
plana vitrectomy in the management of retai-
ned intravitreal lens fragments after cataract 11. Chen CL, Wang TY, Cheng JH, Tai MC, Lu
surgery. Clin Exp Ophthalmol 2002; 30: 399- DW, Chen JT. Immediate pars plana vitrec-
403. tomy improves outcome in retained intravi-
treal lens fragments after phacoemulsifica-
4. Merani R, Hunyor AP, Playfair J, Chang A, et
tion. Ophthalmologica 2008; 222(4): 277-83.
al. Pars plana vitrectomy for the management
of retained lens material after cataract sur- 12. Von Lany H, Mahmood S, James CRH, Cole
gery. Am J Ophthalmol 2007; 144: 364-70. MD, Charles SJ, Foot B, Gouws P, Shaw S.
Displacement of nuclear fragments into the
5. Stewart MW. Management of retained lens
vitreous complicating phacoemulsification
fragments: Can we improve?. Am J
surgery in the UK: clinical features, outcomes
Ophthalmol 2007; 144: 445-6.
and Management. Br J Ophthalmol 2008; 92:
6. Ho LY, Doft BH, Wang L, Bunker CH.. Clinical 493-5.
predictors and outcomes of pars plana vitrec-
13. Colyer MH, Berinstein DM, Khan NJ, Weichel
tomy for retained lens material after cataract
ED, Lai MM, Deegan WF, Katira RC, Phillips
extraction. Am J Ophthalmol 2009; 147: 587-
WB, Sanders RJ, Garfinkel RA. Same-day
594.e1.
versus delayed vitrectomy with lensectomy
7. Stewart MW. Managing retained lens frag- for the management of retained lens frag-
ments: Raising the bar. Am J Ophthalmol ments. Retina 2011; 31(8): 1534-40.
2009; 144: 569-570.
8. Soliman Mahdy M, Eid MZ, Shalaby KA,

Hegazy HM. Intravitreal phacoemulsification
with pars plana vitrectomy for management
of posteriorly dislocated nucleus or lens frag-
ments. Eur J Ophthalmol. 2010; 20(1): 115-9.
25
3.3 Técnica de la vitrectomía (Figura 1). Nivel de evidencia grado II-

3, fuerza de la recomendación B-C.
3.3.1 Anestesia
Respetar al máximo todo resto de
Interrogamos al paciente acerca del tipo soporte capsular anterior.
de anestesia empleada en la cirugía de
la catarata. Si se realiza una vitrectomía 3.3.4 Vitrectomía posterior a través
inmediata “in situ”, será necesario de pars plana
reconvertir la anestesia tópica habitual
de la facoemulsificación a una anestesia Realización de una exhaustiva vitrecto-
peri o retrobulbar. mía central y periférica evitando las trac-
ciones vítreorretinianas generadas por
3.3.2 Abordaje vía pars plana el propio instrumental.4-6 Nivel de evi-
dencia grado II-3, fuerza de la reco-
Tras la sutura de la herida corneal (si no mendación B-C.
ha sido practicada previamente) se reali-
zarán las esclerotomías, que podrán ser: Protección del polo posterior con una
burbuja de perfluorocarbono líquido.
• Esclerotomías 20G: si la dureza del Puede ser recomendable en casos con
material cristaliniano hace previsible fragmentos de mayor densidad por el
la utilización del facofragmentador riesgo de lesión retiniana (Figura 6).5,7
ultrasónico. Nivel de evidencia grado III, fuerza de
la recomendación C.
• Esclerotomías 23G: cuando el mate-
rial no es demasiado consistente
puede ser extraido mediante vitrecto-
mía transconjuntival con trócares de
23G. Están en desarrollo nuevos faco-
fragmentadores ultrasónicos 23G,
que permitirán realizar esta técnica
bajo estos calibres.
• Cirugía híbrida, usando calibres

pequeños (23 o 25G) y convirtiendo
uno de los puertos a 20G para efec- Figura 6
tuar la facofragmentación ultrasónica.1
3.3.5 Facofragmentación y aspiración
3.3.3 Limpieza y extracción de masas de restos cristalinianos
corticales
Cuando se trata de restos escasos y
Limpieza y liberación tanto de los restos núcleos de poca consistencia empleare-
de córtex cristaliniano que queden en el mos el vitreotomo con baja frecuencia
segmento anterior como de vítreo incar- de corte, pudiendo ayudarnos de la
cerado en las incisiones, iris, etc.2,3 sonda de endoiluminación para introdu-
cir y empujar pequeños fragmentos en
26
la boca del vitreotomo (Figura 7).2,5,6 • Utilizar el modo pulsado para evitar el
Tanto al efectuar la facofragmentación empalamiento de grandes fragmen-
como en las maniobras de “empala- tos en la boca del facofragmentador.
miento” del núcleo se debe evitar apo-
yarse en la superficie de la retina para 3.3.6 Revisión de la retina periférica
prevenir el daño de la misma. Nivel de para detectar roturas
evidencia grado II-3, fuerza de la reco-
mendación B-C. Realizar esta maniobra mediante inden-
tación escleral en todos los casos, ya
que la manipulación con el facofragmen-
tador puede generar roturas retinianas
periféricas.
3.3.7 Implante de la LIO
En circunstancias especiales puede no

ser conveniente el implante de una LIO,
sino rehabilitar con lente de contacto.
Esto sucede en las luxaciones cristali-
Figura 7 nianas que acontecen en pacientes con
síndrome de Marfán, que representan
Cuando los restos son abundantes o se un verdadero reto, pues las alteraciones
trata de un núcleo denso y consistente en la base del vítreo complican frecuen-
emplearemos el facofragmentador para temente la sutura de la LIO al sulcus,
una extracción más rápida, segura y efi- mientras que las LIOs de cámara ante-
caz.5,6 rior pueden complicarse con glaucoma,
principal causa de ceguera en estos
Nivel de evidencia grado II-3, fuerza pacientes.
de la recomendación B-C.
En los restantes casos en los que se
En relación a los parámetros de fluídica: decide el implante (la mayoría) debemos
2,5,6
determinar qué LIO se va a implantar en
función de su emplazamiento más reco-
• Elevar la presión de infusión al utilizar mendable. Dicha LIO sólo se introducirá
el facofragmentador ya que posee en el saco capsular si consideramos que
una alta capacidad de aspiración. éste muestra suficiente estabilidad. En
cámara posterior también podría colo-
• Trabajar con el pedal del facofrag- carse en el sulcus (bien sobre la cápsu-
mentador en modo lineal para evitar la anterior si queda suficiente sostén, o
el chattering o repulsión de fragmen- suturada al iris). Otra alternativa sería
tos. Emplear potencias de faco-frag- una lente en cámara anterior (de apoyo
mentación bajas al contactar con los angular o sobre el iris).
fragmentos para apresarlos mejor y
evitar este fenómeno. Hay que ser exigente respecto al rema-
nente capsular disponible, pues al tratar-
27
se de ojos vitrectomizados no contamos y potencia dióptrica adecuada

con el soporte que supone la consisten- (Figura 8). Nivel de evidencia
cia del gel vítreo. La pauta recomendada grado III, fuerza de la recomenda-
sería: ción C.
• Si existen al menos 270º de cápsula

anterior íntegra: 7,8
r Implante en sulcus
r LIO con diámetro entre hápticos >

13 mm, hidrófobas, con hápticos
en forma de J, y preferiblemente
de polipropileno y tres piezas.
r Evitar LIO < 13 mm, hidrofílica, de

diseño tipo plato y/o exclusivo para Figura 8
saco capsular.
r LIO suturada a sulcus.8 LIO previs-
Nivel de evidencia grado II-3, ta de tres piezas. Nivel de eviden-
fuerza de la recomendación B-C. cia grado III, fuerza de la recomen-
dación C.
• Si existen < 270º de cápsula anterior
íntegra: r LIO suturada a iris (por detrás del
mismo).10 LIO con diámetro entre
r LIO de cámara anterior. Precisa hápticos > 13 mm, hidrófoba, con
modelo específico de LIO y poten- hápticos en J de poliproleno de
cia dióptrica adecuada. tres piezas. La sutura a iris se rea-
lizará mediante suturas a las 12 y a
r LIO con anclaje a iris (tipo Worst).9 las 6 h. Nivel de evidencia grado
Precisa modelo específico de LIO III, fuerza de la recomendación C.
28
Referencias
1. Cho M, Chan RP. 23-gauge pars plana vitrec- 7. Wagoner MD, Cox TA, Arisayu RG, et al.
tomy for management of posteriorly disloca- Intraocular lens implantation in the absence
ted crystalline lens. Clin Ophthalmol 2011; 5: of capsular support. Ophthalmology 2003;
1737-1743. 110: 840-59.
2. Monshizadeh R, Samiy N, Haimovici R. 8. Michaeli A, Assia E. Scleral and iris fixation of

