Remision Paciente 29

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Resolución 4331 19 DIC 20012

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
ANEXO 9
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
Fecha: 29 de
Hora: 8+48PM
enero de 2022
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Razón Social: ESE CENTRO DE SALUD CON CAMA SAN JACINTO DEL CAUCA BOLIVAR
Código: 136550031201 Nit: 806014499-6 Dirección: CALLE # 5 N° 5 - 21

Teléfono: Indicativo: Número: FAX: E-MAIL:


esesanjacintodelcauca2012@hotmail.com
Departamento: BOLIVAR Código: 13 Municipio: SAN JACINTO DEL CAUCA Código: 655
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE: ANGEL FERNANDO APELLIDOS: SEPULVEDA PEREZ
Tipo de Documento: RC AS
TI CC X CE PAS
I
MSI No. Documento: 9125612
Fecha de Nacimiento: 08.09.1941 Edad: 80 AÑOS Sexo: MX F
Dirección Residencia SAN JACINTO DEL CAUCA Teléfono: E-MAIL
Departamento: BOLIVAR Municipio: SAN JACINTO DEL CAUCA

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CAJACOPI Código:


PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE NOMBRES: ANA ISABEL APELLIDOS: MARTINEZ GALLON

Tipo de Documento: RC TI CC X CE PAS ASI MSI No. Documento:


Dirección Residencia SAN JACINTO DEL CAUCA Teléfono: E-MAIL
Departamento: BOLIVAR Municipio: SN JACINTO DEL CAUCA

TELEFONO: Indicativo:
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA YUCELYS FERNANDEZ PEREZ 3217059088
SERVICIO AL CUAL SE REMITE Número: Extensión:
SERVICIO QUE SOLICITA LA REFERENCIA URGENCIAS TELEFONO (CEL):
SERVICIO PARA EL CUAL SE SOLICITA LA REFERENCIA
MEDICINA INTERNA
INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE
MOTIVO DE CONSULTA: “FIEBRE”

PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE UNA SEMANA DE EVOLCION


ENFERMEDAD ACTUAL:
CONSISTENTEN EN FIEBRE NO CUANTIFICADA Y ESCLAFRIO, NO NAUSEAS, NO VOMITO. MOTIVO POR EL CUAL
CONSULTA.
ANTECEDENTES: PAT. DIABETES QX: NIEGA ALERGICO: NIEGA

OBJETIVO: CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL, ESCLERAS ICTERICAS NORMOREACTIVAS A LA
LUZ, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO SIMETRICO, SIN MASAS, TORAX SIMETRICO, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS ARITMICOS
SIN SOPLO, A LA AUSCULTACIÓN MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO SIN AGREGADOS, ABDOMEN SIN PERISTALSIS
PRESENTE, BLANDO, , MASA PALPABLE EN EPIGASTRIO, EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS
DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR <2 SG, NEUROLOGICO INTEGRALMENTE NORMAL, GLASGOW 15/15. PIEL ICTERICA

ANALISIS: PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS DE EDD ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR CLINICA CONSISTENTE EN FIEBRE Y ESCALOFRIO ., AL MOMENTO DEL
INGRESO LA PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, NO INESTABILIDAD CLIINCA O HEMODINAMICA, TOLERA VIA ORAL OXIGENO AMBIENTE. SE CONSIDERA REALIZAR
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SENGUN INDICACION POR MEDICINA INTERNA PARA DESCATAR O CONFIRMAR DIAGNOSTICOS. YA QUE ESTE ES UN CENTRO DE PRIMER
NIVEL Y NO CONTAMOS CON LAS AYUDAS CITOQUIMICAS Y DE IMÁGENES NECESARIAS. SE LE INFORMA A LA PACIENTE Y FAMILIARES DE LA CONDUCTA, SE ACLARAN LAS
DUDAS, DICE ENTENDER Y ACEPTAR. ATENTOS A REMISION.

PARCIAL DE ORINA. LEUCOS 15-25XC BACTERIAS XX


IDX:
1. ADENOCARCINOMA DE PANCREAS BORDER LINE POR H.C
2. IVU

PLAN
- REMITIR A CENTRO DE MAYOR NIVEL
- NADA VIA ORAL
- TAPON VENOSO
- CEFTRIAXONA 1GRA CADA 12HRS

- S/S: VALORACION MEDICINA INTERNA

- CSV Y AC
- ATENTOS A REMISION
NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REMITE REGISTRO
YUCELYS FERNANDEZ PEREZ MEDICO UCS

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