Manual de Salud Familiar 2019

crisis CORPORACION MUNICIPAL PARA LA EDUCACION SALUD Y ATENCION AL MENOR
DEPARTAMENTO DE SALUD QUELLON
MANUAL DE MODELO DE SALUD FAMILIAR,

CON ENFOQUE INTERCULTURAL
Y COMPLEMENTARIO
INDICE
RED DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

QUELLÓN
WWW . DESAMQUELLON . CL
MANUAL DE SALUD FAMILIAR CON ENFOQUE INTERCULTURAL Y COMPLEMETARIO PARA LA RED DE ATENCIÓN
PRIMARIA DE SALUD DE QUELLÓN
1
INDICE
Introducción 3
Propósito y Objetivos del protocolo 4
Alcance 4
PRIMERA PARTE 5
¿Qué es la salud y que es la Familia? 6
Funciones básicas y Dinámica Familiar
Ciclo vital individual y familiar 9
Crisis familiares (Normativas y No normativas) 13
Relación entre salud y familia 15
Definición, Características y Principios de salud Familiar 16
Necesidades y beneficios en la implementación del modelo de salud familiar 21
Establecimientos donde se trabaja con el modelo de salud familiar 23
Salud Familiar en Chile 24
Salud familiar en Quellón: la inclusión del enfoque intercultural y complementario 25
Sectorización y Equipo de salud 28
SEGUNDA PARTE 32
Fichas organizadas por familia 33
Encuestas de salud, diagnóstico de salud familiar y clasificación de riesgo familiar 34
Ingreso y procedimientos Intervención Familiar 37
Protocolo de acción con familias con riesgo leve o moderado que requieren intervención 41
Tarjetero Salud Familiar 42
Referencias Bibliográficas 46
ANEXOS 49
Nº 1: Breve descripción de la ficha de salud Familiar 50
Nº 2: Pauta factores de riesgo y evaluación del riesgo familiar 51
Nº 3: Documento explicativo de los factores de riesgo biopsicosociales 53
Nº 4: Carpeta plan de intervención familiar 56
Nº 5: Instrumentos y herramientas de Salud Familiar 58
Nº 6: Flujograma ingreso plan de intervención familiar 74
N°7: Flujograma plan de intervención familiar abreviado 75
Nº8: Descripción de instrumentos de salud familiar 76
Nº 9: Instructivo de Mapa epidemiológico 82
Nº10: Encuesta de salud 85
Nº 11: instructivo formulario encuesta familiar urbana 87
N°12: Encuesta de salud área rural 92
N°13: Matriz de riesgo encuesta de salud rural. Servicio de salud Chiloé 94
N° 14: Instructivo formulario encuesta familiar 95
N° 15: Cartola (tarjetón) intervención familiar 104
2
INTRODUCCIÓN
A fines de la década de los noventa el Ministerio de Salud de Chile impulsa la aplicación de un

nuevo modelo de atención para el nivel primario denominado Salud Familiar, el cual ha ido abriéndose
paso a lo largo de todo el país, cambiando un enfoque de atención esencialmente biomédico por uno
Biopsicosocial y comunitario (MINSAL, 1993).
La comuna de Quellón y el departamento de salud municipal, junto a todos sus establecimientos,

CESFAM, CECOSF, ATINA, Postas y estaciones de salud rural, no se ha quedado ajena a este escenario
y por ello desde sus inicios en salud primaria, hasta la actualidad donde cuenta con amplia red de salud
urbana y rural, ha desarrollado un modelo de salud familiar y comunitario, siendo además pioneros en la
implementación de estrategias e innovaciones a nivel provincial, regional y nacional (DESAM, 2011).
Es así como el plan de salud comunal enfatiza como su principal objetivo para la red de Atención
Primaria de Salud de Quellón, “promover un Modelo de Salud Familiar con enfoque intercultural y
complementario, además de promover acciones de promoción y prevención, y procurar una calidad de
atención de excelencia” (DESAM, 2011).
Es por esto que se hace importante no solo aplicar este enfoque en las atenciones clínicas y
comunitarias, sino que también protocolizar, sistematizar y estandarizar las actividades que sustentan el
modelo, así como supervisar la correcta aplicación de todo nuestro quehacer en salud bajo este paradigma
Biopsicosocial, participativo y comunitario.
3
PROPÓSITO Y OBJETIVOS DEL MANUAL
El presente documento está dividido en dos grandes partes, la primera tiene como principal
propósito proporcionar a los Equipos de Salud, de las distintas áreas del Nivel Primario de la comuna de
Quellón, una herramienta de consulta, con la finalidad de unificar criterios en torno a la salud familiar. La
segunda parte tiene como objetivo protocolizar, sistematizar y estandarizar las actividades que sustentan el
modelo de salud familiar con enfoque intercultural y complementario y las prestaciones asociadas a ella en
la red de atención primaria.
Objetivo general
Entregar un apoyo técnico normativo a los equipos multidisciplinarios de la Red de Atención

Primaria de Salud de la comuna de Quellón, cuyo proceso permitirá reorientar y normar las actividades de
acuerdo a las competencias técnicas de cada profesional en cuanto al modelo de salud familiar con
enfoque intercultural y complementario.
Objetivos específicos
 Conocer conceptos básicos de salud familiar que deben orientar nuestro trabajo en el modelo de
APS comunal.
 Apoyar en el proceso de inducción como una guía para los funcionarios que se integran a la
institución, con el fin de que conozcan el modelo de salud familiar con enfoque intercultural y
complementario de la red de APS de Quellón.
 Fomentar el desarrollo de los procesos de calidad y seguridad del usuario en los establecimientos
de APS bajo el modelo de salud familiar con enfoque intercultural y complementario.
 Unificar criterios de trabajo respecto a las prestaciones propias del modelo, la clasificación de
familias respecto, bajo el enfoque de riesgos, la intervención familiar y las prestaciones en general,
considerando la pertinencia cultural y sociodemográfica (rural o urbano).
ALCANCE
Respecto al ámbito de aplicación, el presente protocolo esta orientado a todos los profesionales y técnicos
de los establecimientos urbanos y rurales de la red de atención primaria de la comuna de Quellón.
4
PRIMERA PARTE:
Nociones Básicas del Modelo de Salud Familiar con enfoque intercultural y

complementario.
5
¿QUÉ ES LA SALUD Y LA FAMILIA?
Para comenzar a entender el modelo desde el cual debemos comenzar todas nuestras atenciones es
necesario saber que quiere decir cada uno de sus componentes, en este sentido, debemos tener muy claro
a que nos referimos cuando hablamos de salud y familia.
La salud.
La salud, se define, según la Organización mundial de la salud (OMS), como el estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia. (OMS, 1948).
Desde la cosmovisión mapuche, se concibe al individuo como una totalidad compuesta de cuerpo, mente,
emoción y espíritu, estando estas varias dimensiones íntimamente relacionadas tanto entre ellas mismas
como con el medio que las rodea y del que forman parte, desde esto, puede definirse la salud como un
estado de armonía entre estos diversos elementos del todo, y la enfermedad, como el resultado de la
ruptura de este equilibrio mediante la interacción entre el individuo y factores externos. Así, sin lugar a
dudas se encuentra en la concepción mapuche del hombre la Integralidad o Visión Holística, según la cual
el estado de la vida humana depende de sus relaciones con los varios elementos que componen la
totalidad del orden en el cual se ancla su existencia y con el cual mantiene una relación bidireccional,
influyéndose ambos mutuamente (Bacigalupo, 2011).
La Familia.
El origen de la palabra “Familia”, que proviene del latín, derivada del concepto “famulus” que quiere decir
sirviente o esclavo y que era equivalente a patrimonio e incluía no sólo a parientes, sino que también a los
sirvientes de la casa del amo (Etimologías, 2012). Muy alejado de eso, actualmente, entendemos a la
familia como un grupo de personas relacionadas de manera emocional, legal y/o biológicamente, donde
además, y debido a nuestra cultura e idiosincrasia nacional, suele ser importante el sentido de pertenencia
a este grupo y los afectos entre las personas que la componen. En este sentido y haciendo alusión a la
teoría de sistemas, entendemos a la familia, como un sistema abierto y complejo de interacciones, que
tiende al equilibrio u homeostasis positiva.
Algunas definiciones de familia:
 Grupo de personas vinculadas por algún tipo de relación biológica, emocional o legal. (Mc Daniels,
Campbell y Seaburn, 1990).
 Grupo de personas con lazos de parentesco y/o convivencia al interior de un hogar (bajo el mismo
techo). (RAE, 2012)
 Familia es el lugar al que recurren los individuos para satisfacer sus necesidades de seguridad
física y emocional, salud y bienestar. (extraído de presentación Dra. Carolina Reyes)
6
 “grupo de personas del hogar que tienen cierto grado de parentesco por sangre, adopción o
matrimonio, limitado por lo general al cabeza de familia, su esposa y los hijos solteros que
conviven con ellos” (ONU)
 La Comisión Nacional de la Familia (ICNF), considera a la familia como "un grupo social, unido
entre sí por vínculos de consanguinidad, filiación (biológica o adoptiva) y de alianza, incluyendo las
uniones de hecho cuando son estables” (CNF, 1993: 35).
La familia es un grupo de personas unidas por vínculos de parentesco, ya sea consanguíneo, por
matrimonio o adopción que viven juntos por un período indefinido de tiempo. Constituye la unidad básica
de la sociedad (BCN).
La mayoría de los autores coinciden en 3 elementos definitorios del concepto:

 El consanguíneo
 El cohabitacional
 El afectivo
Tipos de Familia
 Unipersonal
 Nuclear o conyugal
 Nuclear pareja sin hijos
 Nuclear pareja con hijos
 Nuclear monoparental
 Nuclear ampliada: incluye “allegados” al grupo familiar
 Nuclear reconstituida
 Extensa
 Extensa biparental
 Extensa monoparental
 Extensa compuesta (con no parientes)
 Hogar sin núcleo familiar: No se constituye un grupo familiar
Tipos de familia para nuestra RED APS.
 Unipersonal
 Nuclear (con o sin hijos)
 Nuclear reconstituida
 Monoparental
 Extensa
7
FUNCIONES BASICAS Y DINAMICA FAMILIAR
Funciones Básicas de la Familia.
1. Función biológica, se satisface el apetito sexual del hombre y la mujer, además de la reproducción
humana.
2. Función de socialización de sus miembros.
3. Función económica, se satisfacen las necesidades básicas, como el alimento, techo, salud, ropa.
4. Función afectiva, dando soporte emocional a sus miembros
5. Función protectora, se da seguridad y cuidados a los niños, los inválidos y los ancianos.
6. Función solidaria, se desarrollan afectos que permiten valorar el socorro mutuo y la ayuda al prójimo.
Tareas básicas de la familia (Según Duvall):
 Conservación física
 Distribución de los recursos
 División del trabajo
 Socialización de los miembros
 Reproducción, inclusión y liberación de los miembros de la familia
 Interacción
 Ubicación de los miembros en el núcleo social mayor
 Mantenimiento de la motivación y la moral
Dinámica familiar.
Es aquella confrontación de fuerzas tanto positivas como negativas que interactúan como un conjunto de
pautas transaccionales en el comportamiento de cada miembro de la familia, y hace que ésta, como
unidad, reaccione ante diversas circunstancias que se le presentan en el diario vivir.
Se considera a una familia como un sistema funcional cuando es capaz de cumplir con sus funciones,
enfrentar y superar cada etapa del ciclo vital individual y familiar y las crisis por las que pueda atravesar.
¿Qué entendemos por Familia sana?
 Un sistema abierto con límites flexibles que estimula el desarrollo y la individuación de sus
miembros.
 Es capaz de adaptarse y funcionar en el ambiente que le tocó vivir.
 Flexibilidad de roles.
 Compromiso con su familia.
 Comunicación abierta y honesta.
 Ambiente cálido, protector y de soporte (confianza, sentido del humor y potencia de desarrollo).
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CICLO VITAL INDIVIADUAL Y FAMILIAR
Ciclo vital familiar.
El estudio del ciclo de la vida humana desde el punto de vista de la evolución, pone en claro las etapas por
las que pasa una persona a medida que va madurando.
El ciclo vital de la familia es un instrumento descriptivo para comparar las estructuras y funciones de la
familia, en sus diferentes etapas de desarrollo. Permite integrar el desarrollo del individuo con el de la
familia, al estudiar como se engranan y se interconectan los Ciclos Vitales de los Individuos que conforman
el Sistema Familiar.
Por otra parte el Ciclo Vital Familiar (CVF) demuestra que las tareas evolutivas son enfrentadas por
miembros de la familia que a su vez se encuentran en etapas diversas de su propio desarrollo. A medida
que la familia crece, necesita adaptar:
 funciones
 necesidades cambiantes de sus miembros
 demandas socioculturales
La teoría del Ciclo Vital Familiar (CVF) constituye una teoría de comprensión y enfrentamiento de la familia.
Se basa en la teoría del desarrollo:
 El hombre, acorde con la edad cumple etapas que lo conducen a otras fases
 Cada etapa del ciclo tiene características diferentes
Las etapas del CVF se basan en las transiciones y adaptaciones que se producen por situaciones
evolutivas: las crisis.
Ciclo Vital Individual.

Las 8 edades del hombre según E. Ericsson, son:
1. Lactancia (0-2 años):

Vínculo madre-hijo positivo: Confianza Básica / Esperanza y Optimismo frente a la vida.
Vínculo madre-hijo negativo: Desconfianza, Suspicacia o Pesimismo en relación al medio
2. Etapa Muscular o Segunda Infancia (2-4 años)

Autonomía: Logro central de esta etapa: VOLUNTAD
Falta de Autonomía: Duda, Vergüenza e Inseguridad.
3. Etapa Pre-Escolar o del Juego (4-5 años)

Logro central de la etapa: Sentido de la Finalidad.
Iniciativa vista como negativa: Culpa
9
4. Etapa Escolar (6-10 años)
Industriosidad y Competencia
Forma negativa: Incompetencia, Inferioridad.
5. Adolescencia (10-19 años)

Cambios biológicos de la pubertad gatillan una readecuación psicológica
Búsqueda de la Identidad
6. Adulto Joven (20-40 años)

Logro central: Capacidad de Intimidad
Riesgo: Aislamiento
CRISIS DE LA EDAD MEDIA: Se revisan las elecciones previas, tanto laborales como de pareja y estilo de
vida familiar
7. Edad Madura o Adultez Media (40-65 años)

Desarrollo de la capacidad de Generatividad
Fracaso: Estancamiento y Autoabsorción (egocentrismo sin proyección hacia el futuro)
8. Senescencia o Adultez Tardía (Más de 65 años)

Crisis de Integridad
Implica Sabiduría y sentido de la Trascendencia
Desenlace negativo: Desesperanza y Depresión
Etapas del Ciclo Vital Familiar (Duvall).
1. Compromiso
2. Formación de la pareja y comienzo de la familia
3. Crianza inicial de los hijos
4. Familia con hijos preescolares
5. Familia con hijos escolares
6. Familia con hijos adolescentes
7. Plataforma de lanzamiento
8. Nido vacío
9. Disolución
1) Etapa de Compromiso
 Pareja en preparación para una unión estable.

 Puede o no culminar en matrimonio o convivencia estable
 Búsqueda de una identidad como pareja
 Adopción de un estilo de vida en común
 Establecimiento de metas preparatorias para la vida en pareja
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2) Formación de la pareja y comienzo de la familia
 Desde el matrimonio o la convivencia estable hasta el nacimiento del primer hijo.
 Etapa de consolidación y conocimiento mutuo.
 Se crea el plano íntimo de la vida en pareja en relación a:
- Asunción de nuevos roles
- Vida sexual
- Nuevas responsabilidades
 Se establece la autonomía de la pareja de la familia de origen
 Vida de un nosotros, conservando la identidad personal
 Metas respecto de la conformación de una familia con hijos
 Se produce crisis por la separación de la familia de origen
 Expectativas, esperanzas, temores y fantasías respecto del embarazo y llegada del primer hijo
 Preocupación por el cuidado de la salud de la mujer embarazada
3) Crianza inicial de los hijos

 Desde el nacimiento del primer hijo hasta que éste pasa a la etapa de preescolar.
 Transición de estructura diádica a triádica
 Mutualidad de la madre con sus hijos
 Aceptación por los adultos de su rol de cuidado
 El nacimiento del primer hijo plantea tareas y conflictos potenciales en la pareja
4) Familia con hijos preescolares

 Desde que el primer hijo alcanza la edad preescolar hasta que éste empieza la edad escolar
 Rol estabilizador del padre
 Tolerancia de la mayor autonomía infantil
 Tipificación de los roles sexuales
 Tensión entre roles laborales y familiares de los padres
5) Familia con hijos escolares

 Desde que el primer hijo alcanza la edad escolar hasta que este mismo empieza la adolescencia
 Socialización de los hijos
 Salida inicial del hogar
 Tolerancia de la separación parcial del hogar
 Escuela como evaluador de la eficiencia de la crianza
 Preparación para enfrentar la crisis de la adolescencia
6) Familia con hijos adolescentes

 Desde que el primer hijo alcanza la adolescencia hasta que uno de los hijos deja el hogar
 Cambio marcado en el equilibrio familiar
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 Apertura de los límites familiares
 Crisis bigeneracional: Cambios en los padres y los hijos
 Aumentar las interacciones entre los miembros para fortalecer la comunicación
 Aumentar y reforzar lazos afectivos, en especial en la pareja como modo de preparación para la
ida de los hijos.
7) Plataforma de lanzamiento
 Se inicia cuando el primer hijo deja el hogar y termina cuando se va el último y los padres quedan
solos
 Reforzar el cultivo de la vida en pareja
 Establecimiento de modos de reencuentro entre padres para adaptarse al alejamiento de los hijos
 Asunción del rol de abuelos
 Continuar afianzando logros afectivos que preparen a la pareja para las crisis relacionadas con los
nuevos roles parentales y relativos a actividades ligadas a la comunidad
8) Nido vacío
 La familia se limita a los padres solos
 Cambio de roles parentales, se vuelve a la pareja como centro de la familia
 Preparación personal y de la pareja para enfrentar la jubilación y el tiempo que queda libre
 Afianzar los nexos con la familia extensa y la comunidad
 Cambio en estilo de vida en función de prevenir enfermedades crónicas
 Afianzar redes de apoyo intrafamiliares, vale decir, con la pareja, para enfrentar cambios biológicos
de involución
 Replantear y establecer nuevas metas del proyecto de vida familiar
9) Disolución
 Se inicia cuando muere uno de los cónyuges y termina cuando fallece el último.
 Enfrentamiento de la pérdida y a soledad presente
 Adaptación al cambio de rol
 Búsqueda de nuevos incentivos de vida
 Reforzar lazos afectivos de familia extensa, grupos de la comunidad o grupos de amigos
Ciclo vital Familiar o fase Familiar para nuestra RED APS (Saydex, RAYEN)
1. Formación de la pareja y comienzo de la familia
2. Crianza inicial de los hijos (hasta 30 meses del primer hijo)
3. Familia con hijos preescolares (hasta los 6 años del hijo mayor)
4. Familia con hijos escolares (hasta los 13 años del hijo mayor)
5. Familia con hijos adolescentes (hasta los 20 años del hijo mayor)
6. Etapa media y Terminal (fin del periodo laboral hasta la muerte.
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CRISIS FAMILIARES
Tanto el individuo como la familia van cambiando y desarrollándose progresivamente a través del tiempo
debido a cambios que se operan en su interior, y por el contexto más amplio en que se desenvuelven. Esta
evolución como ya hemos visto se da a través de etapas que forman un ciclo de desarrollo. Se pueden
identificar logros o tareas que deben ser alcanzados en cada etapa y que posibilitan el paso a la etapa
siguiente.
Hay situaciones de tensión y conflicto en el individuo o familia que son crisis esperables o normativas
propias del momento por el cual se está pasando.
Crisis normativas
Son aquellas crisis esperables en el ciclo de la vida y la superación de ellas es parte de todo proceso de
crecimiento y desarrollo. También llamadas crisis del desarrollo, son universales, y por lo tanto previsibles,
debieran ser manifiestas, pero en algunos casos pueden poseer algunos rasgos encubiertos. Pueden dar
lugar a cambios permanentes en el estatus y función de los miembros de la familia, aunque a veces, tienen
un carácter temporal.
Las crisis normativas tienen relación con las etapas del ciclo vital familiar, abarcan el matrimonio, el
nacimiento de los hijos, el comienzo de la edad escolar de éstos, la adolescencia, la edad media de los
padres, el nido vacío, la jubilación, etc. Algunos de estos cambios evolutivos son sutiles y graduales, otros
son abruptos y dramáticos. Algunos son determinados por las diversas etapas biológicas, otros por
condicionamientos de la sociedad.
Las crisis normativas se pueden clasificar de acuerdo a si la situación desencadenante implica:

 Adición de uno o más miembros a la estructura familiar: ejemplo de ello es un embarazo,
nacimiento, adopción.
 Abandono o pérdida de miembros de la familia: tales como alejamiento de los hijos, pérdida de rol
por enfermedad, muerte de familiares.
 Cambio del sistema de valores o de estatus del grupo familiar o de algún miembro: por ejemplo
transición del ciclo vital individual, promoción laboral, jubilación.
Crisis no normativas
Se refiere a la ocurrencia de eventos inesperados o accidentales en la vida de un individuo o familia, por

ejemplo una enfermedad física o mental de algún miembro, separación conyugal, pérdida material, etc.
También se define como “un evento inesperado que representa una amenaza a la supervivencia familiar y
que debido a las circunstancias en que se presenta, deja a quienes la experimentan con una sensación de
intenso desvalimiento”.
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Se caracteriza por ser un estado temporal de trastorno psicológico caracterizado por ansiedad, confusión y
desorganización, causado por un suceso inesperado que es vivenciado como amenaza o pérdida y que
resulta insuperable con los mecanismos habituales de la persona para enfrentar problemas.
Lo sobresaliente de estas crisis es que son completamente impredecibles, no tienen relación con la etapa
del desarrollo y pueden afectar a cualquiera en cualquier momento. Cuando alguien está pasando por una
crisis no normativa, además del sentimiento de desamparo, confusión y cansancio, presenta diferentes
síntomas físicos, como así también desorganización en el funcionamiento de sus relaciones y actividades
familiares, laborales y sociales.
Son enfrentadas por el o los miembros afectados a través de etapas, llamadas “etapas de afrontamiento”:
 Mecanismo de negación y bloqueo durante la situación traumática: es la primera reacción, de
huída; parálisis emocional, negación de la realidad. No hay percepción total de la magnitud del
problema.
 Repercusión emocional de la experiencia: aquí se padece en plenitud el dolor psíquico y el impacto
del problema; descarga emocional intensa, ¿por qué yo?.
 Elaboración de la crisis: en esta etapa se produce la reconstrucción saludable de la experiencia,
aceptación de la realidad y elaboración de la crisis.
Casos específicos y ejemplos de crisis no normativas:

 Enfermedad crónica de uno de los hijos
 Hijos adolescentes fármaco dependientes
 Abandono súbito de uno de los cónyuges
 Muerte de un miembro de la familia
 Desempleo
Las crisis familiares, ya sean normativas o no normativas, son muy importantes en los procesos de salud –
enfermedad, ya que cada crisis esperada, nos dirá como se enfrentarán las situaciones de acuerdo al ciclo
vital individual y familiar y las características de esta etapa, un inadecuado enfrentamiento de estas crisis
normativas puede generar mucho estrés a nivel individual y familiar, como refieren González. “las crisis
familiares están asociadas tanto a la ocurrencia de determinadas situaciones transitorias de la vida familiar,
que dan lugar a las llamadas crisis normativas; como también por situaciones o hechos accidentales, que
desencadenan las crisis no transitorias o paranormativas (no normativas), que generalmente tienen un
mayor costo para la salud. Las crisis familiares han sido abordadas por algunos autores dada la
importancia que le atribuyen en la salud familiar.” (González, 2000). Es aquí donde se hace necesario el
apoyo orientado a la intervención en crisis y se cuenta como recurso familiar la capacidad de adaptación
familiar.
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RELACION ENTRE SALUD Y FAMILIA
Las relaciones entre salud y familia son muy estrechas y se hacen evidentes en muchas de nuestras
prácticas clínicas y sociales, por ejemplo, biológicamente las relaciones consanguíneas dentro de la
familia, generan un factor de riesgo, ya que muchas enfermedades se trasmiten por el ADN, de manera
directa o incrementando su propensión a estas enfermedades por la herencia genética obtenida en la
familia, otro factor de riesgo dentro del sistema familiar dice relación con pautas conductuales, como el
alcoholismo o violencia intrafamiliar, que generalmente se relacionan con problemas psicosociales.
Por otro lado al ser el sistema social más cercano a los individuos, la familia tiene una estrecha relación
con la enfermedad de uno de sus miembros, ya sea como red de apoyo, satisfacción de necesidades y
recursos necesarios para su alivio, también como agente socializador, de educación e incentivo de hábitos
y prácticas saludables, es decir, de promoción en salud.
Considerando la totalidad del sistema familiar, es evidente que la enfermedad de uno de los integrantes de
la familia, la persona índice, afecta a todo el sistema, en este caso las relaciones interpersonales, como
enfrentar el problema o disfunción y como solucionarlo.
La familia como el sistema social más próximo al individuo y en el caso de nuestro país la factor más
importante para lograr la felicidad, es la primera instancia para brindar a cada uno de sus integrantes el
estado de bienestar Biopsicosocial denominado salud, aun cuando muchas veces y debido a las
características del sistema, sus subsistemas y las relaciones con los suprasistemas en los que esta
enmarcada, también es fuente de enfermedad, mala calidad de vida y malestar general. Ejemplo de esto
son las problemáticas derivadas por la enfermedad de la persona índice, que afecta la calidad de vida de
todos los miembros de esta; o las carencias del sistema mismo para satisfacer las necesidades de sus
integrantes, que podrían generar violencia intrafamiliar, alcoholismo o cualquier otra patología, que al estar
en un sistema, y por ende presentar una etiología de carácter circular, vuelve a afectar a la persona índice
y al resto de la familia.
Desde la Salud Familiar como nuevo enfoque a aplicar a través del avance de nuestro conocimiento
debemos reconocer a ambos, salud y familia, en una relación compleja entre cada uno de sus miembros,
componentes y actores, más las fuerzas que rigen en este continuo que solo buscan estabilidad, por lo
cual en cada uno de sus miembros, en su sentido de pertenencia, sus interacciones, su jerarquía, su
trabajo, su condición socioeconómica, su equipo de fútbol y como se sientan en la mesa, entre otros miles
de factores hacen enormemente complejo el ser analizado en su totalidad por el funcionario de Salud en
una sola sesión, por ello al ser la Atención Primaria, el primer contacto del usuario y su familia con el
Sistema de salud, es nuestra responsabilidad de asumirla como equipo de manera integral y
Biopsicosocial.
En resumen, entendemos la Interacción entre Familia y Salud de la siguiente manera:
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 Características globales o específicas de la familia que pueden ser consideradas como factor
causante o condicionante de las alteraciones de la salud o como agentes protectores de la misma.
 La familia como transmisora de hábitos y creencias vinculadas a la salud, como agente

socializador en estilos de vida, en prácticas saludables o patógenas, en modelos de resolución de
problemas en salud.
DEFINICIÓN, CARACTERÍSTICAS Y PRINCIPIOS DE LA SALUD FAMILIAR
Definición de Salud Familiar
Ya hemos hablado de lo que es la familia, sus características básicas, etapas, crisis etc. También hemos
revisado que es la salud, además de analizar la interacción entre ambos conceptos, pero bajo este Modelo,
¿qué es la salud familiar? El manual para la intervención en la salud familiar, del grupo asesor
metodológico estudio de salud de la familia de la habana Cuba, define la salud familiar como “el resultado
de la interacción dinámica del funcionamiento de la familia, sus condiciones materiales de vida y la salud
de sus integrantes”. En Chile el Minsal (2013) lo define de la siguiente manera:
“Un Modelo de relación de los miembros de los equipos de salud del sistema sanitario con las
personas, sus familias y la comunidad de un territorio, en el que se pone a las personas en el
centro de la toma de decisión, se les reconoce como integrantes de un sistema sociocultural
diverso y complejo, donde sus miembros son activos en el cuidado de su salud y el sistema de
salud se organiza en función de las necesidades de los usuarios, orientándose a buscar el mejor
estado de bienestar posible, a través de una atención de salud integral, oportuna, de alta calidad y
resolutiva, en toda la red de prestadores, la que además es social y culturalmente aceptada por la
población, ya que considera las preferencias de las personas, la participación social en todo su
quehacer - incluido el intersector - y la existencia de sistemas de salud indígena. En este modelo,
la salud se entiende como un bien social y la red de salud como la acción articulada de la red de
prestadores, la comunidad organizada y las organizaciones intersectoriales (MINSAL, 2013)”
En este sentido el Ministerio de Salud promueve un nuevo modelo de atención, de carácter integral, familiar
y comunitario, entiende que la atención de salud debe ser un proceso continuo que se centra en el cuidado
integral de las familias, preocupándose de la salud de las personas antes que aparezca la enfermedad,
entregándoles herramientas para su autocuidado. Se reconoce así una visión integral de las personas,
donde se poner en el centro de la decisión al usuario y recoge la operacionalización del modelo
biopsicosocial.
Vemos entonces un énfasis en promover estilos de vida saludables, fomentar la acción intersectorial y en
fortalecer la responsabilidad familiar y comunitaria para mejorar las condiciones de salud. En caso de
enfermar, se preocupa que las personas sean atendidas en las etapas tempranas de la enfermedad, de
modo de controlar su avance y evitar su progresión a fases de mayor daño y de tratamientos más
complejos.
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Características del modelo de salud Familiar.
El MINSAL a través del documento “Modelo de Atención integral en Salud” resume las características de
una atención integral con enfoque familiar (MINSAL, 2005):
 Centrado en el usuario, facilitando el ejercicio pleno de sus deberes y derechos en salud