Management of retained intravitreal lens posterior chamber lenses in the absence of
fragments alter cataract surgery. Surv capsular support. Curr Opin in Ophthalmol
Ophthalmol 1999; 43: 397-404. 2005; 16: 57-60.
3. Scott IU, Flynn HW Smiddy WE, et al. Clinical 9. Lett KS, Chaudhuri PR. Visual outcomes follo-
features and outcomes of pars plana vitrec- wing Artisan aphakia iris claw lens implanta-
tomy in patients with retained lens frag- tion. Eye 2011; 25: 73-6.
ments. Ophthalmology 2003; 110: 1567-72.
10. Condon GP. Simplified small-incision periphe-
4. Wilkinson CP, Green R. Vitrectomy for retai- ral iris fixation of an AcrySof intraocular lens
ned lens material after cataract extraction. in the absence of capsule support. J Cataract
Ophthalmology 2001; 108: 1633-7. Refract Surg 2003; 29: 1663-7.
5. Wong D, Briggs MC, Hickey-Dwyer MU, et

al. Removal of lens fragments from the vitre-
ous cavity. Eye (Lond) 1997; 11: 37-42.
6. Adán A. Tratamiento quirúrgico de las compli-

caciones vitreorretinianas en la cirugía del
segmento anterior. En; Corcóstegui B, Adán
vitreorretiniana: indicaciones y técnicas.
20.
29
4. Pronóstico a largo plazo y La AV de pacientes a los que se ha prac-

complicaciones ticado VPP ha mejorado desde los pri-
meros estudios publicados. Entre el
Los ojos con restos cristalinianos reteni- 44% y el 69% de los pacientes interve-
dos en el vítreo pueden desarrollar nidos consigue una AV igual o superior a
edema corneal, inflamación intraocular, 0,5.4-6 La mejoría en el resultado visual
aumento de PIO, edema macular quísti- puede atribuirse tanto a la optimización
co y desprendimiento de retina, condu- de la técnica quirúrgica en la cirugía de
ciendo a una reducción de la AV.1-3 la catarata complicada como al beneficio
que aporta la VPP en estos pacientes.
Con un manejo quirúrgico apropiado,
muchas de estas complicaciones pue- En algunos casos la AV será reducida
den ser minimizadas o prevenidas. La debido a la aparición de una serie de
VPP constituye la técnica de elección complicaciones que pueden surgir
para la extracción de estos fragmentos antes o después de la VPP.10
en la mayoría de los casos, mejorando
así el resultado visual de estos pacien- 4.2 Complicaciones
tes.
4.2.1 Complicaciones antes de la
4.1 Pronóstico vitrectomía:
Existen numerosos estudios que apor- Las ya reseñadas en el capítulo de mani-

tan datos sobre el pronóstico visual de festaciones clínicas: inflamación intrao-
los pacientes vitrectomizados por frag- cular, glaucoma, edema corneal, des-
mentos de cristalino en la cavidad vítrea prendimiento de retina.1
(Tabla 3).
Tabla 3.
Agudeza visual en pacientes vitrectomizados por fragmentos

cristalinianos en la cavidad vítrea.
AV ≥ 0,5
Autor Año de
publicación Casos %
Margherio7 1997 55/126 44

Al-Khaier8 2001 61/89 69
Rossetti5 2002 12/18 67
Scott6 2003 190/343 55
Romero-Aroca9 2007 23/63 49
30
4.2.2 Complicaciones tras la 4.2.2.2 Glaucoma

vitrectomía:
La aparición de un glaucoma secundario
Las principales complicaciones de los inflamatorio, definido como la persisten-
pacientes que se han sometido a una cia de una PIO ≥30 mm Hg, se presen-
VPP por fragmentos cristalinianos intra- ta entre un 3-25% de los casos tras la
vítreos son el edema macular quístico, VPP.7,8,13 La intervención temprana des-
el glaucoma y el desprendimiento de pués de la cirugía de la catarata compli-
retina. cada podría reducir la incidencia de
dicha complicación.
4.2.2.1 Edema macular quístico
4.2.2.3 Desprendimiento de retina
La aparición de un edema macular cis-
toide es la causa más frecuente de dis- El desprendimiento de retina puede
minución de agudeza visual de los complicar un 4-12% de los casos some-
pacientes a los que se ha practicado la tidos a VPP para la extracción de los
VPP para la extracción de fragmentos fragmentos cristalinianos intravítreos
cristalinianos intravítreos.6 Esta compli- (tabla 4)5,6,8-10,14,15 Un estudio reciente
cación suele presentarse en los 6 prime- sugiere la realización de una endofoto-
ros meses tras la VPP, por lo que es coagulación láser profiláctica de 360º en
necesario un adecuado seguimiento el momento de la vitrectomía para redu-
para detectarlo precozmente e iniciar de cir la incidencia de desprendimiento de
una forma rápida y agresiva su trata- retina en estos casos.16
miento.12
Tabla 4.
Incidencia de desprendimiento de retina después de la vitrectomía.

Autor Año de
publicación Casos %
Al-Khaier8 2001 9/89 10,1

Rossetti5 2002 2/18 11,1
Hansson 14
2002 5/66 8,0
Scott6 2003 19/343 5,5
Smiddy 15
2003 4/100 4,0
Greven10 2004 5/42 11,9
Romero-Aroca 9
2007 3/47 6,4
31
Referencias
1. Monshizadeh R, Samiy N, Haimovici R. 9. Romero P, Fernandez J, Mendez I, et al.

Management of retained intravitreal lens Management of nucleus loss into the vitre-
fragments alter cataract surgery. Surv ous: Long term follow up in 63 patients. Clin
Ophthalmol 1999; 43: 397-404. Ophthalmol 2007; 1(4): 505-12.
2. Kim IK, Miller JW. Management of dislocated 10. Greven CM, Piccione K. Delayed visual loss
lens material. Semin Ophthalmol 2002; 17(3- after pars plana vitrectomy for retained lens
4): 162-6. fragments. Retina 2004; 24(3): 363-7.
3. Yang CS, Lee FL, Hsu WM, et al. 11. Moore JK, Scott IU, Flynn HW,Jr, et al.
Management of retained intravitreal lens Retinal detachment in eyes undergoing pars
fragments after phacoemulsification surgery. plana vitrectomy for removal of retained lens
Ophthalmologica 2002; 216(3): 192-7. fragments. Ophthalmology 2003; 110(4):
709-13; discussion 713-4.
4. Oruc S, Kaplan HJ. Outcome of vitrectomy
for retained lens fragments after phacoemul- 12. Cohen SM, Davis A, Cukrowski C. Cystoid
sification. Ocul Immunol Inflamm 2001; 9(1): macular edema after pars plana vitrectomy
41-7. for retained lens fragments. J Cataract
Refract Surg 2006; 32(9): 1521-6.
5. Rossetti A, Doro D. Retained intravitreal lens
fragments after phaco-emulsification: 13. Vilar NF, Flynn HW,Jr, Smiddy WE, et al.
Complications and visual outcome in vitrecto- Removal of retained lens fragments after
mized and nonvitrectomized eyes. J Cataract phacoemulsification reverses secondary
Refract Surg 2002; 28(2): 310-5. glaucoma and restores visual acuity.
Ophthalmology 1997; 104(5): 787-91; discus-
6. Scott IU, Flynn HW,Jr, Smiddy WE, et al.
sion 791-2.
Clinical features and outcomes of pars plana
vitrectomy in patients with retained lens frag- 14. Hansson LJ, Larsson J. Vitrectomy for retai-
ments. Ophthalmology 2003; 110(8): 1567- ned lens fragments in the vitreous after pha-
72. coemulsification. J Cataract Refract Surg
2002; 28(6): 1007-11.
7. Margherio RR, Margherio AR, Pendergast
SD, et al. Vitrectomy for retained lens frag- 15. Smiddy WE, Guererro JL, Pinto R, et al.
ments after phacoemulsification. Retinal detachment rate after vitrectomy for
Ophthalmology 1997; 104(9): 1426-32. retained lens material after phacoemulsifica-
tion. Am J Ophthalmol 2003; 135(2): 183-7.
8. Al-Khaier A, Wong D, Lois N, et al.
Determinants of visual outcome after pars 16. Morris RE, Shere JL, Witherspoon CD, et al.
plana vitrectomy for posteriorly dislocated Intraoperative retinal detachment prophylaxis
lens fragments in phacoemulsification. J in vitrectomy for retained cataract fragments.
Cataract Refract Surg 2001; 27(8): 1199-206. J Cataract Refract Surg 2009; 35(3): 491-5.
32
Luxación posterior de
lentes intraoculares (LIOs)
1. Introducción en el caso de las subluxaciones, que apa-

