Caso 4

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HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN
Nombre XXXXX
Edad 28 AÑOS
Fecha de Nacimiento: 4 DE AGOSTO 1986
Identificación: 1020399522
Escolaridad SECUNDARIA INCOMPLETA (DÉCIMO
GRADO) CURSO EN EL SENA
Estado civil: SOLTERO
Lateralidad: DIESTRO
Raza: MESTIZO
Fecha Actual 30 DE ABRIL 2015
Profesión/ocupación: NINGUNA
Teléfono 482 35 02 / 4825035
Celular 313 624 94 29
Remisión CARISMA
Acudiente XXXXX
Fuente de información y Paciente confiable, madre confiable,
confiabilidad colaboradores con la información.

MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD REMITIDO PARA EVALUAR
SECUELAS NEUROPSICOLÓGICAS POR CAUSA DEL CONSUMO DE SPA (INICIO
DESDE LOS 16 AÑOS) Y TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO.

ESTADO ACTUAL
A la 1:00pm inicia la evaluación con el paciente y con la madre, quien asiste por solicitud
de la institución. Acto seguido se firma el consentimiento informado.
El paciente refiere que su madre lo trajo. Es la primera vez que recibe atención por una
institución como carisma, fue ingresado el día 23 de abril. Refiere sentirse bien y
manifiesta su intención de retirarse de la institución porque según él ya no lo necesita.
Estuvo hospitalizado en el homo todo diciembre de 2014 por TAB.
Se interroga a la madre la cual dice “yo lo veo muy mal”. Manifiesta que lo ve muy
deteriorado, su lenguaje es desorganizado, es inatento, se ha vuelto muy dependiente, no
quiere salir a la calle, come excesivamente acaba de comer y al momento pide más,
aproximadamente come de 7 a 8 comidas al día. Es desinhibido, a finales del año pasado
colocó materia fecal en la nevera y se orina en el piso.
La madre refiere que el paciente tiene problemas de memoria, repite varias veces lo
mismo, olvida donde había dejado las cosas, pierde el hilo de la conversación, no maneja
dinero, no sale de compras, no sale solo, no trabaja, no tiene amigos.
Desde que ha estado internado ha podido dormir bien, ya que en su casa se levanta varias
veces en la noche “a saquear la nevera y a ver películas porno”.
Sus planes para el futuro: "ser auxiliar de corte de carne yo ya se un poco de eso, quiero
terminar el colegio”.
El acompañante manifiesta su preocupación por el deterioro tan marcado del paciente,
dice que éste ha sido muy rápido y que es más pasivo de lo que debiera de ser. “como van
las cosas él va a terminar como un niño chiquito”.
PATRÓN DE CONSUMO:
THC: inicio a los 16 años, diariamente 5 baretos, último consumo hace 8 días. Max
abstinencia: 6 meses
COCAÍNA: inicio a los 16 años, diariamente 1 gramo, inhalada. ultimo consumo: hace 15
días, Max abstinencia:6 meses
TABACO: inicio a los 16 años, diariamente 5 cigarrillos, último consumo ayer. Max
abstinencia: 6 meses
ALCOHOL: inicio a los 17 años, consumo cada 8 días, "norteño" 1 botella. Último
consumo: hace 8 días. Max abstinencia: 6 meses
Niega consumo de otras drogas.
Niega conductas delictivas para su consumo, el sostenimiento del consumo lo
realiza por su trabajo.

OBSERVACIÓN COMPORTAMENTAL
El paciente inicialmente mostró alerta y atento, inicialmente se percibió nervio y preocupado
por la calidad de su ejecución pero a medida que la valoración progreso se mostró más
relajado y confiado.

 Se observa un paciente receptivo, tranquilo y colaborador con la evaluación.


 Se debe anotar que el paciente presenta algunos defectos motores y sensoriales
que pueden alterar el desempeño del paciente en la evaluación.
 Presenta salivación excesiva y lentitud en sus movimientos.
 Tiene una adecuada presentación personal.
 El nivel de atención, motivación y cooperación ayudaron a que la evaluación se
realizara con éxito.

