ENDOSO A LA PÓLIZA

(WORKSITE / VIDA / ACCIDENTES PERSONALES)

Fecha de solicitud:
Canal: FFVV WS FFVV Vida Broker
DATOS A SER LLENADOS POR EL CONTRATANTE O ASEGURADO
DATOS DEL CONTRATANTE
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Tipo y N° de Documento: DNI CE Otro: Nro.:
Dirección: Teléfono:
Email:
Entrega Copia de DNI:
DATOS DEL ASEGURADO
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres
Tipo y N° de Documento: DNI CE Otro: Nro.:
Dirección: Teléfono:
Email:
Entrega Copia de DNI:
DATOS A SER LLENADOS POR EL CONTRATANTE O ASEGURADO
Datos del Seguro (marque con una "X" el tipo de seguro que requiere modificar).
FFVV WORKSITE FFVV VIDA
Protección Familiar Vida Individual
Protección Accidental Accidentes Personales
Protección Ahorro Otro:
Sepelio
Datos de la Póliza
N° Póliza:
Inicio de Vigencia:
DATOS A SER LLENADOS POR EL CONTRATANTE
Indicar el tipo de endoso a solicitar y marcar con una "X" el documento adjuntado.
CORRECCIÓN DE LOS DATOS: DEL ASEGURADO DEL CONTRATANTE
Se solicita corrección en:
Corrección:
Por Ejem: Nombre/Apellido, teléfono, tipo de documento, parentesco, etc.
CAMBIO DE DIRECCIÓN (WORKSITE, VIDA, ACCIDENTES PERSONALES)
Domicilio Centro de Trabajo Correspondencia
Indicar nueva dirección:
Distrito: Departamento: Provincia:
En caso de que exista diferencia entre la dirección señalada en esta solicitud y la declarada en la Póliza,
autorizo a la Compañía a actualizar con esta última.
ANULACIÓN DE PÓLIZA (WORKSITE, VIDA, ACCIDENTES PERSONALES)
Razones: Interesado en otro seguro Insatisfacción con el Seguro
Motivos económicos Otro:
Para las pólizas de worksite:
Asimismo, declaro haber tomado conocimiento y encontrarme conforme con el descuento de la planilla que
se realizará hasta el mes en el que solicito mi desafiliación. Dicho descuento otorgará cobertura hasta el
último día del siguiente mes de mi solicitud. En caso de tener alguna duda; se me ha comunicado que se
encuentra a mi disposición los siguientes medios: Vía electrónica a través del correo:
[email protected]; vía telefónica al 411-3000, opción 0 y de forma presencial en la sede de
Plataforma de Atención al Cliente de Rimac Seguros ubicada en Paseo de la Republica 3505, San Isidro.

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ENDOSO A LA PÓLIZA
REHABILITACIÓN DE PÓLIZA (WORKSITE, VIDA, ACCIDENTES PERSONALES)
VÍA DE COBRO ENTREGAR
Descuento por planilla Voucher
Directo en compañía Pago Fácil
Cargo en cuenta Copia de tarjeta de crédito
Fecha Primer vencimiento impago Total de deuda
(Máximo 06 meses hasta la fecha) / / cancelada: S/ US$
Importante:
El asegurado declara conocer y aceptar que los siniestros que se hayan presentado durante el periodo en
que se mantuvo suspendida la cobertura de la Póliza de Seguros por el incumplimiento de pago, no será
responsabilidad de Rimac Seguros. La recepción de esta solicitud no significa la aceptación por parte de la
Compañía. Estará sujeta a evaluación.
. Es requisito indispensable que el Asegurado llene la Declaración Personal de Salud y cancele lo
adeudado.
. La póliza rehabilitada mantiene la misma vía de cobro que tenía antes de la anulación.
. Las pólizas de Protección Ahorro solamente se rehabilitarán previa evaluación del área de Producto Vida.
CAMBIO DE FRECUENCIA DE PAGO (WORKSITE / VIDA / ACCIDENTES PERSONALES)
Frecuencia actual Mensual Semestral Anual
Cambiar a: Mensual Semestral Anual
CAMBIO DE VÍA DE COBRO (WORKSITE / VIDA / ACCIDENTES PERSONALES)
VÍA DE COBRO ENTREGAR
Pago directo (*) Voucher
Otra empresa Pago fácil
Cargo Copia de la tarjeta de crédito
(*) Nueva Empresa: RUC:
CAMBIO DE BENEFICIARIOS (WORKSITE / VIDA / ACCIDENTES PERSONALES)
Deseo cambiar los beneficiarios originales de la Póliza N°_______________ por los siguientes:
Beneficiarios Principales (Apellidos, Nombres) Parentesco / Vínculo DNI Porcentaje %

