INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LOS DATOS GENERALES EN LA SUSCRIPCIÓN DEL

PLAN DE MEJORAMIENTO

NOMBRE DE LA ENTIDAD QUE En esta casilla de debe diligenciar la Razón Social completa
1
SUSCRIBE EL PLAN de la entidad que suscribe el Plan de Mejoramiento

En estas casillas se debe diligenciar el Número de

2 NIT DE LA ENTIDAD Identificación Tributaria con el Dígito de Verificación de la
entidad que suscribe el Plan de Mejoramiento

NOMBRE DEL REPRESENTANTE Se consignará el nombre del representante legal/agente

3
LEGAL / AGENTE INTERVENTOR interventor de la entidad que suscribe el Plan de Mejoramiento

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL Se debe diligenciar el tipo y número de identificación del

4
REPRESENTANTE LEGAL representante legal

Debe consignarse el domicilio principal de la entidad que

5 DIRECCIÓN DE LA ENTIDAD
suscribe el Plan de Mejoramiento

Se deben consignar los números telefónicos de la sede

6 TELÉFONOS
principal de la entidad

Se debe diligenciar el(los) número(s) de fax de la sede

7 FAX
principal de la entidad

Se debe consignar el o los correo(s) electrónico(s) de la

8 CORREO ELECTRÓNICO
entidad

Se debe diligenciar la fecha cuando se detectó el(los)

9 FECHA DEL HALLAZGO
hallazgo(s) (en formato día, mes y año - DD/MM/AAAA)

Se deben registrar los medios por los cuales de detectó el

FORMA POR LA CUAL SE DETECTÓ hallazgo (Reporte información de Circular Única, Auditoría /
10
EL HALLAZGO Visita inspectiva, Reportes de otras entidades de control,
Tutela / Orden Judicial, Petición, Queja o Reclamo, etc.).
 PROCESO AUDITORÍA A LOS SUJETOS VIGILADOS CÓDIGO AIFT01

FORMATO FICHA TÉCNICA PARA SUSCRIPCIÓN DE PLAN DE MEJORAMIENTO VERSIÓN 1

DE ACUERDO A LAS COMPETENCIAS OTORGADAS A LA SNS EN LA CONSTITUCIÓN NACIONAL, LEY 10 DE 1990, LEY 100 DE 1993, LEY 643 DE 2001, LEY 715 de 2001, LEY 1122 DE 2007, LEY 1393 DE 2010, LEY 1438 DE 2011, DECRETO 2462 DE 2013, SE
SOLICITA SUSCRIBIR PLAN DE MEJORAMIENTO PARA ACCIONES CORRECTIVAS A LOS HALLAZGOS EVIDENCIADOS

INFORMACIÓN GENERAL

1 NOMBRE DE LA ENTIDAD QUE SUSCRIBE EL PLAN

2 NIT DE LA ENTIDAD

3 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

4 IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL

5 DIRECCIÓN DE LA ENTIDAD

6 TELÉFONOS

7 FAX

8 CORREO ELECTRÓNICO

9 FECHA DEL (LOS) HALLAZGO(S)

10 FORMA POR LA CUAL SE DETECTÓ EL HALLAZGO

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PLAN DE MEJ

1 ENTIDAD
2 FECHA
AUTO DE VISITA
3
NO. (SI APLICA)

4 NIT

FECHA DE
VIGENCIA DEL
5
PLAN DE
MEJORAMIENTO

6 COMPONENTE

DESCRIPCIÓN DEL
7
HALLAZGO

8 ¿QUÉ?

9 ¿CÓMO?

10
¿CUMPLIMIENTO?
11

12 ¿QUIÉN?