rece y desaparece en determinadas posi-
La luxación posterior de la LIO es una de ciones. Cuando la luxación es completa
las complicaciones perquirúrgicas o pos- existe una pérdida muy acusada de AV
tquirúrgicas más graves de la cirugía de la asociada o no a otras alteraciones del
catarata con implante de LIO. Su inciden- tipo fosfenos o miodesopsias, según la
cia se estima entre un 0,2 y un 2%,1,2 pero afectacion del polo posterior que se pro-
la introducción de la capsulorrexis en los duzca.
años 90 ha hecho que se vean cada vez
con más frecuencia la luxación del com- Especial interés tiene la prevención,
plejo saco capsular-LIO, teniendo en debiendo identificar mediante una
cuenta que ésta suele tener lugar entre 5 exploración clínica exhaustiva al pacien-
y 15 años tras la cirugía. Este fenómeno te de riesgo y, en tal caso, planificar la
continuará en aumento. Así, mientras en cirugía previamente (anillos capsulares,
una serie publicada en Alemania en 2001 retractores de iris, etc.) con el fin de
sólamente un 0,3% de más de 2500 len- minimizar los riesgos.
tes explantadas correspondían a luxacio-
nes con saco capsular,3 en otra serie publi- A la hora de afrontar la vitrectomía, la
cada en 2009 con un 95% de lentes ple- idea clave debe ser liberar bien las trac-
gables implantadas la incidencia a los 10 ciones vítreas previamente a la manipu-
años fue del 1%.4 lación de la lente en polo posterior,5 ya
que el gel vítreo suele adherirse forman-
Las luxaciones de LIOs se clasifican en do una red alrededor de la LIO. De esta
precoces y tardías. En las primeras, en forma, disminuiremos el riesgo de com-
que la luxación se produce en relación plicaciones secundarias tales como el
directa con la cirugía, la yatrogenia qui- desprendimiento de retina. Una vez libe-
rúrgica suele ser el factor desencade- rada se intentará su emplazamiento
nante. En las segundas el desplazamien- secundario o su extracción definitiva si
to de la LIO acontece tras un periodo de lo anterior no fuera posible.
estabilidad, siendo las características
predisponentes del paciente la causa Queremos resaltar en esta guía la
predominante. No obstante, debemos importancia del correcto manejo de esta
identificar las posibles causas pues, complicación, pues además de su cre-
tanto en un grupo como en otro, suelen ciente prevalencia, un correcto trata-
existir múltiples factores asociados. miento asegura el éxito quirúrgico, ya
que suelen ser ojos con un buen poten-
Las manifestaciones clínicas suelen ser cial visual en los que, a priori, no existe
muy típicas, como la diplopia monocular afectación del segmento posterior.
33
Referencias
1. Starck WJ, Maumenee AE, Datiles M et al. 4. Mönestam EI. Incidence of dislocation of
Intraocular lenses complications and visual intraocular lenses and pseudophakodonesis
results. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81: 10 years after cataract surgery. Ophthal-
280-309. mology 2009; 116: 2315-20.
2. Smith SG, Lindstrom RL. Malpositioned pos- 5. Monés J. Luxación posterior de lentes intrao-
terior chamber lenses: etiology, prevention, culares. En: Corcóstegui B, Adán A, García-
and management. J Am Intraocular Implant Arumí J, Mateo C, Nieto I. Cirugía vitreorreti-
Soc 1985; 11: 584-91. niana: indicaciones y técnicas. Monografía de
la Sociedad Española de Oftalmología.
3. Schmidbauer JM, Apple DJ, Auffarth GU.
Madrid: MacLine; 1999: 121-136.
Komplicationsprofile von Hinterkammerlin-
sesn; eine Analyse 586 faltbrer and 2077 rigi-
der (PMMA-) explantierter Intraokularlinsen.
Ophthalmologe 2001; 98: 1029-1103.
34
Luxación posterior de lentes intraoculares (LIOs)
2. Manifestaciones clínicas 1. Luxación o subluxación de la LIO

sin saco capsular (out-the-bag).
2.1 Tipos de luxación Sólo se desplaza la LIO. Los factores
de riesgo asociados a esta complica-
Teniendo en cuenta el momento de la ción son:
luxación de la LIO en relación a la cirugía
de la catarata, dicha luxación se clasifica a. Implante secundario de LIO, que
en: en algunas series llega al 45%.
1. Luxación precoz. Acontece durante b. Rotura capsular posterior durante

la cirugía o en el primer mes del pos- la cirugía de la catarata: 12,5 %.
toperatorio (algunos autores incluyen
los 3 primeros meses). Deriva la c. Catarata madura: 12,5 %.
mayoría de las veces de una cirugía
de catarata complicada, bien por rotu- d. Síndrome de pseudoexfoliación
ra capsular o de parte de la zónula, o capsular: 8,3%.
por colocación asimétrica de la LIO. A
veces se acompaña de la luxación de e. Vitrectomía previa.
restos cristalinianos y otras complica-
ciones agudas como hipertensión 2. Luxación o subluxación de la LIO
ocular, edema de córnea, o roturas dentro del saco capsular (in-the-
y/o desprendimiento de retina, sínto- bag). La LIO se desplaza dentro del
mas que se asocian a los del propio propio saco (Figura 9), siendo los fac-
acto quirúrgico. Esta complicación tores de riesgo asociados diferentes
puede verse influida por la curva de o en diferente proporción:
aprendizaje.
a. Síndrome de pseudoexfoliación
2. Luxación tardía. Suele suceder capsular: 44,7%.
como única manifestación clínica en
un ojo ya recuperado del acto quirúr- b. Retinitis pigmentosa: 10,5%.
gico. En ocasiones, puede asociarse
a otros signos o síntomas clínicos c. Vitrectomía previa.
menos frecuentes, como uveítis,
hipertensión ocular o desprendimien- d. Catarata traumática.
to de retina.
e. Uveítis.
En las distintas series, ambos tipos de
luxación muestran una incidencia simi- f. Miopía degenerativa.
lar.1
g. Enfermedades del tejido conectivo
Otra clasificación de las luxaciones de (Síndrome de Marfán, homocisti-
LIOs se basa en el estado del saco cap- nuria, …)
sular: 2
h. Envejecimiento.
35
ciada por la curva de aprendizaje. Por el

contrario, la incidencia de luxaciones tar-
días con saco ha ido aumentando a
medida que lo hacían los casos con cap-
sulorrexis, lentes en saco y contracción
capsular. Desde el primer caso publicado
en 1993 su incidencia ha ido aumentan-
do y lo hará más en los próximos años
pues el intervalo entre la cirugía y la luxa-
ción tardía varía entre 5 y 16 años.6,7
Figura 9 Aunque el síndrome de contracción cap-

sular es uno de los factores que influyen
La mayoría de las veces la luxación se en la luxación tardía de la LIO dentro del
produce de forma espontánea o ante un saco capsular, en un reciente estudio
traumatismo mínimo. No obstante, con histológico sólo la mitad de las LIOs
las nuevas técnicas quirúrgicas y los luxadas extraidas mostraban dicho sín-
actuales estilos de vida vemos otros drome con arrugamiento capsular y
factores desencadenantes. Así, se ha dehiscencia de fibras zonulares. En el
publicado un caso producido durante resto, tan sólo había una delaminación
una DSAEK (Descemet Stripping de la zona capsular donde se insertaba
Automated Endothelial Keratoplasty) en la zónula sin apenas arrugamiento cap-
un paciente pseudo-fáquico con capsu- sular.8
lotomía YAG previa,3 o dos casos de
luxación en el curso de una sesión de En la mitad de los casos de luxación tar-
vibración corporal.4 día con saco está implicada la pseudo-
exfoliación capsular.2 Aquí se suman la
La capsulotomía con láser Nd: YAG acción proteolítica de los depósitos
puede estar implicada en ambos tipos sobre la zónula y la contracción capsular
de luxación, y aunque puede producirse debida a la transformación fibrogénica
inmediatamente después, suelen trans- de las células cristalinianas del epitelio
currir entre 3 y 4 meses hasta la luxa- ecuatorial y subcapsular anterior.9 Otros
ción de la LIO. Está implicada en el 18% factores que influyen en este fenómeno
y 8% de las luxaciones “in the bag” y son la edad (las células son más abun-
“out the bag”, respectivamente.2 dantes en los jóvenes), el tamaño de la
Estudios experimentales han demostra- capsulorrexis (cuanto más pequeña sea
do que la propia técnica no desplaza la mayor será el número de células), el tipo
LIO,5 sino que probablemente produzca de lente (las más biocompatibles son las
una inestabilidad del complejo saco- acrílicas hidrofóbicas), y la rotura de la
zonular, o bien la rotura capsular poste- barrera hematoacuosa (siendo más fre-
rior inducida actúe como un factor de cuentes en uveítis, retinopatía diabética,
riesgo más, que como ya vimos estaba retinosis pigmentaria, traumatismos,
implicado en las luxaciones sin saco. etc).10-12
Las luxaciones precoces sin saco mues- La luxación de una LIO puede ser el
tran una incidencia estable, sólo influen- resultado de la combinación de varios
36
mecanismos. Así, por ejemplo, en la luxación de la LIO constituye una de las