 Énfasis en lo promocional y preventivo; con enfoque familiar de los cuidados
 Integral tanto en la comprensión de los fenómenos, como en las formas de afrontarlos
 Continuidad de la atención, desde los cuidados primarios, hasta las modalidades de atención
especializada
 Trabajo en Red, tanto sanitaria como social, que asegure la complementariedad que requieren las
necesidades explícitas e implícitas en salud
 Tendencia al cuidado ambulatorio
 Participación en salud e intersectorialidad
 Calidad de atención
 Adecuada política de gestión de las personas que trabajan en el sector.
Principios del Modelo de Salud Integral, Familiar y Comunitario.
Dentro del trabajo en el modelo de Salud integral, con enfoque familiar y comunitario, existen ciertos
principios que regirían nuestro que hacer en atención primaria. La bibliografía acuerda que los principios
que sustentan el modelo son los que aparecen en la Figura N°1.
Figura N°1: Principios del Modelo de Salud Integral con enfoque familiar y Comunitario
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Para el MINSAL (2013) los tres principios irrenunciables en un Modelo de Atención Integral basado en
Atención Primaria son: “Centrado en las personas, Integralidad de la atención y Continuidad del
cuidado”.
1) Centrado en las personas: Considera las necesidades y expectativas de las personas y sus familias
desde su particular forma de definirlas y priorizarlas, para lo cual se debe establecer un modelo de relación,
entre el equipo de salud, las personas, sus familias y la comunidad, basado en la corresponsabilidad del
cuidado de la salud y enfatizando en los derechos y deberes de las personas, tanto equipo de salud como
usuarios.
2) Integralidad de la atención: Está referida a los niveles de prevención y a la comprensión

multidimensional de los problemas de la personas. Es una función de todo el sistema de salud e incluye la
promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos. Implica que la cartera de servicios
disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población desde una
aproximación biopsicosocial-espiritual y cultural del ser humano. Considera el sistema de creencias y
significados que las personas le dan a los problemas de salud y las terapias socialmente aceptables.
3) Continuidad del cuidado: Desde la perspectiva de las personas que se atienden, corresponde al grado
en que una serie de eventos del cuidado de la salud son experimentados como coherentes y conectados
entre sí en el tiempo. Desde la perspectiva de los Sistemas de Salud, el objetivo es lograr la eficiencia y
eficacia del proceso asistencial en base a Continuidad Clínica, funcional y profesional.
Otros principios que presenta el Modelo son:
4) Enfoque Familiar: El mayor desafío se encuentra en el desarrollo de habilidades y destrezas que le

permitan a los equipos de salud, poder analizar el proceso salud enfermedad centrándose en las
personas desde una perspectiva sistémica. En este enfoque se entiende a la familia como un todo, el
sistema social primario de las personas, lo que implica introducir a la familia como unidad de atención,
con una oferta específica de prestaciones cuándo así lo necesiten, o como factor protector y terapéutico
para los individuos, siendo una responsabilidad compartida con las familias y sus integrantes.
5) centrado en la atención abierta: Se transita de un modelo centrado en la atención cerrada (intra

hospitalaria) a un modelo que promueve y potencia la resolución ambulatoria de los problemas de salud,
fortaleciendo la atención primaria, aumentando su capacidad resolutiva y poniendo énfasis en las acciones
de promoción y prevención. Complementariamente se fortalece la atención de especialidades ambulatorias
orientándola preferentemente a satisfacer las necesidades de los usuarios de atención primaria.
6) Participación en salud: Distintas líneas de acción en desarrollo dan cuenta de la decisión de

incorporar la opinión de los usuarios y comunidad en la gestión de salud. Lo anterior, con el fin de dar
pertinencia y adecuación de las acciones de salud a las necesidades de la población. La participación
social y comunitaria en salud adquiere distintas dimensiones:
18
 La corresponsabilidad frente al control sobre los determinantes de la salud, promoción de estilos
de vida y creación de entornos saludables.
 El control sobre la calidad y pertinencia de los servicios y prestaciones de salud.
 El ejercicio de dar cuentas públicas de la gestión y resultados obtenidos, de generar
mecanismos de participación como son los diálogos ciudadanos, los diagnósticos y
presupuestos participativos, entre otros.
 La corresponsabilidad del quehacer en salud según las competencias de la red comunitaria
(organizaciones comunitarias de salud, grupos de autoayuda, voluntariado, monitores de salud)
y el equipo de salud.
 La capacitación de líderes o monitores.
7) Uso tecnología Apropiada: Lograr asistencia sanitaria basada en métodos y tecnologías prácticas,
científicamente fundamentadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de toda la comunidad.
“Corresponde a cualquier dispositivo médico, procedimientos clínicos y/o procedimientos de gestión en
salud que faciliten las atenciones a los usuarios y que permita ser utilizada en la promoción de la salud,
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o cuidados de las personas” (MINSAL, 2015 p. 9).
8) Calidad: La calidad es un concepto dinámico, en constante evolución. Plantea el desafío de hacer lo

correcto, a tiempo, desde la primera vez, mejorando siempre, innovando y satisfaciendo al usuario. Es
definida como la “Provisión de servicios accesibles y equitativos con un nivel profesional optimo, con los
recursos disponibles y logrando la adhesión y satisfacción del usuario” (Pascoe, 1983, p. 183).
9) Gestión de las personas: Los administradores de salud local deben asegurar el desarrollo de las
personas que integran los equipos de trabajo, en términos de facilitar el ejercicio de sus talentos
profesionales y humanos al servicio de las personas, propiciando la capacitación pertinente al Modelo y a
las expectativas de los trabajadores; promoviendo un adecuado clima organizacional, ya que éste incide
directamente en la atención que se brinda al usuario externo.
10) Intersectorialidad: como forma de trabajo participativo y descentralizado ha sido una posible vía para
abordar los actuales y complejos problemas de salud que rebasan el campo de un servicio de salud. Se
incluyen sectores com educación, vivienda, instituciones legales, organizaciones políticas, municipalidades
y otras organizaciones tanto públicas como privadas que puedan aportar al bienestar de las personas.
11) Enfoque preventivo y Promoción: Prevención corresponde a todas las acciones, procedimientos e
intervenciones orientadas a la identificación de factores de riesgo de enfermedades y de esta forma facilitar
una respuesta oportuna y pertinente para evitar o minimizar el daño en la salud. Por otro lado la promoción
constituye un proceso social y político amplio, que no sólo comprende las acciones dirigidas a reforzar
conocimientos, aprendizajes sociales y a desarrollar capacidades individuales y comunitarias, sino también
aquellas acciones que persiguen el cambio de las condiciones sociales, ambientales y económicas con el
fin de mitigar su repercusión sobre la salud familiar, comunitaria y poblacional. La Promoción de Salud es el
proceso que permite que las personas controlen en mayor medida los factores que determinan su salud,
contribuyendo de este modo a mejorarla.
19
Otros aspectos y enfoques importantes a considerar en el modelo son:
Enfoque Intercultural: Uno de los fundamentos para una política intercultural en salud es el
reconocimiento de que ningún sistema médico es capaz de satisfacer, por sí solo, todas las demandas
de salud que presenta una población, lo que implica dejar de concebir el modelo occidental como el
único deseable y válido. La medicina indígena es integral y tiene un amplio y dinámico desarrollo. En
este sentido, la construcción de un modelo de atención acorde a las necesidades y características
socioculturales de la población indígena es un desafío que se enmarca en el cambio del modelo de
atención, en el que se reconocen distintas etapas, desde el enfoque biomédico, a uno biopsicosocial y
finalmente a uno más integral, que incluya aspectos culturales, espirituales, religiosos y ambientales.
Enfoque de Género: La aplicación del enfoque de género se fortalece con la participación activa y
protagónica de las mujeres que juegan un importante papel al interior de las familias y cada vez más en
las organizaciones laborales y comunitarias. El diseño de las intervenciones en salud que consideren en
su generación la participación de los usuarios requiere que los equipos técnicos dispongan de
capacitación en género que permita identificar las necesidades, demandas y expectativas.
Impacto sanitario: El sector debe seguir avanzando en la búsqueda de resultados en salud vinculados
a la anticipación del daño y a mantenimiento de la población sana, desde el punto de vista
biopsicosocial. Para tales efectos los centros de salud deben generar la capacidad de establecer metas
de resultados en salud, programar las acciones para cumplirlas y evaluarlas en forma sistemática.
Resolutividad: Se traduce en la capacidad del equipo de salud de contribuir al cuidado de la salud de

las personas de su sector, sumada a la capacidad diagnóstica y excelencia clínica. Cada establecimiento
debe disponer del equipamiento y de los recursos humanos calificados para abordar los desafíos de
evitar el daño en salud, pesquisarlo precozmente, confirmar diagnósticos, tratar enfermedades de
acuerdo a los protocolos y cumplir su rol en la red asistencial. Particularmente, en el ámbito psicosocial,
el equipo de salud de atención primaria ha debido ampliar competencias para abordar la problemática
emergente, compleja y diversa que enfrentan las familias y comunidades.
Responsabilidad compartida entre todos los miembros de la familia y la comunidad por la salud
de su familia y de cada uno de sus integrantes: Se promueve la participación de la familia tanto en
las actividades preventivo-promocionales como en las recuperativas. Especialmente se favorece la
participación de la pareja en el proceso reproductivo; del padre y la madre en el cuidado de los hijos; de
algún integrante de la familia y comunidad en el cuidado de las personas con enfermedades crónicas,
adultos mayores, discapacitados, personas postradas o en fase terminal de alguna enfermedad.
20
NECESIDADES Y BENEFICIOS EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR
Implementación del modelo de atención en salud Familiar.
La implementación de este modelo implica un cambio cultural, político y organizacional. El cambio principal
es en su propio recurso humano, el cual debe aceptar ser la base del sistema de salud y debe
comprometerse con sus familias a cargo, en relación a esto vemos que las condiciones mínimas para la
implementación del modelo implican:
 La voluntad política demostrada a través de un compromiso al cambio del nivel municipal y del
servicio de salud-ministerio a largo plazo.
 La adaptación del modelo a la realidad local
 Recursos apropiados al quehacer de los establecimientos de salud, que permitan contar con una
adecuada capacidad resolutiva y un real trabajo de promoción y prevención en salud.
 Cambios en el marco legal de los recursos humanos, que permita incentivos a la especialización y
eficiencia.
Existen además algunos aspectos que favorecen la implementación del modelo de salud familiar, en cada
área crítica del proceso, estos son:
En establecimientos como Cesfam, Cecosf, Postas de Salud Rural, etc.:
1) Modelo organizacional
 Sectorización con familias a cargo y equipo de salud familiar de cabecera
 Orientación a resultados. Incluye la medición de efectividad, resolutividad, eficiencia, gestión de
recursos y satisfacción usuaria, calidad, etc.
 Sistema de información. Debe permitir el análisis de los datos para una buena gestión clínica y
administrativa, permitiendo el trabajo intrasectorial como en red.
 Tamaño e infraestructura adecuados de los establecimientos.
 Descentralización en la gestión local, con dependencia administrativa y técnica centralizada
 Gestión participativa de los equipos de salud
 Liderazgo y dirección participativa
 Generación de incentivos
2) Equipos de Salud
 Especialización en salud familiar
 Trabajo en equipo, con tiempo para capacitación y administración
 Relación funcional tamaño equipo – población de 1 equipo de salud familiar cada 1000 familias.
Aprox.
 Formación continuada en lo clínico y organizacional
 Satisfacción laboral, con estabilidad, compromiso de misión, incentivos y tiempo no asistencial
 Evaluación según calidad, asociado a un sistema de incentivos
21
3) Resolutividad, efectividad y gestión clínica
 Criterios de resolutividad: Atención oportuna al 100% demanda espontánea
 Resolución 90% consultas
 Equipamiento y acceso a exámenes y especialistas que permitan ser efectivos como sistema de
salud.
4) Evaluación de calidad respecto a los avances del modelo

 Monitorización de indicadores de calidad, incluyendo evaluación de usuarios, equipos
responsables de gestión y de la red.
En Participación comunitaria y trabajo intersector:

1. Participación en el diagnóstico de salud local y control social de los problemas de salud y sus estrategias
de intervención.
2. Participación en el espacio local e intersectorialidad.
3. Participación en el fomento del autocuidado en salud y en la promoción de estilos de vida saludables.
En la red de salud:
1. Red con base en usuarios dando respuesta a las necesidades y costo –efectiva
2. Articulación real de los diferentes niveles de atención con comunicación bidireccional entre los
componentes de la red, con respeto y misión común
3. Confección conjunta de guías clínicas
Beneficios de la implementación del modelo.
La implementación del modelo atención integral con enfoque familiar y comunitario tendría varios efectos
positivos en la atención primaria, entre ellos se destaca:
1. Mejorar la calidad técnica y humana en los cuidados de la salud.
2. Mejorar la resolutividad.
3. Ofrecer continuidad e integralidad
4. Elaborar guías clínicas.
5. Diseñar programas integrales de atención de salud.
6. Desarrollar actividades clínicas preventivas y efectivas.
7. Mejorar la gestión y optimizar el uso de los recursos.
8. Aplicar el enfoque de riesgo biopsicosocial.
9. Evaluar la efectividad de los programas de salud y la calidad de las acciones.
10. Contribuir a la integración de la red asistencial.
11. Desarrollar la investigación en atención primaria.
12. Desarrollar la docencia en atención primaria
22
ESTABLECIMIENTOS DONDE SE TRABAJA CON EL MODELO DE SALUD FAMILIAR
Los Centros de Salud Familiar (CESFAM), son el espacio físico en que se establece una relación de
continuidad entre un equipo de salud y sus familias a cargo, cuyo objetivo común es cuidar de la salud de
las personas y familias que tiene a su cargo y contribuir al mejoramiento de su nivel de salud. El individuo,
miembros de la familia o la familia completa son atendidos en salud y enfermedad en una relación
personalizada, con alta capacidad resolutiva, con enfoque familiar, biopsicosocial y preventivo, acciones
que el equipo realiza también fuera del Cesfam. El equipo de salud planifica y evalúa las acciones
orientado a resultados. Se integra a través del Cesfam a otras organizaciones intersectoriales y
comunitarias. Hasta el año 2010 existen 442 Cesfam certificados, lo que equivale al 86% de los
consultorios y centros de salud del país (MINSAL, 2012)
Los Centros Comunitarios de Salud Familiar” (CECOSF), corresponden a una innovación

organizacional y de desarrollo del Modelo de Atención Integral con enfoque Familiar y Comunitario, cuyo
propósito es contribuir a mantener sana la población a cargo, incrementando la capacidad de respuesta
oportuna de la Atención Primaria, desde una perspectiva de red más cercana a la gente, y favoreciendo la
participación social. Hasta el año 2008, existen 115 CECOSF en funcionamiento y 50 en proyecto de
inversión en un corto plazo (MINSAL, 2010).
Las Postas de Salud Rural (PSR), son establecimientos de atención ambulatoria de menor complejidad
que forma parte de la red asistencial, localizado en una determinada área geográfica rural de mediana o
baja concentración de población o mediana o gran dispersión, a cargo de las acciones de salud en materia
de prevención, promoción, fomento, protección y recuperación de la salud, y del seguimiento de la
situación de salud de las comunidades rurales. Las PSR cubren las necesidades de salud de las
poblaciones rurales en localidades rurales concentradas o dispersas entre 500 y 4.500 habitantes
permanentes. Entrega continuidad de los cuidados, a través de los Técnicos Paramédicos de Posta de
Salud Rural. Participa también el resto del Equipo de Salud ( médic@, matron/a, enfermer@, nuricuionista,
asistente social, kinesiolog@, odontólog@, psicolog@, conductor/a y otros profesionales que se definan
localmente) conformando el Equipo de Cabecera de la población bajo su jurisdicción, tiene un carácter
multidisciplinario y tiene como misión cumplir las metas y objetivos que anualmente determine el plan de
salud comunal y las orientaciones programáticas, bajo la mirada del modelo de salud integral con enfoque
familiar, con una estrategia comunitaria y con un enfoque biopsicosocial y con pertinencia cultural. La PSR
es un activo agente del desarrollo sustentable de las comunidades rurales, por lo que simultáneamnete
forma parte de la red de salud y de la red intersectorial de fácil accesibilidad para poblaciones de 600 a
1.200 habitantes y que presta servicios a la población de un área determinada que no excede los 20.000
habitantes. Están a cargo de un técnico paramédico de salud rural residente que recibe periódicamente el
apoyo del equipo profesional compuesto básicamente por médico, enfermera y matrona, entre otros
profesionales, los que concurren en conjunto o en forma alternada. Las acciones de fomento, la
prevención y la protección de la salud de las personas se realizan sobre toda la población del área
geográfica, básicamente a través de visitas domiciliarias programadas y las actividades de recuperación,
por detección o demanda espontánea. (Norma Técnica de PSR MINSAL, 2011).
23
SALUD FAMILIAR EN CHILE
Salud familiar en Chile: Antecedentes históricos.
El modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario (Modelo de Salud Familiar) en Chile
surge en un contexto histórico de crisis y descontento en los consultorios, junto al surgimiento de la
Medicina Familiar en Chile en los años 80. El origen del modelo de salud familiar es diferente al de la
Medicina Familiar en Chile, la cual nace por una necesidad universitaria de enseñar los problemas
prevalentes en atención primaria a sus alumnos de pregrado, sin contar con el recurso médico modelo a
nivel de los consultorios para tal efecto. Ya los países de América del Norte habían iniciado el desarrollo de
la Medicina Familiar en los años 60, y en E.E.U.U. y Canadá la mayoría de las universidades contaban ya
con Departamentos de Medicina Familiar que participaban en la formación de los alumnos de medicina.
También hubo influencia de Venezuela, México, Panamá y Cuba, países más cercanos a Chile y que
estaban desarrollando la Medicina Familiar. Es así que en las reuniones internacionales de educación
médica la enseñanza en los centros de atención primaria y la Medicina Familiar como nueva disciplina eran
temas recurrentes de la época (U. de chile, 2009).
Más desconocidas pero no menos importantes, fueron las acciones desarrolladas en nuestro país hace
cerca de cuarenta años por Marconi, uno de los psiquiatras salubristas más destacados del mundo. En
1968 comienza a desarrollar esta estrategia aplicada a la formación intracomunitaria de los alumnos de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y, desde la Regional Sur de esta Facultad (que había
cambiado radicalmente el plan de estudios de grado de modo tal que efectivamente se formaban médicos
sociales) (Soforcada, 2010). Se ha destacado este trabajo desde la psiquiatría y la salud mental
comunitaria, pero se le dado poco énfasis desde la salud Pública en atención primaria y el desarrollo de la
salud social, familiar y comunitaria (Sepúlveda, 2011).
Finalmente es importante considerar que el modelo de atención a seguir para los equipos de salud familiar
en Chile se le ha llamado primero modelo de salud con enfoque familiar, luego Modelo de Salud Familiar y
desde el año 2006 el MINSAL lo ha llamado Modelo de atención integral con enfoque familiar y
comunitario, aunque considerando las diferentes realidades locales se puede ajustar a las necesidad de
cada comuna, es así como en Quellón se trabaja con un “Modelo de atención integral con enfoque familiar
y comunitario, agregando además la visión y enfoque intercultural y complementaria” (DESAM, 2011).
Considerando el modelo desde el nivel de establecimientos, los primeros CESFAM se acreditaron el año
1998, alcanzando el año 2010 la cifra de 442 CESFAM acreditados, que equivalen al 86% de los
consultorios y centros de salud del país. Por otro lado los CECOSF surgen en julio del año 2006 durante el
Gobierno de la Presidenta Dra. Michelle Bachelet, quien en su Plan para los primeros 100 días, planteó el
compromiso de poner en funcionamiento 60 Centros Comunitarios de Salud Familiar que, progresivamente
han incrementado, alcanzando al 2008 115 CECOSF en funcionamiento y 50 en proyecto de inversión en
un corto plazo (MINSAL, 2008). Pero históricamente el modelo de atención de salud familiar se ha
consolidado y también ha echado raíces, tanto a nivel nacional como local, en los equipos, las postas y
estaciones de salud rural.
24
SALUD FAMILIAR EN QUELLON: LA INCLUSIÓN DEL ENFOQUE INTERCULTURAL Y
COMPLEMENTARIO
Salud familiar en la realidad de Quellón: El Modelo de Salud Familiar con Enfoque Intercultural y
Complementario.
El modelo que la red de APS de Quellón ha tomado como base y sustento paradigmático-teórico, para
comenzar a intervenir en la salud de la población comunal, un Modelo de atención integral con enfoque
familiar y comunitario, agregando además la visión y enfoque intercultural y complementario.
Por lo que incorpora un fuerte componente étnico, en reconocimiento de particularidades en la cultura, una
visión holística y el respeto por la cosmovisión y conocimientos transmitidos a través de las generaciones
de los pueblos originarios, siendo estos saberes ancestrales incorporados en las demandas de salud de la
población. Así también se incentiva en los funcionarios de la Red APS Quellón, un fuerte respeto por los
conocimientos de la salud alternativa y complementaria, que utiliza la comunidad y el equipo de salud. En
este sentido, se incorporan dentro de las actividades y prestaciones a realizar, los distintos saberes que
conforman los conocimientos denominados dentro de la salud complementaria, que incluyen Reiki,
reflexología, terapias naturales, entre otras, que han demostrado alta efectividad en el tratamiento de los
problemas de salud y el fortalecimiento del bienestar de las personas y la comunidad en general.
Antecedentes históricos.
La historia del Departamento de salud municipal de Quellón comienza en la década de los 80, para ser
más precisos, el primer equipo de salud que se forma en el año 1981. Es importante mencionar que cada
funcionario ha aportado desde su experticia, una forma de hacer salud, con compromiso, respeto, lealtad
hacia los pares y la comunidad.1
Esta historia ha estado llena de logros importantes en la consolidación del modelo de salud familiar, hitos
importantes a nivel provincial, regional y nacional, que han tenido un impacto significativo en el bienestar
de la comunidad de Quellón. Uno de estos hitos es la implementación del Centro de Salud Familiar
(CESFAM QUELLON) inaugurado en Junio del 2007, además de muchos otros avances en atención
primaria y salud familiar. (Ver figura Nº1).
1
Palabras extraídas de Cecilia Flores, Matrona. Primera profesional de DESAM Quellón.
25
Figura Nº1: Línea de vida DESAM Quellón. Por Mt. Cecilia Flores.
26
Antecedentes de aplicación del modelo en Quellón.
Si bien es cierto que los antecedentes históricos, los principios y los postulados del modelo de salud
familiar (explicados con anterioridad) parecen estar claros, también es cierto que debe hacerse una
revisión local de cómo aplicar esta “nueva” forma de hacer salud en cada comunidad , al revisar los
desafíos que persigue este nuevo modelo, y los objetivos que aquí se plantean, se puede desprender que
al implementar dicha política, no se considera de manera específica la diversidad cultural y geográfica de
nuestro país. Bajo este punto de vista se debe considerar las características especiales de la Provincia de
Chiloé y la comuna de Quellón (Pérez et al, 2005).
Quellón se encuentra ubicada al sur de la Isla grande de Chiloé, siendo la comuna más grande de la Isla,
con una superficie de 3244,0 km2 que corresponde al 35.4% del territorio Provincial. Según el Censo del
2002 Quellón cuenta con una población de 21.823 habitantes, de los cuales 8.167 corresponden al sector
Rural y 13.656 al sector Urbano (INE, 2012). Cabe destacar que la comuna cuenta con 7 islas, 21 sectores
rurales que en su mayoría son de difícil acceso (DESAM, 2011).
A nivel sociodemográfico y cultural, la comuna de Quellón, presenta tres particularidades que la diferencian
del resto de la Provincia. 1) la alta concentración de población Huilliche; 2) la inmigración de pescadores y
buzos, especialmente de la zona central del País, y por último, al pueblo chilote, que es propietario de la
tierra, campesino, asociado a una vida tranquila con un trabajo que por lo general esta condicionado a las
características climáticas (Pérez et al, 2005).
Ciertamente en el trabajo de atención primaria y salud familiar, debe verse reflejadas las características
especiales de la comuna de Quellón, comentadas anteriormente, las que deben ser tomadas en cuenta si
queremos que el modelo sea exitoso y para que ello ocurra, además la comunidad, necesariamente, debe
validar las formas de hacer salud, y ser un agente activo con su participación, asumiendo roles en diversas
áreas de la atención primaria. Es por esta razón que se hace importante agregar al modelo de salud
familiar con enfoque integral y comunitario, una visión de interculturalidad y complementariedad, esto,
desde el punto de vista de las necesidades, pero también desde las expectativas de la comunidad
quellonina.
En este sentido y considerando las características de la comuna de Quellón, es preciso reconocer a la