13

¿CUÁNDO?
14

15
EVALUACIÓN SNS
16
 FIRMA
17 REPRESENTANTE
LEGAL
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

Razón Social completa de la entidad que suscribe el Plan de

Mejoramiento
Día/Mes/Año en el que se suscribe el Plan de Mejoramiento

Número del auto de visita siempre y cuando aplique

En estas casillas se debe diligenciar el Número de Identificación

Tributaria con el Dígito de Verificación de la entidad que suscribe el
Plan de Mejoramiento

Día/Mes/Año de vigencia del Plan de Mejoramiento , en la que se

debe desarrollar todo el plan y que quede formulada para que no
supere el año a partir de la fecha de suscripción del mismo

Relacionar el componente al que pertenece el hallazgo

(Aseguramiento, Administrativo, Tecnológico, Financiero, Calidad,
Salud Pública, entre otros)

Se describe el/los hallazgos encontrados y la norma incumplida

Se debe diligenciar la o las acciones de mejora frente al hallazgo

evidenciado
Descripción de las acciones de mejora
Indicadores de la acción de mejora: Enunciar la estructura del
indicador que sea coherente con la acción de mejora.

Meta de la Acción: Asociada al indicador propuesto establecer la

meta en un tiempo no mayor a un año.

El/los responsables de la corrección de la situación anómala

detectada o puesta en evidencia. Diligenciar el nombre / cargo

Fecha de Inicio: Se debe registrar la fecha en la cual se tiene

programado el inicio del proceso de mejora de la acción,
expresado éste en Día/Mes/Año.

Fecha de Terminación: Se debe registrar la fecha en la cual se

tiene programada la finalización de la acción de mejora, expresado
éste en Día/Mes/Año, sin que exceda un año de vigencia.

Consideraciones SNS: Se debe registrar todas las observaciones

respecto a las acciones de mejora suscritas por el vigilado para
mitigar el Hallazgo
Acción de mejora aprobada (SI-NO) : indicar si la acción de
mejora fue aprobada o no, simplemente se debe colocar la
palabra SI o la palabra NO
Nombre y Firma del Representante Legal de la entidad que
suscribe el plan de desempeño.
 PROCESO AUDITORÍA A LOS SUJETOS VIGILADOS CÓDIGO AIFT01

FORMATO FICHA TÉCNICA PARA SUSCRIPCIÓN Y APROBACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO VERSIÓN 2

NOMBRE DE LA ENTIDAD QUE SUSCRIBE EL PLAN: E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ NIT: 890980066-9

AUTO DE VISITA No. (Si

aplica) 000281 DE 14 DE AGOSTO DE 2020

FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO: 21/10/2020 FECHA DE VIGENCIA DEL PLAN DE MEJORAMIENTO: 11/30/2020

PLAN DE MEJORAMIENTO
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? EVALUACION SNS
COMPONENTE ACCION DE MEJORA
DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Indicadores de la Acción de Responsable(s) de la acción Fecha de CONSIDERACIONES SNS
(estándar) Acciones de mejoramiento Descripción de la Acción de Mejora Meta de la Acción Fecha de Inicio APROBADA (SI-NO)
Mejora Terminación
Nombre / Cargo

Solicitar por correo electrónico al área

de Servicios Operativos la cantidad de No. de correos electrónicos
Mirley Polo
sillas requeridas para la sala de espera enviados con la solicitud de
1 (Líder Atención al Usuario) 16/10/2020 20/10/2020
2.1.2. La cantidad de sillas en la sala de espera de de Atención al Usuario, así como la las sillas y la ubicación de las
la Oficina de Atención al Usuario no es Aumentar el número de sillas ubicación de las mismas, afuera de mismas.
Oficina de Atención al Usuario dispuestas en las afueras de la oficina esta dependencia.
proporcional a la cantidad de usuarios que acuden
de Atención al Usuario
a realizar sus trámites.
No. de sillas ubicadas afuera
Colocar en la sala de espera las sillas Oscar Hernández A.
de la oficina de Atención al 4 20/10/2020 30/10/2020
requeridas. (Líder Servicios Operativos)
Usuario.

Solicitar por correo electrónico al área No. de correos electrónicos

de Servicios Operativos, un separador
enviados con la solicitud del
de áreas que permita brindar Mirley Polo
separador y fjación del mismo 1 16/10/2020 30/10/2020
condiciones de privacidad en la oficina (Líder Atención al Usuario)
Adecuar un espacio dentro de la oficina de Atención al Usuario, así como la en el área de Atención al
2.1.2 La oficina de Atención al Usuario no cuenta de Atención al Usuarios que mejore las fijación del mismo. Usuario.
Oficina de Atención al Usuario
con las condiciones de privacidad adecuadas. condiciones de privacidad de los
usuarios
No. de separadores fijados en Oscar Hernández A.
la oficina de Atención al (Líder Servicios Operativos)
Colocar un separador de áreas en la
Usuario para garantizar las 1 30/10/2020 15/11/2020
oficina de Atención al Usuario.
condiciones de privacidad a Lina M. Montoya R.
los usuarios. Subgerencia General

Solicitar por correo electrónico al área No. de correos electrónicos

de Comunicaciones, el diseño de un enviados con la solicitud del Mirley Polo
1 16/10/2020 30/10/2020
letrero para identificar el área letrero de atención (Líder Atención al Usuario)
designada para la atención preferencial. preferencial.