pseudoexfoliación la contracción capsu- causas de pérdida visual brusca en el
lar ejerce una fuerza centrípeta que ten- postoperatorio de una cirugía de catara-
siona una zónula degenerada y facilita ta con rotura capsular posterior y que se
su rotura, comenzando por la zona supe- recupera de su proceso inflamatorio,
rior (influenciada por la gravedad). El ani- debiendo hacerse el diagnóstico dife-
llo capsular, que se implanta en muchos rencial con otras complicaciones como
de estos casos, contribuye a repartir la desprendimiento de retina, hemorragia
tensión zonular producida por la contrac- vítrea, edema corneal o hipertensión
ción, pero no la previene totalmente, ocular secundaria.
siendo frecuente encontrar luxados la
cápsula, la lente y el anillo capsular.13,15 La luxación tardía del complejo LIO-
saco capsular se produce como media
El síndrome de contracción capsular siete años después de la cirugía de la
comienza en los días que siguen a la catarata,2,18 y cuatro años en caso de
cirugía y cesa entre el 2º y el 5º mes.6,15 haber colocado un anillo capsular.22 El
Debemos buscar los primeros signos en proceso se desarrolla en cuadro esta-
aquellos pacientes con factores de ries- dios: 19
go conocidos, aunque se hayan tomado
medidas intraoperatorias tales como Estadio I. Pseudofacodonesis. En este
una capsulorrexis amplia (mayor de 5,5 estadio se produce una alteración de la
mm), implante de lentes con buena bio- zónula que no altera la AV. Aunque el
compatibilidad (acrílicas hidrófobas), ani- paciente suele estar asintomático
llo capsular y uso de maniobras que ten- puede referir fosfenos o halos ocasiona-
sionen lo menos posible la zónula. Ante les. Se diagnóstica en la lámpara de
los primeros signos de contracción cap- hendidura induciendo el desplazamiento
sular anterior hay que efectuar capsulo- del complejo saco-lente con los movi-
tomías relajantes con láser Nd: YAG,16 mientos oculares.
pues si el borde de la capsulorrexis se
fibrosa sólo podrá solucionarse con un Estadio II. Subluxación del saco cap-
pelado quirúrgico.17 Todas estas medi- sular. Se produce una rotura, general-
das están encaminadas a evitar la luxa- mente de la zónula superior, con la con-
ción posterior de la LIO dentro del com- siguiente subluxación inferior del com-
plejo capsular. plejo, ya sea algo nasal o temporal. Al
principio, el paciente puede aquejar una
2.2 Manifestaciones clínicas visión fluctuante, pero cuando la óptica
se descentra del eje visual manifestará
En los casos de luxación de LIO sin diplopía monocular o disminución de la
saco, ya sean precoces o tardíos, los AV. Ocasionalmente, se acompaña de
síntomas más frecuentes son la dismi- iritis o hipertensión ocular.
nución aguda de visión y la diplopia
monocular. Si la cirugía es reciente y ha Estadio III. Luxación retropupilar.
sido complicada, pueden asociarse sín- Cuando la mayor parte de las fibras
tomas derivados de la inflamación zonulares están rotas, el complejo
aguda o la hipertensión ocular, como queda unido al cuerpo ciliar por una
dolor ocular, ojo rojo, fotofobia, etc. La pequeña zona inferior, pudiendo asomar
37
a veces en el área pupilar o permanecer Estadio IV. Luxación posterior. La

detrás del iris, según la posición de la rotura completa de la zónula produce la
cabeza. En este estadio existe disminu- caída de la LIO a la cámara vítrea, donde
ción de la visión y, excepcionalmente, puede verse con claridad en el examen
otros síntomas como inflamación o oftalmoscópico. Tampoco suele asociar-
hipertensión ocular. Muchas veces se se a otras complicaciones. La AV está
diagnóstica en la exploración con la lám- disminuida pero suele mejorar con la
para de hendidura, pudiendo verse con corrección óptica de la afaquia.
dificultad en la exploración del fondo de
ojo.
38
Referencias
1. Gómez-Resa MV, Aragón JA, Olea JL. 11. Yasuda A, Ohkoshi K, Orihara Y, Kusano Y,
Estudio comparativo entre la recolocación Sakuma A, Yamaguchi T. Spontaneous luxa-
frente al recambio de lentes intraoculares tion of encapsulated intraocular lens onto the
luxadas a vítreo. Arch Soc Esp Oftalmol 2011 retina after a triple procedure of vitrectomy,
(en prensa). phacoemulsification, and intraocular lens
implantation. Am J Ophthalmol 2000; 130:
2. Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible pre-
836-7.
disposing factors for in-the-bag and out-the-
bag intraocular lens dislocation and outcomes 12. Strenn K, Menapace R, Vass C. Capsular bag
of intraocular lens exchange surgery. shrinkage after implantation of an open-loop
Ophthalmology 2007; 114: 969-75. silicone lens and a poly (methyl methacrylate)
capsule tension ring. J Cataract Refract Surg
3. Rauen M, Russel SR, Tauber S, Goins KM.
1997; 23: 1543-7.
Surgical management of a posterior disloca-
ted intraocular lens after Descemet Stripping 13. Moreno J, Heras H, Fernández A. Surgical
Automated Endothelial Keratoplasty. Cornea treatment of a dislocated intraocular lens-cap-
2010; 29: 350-3. sular bag-capsular tensión ring complex. J
Cataract Refract Surg 2005; 31: 270-3.
4. Vela JI, Andreu D, Díaz-Cascajosa J, Buil JA.
Intraocular lens dislocation after whole-body 14. Hayashi H, Hayashi K, Nakao F, Hayashi F.
vibration. J Cataract Refract Surg 2010; 36: Area reduction in the anterior capsule ope-
1790-1. ning in eyes of diabetes mellitus patients. J
Cataract Refract Surg 1998; 24: 1105-10.
5. Colomé J, Romero P, Quevedo L, Martinez I.
Estudio experimental en ojos de cerdo sobre 15. Hansen SO, Crandall AS, Olson RJ.
el desplazamiento de las lentes intraoculares Progressive constriction of the anterior cap-
subluxadas tras una capsulotomía láser Nd: sular opening following intact capsulorhexis.
YAG. Arch Soc Esp Oftalmol 2011; 86: 145-8. J Cataract Refract Surg 1993; 19: 77-82.
6. Davison JA. Capsule contraction syndrome. J 16. Koizumi K, Watanabe A, Koizumi N. Peeling
Cataract Refract Surg 1993; 19: 582-9. the fibrous membrane from the anterior cap-
sule for capsulorhexis contractrion after pha-
7. Gimbel HV, Condon GP, Kohnen T, Olson RJ, coemulsification in aphaquic patients. J
Halkiadakis I. Late in-the-bag intraocular lens Cataract Refract Surg 2002; 28: 1728-32.
dislocation: Incidence, prevention and mana-
gement. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 17. Jehan FS, Mamalis N, Crandall AS.
2193-204. Spontaneous late dislocation of intraocular
lenses within the capsular bag in pseudoex-
8. Schlotzer-Schrehardt U, Naumann GO. A his- foliation patients. Ophthalmology 2001; 108:
topathologic study of zonular instability in 1727-31.
pseudoexfoliation syndrome. Am J
Ophthalmol 1994; 118: 730-43. 18. Chan C, Crandall AS, Ahmed I. Ab externo
sclera suture loop fixation for posterior cham-
9. Brilakis HS, Lustbader JM, Bilateral dislation ber intraocular lens decentration: Clinical
of in-the-bag posterior chamber intraocular results. J Cataract Refract Surg 2006; 32:
lenses in a patient with intermediate uveitis. 121-8.
J Cataract Refract Surg 2003; 29: 2013-4.
19. Ruiz M, Gibelalde A. Complicaciones de la
10. Kato S, Suzuki T, Hayashi Y, Numaga J, cirugía de la catarata sobre el segmento pos-
Hattori T. Risk factors for contraction of the terior. En: Lorente R., Mendicute J. Cirugía
anterior capsule opening after cataract sur- del cristalino. Monografía de la Sociedad
gery. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 109- Española de Oftalmología. Madrid: MacLine;
12 2008: 1628-47.
39
3. Maniobras quirúrgicas
3.1 Vitrectomía posterior y
manipulación de la LIO
La maniobra quirúrgica ideal será aque-