“Interculturalidad en salud, como una visión propia del trabajo en Quellón, que implica reconocer la validez
de los conocimientos y prácticas desarrolladas por los diferentes grupos humanos a lo largo de su historia,
para enfrentar el proceso de salud-enfermedad y facilitar procesos que se sustenten en la reciprocidad de
las relaciones, el respeto y el entendimiento mutuo. De otro modo significa también “que los sistemas de
salud cuentan con la posibilidad de ser practicadas en igualdad de condiciones por las personas que lo han
hecho tradicionalmente, pero también significa que cuentan con recursos y espacios para el intercambio de
conocimientos, saberes, dones y prácticas que aseguren su desarrollo, revitalización y reproducción “
(Pérez et al, 2005).
27
SECTORIZACION Y EQUIPOS DE SALUD
Sectorización
Como se mencionó antes, la necesidad de una sectorización adecuada es un aspecto relevante del proceso
de implementación de un modelo de salud familiar, permitiendo una adecuada intervención territorial, siendo
condición necesaria para la. En este sentido es importante preguntarnos:
¿Por qué es conveniente sectorizar?
Es conveniente sectorizar porque:

 Se logra una mayor participación de la comunidad y en la comunidad;
 Permite un mejor manejo de la información, lo que facilita la articulación, intersectorialidad y la red
de apoyo;
 Permite un conocimiento más personalizado de los individuos y las familias;
 Permite focalizar frente a las necesidades y demandas;
 Permite estructurar una oferta de servicios;
 Estimula el sentido de pertenencia e identidad.
¿En que consiste la sectorización?

 consiste en dividir geográficamente un territorio de acción correspondiente al centro de salud
familiar; es dividir, delimitar geográficamente al territorio, considerando el número de familias
beneficiadas;
 consiste en la división territorial considerada a partir de las barreras geográficas y límites naturales
de una determinada población, que reconoce como elementos definitorios: una superficie
determinada, un número determinado de habitantes, la necesidad de identificar el equipamiento e
infraestructura comunitaria y como se organizan los recursos.
 es una estrategia de acercamiento a la población usuaria, que comprende un ordenamiento de la
población usuaria a nivel territorial como acción externa al centro de salud.
 Igualmente, determina una acción interna orientada hacia la reorganización de los aspectos
administrativos y técnicos por cada uno de estos espacios:
- Disponer de mapas
- Reordenamiento de las fichas y tarjeteros.
- Implementar un sistema de señalética en el establecimiento
- Definir el sistema de registro estadístico
- Preparar la OIRS para orientar adecuadamente al público
¿Que es un sector?
 es una subdivisión de un área territorial y/o jurisdiccional del centro de salud familiar;
 Se propone que cada sector cuente con 5000 beneficiarios (+ o -);
28
 consiste en realizar un trabajo en equipo con la comunidad interna y externa en la cual se practican
varios tipos de comunicación (ascendentes, diagonal y laboral) favoreciendo con ello el desarrollo
de sus integrantes;
 es un área geográfica delimitada, y con un número determinado de personas para la intervención
en salud. Se divide en sub-sectores atendiendo a los recursos humanos disponibles (médicos de
familia 6000-6500 habitantes); por la cercanía de los sectores. En general, se focalizan los
sectores de mayor riesgo.
 originalmente se realiza en función de las siguientes variables: familias inscritas, variable
geográfica, que permita una acción que tenga efectos operativos; variables de riesgo
biopsicosocial; recursos humanos.
Para ello, el sector es entendido como un espacio en torno al cual se producen variados procesos en torno
al cual desarrollar el trabajo en salud. Es así, que podemos entenderlo como:
 espacio demográfico
 espacio social
 espacio de socialización
 espacio epidemiológico
 espacio histórico
 espacio cultural
 espacio de apoyo social
Equipo de cabecera.
El equipo de cabecera es definido como el equipo de salud encargado de un sector, un equipo de salud a
su vez definido por la OMS, como una asociación no jerarquerizada de personas, con diferentes disciplinas
profesionales, pero con un objetivo común que es el de proveer en cualquier ámbito a los pacientes y
familias la atención más integral de salud posible (OMS, 1973).
De la Revilla basándose en la definición de Pritchard, define el equipo de salud como un grupo de
profesionales sanitarios y no sanitarios que realizan distintas actividades encaminadas al logro de una
evaluación de salud de la comunidad sobre la que actuan (De la Revilla, 1999).
Equipo Transversal.
Los Equipos Transversales y/o de Apoyo son fundamentales para el logro del trabajo de cada equipo de
sector, por lo tanto es de gran relevancia la coordinación entre ellos y el respeto por las especificidades de
cada uno. Corresponde a los profesionales y técnicos que no forman parte de los equipos de cabecera o
de sector. (Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y
Comunitario, MINSAL 2008). El equipo está constituido por dos grupos de tarea: los que apoyan
administrativamente todos los procesos del Centro y un segundo grupo que realiza actividad asistencial no
sectorizada. La tarea de este equipo se enmarca en los mismos principios del abordaje centrado en la
familia y por lo tanto mantiene interacción cercana, directa y oportuna con los equipos de cabecera, dando
29
coherencia al modelo en cada uno de los procesos que constituyen el quehacer de la red APS. (PASAM
Padre las Casas, 2011).
Cada equipo de salud asume la responsabilidad de un segmento de la población claramente identificado.

La conformación del universo de personas a cargo de un equipo de salud podrá efectuarse en base a los
criterios que el equipo gestor estime conveniente. A continuación presentamos los sectores urbanos y
rurales, con los respectivos equipos de salud que existen en la red de APS Quellón:
CHOYUN (renacer): Equipo de salud Trasversal a toda la comuna (Primer piso CESFAM). El equipo cuenta
con 2 Matrones, Médico, Psicólogo, Trabajador Social, 2 Paramédico, 2 Enfermeras, Nutricionista,
Educadora, 2 Kinesiólogos; y se atienden las Enfermedades respiratorias (SALA IRA y ERA, Policlínico
Crónicos, Vacunatorio, Procedimientos como curaciones, inyecciones, evaluaciones, quemaduras, entre
otras, también se realizan ecografías, nebulizaciones, espirometrías. Además se cuenta con una Clínica de
lactancia Materna y una Sala de Estimulación donde se realizan evaluaciones psicomotoras y tratamientos
cuando existen dificultades en dicha área.
PULMAIQUEN (Golondrina): (segundo piso CESFAM) Cubre la Zona Centro - Poniente de la comuna y su
equipo de cabecera consta de 2 Médicos, 1 Enfermera, 1 Trabajador Social, 2 Odontólogos, Psicóloga, 2
Técnicos en Enfermería, Nutricionista, Matrona. Realizan consultas de morbilidad, controles prenatales,
consultas odontológicas, consultas salud mental, consultas sociales, consulta nutricional, teledermatología,
controles crónicos cardiovasculares, entre otras. Cantidad de familias 2956 2.
NEWEN (Fuerza): (tercer piso CESFAM) Abarca la zona Centro - Oriente de la comuna consta de 2
Médicos, 1 Enfermera, 1 Trabajador Social, 2 Odontólogos, Psicóloga, 2 Técnicos en Enfermería,
Nutricionista, Matrona. Realizan consultas de morbilidad, controles prenatales, consultas odontológicas,
consultas salud mental, consultas sociales, consulta nutricional, controles crónicos cardiovasculares, entre
otras. Cantidad de familias: 2286.
CECOSF RUKALAF (casa de la alegría): Zona poniente urbana de la comuna, equipo de cabecera consta
de 1 Médico, 1 Enfermera, 1 Trabajador Social, 1 Odontólogo, 1 Psicóloga, 2 Técnicos en Enfermería,
Nutricionista, Matrona. Realizan consultas de morbilidad, controles prenatales, consultas odontológicas,
consultas salud mental, consultas sociales, consulta nutricional, controles crónicos cardiovasculares,
trabajo comunitario en prevención y promoción de salud, entre otras. Cantidad de familias: 2095.
CECOSF VISTA HERMOSA: Abarca la zona Oriente urbana de la comuna consta de 1 Médico, 1
Enfermera, 1 Trabajador Social, 1 Odontólogo, 1 Psicóloga, 2 Técnicos en Enfermería, Nutricionista,
Matrona. Realizan consultas de morbilidad, controles prenatales, consultas odontológicas, consultas salud
mental, consultas sociales, consulta nutricional, controles crónicos cardiovasculares, trabajo comunitario en
prevención y promoción de salud, entre otras. Cantidad de familias: 1857.
2
Datos extraído de sistema informático Rayen, Saydex. Agosto 2012
30
ATINA: El centro de Atención integral adolescente, es un Equipo de salud Trasversal a la comuna de
Quellón y que atiende de manera exclusiva a la población entre 10 a 20 años de edad, su equipo está
conformado por 1 matrona, 1 asistente social,1 psicóloga, 1 administrativo y 1 Técnico paramédico.
El sector rural Presenta dos sectores:
EQUIPO CECOSF RURAL 1: Que abarca los sectores del Cecosf Curanue, PSR Candelaria, ESR Santa
Rosa, PSR Coinco, ESR Km 14 y ESR Colonia de Yungay, PSR San Juan de Chadmo, ESR Quilen, PSR
Pelú, ESR Huelpún, PSR Piedra Blanca, PSR Chaullin, PSR Auchac. El equipo de salud cuenta de 1
Médico, 1 Enfermero, 1 Nutricionista, 1 Matrona, 1 Psicóloga, 1 Asistente Social, 1 TENS y 1 Conductor.
Cantidad de familias: 1226.
EQUIPO RURAL 2: Que abarca los sectores de PSR Compu, ESR Molulco, , ESR Calidad, PSR Chadmo
Central, ESR Chanco, PSR Yaldad, ESR Cocauque, PSR Inio, PSR Laitec, ESR Punta White, PSR Punta
Paula, ESR Blanchard –Tweo, ESR Chaiguao, ESR Oqueldad, ESR San Antonio de Chadmo. El equipo de
salud cuenta de 1 Médico, 1 Enfermero, 1 Nutricionista, 2 Matronas, 1 Psicóloga, 1 Asistente Social, 1
TENS y 1 Conductor.
Cantidad de familias: 1194.
EQUIPO RURAL TRANSVERSAL: Equipo transversal del área rural que cuenta con un equipo móvil
dental, 1 dentista, 1 asistente dental, 1 educadora de párvulos, 1 técnico en educación especial, 1
kinesióloga.
31
SEGUNDA PARTE:
Protocolo de acciones en el ámbito de Salud Familiar en la Red de Atención Primaria

de Quellón.
32
1. ORGANIZACIÓN DE FICHAS POR FAMILIA Y SECTOR
Dentro de los requisitos mínimos de certificación en el modelo de salud familiar, el Ministerio de salud exige
que las fichas deban estar organizadas por familia y por sector. Además las familias inscritas deben estar
evaluadas bajo criterios definidos por la institución (mediante mecanismo de screening), siendo lo ideal la
utilización de instrumentos básicos de salud familiar (genograma); datos de historia familiar (fase familiar y
crisis); y datos socioeconómicos básicos (como ingreso per-cápita, datos de vivienda, etc.).
¿Cómo lo hacemos?
Área Urbana
Debido a la modernización de los instrumentos de trabajo, tenemos oportunidades, pero también muchos
desafíos para cumplir este propósito, en este sentido el uso del sistema Rayen en urbano (ver Anexo Nº1)
trae consigo la posibilidad de trabajar con fichas familiares, (al abrir la atención en “ficha familiar”), pero
también el trabajo de los profesionales clínicos y administrativos, de:
 Regularizar permanentemente los usuarios que componen el núcleo familiar
 Realizar el genograma
 Completar datos de historia familiar: fase familiar, crisis normativas y no normativas
 Realizar y actualizar las encuestas de salud del sector (ver anexo N°2)
 Evaluación de riesgo familiar, según pauta de riesgos (ver Anexo Nº3)
 Completar los datos en el sistema informático Rayen
 Completar los datos en el mapa epidemiológico (ver anexo N°9)
Área Rural:
Ya existen fichas físicas agrupadas por familia, por lo que se hace indispensable:
 Regularizar permanentemente los usuarios que componen el núcleo familiar
 Realizar el genograma en ficha
 Completar datos de historia familiar: fase familiar, crisis normativas y no normativas
 Mantener datos actualizados datos de la encuesta de salud, a mano en la ficha.
 Realizar y actualizar las encuestas de salud del sector S.S. Chiloé (ver anexo N° 10 y 12)
 Evaluación de riesgo familiar, según pauta de riesgos S.S. Chiloé (Ver anexo Nº 2)
 Completar los datos en el mapa epidemiológico (ver anexo N° 15)
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2. DIAGNÓSTICO DE SALUD FAMILIAR:
ENCUESTAS DE SALUD Y EVALUACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR
2.1. Área Urbana

Con el objetivo de normalizar y establecer el adecuado funcionamiento de las actividades comprendidas
por el programa de salud familiar, se presentan las siguientes actividades a realizar por los equipos de
salud en función de una atención de calidad bajo el modelo de salud familiar con enfoque intercultural y
complementario, cumpliendo con el objetivo de realizar un diagnóstico de salud familiar y la actualización
de los riesgos familiares según la pauta de certificación en el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS)
Familiar y Comunitario (MINSAL, 2017).
Proceso de evaluación
El proceso de encuesta se refiere a la capacidad del equipo de mantener un porcentaje de familias
encuestadas en el sector, con el objetivo de mantener un diagnóstico de salud familiar actualizado con la
clasificación de riesgos a partir del modelo anticipatorio en salud.
El formato de pauta de evaluación y su cartola fueron revisados por el equipo Gestor y está en constante
proceso de mejora, siendo la finalidad contar con una proporción de familias inscritas evaluadas bajo
criterios definidos por el establecimiento (mediante mecanismo de screening), en este caso se utilizará
como herramienta la evaluación la cartola, aun cuando de acuerdo a la necesidad de caracterización de
poblaciones, sectores o procesos de inscripción per-cápita, se utilice la encuesta de salud de sectores
urbanos (Anexo N°).
Clasificación del riesgo de Salud Familiar.
De acuerdo al manual de los registros estadísticos de salud familiar y familias en control, el Número de
familias evaluadas, Corresponde al número total de familias que han sido evaluadas a la fecha de corte,
mediante la aplicación de una pauta o matriz, de desarrollo local, para establecer su grado de
vulnerabilidad o riesgo Biosicosocial. (MINSAL, 2012).
Considerando lo anterior, en el sector urbano, el programa de salud familiar implementa a nivel local un
instrumento denominado “PAUTA FACTORES DE RIESGO Y EVALUACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR”
(ver Anexo Nº 2).
La evaluación de riesgo familiar se realiza por el sistema informático Rayen, al abrir la atención, en la
opción de “ficha Familiar”, se realizan las siguientes actividades:
 Revisar los datos clínicos y Biopsicosociales que se disponga de la familia.

 Hacer la evaluación de la familia, asignando categoría de riesgo (Sin riesgo, bajo, medio, alto),
utilizando la “PAUTA FACTORES DE RIESGO Y EVALUACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR” (ver
Anexo Nº 2). Acá es importante considerar también de los datos clínicos familiares, intersectoriales
y comunitarios, además de la información del equipo en un proceso conjunto.
34
 Se deben consignar la fecha de evaluación, así como colocar los códigos de los factores de riesgo
pesquisados y el puntaje total.
 Realizar Genograma básico en Rayen.
 Consignar etapa y crisis familiar (Historia Familiar)
 Registrar los datos en sistema informático y ficha clínica familiar y tarjetón (cartola).
 Mantener las encuestas organizadas en archivadores por sub-sector (poblaciones, calles, etc)
 Registrar Rut y cantidad de familias Clasificadas en hoja estadística familiar. Grupo
Familiar: Sectorizar a las familias de acuerdo a direcciones
 Actualizar y regularizar los grupos familiares, agregando a las personas que vivan en la casa y que
no estén inscritas o asociadas a la familia y asociar a las personas que no estén viviendo con la
familia a la que corresponda.
 Finalmente se debe enviar estadística de Salud Familiar a la unidad técnica con los siguientes
datos: clasificación de riesgo (Sin riesgo, bajo, medio, alto), puntaje total, riesgos consignados.
En ficha digital pestaña “admisión”, completar los siguientes datos:

 Actualizar datos de información laboral
 Ingresar datos de vivienda, servicios básicos y factores de riesgo de acuerdo a los datos de la
encuesta de salud (datos sociodemográficos).
Regularización de Familias inscritas y sectorización de las mismas por SOME.

Debido a los constantes problemas de inscripción, que dan como resultado el no tener un número de
familias real, donde además aparecen muchas familias no asociadas, niños como padres de familia, etc.
Se debe realizar constantemente los siguientes pasos:
Descripción de actividades:
- Actualizar datos de familias, como teléfono y dirección
- Sectorizar a las familias de acuerdo a direcciones
- Actualizar y regularizar los grupos familiares, agregando a las personas que vivan en la casa y que no
estén inscritas o asociadas a la familia y asociar a las personas que no estén viviendo con la familia a la
que corresponda.
- Actualizar datos de información laboral y de vivienda.
- Registrar Rut y cantidad de familias actualizadas
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2.2. Área Rural
En los establecimientos rurales se realizará la evaluación de manera manual, con la Matriz de Riesgo
Encuesta de Salud Rural Programa de Salud Rural Servicio de Salud Chiloé, Es importante considerar que
los datos utilizados para completar la pauta, deben estar relacionados con las encuestas de salud rural
vigentes.
Durante estas actividades se debe:
 Realizar la encuesta de salud a la familia y revisar los datos clínicos y Biopsicosociales que se
disponga de la familia.
 Hacer la evaluación de la familia, asignando categoría de riesgo (Sin riesgo, Bajo, medio, alto),
utilizando la Matriz de Riesgo Encuesta de Salud Rural Programa de Salud Rural Servicio de Salud
Chiloé” (ver Anexo Nº 14). Acá es importante considerar que el proceso de diagnóstico familiar no
sólo incluye los datos entregados por el instrumento de encuesta de salud, sino que también de los
datos clínicos, comunitarios e intersectoriales, además de la información del equipo en un proceso
conjunto.
 Se deben consignar la fecha de evaluación, así como colocar los códigos de los factores de riesgo
pesquisados y el puntaje total en Ficha clínica.
 Realizar Genograma básico en Ficha clínica.
 Mantener encuestas actualizadas y organizadas en archivadores de fácil acceso para obtener
información del sector. Señalética en archivadores, Rojo (alto), Naranja (moderado) Amarillo (bajo),
sin Riesgo (blanco).
 Finalmente se debe traspasar la información al tarjetón (Cartola) de Salud Familiar, además de
enviar la estadística a la unidad técnica.
36
3. PLAN DE INTERVENCIÓN FAMILIAR
Para realizar un correcto ingreso a esta prestación, primero debemos tener claros algunos conceptos
respecto al plan de intervención familiar y otras prestaciones asociadas.
Plan de Intervención Familiar: “Es el Diagnóstico y plan de intervención que realiza el Equipo de salud en
conjunto con una familia que se encuentra en riesgo Biopsicosocial, teniendo un caso índice (Puede ser
plan abreviado, Plan ChCC o Estudio de Familia)”.
De esto deducimos entonces que para el ingreso a plan de intervención familiar, primero debemos realizar
una evaluación de riesgo Biopsicosocial, con la pauta mencionada anteriormente tanto para familias del
área urbana y rural (Anexo N° 10, 11, 12, 13 Y 14).
La gestión de caso Familiar permite la coordinación integral de la atención a una familia, tanto dentro de la
red de salud, como de la red intersectorial y comunitaria.
Procedimiento de Ingreso a plan de intervención familiar (ver anexo Nº 6).
Para ingresar, la familia debe ser evaluada mediante la pauta de clasificación de riesgos, si se cumplen los
siguientes criterios la familia ingresa a plan de intervención familiar en cualquiera de sus tipos, a saber:
1) Estudio de Familia, Familias riesgo con bajo, moderado o riesgo alto, de acuerdo a la evaluación
de riesgo Familiar y criterios de ingreso (riesgos específicos)
 Integrante con Tuberculosis
 Integrante con Patología Cardiovascular descompensada
 Integrante (niño/a, adolescente) con obesidad
 Integrante NNA participante en Programa de Sename
 Integrante ingresado a programa de cuidados paliativos (cáncer terminal)
 Integrante con dependencia severa
 Integrante con más 5 patologías
 Integrante con adulto mayor o niño con un episodio de Neumonía
 Integrante adulto mayor víctima de maltrato o abuso constituyente de delito
 Integrante niño/a víctima de maltrato o abuso constituyente de delito
2) Plan ChCC, Familias con riesgo familiar detectado en pauta de Pauta de Riesgo Psicosocial ChCC
(Epsa), disponible en instrumentos de salud Familiar (Anexo Nº5).
3) Plan de Intervención abreviado, Familias riesgo con bajo, moderado o riesgo alto, de acuerdo a
evaluación de riesgo Familiar.
37
3.1. PROTOCOLO DE ACCIÓN CON FAMILIAS A ESTUDIO DE FAMILIA
El procedimiento para realizar Estudios de Familia (EF) y Planes de Intervención ChCC es el siguiente:
1) Pesquisa e Ingreso a EF,

La Red de Atención Primaria prioriza riesgos específicos en relación a los lineamientos estratégicos de la
institución, para ello se debe realizar un plan de intervención familiar abreviado por parte del equipo, que
considere además las acciones propias del riesgo, a través de un abordaje integral, con enfoque
preventivo, promocional y anticipatorio en los siguientes casos de familias con:

 Integrante con patología Cardiovascular descompensada
 Integrante niño/a víctima de maltrato o abuso constituyente de delito.
Si la familia y/o el usuario aceptan el plan de intervención y firman el consentimiento, El funcionario(a) que
realiza el ingreso a intervención familiar es responsable de:
 Realizar Genograma Base. Ficha clínica electrónica o ficha física.

 Realizar consejería de inducción (informar de que se trata el plan, que incluye, como se trabaja en
conjunto)
 Supervisar la Firma del Consentimiento, guardar documento.
 Guiar la intervención familiar, aplicar instrumentos y/o derivar a otros profesionales para
complementar evaluación (En caso de Estudios de Familia abreviados no se hace necesario
completar todos los instrumentos).
 Preparar presentación del caso al equipo.
 Supervisar Seguimiento y/o Cierre De Caso
 Posterior a esto, en la prestación “Ingreso a plan de intervención Familiar” (rendimiento de 1 hora)
se debe crear una nueva carpeta de ingreso en rayen, en el caso de sector urbano (Anexo Nº1) o
carpeta física en el sector rural (Anexo Nº 4)
En caso de que la familia o el usuario no acepten, se debe:

1.- Usuario firma Rechazo de intervención familiar en hoja de consentimiento (NO ACEPTO)
2.- Profesional que pesquisa realiza una reseña del caso en la ficha clínica electrónica o física dependiendo
el caso.
3.- Anexa hoja de consentimiento no aceptado a archivador o ficha clínica física dependiendo el caso.
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2) Recolección de datos Biopsicosociales del grupo familiar que ingresa, Funcionario(a) responsable
realiza un resumen del caso al equipo y una propuesta de intervención.
3) Registro en cartola de salud Familiar (Anexo Nº15):

Se registrarán los Rut y nombres en cartola y carpeta de salud familiar (En Urbano solo se utilizará el
tarjetón en Planes de criterio 1, 2 y 3; en Rural para todo tipo de planes).
Se registra si es Estudio de Familia, Estudio de Familia abreviado, Plan de intervención ChCC o Plan de
intervención abreviado.
Se enumera de acuerdo a fecha de ingreso. (ej. Caso 01-2011).
Se incorpora adhesivo en las fichas clínicas, si corresponde. (Fecha, N° y factor de riesgo) (Sector rural).
Se ingresa a programa de “salud familiar” en Rayen (sector urbano).
4) Diagnostico familiar
 Recolección de información: Se realiza con el diagnostico familiar en reunión con el equipo de
cabecera. El (la) Funcionario (a) responsable recolecta los antecedentes de salud del grupo
familiar desde las fichas clínicas, tarjetones, encuestas y/o solicitud de informes a instituciones en
algunos casos. Se realiza sin presencia de caso índice.
 Aplicación de instrumentos: Se aplica a usuario índice o a quien corresponda, (por ejemplo en el

caso de postrados o poli Alivio del dolor se aplica instrumentos a cuidador(a)). Cualquier
profesional puede aplicarlo (Instrumentos Salud Familiar Anexo Nº 5). El Genograma es el
instrumento obligatorio para todo tipo de planes.
Profesionales participantes: Trabajador social, psicólogo, matrona, enfermera.
Los instrumentos obligatorios en Estudio de Familia y Plan CHCC son:

- APGAR FAMILIAR (SF-05-2012)
- GENOGRAMA (SF-09-2012), (Obligatorio para todo tipo de plan colocarlo en cartola)
- SALUFAM (SF-09-2015)
- ECOMAPA (SF-09-2015)og
Mientras que si se hace necesario profundizar en el diagnóstico familiar, los instrumentos opcionales son:
- CIRCULO FAMILIAR PERSONAL (SF-06-2012),
- ECOMAPA (SF-07-2012),
- Línea de Vida (SF-08-2012).
- Encuesta Social (Rayen)
5) Plan de intervención
Se realiza con el diagnostico familiar en reunión con el equipo de cabecera a partir de la propuesta del
profesional responsable. Este debe incluir un plan con consejerías Familiares, Visitas domiciliarias
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integrales (SF-04-2012) y/o actividades que determine el equipo de cabecera, las que posteriormente
deben ser acordadas con la familia. Deben plantearse con objetivos, plazos y responsables para ser
evaluada posteriormente en control estudio de familia. (SF-10-2012) (Rendimiento 30 Minutos) Nombre en
agenda y rayen “Plan de intervención”, actividad “trabajo con familias (plan de intervención)”.
En el ítem de formularios clínicos de Salud Familiar de Rayen aparece los siguientes campos a llenar:
En Ingreso:
Antecedentes del plan

 Requerimientos de familia hacia el equipo de intervención
 Compromiso del equipo de intervención
 Compromiso de la familia intervenida
 Objetivo general de la intervención
 Objetivos específicos
Plan de intervención 1
 Profesionales
 Resultado de Intervención
- Objetivos cumplidos
- Objetivos cumplidos parcialmente
- Objetivos no cumplidos
- Alta de plan de intervención
- Observaciones
 Plazo
- Breve plazo
- Mediano plazo
- Largo plazo
 Observaciones
Controles:
Plan de intervención 2 (y siguientes)
 Profesionales
- Observaciones
 Plazo
- Breve plazo
- Mediano plazo
- Largo plazo
 Observaciones
En situaciones de casos compartidos entre equipos de cabecera y transversales guiarse por el “Protocolo
de comunicación de equipos transversales de atención clínica con equipos de cabecera”.
6) Control intervención familiar
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El equipo realiza este control. El cual consiste en la actualización de datos Biopsicosociales, evaluación del
plan de intervención (act. planificadas v/s Act. Ejecutadas), factores de riesgo al ingreso y replanteamientos
del plan o altas si fuese necesario. (Rendimiento 30 Minutos). Se sugiere realizar estos controles en los
siguientes momentos:
1° Control al mes del ingreso a estudio de familia
2° Control en dos meses después del 1° control
3° Control y posteriores determinados por el equipo de cabecera.
7) Egreso intervención familiar

Se realizará en reunión de Equipo de Cabecera, y se llevará a cabo en los siguientes casos:
 ALTA POR CUMPLIR PLAN DE INTERVENCIÓN, El o los factores de riesgo al ingreso se

extinguen en el grupo familiar no amerite la mantención de éste (importante tener en cuenta que el
parto no da por terminado los riesgos ChCC).
 TRASLADO DE ESTABLECIMIENTO, Cuando la familia cambie su domicilio fuera del sector o
comuna (se derivará a equipo de cabecera del sector o del centro de salud correspondiente), No
aceptarán traslados dentro de la comuna sin que se ingrese en otro sector.
 DERIVACIÓN POR COMPLEJIDAD DEL CASO, cuando el caso es derivado a otras instituciones
del intersector y se deja de trabajar de manera conjunta con la familia (Ej: tribunales de justicia)
 POR ABANDONO, Cuando Familia decline su voluntad de continuar con el estudio.
8) Registros
En las actividades de control e ingreso a plan de intervención Familiar, Por Rayen al abrir la atención,
primero se debe ir a la opción programa y asignar al usuario y su familia al programa “estudio de Familia”,
en la modalidad de ingreso, luego en la opción de “ficha Familiar” se deben realizar las actividades:
 Hacer la evaluación de la familia, asignando categoría de riesgo (bajo, moderada, alto), utilizando
la pauta de selección de riesgos que se encuentra en los Instrumentos Salud Familiar (esto ya
debería estar hecho en base a la encuesta de salud).
 Realizar Genograma en Rayen
 Realizar Apgar Familiar en Rayen
 Realizar Plan de intervención en Rayen, en la opción “formularios clínicos”, clasificación “salud
familiar” en el “formulario plan de intervención” considerando factores protectores y de riesgo, así
como 1) objetivos de intervención, 2) actividades planificadas, 3) metas a corto plazo, 4)
responsables y 5) seguimiento (como mínimo).
 Completar Cartolas y consentimientos informados en papel.
 Registrar Rut y cantidad de familias actualizadas y con genograma
 No olvidar Registrar Rut y cantidad de familias Clasificadas en hoja estadística de salud familiar.
 Completar Carpeta de EF/ChCC
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Como resumen entonces, Para el ingreso a plan de intervención se deben cumplir los siguientes
pasos:
1. IDENTIFICACIÓN GENERAL DE LA FAMILIA, En cartola y ficha familiar digital (urbano) o carpeta
física (rural)
- Nombre de la familia
- Domicilio
- Sector
- Identificación de los integrantes: nombre, edad, etapa del ciclo vital individual,
ocupación, patologías.
2. FAMILIOGRAMA, Genograma, En cartola y ficha familiar digital (urbano) o carpeta física (rural)
- Estructura y relaciones familiares
3. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA Y EL ENTORNO.
- Con encuesta de salud y en Rayen (en inscripción)
4. TIPO DE FAMILIA, en ficha familiar digital (urbano) o carpeta física (rural)
Fundamentación de acuerdo a los siguientes criterios:
- Familia Nuclear:
- Familia Extensa:
5. ETAPA DEL CICLO VITAL FAMILIAR, en ficha familiar digital (urbano) o carpeta física (rural)
- Clasificación de la etapa por la que atraviesa la familia
6. COMUNICACIÓN Y ROLES EN LA FAMILIA
- APGAR y Círculo familiar
7. REDES DE APOYO FAMILIAR
- Ecomapa
8. FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES EN LA FAMILIA
- Con enfoque biopsicosocial
- Ficha familiares
9. DIAGNOSTICOS FAMILIARES.
10. PLAN DE INTERVENCIÓN FAMILIAR
-Acorde a los diagnósticos identificados.
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3.2. PROTOCOLO DE ACCIÓN PLAN DE INTERVENCIÓN ABREVIADO
En la mayoría de los casos las familias de un sector se encontrarán en situación de riesgo leve o moderado
y se debe realizar un plan de intervención familiar abreviado por parte del equipo, a través de un abordaje
integral, con enfoque preventivo, promocional y anticipatorio. (Ver el flujograma en anexo N° 7).
1) Detección e Ingreso
 Detección de caso e Ingreso, a partir de pauta de clasificación de riesgos.
 Realizar Genograma Base. Ficha clínica electrónica
 Realizar consejería de inducción a familia (Informar de que se trata el plan, que incluye y como se
trabaja en conjunto, es importante considerar acá cuáles son sus requerimientos y compromisos
como familia)
 Guiar la intervención familiar.
2) Diagnostico familiar: En base a resultado de evaluación de riesgo y otras condicionantes de la familia,

ciclo vital familiar e individual, crisis normativas y no normativas.
3) Plan de intervención familiar: Es importante tener presente acá objetivos a corto, mediano y largo
plazo, las actividades a realizar, fechas para realizarlas y los responsables de estas (de equipo, familia,
intersector, etc.). Es importante además considerar los requerimientos y compromisos de la familia se debe
registrar los compromisos del equipo y los objetivos del plan.
Son obligatorios: 1) objetivos de intervención, 2) actividades planificadas, 3) metas a corto plazo, 4)
responsables y 5) seguimiento.
Ejemplo: Una familia nuclear de cuatro integrantes con riesgo bajo (padre de 45 años, madre de 43 años,
hijos de 15 y 4 años), en el ciclo vital familiar de hijos adolescentes, sin enfermedades crónicas. Tienen
como objetivo de la intervención mantener el riesgo bajo en base a actividades preventivas y
promocionales. Las actividades a realizar son, en el ámbito preventivo, EMP a padres, PAP a madre, CJS
a adolescente, control niño sano a hijo menor; en el ámbito promocional, actividades educativas en salud a
padres, talleres promocionales en establecimientos educacionales a adolescente y NEP para hijo menor.
En el ítem de formularios clínicos de Salud Familiar de Rayen aparece los siguientes campos a llenar:
En Ingreso:
Antecedentes del plan

 Requerimientos de familia hacia el equipo de intervención
 Compromiso del equipo de intervención
 Compromiso de la familia intervenida
 Objetivo general de la intervención
 Objetivos específicos
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Plan de intervención 1
 Profesionales
- Observaciones
 Plazo
- Breve plazo
- Mediano plazo
- Largo plazo
 Observaciones
Controles:
Plan de intervención 2 (y siguientes)
 Profesionales
- Observaciones
 Plazo
- Breve plazo
- Mediano plazo
- Largo plazo
 Observaciones
4) Control intervención familiar: cada seis meses se debe tener control respecto al avance del plan, la
ejecución y los resultados de las actividades.
5) Registro: Es importante realizar un registro estadístico con los casos asociados, registro en Rayen o
ficha física del plan y en cartola (tarjetón) de Salud Familiar.
6) Egreso intervención familiar: Se realizará en reunión de Equipo de Cabecera, y se llevará a cabo en

los siguientes casos:
 ALTA POR CUMPLIR PLAN DE INTERVENCIÓN, El o los factores de riesgo al ingreso se

extinguen en el grupo familiar no amerite la mantención de éste (importante tener en cuenta que el
parto no da por terminado los riesgos ChCC).
 TRASLADO DE ESTABLECIMIENTO, Cuando la familia cambie su domicilio fuera del sector o
comuna (se derivará a equipo de cabecera del sector o del centro de salud correspondiente), No
aceptarán traslados dentro de la comuna sin que se ingrese en otro sector.
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 DERIVACIÓN POR COMPLEJIDAD DEL CASO, cuando el caso es derivado a otras instituciones
del intersector y se deja de trabajar de manera conjunta con la familia (Ej: tribunales de justicia)
 POR ABANDONO, Cuando Familia decline su voluntad de continuar con el estudio.
3.3 PLAN DE INTERVENCIÓN ASOCIADO A RIESGOS ESPECÍFICOS
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La Red de Atención Primaria prioriza riesgos específicos en relación a los lineamientos estratégicos de la
institución, para ello se debe realizar un plan de intervención familiar abreviado por parte del equipo, que
considere además las acciones propias del riesgo, a través de un abordaje integral, con enfoque
preventivo, promocional y anticipatorio en los siguientes casos de familias con:

 Integrante con patología Cardiovascular descompensada
 Integrante niño/a víctima de maltrato o abuso constituyente de delito
Para ello se realiza un plan con los mismos formatos y registros que un plan abreviado.

Se puede agregar otro profesional en caso de ser necesario, siendo obligación implementar una evaluación
de impacto en cada caso.
Por ejemplo: Si quiere unirse nutricionista en caso de NNA con obesidad, será necesario evaluar la
disminución de obesidad en ese ciclo vital en el sector, así como en el estado del niño o familia antes y
después del plan.
4. TARJETERO SALUD FAMILIAR
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1. Objetivo del Tarjetero:
Mantener y conservar los tarjetones de salud familiar de forma que permita:
 Determinar ingresos y egresos de las familias bajo control (planes y evaluaciones). Es

importante consignar que en el caso del sector rural todas las familias utilizarán cartolas
(tarjetones) físicos, mientras que en el sector urbano solo las familias con planes de
intervención ChCC, Estudios de Familia (EF), abreviados.
 Conocer las familias bajo control según riesgo y tipo de plan.
 Respaldar estadística en REM-P y otros datos necesarios del programa.
 Identificar a familias inasistentes/pendientes de forma de realizar actividades de rescate
en forma oportuna.
 Contar con datos que aporten a establecer un perfil epidemiológico del sector, en base a
los riesgos familiares.
2. Recursos para la implementación:
2.1. Rural
 Tarjetero de madera o cartón resistente de tamaño necesario para mantener los tarjetones
necesarios, las divisiones son de cartón.
 Tarjetón de salud familiar de cada familia seleccionada
 Papeles de colores indicados
 Libro de Ingresos/egresos
 Planilla estadística mensual y acumulada
3. Uso de cartola y Tarjetero de Salud Familiar
A toda familia que ingresa a un plan de intervención familiar se le debe abrir cartola (en el caso del sector
urbano solo en caso de estudios de Familia), por lo que la suma de las tarjetas contenidas en el Tarjetero
será igual al número de familias informadas en REM-P, con su respectiva clasificación de riesgos (sin
riesgo, bajo, medio, alto).
En el caso de Familias que se trasladen de sector dentro de la comuna, se enviará la cartola, la carpeta y
todos los datos del plan al coordinador del nuevo sector, dejando una copia en el sector de origen.
En caso de traslado fuera de la comuna se hace egreso en REM-P y envío de cartola en caso de solicitud
formal. Así en el momento del ingreso (caso nuevo o traslado) o egreso (Alta o abandono), la tarjeta
quedara en la división correspondiente (Ingreso/Egreso).
La cartola debe ser abierta por el equipo de salud rural en ingreso de plan de intervención familiar,
completando TODOS los datos solicitados.
En la cara anterior de la cartola se añadirá a los datos requeridos por el formato, las siguientes señas:
- Letra del apellido del usuario/a índice, con plumón Negro (extremo superior izquierdo).
- Marcador de color en cada tipo plan de Intervención (Estudio de Familia (EF), Color Rojo; Plan
Chile Crece Contigo (ChCC), color verde; Plan de intervención abreviado, color azul) (extremo
superior derecho). Además se debe marcar en el espacio que corresponde
- Riesgo Biopsicosocial familiar en el espacio que corresponde
Además de las señas, se debe por obligación registrar en forma clara: datos de usuario índice y de la
familia, teléfono de contacto (el que debe irse actualizando), genograma, y TODOS los datos solicitados en
el tarjetón. Se debe preguntar y completar además la pertenencia o no a pueblos originarios, el manual
REM (MINSAL, 2014) nos refiere que “Corresponde a las personas que se auto reconocen con pueblo
indígena u originario, proceso que implica pregunta directa a cada usuario (consulta utilizada en el Censo)”.
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Como ejemplo, la cartola debe tener las siguientes señas:
En el sector rural además en la cara anterior del tarjetón se deben completar las acciones de los planes
intervención (cualquier tipo), incluyendo el mínimo de actividades solicitadas: 1) objetivos de intervención,
2) actividades planificadas, 3) metas a corto plazo, 4) responsables y 5) seguimiento.
Divisiones del tarjetero
En cada división las tarjetas se deben ordenar alfabéticamente desde la A a la Z (Letra que comanda, la
primera del apellido paterno del usuario/a índice).
Las divisiones deberán elaborarse con material adecuado para que se conserven en buen estado, del alto
suficiente para que se vea la identificación desde el frente del tarjetero, y así facilitar la búsqueda y/o
archivo de cartolas.-
1. Ingresos de mes: se ubican las tarjetas de familias que hayan ingresado o re-ingresado. Debe
corresponder al número de planes informados al encargado de programa.
2. Bajo control: Las familias bajo control están divididos según tipo de plan, Estudios de Familia
(EF), Planes de intervención Chile Crece Contigo (ChCC), además de los Planes de intervención
abreviados en el sector rural. Dentro de cada división se encuentran las siguientes divisiones:
a) Inasistentes/pendientes: Todas las familias que permanecen inasistentes, es decir,

quienes que no han tenido ningún tipo de intervención familiar o individual a ninguno de
sus miembros, lo que generará las acciones de rescate por parte del Equipo de Cabecera
(la familia que no asiste debe inmediatamente ser rescatada). También están acá quienes
tienen acciones pendientes a realizar por parte del equipo de salud o de la misma familia,
por ejemplo, visitas domiciliarias, trámites, etc.
b) Evaluación Próximo Mes: Corresponde a las familias que les corresponde control de
salud familiar en el mes siguiente.
c) Evaluación en el mes actual: Corresponde a las familias que les corresponde control de
salud familiar en el presente mes.
3. Egresos: se ubican los tarjetones de familias que hayan egresado por:
 ALTA POR CUMPLIR PLAN DE INTERVENCIÓN, El o los factores de riesgo al ingreso se

extinguen en el grupo familiar no amerite la mantención de éste (importante tener en cuenta
que el parto no da por terminado los riesgos ChCC).
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 TRASLADO DE ESTABLECIMIENTO, Cuando la familia cambie su domicilio fuera del sector o
comuna (se derivará a equipo de cabecera del sector o del centro de salud correspondiente),
No aceptarán traslados dentro de la comuna sin que se ingrese en otro sector.
 DERIVACIÓN POR COMPLEJIDAD DEL CASO, cuando el caso es derivado a otras
instituciones del intersector y se deja de trabajar de manera conjunta con la familia (Ej:
tribunales de justicia)
 POR ABANDONO, Cuando Familia decline su voluntad de continuar con el estudio.
4. Pasivos: Tarjetones de familias que después del egreso no han sido utilizados nuevamente
quedan pasivados, deben permanecer en el tarjetero por un periodo de 3 años, posteriormente
pueden ser guardados en otro lugar si el tarjetero se hace pequeño.
El tarjetero entonces se dividirá de la siguiente forma (vista superior):
Acciones de Rescate: para las familias que se encuentren inasistentes se requieren a lo menos tres
acciones de rescate, siendo una de ellas en visita (las otras pueden ser telefónicas). Siempre debemos
considerar el interés y compromiso de la familia de seguir trabajando de manera conjunta en un plan de
intervención. Si es necesario se debe evaluar y firmar nuevos compromisos (también la familia puede
desistir de seguir trabajando colaborativamente, eso NO significa que el equipo cese en sus esfuerzos por
mejorar las condiciones de salud de la familia, por el contrario, el trabajo del equipo debe seguir adelante,
pero dejaría de ser un trabajo conjunto).
5. Libro de Ingresos
Para mantener un registro de acceso rápido a la información las familias en control de plan de intervención,
tanto para elaboración de registros estadísticos, como para seguir y programar las actividades familiares,
se hace necesario implementar un libro que tenga dos pestañas principales (ingreso y egreso), donde se
deben registrar además los siguientes datos:
Pestaña “INGRESOS”:
 Fecha de ingreso.
49
 Rut de usuario/a índice
 Familia (Apellidos de la familia)
 Tipo de plan (EF o ChCC)
 Observaciones: (si fue derivado de otro equipo, algún dato relevante que mencionar, etc.)
La idea es que se observen los datos como en el siguiente ejemplo:
Rut3 Fecha Familia Tipo de Observaciones

Ingreso Plan
8.345678-9 25-03- Smith - ChCC Derivado desde
2015 Arjona Pulmaiquen
Pestaña “EGRESOS”:
 Fecha de Egreso
 Rut de usuario/a índice
 Familia: Apellidos de la familia
 Tipo de plan (EF o ChCC)
 Motivo de Egreso (Alta, traslado, abandono, acuerdo)
 Observaciones: Indicar a que equipo o comuna fue trasladado el
La idea es que se observen los datos como en el siguiente ejemplo:
Rut4 Fecha Familia Tipo de Motivo Observaciones

Egreso Plan Egreso
8.345678-9 25-03- Smith - ChCC Traslado en Derivado a

2015 Arjona la comuna Rukalaf
6. Responsabilidades
Llevar el tarjetero será responsabilidad general del encargado de salud familiar de cada sector, incluyendo
el movimiento de tarjetones y traslado de las familias, la elaboración de los REM-A y P en forma oportuna,
etc. A continuación revisaremos algunas otras responsabilidades en cada ítem:
Llenado de la cartola:
El llenado puede ser realizado por integrante del equipo de cabecera que participa en planes de
intervención familiar.
Actualización tarjetón:
Será responsabilidad del equipo de cabecera que participa en planes de intervención familiar actualizar las
atenciones y planes en el dorso del tarjetón.
3
Son datos inventados solo para poner como ejemplo.
4
Son datos inventados solo para poner como ejemplo.
50
Rescates:
Los rescates serán responsabilidad del asistente social del sector

(Todos los rescates siempre con registro en ficha clínica).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bacigalupo Ana Mariella. 2001. La voz del kultrun en la modernidad: tradición y cambio en la
terapéutica de siete Machi mapuche .Santiago, Chile. Eds. Universidad Católica de Chile. 271 p.
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Universidad de Chile “Apuntes Diploma en Salud Familiar 2009” Módulo 1, bases conceptuales de
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“Glosario términos salud municipal”. 2008
DESAM Quellón, “Plan de Salud Comuna de Quellón 2010- 2015”, 2011

Enrique Saforcada, Martín de Lellis y Schelica Mozobancyk, “Psicología y salud pública: nuevos
aportes desde la perspectiva del factor humano” Paidos, Buenos Aires, 2010
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MINSAL, “Orientaciones Para La Implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y
Comunitaria”. 2013
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MINSAL, División de Salud de las Personas, Departamento de Atención Primaria “El Modelo de
Atención”, 1998
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“Modelo de Atención Integral de Salud”, 2002
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MINSAL, Subsecretaria de redes asistenciales, departamento de APS y redes ambulatorias, “Pauta de

certificación centros de salud familiar”, 2009
MINSAL, subsecretaría de redes asistenciales, División de Atención Primaria “Manual de Apoyo a la

Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario en
Establecimientos de Atención Primaria Dirigido a Equipos de Salud de Atención Primaria”, 2008
MINSAL; “Manual de apoyo a la implementación de Centros comunitarios de salud Familiar: dirigido a

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Saydex, “Ficha Familiar, Instructivo Práctico RAYEN: Explicaciones paso a paso, Aprendizaje visual e
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53
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básica para Equipos de salud, Volumen 1. (Serie de análisis de situación de salud de los pueblos
indígenas, N°002). Ministerio de Salud Chile, Subsecretaria de Salud Pública.
54
ANEXOS
ANEXO Nº 1: BREVE DESCRIPCIÓN DE LA FICHA FAMILIAR DE RAYEN. (Extraído de manual de

ficha familiar, Saydex)
Ficha Familiar
Familia: Nuclear, extensa, relaciones significativas
55
Evaluación Familiar: sin riesgo, bajo, moderada, grave
Historia Familiar: fase (etapa del ciclo vital familiar), crisis (normativa, no normativa)
Antecedentes:
Factores de riesgo:
Sociales: - Cesantía crónica

- Cesantía Temporal
- Familia disfuncional (APGAR)
- Violencia Intrafamiliar (VIF)
Factores protectores:
 Ambientales:
 Biológicos:
 Sicológicos:
Formularios (Instrumentos):
 Genograma (Mónica McGoldrick y Randy Gerson, “Genograma en la Evaluación Familiar” (Editorial

Gedisa, España 2005).
 Apgar Familiar (Formulario)
 Salufam
 Encuesta Familiar Breve de Consumo
 Formulario de Plan de Intervención (se puede acceder también desde Ficha clínica).
 Encuesta Social (Formulario): - Ingreso Familiar

- Vivienda
- Servicio básicos
- Acceso a locomoción
- Percepción condiciones generales de la
vivienda y la familia
- Ámbito laboral
- recreación
Ficha Clínica:
Historial de todas atenciones clínicas por cada integrante de la familia.
56
ANEXO Nº 2: PAUTA FACTORES DE RIESGO Y EVALUACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR
(SF-01-2012)
Nombre Usuario indice: ____________________________________________________

Rut Usuario indice: ____________________________________________________
Pueblo originario en Familia: SI ____ NO ____ (algún integrante que se autoreconozca)
Participación comunitaria en familia: SI ____ NO ____ (algún integrante que participe en agrupaciones
comunitarias)
Factores de Riesgo CRITERIO 1 (10 Pts)
CODIGO FACTOR
AS ABUSO SEXUAL
DD CONSUMO PERJUDICIAL O DEPENDENCIA DE DROGAS Y/O ALCOHOL
VIF VIF FISICA, PSICOLOGICA, SEXUAL Y ECONOMICA (INCLUYE MALTRATO INFANTIL Y
ADULTO MAYOR)
DIS DISCAPACIDAD FÍSICA O MENTAL DE UN INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR
(INCLUYE DEPENDENCIA SEVERA)
CHCC PESQUISA FACTOR DE RIESGO EN PAUTA EPSA (CHILE CRECE CONTIGO)
ENF ENFERMEDAD GRAVE O TERMINAL DE UN INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR
SM-S PATOLOGÍA SALUD MENTAL SEVERA DE UN INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR
VSEE VULNERABILIDAD SOCIO ECONÓMICA EXTREMA; INDIGENCIA (PROGRAMA CALLE,
HOGAR DE CRISTO)5
Factores de Riesgo CRITERO 2 (4 Pts)
CODIGO FACTOR
C.N.N Crisis no Normativa / Enfrentamiento Inadecuado de Crisis Normativa
IRA IRA a repetición en menores de 2 años
P.A Prostitución Adulto
V.S.E. Vulnerabilidad Socio Económica; Pobreza no indigente (Chile solidario, Programa Puente)
F.A.S Familia Aislada Socialmente, conflictos con vecinos o pares
H.M. Hogar Monoparental y/o conflictos crónicos de pareja
C.A. Foco cercano contaminación ambiental
P.C Patología Crónica (HTA, DM, EPOC, otras)
ACC-S Familia Con Dificultad en el acceso a la salud (económico, geográfico, etc.)
T.N Trastorno Nutricional (obesidad, dislipidemia, desnutrición)
CES-M Cesantía por más de 6 meses del Jefe de Hogar
DEL-A Integrante del grupo Familiar con problemas de Delincuencia o conflicto con la Justicia
DE Deserción y/o Fracaso Escolar
TI Trabajo Infantil en niños menores de 14 años (sustento del hogar)
I.S.B Inadecuado saneamiento Básico y/o inadecuadas condiciones de vivienda (recursos
básicos: Agua, Luz, etc..)
TyS Tabaquismo y/o Sedentarismo
E.L. Estrés Laboral
A.E.R. Ausencia de espacios de recreación y esparcimiento
A.M.T Adulto con riesgo Biopsicosocial a cargo de niños(as) y/o Adolescentes
S.C Cuidador con “Síndrome del Cuidador”
T.B.I Tutor o cuidador de niños(as) y/o adolescentes con educación básica incompleta
S.CU Síndrome Cultural (mal, susto, sobreparto, etc.)
A-E.B.I. Analfabetismo/Escolaridad Básica Incompleta
SM-LM Patología de salud mental leve o moderada
5
Zona Urbana. Pobreza no indigente: Personas que residen en hogares cuyo ingreso per cápita es de $ 64.134. Indigencia: Personas que residen
en hogares cuyo ingreso per cápita es inferior a $ 32.067. (Casen,,2009).
Zona Rural. Pobreza no indigente: Personas que residen en hogares cuyo ingreso per cápita es de $ 43.242. Indigencia: Personas que residen en
hogares cuyo ingreso per cápita es inferior a $ 24.710. (Casen, 2009).
57
Factores Protectores
CODIGO FACTOR
LME LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA (6 MESES)
AUT-CU HÁBITOS SALUDABLES (CONDUCTAS DE AUTOCUIDADO)
PAR-COM PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
RED-A PRESENCIA REDES DE APOYO
AYU CAPACIDAD DE PEDIR AYUDA
DEP PRÁCTICA DE ACTIVIDADES RECREATIVAS O DEPORTES
SER-BA ACCESO SERVICIOS BÁSICOS Y DE SALUD
ED BA EDUCACIÓN BÁSICA COMPLETA (ACCESO A ESCOLARIDAD ACORDE A
SITUACIÓN FAMILIAR)
R-ECO RECURSOS SOCIO-ECONÓMICOS. TRABAJO SUFICIENTE Y/O ESTABLE (JEFE DE
HOGAR)
OTROS OTROS
Evaluación del riesgo familiar.6
Sin Riesgo Sin Factores de Riesgo