2.1.3 En la oficina de atención al usuario, no se ha Señalizar la oficina de Atención al Diseñar el letrero de "Atención No. de letreros de "Atención Sebastián Carvajal
Oficina de Atención al Usuario demarcado y señalizado una “ventanilla de Usuario con un letrero especifico de Preferencial" para ser fijado en la Preferencial" diseñados. 1
(Comunicaciones)
30/10/2020 15/11/2020
atención preferencial” "Atención preferencial" oficina de Atención al Usuario.

Fijar el letrero de "Atención

Preferencial", una vez se adecue el No. de letreros de "Atención
Mirley Polo
espacio con el separador que dividira Preferencial" fijados en la 1 15/11/2020 20/11/2020
(Líder Atención al Usuario)
las áreas en la oficina de Atención al oficina de Atención al Usuario.
Usuario.

Diseñar el letrero de "Uso Preferencial"

No. de letreros de "Uso
requerido para identificar algunas de las 2 Mirley Polo 16/10/2020 25/10/2020
Preferencial" fijados en la
sillas dispuestas afuera de la oficina de oficina de Atención al Usuario. (Líder Atención al Usuario)
Atención del Usuario.
Identificar algunas sillas con letrero de
2.1.3 No se identifica adecuadamente las sillas de "Uso Preferencial" de las que se
Oficina de Atención al Usuario
uso preferencial, en la sala de espera. encuentran ubicadas en las afueras de
la oficina de Atención al Usuario. No. de sillas demarcadas con
Fijar los letreros de "Uso preferencial"
en las sillas designadas y que se el letrero "Uso preferencial" Mirley Polo
que se encuentran en las 2 25/10/2020 30/10/2020
encuentran dispuestas en las afueras (Líder Atención al Usuario)
afueras de la oficina de
de la oficina de Atención al Usuario.
Atención al Usuario.

Solicitar por correo electrónico al área No. de correos electrónicos

Mirley Polo
de Comunicaciones, la señalética enviados con la solicitud de
1 (Líder Atención al Usuario) 16/10/2020 30/10/2020
requerida en la E.S.E. para atender las sillas y la ubicación de las
personas con discapacidad visual. mismas.

Solicitar cotizaciones de señalética Sebastian Carvajal

requerida en la E.S.E. para personas No. de cotizaciones (Comunicador Social)
con discapacidad visual y remitirlas al presentadas por los 3 30/10/2020 15/11/2020
área de suministros para que se proveedores Lina M. Montoya Rodas
Adecuar y disponer en la E.S.E., la proceda con su compra. (Subgerente General)
2.1.3 No ha adoptado la señalética requerida, para
Oficina de Atención al Usuario las personas con discapacidad visual. señalética requerida para personas con
discapacidad visual.
Jose Albert Zuleta
(Coordinador de Suministros)
Seleccionar la señalética que mejor se
adapte a las necesidades del Hospital y No. de señalética dispuesta Lina M. Montoya Rodas
300 15/10/2020 30/11/2020
proceder a ubicarla en diferentes en la E.S.E. (Subgerente General)
puntos de la E.S.E.
Mirley Polo
(Líder Atención al Usuario)

Diseñar las piezas publicitarias con el No. de piezas publicitarias con

horario de atención del servicio de el horario de atención del Mirley Polo
10 09/10/2020 20/10/2020
Urgencias y la oficina de Atención al servicio de Urgencias y la (Líder Atencion al Usuario)
Usuario. oficina de Atención al Usuario.
2.1.4 El horario de atención de las salas de Diseñar y publicar el horario de
Oficina de Atención al Usuario urgencias y de la Oficina de Atención al Usuario, atención del servicio de Urgencias y la
no se encuentran publicados. oficina de Atención al Usuario.
No. de avisos fijados con los
Realizar publicación de los horarios de
horarios de atención del Mirley Polo
atención del servicio de Urgencias y la servicio de Urgencias y la 10 20/10/2020 30/10/2020
(Líder Atencion al Usuario)
oficina de Atención al Usuario.
oficina de Atención al Usuario.