HISTORIA MEDICA Y PSIQUIÁTRICA ANTERIOR


Diagnóstico de TAB desde el 2008
TEC severo (2012)
Tomografia de Cráneo simple: craneotomía frontotemporal derecha sin quistes
leptomeningeos ni signos de osteomielitis. Se observa prominencia de surcos, cisternas,
circunvoluciones, hallazgos que indican atrofia cerebral posiblemente post traumática,
cambios importantes para la edad de paciente.

MEDICACIÓN:
Está actualmente con Risperidona 37.5 mg cada 15 días, y gotas de Tractal 20 gotas am y
60 gotas pm, Clozapina 50 mg am y 300 mg en la noche y Divalproato de sodio 500 mg 2-
0-2.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES

 Tío materno con diagnóstico de TAB


 Tío paterno con intento suicidarse.

Antecedentes familiares de consumo


 Tío consumidor alcohol
 Tío consumidor de SPA
 Primo consumidor de SPA.

HISTORIA PERSONAL
SITUACIONES SIGNIFICATIVAS:
(Comportamentales, emocionales y socioafectivos)

No se reportan datos de anomalías durante el proceso de desarrollo neonatal.


La madre refiere que desde los 4 años presenta un comportamiento agresivo.
“siempre tenía conflictos con los compañeritos”. El rendimiento académico ha sido regular.
Perdió 5º de primaria y 9° grado. No terminó sus estudios de bachillerato.
A los 11 años le hicieron valoración del coeficiente intelectual, obtuvo un resultado del CI
75, sabe leer, sabe escribir.

Estuvo en el ejército en el 2008 y desde eso ha estado hospitalizado más de 10 veces en


el homo con dx de TAB. El 11 de octubre de 2012 sufrió TEC severo en un intento por
atracarlo. Requirió Craneotomía estuvo en coma inducido dos días con un TAC de cráneo
de febrero de 2015 que reporta atrofia cerebral post trauma.

"Después que me dejo la novia me refugie en la droga, pero luego de que salí del ejercito
fue que lo cogí mucho más".

La madre dice que cuando se descompensa del TAB se pone demasiado agresivo en
ocasiones hay que contenerlo con ayuda de la policía.

Niega en el momento síntomas depresivos o psicóticos, se describe como tímido, retraído,


niega síntomas de TDAH o TOD en la infancia.

Su madre describe las crisis de la enfermedad mental como violento, quiebra cosas, no
duerme, se descompensa en el aseo personal, se aumenta el consumo, acusa a la madre
de quitarle cosas, amenaza con matar a la mama, habla solo y ríe solo "yo no lo volví a ver
como antes desde que estaba en el ejército", "el bota la comida, grita y habla demasiado,
antes hace 3 años, se masturbaba delante de mí, se desnudaba, untaba la materia fecal
en la pared y la metía al congelador". El paciente dice que creía que esos eran cosas
malignas de uno que le habían metido por dentro.

HISTORIA DE LA DINÁMICA FAMILIAR RELEVANTE


Relación funcional entre los integrantes, con buenas relaciones familiares, sin drogas tiene
buen comportamiento pero cuando consume se vuelve agresivo. No se bañaba, no comía,
robaba, rompía la ropa.
COMPOSICIÓN FAMILIAR
Vive con sus padres, dos hermanos y dos sobrinas (8 y 6 años). No se reporta consumo
de SPA por parte de su núcleo familiar.

GENOGRAMA:

ESTADO MENTAL
Paciente con adecuada presentación personal. Orientado en tiempo, espacio y persona.
Afecto plano, mínima expresión corporal, lenguaje desorganizado.
Establece contacto visual. Bradipsíquico. Requiere esfuerzo cognitivo para responder a las
preguntas, presentando dificultades de memoria tanto a corto plazo como a largo plazo
(datos autobiográficos o familiares).
Es introvertido, dependiente, abúlico, con dificultades para relacionarse socialmente. No
opone resistencia a la evaluación neuropsicológica

AREAS
FAMILIAR: tiene un buen grupo de apoyo, sin embargo se han presentado dificultades
debido a su comportamiento.
PAREJA: nunca ha establecido una relación de pareja.
SOCIAL: no tiene amigos, no se relaciona con facilidad con otras personas.
LABORAL: no puede trabajar debido a las alteraciones presentadas por su dx.