Riesgo Bajo Hasta 16 puntos entre factores de riesgo criterio 2
Riesgo Moderado Hasta 26 puntos con un solo FR Mayor
Riesgo Alto Desde 26 puntos o con dos FR mayores
Equipo:
• CRITERIO DE INGRESO A PLAN DE INTERVENCIÓN FAMILIAR:
•
• CRITERIO 1: Familias con riesgo alto
• CRITERIO 2: Familias con riesgo familiar detectado en pauta de Pauta de Riesgo Psicosocial
ChCC (EPsA)
• CRITERIO 3: Plan Abreviado de Intervención Familiar (Familias con riesgo bajo a moderado)
• CRITERIO 4: Planes según riesgos específicos.
• Todo factor de riesgo debe ser registrado en la contraportada y cartola salud familiar.
• Instrumentos sujetos a revisión y actualización. (diplomados, pasantes, especialistas en
salud y medicina familiar)
6
Adaptación “INSTRUCTIVO SALUD FAMILIAR Y CATEGORIZACION DE FAMILIAS CESFAM GOMEZ CARREÑO”, Karina Vargas Lucero, Psicóloga, Lic.
En Psicología, Docente de Cátedra Medicina Familiar U. de Valparaíso y de Consorcio Interuniversitario Salud y Medicina Familiar de Chile, 2011.
58
ANEXO Nº3 DOCUMENTO EXPLICATIVO DE LOS FACTORES DE RIESGO BIOPSICOSOCIAL
El presente documento sirve como guía para el equipo de salud para reconocer los factores de riesgo
Biopsicosociales que pueden afectar a sus familias, así como para la realización de la evaluación del riesgo
familiar.
FACTORES DE RIESGO CRITERIO 1
(AS) ABUSO SEXUAL: Marcar como riesgo cuando algún integrante de la familia haya sido víctima de
este delito, en cualquier momento de la vida. Esto considerando las repercusiones que tiene en el ámbito
psicosocial de la persona y su entorno. El abuso sexual es definido como cualquier actividad sexual entre
dos o más personas sin consentimiento de una persona. El abuso sexual puede producirse entre adultos,
de un adulto a un menor -abuso sexual a menores y abuso sexual infantil o incluso entre menores. (Incluye
violación, explotación sexual infantil, puede ser juducializado o no).
(DD) ABUSO O DEPENDENCIA DE DROGAS Y/O ALCOHOL: Marcar como riesgo cuando algún
integrante de la familia actrualmente presente diagnósticos clínicos de consumo perjudicial o dependencia
de alcohol y/o drogas, incluye también un consmo problématico actual, que deteriore aspectos
biopsicosociales de la familia, salud de un integrante, relaciones, economía, violencia, problemas judiciales,
etc. Si no hay un criterio clínico o Bipsicosocial claro se puede utilizar el instrumento AUDIT, sobre 16 pts.
(VIF) VIF FISICA, PSICOLOGICA, SEXUAL Y ECONOMICA (INCLUYE MALTRATO INFANTIL Y

ADULTO MAYOR): Marcar como riesgo cuando algún integrante de la familia sea víctima o agresor actual
de violencia Intrafamiliar, que incluye cualquier acto de maltrato físico, psicológico, sexual y/o económico
contra una persona. Incluye Conyugue o Convivientes (ex), Parientes por consanguinidad o afinidad; en
toda la línea recta o en la colateral hasta el tercer grado inclusive del ofensor.
Los padres de un hijo común, o sobre un menor de edad o discapacitado que se encuentre bajo el cuidado
o dependencia de cualquiera de los integrantes del grupo familiar.
(DIS) DISCAPACIDAD FÍSICA O MENTAL DE UN INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR (INCLUYE

POSTRADOS): Marcar como riesgo cuando algún integrante de la familia padezca actualmente de una
discapacidad física o mental. El criterio de inclusión es estar inscrito en el registro de discapacidad, recibir
pensión de discapacidad o existir alguna discapacidad actual evidente en algún miembro de la familia.
(ENF) ENFERMEDAD GRAVE O TERMINAL DE UN INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR: Marcar

como riesgo cuando algún integrante de la familia padezca actualmente enfermedades que tengan una
gravedad clínica y epidemiológica considerable con consecuencias Biopsicosociales severas en la familia.
Ejemplo: cáncer, Vih, Tuberculosis, etc.
(SM-S) PATOLOGÍA SALUD MENTAL SEVERA DE UN INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR: Marcar
como riesgo cuando algún integrante de la familia padezca actualmente enfermedades de salud mental
que tengan una gravedad clínica y epidemiológica considerable con consecuencias Biopsicosociales
59
severas en la persona y la familia, las relaciones, el trabajo, etc.. Ejemplo: Depresión grave, Trastorno
Bipolar descompensado, Esquizofrenia, etc.
FACTORES DE RIESGO CRITERIO 2
(CNN) Crisis no Normativa: Marcar como riesgo cuando se presente en la actualidad, la ocurrencia de
eventos inesperados o accidentales en la vida de un individuo o familia, por ejemplo una enfermedad física
o mental de algún miembro, separación conyugal, pérdida material, muerte inesperada etc.
(IRA) IRA a repetición en menores de 2 años: Marcar como riesgo cuando un menor de 2 años presente
a lo menos cuatro episodios diferentes de infecciones respiratorias agudas, Síndrome bronquial
obstructivas agudas (SBO agudas que se transforman en recurrentes) en el año calendario, también niños
prematuros que presenta un SBO.
(PA) Prostitución Adulto: Marcar como riesgo cuando en la actualidad algún adulto de la familia esté
ejerciendo la prostitución.
(FAS) Familia Aislada Socialmente, conflictos con vecinos o pares: Marcar como riesgo cuando la
familia se sienta aislada de los sistemas e instituciones sociales o cuando refieran problemas o conflictos
recurrentes con vecinos. Incluye además conflictos de miembros de la familia con pares, peleas de adultos
con compañeros de trabajo y episodios de Bullying en los niños.
(HM) Hogar Monoparental y/o conflictos crónicos de pareja: Marcar como riesgo cuando la familia
presente hogar monoparental y conflictos crónicos de pareja que no entren en la categoría de VIF.
(ACC-S) Familia Con Dificultad en el acceso a la salud (económico, geográfico, etc.): Marcar como
riesgo cuando la familia presente Problemas en el acceso a la salud, ya sea por lejanía, por problemas en
pagar pasajes, encontrar horas, etc.
(TN) Trastorno Nutricional (obesidad, dislipidemia, desnutrición): Marcar como riesgo cuando algún
integrante de la familia padezca actualmente un trastorno nutricional.
(CES-M) Cesantía por más de 6 meses del Jefe de Hogar: Marcar como riesgo cuando jefe de hogar
esté cesante durante 6 meses o más.
(DEL-A) Integrante del grupo Familiar con problemas de Delincuencia o conflicto con la Justicia:
Marcar como riesgo cuando algún integrante de la familia este actualmente con problemas judiciales,
familiares, civiles, etc.
(DE) Deserción y/o Fracaso Escolar: Marcar como riesgo cuando algún integrante de la familia menor de
18 años que actualmente no estén escolarizado o asistiendo a alguna institución de educación formal.
60
(TI) Trabajo Infantil en niños menores de 14 años (sustento del hogar): Marcar como riesgo cuando
algún integrante de la familia menor de 14 años trabaje como sustento principal o esencial en la familia, es
decir que la familia dependa en parte del trabajo del menor de edad.
(EL) Estrés Laboral: Marcar como riesgo cuando algún integrante adulto de la familia tenga problemas en
el trabajo, relacionados con estrés o maltrato laboral, en la actualidad.
(AMT) Adulto con riesgo Biopsicosocial a cargo de niños(as) y/o Adolescentes: Marcar como riesgo
cuando algún integrante adulto de la familia que tenga los cuidados personales de uno o más menores de
edad, tenga algún riesgo Biopsicosocial que sea una limitante para entregar los cuidados necesarios a los
niño/as.
(SC) Cuidador con “Síndrome del Cuidador”: Marcar como riesgo cuando algún integrante de la familia
que tenga el rol de cuidador de una persona con discapacidad, persona postrada, etc. Sienta estrés o
cansancio debido al trabajo de cuidador, la persona debe reconocer problemas físicos, mentales,
socioeconómicos y la alteración de su capacidad para atender a su asistido a causa de la sobrecarga que
implica esta labor.
(EICN) Enfrentamiento Inadecuado de Crisis Normativa: Marcar como riesgo cuando algún integrante o
varios integrantes de la familia, estén pasando por un a crisis normativa (aquellas crisis esperables en el
ciclo de la vida y la superación de ellas es parte de todo proceso de crecimiento y desarrollo), sintiendo
problemas de adaptación o complicaciones Biopsicosociales al respecto.
(TyS) Tabaquismo y/o Sedentarismo: Consumo de tabaco y/o sedentearismo de uno o más miembros de
la familia, entendiendo el sedentaria a la persona que “NO practica una actividad física fuera del horario de
trabajo equivalente a 30 minutos 3 veces por semana”
(TBI) Tutor o cuidador de niños(as) y/o adolescentes con educación básica incompleta: Marcar como
riesgo cuando algún Padre o cuidador de niños o adolescentes no haya completado sus estudios básicos
(S.CU) Síndrome Cultural: Patologías propias de la cultura, son un Conjunto coherente de síntomas en
una población dada, cuyos miembros responden mediante patrones similares (ejemplo: Sobreparto, susto,
mal, etc.).
(A-EBI) Analfabetismo/Escolaridad Básica Incompleta: Marcar como riesgo cuando algún integrante o
varios integrantes de la familia, no hayan terminado su educación básica completa.
(SM-LM) Patología de salud mental leve o moderada: Marcar como riesgo cuando algún integrante de la
familia padezca actualmente enfermedades de salud mental que tengan una gravedad de leve a moderada.
Ejemplos: depresión moderada, trastorno ansioso, déficit atencional con hiperactividad, etc.
61
ANEXO Nº4: CARPETA PLAN DE INTERVENCION FAMILIAR: HISTORIA FAMILIAR
Historia Familiar Nº………….
Sector………………………...
CARPETA PLAN DE INTERVENCION FAMILIAR
HISTORIA FAMILIAR
 Familia: ………………………………………………..………………………………………
 Domicilio: ……………………………………………….. Teléfono: ………………………..
 Establecimiento de Salud: …………………………………
 Fecha Apertura: ………………………………….
 Tipo de Plan Intervención Familiar: ChCC………… EF…………….
 Clasificación de Riesgo Familiar: ____ Leve ____ Moderado ____Grave
Código Apellido y nombres Sexo Fecha de Parentesco Rut Previsión

factor nacimiento
riesgo
CLAVES DE PARENTESCO
P: Padre C: Convivientes
M: Madre O: Otros Familiares
H: Hijos
A: Abuelos
62
INFORMACION CONFIDENCIAL
I Breve historia de situación familiar.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
II Antecedentes mórbidos
 ___ TBC ___ OBESIDAD ___.........................

 ___ EPILEPSIA ___ RESP. (IRA/ERA) ___.........................
 ___ CARDIOPATIA ___ CÁNCER ___.........................
 ___ HTA ___ VIH ___.........................
 ___ DM ___ TABACO
 ___ OH ___ DROGAS
III Valorización Factores de riesgo y Protectores

Factores de Riesgo asociados a la familia
Factores Observaciones
Factores Protectores asociados a la familia

Factores Observaciones
IV. Datos Historia Familiar
Tipo de Familia (nuclear, extensa, etc.): …………………………………………………………………
Fase Familiar (etapa del ciclo vital familiar): …………………………………………………………………
Crisis Familiares (Normativas, no normativas): ….………………………………………………………………
Nivel de Instrucción Materna

AÑOS DE
SIN ESCOLARIDAD ESCOLARIDAD: BASICA MEDIA SUPERIOR ANALFABETO/A
Nivel de Instrucción Paterna
SIN AÑOS DE
ESCOLARIDAD ESCOLARIDAD: BASICA MEDIA SUPERIOR ANALFABETO/A
63
ANEXO Nº 5: INSTRUMENTOS DE SALUD FAMILIAR.
INSTRUMENTOS DE SALUD FAMILIAR
64
¿QUÉ ES UN PLAN DE INTERVENCIÓN FAMILIAR?
(SF-03-2013)
Es el Diagnóstico y plan de intervención que realiza el Equipo de salud en conjunto con una familia
que se encuentra en riesgo Biopsicosocial bajo, moderado o alto, teniendo un caso índice (Puede
ser plan abreviado, ChCC o Estudio de Familia).
EN EL INGRESO
Carpeta y cartola intervención Familiar:
 Historia familiar
 Nómina Miembros familiares (f. nac., parentesco, rut, previsión)
 Listado de factores protectores
 Listado de factores de riesgo
 Listado de problemáticas de salud
• Se aplican instrumentos de intervención familiar a caso índice (o cuidador según el

caso).
PLAN DE INTERVENCIÓN
 Se realiza después del ingreso

 Posterior a revisión de caso
 Con antecedentes relevantes de miembros familiares
 Con Aplicación instrumentos familiares
 Programación y/o ejecución visita domiciliaria
 Programación de otras intervenciones pertinentes.
65
HOJA DE CONSENTIMIENTO ESTUDIO DE FAMILIA (Obligatoria papel)
(SF-03-2013)
Fecha: _______________
Por el Presente, yo: _______________________________________________

RUT: _________________Perteneciente a la Familia:___________________
I.- DECLARO:
1.- Estar en conocimiento del inicio de la Intervención Familiar por parte del Equipo de Salud
________________________________
(Establecimiento y sector)
2.- He entendido con claridad en qué consiste una Intervención Familiar y las acciones “de común
acuerdo” después de la evaluación por parte del equipo de salud.
3.- Estoy en conocimiento que el Equipo de Salud realizará “un plan de intervención con
compromisos mutuos”, elaborado con los antecedentes de la Intervención familiar.
4.- En caso de rechazar esta Intervención familiar firmaré en el enunciado “NO ACEPTO”,
asumiendo las implicancias de este rechazo.
ACEPTO: ___________ NO ACEPTO: _________
________________________ _____________________
Firma y Nombre Representante del Equipo Firma Declarante
66
VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL
(SF-03-2013)
PROGRAMA: _____________________________
ESTABLECIMIENTO:_____________________________ SECTOR:________________ FECHA:_____/________/______
A. SOCIAL _____ KINESIOLOGO _____ MATRONA _____ ODONTOLOGO ____ TEC PARAM _____
ENFERMERA _____ MEDICO _____ NUTRICI. _____ PSICOLOGO ____ TENS _____
OTROS_____________________________________________________________________________________________ ___________
_________
CASO INDICE:………………………………………………………………………………..….. RUT:…………………………………..…….. EDAD:………………….
DIRECCION:………………………………………………………………………………………………………….…….. FONO: …………………………………….………….
FACTOR DE RIESGO:…………………………………………………………………… ENC. FLIAR: SI NO Nº FLIA:………………………
ENTREVISTAD@: …………………………………………………………………............. RUT:………………………………………
OBJETIVOS DE LA VISITA:
DESCRIPCION DE LA VISITA:
67
ACUERDOS:
FIRMAN ACUERDOS:
OBSERVACIONES:
68
SALUFAM
Obligatorio, disponible en Rayen
(SF-09-2015)
FECHA: ____/___/_______
INDIQUE SU POSICIÓN EN EL GRUPO FAMILIAR7: _____________________
N° PERSONAS DEL GRUPO FAMILIAR: ____________________
Pregunta Nunca Pocas Algunas Muchas Siempre No

Veces Veces Veces Sabe
1) Estamos de acuerdo en cómo 1 2 3 4 5 0
deben actuar los miembros de
nuestra familia.
2) Estamos de acuerdo en las cosas 1 2 3 4 5 0
que son importantes para nuestra
familia.
3) Sabemos que queremos lograr 1 2 3 4 5 0
como familia en el futuro.
4) Intentamos mirar el lado positivo 1 2 3 4 5 0
de las cosas.
5) Cuando hay un problema 1 2 3 4 5 0
logramos ver los aspectos positivos
y negativos.
6) Intentamos olvidar nuestros 1 2 3 4 5 0
problemas durante un tiempo
cuando parecen que son
insuperables.
7) Cada uno de nosotros es capaz 1 2 3 4 5 0
de escuchar las dos versiones de
una historia.
8) En nuestra familia tenemos al 1 2 3 4 5 0
menos un día en que realizamos
alguna actividad todos juntos.
9) Podemos pedir ayuda a alguien 1 2 3 4 5 0
de afuera de nuestra familia si lo
necesitamos.
10) Nuestros amigos y familiares 1 2 3 4 5 0
nos ayudarán si lo necesitamos.
11) Podemos confiar en el apoyo de 1 2 3 4 5 0
los demás cuando algo va mal.
12) A nuestros amigos o familiares 1 2 3 4 5 0
les gusta visitarnos.
13) Hacemos un esfuerzo por 1 2 3 4 5 0
ayudar a nuestros parientes cuando
lo necesitan.
Resultado/interpretación: Se debe primero sumar el puntaje y colocar el resultado en el ítem “suma”. Luego se
promedia (dividir el resultado por 13, si hay respuesta de “No Sabe”, no se puede hacer la evaluación).
Suma: _____
Puntaje: suma /13 =________
Vulnerabilidad = Puntaje 3,8 y más = Baja vulnerabilidad

Puntaje 3,7 y menos = Alta vulnerabilidad
7
Abuela, abuelo, padre, madre, pareja/cónyuge, hija, hijo, nieta, nieto, yerno, nuera, hermana, hermano, no
pariente, vive solo (a), otro.
69
APGAR FAMILIAR (Obligatorio, disponible en Rayen)
(SF-03-2013)
NOMBRE:…………………………………………………………………………………………………….
FECHA:…………………………….
MARQUE CON UNA(X) Casi nunca A veces Casi siempre
¿Está satisfecho(a) con la ayuda que recibe de su

familia cuando tiene un problema?
¿Se conversan entre los integrantes del grupo
familiar los problemas que tienen en la casa?
¿Las decisiones importantes se toman en conjunto
en la familia?
¿Los fines de semana son compartidos por
todos(as) en la casa?
¿Siente que su familia le quiere?
Puntuación:
Cada pregunta se puntúa de 0 a 2. 0: “casi nunca” 1: “A veces” 2:“Casi siempre”.
Resultados: 0 – 3: DFS; 4 – 6: DFM; 7 – 10: FF*
CIRCULO FAMILIAR PERSONAL (Opcional)

(SF-06-2012)
Este círculo va a representar a su familia tal como es ahora. Dibuje en él pequeños círculos
que lo representen a usted y a todas las personas importantes para usted, tanto a su familia como a
otras personas significativas. Recuerde que las personas pueden estar dentro o afuera, tocándose o
lejos. Pueden ser grandes o pequeños dependiendo del significado que tengan para usted.
Identifique cada círculo con nombres. Recuerde que no hay círculos buenos o malos.
70
ECOMAPA (Opcional)
(SF-03-2013)
Nombre:……………………………………………………………………………………………………………
Fecha:……………………
Coloree los círculos del color que represente su relación con cada entidad. La sinceridad de su
respuesta es lo más importante.
Verde Amarillo Rojo Azul

(Buena) (Regular) (Mala) (No tiene)
71
LÍNEA DE VIDA (Opcional)
(SF-03-2013)
Nombre:……………………………………………………………………………………………………
Fecha:…………………………………………
Registre en la línea todos aquellos eventos (positivos y negativos) que resulten importantes en el
transcurso de su vida, y el año en que ocurrieron.
72
GENOGRAMA (Obligatorio, disponible en Rayen)
(SF-03-2013)
NOMBRE:………………………………………………………………………………………………………
FECHA:……………………………………………………
Nota: Ver simbología más abajo.
73
Simbología Genograma (SF-09-2012) (en caso de Genograma en Rayen se utiliza el criterio ahí
disponible. Mónica McGoldrick y Randy Gerson, “Genograma en la Evaluación Familiar” (Editorial Gedisa,
España 2005).
Fuentes:
- Departamento de Psiquiatría. Pontificia Universidad Católica de Chile.
- Departamento de Atención Primaria, Salud Familiar y Escuela de postgrado, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile.
74
ESTUDIO DE FAMILIA
Obligatorio en Rayen (urbano) o papel (rural)
(SF-03-2013)
Familia: ________________________ Caso Índice: ________________________

Fecha Ingreso: __________ Prof. Responsable: _________________________
I. Situación familiar:
Fecha:________________
Conclusión Diagnóstica:
II. Objetivos a lograr en la intervención Familiar.

Corto Plazo:
Mediano Plazo:
Largo Plazo:
75
III. Plan de Intervención: Fecha:________________
Actividad Fecha Responsable
Corto Plazo
Mediano
Plazo
Largo Plazo
IV. Consentimiento:
ACEPTO: __________ NO ACEPTO: _________
_________________________ _____________________
Nombre y Firma Representante del Equipo Nombre y Firma Declarante
Observaciones:
76
REGISTRO DE ANTECEDENTES BIOPSICOSOCIALES (Opcional)
(SF-11-2012)
Nombre: _________________________________ RUT: ________________________
Fecha Tipo Atención Evolución y diagnóstico
77
Pauta de Riesgo Psicosocial ChCC (EPsA)
78
ANEXO Nº 6: FLUJOGRAMA INGRESO A ESTUDIO DE FAMILIA
DETECCION DE CASO A TRAVES DE PAUTA DE FACTORES DE RIESGO (Evaluación Familiar)*

(SF-01-2018)
*INCLUYE PAUTA EPSA ChCC
CRITERIO 1: Familias con riesgo

alto, de acuerdo a la evaluación
de riesgo Familiar (SF-01-2018). INDUCCION:
1.- ¿QUE ES UNA INTERVENCIÓN FAMILIAR?

INDUCCIÓN Y EXPLICACIÓN (5 Min.) (SF-02-
2011).
CRITERIO 2: Familias con riesgo
familiar detectado en pauta de
Pauta de Riesgo Psicosocial ChCC
(EPsA) (SF-01-2018).
Factores de Riesgo deben ser

registrados en la portada de ficha,
Carpeta y Cartola de salud
familiar.
SI Firma NO
Consentimiento
(SF-03-2012)
El funcionario(a) que realiza el ingreso a

intervención familiar es responsable 1.- Usuario firma Rechazo de
de: intervención familiar en hoja de
1.- Realizar Genograma Base. Ficha consentimiento (NO ACEPTO)
clínica electrónica o ficha
física. 2.- Profesional que pesquisa realiza una
2.- Realizar consejería de reseña del caso en la ficha clínica
inducción electrónica o física dependiendo el caso.
3.- Supervisar la Firma del
Consentimiento, guardar documento. 3.- Se realiza plan de trabajo orientado
4.- Guiar la intervención familiar. al seguimiento del caso desde el equipo.
(Aplicar instrumentos y derivar a otros
profesionales para complementar
evaluación).
5.- Preparar presentación del caso al
equipo.
6.- Supervisar Seguimiento Y/O Cierre
De Caso.
2.-Profesional que pesquisa realiza una

reseña del caso en la ficha clínica.
3.- Anexa consentimiento a ficha clínica.
FAMILIA INGRESA A PLAN DE INTERVENCIÓN
79
FAMILIA INGRESA A INTERVENCIÓN FAMILIAR (Con el equipo de cabecera)
NUEVA CARPETA FAMILIAR (Rayen y REGISTRO EN CARTOLA: Se registrarán

carpeta física): datos en cartola y carpeta de salud
familiar.
Recolección de datos Biopsicosociales del Se registra si es Estudio de Familia o Plan
grupo familiar que ingresa. de intervención ChCC.
Funcionario(a) responsable realiza un Se enumera de acuerdo a fecha de
resumen del caso al equipo y una ingreso. (ej. Caso 01-2011). Se incorpora
propuesta de intervención. adhesivo en las fichas clínicas, si
corresponde. (Fecha, N° y factor de riesgo)
DIAGNOSTICO FAMILIAR
1.-RECOLECCION DE INFORMACIÓN:
Se realiza con el diagnostico familiar en reunión con el equipo de cabecera. El (la) Funcionario
(a) responsable recolecta los antecedentes de salud del grupo familiar desde las fichas clínicas,
tarjetones, encuestas y/o solicitud de informes a instituciones en algunos casos. Se realiza sin
presencia de caso índice. (Rendimiento 30 minutos) (SF-11-2012)
2.-APLICACIÓN DE INSTRUMENTOS: Se aplica a caso índice o a quien corresponda, (por ejemplo

en el caso de postrados o poli Alivio del dolor se aplica instrumentos a cuidador(a)). Cualquier
profesional puede aplicarlo.
Los instrumentos obligatorios a aplicar son: APGAR FAMILIAR (SF-05-2012), GENOGRAMA (SF-
09-2012), SALUFAM (SF-09-2015),
Los opcionales: ENCUESTA SOCIAL EN VDI (SF-04-2011), CIRCULO FAMILIAR PERSONAL (SF-06-
2012), ECOMAPA (SF-07-2012), LINEA DE VIDA (SF-08-2012). (Rendimiento 30 minutos)
PLAN DE INTERVENCIÓN : Se inserta tarde al mes para trabajo de intervención familiar*

Se realiza con el diagnostico familiar en reunión con el equipo de cabecera a partir de la
propuesta del profesional responsable. Este debe incluir un plan con consejerías Familiares,
Visitas domiciliarias integrales (SF-04-2012) y/o actividades que determine el equipo de cabecera,
las que posteriormente deben ser acordadas con la familia. Deben plantearse con objetivos y
plazos para ser evaluadas posteriormente en CONTROL ESTUDIO DE FAMILIA. Debe hacerse
registro en Rayen, cartola y carpeta familiar (SF-10-2018)
(Rendimiento 30 Minutos) Nombre en agenda y rayen “plan de intervención Familiar”
Asistencia planificada en casos de intersector (Programa adolescente lleva el caso, pero debe presentarlo al equipo
cabecera urbano o rural) CON ACTA
CONTROL INTERVENCIÓN FAMILIAR: Se inserta tarde al mes para trabajo de intervención familiar*
El equipo realiza este control. El cual consiste en la actualización de datos Biopsicosociales,
evaluación del plan de intervención (act. planificadas v/s Act. Ejecutadas), factores de riesgo al
ingreso y replanteamientos del plan o altas si fuese necesario.
(Rendimiento 30 Minutos)
1° CONTROL AL MES DEL INGRESO A ESTUDIO DE FAMILIA
2° CONTROL EN DOS MESES DESPUES DEL 1° CONTROL
3° CONTROL Y POSTERIORES DETERMINADOS POR EL EQUIPO DE CABECERA.
EGRESO INTERVENCIÓN FAMILIAR (Motivos)

ALTA POR CUMPLIR PLAN DE INTERVENCIÓN
TRASLADO DE ESTABLECIMIENTO
DERIVACIÓN POR COMPLEJIDAD DEL CASO
POR ABANDONO
80
ANEXO N°7: FLUJOGRAMA PLAN DE INTERVENCIÓN FAMILIAR ABREVIADO.
Familia con riesgo
Acepta y firma Dejar constancia

consentimiento en ficha clínica.
Si No
consentimiento consentimiento
Seguimiento de Plan
elaborado por equipo
Sector
Urbano Rural
Realizar plan con: 1) objetivos de Realizar plan con: 1) objetivos de

intervención, 2) actividades intervención, 2) actividades
planificadas, 3) metas a corto plazo, planificadas, 3) metas a corto plazo,
4) responsables y 5) seguimiento. 4) responsables y 5) seguimiento.
Registro en hoja estadística Registro en hoja estadística

Registro en Rayen Registro en Cartola (tarjetón)
Egreso según
corresponda
81
ANEXO Nº 8 DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTOS DE SALUD FAMILIAR
Para la realización de los planes de Intervención (estudio de Familia o ChCC), idealmente se debiera
aplicar los seguimientos instrumentos, según el objetivo que determine el equipo de salud.
1. Genograma
2. Ecomapa
3. Círculo Familiar
4. Apgar Familiar
5. Practice y FIRO
6. SALUFAM
También deben estar los siguientes documentos:
1. Carpeta salud Familiar

