HERPES

Introducción.
El término herpes proviene del griego "herpein" que significa serpentear. La epidemiología de
las infecciones por virus de herpes desconcertó a los clínicos por muchos años y no fue hasta
1950 cuando Burnet y Budding demostraron que el virus de herpes simple podía permanecer
en forma latente después de la primo infección y reactivarse ante un estimulo. En 1954, Weller
aisló de un mismo paciente el virus de la varicela y el de zoster; este hallazgo sugirió que un
solo virus generaba dos cuadros clínicos diferentes.
La característica de permanecer persistentemente en el organismo y ser reactivados es una de
las propiedades que comparten los virus pertenecientes a la familia de herpesviridae.

Los virus de herpes se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza y la mayoría de

las especies animales son hospederos naturales de más de uno. Se han aislado y
caracterizado mas de 100, varios de los cuales afectan al humano: herpes simple tipo 1 y tipo 2
(VHS-1, VHS-2), varicela zoster (VVZ), citomegalovirus (CMV), Epstein Barr, (VEB), virus
herpes humano 6 (VHH6), virus herpes humano 7 (VHH7), virus herpes humano 8 (VHH8) y
otros.

Familia Herpesviridae. Varios.

CDC

Estructura y clasificación.
La estructura de los viriones de la familia herpesviridae es muy similar y es un criterio
fundamental para definirla. Además de la estructura y su capacidad de establecer infecciones
persistentes, los virus de herpes comparten otras características como la organización del
genoma, estrategia de replicación, diseminación intracelular en presencia de anticuerpos anti-
virales y la participación de la inmunidad celular para controlar la infección.
El genoma del virión de herpes es DNA bicatenario lineal que varía de 120 a 230 kbp, se
localiza en el núcleo, el cual esta rodeado por una cápside icosaedrica con 160 capsómeros y
ésta a su vez está cubierta por una envoltura lipídica con glicoproteínas virales. En el espacio
entre la envoltura y la cápside se encuentran enzimas y proteínas virales, a este espacio se le
denomina tegumento. El diámetro del virión es de 180 a 200 nm. El número de proteínas por
virión varía, se estima que es de 30 a 35.

El DNA viral difiere en tamaño y organización de los genes en los diferentes virus. Sin embargo
presenta características comunes y específicas, está compuesto por dos segmentos, uno largo
y otro corto flanqueados por regiones repetidas que pueden invertirse con respecto a los
segmentos, y los segmentos pueden invertirse con respecto a ellos mismos. El tamaño de los
segmentos así como el de las regiones repetitivas varia entre los diferentes virus.

A pesar de presentar diferencias, los virus de herpes comparten algunas de las propiedades
biológicas, con base en dichas propiedades se han clasificado en tres sub-familias. Las
propiedades biológicas compartidas son:
 1. Todos codifican para enzimas involucradas en el metabolismo del ácido nucleico,
síntesis de DNA y posiblemente procesamiento de proteínas. Sin embargo, la totalidad
de las proteínas codificadas por cada virus varia.
2. En el núcleo se sintetiza el DNA y se ensamblan las cápsides, la envoltura la adquieren
las cápsides al atravesar la membrana nuclear.
3. La infección productiva siempre conlleva a la destrucción de la célula infectada.
4. Todos los virus de herpes stablecen infecciones latentes en su hospedero natural. En
la forma latente el genoma viral se encuentra en circulo cerrado y únicamente se
expresa parte del mismo.

Los virus de humanos se encuentran en las tres sub-familias: Alfaherpesvirinae, a la que

pertenecen VHS-1, VHS-2 y VVZ. Las características de esta sub-familia son: amplio rango de
hospedero, ciclo de multiplicación corto, diseminación en cultivos celulares y destrucción del
hospedero, ambas rápidas, y capacidad de permanecer en forma latente, principalmente en
células sensoriales. HHV6, HHV7 y HHV8, aunque no comparten la totalidad de las
características mencionadas, son incluídos en esta sub-familia. En la sub-familia
Betaherpesvirinae se encuentra el citomegalovirus (CMV); su rango de hospedero es
restringido, su ciclo de multiplicación es largo y en cultivos celulares se replica con baja
eficiencia, las células infectadas presentan citomegalia (células alargadas), y puede
permanecer en forma latente en glándulas secretoras, células linforeticulares, de riñón y de
otros tejidos. La sub-familia Gammaherpesvirinae se caracteriza por su rango de hospedero
restringido al hospedero natural del virus. Un ejemplo es el virus de Epstein Barr (VEB). Son
específicos para linfocitos T o B, en los cuales la infección es latente o lítica sin producir
progenie infectiva.

Replicación.
La replicación se inicia con la interacción de las glucoproteínas virales con los receptores
celulares originando la fusión de la envoltura del virus con la membrana plasmática o con las
membranas vesiculares dependiendo del tipo de virus, de esa manera penetra la nucleocápside
al citoplasma celular. La nucleocápside se une con la membrana nuclear y en el núcleo se lleva
a cabo la trascripción y replicación del virus; en estos procesos participan las enzimas y
factores de trascripción que se encuentran en el tegumento vírico.

Herpes simple tipos 1 y 2.

Son los patógenos más importantes de esta familia. El VHS-1 fue el primer virus de herpes que
primero aislado. Ambos virus comparten homología del DNA, determinantes antigénicos y
sintomatología. La respuesta inmune es permanente pero no es protectora.

Los genes se clasifican en pre-tempranos, tempranos y tardíos. La trascripción del genoma y la

síntesis de proteínas virales se hace en forma secuencial en tres fases reguladas en gran parte
por proteínas virales. En la primera fase se expresan los genes pre-tempranos (a), la función de
las proteínas pre-tempranas es unirse al DNA para regular la transcripción del resto del
genoma. En la segunda fase se expresan los genes tempranos (ß) que codifican por
proteínas virales involucradas en la síntesis del DNA, entre ellas esta la polimerasa viral y por
factores de trascripción. Finalmente en la tercera fase se sintetizan las proteínas tardías , que
son principalmente estructurales.

La transcripción del genoma viral la hacen las transcriptasas celulares, pero se regula por
factores de transcripción codificados por el virus y por la célula. La respuesta lítica o latente
esta regulada por los factores de transcripción y genes celulares. En la respuesta latente se
transcriben únicamente los genes pre-tempranos, en cambio, para tener una respuesta lítica se
requiere la expresión de genes de las tres diferentes fases. El genoma de los virus de herpes
tiene capacidad para codificar de 40 a 80 proteínas, aunque algunas de ellas no se expresan
en cultivos celulares y están involucradas en el transporte del virus en el organismo.

Patogenia.
La patogenia de VHS-1 y VHS-2 es similar, con infección primaria generalmente asintomática,
aunque pueden presentarse lesiones vesiculares. El virus inicia la infección en las membranas
de las mucosas, se replica en las células mucoepitelilales originando infección lítica y se
disemina a las células adyacentes y neuronas que inervan el sitio donde se inició la infección
aguda. La infección latente en la neurona no produce daño aparente, pero diferentes estímulos
la pueden reactivar. Una vez reactivado, el virus se multiplica, viaja a lo largo del nervio en
forma centrifuga y ocasiona lesión en la terminal del nervio, por lo tanto todas las recidivas se
producen en el mismo sitio. La expresión del genoma se requiere para la reactivación, pero no
para el establecimiento de la latencia. El mecanismo para su establecimiento se desconoce, sin
embargo, se piensa que para la expresión del genoma se requiere una proteína celular, tan es
así que no en todas las estirpes celulares establece latencia.

El tipo de infección que resulta depende del estado inmune del individuo; los sujetos
susceptibles desarrollan infección primaria después de la primera exposición al virus. Sujetos
seropositivos pueden ser reinfectados con virus de otro tipo. VHS-1 y VHS-2 se transmiten por
diferentes vías e infectan diferentes sitios del cuerpo.
A grandes rasgos se considera que el HSV-1 infecta de la cintura para arriba y el VHS-2 de la
cintura para abajo, sin embargo esta diferenciación no es estricta.

Epidemiología.
La infección por VHS-1 es frecuente en sitios hacinados y con condiciones precarias de higiene
se tienen porcentajes de 90% de la población tienen anticuerpos antivirales. La infección por
VHS-2 depende de la actividad sexual.

La infección por VHS-1 puede originar cuadros clínicos de variada severidad, que oscilan
desde la gingovoestomatitis, herpes labial, panadizo herpético, meningitis, encefalitis con alta
mortalidad y queratitis herpética que a su vez puede originar ceguera.

Lesión por herpes simplex

(HSV1) en labio inferior. CDC/
Dr. Herrmann

El VHS-1 en ubicación oral se transmite por saliva, besos, por compartir vasos, cepillos de
dientes y en otras partes del cuerpo se debe a contacto del virus con la piel, se autotransmite
con frecuencia, principalmente a los ojos. El VHS-2 se transmite por secreciones vaginales,
contacto sexual y al neonato durante el paso por el canal de parto infectado.

Herpes genital vesículo- Herpes genital. Introito

papular primario. CDC/ N. J. vaginal.
Flumara, G. Hart CDC/Susan Lindsley
El herpes genital activo en la madre es un factor obvio de riesgo aunque en gran porcentaje de
los niños infectados la causa es herpes asintomático.

La posibilidad de que VHS-1 y VHS-2 establezcan infecciones latentes con recidivas

asintomáticas favorece su transmisión, ya que un individuo infectado puede ser transmisor
durante toda su vida. Los virus infectantes se encuentran en el líquido de las vesículas.

Diagnóstico.
El diagnóstico de laboratorio económico y rápido se realiza mediante la prueba de Tzank que
consiste en hacer una impronta de las células y teñirlas con el colorante de Wright o Giemsa, y
observar células fusionadas con varios núcleos, sincitios, así como inclusiones nucleares de
Cowdry. No es posible confirmar la presencia del virus por medio de esta técnica ya que otros
virus producen el mismo efecto en las células, inclusive el VVZ. Actualmente se hace uso de
técnicas inmunoenzimáticas, biológicas, bioquímicas y de biología molecular para detectar
anticuerpos o antígenos virales. La detección de anticuerpos solo es de utilidad para detección
de la primo infección y estudios epidemiológicos.

Detección de anticuerpos (verde).

Inmunofluorescencia. CDC

Tratamiento, prevención y control.

Existen antivirales efectivos utilizados en el tratamiento de infecciones por VHS-1 y VHS-2,
entre ellos famciclovir, aciclovir, valaciclovir. Los antivirales no eliminan las partículas virales
que se encuentran en ganglios neurales, solo impiden su replicación, por lo que pueden
presentarse reactivaciones. En estos casos, el uso de dosis mínimas de los fármacos, durante
un tiempo prolongado, tratamiento denominado supresivo, se indica en los pacientes con brotes
constantes, prolongados o intensos, aunque debe contemplarse la posibilidad de resistencias.

Los VHS se transmiten a través de las secreciones de lesiones, por lo es recomendable evitar
contactos durante la lesión activa.

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Varicela zoster

Patogenia. El virus de la varicela (VVZ) origina varicela y su reactivación causa herpes zoster.
Se caracteriza por una infección neurológica y dermatológica, posterior a un episodio de
varicela en los ganglios sensitivos espinales y craneales. Una vez reactivado, el virus se mueve
a lo largo de las fibras sensitivas hasta él área de piel que i nervan. Herpes zoster se presenta
como una erupción con vesículas de topografía unilateral, , que usualmente afectan de 1 - 3
dermatomas. Dicha reactivación ocurre, por lo general, una vez en la vida, sobre todo en
pacientes de la tercera edad o en aquellos inmunodeprimidos (por HIV, cáncer, tratamiento con
corticoesteroides, fármacos inmunosupresivos, por ejemplo).
El dolor asociado es permanente durante la fase aguda. Una vez que se han resuelto las
vesículas, un gran número de pacientes mantienen dolor persistente, durante meses o años.
Esta neuralgia postherpética implica la pérdida de autonomía y una calidad de vida pobre.
(Bruxelle et al., 2012).
 A) Presentación torácica de
herpes zoster;
B) Agrupaciones de vesículas.
Imagen CDC/MMWR 15 may
2008.

- Imágenes de Herpes Zoster en: DermIS.

- Herpes zoster. Internal Medicine Tutorial. Video útil y sencillo. En YouTube.

Complicaciones. La neuralgia postherpética. En individuos inmunocomprometidos puede dar

lugar a enfermedades progresivas y graves, principalmente encefalitis post-infección y
neumonía, en algunos casos fatales. La respuesta inmune celular que generalmente es más
potente en adultos que en niños causa durante la infección primaria lesiones y cuadros graves,
principalmente en pulmones, y da lugar a 20-30% de los pacientes con neumonía intersticial.

Diagnóstico. El diagnóstico se basa en la prueba de Tzank, con las dificultades mencionadas;

el virus se puede aislar de las vesículas y recientemente se utilizan técnicas de biología
molecular para su identificación.

Tratamiento, transmisión, prevención y control. Resultados satisfactorios se han obtenido

con inhibidores de la síntesis del ADN (aciclovir y derivados), sin embargo se requieren dosis
más altas que las recomendadas para HSV-1 y 2.

El virus se transmite por contacto directo, por gotitas de aerosol y por vía área en comunidades;
también puede haber contagio por contacto con vesículas cutáneas. Es altamente transmisible.
Se dispone de eficaz vacuna atenuada.

La infección por varicela puede ocasionar ocasionalmente que el virus atraviese la placenta,
dando lugar al síndrome de varicela congénita que puede ser leve o severo. Cuando la madre
ha estado en contacto con casos de varicela es recomendable determinar el nivel de
anticuerpos anti-varicela.

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Virus de Epstein-Barr
Patogenia. El virus se descubrió al observar en el microscopio electrónico biopsias de linfoma
de Burkitt; un hallazgo fortuito lo asoció a la mononucleosis infecciosa cuando se encontraron
anticuerpos contra el virus en el suero de una persona que se recuperaba de dicha
enfermedad.

VEB. Cortesía NCI

Los síntomas por VEB en los niños son generalmente subclínicos, en cambio en adolescentes
origina mononucleosis infecciosa, que se caracteriza por presentar malestar general, faringitis,
linfocitosis y frecuentemente hepatoesplenomegalia. Los pacientes se quejan de cansancio. La
incidencia de mononucleosis infecciosa a nivel mundial se aproxima al 100%. La enfermedad
recurrente es una fuente de contagio y puede causar diseminación asintomática.

Leucoplasia vellosa debida a VEB en

paciente HIV positivo. CDC

VEB infecta las células epiteliales de la cavidad oral donde se multiplica, pasa a la saliva y se
disemina al tejido linfático, es mitógeno para las células B y permanece en ellas en forma
latente.

La inmunidad celular permanente participa en el control de la infección.

Complicaciones. Puede originar trastornos neurológicos como meningoencefalitis, síndrome

de Guillian Barré. Se le ha asociado con carcinoma nasofaríngeo y con linfoma de Burkitt.

Diagnóstico. El diagnóstico de laboratorio se hace frecuentemente por linfocitos atípicos y

anticuerpos heterofílicos.

Tratamiento, prevención y control. No se tiene tratamiento efectivo, la enfermedad es ubicua.

Se transmite por la vía respiratoria, por gotitas, en los adolescentes a través de besos y
contactos de saliva. La mejor forma de prevenir la mononucleosis infecciosa es exponerse al
virus en la niñez ya que la enfermedad es muy benigna a edades tempranas.

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Citomegalovirus

Patogenia. CMV, de la familia de los herpesvirus, es un virus frecuente, puede infectar hasta
50 - 80 % de las personas en el transcurso, de la vida, pero es raro que se manifieste como
enfermedad. La patogenia es similar a los otros virus de la familia, aunque no presenta un
cuadro clínico definido y se le considera ubicuo. Permanece en forma latente en los leucocitos
mononucleares y en órganos como riñón y corazón; se reactiva principalmente en condiciones
de inmunosupresión y es muy frecuente en enfermos con SIDA. La inmunidad celular es
esencial para resolver y controlar la infección. Imágenes de Citomegalovirus en The Internet
Pathology Laboratory for Medical Education.