Total: 100%
Beneficiarios Contingentes (Apellidos, Nombres) Parentesco / Vínculo DNI Porcentaje %

Total: 100%
CAMBIO DE ASEGURADOS DEPENDIENTES (WORKSITE / VIDA / ACCIDENTES PERSONALES)
Deseo cambiar (C) y/o incluir (I) los Asegurados Adicionales originales de mi póliza por los siguientes:
Nombre y Apellidos Fecha de Nacimiento DNI Parentesco C I
1
2
3
4
5
6
Prima Actual del Asegurados Dependientes Total
Titular
Seguro Modificado 1 2 3 4 5 6 S/ US$
Prima Neta
Der. Emisión
Total:

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CAMBIO DE CONTRATANTE (VIDA)
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Tipo y N° de Documento: DNI CE Otro: Nro.:
Dirección: Teléfono:
Email:
Entrega Copia de DNI:
CAMBIO DE PLAN (WORKSITE)
El cambio a un plan de mayor cobertura requiere completar DPS. Las pólizas de Protección Ahorro no
podrán cambiar de plan.
Plan Anterior: Prima Anterior: Plan Actual: Prima Actual:
ENDOSO A LA PÓLIZA
COBERTURAS (VIDA)
Inclusión Retiro
Indicar la Cobertura:
Invalidez accidental total y permanente Indemnización adicional por fallecimiento accidental
Adelanto del 50% por enfermedad grave Dispensa de pago de primas
Oncológico Invalidez por enfermedad total y permanente
Pérdida de existencia independiente
CAMBIOS EN LA SUMA ASEGURADA (VIDA)
Incremento Disminución
Nueva suma asegurada:
Nota: Para el producto Vida Futuro Protegido aplica después del primer año de vigencia.

CAMBIOS EN PRIMA CONVENIDA (VIDA)

Incremento Disminución
Nueva suma asegurada:
Nota: Solo aplica para el producto Vida Futuro Protegido, el cambio afecta la prima de Ahorro.
CAMBIOS DE PORTAFOLIO (VIDA)
Cuenta Básica cambio al portafolio % Cuenta de Ahorro cambio al portafolio %
Rentabilidad garantizada 3.5% garantizado anual Rentabilidad garantizada 3.5% garantizado anual
Controlado 6% proyecto anual Controlado 6% proyecto anual
Capital creciente 9.2% proyectado anual Capital creciente 9.2% proyectado anual
Se puede escoger como máximo un (1) portafolio que Se puede escoger como máximo dos (2) portafolios
sume un total de 100%. (*) Solo el VAF tendrá como que sumen un total de 100%.
portafolio de la cuenta básica el mínimo garantizado.
DPS: DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD DE TITULAR Y DEPENDIENTES (WORKSITE)
Responder las Asegurados Dependientes
Titular
Siguientes preguntas 1 2 3 4 5 6
Estatura(mts.)
Peso (kg.)
Padeces o has padecido, recibes o has recibido tratamiento médico
ambulatorio y/o hospitalario, estás tomando algún medicamento, te Titular 1 2 3 4 5 6
encuentras en proceso de estudio de diagnóstico de alguna
enfermedad, tienes conocimiento de requerir tratamiento por Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
¿Enfermedades neurológicas o psiquiátricas?
¿Enfermedades cerebrovasculares o cardiovasculares?
¿Enfermedades respiratorias?