PRUEBAS ADMINISTRADAS
 Entrevista Clínica
 MOCA
 KBIT
 TRAIL MAKING TEST (TMT) PARTE A Y B
 CURVA DE MEMORIA VISUAL
 CURVA DE MEMORIA VERBAL
 FIGURA DE REY
 TOKEN TEST
 ESCALA DE TRASTORNOS DE MEMORIA
 TEST DE ASOCIACIÓN CONTROLADA DE PALABRA: FLUIDÉZ FONOLÓGICA
(FAS)
 INECO
 WISCONSIN
 STROOP
 GNOSIAS Y PRAXIAS
 ESCALA DE TRASTORNOS DE MEMORIA
 ESCALA DE COLUMBIA ABREVIADA (COMPORTAMENTAL)

EVALUACION NEUROPSICOLOGICA

ESTADO COGNITIVO
MOCA
Indicado
PRUEBA Puntaje r clínico Interpretación
Visoespacial/Ejecutiva 5/5  La puntuación obtenida es
Identificación 3/3 indicador de que el paciente
hay fallas en la memoria y en
Atención 5/6
la atención y en la fluidez
Lenguaje 1/2   verbal.
Fluidez del lenguaje 0/1  <26  
Abstracción 1/2    
Recuerdo diferido 0/5    
Orientación 6/6    
   
Puntuación total 21/30    

CAPACIDAD INTELECTUAL
KBIT
PRUEBA Puntuación típica Interpretación
Puntuación Típica Vocabulario 79  
Puntuación Típica Matrices 68 Se ubicó dentro del rango de
discapacidad mental leve.
C I Compuesto del K-BIT P.T 67

ATENCION Y CONCENTRACION
TRAIL MAKING TEST (TMT) PARTE A
Puntaje Indicador Interpretación
clínico
Tiempo 84 >50 El paciente cuenta con
Aciertos 24/24 habilidades
visoespaciales y motoras
que le permiten realizar
una adecuada búsqueda
visual, dando cuenta de
que la atención sostenida
se encuentra poco
afectada.
La velocidad de
procesamiento
disminuida.
PRUEBA CURVA DE Puntaje Media Interpretación
MEMORIA VISUAL DE
REY
Span 8 5 (2) Adecuada memoria de
trabajo y dificultades de
memoria a corto plazo
tipo visual.

MEMORIA
TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REY
PRUEBA Puntaj Media Interpretación
e
Ensayo 1 4 6 (7+-2) Alteración en la codificación, el
Ensayo 5 9 12 (5+-2) almacenamiento y la recuperación
Ensayo 7 6 11 (5+-2.5) de la información.

CURVA DE MEMORIA VISUAL DE REY


Puntaj Media Interpretación
e
Volumen Inicial 8/10 5(2) Codifica y almacena a partir de
Evocación 5/10 8 (1) estímulos visuales.
diferida 20 “
ESCALA DE TRASTORNOS DE MEMORIA
Puntaje
Quejas paciente 39/45
Quejas familiar 42/45
EVOCACIÓN DIFERIDA DE LA FIGURA DE REY
Puntaj Normalidad Interpretación
e
Puntuación 4 Memoria a largo plazo afectada.
memoria 19.4
Tiempo 1:52`` N: 312 ± 59.4

PROCESOS PERCEPTUALES
FIGURA DE REY
PRUEBA Puntaje Normalidad Interpretación
Copia 35 29.3 Adecuados procesos
Tiempo 185 perceptivos,
visoespaciales y
construccionales con
N: 312 ± 99 copia.
LENGUAJE
FAS
PRUEBA Puntaje Promedio Interpretación
Total fonológico 23 33.40+- Dificultades para inhibir
10.13 respuestas automáticas.
Frutas 12 18.38±4.09 Producción limitada de
Animales 11 fonemas sin alteración
en el contenido del
lenguaje. Adecuada
utilización del lenguaje
en el contexto.
TOKEN TEST
Puntaje Normalidad Interpretación
143/163 <160 Comprensión audtitiva
del lenguaje. Sigue
órdenes simples y
complejas.
Marcada impulsividad.

