AFPS
AFPS
AFPS
PREVISIÓN AFP’S
Señores:
AFP´S
Presente. -
De mi mayor consideración:
Sin más que decir me despido de su persona, esperando una respuesta favorable
dentro de los plazos establecidos para dicho trámite. Esperando se nos dé una
gentil acogida a nuestra solicitud lo saludamos muy atentamente.
TESTIMONIO DE CONSTITUCION
Serie: I-JR-HK-2007
ORGANO JUDICIAL
CARATULA NOTARIAL
Resolución Sancionatoria NO 014/200
TESTIMONIO N0 0117/2020
TRIBUNAL DEPARTAMENTAL DE JUSTICIA DE Cochabamba- Bolivia
NOTARIA DE Fe Publica N0 88 NOTARIO Dr. Manuel Sáenz
Quinteros
TESTIMONIO DE ESCRITURA PUBLICA NUMERO NUEVO. - COSTITUCION
DE SOCIEDAD DE RESPONSABILIDAD LIMITADA. QUE GIRARA BAJO LA
RAZON SOCIAL DE “FIDOS S.R.L.” CON DOMICILIO LEGAL EN LA CIUDAD DE
COCHABAMBA. CON UN CAPITAL DE UN MILLON OCHOCIENTAS MIL.
1,800,000.00. - BS. CONFORMADA POR LOS SOCIOS PAOLA ANDREA FLORES
MAMANI, XIOMY DAYME YAVE SANCHEZ, NELLY LUCY QUISPE BAUTISTA,
ERIKA ALEJANDRA PRADO SOLAREZ, LUZ MARINA GUTIERREZ GUZMAN.
Entre los registros de escrituras públicas que corren a su cargo, sírvase insertar el
documento N° 12/2018 de CONSTITUCION DE SOCIEDAD DE RESPONSABILIDAD LIMITADA, con
sujeción a las siguientes estipulaciones:
PRIMERA. - (DE LOS SOCIOS).-Dirá usted que son parte del presente contrato:
1.- El señor PAOLA ANDREA FLORES MAMANI, mayor de edad, hábil en toda forma de derecho,
con C.I. 6711897 Cbba; soltera, comerciante, con domicilio en la AV. Tadeo Haenke y Segunda
circunvalación y calle Robles de la provincia Cercado de esta Ciudad.
2.- La señora XIOMY DAYME YAVE SANCHEZ, mayor de edad, hábil en toda forma de derecho, con
C.I. 9338668 Cbba; soltera, comerciante, con domicilio en la Calle Santa Cecilia – B Don
Bosco Zona Sud Cochabamba.
3.- La señora NELLY LUCY QUISPE BAUTISTA, mayor de edad, hábil en toda forma de derecho, con
C.I. 9214009 Cbba; soltera, comerciante, con domicilio en la Av. Independencia, Provincia
Cercaqdo.
4.- La señora ERIKA ALEJANDRA PRADO SOLARES, mayor de edad hábil en toda forma de
derecho, con C.I.14059734 Cbba; soltera, comerciante, con domicilio Calle Tomas Bata
Quillacollo
5.- La señora LUZ MARINAGUTIERREZ GUZMAN, mayor de edad, hábil en toda forma de derecho,
con C.I. 7887123 Cbba; soltero, comerciante, con domicilio en Vinto Chico Sipesipe
SEGUNDA. - (DE LA RAZON SOCIAL Y DOMICILIO). - La sociedad recientemente constituida, girara
bajo la razón social y denominación de FIDOS S.R.L., con domicilio legal y administrativo en la ciudad
de Cochabamba-Bolivia, pudiendo a la vez establecer y mantener sucursales y/o agencias en
todo el Estado Plurinacional de Bolivia y el exterior del país.
TERCERA. - (DEL OBJETO SOCIAL). - La sociedad, tendrá por objeto principal el desarrollo de
sus actividades en: venta e importación de chocolates.
CUARTA. - (DEL CAPITAL SOCIAL). - El capital social de FIDOS S.R.L. es de BS 1’800.000.- (UN
MILLON OCHOSIENTOS MIL 00/100 BOLIVIANOS), dividido en 1800 cuotas de capital, cada una con
un valor de 1000.- Bs que corresponden al 100% del capital social. En tal virtud el capital se
encuentra íntegramente pagado, de acuerdo al siguiente detalle:
SOCIOS CAPITAL CUOTAS PORCENTAJE
La reducción será obligatoria en caso de pérdida no reintegrada por los socios que
sobrepase el cincuenta por ciento (50%) del capital social y reservas.
Las Asambleas Extraordinarias de socios, se realizarán en cualquier fecha del año y cuantas
veces lo exijan las necesidades sociales. Sus facultades son las siguientes: a) Autorizar todo aumento
o reducción del capital social, así como la cesión de las cuotas de capital y admisión de nuevos
socios; b) Decidir sobre la liquidación o disolución de la sociedad y designar al Liquidador; c)
Tratar y considerar todo asunto que interese a la sociedad que fuera expresamente incluido en el
orden del día correspondiente.
Para modificar la escritura social, cambiar el objeto de la sociedad, autorizar o reducir el capital
social, admitir nuevos socios, autorizar la transferencia de cuotas de capital, y disolver la
sociedad se requiere del voto de socios que representen cuando menos 2/3 del capital social. Las
demás resoluciones serán aprobadas por el voto de socios que constituyen más de la mitad
del capital.
DECIMA SEGUNDA. - (DE LAS ACTAS). - Las actas estarán a cargo del Gerente General, que
será responsable de su existencia y la exactitud de datos.
DECIMA QUINTA. - (DE LA DURACION). - La sociedad tendrá una duración o vigencia de DOS (2)
AÑOS, computable desde la fecha de extensión de la presente escritura pública, prorrogable por
menor, igual o mayor tiempo mediante escritura pública, si así lo resuelven las partes y
registrado la prorroga al amparo de los artículos 378 numeral 2) y 379 del Código de
Comercio.
DECIMA SEXTA. - (DE LA FISCALIZACION). - Los socios por si mismos o mediante sus apoderados
tendrán pleno derecho al control y fiscalización de los actos del Gerente General en el
desempeño de dicho cargo, teniendo acceso a toda la documentación que atañe a las
actividades de la sociedad, o en su caso en Asamblea General Ordinaria de Socios, se designara
un socio para efectuar la fiscalización de los negocios sociales.
DECIMA SEPTIMA. - (DE LA DISOLUCION). - La sociedad podrá disolverse por las siguientes causas:
a) Por acuerdo de socios, cuyos votos representen dos terceras partes (2/3) del capital social; b)
Por vencimiento del término estipulado, salvo prorroga o renovación aprobada por unanimidad; c)
Por perdida de más del 50% del capital social y reservas, salvo reintegro o aumento aprobado
por socios cuyos votos representen dos terceras partes (2/3) del capital social; d) Por quiebra
declarada judicialmente, exceptuando la suscripción de un acuerdo de reestructuración; e) Por
fusión con otra u otras sociedades; f) Por reducirse el número de socios a uno solo y que en el
término de tres (3) meses de producirse esa situación, no se incorpore nuevos socios a la
sociedad.
DECIMA OCTAVA. - (LIQUIDACION).- De operarse o decidirse la disolución de la sociedad, la
Asamblea Extraordinaria designara un liquidador o una comisión liquidadora que podrá estar
integrada por varios liquidadores, socios o no, y fijara su remuneración.
Sus funciones son las de celebrar los actos necesarios con el objeto de realizar el activo y
cancelar el pasivo, así como disponer de los bienes sociales con plenas facultades, cubrir las
obligaciones y distribuir el patrimonio que resultase entre los socios en proporción a sus
respectivas cuotas de capital.
Adicionalmente, se acuerda que: a) Tanto la designación como la eventual remoción del
liquidador o de la Comisión Liquidadora se hará por simple mayoría de votos en Asamblea
Extraordinaria a la que concurran socios que representen por lo menos la mitad del capital social;
b) El liquidador o la Comisión Liquidadora
asumirá la representación de la sociedad con plenitud de facultades; c) El liquidador o la
Comisión Liquidadora deberá informar por escrito mensualmente a los socios acerca del proceso
de la liquidación;
d) Una vez cubierta todas las obligaciones a prorrata entre los socios, de acuerdo a las cuotas de
capital que poseen; e) La sociedad en fase de liquidación, mantendrá su personalidad jurídica
para este fin.
VIGESIMA PRIMERA. - (ACEPTACION). - Nosotros: PAOLA ANDREA FLORES MAMANI, XIOMY DAYME
YAVE SANCHEZ, NELLY LUCY QUISPE BAUTISTA, DAVID PEREIRA ARCE, LUZ MARINA GUTIERREZ
GUZMAN, en nuestra calidad de socios aceptamos los términos y estipulaciones contenidas en la
presente minuta de constitución de FIDOS S.R.L., para su fiel y estricto cumplimiento. Y usted
señor Notario, se dignará agregar las demás cláusulas de estilo y seguridad.
= = = = = = = = = = =TRANSCRIPCIONES DE FIRMAS= = = = = = = = = = =
Raúl Sáenz Quinteros Notario de fe pública de 1 clase No. 88 de este distrito judicial.
CONCUERDA EL PRESENTE TESTIMONIO CON EL PROROCOLO ORIGINAL
QUE SE PUSO DE MANIFIESTO PARA SU FRANCATURA EN LA CUIDAD DE
COCHABAMBA A LOS 10 DIAS DEL MES DE ENERO DE 2020 AÑOS DOY FE.
===========================================
Serie: I-JR-HK-2007
N0 0243440564
ORGANO JUDICIAL
DIRECCION GENERAL ADMINISTRATIVA FINANCIERA
VALOR BS. 5.-
CARATULA NOTARIAL
Resolución Sancionatoria NO 014/200
TESTIMONIO N0 30/2020
TRIBUNAL DEPARTAMENTAL DE JUSTICIA DE Cochabamba- Bolivia
NOTARIA DE Fe Publica N0 88 NOTARIO Dr. Raúl Sáenz
Quinteros
TESTIMONIO DE LA ESCRITURA PUBLICA NUMERO NUEVO.- DE PODER
GENERAL, AMPLIO, BASTANTE Y SUFICIENTE QUE OTORGAN LOS SEÑORES:
PAOLA ANDREA FLORES MAMANI, XIOMY DAYME YAVE SANCHEZ, NELLY
LCUY QUISPE BAUTISTA, DAVID PEREIRA ARCE, LUZ MARINA GUTIERREZ
GUSMAN COMO SOCIOS DE LA SOCIEDAD FIDOS SOCIEDAD DE
RESPONSABILIDAD LIMITADA EN FAVOR DE LA SEÑORA: PAOLA ANDREA
FLOREZ MAMANI.
.LUGAR Y FECHA Cochabamba 10 de enero 2020 Sello y Signo
CORRESPONDE 1er TESTIMONIO
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
En esta ciudad de Cochabamba estado plurinacional de Bolivia, a horas Nueve y treinta minutos del
día de hoy viernes diez de enero del dos mil veinte, ante mi DR. Raúl Sáenz Quinteros-NOTARIO, DE
FE Publica Numero Ochenta y cinco de este distrito judicial, con residencia fija en la capital,
comparecen los señores: PAOLA ANDREA FLORES MAMANI, XIOMY DAYME YAVE SANCHEZ, NELLY
LCUY QUISPE BAUTISTA, ERIKA ALEJANDRA PRADO SOLAREZ, LUZ MARINA GUTIERREZ, con cedulas
de identidad uno tres cuatro uno seis uno dos siete Cochabamba, ocho siete seis cuatro ocho cinco
cinco Cochabamba, seis cuatro ocho dos cinco dos nueve Cochabamba, uno tres cero nueve siete
cero dos siete Cochabamba, Siete ocho ocho siete un dos tres Cochabamba todos solteros y
estudiantes respectivamente con domicilio en esta ciudad, como socios de la EMPRESA COMERCIAL
FIDOS SOCIEDAD DE RESPONSABILIDAD LIMITADA Y POR ULTIMO: PAOLA ANDREA FLORES
MAMANI, con cedula de identidad SEIS SIETE UNO UNO OCHO NUEVE SIETE POTOSI, soltera
estudiante, como REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA COMERCIAL FIDOS SOCIEDAD DE
RESPONSABILIDAD LIMITADA, tal cual acredita el testimonio de poder número ciento cincuenta y
tres / dos mil veinte, otorgado por ante esta misma conocer e identificar por sus cedulas de identidad
doy fe y dijeron: Que proceden, por su propio derecho, otorgan poder GENERAL, AMPLIO,
BASTANTE Y SUFICIENTE, cual por derecho se requiere en favor de la señora : PAOLA ANDREA
FLORES FLORES MAMANI con Cedula de Identidad Numero: SEIS SIETE UNO UNO OCHO NUEVE SIETE
POTOSI soltera, estudiante de la carrera de Ingeniería Financiera con Domicilio en el pque./ La
Torre- zona San Pedro , para que en representación de la sociedad COMERCIAL FIDOS S.R.L.,
asuma la representación legal de la asamblea cuyo fin le otorgan las siguientes facultades que no son
limitativas sino simplemente enunciativas:
Debiendo a este efecto otorgar poder especial y suficiente, señalando las facultades y
atribuciones y en suma practicar cuanta diligencia sea necesaria y conducente al cabal y
exitoso cumplimiento del presente mandato. D) LIMITACIONES: Los apoderados no podrán
ser citados, notificados o emplazaos a nombre de los mandantes con demandas denuncias
o querellas interpuestas contra los mismos. - En suma, hacer y practicar actos, gestiones,
tramites y otras diligencias que sean necesarias para el cumplimiento, del presente
mandato y que se en benéfico siempre del mandate, sin que por falta de clausula expresa
pueda ser tachado de insuficiente el presente mandato o se le niegue personería a la
apoderada. - TRANSCRIPCION DE LA COPIA NOTARIAL DEL ACTA. - COPIA LEGALIZADA
DEL ACTA DE
NIT: 67118971021
DATOS GENERALES:
ACTIVIDADES SECUNDARIAS:
67118971021
FIDOS S.R.L.
: CALLE 6 DE AGOSTO Y REPUBLICA
COMERCIAL
COMERCIALIZACION DE CHOCOLATES
REPRESENTANTE LEGAL
MATRICULA DE COMERCIO
20 DE ENERO DE 2020
FIDOS S.R.L.
15/01/2020
CROQUIS DE UBICACIÓN
DEPARTAMENTO: COCHABAMBA
MUNICIPIO: CERCADO
NIT: 6711897016
PUNTO DE REFERENCIA:
A
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Nro.
A 2556 N
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I AV. 6 DE AGOSTO
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Empresa "FIDOS" S.R.L.
Cochabamba – Bolivia
BALANCE DE APERTURA
ELABORADO AL 10 DE ENERO DE 2020
(EXPRESADO EN BOLIVIANOS)
ACTIVO
ACTIVO CORRIENTE 1,800,000.00
Activo Disponible 1,800,000.00
Caja Moneda Nacional 1,800,000.00
TOTAL ACTIVO 1,800,000.00
PASIVO 0.00
PATRIMONIO
1,800,000.0
Capital 0
Capital Limitado PAOLA 1,800,000.00
ANDREA FLORES 360,000.00
MAMANI
NELLY LUCI QUISPE 360,000.00
ALEJANDRA ERICA 360,000.00
LUZ MARINA GUZMAN 360,000.00
YAVE SANCHEZ XIOMY 360,000.00
TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO 1,800,000.00
6 DE AGOSTOS Y REPUBLICA
ZONA CENTRO 2556 4411339 MTS-345-250
FEBRERO 2020
1.970,00
1.970,00
1.970,00
1.970,00
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
PAOLA
Trabajador Afiliado
43038115
FLORES MAMANI
Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
13416127 M 29 11 2000
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Menarquía:
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Tipo menstrual:
FUM: Dismenorrea: Gesta: N° de hijos vivos: Para:
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural: Pulso en reposo y esfuerzo:
Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
1.-
BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
FÍSICOS QUÍMICOS
2.-
3.-
4.-
Firma
Responsable:
Nombre
Cargo
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
BAPTISTA
Trabajador Afiliado
4257588/
QUISPE NELLY
Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
1245890 M F 19 5 2001
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Menarquía:
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Tipo menstrual:
FUM: Dismenorrea: Gesta: N° de hijos vivos: Para:
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural: Pulso en reposo y esfuerzo:
Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
1.-
BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
FÍSICOS QUÍMICOS
2.-
3.-
4.-
Firma
Responsable:
Nombre
Cargo
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
42345671
PEREIRA ARCE EMANUEL
Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
6482529 05 02 2000
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Menarquía:
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Tipo menstrual:
FUM: Dismenorrea: Gesta: N° de hijos vivos: Para:
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural: Pulso en reposo y esfuerzo:
Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
1.-
BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
FÍSICOS QUÍMICOS
2.-
3.-
4.-
Firma
Responsable:
Nombre
Cargo
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
4272305480
YAVE SANCHEZ DAYMEI
Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
8764855 M F 03 12 2001
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Menarquía:
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Tipo menstrual:
FUM: Dismenorrea: Gesta: N° de hijos vivos: Para:
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural: Pulso en reposo y esfuerzo:
Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
1.-
BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
FÍSICOS QUÍMICOS
2.-
3.-
4.-
Firma
Responsable:
Nombre
Cargo
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
PRADO
Trabajador Afiliado
44252578
SOLARES ERICKA
Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F 07 01 2001
7887123
Soltero Casado Viud Divorciado Nacionalidad :
o Conviviente
BOLIVIANO
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA CERCADO COCHABAMBA LA CHIMBA 77928044
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE CORONEL MARZANA S/N
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Menarquía:
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Tipo menstrual:
FUM: Dismenorrea: Gesta: N° de hijos vivos: Para:
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural: Pulso en reposo y esfuerzo:
Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
1.-
BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
FÍSICOS QUÍMICOS
2.-
3.-
4.-
Firma
Responsable:
Nombre
Cargo
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
CARNETS
CERTIFICADO DE AFILIACION
Gerente Regional
Cochabamba AFP´S