No. de piezas publicitarias con

Diseñar las piezas publicitarias con
información relacionada a los
información relacionada a los canales
canales de comunicación y Mirley Polo
de comunicación y mecanismos de 5 09/10/2020 20/10/2020
participación ciudadana y/o asociación mecanismos de participación (Líder Atencion al Usuario)
ciudadana y/o asociación de
Diseñar y publicar información de usuarios. usuarios.
2.1.5 No está publicada información relacionada relacionada con canales de
con canales de comunicación y mecanismos de
Oficina de Atención al Usuario comunicación y mecanismos de
participación ciudadana y/o Asociación de
participación ciudadana y/o asociación
Usuarios de usuarios No. de avisos fijados en las
Realizar publicación de los canales de carteleras, con información
comunicación de participación relacionada a los mecanismos 5 Mirley Polo 20/10/2020 30/10/2020
ciudadana y/o asociación de usuarios de comunicación de (Líder Atencion al Usuario)
en las carteleras de la E.S.E. participación ciudadana y/o
asociación de usuarios

Diseñar y adoptar un formato que

funcione como sistema de turnos, que
permita medir el tiempo de espera en la
sala, generar estadísticas y priorizar la
Formato (Sistema de turnos) 1 Mirley Polo 09/10/2020 31/10/2020
población adulto mayor, personas en
condición de discapacidad y mujeres en diseñado y adoptado (Líder Atencion al Usuario)
estado de gestación o con niños en
brazos y solicitar al líder de Sistemas,
la instalación en el equipo de cómputo.

Adoptar, implementar y realizar Instalar en el computador de la oficina

seguimiento al sistema de turnos, a Luz Adriana
2.1.6 No está dotada de las herramientas través de un formato en excel, que de Atención al Usuario, el sistema de Formato (Sistema de turnos)
1 (Líder sistemas de 31/10/2020 05/11//2020
tecnológicas y logísticas necesarias, puesto que turnos en excel que cumpla con las instalado
permita medir el tiempo de espera en la características descritas anteriormente. información)
no cuenta con un sistema de asignación de turnos
Oficina de Atención al Usuario sala, generando estadísticas y
que permita garantizar una atención con prontitud,
agilidad, eficiencia y eficacia, al igual que a los priorizando la población adulto mayor,
personas en condición de discapacidad
usuarios preferenciales
y mujeres en estado de gestación o con
niños en brazos Registrar a los usuarios en el sistema
de turnos, con la fecha, hora de la
solicitud de la atención y hora de la Proporción de usuarios que
atención que permita la generación de requerían atención
estadísticas y la priorización de la preferencial y fue brindada por ≥ 90%
población adulto mayor, personas la E.S.E. Mirley Polo
05/11/2020 10/12/2020
encondición de discapacidad y mujeres (Líder Atencion al Usuario)
en estado de gestación o con niños en Tiempo de espera para ser 15 minutos
brazos y proceder a extraer los datos atendido en el servicio de
requeridos que evidencien la Atención al Usuario.
oportunidad y la atención a usuarios
preferenciales.