lla que consiga su objetivo, recolocando
o explantando la LIO, de la forma más
sencilla y con el menor número de com-
plicaciones posible.
El primer paso ha de ser un buen exa-

men, tanto de la cámara anterior como Figura 10
del fondo de ojo, para valorar la presen-
cia de vítreo incarcerado en la incisión La vitrectomía mediante técnicas de
antigua y en la LIO luxada en la cavidad visualización de campo amplio utilizará
vítrea. Antes de realizar la vitrectomía una frecuencia de corte normal y una
posterior es importante planificar la ciru- aspiración baja para evitar al máximo las
gía y saber si vamos a explantar o inten- tracciones retinianas. Inicialmente se
tar recolocar la lente luxada. Si decidi- llevará a cabo una vitrectomía central,
mos explantarla, es útil realizar una para pasar después a la cámara anterior,
preincisión corneal para facilitar la y será al final cuando eliminemos el
maniobra quirúrgica. vítreo localizado alrededor de la lente
intraocular. Si no tenemos la intención
La vitrectomía posterior a través de pars de recolocar la lente luxada en sulcus,
plana, ya sea con incisiones de calibre sobre la cápsula anterior, eliminaremos
20G, 23G, o 25G, es la técnica quirúrgi- todos los restos capsulares para evitar
ca de primera elección. Se puede reali- rotaciones o descentramientos de aque-
zar de forma convencional mediante 3 llas lentes que se deciden colocar sutu-
vías u obviar una de ellas al emplear una radas a sulcus mediante fijación escle-
infusión con luz o una fuente de luz ral. Al finalizar la vitrectomía es impres-
accesoria.1 cindible revisar la retina periférica
mediante indentación escleral para des-
El objetivo principal de la vitrectomía cartar la presencia de desgarros retinia-
será eliminar de forma completa todo el nos secundarios a la manipulación o
vítreo, tanto el del segmento anterior incluso la presencia de un desprendi-
como el de la cavidad vítrea que envuel- miento de retina yatrógeno.1,2
ve a la LIO (Figura 10).
Una vez finalizada la vitrectomía tene-
En ocasiones, la lente no está completa- mos diferentes opciones para recuperar
mente luxada en la superficie de la reti- o explantar la lente intraocular. Algunos
na, sino que permanece adherida al cirujanos utilizan el perfluorocarbono
vítreo periférico y/o a restos de fibras de líquido para reflotar de forma completa
la zónula capsular. la LIO hasta la cámara anterior del ojo.
40
Otros emplean dicho perfluorocarbono sin la ayuda del perfluorocarbono líquido,

líquido para reflotarla de forma parcial y si bien éste resulta imprescindible en
al mismo tiempo proteger la mácula de caso de que se asocie un desprendi-
lesiones derivadas de la manipulación de miento de retina.
la lente mediante pinzas intraoculares.3
Inyectaremos una pequeña cantidad de Otra opción será utilizar la cánula con
perfluorocarbono líquido, aproximada- punta de silicona, en lugar de la pinza
mente 0,5 cc, a ser posible con una intraocular, para reflotar la lente intrao-
cánula de doble vía para permitir la salida cular o lente “en saco”. Se coloca la
del fluido intraocular y prevenir la incar- superficie de la punta de la cánula en
ceración del vítreo en las esclerotomías. contacto con la óptica de la lente y cre-
El perfluorocarbono líquido nos permite amos el vacío aumentando la aspiración
desplazar la lente de la superficie retinia- al máximo (Figura 11).
na y así realizar una buena sujeción de la
misma. Esta técnica es especialmente Por último, también existe la posibilidad
útil para explantar las lentes intraocula- de anudar los hápticos de la lente luxa-
res “en plato” de silicona, en las que su da sobre el polo posterior del globo ocu-
mala estabilidad hace desaconsejable su lar. Son las técnicas descritas por
recolocación en sulcus.4 En función de la Lawrence y Hubbard, o la descrita por
experiencia del cirujano, y especialmen- Maguire y cols. Se trata de una técnica
te en las lentes intraoculares dotadas de no muy utilizada por su mayor dificultad
hápticos, la maniobra se podrá realizar y riesgo de complicaciones.5,6
Figura 11
41
Bibliografía
1. Kim SS, Smiddy W, Feuer W, et al. 4. Akduman L. Transscleral fixation of a disloca-

Management of dislocated intraocular len- ted silicone plate intraocular lens via pars
ses. Ophthalmology 2008; 115: 1699-704. plana. Ophthalmic Surg Laser Imaging 1998;
29: 519-21.
2. Gimbel H, Condom G, Kohnen T, et al. Late
in-the-bag intraocular lens dislocation: inci- 5. Lawrence II FC, Hubbard A. “Lens lasso”
dence, prevención, and management. J repositioning of dislocated posterior chamber
Cataract Refract Surg 2005; 31: 2193-204. intraocular lenses. Retina 1994; 14: 47-50.
3. Shakin EP, Carty JB Jr. Clinical management 6. Maguire AM, Blumenkranz MS, Ward TG, et
of posterior chamber intraocular lens al. Scleral loop fixation for posteriorly disloca-
implants dislocated in the vitreous cavity. ted intraocular lenses, operative techniques
Ophthalmic Surg Laser Imaging 1995; 26: and long term effects. Arch Ophthalmol
529-34. 1991; 109: 1754-8.
42
3.2 Emplazamiento de la LIO cámara anterior. La maniobra de coloca-

ción es sencilla, simplificando y permi-
Tras la realización de la VPP y la recupe- tiendo una cirugía rápida (Figura 12).
ración de la LIO luxada de la cavidad Deberemos centrar la LIO mediante
vítrea, la decisión del emplazamiento de rotación a través de una paracentesis
la misma dependerá de dos variables: limbar de servicio tras haber colocado
En primer lugar, deberemos comprobar un háptico y la óptica de la LIO sobre los
la existencia o no de restos capsulares restos de la cápsula. En esta maniobra
suficientes para ofrecer un soporte de rotación colocaremos el segundo
estable para la LIO; en segundo lugar, la háptico sobre la cápsula y centraremos
decisión de si mantenemos la misma la LIO.
LIO o por el contrario la extraemos y
colocamos una nueva va a depender del
tipo de LIO, de su estado y situación y
de las posibles complicaciones añadi-
das.
La fijación y colocación de una LIO en

esta situación requiere de un cirujano de
vítreo-retina experto y con un amplio
conocimiento de técnicas para resolver
diferentes situaciones, ya que en oca-
siones puede encontrarse complicacio-
nes vítreo-retinianas asociadas.
Figura 12
3.2.1 Existencia de soporte capsular
No obstante, la existencia de suficiente
Si bajo midriasis farmacológica compro- soporte capsular no suele ser una situa-
bamos que existen restos capsulares ción frecuente y, por lo tanto, en la
suficientes, generalmente la cápsula mayoría de casos deberemos realizar
anterior íntegra o bien restos de la una de las maniobras quirúrgicas que se
misma y de la cápsula posterior, para enumeran a continuación.
ofrecernos un soporte adecuado, proce-
deremos a colocar directamente con la 3.2.2 Ausencia de soporte capsular
pinza de vitrectomía la LIO sobre los
restos capsulares, de tal manera que la Suele ser la situación más frecuente a la
LIO quedará ubicada en el sulcus ciliar. que nos enfrentamos ante una luxación
Constituye una situación idónea, ya que de LIO a la cavidad vítrea. Deberemos, a
la LIO queda bien centrada, sin provocar su vez, tomar la decisión de mantener la
alteraciones ni en el iris ni en la cámara misma LIO o bien de extraerla e implan-
anterior y sin que exista un defecto tar una nueva.
refractivo significativo respecto a la
situación inicial de la LIO en el saco.1 No 3.2.2.1 Sin extracción de la LIO:
se produce daño endotelial ni astigma-
tismo inducido ya que no precisa la rea- La decisión de no extraer la LIO, al no
lización de una incisión para abrir la necesitar incisión limbar, tiene las venta-
43
jas de no inducir astigmatismo ni daño • Sutura directa de la LIO en el sulcus

endotelial. Podremos optar por: ciliar
• Colocación de la LIO de Cámara Una amplia mayoría de autores coinci-