FUNCION EJECUTIVA
TEST DE ASOCIACIÓN CONTROLADA DE PALABRA: FLUIDÉZ FONOLÓGICA
PRUEBA Puntaje Media Interpretación
F  9 11.55±4.69 Dificultades para inhibir
A  6 11.3±3.42 respuestas autonmáticas
S  8 10.99±3.71 y autoregular la
conducta.
Total  23 33.40±10.13  
Perseveraciones  4    
Pérdida de la categoría  
 4    

Trail Making Test (TMT) Parte B


Indicador
PRUEBA Puntaje clínico Interpretación
Tiempo  341 101.21±59 Adecuada atención
dividida, y flexibilidad
mental, velocidad de
procesamiento alterada.
Aciertos  23   Disminución en los
tiempos de reacción.
 
Test de Colores y Palabras de Stroop
PRUEBA Puntaje Promedio Interpretación
Palabras correctas  80 78
 
Colores correctos  51 64  Dificultades para inhibir
Palabra - color correctos  27 48,5 respuestas automáticas.
 
INECO Frontal Screening (IFS)
PRUEBA Puntaje Promedio Interpretación
Series motoras (programming)  3/3

Instrucciones conflictivas  3/3


   Se evidencia disfunción
Go-No Go, control inhibitorio
 3/3 ejecutiva en términos de
motor  
  dificultades en la
Repetición de dígitos hacia atrás  2/6   flexibilidad cognitiva, la
  capacidad de abstracción
  y la memoria de trabajo.
Memoria de trabajo verbal  1/2
   
   
Memoria de trabajo espacial  4/4  
N:27.4±1.6
 
Capacidad de abstracción  1/3  
 
Control inhibitorio verbal  6/6  
TOTAL  23/30  
WISCONSIN
PRUEBA Puntaje Media Interpretación
Aciertos 80 --------
Errores 48 15.368.14
5.760.93 Se observa para
Categorías 3 compromiso de las
Total ensayos 128 --------- funciones ejecutivas,
dificultades en la
Respuestas perseverativas 32 6.664.60
planeación, flexibilidad
Errores no perseverativos 16 8.945.15 cognitiva, impulsividad y
Errores perseverativos 32 6.444.33 autocontrol.

ANÁLISIS DE RESULTADOS
CAPACIDAD INTELECTUAL

Se administra el KBIT buscando conocer la capacidad intelectual del paciente,


encontrando un CI COMPUESTO DE 67 lo que lo ubica en el rango de
discapacidad intelectual leve.
 Se encuentra alterada la capacidad de abstracción, debido a que en el
subtest de vocabulario no logra integrar las partes en un todo.
 Presenta dificultades en el razonamiento, en la solución de problemas y
en el pensamiento abstracto.
 Hay un déficit en el funcionamiento adaptativo que limitan algunas
actividades de la vida diaria, académica, laboral y socialmente.
 Dificultad para resolver problemas de razonar mediante analogías.,
debido al pensamiento poco flexible.
 Sin embargo el paciente conserva una adecuada comprensión de
conceptos e información básica.

ATENCIÓN

El trauma craneoencefálico o el daño cerebral adquirido tienen implicaciones


importantes en la vida del paciente y de quienes lo rodean. Las lesiones en el
lóbulo frontal afectan los procesos atencionales, la memoria y las funciones
frontales, razón por la cual el paciente XXXX presenta dificultades
atencionales.
 Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona.
 Dificultad para mantener la atención durante periodos de tiempo largos,
por lo que las pruebas que implicaban un alto grado de concentración su
rendimiento se vio disminuido.
 No logra hacer una tarea a la vez y no es capaz de atender a dos
estímulos al mismo tiempo.
 Presenta alteraciones en la atención dividida y en la atención sostenida
debido a que presenta fallos para sostener la atención en tareas
complejas.
 La atención voluntaria se encuentra conservada debido a la gran
capacidad de retentiva hacia estímulos visuales.

MEMORIA
 El paciente XXXX ejecuta adecuadamente las tareas de memoria
explicita de recuerdo y de reconocimiento.
 Presenta fallas en la codificación, en el almacenamiento y en la
recuperación de la información verbal.
 Déficit en los procesos de control y monitorización de la memoria.
 Se infiere que las dificultades mnésicas pueden estar asociadas a
problemas ejecutivos.
 El paciente XXXX presentó marcadas alteraciones de concentración, lo
que le dificultaba dirigir su atención hacia la tarea que se encontraba
realizando.

LENGUAJE____________________________________________________

 El lenguaje del paciente se encuentra considerablemente alterado a


nivel de articulación.

 Se evidencia una marcada impulsividad debido a su dificultad para


articular adecuadamente algunos fonemas.

 Se observa pobre control y coordinación fina para el habla; esto pudiera


explicarse debido a problemas de hipersalivación.

 Capacidad para comprender fácilmente.

FUNCIONES EJECUTIVAS

 Las funciones ejecutivas se encuentran marcadamente alteradas ya que


tiene dificultades para dirigir, orientar, guiar, coordinar y ordenar su
pensamiento para realizar o ejecutar un comportamiento determinado.

 Presenta poca iniciativa, poca capacidad de planeación y organización.

 Control inhibitorio alterado.

 Poca flexibilidad cognitiva, lo que se evidencia en las conductas de


perseveración.

CONCLUSIONES
COGNOSCITIVAS

El traumatismo Craneoencefálicos (TEC) trae consecuencias y alteraciones


importantes a nivel neuropsicológico, entre estas las más afectadas son la
atención, la memoria y las funciones ejecutivas. A continuación se muestran las
conclusiones de la evaluación neuropsicológica.

 Paciente orientado en tiempo estado y persona.


 Capacidad intelectual de 67, puntuación que lo ubica dentro del rango de
discapacidad intelectual leve.
 Fallas en la atención y en la memoria, dificultad para focalizar atención a
un solo estímulo y alteración en el almacenamiento de la información.
 Las habilidades visoperceptuales y construccionales están
moderadamente afectadas ya que no hay evidencia de una planeación
visoespacial y no logra organizar varios elementos en un plano
específico. Lo que demuestra las dificultades de memoria ya que no
logra recordar un número de elementos que componen una figura.
 Pensamiento concreto y poco flexible.
 Disfunción ejecutiva ya que la capacidad para generar hipótesis,
planeación, toma de decisiones se encuentran alteradas.
 Reducción en la fluidez verbal y no verbal muy marcada.

EMOCIONALES Y COMPORTAMENTALES

ESCALA Puntaje Interpretación


Escala de Columbia abreviada Alteración del pensamiento y de
Delirios 7/13 la conducta. Con distorsión del
Alucinaciones 5/10 pensamiento.
Ilusiones 0/2
Trastornos de conducta 8/10
Depresión 1/5
Sueño 0/4
Hábitos alimenticios 3/3
Total 24/47
Inventario del comportamiento frontal 61 Indicador clínico
Inventario de depresión de Beck 17 Indicador clínico

Se encuentra alterado significativamente el comportamiento, que en muchas


ocasiones llegan a la agresión. Estas dificultades también se observan en la
dificultad para regular el comportamiento en situaciones sociales.
Se muestra apático y no exterioriza ningún tipo de emoción.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 Trastorno neurocognitivo debido a un traumatismo cerebral con
alteración del comportamiento
 Código F02.81

RECOMENDACIONES

Con base en lo encontrado en la evaluación neuropsicológica se recomienda lo


siguiente:

 Rehabilitación neuropsicológica que le permita desarrollarse en la vida


diaria, se sugiere regular los componentes de la atención alterados,
utilizar tareas organizadas de manera jerárquica, se sugiere entrenar
directamente los procesos atencionales y utilizar estrategias y ayudas
externas.
 Se debe continuar con tratamiento terapéutico relacionado con el
consumo de sustancias psicoactivas.
 Se suguiere realizar sensibilización a la familia y entrenamiento en el
manejo del paciente.
 Evaluar nuevamente desde neuropsicología en un año para mirar los
progresos de la rehabilitación neuropsicológica.

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