Formato Declaración de Siniestro Universal

1/2
Formato Declaración de Siniestro Universal

NOTA: Es importante que este formato se llene a una sola tinta, con letra molde y legible. Que todas las preguntas sean
contestadas y que se dé información veraz, completa y detallada. Por el hecho de entregar este formulario, la compañía
no queda obligada a admitir la validez de la reclamación, ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la Póliza
y/o Ley sobre el Contrato de Seguro. Este trámite es totalmente gratuito.
Nº. de Póliza Nº. de Certificado Lugar y fecha:
Tipo de reclamación: Fallecimiento Invalidez total y permanente Otros Especifique: ________________
Con el llenado de este formulario se presenta formal reclamación a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. al
amparo de la(s) póliza(s) arriba citada(s)
Datos del Asegurado
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Fecha de nacimiento Nacionalidad País de nacimiento

Día Mes Año
RFC (con homoclave) o CURP Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica
Avanzada (FIEL) (sólo si cuenta con ella)
Domicilio: (calle y número exterior e interior) Código Postal Colonia
Alcaldía o Municipio Ciudad Estado
Teléfono (incluir LADA) Correo electrónico
Última ocupación o profesión Actividad o giro del lugar en donde desempeña o desempeñaba su
ocupación o profesión
Describa cual fue la causa del fallecimiento, accidente o enfermedad:
Describa brevemente las actividades laborales o profesionales que realiza o realizaba antes del evento que originó la reclamación:
Lugar y/o domicilio en donde desempeña o desempeñaba su ocupación o profesión
Fecha en que ocurrió el fallecimiento, accidente o aparecieron los primeros síntomas de la enfermedad:
Datos del Beneficiario:
Nombre(s) o Razón Social Apellido Paterno Apellido Materno
Nacionalidad Fecha de nacimiento o de Constitución País de Nacimiento o Constitución
RFC (con homoclave) o CURP Ocupación o Profesión
Giro o actividad del negocio Denominación o razón social del negocio Correo electrónico
Teléfono (incluir LADA) Domicilio: (calle y número exterior e interior) Código Postal
Colonia Alcaldía o Municipio Ciudad Estado
Folio Mercantil (Solo para Personas Morales) Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica
Avanzada (FIEL) (sólo si cuenta con ella)
Nombre completo del representante legal:
Nacionalidad Fecha de nacimiento
2/2
Datos para Transferencia
Banco ______________________ Cuenta CLABE(a 18 dígitos) __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Declaro expresamente que al efectuarse el pago a través de la entrega del cheque o por transferencia electrónica bancaria a
la cuenta designada por quien suscribe, por el monto que proceda de acuerdo a las obligaciones pactadas en el contrato de
seguro, tendré por reconocido y efectuado el pago a mi entera satisfacción, con el cual reconozco que la Aseguradora da cabal
cumplimiento a las obligaciones por ella asumidas.
En virtud de ello desde este momento otorgo el más amplio finiquito que en derecho proceda a favor de Seguros Monterrey
New York Life, S.A. de C.V., no reservándome ningún derecho o acción que ejercitar en contra de esa Institución o tercera
persona que pudiera derivarse del Contrato de Seguro al amparo de la póliza al rubro mencionada. Asimismo, desde este
momento asumo cualquier obligación que frente a terceros pudiera derivarse con motivo del pago antes descrito, por lo que
me obligo a sacar en paz y a salvo a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. de cualquier reclamación que pudiera
presentar persona alguna que tuviera intereses contrarios con relación al pago antes descrito, deslindando para todos
los efectos legales a que haya lugar a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Sirviendo el presente como formal
desistimiento ante cualquier autoridad, obligándome a ratificarlo en el momento en que se me requiera, manifestando que se
otorga libre de toda coacción, lesión, error, dolo o cualquier vicio de la voluntad.
Finalmente autorizo a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. a expedir cheque nominativo a favor del suscrito,
en caso de que por alguna causa ajena a su voluntad no pueda efectuar la transferencia electrónica bancaria a la
cuenta antes designada.
Importante leer antes de firmar
Acepto que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. en términos de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en
Posesión de Particulares, puso a mi disposición su Aviso de Privacidad, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus términos.
Se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página www.mnyl.com.mx/aviso-de-privacidad.aspx
Autorizo expresamente a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para tratar y transferir mis datos personales que
figuran en el presente formato, incluyendo datos financieros o patrimoniales y datos personales sensibles, especialmente
aquella información relacionada con mi salud y la salud de los titulares de los datos personales que figuran en la presente
solicitud, de conformidad con los términos de este consentimiento y las finalidades primarias descritas en el Aviso de
Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Asimismo acepto la responsabilidad de informar a los titulares
los datos personales proporcionados en esta solicitud y las finalidades de su tratamiento.
Manifiesto mi consentimiento para recibir de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., ya sea directamente o por
medio de algún tercero autorizado por la misma, el ofrecimiento de productos y servicios financieros mediante publicidad,
promoción y/o telemarketing en cualquiera de los medios de contacto que proporcione en este u otro formato.
Asegurado Si No Beneficiario Si No
Nota: En caso de no aceptar, el tratamiento de sus datos se limitará a las finalidades primarias y transferencias que no requieren
consentimiento que se indican en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., en el caso de
seleccionar la opción de no recibir publicidad, promoción y telemarketing, Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. conservará
la inscripción en sus registros internos para no enviar publicidad, promoción y telemarketing durante dos años, una vez transcurrido
el plazo procederá a cancelar dicha inscripción. Para renovarla una vez transcurrido el plazo, deberá solicitarlo a través del
mecanismo indicado en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
Quien suscribe, solicita y autoriza a cualquier hospital, médico o persona que me haya atendido o examinado por
cualquier causa, a proporcionar a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. o a sus representantes, toda la
información relacionada con las enfermedades, lesiones o padecimientos que haya sufrido, tal como historia clínica,
consultas, prescripciones, tratamientos, estudios clínicos (radiografías, laboratorios, etc.), copias de expedientes clínicos
formados en hospitales o elaborados por el médico. Dicha información podrá ser incluida como parte de las pruebas de la
indemnización presentadas por mí a la Compañía. La copia fotostática de esta autorización deberá ser considerada tan
efectiva como el original.
Nombre y firma de Asegurado Nombre y firma de Beneficiario de pago Nombre y firma de representante legal
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 20 de
diciembre de 2019, con el número CGEN-S0038-0121-2019.

Formato Declaración de Siniestro Universal

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Formato Declaración de Siniestro Universal

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Formato Declaración de Siniestro Universal

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

1/2

Formato Declaración de Siniestro Universal

Fecha de nacimiento Nacionalidad País de nacimiento

Domicilio: (calle y número exterior e interior) Código Postal Colonia

Alcaldía o Municipio Ciudad Estado

Teléfono (incluir LADA) Correo electrónico

Lugar y/o domicilio en donde desempeña o desempeñaba su ocupación o profesión

Nacionalidad Fecha de nacimiento o de Constitución País de Nacimiento o Constitución

RFC (con homoclave) o CURP Ocupación o Profesión

Colonia Alcaldía o Municipio Ciudad Estado

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

También podría gustarte