Posterior en Cámara Anterior. den en afirmar que, en ausencia de
soporte capsular, la esclerótica es la
Ante una LIO monobloque de PMMA mejor opción para fijar la LIO. Las razo-
luxada en la cavidad vítrea podemos nes son que esta estructura es relativa-
optar por recolocarla directamente en la mente avascular, resistente y con baja
cámara anterior mediante una maniobra tendencia a la inflamación (de ahí la
semejante a la descrita para la coloca- buena tolerancia de los explantes de sili-
ción de la LIO sobre los restos capsula- cona en la cirugía clásica del desprendi-
res (Figura 13). En 1998 describimos miento de retina).
esta técnica quirúrgica,2 habiéndola rea-
lizado en cinco casos con buen resulta- Se ha descrito una larga serie de técni-
do (agudezas visuales entre 0,3 y 0,8). cas para la fijación de la LIO luxada una
Se trata de una técnica sencilla que ofre- vez reflotada. Algunas son muy ingenio-
ce las mismas ventajas descritas en el sas, incluso con externalización de los
apartado anterior. Además, el hecho de hápticos, sin tener que recurrir a su
que estas LIOs tengan en su mayoría extracción. Otras utilizan suturas de
una angulación posterior, permite que la Prolene 9/0 o 10/0 en el sulcus ciliar.3-16
LIO quede alejada del endotelio corneal, Los inconvenientes de todas ellas son:
evitando el daño del mismo como la necesidad de realizar una serie de
demostró nuestra serie a largo plazo. maniobras más o menos complejas en
Esto puede comprobarse mediante bio- el interior de la cavidad vítrea, con el
microscopía ultrasónica (Figura 13). riesgo que ello conlleva para la retina; el
centrado de la LIO no siempre es el ade-
cuado, siendo frecuente la inclinación
de la lente respecto al eje visual; apari-
ción de hemorragias del cuerpo ciliar; no
todas las LIOs son susceptibles de
poder suturarse a la pared escleral; ero-
sión de los hápticos con adelgazamien-
to escleral; luxaciones tardías por degra-
dación de las suturas.17,18
• Fijación intraescleral sin suturas
Para evitar estos inconvenientes existe

Figura 13 la posibilidad de anclar la LIO en la
esclerótica sin suturas usando las lentes
Actualmente, con las técnicas de facoe- plegables habituales sin inducir altera-
mulsificación no se implantan este tipo ciones en la úvea.19-22 Consiste en la
de LIOs de cámara posterior, por lo que incarceración permanente de los hápti-
la posibilidad de emplear esta técnica cos en un túnel escleral paralelo al
queda reducida a casos intervenidos limbo. Para ello se realizan dos esclero-
hace tiempo. tomías “ab externo” a 1,5 mm del limbo
44
situadas una a 180º de la otra, creando implantar en el modo afáquico del pro-
dos túneles esclerales (50% de espe- grama de cálculo de nuestro biómetro.
sor) paralelos al limbo de 2-3 mm de lon- Otra posible indicación de extracción de
gitud en los cuales se incluirán los háp- la LIO es la existencia de un anillo cap-
ticos de la LIO. Estos se extraen con sular igualmente luxado. Si decidimos
una pinza de 25 g a través de las escle- extraer la LIO luxada y sustituirla por
rotomías practicadas, debiendo verifi- una nueva tenemos las siguientes
carse la estanqueidad de las mismas. opciones:
Esta técnica ha sido descrita con bue-
nos resultados y un bajo número de • Colocación de una LIO de Cámara
complicaciones,19-22 entre otras una Anterior de soporte angular
menor frecuencia de edema macular
postoperatorio.21 Agarwal describe una Las LIOs de cámara anterior son senci-
variante de la misma fijando los hápticos llas de colocar si decidimos extraer la
con adhesivo de fibrina.23 Esta técnica lente luxada. Podremos emplear la
también podemos emplearla tras la misma incisión limbar para la extracción
extracción de la LIO y la colocación de (una vez posicionada la LIO luxada en
una nueva (Figura 14, cortesía Dr. cámara anterior) y el implante de la
Nadal). nueva LIO. Sin embargo, las lentes de
soporte angular van a provocar con el
tiempo glaucoma y pérdida endotelial
con descompensación corneal. A su
vez, conllevan la ya mencionada necesi-
dad de una nueva incisión limbar de 5-6
mm con el consiguiente trauma endote-
lial y astigmatismo inducido. Por todo
ello se desaconseja su uso en la actuali-
dad.
• Colocación de una LIO de Cámara

Anterior de fijación iridiana
Figura 14 Las LIOs de fijación iridiana introducidas

por Jan Worst hace más de 30 años son
3.2.2.2 Con extracción de la LIO: otra alternativa para la corrección de la
afaquia tras la extracción de la lente
Ante una LIO de silicona luxada, dado lo luxada.25 Esta opción requiere también
escurridizo del material deberemos de una incisión limbar con los inconve-
optar siempre por la extracción.24 Lo nientes ya citados, pudiendo ocasionar
mismo sucede en los casos de LIOs pérdida endotelial, síndrome de uveítis-
dañadas o con un diseño incompatible glaucoma-hemorragia y una posible
para su fijación a esclera. También deci- luxación tardía. De escoger esta opción,
diremos la extracción de la LIO en los algunos autores han sugerido la coloca-
casos con complicaciones asociadas ción retro-pupilar mediante una técnica
como desprendimiento de retina. de implantación similar pero por detrás
Siempre habremos realizado un nuevo del iris.26 La principal ventaja sería evitar
cálculo de la potencia de la LIO a el daño endotelial por contacto.
45
• Colocación de una LIO de Cámara PMMA de óptica grande (7 mm) y diá-

Posterior suturada a iris metro total para sulcus (12,5 mm), con
orificios posicionadores en los hápticos
Algunos autores prefieren suturar la LIO en los cuales anudaremos las suturas
al iris según la técnica de la sutura de de fijación, permitiendo un excelente
McCannel27,28,29 (Figura 15, cortesía Dr. centrado y muy buena calidad visual
Belda). En este caso podemos tener final (Figura 16).
desviaciones e irregularidades pupilares,
uveítis, síndrome de dispersión pupilar,
sinequias posteriores y anteriores, infla-
mación crónica y glaucoma secundario.
Necesitaremos suficiente estroma iridia-
no para un buen soporte y en el cálculo
de la LIO hay que considerar la diferente
posición en la que queda la lente. Ofrece
la posibilidad de realizarla sin extracción
de la LIO una vez que la hemos coloca-
do en la cámara anterior tras rescatarla
de la cavidad vítrea como ya hemos des-
crito, o bien empleando una nueva LIO
con extracción de la lente luxada. Figura 16
Habitualmente, tras realizar dos bolsi-

llos esclerales en el limbo a 3 y 9 horas,
pasaremos la sutura a 0,5-1,0 mm del
limbo (evitando dañar el circulo arterial
mayor del iris) de uno a otro lado con la
aguja doblemente armada y ayudándo-
nos de una aguja de 30 g. Tras ello, recu-
peramos la sutura en la incisión limbar,
la cortamos y la anudamos en cada orifi-
cio posicionador. Una vez introducida y
anclada la LIO debemos cubrir las sutu-
ras con los tapetes esclerales para pre-
Figura 15 venir la aparición de endoftalmitis en el
postoperatorio tardío debidas a las sutu-
• Colocación de una LIO de Cámara ras.30 En nuestra experiencia hemos rea-
Posterior suturada a sulcus lizado esta técnica en 12 casos con bue-
nos resultados: agudezas visuales fina-
Si nos decidimos por esta opción les corregidas entre 0,4 y 1,0, edades
emplearemos la misma incisión limbar a entre 52 y 81 años, con un seguimiento
través de la cual hemos extraído la LIO entre 6 meses y 3 años.
luxada. La LIO es suturada a la escleró-
tica mediante suturas de prolene 9/0. En En cualquier caso, podemos encontrar-
nuestra opinión, el modelo de LIO idó- nos con que la luxación de la LIO se
neo para esta situación son las lentes de haya producido tras un implante secun-
46
dario de una lente suturada bien a iris o es la reposición de la LIO en restos