2. Cartola Salud Familiar
3. Documento de consentimiento informado.
GENOGRAMA
Diseño del genograma
Pasos a seguir:
Primer paso consiste en realizar el trazado de la estructura familiar, tomando en cuenta lo
siguientes aspectos:
1.- Consignar los miembros de la familia, representando por un cuadrado a lo hombres y por un
círculo a las mujeres.
2.- Consignar el matrimonio entre 2 personas a través de una línea horizontal continua que une el
cuadrado con el círculo, teniendo presente que el cuadrado se sitúa a la izquierda y el círculo a la
derecha.
3.- Consignar personas convivientes a través de una línea horizontal discontinua.
4.- Ubicar a los hijos de mayor a menor, en orden de izquierda a derecha. Uniéndolos a la línea
horizontal que une a los padres.
5.- Dibujar en el caso de los hijos adoptivos, la línea que une a la pareja con el (los) hijo(s)
adoptivo(s) de manera discontinua.
6.- Consignar el parto con feto muerto a través de una X en el símbolo correspondiente.
7.- En el caso de aborto, graficarlo con un círculo negro en el caso que sea espontáneo, y con una
X ( en vez del símbolo de hombre o mujer) en el caso que sea provocado
8.-Trazar la interrupción del matrimonio a través de 2 barras inclinadas sobre la línea horizontal del
matrimonio cuando se ha realizado un divorcio o nulidad; o una barra inclinada sobre el matrimonio o
convivencia, cuando es por acuerdo.
9.-En los casos de múltiples matrimonios o convivencias se debe tener en cuenta las diferentes
posibilidades:
- Cuando sólo el hombre o la mujer se ha casado más de una vez, se registra el último
matrimonio (o convivencia a la derecha).
- Cuando son los 2 miembros de la pareja quienes se casan ( o conviven) nuevamente;
situar el más reciente al centro.
10.- Señalar a las personas que viven en una casa con una línea discontinua alrededor de todas
ellas.
82
11.- Consignar al paciente índice por una línea doble alrededor del cuadrado o del círculo, según sea
un hombre o una mujer respectivamente.
12.- Señalar el fallecimiento de un miembro de la familia, trazando una cruz dentro del símbolo
correspondiente.
El segundo paso en la realización del genograma consiste en consignar las edades de los
miembros de la familia y las fechas de de los sucesos significativos. Esto sirve como medio para
ubicar la etapa del ciclo vital en que se encuentra la familia y comprender las crisis normativas y no
normativas de ella. En este segundo paso no deben dejarse de considerarse ciertos aspectos:
1. Registrar la edad de cada miembro de la familia dentro del símbolo de cada uno
2. Registrar la fecha de nacimiento y fallecimiento encima del símbolo correspondiente, a la

izquierda y derecha respectivamente.
3. Señalar la edad de la persona al morir al interior del símbolo correspondiente.
4. Registrar fechas de matrimonio y separación en la línea horizontal que une a la pareja.
El tercer paso consiste en la consignación de información adicional.
1.- Indicar los recursos familiares tanto económicos como afectivos, con un asterisco sobre el
símbolo correspondiente. Anotar al pie de página de que tipo de recurso se trata.
2.- Registrar las relaciones entre los miembros de la familia a través de diversos tipos de líneas que
unen los símbolos correspondientes a los miembros de la familia.
Las relaciones familiares pueden ser:
- Muy unidas o fusionadas: tres líneas paralelas

- Unidas: dos líneas paralelas
- Pobres o conflictivas: una línea quebrada (zig-zag)
- Unidas y conflictivas: tres líneas paralelas con una zig-zag en su medio
- Distantes: una línea
- Apartadas o separadas: una línea cortada por otra línea
3.- Consignar problemas de salud a la derecha de la persona (símbolo)
4.- Registrar los sucesos familiares críticos, como pérdida de trabajo o migraciones, a la izquierda
del símbolo correspondiente, con la sigla AV (acontecimiento vital estresante) y al pie de página
señalar de que acontecimiento se trata.
Ejemplo de Genograma
83
José**
EP 1989
72 42
50 49 42 40 36 33
44 38
Jorge
María HTA
Luis* TRH s/ control
HTA
55 47 SM s/ control
SM
1981
Eliana David
22 202
20 AV
0
SM
2
1112
26
Bryan
Rodrigo
** Postrado cuyo cuidado es compartido por María y Jorge

*Trabajo estable con contrato indefinido, ingreso superior a 500 000 pesos/mes.
EP: Enfermedad de Parkinson
SM: Salud Mental
HTA: Hipertensión arterial crónica
HTA s/control: HTA sin control
SM s/control: SM sin control
TRH s/control: Terapia de reemplazo hormonal sin control
AV David: Cesantía hace 8 meses
Relación unida entre María y José y Jorge y José.
ECOMAPA
Para su graficación se parte con el genograma en su forma más simple (Gráfico con los
nombres) en un círculo o rectángulo central grande. A su alrededor se dibujan tantos círculos o
rectángulos como interacciones con sistemas externos tenga la familia en su totalidad o cada uno de
sus componentes: salud, educación, deporte, recreación, cultura, religión, política, relaciones
afectivas y /o sociales, laborales, familia extensa o de origen.
Las conexiones se realizan a través de líneas que unen a la familia o a uno o varios miembros con
los círculos externos y dan cuenta de la naturaleza de las relaciones (fuertes, tenues, débiles y
estresantes o conflictivas), y su intensidad, es decir el flujo de energía, visualizado por flechas.
CIRCULO FAMILIAR
En el círculo familiar (Thrower, 1982) se le pide al miembro de la familia que consulta, que dibuje
dentro de un círculo, la ubicación relativa de los miembros de la familia, según su grado de cercanía
y distancia, así como su poder relativo en el sistema.
Su duración es de 2 a 3 minutos habitualmente, lo que es una de sus grandes ventajas.
84
Elementos a analizar:
 Agrupación: Puede representar alianzas, uniones
 Tamaño: representa en general el significado que tiene para la persona
 Distancia: Puede representar conflicto, lejanía geográfica, etc.
 Posición: Frecuentemente tiene relación con el poder
Respecto a la discusión:
1. El miembro de la familia que dibujó su círculo debe describir y explicar lo que dibujó. Se debe
respetar lo que la persona dice y la cantidad de información que desea entregar.
2. Se puede preguntar respecto a los límites, roles, las alianzas, la estructura de poder y la
comunicación. Se pregunta sobre las personas, proximidad o distancia, jerarquía o personas
excluidas. Se puede hacer ver alguna posible interpretación, pero la interpretación del significado
la tiene la persona que dibujó su círculo, el profesional hace de facilitador.
3. Es posible también obtener información sobre: ¿Quién lo puede ayudar en este problema?
¿Cómo le gustaría que fuera su familia? ¿Qué puede hacer o qué pasos seguir para producir el
cambio?
Esto es especialmente enriquecedor cuando la familia enfrenta alguna crisis y se analizan en
conjunto los diferentes círculos familiares.
Instrucción a la persona estudiada:

“Este círculo va a representar a su familia tal como es ahora. Dibuje en él pequeños círculos que lo
representen a usted y a todas las personas significativas para usted. Recuerde que las personas
pueden estar dentro o afuera, tocándose o lejos. Pueden ser grandes o pequeñas dependiendo del
significado o influencia que tengan para usted. Si hay otras personas lo suficientemente importantes
en su vida como para ponerlas en el círculo, inclúyalas. Identifique cada círculo con las iniciales.
Recuerde que no hay círculos “buenos o malos”.
CUESTIONARIO APGAR FAMILIAR.
El Apgar familiar mide cinco componentes básicos de la función familiar:

A Adaptabilidad: capacidad de utilizar recursos intra y extrafamiliares para resolver
problemas o situaciones de crisis
P Participación: capacidad de compartir los problemas y de comunicarse para explorar
fórmulas de resolución de éstos. Cooperación en las responsabilidades del mantenimiento
familiar y en la toma de decisiones.
G (Growth) Desarrollo o gradiente de crecimiento: capacidad de apoyar y asesorar en las
distintas etapas del ciclo vital familiar, permitiendo la individuación y separación de los
miembros de la familia.
A Afectividad: capacidad de experimentar cariño y preocupación por cada miembro de la
familia y de demostrar distintas emociones como amor, pena o rabia.
R Capacidad de resolución: capacidad de instrumentalizar los elementos anteriores,
entendida como compromiso de dedicar tiempo y atender necesidades físicas y
emocionales de los demás miembros, generalmente asociable al compromiso de compartir
unos ingresos y un espacio.
El Apgar familiar se caracteriza por:

1. Ser un cuestionario de screening.
2. Reflejar la percepción del paciente sobre el estado funcional de su familia.
3. Dar una visión rápida y panorámica de los componentes de la función familiar.
4. Servir para distintos tipos de familia.
Es importante recordar que el Apgar no mide la funcionalidad familiar, sino el grado de satisfacción
que tiene el encuestado con respecto al funcionamiento familiar.
85
Cuestionario Autoadministrado de Smilkenstein Casi A veces Siempre
validado por Florenzano y cols. nunca (1) (2)
¿Está satisfecho/a con la ayuda que recibe de su familia
cuando tiene un problema?
¿Discuten entre ustedes los problemas que tienen en el

hogar?
¿Las decisiones importantes se toman en conjunto?
.¿Los fines de semana son compartidos por todos los de la
casa?
¿Siente que su familia le quiere?
7-10 : FUNCIONAL
4-6 : MODERADAMENTE DISFUNCIONAL
0-3 : SEVERAMENTE DISFUNCIONAL
SALUFAM
FECHA: ____/___/_______
INDIQUE SU POSICIÓN EN EL GRUPO FAMILIAR 8: _____________________
N° PERSONAS DEL GRUPO FAMILIAR: ____________________
Pregunta Nunca Pocas Algunas Muchas Siempre No

Veces Veces Veces Sabe
1) Estamos de acuerdo en 1 2 3 4 5 0
cómo deben actuar los
miembros de nuestra familia.
2) Estamos de acuerdo en las 1 2 3 4 5 0
cosas que son importantes
para nuestra familia.
3) Sabemos que queremos 1 2 3 4 5 0
lograr como familia en el
futuro.
4) Intentamos mirar el lado 1 2 3 4 5 0
positivo de las cosas.
5) Cuando hay un problema 1 2 3 4 5 0
logramos ver los aspectos
positivos y negativos.
6) Intentamos olvidar nuestros 1 2 3 4 5 0
problemas durante un tiempo
cuando parecen que son
insuperables.
7) Cada uno de nosotros es 1 2 3 4 5 0
capaz de escuchar las dos
versiones de una historia.
8) En nuestra familia tenemos 1 2 3 4 5 0
al menos un día en que
realizamos alguna actividad
todos juntos.
9) Podemos pedir ayuda a 1 2 3 4 5 0
alguien de afuera de nuestra
familia si lo necesitamos.
10) Nuestros amigos y 1 2 3 4 5 0
familiares nos ayudarán si lo
necesitamos.
11) Podemos confiar en el 1 2 3 4 5 0
apoyo de los demás cuando
algo va mal.
8
Abuela, abuelo, padre, madre, pareja/cónyuge, hija, hijo, nieta, nieto, yerno, nuera, hermana, hermano, no
pariente, vive solo (a), otro.
86
12) A nuestros amigos o 1 2 3 4 5 0
familiares les gusta visitarnos.
13) Hacemos un esfuerzo por 1 2 3 4 5 0
ayudar a nuestros parientes
cuando lo necesitan.
Resultado/interpretación: Se debe primero sumar el puntaje y colocar el resultado en el ítem

“suma” luego se promedia (dividir el resultado por 13, si hay respuesta de “No Sabe”, no se
puede hacer la evaluación)
Suma: _____
Puntaje: suma /13 =________
Vulnerabilidad = Puntaje 3,8 y más = Baja vulnerabilidad

Puntaje 3,7 y menos = Alta vulnerabilidad
87
ANEXO Nº9: INSTRUCTIVO DE MAPA EPIDEMIOLÓGICO.
Con la intención de mejorar los procesos de desarrollo del modelo de salud familiar con enfoque
intercultural y complementario en la red de atención primaria de la comuna de Quellón y con el fin de
aunar los criterios en los distintos sectores urbanos y rurales respecto al seguimiento y vigilancia
epidemiológica de los daños y riesgos personales, familiares y comunitarios, orientándonos desde
un enfoque anticipatorio y preventivo, es que se desarrolla el presente instructivo de confección y
seguimiento de mapas epidemiológicos de cada sector y equipo de salud.
¿Cómo hacerlo?
El proceso comienza con la elaboración de croquis, para eso los equipos pueden orientarse con la
“Guía de reconocimiento geográfico y elaboración de croquis para postas de salud rural”, del año
1991 del MINSAL.
Muchos de los sectores pueden contar además con el apoyo de los planos de planos y mapas
entregados por la municipalidad y otros extraídos de Internet y los programas satelitales de mapas y
planos (como por ejemplo google eatrh).
Luego es importante indicar en el mapa los riesgos personales, familiares y comunitarios, que
deseamos tener a la vista, respetando la confidencialidad y utilizando un enfoque anticipatorio, con
el fin de detectar zonas de alto riesgo en la comuna y el sector, para realizar allí una pesquisa activa,
focalizada y sistemática, determinar factores de riesgo propios de la población y encausar las
acciones necesarias para intervenir.
¿Qué debe indicar en el mapa?
A partir de la información recolectada en plan de salud comunal, el diagnostico general de salud, el

diagnóstico participativo, el diagnóstico de salud familiar y diagnostico de área de influencia,
debemos indicar y marcar en el mapa los riesgos de salud a nivel comunitario, familiar y personal.
A nivel de riesgo social-comunitario:
Acá se debe indicar:
- Zonas de riesgo en cuanto a servicios básicos (agua, luz, alcantarillado, recolección etc.)
- Focos de contaminación ambiental (basura, ruido, contaminación de agua, olores, entre
otros)
- Otros riesgos comunitarios observados por el equipo y/o la comunidad (falta de luminarias
públicas, pandillas, entre otras)
A nivel de riesgo Familiar y personal:
Se deben indicar todas las familias encuestadas, con el fin de tener claridad de las casas y familias
sin encuesta vigente.
- Riesgos familiares: Evaluación del riesgo Biopsicosocial de la familia

o Riesgo Alto
o Riesgo Moderado
o Riesgo bajo
- Familias con integrante en Programa de Visitas domiciliarias (crónicos y otros)

- Familias con integrante en el programa atención en domicilio (Postrados)
- Familias con integrante en programa paliativo (Poli dolor)
- Familias en Plan de intervención familiar
- Familias con integrante con Tuberculosis (TBC)
- Familias con integrante Patologías cardiovasculares descompensadas
- Familias con integrante Patologías de salud mental severas
88
- Familias con integrante Embarazo adolescente9
- Familias con otros riesgos que el equipo quiera considerar 10
¿Cómo indicar los riesgos en el mapa?
El propósito del mapa epidemiológico es que el equipo de salud pueda tener acceso rápido y fácil
mediante una imagen visual, al diagnóstico de general salud y al os riesgos de la población de su
sector, para ello, estos riesgos deben estar marcados de manera clara en el mapa epidemiológico
del sector. A continuación se elabora una propuesta de demarcación de cada riesgo en el mapa.
Riesgos social- comunitarios:
Acá el método a utilizar es el de banderillas, que

pueden ser confeccionadas con un alfiler y cartulina
o goma eva de los colores indicados.
- Zonas de riesgo en servicios básicos.

Bandera roja
- Focos de contaminación
Bandera Negra
- Otros riesgos comunitarios
Bandera Amarilla
Figura Nº1: ejemplo de banderillas
Riesgos Personal-familiares:
Acá el método es utilizar alfileres de distinto tipo y tamaño para marcar las familias encuestadas con
su clasificación de riesgo Biopsicosocial (bajo, medio, alto) y el resto de los riesgos seleccionados: 11
- Riesgos familiares (pinchos grandes),

- con los siguientes colores:
o Riesgo Alto
o Riesgo Moderado Figura Nº2: ejemplo Pinchos para indicar
o Riesgo bajo la clasificación de familias
Para el resto de los riesgos se aconseja la utilización de alfileres con cabeza más pequeñas, con los
siguientes colores:
- Familias con integrante en Programa de Visitas domiciliarias (crónicos

y otros)
- Familias con integrante en el programa atención en domicilio
(Postrados)
- Familias con integrante en programa paliativo (Poli dolor)
- Familias en Plan de intervención familiar
- Familias con integrante con Tuberculosis (TBC) Figura Nº3: ejemplo de alfileres para
- Familias con integrante Patologías cardiovasculares descompensadas el resto de los riesgos a indicar.
- Familias con integrante Patologías de salud mental severas
- Familias con integrante Embarazo adolescente12
9
El equipo transversal de ATINA puede recopilar estos datos y entregarlos a los equipos de cabecera de los
sectores urbanos y rurales.
10
El equipo puede estimar que existe un riesgo exclusivo de su sector o que afecta de manera específica en su
sector, para ello debe demostrar con datos a la subdirección técnica de que se trata este riesgo y el por que de
incluirlo en su mapa.
11
Se han utilizado alfileres de cabeza grande y otros de cabeza pequeña. Es importante evaluar que materiales
estarán disponibles para la elaboración de los mapas este año. En la confección de este instructivo se basó en
los materiales disponibles hasta el año 2012.
89
- Familias con otros riesgos que el equipo quiera considerar
(otro tipo de alfiler o color).
¿Quiénes deben realizar esta tarea?
Todos los equipos de cabecera de los sectores urbanos y rurales deben tener un mapa
epidemiológico actualizado en base a los diagnósticos de salud comunitaria, del plan comunal de
salud y de las encuestas de salud. En este sentido es el coordinador del equipo quien designará a
los funcionarios que deben actualizar el mapa, así como liderar el proceso de utilizar esta valiosa
herramienta de manera anticipatoria en las prestaciones del modelo de salud familiar.
12
El equipo transversal de ATINA puede recopilar estos datos y entregarlos a los equipos de cabecera de los
sectores urbanos y rurales.
90
ANEXO Nº11: ENCUESTA DE SALUD URBANA
ENCUESTA DE SALUD
La información recogida en esta encuesta es de suma importancia para la elaboración de estrategias de
intervención en salud, las cuales serán aplicadas en su comunidad. Solicitamos que la información entregada
por Ud. Sea lo más apegado a la realidad posible. Le agradecemos su colaboración por el bien de la salud de
su Sector.
1.- ANTECEDENTES GENERALES
CENTRO DE SALUD:_________________________FECHA ENCUESTA:_________COMUNA:____________

SECTOR POBL.:_____________________Nº CASA:__________________ Nº FAMILIA:___________________
TIPO FAMILIA:________________________________ TELEFONO:_________________
CELULAR:____________________ DIRECCIÓN___________________________________________________
2.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nº Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Rut
Parentesco Fecha Nacim. Edad Est. Civil Sexo
Fact. Subsidi
Lugar Part. Escola Enf. Grupo Total
Nº Ocupación Etnia Prev. Sit. Ocup. Discap. Rsgo. o
Nac. Org. ridad Crónica Vuln. ingreso
Flia Monet.
91
3.- ANTECEDENTES DE VIVIENDA
Tipo de vivienda:____________ Material Vivienda____________Estado Vivienda______________

Pertenencia Vivienda_______________Nº Piezas_____________Nº Dormitorios_______________
Nº Camas___________ Medios de Comunicación_________________ Cocina:_______________
Animales Domésticos_____________________________
4.- SERVICIOS BÁSICOS
Agua Potable_________ Abastecimiento de Agua_______________ Energía Eléctrica__________

Eliminación Excretas_____________ Disposición Basuras___________Calefacción______________
5.- SATISFACCIÓN DE SALUD
 Donde Resuelve Generalmente sus problemas de salud:

__________________________________________________________________________
 Sobre el Lugar donde resuelve sus problemas de salud

Lo mejor es:_____________________________________________________________________
Lo peor es:_______________________________________________________________________
 Asistiría a un establecimiento de Salud Ubicado en su Sector:__________________________
 Que esperaría de este establecimiento:_____________________________________________
________________________________________________________________________________
 El aspecto que afecta la salud más urgente a resolver es:

En el Sector:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
En la Familia:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 ¿SE ATIENDE EN EL SECTOR QUE CORRESPONDE A DONDE VIVE ACTUALMENTE?

SI:______________ NO:_______________
Si la respuesta es NO:
¿Cuál es el motivo porque se atiende en otro Sector?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
POR SU COLABORACIÓN
¡ ¡ ¡ ¡ MUCHAS GRACIAS !!!!
92
ANEXO Nº 11: INSTRUCTIVO FORMULARIO ENCUESTA FAMILIAR URBANA
I. ANTECEDENTES GENERALES
Centro de salud: Anote Dpto. de salud.

Fecha de encuesta: Anote fecha en que la encuesta es aplicada a la familia.
Comuna: Anote Quellón.
Sector poblacional: Sector o Población a la que pertenece la familia encuestada.
Nº de casa: Identifique con un Nº correlativo la casa en que vive la familia.
Nº de familia: Identifique a cada familia con un Nº. Si existe más de una familia en una casa, esas
encuestas tendrán el mismo Nº de casa y distinto Nº de familia.
Tipo de familia: Anote si es Unipersonal, Nuclear (con o sin hijos), Nuclear reconstituida
Monoparental, Extensa.
Etapa Familiar: Formación de la pareja y comienzo de la familia; Crianza inicial de los hijos (hasta
30 meses del primer hijo); Familia con hijos preescolares (hasta los 6 años del hijo mayor); Familia
con hijos escolares (hasta los 13 años del hijo mayor); Familia con hijos adolescentes (hasta los 20
años del hijo mayor); Etapa media y Terminal (fin del periodo laboral hasta la muerte)
Teléfono: Nº de teléfono de red fija. Celular: Nº de teléfono celular.
Dirección: Anote domicilio de la familia. Si la dirección no tiene Nº, anote señales claras para ubicar
la casa.
II. ANTECEDENTES PERSONALES.
Nº de integrante familiar: Integrante numerado según relación con el jefe de hogar.

Primero éste, luego cónyuge, hijos, etc.
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres (todos los nombres), RUT, Fecha de nacimiento:
Datos deben ser extraídos de cédula de identidad, o en su defecto de otro documental legal.
Edad: Edad al momento de la encuesta expresada en años; en caso de menores de un año,
expresadas en meses o en días según corresponda.
Estado civil: S= soltero(a); C= casado(a); CV= conviviente; O= otro.
Sexo: M= masculino F = Femenino Hx= Homosexual.
Etnia: Anote según si pertenece a la etnia Huilliche S: si N no.
Escolaridad: anotar el último curso rendido en números arábicos (1,2,3 … ) y agregar la letra
siguiente según el tipo de enseñanza:
B: Básica M media S: superior A: Analfabeta L: lee y/o escribe N: No corresponde
Parentesco: Anote según corresponda a cada integrante de la familia.
93
J : Jefe de Hogar, E : esposo/a CV: conviviente H: Hijo HT: Hijastro P: Padres o Suegros,
N: Nieto; OP: otro pariente; NP: no pariente.
Participa en Organizaciones Comunitarias: S: si ¿Cuál? N: no

CD: club deportivo; JV junta de vecinos; R: religiosa OP: Organizaciones de pescadores.
Ocupación: anote a cada encuestado lo que corresponda

A: Agricultor FT: Frutícola F: Forestal; P pescador; I: Operario Industria; OT: otros trabajadores del
mar; AT: Artesano; C: Comercio; EM: Empleados (servicios públicos y particulares); LC: Labores de
casa (Las dueñas de casa que trabajen deben ser calificadas en rubro que se desempeñas); P:
pensionados; J: Jubilados; E: estudiantes; NE: no estudiante para niños(as) entre 4-14 años; NC:
Niños Menores de 4 años.
Situación Ocupacional: para los mayores de 15 años; en caso de personas menores de

15 años que laboren, deben ser registrados de igual forma que los mayores de 15 años.
O= Ocupado; D= Desocupado; OC= Ocasional, incluye trabajos esporádicos y temporeros; OT=
otros (estudiantes, pensionados, jubilados, etc.); NC= No corresponde.
Previsión: Anote Previsión de salud de cada encuestado.

SP= sin previsión; F= Fonasa; SU= subsidio familiar; TC= Tarjeta de clasificación de derecho; I=
Isapre; O= otros.
Enférmeles Crónicas: Anote todas las enfermedades crónicas que se presenten en el encuestado.
El alcoholismo y drogadicción serán incorporados en este Ítem.
HTA= Hipertensión Arterial; DM= Diabetes Mellitus; D= Dislipidemia; ER= Enfermedades
Respiratorias como EBOC, EPOC, asma. PA= Parkinson; E= Epilepsia; OH= Alcoholismo;
DR= Drogas; O= Otras ¿Cuáles?
Discapacidad: N= No; S=Sí, ¿Cuál?
Factor de riesgo familiar: Anote según corresponda. Según Pauta de Factores de riesgo (Anexo
N°2)
Grupo vulnerable: BP= Bajo peso nacimiento menor de un año; E= Embarazadas; D= Desnutridos;
ARD= Alto riesgo desnutrición; TBC= Tuberculosis; EC= Enfermedad Crónica; DP= Depresión; MA=
Madre adolescente; O= Otros; NC= No corresponde.
Cantidad de ingreso: Anote el ingreso de cada encuestado expresado en pesos.

Subsidio monetario: Anote tipo de subsidio (todos).
94
III. ANTECEDENTES DE VIVIENDA.
Tipo de vivienda: C= Casa; D= Departamento; M= Mejora/mediagua; CC= Conventillo/cité; R=
Rancho, ruca, choza; P= Pieza; O= Carpas, lanchas, cuevas, vagones, etc… anote cuál.
Material de la vivienda: S= Sólida; M= Madera; L= Ladrillo; D= Desechos (cartón, latas,

sacos, etc.); M= Mixto.
Estado de la vivienda: B= Bueno; R=Regular; M= Malo.

Pertenencia de la vivienda: P= Propia; PD= Pagando dividendo; A= Arriendo; U= Usufructuario;
AL= Allegado.
Número de piezas: Debe anotar la cantidad total de habitaciones de la residencia de la familia

encuestada.
Número de dormitorios: Anote la cantidad de habitaciones usadas como dormitorios.
Número de camas: Anote el número de camas en uso.
Cocina: Si: : tiene pieza destinada a cocinar, separada de dormitorios.

Medios de comunicación: R: Radio; T Telefono/ Celular; TV: Televisor; RC:
Radiocomunicación; I : Internet.
Animales domésticos: P Perros; G: Gatos: A: aves; O: otros (anote el número de cada animal).
IV.- SERVICIOS BASICOS

Agua potable: S: si N: no
Abastecimiento de agua:
1.- Llave dentro de la vivienda; 2: llave en el sitio; 3: Pilones municipales; 4: Canal, río, estero,
vertiente, acarreo; 5.- Pozo Noria o vertienteprotegida.
Energía eléctrica:
MP: con medidor particular; MC: con medidor compartido; SM : sin medidor; SE: sin energía
eléctrica.
Eliminación de Excretas:
C: Campo abierto, letrina, acequia; P= Pozo negro; L= Letrina sanitaria; A= Alcantarillado, fosa
séptica.
Disposición de basuras: C= Campo abierto, quebrada, río, quema; R= Relleno sanitario,

enterramiento; M= Recolección municipal.
Calefacción: L= Leña; G= Gas; C= Carbón; P= Parafina; O= Otros; N= No tiene.