Revisar e incluir en el formato utilizado

para dar respuesta a las PQRSD de los
usuarios la advertencia en caracteres Mirley Polo
destacados, que frente a cualquier (Líder Atencion al Usuario)
desacuerdo en la decisión adoptada por Formato respuesta PQRSD
1 09/10/2020 25/10/2020
2.1.9 En las comunicaciones de respuestas la ESE, el usuario puede elevar ajustado y adoptado Dora E. Rodríguez A.
entregadas a los usuarios, no se describe la consulta ante la Secretaría de Salud (Profesional Información
advertencia en caracteres destacados, que frente Municipal, Secretaría de Salud Documentada)
a cualquier desacuerdo en la decisión adoptada Departamental y a la Superintendencia
por la entidad ante la cual se elevó la respectiva Nacional de Salud.
Ajustar e implementar el formato
queja o petición, se puede elevar consulta ante la
Oficina de Atención al Usuario utilizado para dar respuesta a las
correspondiente Dirección dSalud, sea esta la
PQRSD de los usuarios.
Departamental, Distrital o Local, sin perjuicio de la
competencia prevalente y excluyente que le Implementar el formato ajustado para
corresponde a la Superintendencia Nacional de dar respuesta a las PQRSD de los
Salud, como autoridad máxima en materia de usuarios la advertencia en caracteres
Proporción de respuestas
inspección, vigilancia y control. destacados, que frente a cualquier diligenciadas en el formato de
desacuerdo en la decisión adoptada por Mirley Polo
respuesta PQRSD que ≥ 95% 25/10/2020 30/11/2020
la ESE, el usuario puede elevar (Líder Atencion al Usuario)
cumplen con los criterios
consulta ante la Secretaría de Salud
establecidos.
Municipal, Secretaría de Salud
Departamental y a la Superintendencia
Nacional de Salud.

Solicitar por correo electrónico al área

No. de correos electrónicos Mirley Polo
de Servicios Operativos, la reubicación
enviados con la solicitud de 1 (Líder Atención al Usuario) 16/10/2020 30/10/2020
del televisor dispuesto en la sala de reubicación del televisor.
espera de Consulta Externa.
Reubicar si es posible, y dar uso al
Se dispone de una pantalla de televisión apagada
televisor que se encuentra en el pasillo Revisar espacios en el área de espera
Oficina de Atención al Usuario y su ubicación no permite que sea visible para
de los consultorios de Consulta de Consulta Externa y Atención al Televisor de Consulta Externa 1
Óscar Hernández
30/10/2020 10/11/2020
todos los usuarios (Corredor de Consulta Externa) Usuario, para determinar si es reubicado, si es necesario. (Líder Servicios Operativos)
Externa.
pertinente reubicar el televisor.
Encender el televisor diariamente al
Televisor de Consulta Externa
inicio de la jornada y reportar a Mirley Polo
encendido y funcionando 1 16/10/2020 30/11/2020
mantenimiento cualquier daño, en caso (Líder Atención al Usuario)
correctamente
de presentarse

Diseñar la pieza publicitaria "SIAU"

No. de piezas publicitarias Mirley Polo
(Atención al Usuario) para ser fijada en
"SIAU" (Atención al Usuario) 1 (Líder Atención al Usuario) 09/10/2020 10/10/2020
la cartelera que está en frente de la
diseñadas
oficina de Atención al Usuario.
Rotular la cartelera que está en frente
No se evidencia título a la cartelera que está en
de la oficina de Atención al Usuario que
Oficina de Atención al Usuario frente da la Oficina de Atención al Usuario que
indique que pertenece a esta
indique que corresponde a esta dependencia. dependencia.
Fijar la pieza publicitaria "SIAU" en la No. de carteleras identificadas Mirley Polo
cartelera que está en frente de la con la pieza publicitaria 1 (Líder Atención al Usuario) 10/10/2020 30/10/2020
oficina de Atención al Usuario. "SIAU"

Realizar re-entrenamiento en el puesto

de trabajo a la líder de la oficina de No. de actividades de
Paola A. Palacio C.
Reforzar y ampliar el conocimiento de Atención al Usuario, en lo que refiere a entrenamiento en el puesto de 1 (Líder de Talento Humano) 21/10/2020 30/11/2020
La lider de Atención al Usuario no tiene los procesos y los canales de los procesos de su área y canales de trabajo realizado
Oficina de Atención al Usuario conocimiento de los procesos y los canales de comunicación dispuestos en el comunicación dispuestos en el Hospital.
comunicación dispuestos en el Hospital. Hospital, por parte del líder de Atención
al Usuario Realizar pre test y post test al Proporción de respuestas
entrenamiento realizado y proponer acertadas en el cuestionario Mirley Polo
100% 21/10/2020 30/11/2020
plan de mejora en caso de ser de entrenamiento en el puesto (Líder Atención al Usuario)
requerido. de trabajo

Firma del Representante Legal

Nombre: