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    Formato Permiso Trabajo en Alturas 1

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    Rosa Machado
    Este documento es un permiso de trabajo seguro en alturas para la empresa TAM Construcciones S.A.S. Contiene información sobre el proyecto, los trabajadores, los equipos de protección personal requeridos, las verificaciones de salud y condiciones previas al trabajo, así como una lista de chequeo de riesgos. El permiso es necesario para realizar cualquier trabajo en alturas y garantizar la seguridad de los empleados.

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    permiso tsa

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    CODIGO : F-SST-030

    TAM CONSTRUCCIONES
    S.A.S PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS VERSION: 00
    NIT: 901.009.001 - 7
    Permiso No.:

    Responsable: Cargo: Contratista:


    Trabajo a Realizar Area o Sección:
    tipo de instalacion: Localización o Sitio: Valido desde: Hasta:
    Ciudad: Fecha: Duración estimada (horas): Altura máxima a trabajar:
    Equipos o Herramientas a usar:

    Nivel de
    Certificación

    Avanzado
    operativo

    operativo
    No. NOMBRE CÉDULA CARGO ARL EPS FIRMA

    Basico
    1

    2
    EJECUTORES DEL TRABAJO

    10
    VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD
    No. Requisito Ejecutor No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca somnolencia, perdida de la concentración o
    1
    altere su sentido de percepción para realizar trabajo en alturas?

    2 En los últimos días ha presentado debilidad física, mareo, pérdida de conciencia o se ha alterado su equilibrio?

    Ha sufrido algún golpe, caída o impacto que le haya generado una lesión en la espalda, manos o piernas que le
    3
    impida realizar normalmente la labor de trabajo en alturas?
    Consumio alguna bebida alcohólica o sustancia alucinógena en las últiams 24 horas que pueda alterar su
    4
    concentración o desempeño en trabajo en alturas?
    5 Durmió normalmente (como mínimo 7 horas) en su descanso?
    6 Se siente en buenas condiciones físicas y mentales para trabajar en alturas?
    7 El trabajador cuenta con Certifcado Vigente para realizar trabajo en Alturas según Corresponda?

    SISTEMAS DE ACCESO A USAR


    Escaleras Tipo Gato Acceso por cuerdas Escalera extensible Punto de anclaje
    Andamio Escalera manual Linea de vida vertical Banda de anclaje
    Carro Canasta Escalera Extensible Linea de vida portatil Anclaje movil
    VERIFICACIÓN DE CONDICIONES PREOPERACIONALES
    VERIFICACIÓN DE CONDICIONES

    EPP SI NO N/A EPCC SI NO N/A MEDIDAS DE PREVENCION SI NO


    Casco de Seguridad con Barbuquejo Arnes de Seguridad Demarcación de áreas
    Botas de seguridad Eslinga para detención de caida Señalización de áreas
    Guantes de Vaqueta Eslinga de posicionamiento Línea de Advertencia
    Monogafas Mosqueton de seguridad Barandas
    Protección Respiratoria Arrestador de caida Ayudante de Seguridad
    Protección Auditiva Linea de vida OTRAS MEDIDAS:
    Guantes Anclaje portatil

    PELIGROS POTENCIALES:

    PRECAUCIONES ADICIONALES (describir detalladamente):

    Verificar que las siguientes condiciones NO están presentes


    Marque con Condiciones Climáticas Adversas (tormenta elect., vientos fuertes. Trabajo sobre la cabeza.
    X Manejo de línea energizadas Trabajos manuales adyacentes.
    Trabajo sobre piso húmedo o agua Falta de Línea de vida o anclaje instalado.
    LISTA DE CHEQUEO PREOPERACIONAL

    Comunicación de los riesgos al personal involucrado en el trabajo de riesgo


    a) El personal del área potencialmente afectada fue notificado del trabajo a realizar Si No N/A
    Marque con b) Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso Si No N/A
    X c) Se le informaron al receptor de las condiciones para interrumpir el permiso Si No N/A
    d) Se le informaron de los cambios que afectan la seguridad del trabajo Si No N/A
    e) La persona que recibe el permiso asegurará que todos los trabajadores que participen en el mismo conozcan:
    Si N/A Actividades requeridas para la realización del trabajo en alturas superiores a 1.50 mts
    Señalizar a nivel de piso con cinta de advertencia el área de la zona de trabajo
    Mantener libre de obstáculos la plataforma de trabajo
    La escalera cuenta con dispositivos de seguridad mínimos
    Las plataformas no son sobrecargadas
    Marque con Se requiere de una línea de vida adicional
    X
    Colocar barandas a partir de un metro de altura en los pasamanos o protecciones
    Los tablones están asegurados entre si y al andamio
    Se utilizan depósitos adecuados para subir y bajar herramienta o elementos requeridos por el trabajo
    Las escaleras de acceso al andamio están aseguradas al mismo
    El andamio esta anclado a una estructura fija si supera 2 niveles

    ENCARGADO
    FIRMAS REQUERIDAS

    EJECUTANTE: Yo como responsable del trabajo, entiendo cabalmente el trabajo a realizar, asi
    Firma: Hora:
    como las medidas de seguridad que debo tomar y dispongo de los recursos necesarios para
    desarrollarlo. Nombre:

    RESPONSABLE DEL GRUPO DE TRABAJO COORDINADOR TRABAJO SEGURO DE ALTURAS


    Firma: Hora: Firma: Hora:
    Nombre: Nombre:

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