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Pre-Autorizacion de Servicios: Servicio Nuevo

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El documento es una pre-autorización de servicios médicos para un paciente de 0.9 años de edad. Se autoriza una consulta de primera vez con un especialista en ortopedia y traumatología en una IPS. El paciente es beneficiario del régimen subsidiado y está exento del pago de copago.

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Título original

1028878872-7

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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 07/09/2021 11:03 N° Solicitud NO REPORTADO

Preautorizada el 08/10/2021 11:04 N° Pre-Autorización (POS) 231-78902316

Impresa el: 08/10/2021 11:12 Código Eps: EPS017

Afiliado: RC 1122147480 BUSTOS SUAREZ NOAH

Edad: 0.9.17 Fecha Nacimiento: 21/12/2020 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

Dirección Afiliado: CR 107C NRO 71B 34 Departamento: META(50) Municipio: ACACIAS(006)

Teléfono Afiliado: 8-3118845621 Teléfono celular 3224647346

Correo Electrónico:

Solicitado por: MULTISALUD LIMITADA - ACACIAS

Nit: 830511298-1 Código: 500060074904

Dirección: CL 14 A N 32-78 BARRIO BACHUE Departamento: META(50) Municipio: ACACIAS(006)

Teléfono: 8-6611613

Ordenado FELIPE CARLOS TOUS VILLALVA

Remitido a: MULTISALUD LIMITADA-LABORATORIO CLINICO CENTRO DE ESPECIALISTAS MULTISALUD

Nit: 830511298-1 Código: 500010074920

Dirección: CL 33 34 45 BR BARZAL Departamento: META(50) Municipio: VILLAVICENCIO(001)


8-6611613
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

SOAT-2021-890280
1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]


Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

EXONERACION POR GRATUIDAD

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador ANDREA DEL PILAR POVEDA QUIMBAYO
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.


Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: ANDREA DELPILAR POVEDA QUIMBAYO

Referencia - Cuenta Médica: 231-78902316

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