Epidemiología. La infección por CMV es frecuente a nivel mundial. La presentan el 50% de los
adultos y del 0.5 a 5% de los recién nacidos. Su sintomatología no es específica, el virus
permanece en el individuo toda la vida, se presenta en forma recurrente, y durante la
recurrencia es fuente de contagio.

Diagnóstico. El diagnóstico se hace por la presencia de células citomegálicas, que son de

gran tamaño y presentan una inclusión intranuclear basófila densa, ojo de lechuza. Las células
citomegalicas se encuentran en cualquier tejido del cuerpo y en la orina; las inclusiones se
observan fácilmente con tinción de Papanicolaou, hematoxilina y eosina.

Tratamiento, transmisión prevención y control. No se dispone de fármacos específicos, se

utilizan los mencionados para las otras infecciones herpéticas, principalmente el ganciclovir.

Se transmite en transfusiones de sangre y en transplantes de órganos. Las infecciones en

estas intervenciones son generalmente asintomáticas, y en caso de existir, los signos y
síntomas son similares a los de mononucleosis infecciosa. El virus se encuentra con frecuencia
en el riñón donde se replica y se elimina por la orina, lo cual facilita su aislamiento.

Existen la transmisión congénita y perinatal, y se le considera como un agente etiológico

importante de defectos congénitos. En los países donde la inmunización por rubéola se ha
llevado a cabo durante varios años y de manera exitosa, citomegalovirus es actualmente el
agente viral principal que ocasiona trastornos congénitos. La infección por citomegalovirus
puede reactivarse varias veces durante el embarazo, por lo que es recomendable tomar
muestras de orina para cultivar el virus durante el transcurso del embarazo. No se tienen datos
confiables sobre el porcentaje de niños nacidos con secuelas serias debidas a citomegalovirus,
pero se conoce que 5-10% de los niños nacidos con inclusiones por citomegalovirus presenta
secuelas congénitas serias y que otro alto porcentaje de estos niños (5-10%) tiene problemas
de audición. Niños nacidos de madres que presentan primo infección tienen probabilidad más
baja de padecer secuelas que niños nacidos de madre con reinfección. La manera más fácil de
identificar una primo infección es por el titulo de inmunoglobulinas IgM anti-citomegalovirus. No
se dispone de vacuna.

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Herpes virus de humanos 6, 7 y 8.

Patogenia. El HHV-6 se aisló en 1986 de pacientes de SIDA, se le considera el agente

causante de roseóla (exantema súbito) y se le asocia con la fatiga crónica y diferentes
problemas neurológicos. Hay dos variantes del virus, el HHV-6A y el HHV-6B. Inicialmente se
presenta en niños de 2 a 3 años con exantema posterior y fiebre que dura de 2 a 3 días y el
virus posiblemente permanece en el organismo en forma latente. Los síntomas son
generalmente subclínicos en niños pequeños, en niños mayores, adolescentes y adultos. La
reactivación origina probablemente síndromes similares a mononucleosis, con malestar
general, faringitis, linfocitosis y frecuentemente hepatoesplenomegalia. Es común que los
pacientes se quejen de cansancio.
Se considera que permanece en las células T y establece infección crónica con enfermedad
también crónica. No se conocen sus formas de transmisión, aunque se piensa que todos los
adultos estamos infectados con el HHV-6B. La inmunidad responsable del control de la
infección al igual que los otros virus de la misma familia es la respuesta celular.

HHV-7 causa cuadros de roseóla similares a HHV-6 a edades mayores que este último, tiene
tropismo para células T y permanece latente por toda la vida. Además, como HHV-6 son
cofactores de infecciones en pacientes con SIDA.

El HHV-8 se presenta principalmente en pacientes de SIDA y se le asocia con el sarcoma de

Kaposi.