Caso 4
Caso 4
Caso 4
IDENTIFICACIÓN
Nombre XXXXX
Edad 28 AÑOS
Fecha de Nacimiento: 4 DE AGOSTO 1986
Identificación: 1020399522
Escolaridad SECUNDARIA INCOMPLETA (DÉCIMO
GRADO) CURSO EN EL SENA
Estado civil: SOLTERO
Lateralidad: DIESTRO
Raza: MESTIZO
Fecha Actual 30 DE ABRIL 2015
Profesión/ocupación: NINGUNA
Teléfono 482 35 02 / 4825035
Celular 313 624 94 29
Remisión CARISMA
Acudiente XXXXX
Fuente de información y Paciente confiable, madre confiable,
confiabilidad colaboradores con la información.
MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD REMITIDO PARA EVALUAR
SECUELAS NEUROPSICOLÓGICAS POR CAUSA DEL CONSUMO DE SPA (INICIO
DESDE LOS 16 AÑOS) Y TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO.
ESTADO ACTUAL
A la 1:00pm inicia la evaluación con el paciente y con la madre, quien asiste por solicitud
de la institución. Acto seguido se firma el consentimiento informado.
El paciente refiere que su madre lo trajo. Es la primera vez que recibe atención por una
institución como carisma, fue ingresado el día 23 de abril. Refiere sentirse bien y
manifiesta su intención de retirarse de la institución porque según él ya no lo necesita.
Estuvo hospitalizado en el homo todo diciembre de 2014 por TAB.
Se interroga a la madre la cual dice “yo lo veo muy mal”. Manifiesta que lo ve muy
deteriorado, su lenguaje es desorganizado, es inatento, se ha vuelto muy dependiente, no
quiere salir a la calle, come excesivamente acaba de comer y al momento pide más,
aproximadamente come de 7 a 8 comidas al día. Es desinhibido, a finales del año pasado
colocó materia fecal en la nevera y se orina en el piso.
La madre refiere que el paciente tiene problemas de memoria, repite varias veces lo
mismo, olvida donde había dejado las cosas, pierde el hilo de la conversación, no maneja
dinero, no sale de compras, no sale solo, no trabaja, no tiene amigos.
Desde que ha estado internado ha podido dormir bien, ya que en su casa se levanta varias
veces en la noche “a saquear la nevera y a ver películas porno”.
Sus planes para el futuro: "ser auxiliar de corte de carne yo ya se un poco de eso, quiero
terminar el colegio”.
El acompañante manifiesta su preocupación por el deterioro tan marcado del paciente,
dice que éste ha sido muy rápido y que es más pasivo de lo que debiera de ser. “como van
las cosas él va a terminar como un niño chiquito”.
PATRÓN DE CONSUMO:
THC: inicio a los 16 años, diariamente 5 baretos, último consumo hace 8 días. Max
abstinencia: 6 meses
COCAÍNA: inicio a los 16 años, diariamente 1 gramo, inhalada. ultimo consumo: hace 15
días, Max abstinencia:6 meses
TABACO: inicio a los 16 años, diariamente 5 cigarrillos, último consumo ayer. Max
abstinencia: 6 meses
ALCOHOL: inicio a los 17 años, consumo cada 8 días, "norteño" 1 botella. Último
consumo: hace 8 días. Max abstinencia: 6 meses
Niega consumo de otras drogas.
Niega conductas delictivas para su consumo, el sostenimiento del consumo lo
realiza por su trabajo.
OBSERVACIÓN COMPORTAMENTAL
El paciente inicialmente mostró alerta y atento, inicialmente se percibió nervio y preocupado
por la calidad de su ejecución pero a medida que la valoración progreso se mostró más
relajado y confiado.
MEDICACIÓN:
Está actualmente con Risperidona 37.5 mg cada 15 días, y gotas de Tractal 20 gotas am y
60 gotas pm, Clozapina 50 mg am y 300 mg en la noche y Divalproato de sodio 500 mg 2-
0-2.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES
HISTORIA PERSONAL
SITUACIONES SIGNIFICATIVAS:
(Comportamentales, emocionales y socioafectivos)
"Después que me dejo la novia me refugie en la droga, pero luego de que salí del ejercito
fue que lo cogí mucho más".
La madre dice que cuando se descompensa del TAB se pone demasiado agresivo en
ocasiones hay que contenerlo con ayuda de la policía.
Su madre describe las crisis de la enfermedad mental como violento, quiebra cosas, no
duerme, se descompensa en el aseo personal, se aumenta el consumo, acusa a la madre
de quitarle cosas, amenaza con matar a la mama, habla solo y ríe solo "yo no lo volví a ver
como antes desde que estaba en el ejército", "el bota la comida, grita y habla demasiado,
antes hace 3 años, se masturbaba delante de mí, se desnudaba, untaba la materia fecal
en la pared y la metía al congelador". El paciente dice que creía que esos eran cosas
malignas de uno que le habían metido por dentro.
GENOGRAMA:
ESTADO MENTAL
Paciente con adecuada presentación personal. Orientado en tiempo, espacio y persona.
Afecto plano, mínima expresión corporal, lenguaje desorganizado.
Establece contacto visual. Bradipsíquico. Requiere esfuerzo cognitivo para responder a las
preguntas, presentando dificultades de memoria tanto a corto plazo como a largo plazo
(datos autobiográficos o familiares).