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Padeces o has padecido, recibes o has recibido tratamiento médico
ambulatorio y/o hospitalario, estás tomando algún medicamento, te Titular 1 2 3 4 5 6
encuentras en proceso de estudio de diagnóstico de alguna
enfermedad, tienes conocimiento de requerir tratamiento por Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
¿Enfermedades osteoarticulares, reumáticas o musculares?
¿Hipertensión arterial?
¿Enfermedades endocrinológicas? ¿Diabetes mellitus, de la
tiroides, de la hipófisis?
¿Enfermedades gastrointestinales? ¿Cirugía de la obesidad?
Le han realizado alguna prueba con resultado positivo para
detección de hepatitis viral (B, C) tuberculosis, sida, VIH o
alguna otra enfermedad o condición infecto contagiosa?
¿Enfermedades renales o de vías urinarias?
¿Consumo habitual de alcohol y/o drogas?
¿Enfermedades gineco obstétricas, genital masculino?
¿Cáncer, tumor maligno u otro tipo de enfermedad oncológica?
¿Has fumado más de 10 cigarrillos diarios en los últimos 5 años?
¿Se ha realizado trasplante de algún órgano?
¿Tienes alguna secuela de accidentes o limitación física?
Detallar:
¿TienesLOS
PARA alguna enfermedad
SEGUROS no mencionada
DE SALUD: anteriormente?
ONCOLÓGICO INDEMNIZATORIO IEG Y ONCOLÓGICO INTEGRAL
Detallar:
¿Alguno de los solicitantes ha padecido o padece, ha sido
diagnosticado, ha tenido resultados positivos o ha recibido Titular 1 2 3 4 5 6
tratamiento por alguna de las enfermedades o dolencias descritas a
continuación? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
1. ¿Te han diagnosticado, haz recibido tratamiento, conoces tener
o padecer o haber padecido de cáncer o tumor maligno o
enfermedad oncológica?
2. ¿Te realizarás o te encuentras realizando pruebas y/o
exámenes para descarte de enfermedad oncológica?
3. ¿Fumas o has fumado diariamente 20 o más cigarrillos?
4. Tus padres o hermanos padecen o han padecido o fallecido de
cáncer a la mama o al colon?
Detalla diagnóstico e indica parentesco:
Declaración de enfermedades preexistentes
1. Nombres y Apellidos: Fecha:
Médico tratante: Enfermedad
Centro de Atención: Situación actual de la dolencia:
2. Nombres y Apellidos: Fecha:
Médico tratante: Enfermedad
Centro de Atención: Situación actual de la dolencia:
CONSENTIMIENTO PARA EL ENVÍO DE LA PÓLIZA ELECTRÓNICA
Otorgo mi consentimiento para que la presente Póliza de Seguro y las comunicaciones relacionadas a la
misma, puedan ser remitidas a la dirección de correo electrónico que he consignado en el presente
documento, y declaro conocer y aceptar las siguientes consideraciones para el envío de Póliza Electrónica:
1. Cuando RIMAC se refiere a la Póliza de Seguro, esta comprende a los documentos que forman parte de
la misma, así como a las comunicaciones que de ella se derivan y sus futuras renovaciones.
2. El envío de la Póliza de Seguro a través de correo electrónico, podrá ser bajo cualquiera de las
modalidades siguientes:
i) Incluyendo un link donde podré visualizar la Póliza de Seguro en PDF.
ii) Incluyendo un documento adjunto en PDF.
iii) Direccionándome a la parte privada de la web www.rimac.com.pe, donde deberé crear un usuario y
contraseña para el ingreso. En dicha web, podré visualizar los documentos enviados, inclusive todas
mis pólizas de seguro.

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3. Es obligatorio que cuente con un navegador de internet (Internet Explorer 6 o superior, Chrome, Opera,
Firefox) y cualquier software que permita abrir archivos PDF.
4. La integridad y autenticidad de la Póliza de Seguro se podrá acreditar a través de un certificado digital.
5. La entrega de la Póliza de Seguro se acreditará mediante una bitácora electrónica, la cual registrará y
confirmará el envío y recepción del correo electrónico.
6. Ventajas: forma de envió inmediato, seguro, eficiente, reducción de papel, acreditación del momento del
envío y confirmación de identidad del suscriptor de la Póliza de Seguro.
7. Riesgo: el uso indebido de mi clave de correo electrónico puede originar la perdida de confidencialidad.
Para evitar este riesgo, no deberé compartir mi clave, utilizaré niveles de complejidad en su creación que
permitan garantizar su confidencialidad y cumpliré con las pautas de seguridad de mi proveedor de
correo electrónico.
8. Instrucciones de uso:
i) En caso que no pueda abrir o leer los archivos adjuntos, o modifique / anule mi dirección de correo
electrónico, deberé informar dichas situaciones a: [email protected], o comunicarlo a
la Central Aló Rimac 411-1111.
ii) Abriré y leeré detenidamente las comunicaciones electrónicas, sus archivos y links adjuntos, revisaré
constantemente mis bandejas de correo electrónico, inclusive las de entrada y de correos no
deseados, verificaré la política de filtro o bloqueo de mi proveedor de correo electrónico a efectos que
no tenga problema con los envíos electrónicos, mantendré activa mi cuenta de correo y no bloquearé
nunca al remitente [email protected].
LA ASEGURADORA remitirá comunicaciones escritas al domicilio del ASEGURADO, en caso la normativa
vigente lo exija o, no se consigne una dirección electrónica o, a decisión expresa de la ASEGURADORA en
forma adicional a la comunicación electrónica.
El Asegurado autoriza que toda comunicación relacionada con la presente Póliza, que deba serle
entregada, sea dirigida al Contratante.

Firma del Contratante(*) Huella Firma del Asegurado Huella

Firma Representante Rimac

Codigo:

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