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    Hemorragia Digestiva Alta Variceal

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    Este documento resume la epidemiología, diagnóstico y manejo de la hemorragia digestiva alta variceal. La endoscopia alta es el estándar para diagnosticar y clasificar las varices esofágicas y gástricas. El tratamiento de elección para varices esofágicas es la ligadura, mientras que para varices gástricas es la obturación con cianoacrilato. En casos de alto riesgo o falla al tratamiento inicial, se recomienda el TIPS o dispositivos de taponamiento como alternativas de rescate.

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    Hemorragia Digestiva Alta Variceal

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    Este documento resume la epidemiología, diagnóstico y manejo de la hemorragia digestiva alta variceal. La endoscopia alta es el estándar para diagnosticar y clasificar las varices esofágicas y gástricas. El tratamiento de elección para varices esofágicas es la ligadura, mientras que para varices gástricas es la obturación con cianoacrilato. En casos de alto riesgo o falla al tratamiento inicial, se recomienda el TIPS o dispositivos de taponamiento como alternativas de rescate.

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    Hemorragia digestiva alta variceal

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    Hemorragia digestiva alta variceal

    9 de febrero 2022

    Epidemiología
    ● Es la 2da causa de hemorragia digestiva alta (10%).
    ● Las varices gastro-esofágicas están presentes en 50% de los cirróticos.
    ● Su presencia está relacionada con la reserva hepática:
    ○ Cirrosis compensada 30-40%
    ○ Cirrosis descompensada >85%
    ● En pacientes con cirrosis la tasa de desarrollo de varices es 7-8% anual.
    ● La progresión de varices pequeñas a grandes es 10-12% anual.

    ➔ El riesgo anual de hemorragia variceal es 10-15%


    ◆ Pacientes con varices pequeñas 5%
    ◆ Pacientes con varices grandes 15%
    ➔ La cirrosis descompensada es un factor de progresión y hemorragia.
    ➔ Factores de riesgo para la hemorragia:
    ◆ Tamaño de las varices
    ◆ Signos rojos
    ➔ La mortalidad a 6 semanas es del 15%

    La endoscopia alta en la hipertensión portal


    ● Es el estudio ideal para el cribado y la vigilancia.
    ● Se puede estimar el riesgo de hemorragia por varices gastroesofágicas.
    ● Provee información de otras causas de hemorragia por hipertensión portal:
    ○ Gastropatía portal
    ○ Ectasia vascular del antro gástrico
    ○ Varices ectópicas

    Gastropatía hipertensiva leve (imagen superior izquierda)


    Gastropatia hipertensiva severa (imagen inferior derecha)
    Clasificación y grado de las varices esofágicas
    ● No existe una clasificación universal de las varices.
    ● Son subjetivas (variabilidad inter-observador).
    ● Se recomienda clasificar a las varices esofágicas:pequeñas < 5 mm y
    grandes > 5 mm.

    ● Presentes en el 15-20% de los pacientes.


    ● Condiciones pre hepáticas se asocian a mayor incidencia.
    ● De acuerdo a la clasificación de Sarín:
    ○ GOV 1: 75%
    ○ GOV 2: 21%
    ○ IGV 1: <2%
    ○ IGV 2: 4%

    Varices gástricas : GOV 1 y GOV 2

    Varices gástricas: IGV 1 e IGV2

    Diagnóstico de hemorragia variceal


    ● El estudio endoscópico alto se considera el estándar oro.
    ● Criterios:
    ○ Visualización de hemorragia de una varice gástrica o esofágica.
    ○ Presencia de estigmas de sangrado reciente (punto fibrina, coágulo adherido).
    ○ Presencia de signos rojos y sangre en el estómago, sin otra lesión probable.
    ○ Presencia de signos rojos y datos clínicos de hemorragia digestiva alta, sin sangre en
    el estómago.

    Hemorragia y estigmas de hemorragia: varices esofágicas


    Sangrado activo/Punto de fibrina/Coágulo adherido

    Recomendaciones para el manejo endoscópico


    ● Se recomienda realizar el estudio al estabilizar al paciente.
    ● La AASLD y EASLD recomienda que no más de 12 horas después del ingreso.
    ● Se recomienda que el paciente esté sedado.
    ● Existen situaciones que dificultan una exploración completa.
    ○ La más común un coágulo en fondo gástrico.
    ● Intubación orotraqueal:
    ○ Pacientes con hematemesis severa.
    ○ Pacientes incapaces de proteger su vía aérea.

