TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS

El papel central de la hipertensión aún no se había descubierto, y después de muchos años se hizo
evidente que la preeclampsia era un síndrome del cual la hipertensión era sólo una faceta
importante. Aun así, los mecanismos por los cuales el embarazo incita o agrava la hipertensión
siguen sin resolverse. De hecho, los trastornos hipertensivos continúan siendo uno de los
problemas no resueltos más significativos e intrigantes de la obstetricia. Estos trastornos
complican de 5 a 10% de todos los embarazos, y unidos forman parte de la tríada mortal —junto
con la hemorragia y la infección.

La clasificación básica se mantuvo y describe cuatro tipos de enfermedad hipertensiva:

1. Síndrome de preeclampsia y eclampsia.

2. Hipertensión crónica de cualquier etiología.

3. Preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica

4. Hipertensión gestacional, no se desarrolla evidencia definitiva del síndrome de preeclampsia, y

la hipertensión se resuelve a las 12 semanas después del parto.

DIAGNOSTICO DE LOS TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS

La hipertensión se diagnostica de manera empírica cuando la presión arterial tomada

adecuadamente supera los 140 mm Hg sistólica o 90 mm Hg diastólica.

FACTORES DE RIESGO

Riesgo alto: HTA crónica, enfermedad renal crónica, enfermedad autoinmune LES, síndrome
antifosfolipidico, diabetes

Riesgo moderado: mayores de 40 años, primera gestación, embarazo multiple, tiempo de

intergestacion mayor a 10 años, imc mayor a 35, antecedentes familiares de preeclampsia.

PREECLAMPSIA

Síndrome hipertensivo que se diagnostica después de las 20 semanas de gestación, en una mujer
con PA normal en controles previos, asociada la aparición de proteinuria.

Diagnóstico de Hipertensión: se efectúa con PA > 140/90 mmHg en 2 ocasiones separadas por 6
horas. Frente a una toma aislada de PA elevada en una mujer embarazada, para hacer el
diagnóstico es necesario realizar una semi-hospitalización; es decir dejar a la paciente en reposo y
evaluar si la PA persiste elevada luego de 6 horas de reposo. Ya no se utilizan como criterio
diagnóstico de preeclampsia el aumento de PAS de 30 mmHg o de PAD de 15 mmHg respecto de
los valores en el primer trimestre del embarazo.

Diagnóstico de proteinuria: lo que caracteriza a la PE, además de la hipertensión, es la presencia

de proteinuria, definida como la excreción urinaria ≥ 300 mg de proteínas en 24 horas. La
proteinuria medida en orina recolectada durante 24 horas se correlaciona con el estudio
cualitativo de proteínas en orina (se agregan 3 gotas de ácido sulfosalicílico y se evalúa el grado de
turbidez). La presencia de proteinuria positiva tres cruces (escala de uno a cuatro cruces) se
correlaciona con 300 mg/24 horas, mientras que cuatro cruces suele ser proteinuria mayor a 1
gr/24 horas.

HTA CRÓNICA

Puede presentarse en tres escenarios en el embarazo:

1. Paciente con diagnóstico de HTA Cr conocida antes del embarazo; en general ya ha requerido
uso de antihipertensivos.

2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación.

3. Paciente que desarrolla hipertensión gestacional y permanece hipertensa 12 semanas (algunos

consideran 6 semanas) después del parto.

La HTA crónica en el embarazo predomina en mujeres mayores de 30 años, generalmente

multíparas y con antecedentes familiares de HTA Cr. Puede ser:

 HTA Cr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos)

 HTA Cr secundaria (causa conocida) En ocasiones, pacientes con o sin el antecedente de HTA Cr
en las cuales se pesquisa proteinuria en la segunda mitad del embarazo, particularmente en
ausencia de controles prenatales previos, se presentan como desafío diagnóstico dada la dificultad
de discernir si la proteinuria corresponde a un daño renal secundaria a una HTA crónica de mal
control que cursa o no con PE sobreagregada, o bien PE aislada de nueva aparición.

HTA CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA (HTA Cr + PE)

Corresponde al diagnóstico de PE o Eclampsia en mujeres con el diagnóstico previo de HTA Cr

(primaria o secundaria). Se presenta característicamente como una descompensación de las cifras
tensionales y/o la aparición de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El diagnóstico es
difícil de establecer en los casos de HTA Cr secundaria a una patología renal o con nefropatía
secundaria al mal control de cifras tensionales, que se presentan con proteinuria desde el inicio
del embarazo. Esta asociación puede empeorar el pronóstico materno y perinatal, por lo que se
debe manejar como una PE severa.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Hipertensión diagnosticada por primera vez después de la primera mitad del embarazo,
particularmente en el tercer trimestre, en ausencia de proteinuria, en una mujer previamente
normotensa. La hipertensión gestacional puede evolucionar a una PE (especialmente si aparece
antes de las 30 semanas), puede desaparecer en el puerperio (hipertensión transitoria) o persistir
después de las 12 semanas posterior al parto (volviéndose HTA Cr). El uso de antihipertensivos es
frecuente en el manejo de estas mujeres. Se recomienda iniciarlos si la PAD es ≥ 100 mmHg en 2
ocasiones. El objetivo del tratamiento es obtener una PAD entre 90–100 mmHg. La evidencia
disponible indica que el uso de antihipertensivos se asocia a una reducción del riesgo de crisis
hipertensivas, lo que contribuiría a reducir el riesgo de AVE y daños potenciales sobre órganos
como el riñón y corazón

ETIOPATOGENIA DE LA PE

Desde el punto de vista fisiopatológico la PE se caracteriza por la presencia de 2 fenómenos:

 Alteración en la invasión trofoblástica de las arterias espirales (transformación fisiológica

incompleta)

 Disfunción endotelial

La etiopatogenia de la PE estaría ligada a una invasión trofoblástica anormal que llevaría a una
disfunción endotelial generalizada. Por invasión trofoblástica normal se entiende que la invasión
del trofoblasto, durante la formación de la placenta, se extiende hasta las arterias espirales de la
decidua y el miometrio, reemplazando su túnica media e íntima, y convirtiéndolo en un territorio
placentario de baja resistencia. Este fenómeno se acompaña de una elevación en la producción de
sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico), las que ejercen su acción a nivel local y
sistémico.
Eclampsia

Corresponde al cuadro de convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el contexto de una

preeclampsia. Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a 1-5% de las PE.
El 50% de los casos ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30% postparto. Cualquier paciente con
una crisis convulsiva tónicoclónica generalizada durante el embarazo es una Eclampsia hasta que
se demuestre lo contrario.

Manejo

 Mantener paciente hospitalizada en área pre-quirúrgica (ojala en un lugar tranquilo con poca
luz).  Certificar la permeabilidad de la vía aérea.

 Instalar al menos una vía venosa periférica.

 Debe monitorizarse el feto con registro continuo, y en cuanto la mujer esté estabilizada se
procederá a la interrupción del embarazo.

 Manejo de la crisis convulsiva: Sulfato de Magnesio (ver tabla adjunta). Solo en casos extremos,
en que no se disponga del sulfato de magnesio, puede utilizarse Diazepam (dosis de 10 mg ev).

 Evaluación hemodinámica y ácido básica mediante monitorización de la FC, PA, PVC, diuresis
horaria, control de gases arteriales y observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca

TRATAMIENTO
CRISIS HIPERTENSIVAS

Prevención de Preeclampsia

Aspirina 75-100 mg diarios (idealmente desde las 14 semanas). En mujeres con factores de riesgo
de PE, el uso diario entre las 14-36 semanas disminuye significativamente el riesgo de PE, la
mortalidad perinatal, la RCF y la tasa de cesáreas. Recomendamos el uso de AAS en hipertensas
crónicas, pacientes con daño renal previo, mujeres con antecedentes de PES en embarazo previo,
Diabetes pregestacional, especialmente aquellas con daño renal. o Calcio 1-2 gr diarios. Su efecto
es especialmente notorio en poblaciones de baja ingesta de calcio. En nuestra unidad
recomendamos el calcio en altas dosis en mujeres en riesgo de desarrollar PE, en conjunto con la
AAS.

SÍNDROME DE HELLP

Compromiso predominantemente hepático y hematológico de la paciente con preeclampsia

severa. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con preeclampsia severa. La
mortalidad materna es mayor que la de eclampsia: entre 0.9 y 3.5%, mientras que la perinatal
puede llegar a valores de hasta 7 y 33%. Tiene indicación de interrupción inmediata del embarazo.
El síntoma característico del síndrome de HELLP es la epigastralgia; de modo tal que frente a una
embarazada de tercer trimestre que consulta por dolor de epigastrio e hipocondrio derecho este
diagnóstico debe tenerse en mente.

Tratamiento del HELLP

El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo. Se requiere de evaluación multisistémica

en UCI. La paciente no puede seguir hospitalizada en sala en la maternidad, y es perentorio
realizar el traslado a una sala de mayor monitorización. El uso de corticoides (Dexametasona en
dosis más altas que para madurez fetal) disminuye el compromiso funcional hepático, pero su
efecto en el aumento de los niveles plaquetarios es transitorio. Para el manejo de trombocitopenia
post parto se ha recomendado como última línea la plasmaféresis.