V. SATISFACCIÓN EN SALUD
95
El encuestado debe responder las preguntas detalladas en este ítem. El encuestador debe registrar
la respuesta lo más fielmente posible a lo dicho por lo encuestado.
Resumen Encuesta
item I
Tipo familia Nuclear Extendida monoparental
item II
Estado Civil : S= Soltero C= Casado CV= conviviente O= otro
Sexo : M= masculino F= Femenino
Escolaridad B=basica M= media S= superior
A=analf L=lee/escr. N=no corres.
Parentesco J=j.de hogar E=esposo/a Con=conviv. H=hijo/a
OP=otro
P=padrs/suegrs N=nieto parient. NP=no parien
Ocupacion A=agricultor FT=fruticola F=forestal P=pescador
OT=otro trab.
I=operario ind. Mar AT=artesano C=comercio
EM=empleados LC=lab.de casa PE=pensionados J=jubilados
NC=no corres.-
E=estudiantes NE= no est. 6/14 6 II=va jardin
NJI=no va 4/6
Sit.ocupacional O=ocupado D=desocupado OC=ocasional OT=otros
NC=no corresp.
SU=sub.
Prevision SP=sin prev. F=fonasa Familiar TC=tarj. D calif
I=isapre O=otro
DM=diabt
enf. Cronica HTA=hip Arterial mellitus D=dislipidemia ER=enf respirat
PA=parkinson E=epilepsia OH=alcoholismo DR=drogas
O=otras
PB=bebedor
fac riesg. Fam EM=def mental JC=j .de hog. Ces. exes PD=cons drogas
PM=P/M
minusvalido VIF= V. intrafam O=otros NC=no corresp.
Grupo ARD=alto r
Vulnerab BP=bajo pso nac - 1 E=embarazadas D=desnutridos desn
MA= mad.
TBC=tuberculosis EC=enf cronica DP=depresion Adoles
O=otros NC=no corresp
Item III
tipo vivienda C=casa D=departamento M= mediagua CC=conventillo
R= rancho/ruca P= pieza O= carpas/lanch
mat. Vivienda S= solida M= madera L= ladrillo D= desechos
Mix= mixto
Estado
vivienda B= bueno R= regular M= malo
Pertenen. Viv. P= propia PD=paga dividen. A= arriendo U=usufructuario
AL= allegado
Medios com. R= radio T= telefono/cel TV= tv RC=radio com
I= internet
Animal domes. P= perro G= gatos A= aves O= otros
96
Item IV
3=pilones
Abast. Agua 1=llave dentro viv 2=llave en sitio municip 4=cana/rio/etc
5=pozo/noria
MP=medidor MC=med.
Energ. Elec partic Comprar SM=sin medidor SE= sin energ e
Elimin
excretas C= campo abierto P= pozo negro L= letrina sanit A= alcantarilla
M=recolec
Disp basura C= campo abierto R= relleno sanit munici
calefacción L=leña G=gas C=carbon P=parafina
O= otro N= no tiene
97
ANEXO N°12: ENCUESTA DE SALUD ÁREA RURAL
Servicio de Salud Chiloe PSR
Comuna
Sector
Comunidad Indìgena
Chilecrececontigo Familia Nº
Chile Solidario Nº de Casa
Clasificación de Riesgo Nº de Carpeta

Fechas
aplicación
RESPONSABLE DE LA FAMILIA_______________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
Medio de Movilización a la PSR_____________________ Distancia PSR en Kms. O Mts.__________ Tiempo de traslado en Hrs. o
Fecha Nacim.
Lee y Escribe
Relac. Famil.
Trabajo
Escolaridad
Estado civil
Edad
Sexo
Ocupación
Situación
Contrato
Tipos de
Ingreso
laboral
Rut Apellidos Nombre
N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
98
Factores protectores/ participación/redes/bienestar
Condiciones generales del hogar Año Año
Factores protectores, capital social, apoyo social

35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 2015 2016 2017 2018
Tipo de vivienda Lactancia Materna
82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68
Tenencia Habitos alimentarios
Calidad Vivienda Ejercicio Físico
Nº de piezas PAP/EFM
Dormitorios Controles de Salud
Nº de camas EMP
Habita regularmente esta vivienda EMPAM
Cantidad de Hectareas y tenencia Metodo anticonceptivo
Subsidio a vivienda Red apoyo familiar activa
Abastecimiento de alimentos Red apoyo social activa
Conservación de alimentos Perecibles Relación con vecinos
Condiciones Generales
Conservación de alimentos No Perecibles Participación en organización

Tipo de energia Calefacción Satisfacción vivir en el sector
Energia cocinar Agente medicina tradicional
Tipo de iluminación Cuando se enfreme que es lo primero que hace
Medio de informacion Participación celebración fiesta religiosas, fiestas costumbristas ent
36
83
otras
Medio comunicación Participación de beneficios, mingas, cambio de mano, velorios,
nacimientos y otros
40 39 38 37
86 85 84
Tenencia de mascotas Presencia de bosque nativo
Presencia de ganado menor Presencia de infraestructura comunitaria accesible.
Presencia de ganado Mayor

Matriz de riesgo
Factores de Riesgo Socioeconómico
41
Presencia de ave de corral

Sistema de encierro
#
Abastecimiento de agua Jefe de Hogar Cesante (Más de 6 meses)

#
Almacenamiento de agua Deserción Escolar

52 51 50 49 48 47 46 45 44
Eliminación de excretas Enseñanza Básico

Sistema de eliminación de basura Enseñanza Medio
Foco de contaminación ambiental Ausencia de red de apoyo familiar
Huerto Familiar Hacinamiento
Factores de Riesgo
Violencia intrafamiliar Analfabetismo

Maltrato infantil Total Factores de Riesgo Socioeconómico
Deserción escolar miembros edad escolar Factores de Riesgo Biopsicosocial –Cultural
Problema de salud mental.
Presencia sindrome cultural Integrante familiar con consumo problemático o abuso de susta
#
Malnutrición Violencia Sexual

57 56 55 #
Prematuro menor de 6 años VIF y/o maltrato algún miembro de la familia

Discapacidad algún miembro Familia Depresión
Grado de discapacidad Existencia patología Psiquiátrica (EQZ, Trastorno Bipolar)
Integracion social de acuerdo a discapacidad Dependencia severa y/o uno o más integrante de la fami
enfermedad terminal
58
Miembro de la familia con enfermedad terminal Patología crónica descompensado

59
Persona con discapacidad severa (postrado) Embarazadas Primigestas mayor de 40 años y/o adolescente.
(con o sin red de apoyo)
60
Embarazo Adulto mayor solo

61
Beber problema (APLICACIÓN AUDIT)/abuso Tabaquismo

de drogas EMP- Ficha Clap
64 63 62
Drogadicción Malnutrición por déficit o exceso

Tabaquismo si/no Síndrome cultural
Otras adicciones: tv, videojuegos, internet Total Factores de Riesgo Biopsicosocial –Cultura
67 66 65
Niño o niña con IRA a repetición Riesgos ambiental-habitabilidad

Otros riesgos detectados a nivel local
Marque Mala calidad de la vivienda

una X
según Ptos Ausencia de Agua potable
Puntajes Clasificación de Riesgo Puntos obtenidos
Eliminación inadecuada de excretas
Sin Riesgo (SR) Color Blanco 0
Eliminación inadecuada de basura
Riesgo Bajo (RB) Color Amarillo 1 a 12
Total Riesgos ambiental-habitabilidad
Riesgo Moderado (RM) Color Naranjo 13 a 29
Riesgo Alto (RA) Color Rojo 30 y más Total General
99
ANEXO N°13: MATRIZ DE RIESGO ENCUESTA DE SALUD RURAL. SERVICIO DE SALUD
CHILOÉ
Familia Nº
Nombre Jefe (a) de Hogar
Domicilio ( Sector)
Clasificación de Riesgo
Matriz de Riesgo Encuesta de Salud Rural Programa de Salud Rural Servicio de

Salud Chiloé
Factores de Riesgo Socioeconómico Puntaje

Si No
Jefe de Hogar Cesante (Más de 6 meses)
Deserción Escolar
Enseñanza Básico
Enseñanza Medio
Ausencia de red de apoyo familiar
Hacinamiento
Analfabetismo
Total Factores de Riesgo Socioeconómico 0
Factores de Riesgo Biopsicosocial – Puntaje

Cultural Si No
Integrante familiar con consumo
problemático o abuso de sustancias
Violencia Sexual
VIF y/o maltrato algún miembro de la
familia
Depresión
Existencia patología Psiquiátrica (EQZ,
Trastorno Bipolar)
Dependencia severa y/o uno o más
integrante de la familia y/o enfermedad
terminal
Patología crónica descompensado
Embarazadas Primigestas mayor de 40 años
y/o adolescente.
Adulto mayor solo
Tabaquismo
Malnutrición por déficit o exceso
Síndrome cultural
Total Factores de Riesgo Biopsicosocial – 0
Cultura
Riesgos ambiental-habitabilidad Puntaje
Si No
Mala calidad de la vivienda
Ausencia de Agua potable
Eliminación inadecuada de excretas
Eliminación inadecuada de basura
Total Riesgos ambiental-habitabilidad 0
Total General 0
Sin Riesgo 0
Riesgo Bajo 1 a 12
Riesgo Moderado 13 a 29
Riesgo Alto 30 y más
100
ANEXO N° 14: INSTRUCTIVO FORMULARIO ENCUESTA FAMILIAR
I. INFORMACION GENERAL
PSR: Anotar nombre de Posta de Salud Rural.

Comuna: Anotar el nombre de la comuna a la que pertenece la Posta de Salud Rural
Sector: Anotar el nombre del sector donde se encuentra la Posta de Salud Rural.
Comunidad indígena: Ley indígena 19.253 para fines prácticos la ley en su artículo 9º define el
concepto de Comunidad Indígena como “toda agrupación de personas pertenecientes a una misma
etnia indígena y que se encuentren en una o más de las siguientes situaciones:
a) Provengan de un mismo tronco familiar;
b) Reconozcan una jefatura tradicional;
c) Posean o hayan poseído tierras indígenas en común, y
d) Provengan de un mismo poblado antiguo”.
El concepto de Comunidad indígena se debe registrar en la Encuesta de Salud Rural porque:
 Existen en la realidad social - demográfica y territorial de la Provincia de Chiloé, son
objetivables, si no las consideramos, no existen.
 La Encuesta de Salud Rural, es el instrumento básico de conocimiento del territorio y de sus
habitantes por lo cual esta información no debe dejarse de lado, especialmente en Comunas
con población rural
 Así como se identifica el Sector, que es una categoría construida por los Equipos de Salud,
para efectos de clasificación y orden, también se puede usar la clasificación o categorización
vivenciada y reconocida por las personas indígenas.
 La población indígena tienen indicadores de salud diferente a la población no indígena por lo
cual registrar el dato ayuda a diseñar adecuaciones con pertinencia cultural en el Modelo de
Salud Familiar.
 Comunidad” es factor protector que debemos identificar para fortalecer el trabajo de salud
familiar y comunitario en cada territorio
El convenio 169 sobre pueblos indígenas y Tribales” que entro en vigencia el 2009, en su artículo
5. 2 establece “Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de los posible, a nivel
comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación de los pueblos
interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales”
De acuerdo a lo anterior consultar si se siente identificado con una comunidad indígena y anotar:
 Si e indicador el nombre de la comunidad indígena
 No
Casa Nº: En número correlativo, según el mapa del sector.

Familia Nº: Corresponde al número de casa.
Nº Carpetas Familiar: Corresponde al mismo Nº de familia.
Fechas: Se actualiza junto con los datos de la encuesta en forma anual
Chile Crece Contigo: Anotar Si o No
Chile Solidario: Anotar Si o No
Responsable de la Familiar: Nombre y apellidos del Jefe o Jefa de Hogar.
Domicilio: Anotar el domicilio lo mas completo posible, con algún dato de referencia.
Medio de Movilización a la Posta de Salud Rural: Anotar el medio de movilización que más
frecuentemente usa la familia para llegar a la Posta de Salud Rural.
Distancia Posta de Salud Rural: Anotar en Km.. Cuando es mas de 1 Km. y en Mts. cuando es
menos de 1Km.
Tiempo de traslado a la Postas de Salud Rural : Anotar tiempo que tarda para llegar a la Posta
de Salud Rural en minutos y horas.
Chile Crece Contigo: Indicar Si o No

Chile Solidario: Indicar Si o No
Clasificación de Riesgo: Registrar de acuerdo al puntaje obtenido:
SR: Sin Riesgo Encuesta no etiqueta riesgo

RB: Riesgo Bajo Etiquetar Encuesta con distintivo Color Amarillo
RM: Riesgo Moderado Etiquetar Encuesta con distintivo Color Naranjo
RA: Riesgo Alto Etiquetar Encuesta con distintivo Color Rojo
Marque una
X según
Ptos
Puntajes Clasificación de Riesgo Puntos obtenidos
Sin Riesgo (SR) Color Blanco 0
Riesgo Bajo (RB) Color Amarillo 1 a 12
Riesgo Moderado (RM) Color Naranjo 13 a 29
Riesgo Alto (RA) Color Rojo 30 y más
II. MIEMBROS DE LA FAMILIA Y CARACTERISTICAS
101
1.- Apellidos y Nombres: Comenzar en la primera línea con el Jefe o Jefa de Hogar y en las
líneas sucesivas (2,3,4) en orden de parentesco mas directo, anotando a los hijos y nietos de
mayor a menor.
2.- Relación Familiar: Anotar el código que corresponde.
E: Esposo o Esposa. C: Conviviente. H: Hijos. HA: Hijo adoptado. HC: Hijo de crianza.
CF: Colocación Familiar. PS: Padres/Suegros. N: Nietos. Y/N : Yerno o Nuera. OF: Otro familiar
T: Trabajadora de Casa Particular
3.- SEXO: F: Femenino M: Masculino
4.- Fecha de Nacimiento: Anotar día, mes y año de nacimiento.
5.- EDAD:
 En días para menores de un mes.
 En meses para menores de un año
 En años y meses entre 1 y 6 Años
 En años cumplidos para mayores de 6 años
6.- ESCOLARIDAD: Anotar el número del último curso aprobado y agregar letra correspondiente.
Si no asistió a escuela formal, colocar sólo la letra que corresponda. Ejemplo: 3B =tercero básico
aprobado, C = no asistió a escuela, pero saca cuentas.
PE: Preescolar N: Normal

B Básico o Primaria H: Humanidades
M Medio Científico Humanista ED: Enseñanza Diferencial
MT Media Técnica Profesional C: Saca cuentas
TC Técnico Profesional A: Analfabeta
U Universidad
7. LEE Y ESCRIBE: Anotar si la persona lee y escribe Si o No
8. ESTADO CIVIL: Anotar la letra o código que corresponda:
S: Soltero (a) C: Casado (a) CV: Conviviente SP: Separado (a) V : Viudo (a)
D: Divorciado A : Anulado (a) SH: Separado de hecho
9. OCUPACION: Anotar el código que corresponda.
OA: Obrero Agrícola EPT: Empresario Agrícola OF: Obrero Forestal EF: Empresario
Forestal P/B: Pescador Artesanal/ Buzo artesanal OP: Obrero Pesquero o similar. EI: Empresario
Industrial OI: Obrero Industrial AT: Artesano C: Comerciante EP: Empleados Particulares
ES: Empleados de Servicios Públicos. EC: Empleados de Casa Particular LC: Labores de Casa
(que trabaja solo en su casa). PJ: Pensionados Jubilados. E: Estudiantes NE: No Estudiantes
para niños de 6 – 14 años que no asisten a la escuela. O: Otras Ocupaciones C: Cesante
(Cuando ha transcurrido más de 6 meses sin remuneraciones).
10. TIPO DE CONTRATO: Se refiere a la modalidad contractual de uno o más integrantes de

familia. Se debe consignar si es FORMAL (través de un contrato escrito que estipula la relación
entre empleador y empleado), anotar el código que corresponda.
FH Formal Honorario Plazo Fijo.
FT Contrato Formal Por temporada.
FAT Contrato Formal a Trato.
FC Contratado en Modalidad Contrata (Sector Público)
FTT Contratado en Modalidad Titular. ( Sector Público)
FI Formal Independiente. ( Mini PYMES)
FIP Formal Contrato Indefinido.( Sector privado)
FO Otra Modalidad.
FCT Formal Código del Trabajo.
Se debe consignar como INFORMAL si no existe documento y anotar el código que corresponda:
IE: Informal Esporádico (Con al menos 2 meses sin remuneración en los últimos seis meses
corridos).
IS: Informal modalidad Sub contratista (medio pollo).
IP: Informal con trabajo permanente. (Comerciante ambulante, mariscador, pescador,
agricultor, etc.).
IO: Otra modalidad.
11. Situación Laboral: Anotar la letra que corresponda:
E o P: Empleador o Patrón
102
CP: Trabajador por Cuenta Propia, Independiente
ASP: Asalariado Sector Privado (Empleado, Obrero, Jornalero)
ASPU: Asalariado Sector Público
PA: Personal de Servicio Doméstico Puertas Adentro
PAF: Personal de Servicio Doméstico Puertas Afuera
FNR: Familiar o Personal no Remunerado. En caso de Dueña de casa anotar DC
C: Cesante o desempleado
12. Ingreso: Anotar el número de acuerdo a la clasificación por número de sueldos mínimos
(según sueldo Mínimo 2011)
Nº Tramo ingreso
sueldos
mínimos
1 0 – 182.000
2 182.001 – 364.000
3 364.001 – 546.000
13. Tipo de Familia: Anotar los códigos según
4 546.001 – 728.000 corresponda:
5 728.001 – 910.000 N: Nuclear: Formada por la pareja, con hijos o sin

ellos: Anotar
+ de 5 910.001 y más
 NM: Nuclear Monoparental integrada por uno
de los padres y uno o más hijos.
 NS: Nuclear simple, integrada por una pareja sin hijos.
 NB: Nuclear Biparental, integrada por el padre y la madre, con uno o más hijos.
FE: Familia Extensa: A la familia nuclear, en cualquiera de sus tipos, se agregan otros miembros
ligados o no consanguíneamente.
FC: Familia Compuesta: variante de la familia extensa en la que, bajo el mismo techo, viven 2
parejas, con hijos o sin ellos.
FU: Familia Unipersonal: Integrada por una sola persona.
FNR: Familia nuclear reconstituida: Aquella en la que uno de los miembros de la pareja viene a
ser parte de la familia, pudiendo o no haber estado casado antes y aportando o no hijos de uniones
anteriores.
14.- Enfermedades Crónicas: Se debe anotar la percepción que el encuestado refiere tener sobre
enfermedades crónicas tales como diabetes, hipertensión, artritis reumatoide, epilepsia, etc.).
DM : Diabetes Mellitus II
HTA : Hipertensión Arterial
A : Artrosis
AR : Artritis Reumatoidea
E : Epilepsia
O : Otras
15. Enfermedad Crónica Compensada/Descompensada: Registrar los siguientes códigos

según corresponda.
DMC Diabetes Mellitus 2 Compensada

DMD Diabetes Mellitus 2 Descompensada
HTA Hipertensión Arterial Compensado
HTA Hipertensión Arterial Descompensado
AC Artrosis Compensada
AD Artrosis Descompensada
ARC Artritis Reumatoidea Compensada
ARD Artritis Reumatoidea Descompensada
EC Epilepsia Compensada
ED Epilepsia Descompensada
OC Otras Compensada
OD Otras Descompensada
Miembro de la Familia que presente descompensación de Patología Crónica:

 Diabetes Mellitus 2: HbA1c >7%
 HTA: PA > 140/90 mm Hg.
 Artrosis: Sin dolor en reposo utilizar Escala Visual Análoga EVA sugerida.
103
 En el caso de Epilepsia, Artritis Reumatoidea y otras: De acuerdo a Guías Clínica de la
Patología y/o consultar con médico tratante.
16.- Otras Enfermedades: Se debe anotar “Si” o “No” y consignar en el rubro observaciones otras
enfermedades no crónicas que percibe la familia como por ejemplo; úlceras varicosas, hernias,
cardiopatías, etc. Incluye síndromes culturales, como: aire, mal de ojo, sobreparto, males y otros).
17.- Pertenencia al Pueblo indígena: La ley indígena 19.253, dice “El Estado reconoce como
principales etnias indígenas de Chile a: la Mapuche, Aimará Rapa Nui o Pascuences, la de las
comunidades Atacameñas Quechuas y Collas del norte del país las comunidades Kawashkar o
Alacalufe y Yamana o Yagan de los canales australes. El Estado valora su existencia por ser parte
esencial de las raíces de la Nación chilena, así como su integridad y desarrollo, de acuerdo a sus
costumbres y valores. (Párrafo; 1 articulo 1). De acuerdo a esta información y para el caso de la
provincia de Chiloé es apropiado preguntar por el pueblo williche y/o mapuche.
Se debe preguntar ¿pertenece usted a alguno de los siguientes pueblos indígenas? y anotar la
letra según corresponda.
M: Mapuche
W: Williche
O: Otro ¿Cuál? Anotar en Observaciones
No: En caso que la respuesta sea No
18.- Religión: Se debe anotar la religión que profesa el o la encuestado(a)

C: Católica. E: Evangélica T: Testigo de Jehová. NP: No Profesa Religión
M: Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días (Mormones). O: Otra Religión
19.- Previsión: se debe anotar el código que corresponda según el tipo de Previsión que la
persona tiene según la letra que corresponda:
I: Isapre. FA: FONASA nivel A FB: FONASA nivel B FC: FONASA nivel C
FD: FONASA nivel D P: PRAIS SP: Sin Previsión
Nota: Se debe adicionar el Nº 1 si se encuentra activo y participando (al menos durante el último
mes) en su comunidad religiosa y con el Nº 2 si se encuentra alejado de su iglesia.
CONDICIONES GENERALES Y AMBIENTALES:
20. Año: Se debe anotar en la columna el año en que se aplica la encuesta de salud familiar.
21. Tipo de vivienda: Anotar la letra correspondiente:
C: Casa D: Departamento M: Mejora/Media agua R: Rancha

G: Guarderías adulto (Hospedería Hogar de cristo u otros)
22. Tenencia de la vivienda: Anotar la letra correspondiente:
P: Propia PD: Paga dividendo A: Arriendo Al: Allegado C: Cedida S: Sucesión
23. Calidad de la vivienda: Anotar la letra de estado de conservación de la vivienda y el material,

por ejemplo, A-Ma vivienda en estado aceptable de madera.
Estado: M: Malo A: Aceptable B: Bueno
Malo: muros presenta grietas profundas o carcomidas en sus bases, techos con desniveles o
hundimiento, destrucciones parciales y/o filtraciones.
Aceptable: muros presentan grietas superficiales y no afectan las bases, techos ligeramente
desnivelados y/o hundidos, sin perforaciones ni filtraciones.
Bueno: cuando no se presentan las características delos puntos precedentes.
Material: C: Concreto Ma: Madera L: Ladrillo D: Desechos (Cartón/ latas/sacos/nylon) O: otros
104
24. Piezas: Anotar el Nº total de piezas de la vivienda.
25. Dormitorios: Anotar el Nº total de piezas que se usan permanentemente para dormir.
26. Número de camas: Anotar el total de camas que se utilizan permanentemente para dormir
(camas, literas, cunas).
Hacinamiento: Más de dos personas por cama que no sea pareja o madre hijo
27. Habita regularmente esta vivienda: Anotar Si o No
28. Cantidad de hectáreas y tenencia: Anotar en número la cantidad de hectáreas en que se

encuentra la vivienda y el código, ejemplo ½ P ( media hectárea propia)
P: Propia
A: Arrendada
S: Sucesión
AL: Allegado.
O: Otra (Anotar en observaciones)
29. Subsidio a la vivienda, anotar Si o No
30. Abastecimiento de alimentos: Realizar la siguiente pregunta ¿Dónde se abastece con mayor
frecuencia de alimentos? y anotar la letra de la respuesta.
S: Supermercado F/M: Feria /Mercado A: Almacén del sector O: otros lugares
31. Conservación de alimentos Perecibles: Realizar la siguiente pregunta ¿Cómo conserva sus
alimentos perecibles ?. Anotar la letra según corresponda.
R: Refrigerados S/R: Sin refrigerar O: Otros medios de conservación (Ahumado, conservas

caseras, salados, congelados)
32. Conservación de alimentos no perecibles: Realizar la siguiente pregunta ¿Cómo conserva

sus alimentos no perecibles? anotar las letras según corresponda.
P: Protegidos en lugar seco y limpio S/P: Sin protección O: Otros
33. Tipo de energía para calefacción /cocinar: Anotar letras según corresponda, por ejemplo L –
G (Leña para calefacción y gas para cocinar)
G: Gas L : Leña P: Parafina C: Carbón O: Otros ( electricidad)
34. Energía para cocinar

G: Gas L : Leña P: Parafina C: Carbón O: Otros ( electricidad, microondas)
35. Tipo de iluminación utilizada: Anotar la letra que corresponda según el tipo de iluminación:
EC: Eléctrica con conexión a medidor ES: Eléctrica sin conexión a medidor (Colgados)
O: Otros Vela, Lámpara.
36. Medios de Información, anotar la letra que corresponda, por ejemplo TF- I (Teléfono e
Internet)
R: Radio TV: Televisor D: Diario O: Otro
37. Medios de comunicación: Anotar las letras según corresponda, por ejemplo R-TC (Radio y
teléfono celular)
TF: Teléfono fijo TC: Teléfono Celular I: Internet
38. Tenencia de mascotas: (perros, gatos, loros, otros) Anotar, “Si” o “No”. Indique según
corresponda si habita dentro o fuera de la casa con las siguientes letras ejemplo SI-F , si fuera de
la casa.
D: Dentro de la casa F: Fuera de la casa
39. Presencia de ganado menor: Anotar el total de animales (Chanchos, corderos, caprinos) y
“No” cuando no exista presencia de animales.
40. Presencia de ganado mayor: Anotar el total de animales (Vacas, Caballos, etc.) y “No”
cuando no exista presencia de animales.
41. Presencia de aves de corral: Anotar el total de aves de corral y “No” cuando no exista
presencia de aves de corral.
105
42. Sistema de encierro: Anotar la letra que corresponde.
E: Tiene sistema de encierro para aves de corral y ganado menor. N: No existe sistema de
encierro.
43. Abastecimiento de agua: Anotar la letra que corresponda:

AD: Agua potable con llave dentro de la vivienda AF: Agua potable con llave en el sitio
AC: Agua potable por acarreo ND No dispone agua potable
O: Otras fuentes de Agua (Canal, Río estero, Pozo, noria, vertiente)
44. Almacenamiento de Agua: Anotar cuando corresponda
Si (anotar en observaciones donde se almacena agua)

No
45. Sistema de eliminación de excretas: Anotar la letra que corresponda
WA: WC conectado a alcantarillado WF: WC conectado a fosa séptica L: Letrina sanitaria

