Este documento presenta un formato estándar para historias clínicas que incluye secciones para datos personales del paciente, motivo de consulta, antecedentes médicos, examen físico, impresión diagnóstica, origen de la enfermedad, plan de tratamiento, diagnóstico definitivo y hoja de evolución. El resumen provee una estructura general para recopilar y documentar la información médica relevante de un paciente.
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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA GENERAL
HORA DE ELABORACIÓN: FECHA DE ELABORACIÓN:
DATOS PERSONALES
No. IDENTIFICACIÓN: Tipo de
CC TI X RC CE Documento
1er Apellido 2º Apellido Nombres
Sexo M X F
ESTADO X FECHA DE NACIMIENTO EDAD CIVIL DIA MES AÑO A M D S V C UL
DIRECCIÓN DOMICILIO PACIENTE:
CIUDAD DIRECCIÓN BARRIO TELÉFONO
NOMBRE DE LA TIPO DE VINCULACIÓN OCUPACIÓN DEL PACIENTE ASEGURADORA
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE TELÉFONO
NOMBRE DEL RESPONSABLE
PARENTESCO DEL RESPONSABLE TELEFONO DEL RESPONSABLE
MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS (RECUERDE QUE CADA PROFESIONAL DEBE INCLUIR LOS DATOS QUE REQUIERA DE ACUERDO A SU
MM-1S-8.2.18-FOR-4 2
DISCIPLINA) ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES
PERSONALES:
FAMILIARES:
QUIRÚRGICOS:
MM-1S-8.2.18-FOR-4 3
PATOLÓGICOS:
FARMACOLÓGICOS:
GINECOLÓGICOS:
BIOPSICOSOCIALES:
REVISIÓN POR SISTEMAS:
CARDIOPULMONAR:
TEGUMENTARIO:
OSTEOMUSCULAR:
NEUROÓGICO:
MM-1S-8.2.18-FOR-4 4
EXAMEN FISICO:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: RETRASO EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR
IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE
ORIGEN HALLAZGO (Marque con X) ● PACIENTE SANO ● ENFERMEDAD GENERAL O COMÚN ● ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL ● ACCIDENTE DE TRABAJO ● ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO Nota: Para la identificación del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarán el protocolo que han elaborado a fin de realizar dicha identificación de la manera más apropiada. CONDUCTA O PLAN DE TRATAMIENTO:
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
FIRMA Y REGISTRO MÉDICO
PRONÓSTICO:
MM-1S-8.2.18-FOR-4 5
HOJA DE EVOLUCIÓN DOCUMENTO NÚMERO:
1er Apellido 2º Apellido Nombres
FECHA HORA ATENCION, ACTIVIDAD Y/O PROCEDIMIENTO NOMBRE Y NOMBRE Y FIRMA
