A ser llenado por personal experto materno infantil, en compañía de personal del establecimiento de salud asignado

NOMBRE DEL
ZONA: DISTRITO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD
(ES):
NOMBRE DEL
RESPONSABLE UNICÓDIGO
DEL ES:
NOMBRE DEL
FECHA:
(dd) (mm) (aaaa) EVALUADOR/A:

A. FORMULARIO 051
Verif. Parámetro Nº de Nº de N° de
formularios formularios formularios
revisados que cumplen que no
cumplen

R.2.a 1. En la sección “Gestación actual”, página 1 del formulario 051, verificar que estén
051 llenas adecuadamente: vacunas “antirubeola” y “antitetánica”, “toxoplasmosis”,
“hemoglobina”, “bacteriuria”, “glucemia en ayunas”, “prevención preeclampsia”.

No aplica
No aplica cuando la gestante no se ha realizado el
control de su embarazo en el establecimiento de salud
donde recibe la atención del parto, o no es transferida de
En el caso de establecimientos que no usen el formulario 051 en físico, se revisará este otro centro de salud
seguimiento en el formulario 051 digital.
Observaciones

R.1.b 2. Seis (6) sesiones marcadas de “Educación Prenatal-Sesiones”, página 1 del formulario
051 051.

No aplica
No aplica cuando la gestante no se ha realizado el
control de su embarazo en el establecimiento de salud
donde recibe la atención del parto, o no es transferida de
otro centro de salud

Observaciones
En el caso de establecimientos que no usen el formulario 051 en físico, se revisará este
seguimiento en el formulario 051 digital. __________________________________

R.2.b 3. Al menos una asistencia al control prenatal en el primer trimestre, página 1 del formulario
051 051.

No aplica
No aplica cuando la gestante no se ha realizado el
control de su embarazo en el establecimiento de salud
donde recibe la atención del parto, o no es transferida de
otro centro de salud

Observaciones
En el caso de establecimientos que no usen el formulario 051 en físico, se revisará este
seguimiento en el formulario 051 digital.

___________________________________

R.2.d 4. Las siguientes variables en la página 1 del formulario 051 deben estar completas en la
051 sección “controles prenatales”: “ganancia adecuada de peso”, “sangrado vaginal” debe
tener las filas llenas de acuerdo al control alcanzado por la madre. En caso de existir riesgo,
se debe verificar tratamiento en “Exámenes, tratamientos SCORE MAMÁ” y/o historia
clínica.
No aplica
No aplica cuando la gestante no se ha realizado el
control de su embarazo en el establecimiento de salud
donde recibe la atención del parto, o no es transferida de
otro centro de salud

Observaciones

___________________________________

33
 En el caso de establecimientos que no usen el formulario 051 en físico, se revisará este
seguimiento en el formulario 051 digital.

R.3.b 5. Se realizó al menos un examen para detección de VIH en los controles prenatales. Ver
051 sección “VIH- Diag. Tratamiento”, en página 1 del formulario 051.

No aplica
No aplica cuando la gestante no se ha realizado el
control de su embarazo en el establecimiento de salud
donde recibe la atención del parto, o no es transferida de
otro centro de salud

En el caso de establecimientos que no usen el formulario 051 en físico, se revisará este Observaciones:
seguimiento en el formulario 051 digital.

___________________________________
Vale 1 punto

6. Se realizó al menos un examen para detección de sífilis en los controles prenatales. Ver
sección “Sífilis – Diagnóstico y Tratamiento”, en página 1 del formulario 051.

No aplica
No aplica cuando la gestante no se ha realizado el
control de su embarazo en el establecimiento de salud
donde recibe la atención del parto, o no es transferida de
otro centro de salud

Observaciones:

___________________________________Vale
1 punto

R.3.c 7. Se registra tratamiento en diagnósticos positivos para VIH, en página 1 del formulario
051 051.

No aplica
No aplica cuando la gestante no se ha realizado el
control de su embarazo en el establecimiento de salud
donde recibe la atención del parto, o no es transferida de
otro centro de salud

Observaciones:

________________________________
Vale 1,5 punto
8. Se registra tratamiento en diagnósticos positivos para sífilis, en página 1 del formulario
051.

No aplica
No aplica cuando la gestante no se ha realizado el
control de su embarazo en el establecimiento de salud
donde recibe la atención del parto, o no es transferida de
otro centro de salud

Observaciones:

________________________________
Vale 1,5 punto
P.1.b 9. Sección “acompañante”, en página 1 del formulario 051, llena. Si se marca “ninguno”, el
051 formulario “no cumple”.

(El acompañamiento puede ser de la pareja, familiar, partera/o, u otro.)

(si se
sustenta

34
 médicament
e, se marca
“cumple”)

En el caso de establecimientos que no usen el formulario 051 en físico, se revisará este

seguimiento en el formulario 051 digital.

P.2.b 10. Variable “vestimenta” en sección “Prácticas interculturales”, página 1 del formulario 051,
051 llena.
(si se
sustenta
médicament
e, se marca
“cumple”)

En el caso de establecimientos que no usen el formulario 051 en físico, se revisará este

seguimiento en el formulario 051 digital.

P.2.c 11. Variable “entrega placenta” en sección “Prácticas interculturales”, página 1 del
051 formulario 051, llena.

(si se
sustenta
médicament
e, se marca
“cumple”)

En el caso de establecimientos que no usen el formulario 051 en físico, se revisará este

seguimiento en el formulario 051 digital.

P.6.c 12. Sección “Ligadura cordón al cesar pulsaciones”, en página 1, marcada “sí”. En caso de
051 marcarse “no”, revisar justificación en historia clínica. Si no existe, se marca “no cumple”.

(si se
sustenta
médicament
e, se marca
“cumple”)

En el caso de establecimientos que no usen el formulario 051 en físico, se revisará este

seguimiento en el formulario 051 digital.

P.10.a 13. Sección “Anticoncepción”, en la página 2 del formulario 051, lleno.

051

En el caso de establecimientos que no usen el formulario 051 en físico, se revisará este

seguimiento en el formulario 051 digital.

B. HISTORIAS ClÍNICAS

Parámetro N° HCL revisados N° de HCL N° de HCL

que cumplen que no
cumplen

R.2.d 14. Se registra tratamiento en casos de diagnóstico de riesgo

HC

P.5.a 15. De los siguientes procedimientos seleccionar cuales fueron realizados a la madre e
HC indicar la justificación médica válida registrada en la HCL
1. canalización intravenosa de rutina;
2. episiotomías;
3. parto instrumentado;
4. enema;
35
 5. separación, ruptura artificial, o decolamiento de membranas;
6. inducción médica y/o aceleramiento del trabajo de parto;
7. exámenes vaginales repetidos; (La realización de tactos vaginales de acuerdo
a lo establecido en la norma: Máximo 1 tacto cada cuatro horas.)
8. fluidos intravenosos;
9. monitoreo electrónico fetal continuo (cardiotocografía);
10. control farmacológico del dolor;
11. colocación de catéter urinario;
12. posición supina o de litotomía (piernas en estribos);
13. pujos dirigidos por el personal de salud;
14. presión del fondo uterino (Kristeller);
15. fórceps y extracción por vacío;
16. exploración manual del útero o aspiración del recién nacido.
17. El rasurado perineal es una práctica que no debe realizarse
Se verifica en la historia clínica o en Matriz de estándares e indicadores para el
monitoreo de la atención del parto normal de bajo riesgo, en libre posición y con
pertinencia intercultural, deberá contar con el informe de retroalimentación al
monitoreo realizado por cada zona,

P.5.b 16. Porcentaje de cesáreas con pertinencia médica.

HC
(Solicitar informe de auditoría de pertinencia médica de cesáreas al líder del
establecimiento de salud)

P.5.c 17. Historias clínicas de madres VIH positivo registradas en cesárea. Se exceptúan los
HC nacimientos atendidos en fase expulsiva.

P.9.b 18. Historias clínicas muestran que no se encuentran prescripciones de sucedáneos de

HC la leche materna a menos de que existan contraindicaciones justificadas de lactancia
materna.

OBSERVACIONES

__________________________________________________________________________________________________________

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