P: Poso negro ND: No dispone
46. Eliminación de basura: Anotar la letra que corresponda:
RM: Recolección municipal CA: Campo abierto O: Otros (Quema domiciliaría- entierro
domiciliario)
47. Foco de contaminación ambiental: Anotar la letra según el tipo de contaminación:
B: Basural A: aguas servida o estancadas MO: Malos olores DI: Desechos industriales.
48. Huerto familiar: Anotar “SI” en caso de tener y “NO” en caso contrario.
FACTORES DE RIESGO
49. Violencia Intrafamiliar: Constituye Violencia Intrafamiliar todo maltrato que afecte la vida o la
integridad física o psíquica entre las personas que mantienen una relación de familia y parentesco
señalada en la Ley Nº 20.066
Anotar SI o NO. Pregunte: ¿Cómo se lleva con su esposo (a)?, ¿Cómo se pone él o ella cuando
se enoja? Esta pregunta se puede realizar también en el establecimiento en forma confidencial si
se requiere.
50. Maltrato Infantil: Anotar SI o NO. Pregunte: ¿Qué hace Ud. cuándo su hijo(a) no le obedece?
51. Deserción escolar. Anotar SI o NO Pregunte ¿Hay personas en edad escolar que no asistan a
la escuela o liceo? En caso de responder si anotar causa en observaciones
52. Problema de Salud Mental, Anotar Código según corresponda
E: Esquizofrenia
D: Depresión
TB: Trastorno bipolar
TP: Trastorno de personalidad
53. Presencia síndrome cultural: Responder en observaciones de acuerdo a definición
Se define como Síndrome Cultural a una dolencia no reconocida por el sistema médico oficial,
pero que tiene características claramente definidas que las personas identifican y consideran como
causa de sus enfermedades y/o sintomatología, pudiendo presentarse en forma exclusiva o bien
acompañando a una enfermedad orgánica diagnosticada biomédicamente.
Entre los síndromes culturales más frecuentes en Chiloé están: el mal por envidia (brujería), el
susto, el empacho, la corriente de aire, el mal de ojo y el sobreparto.
Para obtener esta información, puede consultarle al entrevistado/a: ¿ha habido en la familia
dolencias que los médicos no reconocen, como un mal, un susto u otro?
Al momento de hacer esta consulta sea respetuoso en relación a las explicaciones de las
personas y no las descalifique ni contradiga. El objetivo de esta pregunta es conocer la vigencia
del sistema médico originario y los síndromes culturales de mayor ocurrencia en Chiloé
54. Malnutrición: Anotar código según corresponda. Ejemplo 1AE-2NE 1 adulto con malnutrición
por exceso y 2 niños. Esta información se puede completar en el establecimiento de salud, en
forma posterior
AE: Nº de Adultos con malnutrición por exceso

NE: Nº de Niños con malnutrición por exceso
AD: Nº de Adultos con malnutrición por Déficit
106
ND: Nº de Niños con malnutrición por Déficit
55. Hijo Prematuro: Anotar SI o NO. Pregunte: ¿Hay un niño menor de 6 años nacido prematuro,
cuyo peso de nacimiento haya sido menos de 2500 grs.
56. Discapacidad alguna miembro familia: Anotar código según corresponda de acuerdo a las
definiciones.
Discapacidad definida como aquella persona que teniendo una o más deficiencias físicas,
mentales, sea por causa psíquica o intelectual, o sensoriales, de carácter temporal o permanente,
al interactuar con diversas barreras presentes en el entorno, ve impedida o restringida su
participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás
Tipo:
Discapacidad Sensorial de tipo Visual: Personas con disminución en la capacidad visual que
considera, entre otras, las siguientes enfermedades: Glaucoma, Cataratas, Astigmatismo, Distrofia
y Leucoma Corneal, Retinopatías, Retinosis Pigmentosa, Ceguera.
Discapacidad Sensorial de tipo Auditiva: Alteración de la Audición, Sordera Congénita,
Presbiacusia, Síndrome de Ulsher, Hipoacusia.
Discapacidad Física: Personas con pérdida en la capacidad física. Las principales enfermedades
asociadas son: Parálisis Cerebral, Parkinson, Esclerosis Múltiple, Paraplejia, Tetraplejia,
Hemiplejia, Secuelas de Poliomielitis, Displasia, Distrofia Muscular, Espina Bífida, entre otras.
Discapacidad Mental: Personas con dificultades en el plano intelectual. Algunas enfermedades
asociadas son: Síndrome de Down, Síndrome de Prader Willi, Autismo, Síndrome de X Frágil,
Fenilcetonuria, Alzheimer, entre otros.
Discapacidad Psíquica: Personas con trastornos en el comportamiento adaptativo,
previsiblemente permanente. Algunas enfermedades asociadas son: Esquizofrenia, Depresión,
trastorno Bipolar, entre otras.
P: discapacidad Psíquica, F: discapacidad física, SV: discapacidad sensorial SA: Discapacidad

auditiva
57. Grado de discapacidad: Anotar código según corresponda.
Discapacidad Leve
Personas que presentan alguna dificultad para llevar a cabo actividades de la vida diaria sin
embargo la persona es muy independiente y no requiere apoyo de terceros y puede superar
barreras del entorno.
Discapacidad Moderada
Personas que presentan una disminución o imposibilidad importante de su capacidad para realizar
la mayoría de las actividades de la vida diaria, llegando incluso a requerir apoyo en labores básicas
de auto cuidado y supera con dificultades sólo algunas barreras del entorno.
Discapacidad Severa
Personas que ven gravemente dificultada o imposibilitada la realización de sus actividades
cotidiana, requerimiento del apoyo o cuidados de una tercera persona y no logra superar las
barreras del entorno.
DL: Discapacidad Leve DM: Discapacidad Moderada DS: Discapacidad Severa

58. Integración social de acuerdo a discapacidad: Anotar Si o No de acuerdo a definición.
Oportunidad de involucrarse en una situación vital y reinsertarse en la sociedad, como igualdad

en el acceso a trabajos formales, vivienda digna, servicios de salud adecuados, educación de
calidad, acceso a sistemas de justicia y de crédito, a condiciones físicas y de infraestructura
adecuada.
59. Miembro de la Familia con enfermedad terminal, Anotar Si o No. En observaciones, si la

respuesta es Si, anote quien lo cuida.
60. Miembro de la familia postrado (con discapacidad severa) con o sin red de apoyo: Anotar
código y de acuerdo a definición.
Persona que producto de la disminución en sus capacidades físicas, psíquicas o de relación con el
entorno implique la dependencia de terceras personas para ejecutar actividades de la vida
cotidiana (levantarse, lavarse, comer y deambular al interior del hogar, etc.) de cualquier edad..
SR: Si con red de apoyo

SSR: Si Sin red de apoyo
No: No hay persona postrada.
61. Embarazo: Anotar código que corresponda.
EA: Embarazo adolescente EN: Embarazo no deseado ED: Embarazo deseado
107
62. Beber Problema: Anotar SI o NO. Aplicar ficha AUDIT y anotar el puntaje
63. Drogadicción: Anotar SI o NO. Pregunte : ¿ hay alguien en la casa que consuma algún tipo de
drogas cómo marihuana, cocaína, pasta base, neoprén , solventes, benzodiazepinas sin receta, u
otros?. Anote en observaciones qué drogas y quién consume en observaciones, esta pregunta se
puede hacer en el establecimiento de salud en forma confidencial si se requiere.
64. Tabaquismo: Anotar Si o No , registrar en observaciones quienes de los miembros de la

familia tienen habito tabáquico.
65. Otras adicciones: Anotar en Observaciones, considerar televisión, videojuegos, internet,

juegos de casino otros.
66. Niño o niña menor de un año con IRA a repetición.: Anotar Si o No
67. Otros riesgos detectados a nivel local: Responder en observaciones.
Factores Protectores/Participación/Redes/Bienestar
68. Lactancia Materna: Anotar código, solo responder en caso de presencia de niños menores de
1 año.
LME: Lactancia materna exclusiva hasta el 6º mes

LM+LA: Lactancia materna mas lactancia artificial
LA: Lactancia artificial
LM+AS: Lactancia materna mas alimentación solida
LA+AS: lactancia artificial más Alimentación solida
69. Hábitos alimentarios: Anotar el tipo de alimentación que predomina de acuerda a la letra que
corresponda y coloque una D si incluye el desayuno, ejemplo AD (alimentación saludable
incluye desayuno.
A: Alimentación Saludable: Predomina en su conjunto una alimentación variada con consumo
frutas, verduras, algas, (luche, cochayuyo) legumbres, lácteos desgrasados, carnes baja en grasa,
y bajo consumo de grasas de origen animal varias veces a la semana, (a lo menos 4 días a la
semana), más consumo preparaciones tradicionales ( Ejemplo milcaos) de alta concentración
calórica en forma esporádica.( una o dos veces al mes).
 Preguntar
 ¿Consume frutas, verduras a diario o a lo menos 4 días a la semana?
 Consume leche o sus derivados bajos en grasa a diario o a lo menos 4 días a la semana?
 ¿Incluye a lo menos 2 veces a la semana legumbres en su alimentación?
 ¿Consume de preferencia carnes aves, pescado?
 ¿Consume frecuentemente (varias veces a la semana) queso, mantequilla, embutidos?
AN : Alimentación no saludable: Predomina alimentación monótona en base a carnes rojas ,
hidratos de carbonos complejos (papas, arroz, fideos, pan) y simples ( azúcar y dulces) , grasas de
origen animal queso, mantequilla, embutidos y frecuente consumo de preparaciones tradicionales
de alta concentración calórica
Nota: Preparaciones tradicionales: Milcaos, Chapaleles, Papas Rellenas, Chochoca, Curantos,
Reitimientos, Yocos y otros.
70. Ejercicio físico: Anotar el código según corresponda
EF Si Ejercicio Físico realiza en forma programada: ejercicios, deportes, trote, gimnasia aeróbica a
lo menos por 30 minutos 3 veces por semana, no se incluyen actividades de la rutina diaria, como
las tareas del hogar, ir de compras, trabajar.
NEF No realiza ejercicio físico si realiza menos de 30 minutos de ejercicios, deportes, trote,
gimnasia aeróbica a lo menos por 30 minutos 3 veces por semana
71. PAP vigente/EFM: Anotar Si o No. Pregunte ¿Se ha realizado el PAP en los últimos 3 años y
examen físico de mamas? Consulte por resultados y anote en observaciones.
72. Controles de Salud: Anotar Si o No
73. EMPA: Anotar Si y el número de personas mayores de 15 años y menores de 64 años que lo
tienen hecho durante el último año. Ejemplo: SI-2
Anotar No si no se ha realizado durante el último año.
74. EMPAM: Anotar Si y el número de personas mayores de 65 años que lo tienen hecho durante
el último año. Ejemplo: SI-2
Anotar No si no se ha realizado durante el último año
108
75. Métodos anticonceptivos: Anotar el código según el tipo de anticonceptivo.
C: Condón A: Abstinencia PA: Pastillas anticonceptivas P: Parches AU: Anticoncepción de

urgencia D: Diafragma DIU: Dispositivo intrauterino MR: Método del ritmo CI: Retiro antes de
la eyaculación IMP: Implante AV: Anillo Vaginal UN: No utiliza ningún método anticonceptivo.
76. Red apoyo familiar activa: Anotar Si o No de acuerdo a definición.
La familia se puede definir como un grupo de personas emparentadas entre si que viven juntas o
bien pueden vivir separadas. Es la principal forma de organización de los seres humanos,
articulada a través de lazos de parentescos por consanguinidad o por afinidad. La familia puede ser
biparental, monoparental, familia nuclear o familia extendida. Contar con una red de apoyo familiar
activa, significa contar con familias que se comprometan, que sean solidarias, que se presten
ayuda, que en definitiva si existe un problema se cuente con un capital o dispositivo de solidaridad,
que se articula, ante un problema o amenaza, en definitiva se expresa en un recurso que emerge
en la propia la familia.
77. Red de apoyo social activa: Anotar Si o No de acuerdo definición.

La red de social activa, se entiende como la participación activa o pasiva que puede tener la
persona, los integrantes de la familia, en espacios socioculturales de convivencia, los cuales
pueden ser por si solo de convivencia, de solidaridad, de origen ritual-ceremonial, pueden también
tener un fin socioeconómico, entre este tipo de espacios encontramos los: Velorios, medan,
mingako, siembra de cultivos, fiestas o celebraciones religiosas, misas en memoria, en resumen
espacios de participación social y comunitaria que contribuyen a que la persona goce de buena
salud.
78. Relación con los vecinos: Anotar Si o No, si la respuesta es no anotar porque en
observaciones
79. Participación en alguna organización, grupo, voluntariado: Anotar Si o No . Si la respuesta

es si en observaciones señalar cual.
80. Satisfacción de vivir en el sector: Anotar Si o No, si la respuesta es no anotar porque en

observaciones.
81. Agente de medicina tradicional local. Anotar Si o No de acuerdo a la definición en caso

responder SI señalar en observaciones si hace uso de este tipo de agente.
Entendemos por agente de medicina tradicional o sanador tradicional a una persona que pertenece
a la cultura local y es reconocida por su capacidad de entender, comprender y tratar los
desequilibrios o enfermedades en personas o familias, tanto del sector como de otras localidades.
Son personas que se han formado en la transmisión oral del conocimiento a través de sus familias
o de otras personas mayores en las comunidades.
Estas personas según el sector son conocidos por diferentes nombres: Machis, meicas, curanderos
yerbateros(as), parteras, componedores de hueso, sobadores de huesos, compositores, sanador
tradicional y otros. También a veces producto de la historia, estas personas son conocidas como
“brujas o brujos”, término que se usa no enfrente de ellos.
Estos sanadores tradicionales muchas veces “cobran” por sus remedios y rituales en dinero, pero
en cantidad accequible a la familia y otras veces en especies. (Animales menores, productos del
huerto, etc)
Es muy importante saber diferenciarlos de otros “sanadores” que habitualmente recorren los
sectores rurales e insulares, visitando familias o atendiendo en algún hogar de la comunidad y que
no corresponden a la cultura local tradicional. Ellos habitualmente “cobran” mas en dinero que en
especies y a veces en cantidades elevadas.
82. Cuando se enferma alguien de su familia que es lo primero que hace: Anotar el código que
correspondan en caso de responder Otros, señalar en observaciones a qué se refiere.
CM : Consulta Médico o Establecimientos de Salud.

CC : Cuidados Caseros y ve si lo puede resolver por cuenta propia
O : otro
83. Participación celebración fiesta religiosas, fiestas costumbristas ente otras: Anotar Si o
No según corresponda.
84. Participación de beneficios, mingas, cambio de mano, velorios, nacimientos y otros:

Anotar Si o No según corresponda.
85. Presencia de bosque nativo: Anotar Si o No según corresponda.
86. Existencia de infraestructura comunitaria accesible. Anotar código según corresponda,

ejemplo S-G sede social y gimnasio.
S: Sede Social
C: Cancha futbol.
109
G: Gimnasio
O: Otra
Observaciones:
1. En este rubro registrar Violencia Sexual : Algún Miembro de la familia ha sido es víctima de
Estupro, Abuso Sexual, Violación
Anotar código según corresponda
E : Estupro
A : Abuso Sexual
V : Violación
2. Registrar cualquier otra situación o factor que sea importante para la funcionalidad familiar o
que signifique un factor de riesgo o factor protector para la familia.
Familia Nº Definición de Factores de Riesgo

Nombre Jefe (a) de Hogar Factores de Riesgo Definición Nº en el Instructivo
Domicilio ( Sector) Jefe de Hogar Cesante (Más de 6 Jefe (a) de Hogar Cuando ha transcurrido más de 6 meses sin remuneraciones
Nº 9 Ocupación
Clasificación de Riesgo meses)
Deserción Escolar Algún miembro de la familia en edad escolar que no asistan a la escuela o liceo Nº 51 Deserción Escolar
Ausencia de red de apoyo Ausencia red de apoyo familiar activa, significa no contar con familias que se Nº 76 Red de Apoyo Familiar activa
comprometan, que sean solidarias, que se presten ayuda,no contar con un capital o
Matriz de Riesgo Encuesta de Salud Rural Programa de Salud Rural Servicio de Salud Chiloé
dispositivo de solidaridad familiar, que se articule, ante un problema o amenaza.
Tipo de Riesgo Puntaje
Puntaje Hacinamiento Sin Riesgo 0 de dos personas
Más Acciones Preventivas
por cama que no sea pareja o madre hijo Nº 29 Nº de Camas
Factores de Riesgo Socioeconómico
Si NoAnalfabetismo Riesgo Bajo 1 a 12miembro de la familia no lee, ni escribe, no saca cuentas
Algún Nº 6 Escolaridad
Jefe de Hogar Cesante (Más de 6 meses) 6 Integrante familiar Riesgo
conModerado
consumo 13 a 29miembro de la familia consume OH y/o Drogas
Algún Nº63 y 64
Deserción Escolar problemático o abusoRiesgo Alto
de sustancias 30 y más
Enseñanza Básico 3 Violencia Sexual Algún Miembro de la familia a sido es victima de Estupro, Abuso Sexual , Violación Definición en Observaciones del
Enseñanza Medio Instructivo
VIF y/o maltrato algún miembro de la Constituye Violencia Intrafamiliar todo maltrato que afecte la vida o la integridad física Nº 49
Ausencia de red de apoyo familiar 3
familia o psíquica entre las personas que mantienen una relación de familia y parentesco
Hacinamiento 2 Instructivo
señalada en la Ley Nº 20.066
Analfabetismo 2 1. Registrar el puntaje que corresponda de acuerdo al Riesgo identificado
Total Factores de Riesgo Socioeconómico 16 Depresión 2. Sume los puntajes de Algún
todos losmiembro
factores de de la familia
riesgo y obtengasufre
un totalalgún
generaltipo de depresión Nº 42
3. El valor obtenido en el total
Existencia Patología Psiquiátrica Algún general compárelo
miembro decon
la lafamilia
tabla de sufre
clasificación
EQZ,deTrastorno
riesgo Bipolar Nº 42
Puntaje Dependencia severa 4. y/o
Clasifique
unoel Riesgo
o másFamiliar
Algún y regístrelo
Miembro en la selda
de lade familia
clasificaciónproducto
de riesgo de la disminución en sus capacidades físicas, Nº60
Factores de Riesgo Biopsicosocial –Cultural
Si Nointegrante de la familia y/o psíquicas o de relación con el entorno requiere la dependencia de terceras personas
enfermedad terminal para ejecutar actividades de la vida cotidiana (levantarse, lavarse, comer y deambular
Integrante familiar con consumo problemático o abuso de sustancias 30
al interior del hogar, etc.) de cualquier edad.
Violencia Sexual 30
VIF y/o maltrato algún miembro de la familia 30 Patología crónica descompensado Miembro de la Familia que presente descompensación de patología Crónica Nº 15
Diabetes Mellitus 2: HbA1c >7% HTA: PA > 140/90 mmHg. Artrosis:Sin dolor en reposo
Depresión 6
utilizar Escala Visual Análoga EVA sugerida.
Existencia patología Psiquiátrica (EQZ, Trastorno Bipolar) 13 Epilepsia, artristis reumatoidea y otras: De acuerdo a Guías Clinica de la patología y/o
Dependencia severa y/o uno o más integrante de la familia y/o enfermedad 13 consultar con médico tratante
Patología crónica descompensado 3
Embarazadas Primigestas mayor de 40 años y/o adolescente. 3 Embarazadas Primigestas mayor de 40 Autoexplicativo Nº 61
Adulto mayor solo 13 años y/o adolescente.
Adulto mayor solo Adulto mayor sin redes de apoyo familiar y social
Tabaquismo 1
Malnutrición por déficit o exceso 1 Tabaquismo Algún miembro de la familia tienen hábito tabaquico Nº65
Síndrome cultural 1 Malnutrición por déficit o exceso Algún miembro de la familia presenta Riesgo a desnutrir o desnutrición o Sobre Peso u Nº54
Total Factores de Riesgo Biopsicosocial –Cultura 144 Obesidad
Síndrome cultural Algun miembro de la familia sufre un Sindrome Cultural: Se define como Síndrome Nº53 Sindromes Culturales
Puntaje
Riesgos ambiental-habitabilidad Cultural a una dolencia no reconocida por el sistema médico oficial, pero que tiene
Si No características claramente definidas que las personas identifican y consideran como
Mala calidad de la vivienda 1 causa de sus enfermedades y/o sintomatología, pudiendo presentarse en forma
Ausencia de Agua potable 1 exclusiva o bien acompañando a una enfermedad orgánica diagnosticada
Eliminación inadecuada de excretas 1 biomédicamente.
Eliminación inadecuada de basura 1 Mala calidad de la vivienda Mala Calidad: muros presenta grietas profundas o carcomidas en sus bases, techos con Nº 23
Total Riesgos ambiental-habitabilidad 4 desniveles o hundimiento, destrucciones parciales y/o filtraciones.
Total General Ausencia de Agua potable Autoexplicativo Nº
Eliminación inadecuada de excretas Elimanción de extretas no dispone , poso negro. Nº 45
Eliminación inadecuada de basura Campo abierto, no tiene Nº 46
110
ANEXO N° 15: CARTOLA (TARJETÓN) INTERVENCIÓN FAMILIAR
TARJETÓN DE INTERVENC
FAMILIA:_________________________________________________________________________
RUT:
Usuario ïndice: __________________________________________ ____________________ FECHA NAC.: ______
EDAD:
____________________________ GÉNERO: F M DIRECCION: _______
SIN ESCOLARIDAD AÑOS ESCOLARIDAD:
OCUPACION: ____________________________________________________________ FO
FACTORES PROTECTORES
_____ LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA (6 MESES) _____ ACCESO SERVICIOS BÁSICOS Y DE SALUD
_____ HÁBITOS SALUDABLES _____ EDUCACIÓN BÁSICA COMPLETA
_____ PARTICIPACIÓN COMUNITARIA _____ RECURSOS SOCIO-ECONÓMICOS
_____ PRESENCIA REDES DE APOYO _____ Otros: _______________________________
_____ CAPACIDAD DE PEDIR AYUDA __________________________________________
_____ PRÁCTICA DE ACTIVIDADES RECREATIVAS O DEPORTES
FACTORES PSICOSOCIALES DE RIESGO: ( Marque con una X en el Recuadro)

ABUSO SEXUAL
CONSUMO PERJUDICIAL O DEPENDENCIA DE DROGAS Y/O ALCOHOL
VIF FISICA, PSICOLOGICA, SEXUAL Y ECONOMICA
DISCAPACIDAD FÍSICA O MENTAL DE UN INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR
PESQUISA FACTOR DE RIESGO EN PAUTA EPSA (CHILE CRECE CONTIGO)*
ENFERMEDAD GRAVE O TERMINAL DE UN INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR
PATOLOGÍA SALUD MENTAL SEVERA DE UN INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR
VULNERABILIDAD SOCIO ECONÓMICA EXTREMA ( PROGRAMA CALLE, VINCULO)
FACTOR DE RIESGO CRITERIO N°2**
OTRO ( Especifique):
* Escribir n° Factor Riesgo según EPSA Puntaje:
** Escribir N° cantidad de Factores Clasificación (SR, RB, RM, RA)
111
PLAN DE INTERVENCIÓN FAMILIA
SEGUIMIENTO (Cumple
FECHA OBJETIVOS ACTIVIDADES RESPONSABLES si/no) INSTRUME
Corto plazo CONSENT
PLAN DE I
APGAR FA
CÍRCULO F
Largo plazo ECOMAPA
LÍNEA DE
GENOGRA
Corto plazo ANTECEDE

Tipo Vivien
Material Viv
Estado de l
Largo plazo Pertenencia
Número de
Número de
Existencia d
Corto plazo Mascotas, A
Medios de C
Largo plazo ACTIVIDAD
CONSEJER
VISITAS DO
Corto plazo INGRESO
CONTROL
APLICACIÓ
INDUCCIÓ
Largo plazo DIAGNÓST
PLAN DE I
OBSERVACIONES:
112

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crisis CORPORACION MUNICIPAL PARA LA EDUCACION SALUD Y ATENCION AL MENOR

DEPARTAMENTO DE SALUD QUELLON

MANUAL DE MODELO DE SALUD FAMILIAR,

RED DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

A fines de la década de los noventa el Ministerio de Salud de Chile impulsa la aplicación de un

La comuna de Quellón y el departamento de salud municipal, junto a todos sus establecimientos,

Entregar un apoyo técnico normativo a los equipos multidisciplinarios de la Red de Atención

Nociones Básicas del Modelo de Salud Familiar con enfoque intercultural y

Algunas definiciones de familia:

La mayoría de los autores coinciden en 3 elementos definitorios del concepto:

 Hogar sin núcleo familiar: No se constituye un grupo familiar

Tipos de familia para nuestra RED APS.

Funciones Básicas de la Familia.

Tareas básicas de la familia (Según Duvall):

¿Qué entendemos por Familia sana?

Ciclo vital familiar.

Ciclo Vital Individual.

1. Lactancia (0-2 años):

2. Etapa Muscular o Segunda Infancia (2-4 años)

3. Etapa Pre-Escolar o del Juego (4-5 años)

5. Adolescencia (10-19 años)

6. Adulto Joven (20-40 años)

7. Edad Madura o Adultez Media (40-65 años)

8. Senescencia o Adultez Tardía (Más de 65 años)

Etapas del Ciclo Vital Familiar (Duvall).

 Pareja en preparación para una unión estable.

3) Crianza inicial de los hijos

4) Familia con hijos preescolares

5) Familia con hijos escolares

6) Familia con hijos adolescentes

Las crisis normativas se pueden clasificar de acuerdo a si la situación desencadenante implica:

Se refiere a la ocurrencia de eventos inesperados o accidentales en la vida de un individuo o familia, por

Casos específicos y ejemplos de crisis no normativas:

En resumen, entendemos la Interacción entre Familia y Salud de la siguiente manera:

 La familia como transmisora de hábitos y creencias vinculadas a la salud, como agente

DEFINICIÓN, CARACTERÍSTICAS Y PRINCIPIOS DE LA SALUD FAMILIAR

Definición de Salud Familiar

 Centrado en el usuario, facilitando el ejercicio pleno de sus deberes y derechos en salud

Principios del Modelo de Salud Integral, Familiar y Comunitario.

2) Integralidad de la atención: Está referida a los niveles de prevención y a la comprensión

Otros principios que presenta el Modelo son:

4) Enfoque Familiar: El mayor desafío se encuentra en el desarrollo de habilidades y destrezas que le

5) centrado en la atención abierta: Se transita de un modelo centrado en la atención cerrada (intra

6) Participación en salud: Distintas líneas de acción en desarrollo dan cuenta de la decisión de

8) Calidad: La calidad es un concepto dinámico, en constante evolución. Plantea el desafío de hacer lo

Resolutividad: Se traduce en la capacidad del equipo de salud de contribuir al cuidado de la salud de

Implementación del modelo de atención en salud Familiar.

En establecimientos como Cesfam, Cecosf, Postas de Salud Rural, etc.:

4) Evaluación de calidad respecto a los avances del modelo

En Participación comunitaria y trabajo intersector:

Beneficios de la implementación del modelo.

Los Centros Comunitarios de Salud Familiar” (CECOSF), corresponden a una innovación

Salud familiar en Chile: Antecedentes históricos.

En este sentido y considerando las características de la comuna de Quellón, es preciso reconocer a la

¿Por qué es conveniente sectorizar?

Es conveniente sectorizar porque:

¿En que consiste la sectorización?

Cada equipo de salud asume la responsabilidad de un segmento de la población claramente identificado.

El sector rural Presenta dos sectores: