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    SWISS - Planillas Modelo

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    Este documento contiene un presupuesto y consentimiento informado para tratamientos con un profesional particular. Detalla la información del asociado, el profesional, el cronograma de asistencia, las firmas del prestador y beneficiario dando su consentimiento. También incluye una constancia de trabajo coordinado entre los profesionales intervinientes y un formulario para acreditar pagos en cuenta bancaria.

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    SWISS- Planillas modelo

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    PRESUPUESTO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

    DE TRATAMIENTOS CON PROFESIONALES PARTICULARES

    _____________________________________ , ______ / ______ / ________

    Asociado (Apellido y nombre completo): __________________________________________________________________________________


    Tipo y Nº de Documento: ( _____ ) ____________________________
    Especialidad/Prestación (Según Mecanismo Integración): _____________________________________________________________________
    Período solicitado: _________________ / 20 ____ hasta _________________ / 20 ____
    Cantidad de sesiones semanales: ______ Cantidad de sesiones mensuales: ______ Valor de la sesión: $ ______ Monto mensual: $ ______
    Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________________________________
    .
    Apellido y nombre del profesional: _______________________________________________________________________________________
    Especialidad/Tipo de prestación: ________________________________________________________________________________________
    Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
    Localidad: _________________________________________________ Provincia: _________________________________________________
    Teléfono/s fijos y Cel.: ___________________________________________ E-mail: _______________________________________________
    Nº de C.U.I.T.: ____________________________________________ Condición frente al I.V.A.: _____________________________________
    .
    CRONOGRAMA DE ASISTENCIA: (Completar los días y el horario de correspondan)

    DÍAS LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

    De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________
    HORARIO
    A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________

    _________________________________ _________________________________
    Firma y Sello del Prestador Aclaración / DNI / N° de Matricula

    CONSENTIMIENTO
    Por la presente deja constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto precedentemente al Beneficiario:
    ___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________
    .

    _________________________________ _________________________________ _________________________________


    Firma Beneficiario o Representante DNI Firmante Aclaración

    Lugar y Fecha de Consentimiento: _______________________________ , ____ / ____ / ______


    CONSTANCIA DE TRABAJO COORDINADO

    __________________________________ , ______ / ______ / ________

    Yo: _______________________________________________________________________________ DNI: ____________________________


    en mi carácter de (vínculo): ____________________ de: ______________________________________________ DNI: ___________________
    he sido informado de la necesidad de recibir las prestaciones de rehabilitación, educativas y/o de apoyo, por parte de los profesionales
    intervinientes, los mismos brindarán un tratamiento interdisciplinario, comprometiéndose a enviar semestralmente un informe único, que
    refleje los objetivos terapéuticos planteados.

    Firma y aclaración de los Prestadores:

    _________________________________ _________________________________ _________________________________

    _________________________________ _________________________________ _________________________________


    FORMULARIO DE ACREDITACIÓN EN CUENTA BANCARIA
    PRESTADOR DE DISCAPACIDAD

    DATOS DEL PRESTADOR


    Nombre o razón social del prestador: ___________________________________________ CUIT del prestador: _______________________
    .
    DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DONDE SE ACREDITARÁ EL PAGO DE LA PRESTACIÓN
    Nombre del titular de la cuenta: _________________________________________________________________________________________
    Alias (*): _______________________________________________________ (*Entre 6 y 20 caracteres, respetando mayúsculas y minúsculas).
    Banco: ____________________________________ Nro. de cuenta: __________________________ Sucursal: _________________________
    Caja de Ahorro Cuenta Corriente Otras: _______________________
    CBU:
    CUIT Nro. ________________________________ CUIL Nro. _______________________________ CDI Nro. __________________________
    (Completar la opción CUIT, CUIL, CDI que corresponda al titular de la cuenta).
    Tel./Fax: __________________________________________ Correo electrónico: _________________________________________________
    .

    _________________________________ _________________________________ _________________________________


    Fecha Firma y sello del prestador Aclaración de firma
    o representante legal

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