    Ligadura de varices esofágicas


    ● Control de la hemorragia: 80%-100%
    ● Resangrado: 3-36%
    ● Se introdujo a finales de 1980
    ● Es el método de elección para el tratamiento
    ● Complicaciones: 2-23%
    ○ Dolor retroesternal
    ○ Disfagia
    ○ Perforación
    ○ Ulcera post ligadura

    Montaje del ligador

    Técnica de ligadura de varices


    + Reconocer la unión gastro-esofágica.
    + Succionar la varice y buscar la marca roja.
    + No dejar de succionar hasta soltar la liga.
    + Evita hemorragia iatrogénica
    + Realizar en espiral en los 5 cm arriba de la unión.
    + Más de 6 ligas no han demostrado beneficio.

    Ulceras post ligadura


    ● Entre 2-semanas (13 días)
    ● Hemorragia por úlcera: 2.6 - 7.3%
    ● Se asocia a Child Pugh B-C
    ● Pantoprazol 40 mg/dL x 10 días: disminuye la úlcera pero no la tasa de sangrado
    ● Pueden llegar a requerir de escleroterapia para control.

    Escleroterapia de varices esofágicas


    ● Control de la hemorragia: 60-100%
    ● Esclerosis y trombosis de la varice.
    ● Existen varios agentes:
    ○ Polidocanol, etanol, sulfato de tetradecil de sodio
    ○ Complicaciones: 10%
    ■ Dolor retroesternal
    ■ Disfagia
    ■ Perforación
    ■ Estenosis (40%)
    ■ Úlcera post ligadura (20-60%)

    Técnica de escleroterapia
    ● Se usa una aguja 23-25 G
    ● Usualmente 1-3 mL en cada várice
    ○ Aprox. 10-15 mL por sesión
    ● Se aplica intra o para variceal
    ● En intervalos de 2 cm alrededor de la varice de la unión
    ● En los 5-6 cm arriba de l unión gastro-esofágica

    Varices gástricas como causa de hemorragia variceal


    ● Causan hemorragia aguda variceal en 10-30% de los casos
    ● Las varices cardio-fúndica:
    ○ Riesgo anual de sangrado del 10-16%
    ○ Representan el 80% de los casos de hemorragia por VG
    ● Factores de riesgo para:
    ○ Localización IGV 1> GOV2 > GOV1
    ○ Tamaño de las varices (>10 mm)
    ○ Child Pugh C o MELD >17
    ○ Hepatocarcinoma concomitante
    ○ Presencia de gastropatía portal

    Hemorragia y estigmas de hemorragia: varices gástricas

    Tratamiento endoscópica de las varices gástricas


    Terapia obturación con inyección de cianoacrilato
    ● N-butil-2-cianocrilato;2-octil cianoacrilato (mayor t de polimerización)
    ● Descrita por 1ra vez en 1986
    ● Se considera la 1ra línea de tratamiento
    ● Eficacia del 80-90%
    ● Resangrado 21-31%

    US endoscópico para obturación de vg con cianoacrilato


    ● La valoración de la desaparición de flujo con Doppler disminuye el resangrado
    ● Inyección directa a la varice,sin importar coágulo
    ● Se puede inyectar el vaso que perforante de la VG
    ● Aguja 19 o 22

    ● Se puede inyectar micro-coil (con cianoacrilato o sin este)

    Complicaciones y limitación de la terapia con cianoacrilato


    ● De una serie 753 pacientes:
    ○ Salida del cianoacrilato (4.4%)
    ○ Sepsis (1.3%)
    ○ Émbolos sistémicos (0.7%)
    ○ Úlcera gástrica (0.1%)
    ○ Hemorragia variceal (0.1%)
    ○ Hematoma mesentérico, PBE (0.1%)
    ○ Mortalidad (0.5%)

    Manejo agudo de la hemorragia variceal


    ● Ligadura endoscópica + fármacos (terlipresina, octreotide, somatostatina) comparado con
    ligadura sola:
    ○ Mejora los resultados relacionados con la hemorragia RR 1.21 (IC 05% 1.13-1.3) p <
    0.001
    ○ Mejora la supervivencia RR 0.74 (IC% 0.57-0.95) p < 0.02
    ● Profilaxis antibiótica (ceftriaxona 1 g c/25 g)
    ● Manejo restrictivo de las transfusiones (Hb 7 g/dL)
    Indicaciones de urgencia
    ● Ayuno
    ● Canalizar vía periférica
    ● Reanimación con cristaloides
    ● Medicamentos:
    ○ Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 hr (3-5 días)
    ○ Octreótide en infusión continua a 50 mcg/hr
    ■ Pasar bolo inicial de 50 mcg y dejar en bomba de infusión a 50 mcg/hr por 3-5
    días
    ○ Lactulosa 20-30 mL dosis respuesta
    ● Medidas de soporte

    Falla al tratamiento en la hemorragia variceal


    ● El 20% de los pacientes fallan al tratamiento conjunto
    ● Existen pacientes de alto riesgo (15-25%) con mortalidad a 6 semanas: 30%
    ● Pacientes de alto riesgo:
    ○ Child Pugh C
    ○ Child Pugh B con sangrado activo
    ○ HVPG > 20 mmHg
    ● Requieren de terapia rescate
    ○ Taponamiento con sonda de balones o STENT esofágico
    ○ Derivación transyugular portosistémica (TIPS)

    STENt en la hemorragia por varices esofágicas


    ● Alternativa al uso de sonda de balones
    ● Disminuye la tasa de eventos adversos
    ● Pueden permanecer 7-14 días

    ● Control de la hemorragia: 80-90%

    Limitaciones SEMS
    ● No sirve para varices gástricas
    ● Riesgo de migración (hasta 20%)
    ● No cuenta con una fuerte indicación
    ● No mortalidad no se modifica

    El TIPS consiste en conectar mediante una prótesis una vena supra hepática (usualmente la
    derecha o media) y una rama portal (usualmente la derecha) con el fin de derivar parte del flujo
    sanguíneo portal, y en consecuencia, descomprimir el sistema venoso portal.

    Derivación porto sistémica transyugular en las guías


    ● En Baveno VII
    ○ Indicado de manera temprana (<72 hrs) en pacientes de alto riesgo
    ○ En pacientes con falla a la 1ra línea de tratamiento
    ● En la guía AASLD 2017 para las varices IGV1 y GOV2
    ○ 1ra línea de tratamiento para el episodio agudo
    ○ 1ra línea de tratamiento para prevención del resangrado
    ● No se modifica la mortalidad a 6 semanas

    Contraindicaciones para TIPS


    Absolutas
    ● Insuficiencia cardíaca
    ● Quiste hepáticos múltiples
    ● Sepsis
    ● Obstrucción de la vía biliar
    ● Hipertensión pulmonar severa
    ● Insuficiencia pulmonar severa
    ● Insuficiencia de la arteria hepática
    Relativas
    ● Hepatocarcinoma
    ● Encefalopatía crónica
    ● Falta hepática grave
    ● Hipertensión pulmonar moderada
    ● Insuficiencia cardíaca compensada
    ● Cavernoma portal

    Profilaxis secundaria varices esofágicas


    ● GOV 1: EVL + betabloqueador
    ● Obturación con cianoacrilato si no se cuenta con TIPS o BRTO
    ● IGV 2 se debe individualizar

    Manejo de varices ectópicas


    ● La hemorragia de varices ectópicas causa el 2-5% de las hemorragias variceales.
    ● Es más común en pacientes con hipertensión portal no cirrótica.
    ● Los sitios más comunes:
    ○ estomas quirúrgicos
    ○ duodeno
    ○ yeyuno-ileon
    ○ colon
    ● Para su manejo se requiere conocer los vasos que suplen a la varice
    ● Se debe elegir la opción más adecuada:
    ○ ligadura
    ○ obturación con cianoacrilato
    ○ TIPs o BRTO
    ● Un paciente sin profilaxis tiene un 70% de probabilidad de resangrado a un año.
    ● La 1ra línea es la combinación de EVL + betabloqueador no selectivo.
    ● Sesiones de ligadura cada 4 semanas:
    ○ en promedio 3.5 sesiones
    ○ Al lograr la erradicación de las VE:
    ■ Citar a los 3.6 meses y posteriormente cada 12
    ■ meses.

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