a esclerótica, en cuyo caso deberemos capsulares sin extraer la lente. Si no
proceder de manera semejante a lo des- existe soporte capsular suficiente y la
crito anteriormente. LIO lo permite deberemos fijarla en
sulcus sin suturas. Sólo en el caso de
La experiencia publicada demuestra que que la LIO no lo permita, procedere-
el empleo de LIO de cámara anterior, de mos a su extracción y realizaremos una
LIO de cámara posterior suturada a iris sutura a sulcus de una lente apropiada
o bien suturada o fijada en sulcus escle- y con una adecuada protección de las
ral es seguro y eficaz para corregir la suturas.
afaquia tras LIO luxada sin suficiente
soporte capsular. No existe evidencia Dado que las publicaciones existentes
científica de una opción sobre las corresponden a series de casos con un
demás, para lo cual serían necesario limitado número de pacientes y que
estudios clínicos prospectivos aleatori- ninguna es comparativa, el nivel de evi-
zados.29 La solución al problema se tiene dencia para el emplazamiento de las
que efectuar de acuerdo al nivel de des- LIOs luxadas a la cámara vítrea debe-
treza y experiencia del cirujano con el mos situarlo en el grado III y, por tanto,
procedimiento. no hay evidencia suficiente para reco-
mendar una práctica determinada.
En resumen, en nuestra experiencia y Nivel de evidencia grado III, fuerza de
tras revisar la literatura, la mejor opción la recomendación C.
47
Referencias
1. Stark WJ, Michels RG, Bruner WE: 11. Maguire AM, Blumenkranz MS, Ward TG,
Management of posteriorly dislocated intrao- Winkelman JZ. Scleral loop fixation for poste-
cular lenses. Ophthalmic Surg 1980; 11: 495- riorly dislocated intraocular lenses; operative
7. technique and long-term results. Arch
Ophthalmol 1991; 109: 1754-8.
2. Ruiz-Moreno JM. Repositioning dislocated
posterior chamber intraocular lenses. Retina 12. Nabors G, Varley MP, Charles S. Ciliary sulcus
1998; 18: 330-4. suturing of a posterior chamber intraocular
lens. Ophthalmic Surg 1990; 21: 263-5.
3. Anand R, Bowman RW. Simplified technique
for suturing dislocated posterior chamber 13. Smiddy WE. Dislocated posterior chamber
Intraocular lens to the ciliary sulcus [letter]. intraocular lens; a new technique of manage-
Arch Ophthalmol 1990; 108: 1205-6. ment. Arch Ophthalmol 1989; 107: 1678-80.
4. Azar DT, Wiley WF. Double-knot transscleral 14. Smiddy WE, Flynn HW Jr. Needle-assisted
suture fixation technique for displaced intrao- scleral fixation suture technique for relocating
cular lenses. Am J Ophthalmol 1999; 128: posteriorly dislocated IOLs [letter]. Arch
644-6. Ophthalmol 1993; 111: 161-2.
5. Bloom SM, Wyszynskl RE, Brucker AJ. 15. Thach AB, Dugel PU, Slpperley JO, et al.
Scleral fixation suture for dislocated posterior Outcome of sulcus fixation of dislocated pos-
chamber intraocular lens. Ophthalmic Surg terior chamber intraocular lenses using tem-
1990; 21: 851-4. porary externalization of the haptics.
Ophthalmology 2000; 107: 480-4.
6. Chan CK. An improved technique for mana-
gement of dislocated posterior chamber 16. Ruiz-Moreno JM, Alió JL, Medrano M.
implants. Ophthalmology 1992; 99: 51-7. Reposición de lentes de cámara posterior
luxadas mediante perfluorocarbono líquido y
7. Chang S, Coll GE. Surgical techniques for
suturas esclerales. Arch Soc Esp Oftalmol
repositioning a dislocatedi ntraocular lens,
1999; 74: 223-6.
repair of iridodialysis, and secondary intraocu-
lar lens implantation using innovative 25- 17. Lewis H, Sánchez G: The use of perflourocar-
gauge forceps. Am J Ophthalmol 1995; 119: bon liquids in the repositioning of posteriorly
165-74. dislocated intraocular lenses. Ophthalmology
1993; 100: 1055-9.
8. Friedberg MA, Pilkerton AR. A new techni-
que for repositioning and fixating a dislocated 18. Little BC, Rosen PH, Orr G, Aylward GW.
intraocular lens. Arch Ophthalmol 1992; 110: Transscleral fixation of dislocated posterior
413-5. chamber intraocular lenses using a 9/0 micro-
surgical polypropylene snare. Eye 1993; 7:
9. Kokame GT, Yamamoto I, Mandel H. Scleral
740-3.
fixation of dislocated posterior chamber
intraocular lenses; temporary haptic externa- 19. Koh HJ, Kim CY, Lim SJ, Kwon OW. Scleral
lization through a clear corneal incision. J fixation technique using 2 corneal tunnels for
Cataract Refract Surg 2004; 30: 1049-56. a dislocated intraocular lens. J Cataract
Refract Surg 2000: 26: 1439-41.
10. Little BC, Rosen PH, Orr G, Aylward GW.
Trans-scleral fixation of dislocated posterior 20. Gabor SG, Pavlidis MM. Sutureless intrascle-
chamber intraocular lenses using a 9/0 micro- ral posterior chamber intraocular lens fixation.
surgical polypropylene snare. Eye 1993; 7: J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1851-4.
740-3.
48
21. Garweg JG, Janusic M, Boehnke M, 26. Mohr A, Hengerer F, Eckardt C Retropupilllare
Halberstadt M. Secondary intraocular lenses Fixation der Irisklauenlinse bel Aphakie;
in eyes with aphakia or dislocated IOL: Elnjahresergebnisse einer neuen
impact of suture fixation on early and late Implantationstechnik. [Retropupillary fixation
complication. Klin Monbl Augenheilkd 2008; of the iris claw lens in aphakia; 1 year outco-
225: 338-41. me of a new implantation technique].
Ophthalmologe 2002; 99: 580-3.
22. Scharioth GB, Prasad S, Georgalas I, Tataru C,
Pavlidis M. Intermediate results of sutureles 27. McCannel MA. A retrievable suture idea for
intraescleral posterior chamber intraocular anterior uveal problems. Ophthalmic Surg
lens fixation. J Cataract Refract Surg 2010; 1976; 7: 98-103.
36: 254-9.
28. Condon JP. Iris-surured PCIOLs. Cataract and
23. Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, Baid C, Refractive Surg Today 2004; 4: 68-71.
Agarwal A, Srinlvasan S. Fibrin glue-assisted
29. Wagoner MD, Cox TA, Ariyasu RG, Jacobs
sutureless posterior chamber intraocular lens
DS, Karp CL. Intraocular lens implantation in
implantation in eyes with deficient posterior
absence of capsular support: a report by the
capsules. J Cataract Refract Surg 2008; 34:
American Academy of Ophthalmology.
1433-1438.
Ophthalmology 2003; 110: 840-59.
24. Gonzalez GA, Irvine AR. Posterior dislocation
30. Shakin EP, Carty JB Jr. Clinical management
of plate haptic silicone lenses. Arch
of posterior chamber intraocular lens
Ophthalmol 1996; 114: 775-6.
implants dislocated in the vitreous cavity.
25. De Silva SR, De Silva SR, Arun K, Anandan M, Ophthalmic Surg Lasers 1995; 26: 529 - 534.
Glover N, Patel CK, Rosen P. Iris-claw intrao-
cular lenses to correct aphakia in the absen-
ce of capsular support. J Cataract Refract
Surg 2011; 37: 1667-72.
49
4. Complicaciones En un estudio reciente de Sarrafizadeh