Es introvertido, dependiente, abúlico, con dificultades para relacionarse socialmente. No
opone resistencia a la evaluación neuropsicológica
AREAS
FAMILIAR: tiene un buen grupo de apoyo, sin embargo se han presentado dificultades
debido a su comportamiento.
PAREJA: nunca ha establecido una relación de pareja.
SOCIAL: no tiene amigos, no se relaciona con facilidad con otras personas.
LABORAL: no puede trabajar debido a las alteraciones presentadas por su dx.
PRUEBAS ADMINISTRADAS
Entrevista Clínica
MOCA
KBIT
TRAIL MAKING TEST (TMT) PARTE A Y B
CURVA DE MEMORIA VISUAL
CURVA DE MEMORIA VERBAL
FIGURA DE REY
TOKEN TEST
ESCALA DE TRASTORNOS DE MEMORIA
TEST DE ASOCIACIÓN CONTROLADA DE PALABRA: FLUIDÉZ FONOLÓGICA
(FAS)
INECO
WISCONSIN
STROOP
GNOSIAS Y PRAXIAS
ESCALA DE TRASTORNOS DE MEMORIA
ESCALA DE COLUMBIA ABREVIADA (COMPORTAMENTAL)
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA
ESTADO COGNITIVO
MOCA
Indicado
PRUEBA Puntaje r clínico Interpretación
Visoespacial/Ejecutiva 5/5 La puntuación obtenida es
Identificación 3/3 indicador de que el paciente
hay fallas en la memoria y en
Atención 5/6
la atención y en la fluidez
Lenguaje 1/2 verbal.
Fluidez del lenguaje 0/1 <26
Abstracción 1/2
Recuerdo diferido 0/5
Orientación 6/6
Puntuación total 21/30
CAPACIDAD INTELECTUAL
KBIT
PRUEBA Puntuación típica Interpretación
Puntuación Típica Vocabulario 79
Puntuación Típica Matrices 68 Se ubicó dentro del rango de
discapacidad mental leve.
C I Compuesto del K-BIT P.T 67
ATENCION Y CONCENTRACION
TRAIL MAKING TEST (TMT) PARTE A
Puntaje Indicador Interpretación
clínico
Tiempo 84 >50 El paciente cuenta con
Aciertos 24/24 habilidades
visoespaciales y motoras
que le permiten realizar
una adecuada búsqueda
visual, dando cuenta de
que la atención sostenida
se encuentra poco
afectada.
La velocidad de
procesamiento
disminuida.
PRUEBA CURVA DE Puntaje Media Interpretación
MEMORIA VISUAL DE
REY
Span 8 5 (2) Adecuada memoria de
trabajo y dificultades de
memoria a corto plazo
tipo visual.
MEMORIA
TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REY
PRUEBA Puntaj Media Interpretación
e
Ensayo 1 4 6 (7+-2) Alteración en la codificación, el
Ensayo 5 9 12 (5+-2) almacenamiento y la recuperación
Ensayo 7 6 11 (5+-2.5) de la información.
PROCESOS PERCEPTUALES
FIGURA DE REY
PRUEBA Puntaje Normalidad Interpretación
Copia 35 29.3 Adecuados procesos
Tiempo 185 perceptivos,
visoespaciales y
construccionales con
N: 312 ± 99 copia.
LENGUAJE
FAS
PRUEBA Puntaje Promedio Interpretación
Total fonológico 23 33.40+- Dificultades para inhibir
10.13 respuestas automáticas.
Frutas 12 18.38±4.09 Producción limitada de
Animales 11 fonemas sin alteración
en el contenido del
lenguaje. Adecuada
utilización del lenguaje
en el contexto.
TOKEN TEST
Puntaje Normalidad Interpretación
143/163 <160 Comprensión audtitiva
del lenguaje. Sigue
órdenes simples y
complejas.
Marcada impulsividad.
FUNCION EJECUTIVA
TEST DE ASOCIACIÓN CONTROLADA DE PALABRA: FLUIDÉZ FONOLÓGICA
PRUEBA Puntaje Media Interpretación
F 9 11.55±4.69 Dificultades para inhibir
A 6 11.3±3.42 respuestas autonmáticas
S 8 10.99±3.71 y autoregular la
conducta.
Total 23 33.40±10.13
Perseveraciones 4
Pérdida de la categoría
4
ANÁLISIS DE RESULTADOS
CAPACIDAD INTELECTUAL
ATENCIÓN
MEMORIA
El paciente XXXX ejecuta adecuadamente las tareas de memoria
explicita de recuerdo y de reconocimiento.
Presenta fallas en la codificación, en el almacenamiento y en la
recuperación de la información verbal.
Déficit en los procesos de control y monitorización de la memoria.
Se infiere que las dificultades mnésicas pueden estar asociadas a
problemas ejecutivos.
El paciente XXXX presentó marcadas alteraciones de concentración, lo
que le dificultaba dirigir su atención hacia la tarea que se encontraba
realizando.
LENGUAJE____________________________________________________
FUNCIONES EJECUTIVAS
CONCLUSIONES
COGNOSCITIVAS
EMOCIONALES Y COMPORTAMENTALES
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Trastorno neurocognitivo debido a un traumatismo cerebral con
alteración del comportamiento
Código F02.81
RECOMENDACIONES