et al. en pacientes con luxación poste-
Deberemos categorizar las complicacio- rior de una LIO, el pronóstico visual fue
nes derivadas del manejo de LIOs luxa- similar en el grupo en que se reposicio-
das como intraoperatorias y postopera- nó la LIO que en el que se hizo un inter-
torias. Naturalmente, las posibles com- cambio.2 También fue parecido el núme-
plicaciones dependerán de la técnica ro de complicaciones postoperatorias,
quirúrgica empleada. salvo en lo que respecta a una mayor
incidencia de subluxaciones postopera-
Como ya hemos visto, en general, las torias en el grupo en que se reposicionó
opciones para la corrección de LIOs la LIO, hecho atribuido por los autores a
luxadas en cámara vítrea incluyen el que la mayoría de LIOs dislocadas pre-
reposicionamiento de la LIO, con o sin sentaban hápticos flexibles, lo que difi-
fijación escleral (dependiendo del sopor- cultaba su sutura y fijación. Este estudio
te capsular residual), y la extracción de también demostró que aquellos pacien-
la LIO (con o sin reimplantación de la tes a los que se les realizo un intercam-
misma o de una nueva LIO). bio de la LIO luxada con colocación de
una nueva LIO suturada a nivel de la
Las complicaciones intraoperatorias cámara posterior tenían un resultado
más temidas y comunes a todas las téc- visual similar a los pacientes a los que
nicas quirúrgicas derivadas de la mani- se les había colocado una LIO en cáma-
pulación de las LIOs luxadas son las ra anterior. Sin embargo, los ojos a los
vítreorretinianas, especialmente los que se les implantó una LIO de cámara
traumatismos o desgarros retinianos, anterior tenían mejor AV que aquellos a
que pueden provocar un desprendi- los que se les reposicionó la LIO luxada
miento de retina si comprometen a la a nivel de sulcus. Este hecho es impor-
retina periférica o bien lesiones macula- tante, puesto que las nuevas generacio-
res irreversibles si la zona afecta es el nes de LIOs de cámara anterior presen-
polo posterior. No se encuentran en la tan una menor dificultad técnica en su
literatura estudios que comparen la inci- colocación, lo cual hace que se utilicen
dencia de complicaciones intraoperato- actualmente con mayor frecuencia.
rias entre las diferentes técnicas quirúr-
gicas. La incidencia de luxación recurrente
oscila entre un 4% y un 21%.2,3
Las complicaciones postoperatorias Sarrafizadeh et al.2 han descrito un
más importantes son uveitis, EMQ, mayor grado de luxación recurrente
hemorragia intraocular, desprendimien- entre las técnicas de reposición que con
to de retina, glaucoma secundario, las de intercambio (3% vs 21%), aun-
endoftalmitis y alteraciones provocadas que Kim et al. no han podido confirmar
en la propia LIO durante su manipula- dicha diferencia entre las dos técnicas.4
ción.
La incidencia de desprendimiento de
Según la técnica de reimplantación pue- retina postoperatorio oscila entre el 3 y
den producirse luxaciones o subluxacio- el 14% de los casos,2,4,5 siendo similar
nes, descentramientos o rotaciones, y en todas las técnicas quirúrgicas. Para
alteraciones del poder dióptrico.1 prevenirlo hay que destacar la importan-
50
cia de identificar y tratar todos los des- existiendo diferencias entre las distintas
garros retinianos que se identifiquen técnicas quirúrgicas.6, 7
peroperatoriamente.5
Hayashi et al.8 describen una incidencia
En aquellos pacientes con suturas tran- del 11,4% de inclinaciones severas de
sesclerales se han descrito como com- las lentes fijadas a sulcus con técnica
plicaciones la exposición de los nudos, transescleral después de la reposición o
hemorragias intraoculares, fistulas tran- intercambio de la LIO. Además, estos
sesclerales y endoftalmitis, siendo reco- autores también refieren en aquellos
mendable el uso de un colgajo escleral pacientes en que se implanta una LIO
para minimizar dichas complicaciones.4 en sulcus o fuera del saco capsular, un
Las hemorragias intraoculares, habitual- cambio miópico en el equivalente esfé-
mente relacionadas con el paso de la rico postoperatorio de aproximadamen-
sutura transescleral, son autolimitadas, te 1,5 dioptrias, probablemente debido
precisando vitrectomía sólo en el 1,4% a la posición más anterior de la LIO.
de las ocasiones.4
Actualmente, el amplio uso de las LIOs
El EMQ (diagnosticado en un 33%) y la plegables en la cirugía de la catarata per-
formación de membranas epirretinianas mitirá una recuperación visual más rápi-
(diagnosticadas en un 27%, y de las da en el caso de su reposición o recam-
cuales sólo un 5% son significativas) se bio, dada la mayor facilidad de su mane-
relacionan con la propia luxación, no jo por pequeñas incisiones.9
51
Referencias
1. Mones J. Luxacion posterior de lentes intrao- 5. Smiddy WE, Flynn HW,Jr, Kim JE. Retinal
culares. En: Corcostegui B, Adan A, Garcia- detachment in patients with retained lens
Armi J, Mateo C, Nieto I, ed. Cirugía fragments or dislocated posterior chamber
Vitreorretiniana. Indicaciones y Técnicas. intraocular lenses. Ophthalmic Surg Lasers
Madrid: Tecnimedia editorial SL; 1999: 121. 1996; 27(10): 856-61.
2. Sarrafizadeh R, Ruby AJ, Hassan TS, et al. A 6. McCluskey P, Harrisberg B. Long-term

comparison of visual results and complica- results using scleral-fixated posterior cham-
tions in eyes with posterior chamber intrao- ber intraocular lenses. J Cataract Refract
cular lens dislocation treated with pars plana Surg 1994; 20(1): 34-9.
vitrectomy and lens repositioning or lens
7. Lanzetta P, Menchini U, Virgili G, et al. Scleral
exchange. Ophthalmology 2001; 108(1): 82-
fixated intraocular lenses: An angiographic
9.
study. Retina 1998; 18(6): 515-20.
3. Mello MO, Scott IU, Smiddy WE, et al.
8. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, et al.
Surgical management and outcomes of dislo-
Intraocular lens tilt and decentration, anterior
cated intraocular lenses. Ophthalmology
chamber depth, and refractive error after
2000; 107(1): 62-7.
trans-scleral suture fixation surgery.
4. Kim SS, Smiddy WE, Feuer W, et al. Ophthalmology 1999; 106(5): 878-82.
Management of dislocated intraocular len-
9. Smiddy WE. Management of dislocated fol-
ses. Ophthalmology 2008; 115(10): 1699-
dable intraocular lenses. Retina 2005; 25(5):
704.
576-80.
52

Guia Serv 09

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Guia Serv 09

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guia Serv 09

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV

Ascaso, Francisco Javier Adán, Alfredo

Saravia, Mario (Argentina) Ascaso, Francisco Javier

Este documento debe ser citado como: Manejo Mateo, Javier

Ruiz-Moreno, José María

Objetivos de la Guía ____________________________________________________ 4

Declaración conflicto de interés de los participantes ______________________ 7

Luxación de fragmentos de cristalino en el vítreo

1. Introducción. Fco. Javier Ascaso, Javier Mateo _______________________ 8

2. Manifestaciones clínicas. Ángel Salinas, Alfredo García-Layana _________ 11

4. Pronóstico a largo plazo y complicaciones. Pere García-Bru, Luis Arias _ 30

Luxación posterior de lentes intraoculares

1. Introducción. Fernando González ____________________________________ 33

2. Manifestaciones clínicas. José Luis Olea _____________________________ 35

4. Complicaciones. José María Caminal_________________________________ 50

En un momento en el que la cirugía de la catarata se ha

Esta guía pretende ser de ayuda para el oftalmólogo,

Para conseguir establecer las directrices se ha realizado

Los niveles de Evidencia y fuerza de la recomendación

Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico

Grado II - 1 Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no

Grado II - 2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2a:

Grado II - 3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas

Grado III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios

En la siguiente tabla se muestra cual es la relación entre

Fuerza de la recomendación Nivel de la evidencia

A: Existe adecuada evidencia científica

B: Existe cierta evidencia para recomendar

C: Hay insuficiente evidencia para recomendar

D: Existe cierta evidencia para no recomendar

E: Existe adecuada evidencia científica para

AV: Agudeza visual

Los autores responsables de esta Guía de manejo de la

Ninguno de los autores mantiene dependencia, ni rela-

1. Introducción mente en el contexto de situaciones de

orretinianas que puedan causar un des- Con un adecuado conocimiento de los

4. Adán A. Tratamiento quirúrgico de las compli-

2. Manifestaciones clínicas 2.1 Disminución de la agudeza visual

La luxación de fragmentos de cristalino El síntoma clínico postoperatorio más

La intensidad de las manifestaciones clí- Algunos de estos casos manifiestan

La presencia de hiperemia bulbar, en

Asimismo, el pronóstico visual final tam-

Se describen a continuación las diversas La inflamación ocular está presente

dos a esta complicación quirúrgica. En la con luxación a vítreo de fragmentos de

2.6 Elevación de la presión

2.7 Hemorragia vítrea cols., sobre un total de 80 ojos que

El desprendimiento de retina suele ser 2.10 Edema macular cistoide

3. Actitud quirúrgica rúrgica y que podría causar problemas

los fragmentos y la severidad de la uvei- mía. El cirujano de segmento anterior

Acto seguido pasaremos a realizar una La presencia de células inflamatorias en

Comenzaremos valorando el estado de Igualmente, podemos encontrar bridas

En muchos casos el cirujano de seg-

EXPLORACIÓN DEL SEGMENTO ANTERIOR ANTE

Grado de edema corneal

ESTADO DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA

Restos capsulares y su estado

Adecuado control tensional

3.1.2.2 Exploración del segmento puede relacionarse con una cirugía de

Aunque la vitrectomía soluciona de Tomografía de coherencia óptica

El examen del segmento posterior se resume en la tabla 2: