Codigo Verde

CENTRO DE SALUD COELLO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 2021

NIT 809.002097-8
PRIMER RECONOCIMIENTO MEDICO –LEGAL
Ciudad y fecha: coello 16/07/2021

Asunto: valoración medica legal por presunto abuso sexual
Nombre del examinado: charit dayana astillo

Edad: 12 años
Sexo: femenina
Documento de identidad: TI: 1024511508
HECHOS:
Madre vellanira sanchez relata que a las 12:30am del dia 16/07/2021 de la mañana en el patio de
la casa encuentra a su hija charith en el patio, sola frente al lavadero cuando le pregunta ¿que
hace ? Me contesta lavando unos cucos, me decia que estaba lavando unos cucos y estaba quieta
no se movia el papá le mira las pierna y dice que esta sangrando.inmediatamnete le preguntamos
y no responde, depues dice que es por la mestruacion , pero sigue quieta y mirando el lavadero
despues de insisitir dice que se enocntraba con alguien que se llama camilo . Decido llamar a la
policia
Relato de la menor desde junio mas o menos yo hablaba con el, hablamamos todos los dias, nos
hemos visto 2 veces una vez en el parque junto con mi primo comimos helado y hablamos,
seguimos hablando por chat nosotros cuadramos vernos en el patio de mi casa para que nadie se
diera cuenta, cuando nos vimos hablamos, luego nos besamos el me manoseo.. Me toco este los
senos, la cola tambien me toco la vagina mmm este me metio los dedos en la vagina yo me
encontraba mestruando entonces el me dijo que me pusiera de espalda el me dijo que eso no iba
a doler que el seria suave y pasa eso, antes el me dijo que sin condon porque era mejor yo le dije
que con condon el se lo puso, pero cuando estabamos en eso el dijo ay ¡! Yo creo que el condon
se daño y no me dijo. Yo le dije que me dolia y el no lo saco, despues se fue por el patio de la
casa y fue cuando me encontro mi mama yo dije que estaba lavando unos cucos. Yo llevaba
tiempo hablando con el a mi el me gustaba pero yo no queria aun.
Cuando mis papas me encontraron yo no queria que ellos supieran, pero ahora si creo que es
mejor.
1.1 Resumen de información disponible: refiere “
“NUESTRO COMPROMISO ES EL CUIDADO DE TU SALUD”

Dirección B/ la Virgen TEL. (0X82) 886106 – 886212
Email, [email protected]
COELLO TOLIMA
NIT 809.002097-8
Datos de identificación persona examinada: Charith Dayana Castillo edad referida: 2 años.
Documento de identidad: Ti: 1024511508 sexo: femenina procedencia: Bogotá. Dc lugar
de residencia: Coello villa María 2. Escolaridad: sexto ocupación actual y/o actividad:
estudiante estado civil: soltera. Afiliación al sistema de salud: nueva eps régimen
subsidiado.
Datos identificación presunto agesor: nombre camilo hernandez romero
Antecedentes de charith dayana
Antecedentes:
Ginecológicos: menarquia: 9 años de dad, ciclos regulares cada 28 *4 días fecha
de ultima regla: 15/07/2021, g0p0v0c0a0, método anticonceptivo: niega. Vida
sexual
Antecedentes sexuales: sin antecedentes sexuales.
Patológicos: niega
Menarquia
Farmacológicos: niega
Quirúrgicos: niega
Toxico: niega
Familiares: diabetes abuela materna
Antecedentes clínicos: ninguna

Signos vitales:
Antecedentes personales: personal: vive con papá, mamá y un hermano 3 años de edad.
Cuenta con habitación para ella sola, cuenta con televisor, computador, celular. No cuenta
con baño privado. La casa cuenta con 2 habitaciones 1 baño, madre refiere que la casa
no esta en estado terminado.

COELLO TOLIMA
NIT 809.002097-8
Examen físico:
Inspección inicial: paciente femenina, alerta activa, sin alteraciones faciales
evidentes, con adecuadas secciones de segmento corporal,
Condiciones generales: paciente alerta, activa, afebril, hidratada, en aceptables
condiciones generales, regular estado de higiene general.
Cabeza: normocéfala, sin lesiones en cuero cabelludo, adecuada implantación
pilosa, cabello delgado, fino, color castaño oscuro , quebradizo, sin presencia de
ectoparásitos, no se desprende fácilmente, no zonas alopécicas.
Facies: paciente no presenta facies características de ninguna patología.
Oídos: se aprecia pabellón auricular bilateral completo, normo-implantado, normo-
configurados con presencia de hélix, ante – hélix, trago, ante- trago, lóbulo, fosita
navicular, fosita triangular, concha, no se evidencian lesiones pre-auriculares ni
retro-auriculares. Conducto auditivo externo presente y permeable; no se
evidencian secreciones ni restos celulares. Otoscopia: conducto auditivo externo.,
no eritematoso, mucosa rosada, no presencia de cuerpos extraños, secreciones o
tapón de cerumen. Membrana timpánica bilateral: integra, color gris perlado, se
evidencia cono luminoso y mango del martillo, no presencia de niveles
hidroaereos, no abombamiento, no se evidencia ombligo.
Ojos: forma almendrada, horizontal, simétrico, distancia intercantal de 2cm ,
movimiento ocular adecuado. Cejas: pobladas, adecuada implantación, sin
sinofridia, con cola, sin zonas de alopecia. Pestañas: normo-implantadas, con una
sola línea, longitud media, orientación hacia afuera, no presencia de triquiasis.
Parpados: completos, no ptosis, no alteraciones de piel, no presenta repliegue del
párpado inferior, no lesiones inflamatorias o infecciosas, no masas. Iris: color café,
sin nevus ni escotaduras. Conjuntivas: normocrómicas sin signos de inflamación,
infección o secreción. Escleras anictéricas. Pupilas: isocóricas, normo-reactivas a
la luz y a la acomodación.
Reflejos pupilares: pupilas responden a la luz por medio de miosis
bilateralmente.
Reflejo consensual: respuesta pupilar contralateral a aplicación de haz lumínico.
Nariz: piel sin lesiones primarias o secundarias, tamaño mediano, dorso nasal sin
desviaciones, puente nasal sin alteraciones, base angosta, narinas normales sin
ante-versión o aleteo. No se evidencia rinorrea ni otras secreciones. Rinoscopia:
conductos permeables, tabique nasal sin perforaciones. Cornete inferior íntegro
no hipertrófico, no se evidencia sangrados de plexos vasculares, se evidencia
escasa secreción mucosa amarillenta, seca adherida a fosas nasales.

COELLO TOLIMA
NIT 809.002097-8
Boca: tamaño adecuado simétrica, labios delgados, no cianosis peri-bucal, no

lesiones primarias ni secundarias en piel, espacio naso-geniano normal. Mucosa
oral húmeda rosada, presencia de escasas lesiones tipo mordida en carrillos,
encías sin gingivorragia, rosadas, frenillos de longitud media. No lesiones, piezas
dentales
Orofaringe: no eritematosa, pilares amigdalinos en adecuada posición sin signos
inflamatorios, amígdalas palatinas sin eritema, hipertrofia, placas o criptas, paladar
duro integro, paladar blando con fisura medial que lo divide en dos partes iguales,
úvula bífida dividida por fisura del paladar blando, lengua central, limpia, movilidad
adecuada, no escurrimiento posterior, con presencia de halitosis.
Cuello: sin lesiones cutáneas primarias o secundarias, centrado, tamaño
adecuado, no alteraciones de forma, no presencia de pulsaciones evidentes, no
masas evidentes, tráquea central, no evidencia de bocio. Auscultación bilateral: no
soplos. Palpación: tiroides central no palpable, no dolorosa a la palpación, tráquea
centrada, cadenas ganglionares sin presencia de adenopatías ni adenomegalias.
Tórax:
Respiratorio:
Inspección: simétrico, adecuada expansibilidad, no cicatrices, no alteraciones de
forma, no alteraciones de color, no tirajes respiratorios.
Palpación: normo-expansible, simétrico en ambos campos pulmonares,
transmisión de vibraciones vocales simétricas normales.
Percusión: normoresonante.
Auscultación: no agregados pulmonares en los 14 focos auscultados
Circulatorio:
Inspección: no cianosis central ni periférica, no se evidencia palidez. No se
evidencia choque de punta, ni palpitaciones, ni depresiones.
Palpación: se palpa choque de punta en cuarto espacio intercostal con línea
axilar anterior izquierda.
Auscultación: ruidos cardiacos, rítmicos, no taquicárdicos, sin presencia de
soplos ni desdoblamientos, s3-s4, frotes, velamientos, chasquidos o
reforzamientos.
Percusión: silueta cardiaca de dimensiones concordantes con edad del paciente.
Abdomen:
Inspección: no se observa distensión abdominal, no se evidencian cicatrices,
masas, herniaciones, circulación colateral, ni lesiones primarias o secundarias, no
alteraciones de color. Onfalo cicatrizado sin evidencia de infección.
COELLO TOLIMA
NIT 809.002097-8
Auscultación: no se ausculta soplo aórtico ni para-renal, ruidos intestinales de

adecuada frecuencia e intensidad 15 por minuto.
Palpación: blando, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos
de irritación peritoneal, no se palpan masas ni viscero-megalias, palpación
bimanual renal: no se aprecia polo renal a la palpación.
Percusión: normo timpánico en vísceras huecas, mate a nivel de hígado y bazo,
con dimensiones adecuadas de acuerdo a la edad del menor.
Genitalse revisa en posición dorsal de litotomia, se realiza retaccion de labios
mayores se evidencia himen de 1.5cm , escotaduras simetricas, bordes
regulares,no llega a labase, no se evidencian desgarros, himen semilunar, vulva
de forma oval , con vello pubico, labios mayores de 7cmde largo y2 de ancho y 1.5
cm de espesor labios menores de 2 cm de largo y 1.5 cm de ancho. Se eviidencia
presencia de metrorragia fisiologica se observa genitales externo
normoconfigurados, no se observa lesiones ni equimosis
Ano no se evidencian desgarros de los pliegues,ni evidencia de hemoragia, se
evidencia leve eritema no se observa lesiones ni equimosis
Locomotor: miembros superiores e inferiores simétricos, no se evidencian

edemas, pulsos pedios y distales presentes de adecuada frecuencia e intensidad.
Óseo: no hay presencia de deformidades, no se evidencia masas, ni puntos
dolorosos, no hay dolor a la palpación.
Muscular: se evidencia tono y trofismo en características normales, no hay
evidencia de masas ni puntos dolorosos.
Articular: no hay presencia de signos de flogosis ni limitación en los arcos de
movilidad.
Columna vertebral: curvaturas sin alteraciones, presencia de cifosis, lordosis

normales, no escoliosis. Palpación de apófisis vertebrales completas, no presencia
de hoyuelos sacros, no masas evidentes, musculatura paravertebral sin lesiones ni
contracturas.
Neurológico:
Conciencia: alerta, activa.
Tono: normotónico.( no hipo o hipertonías)
Trofismo: normotrófico ( no hipo o hipertrofias.
Sensibilidad: superficial, profunda y térmica conservada en todos los
dermatomas.
Fuerza: 5/5 conservada en las cuatro extremidades.
COELLO TOLIMA
NIT 809.002097-8
Movilidad: simétrica en miembros superiores e inferiores, derecho e izquierdo.

Marcha: en línea recta con adecuada coordinación, sin lateralización ni mal-
posiciones.
Coordinación: movimientos alternados de manos y brazos, coge objetos
entregados por el examinador.
Lenguaje: dice palabras y frases, sin embargo se evidencia y disglosia palatina.
Reflejos tendino-musculares: ++/++++ en las cuatro extremidades.
Pares craneales: concservados
Muestras y elementos de estudio
Se recolectan prendas de vestir en el momento del examen físico prendas que se

encuentran en el momento de los hechos 1. blusa de color azul con tiras delgadas
trenzadas, blusa larga sin manga ni talla, pantaloneta beige con escudo en parte inferior,
ropa interior panty de color negro sin talla ni marca, top de color morado de tiras con
recogido en la mitad, tolla higiénica. Frotis vaginal, frotis anal, muestra de saliva
Análisis
paciente femenina de 12años de edad quien ingresa al servicio de urgencias en
compañía de madre, padre y policía por
Presunto abuso sexual, se evcidencia en el hallazgos en el examen
fisico descritos en el momento paciente estable paciente sin
antecedentes de importancia clinica actual, quien ingresa por cuadro
clinico previamente mencionado. En el momento
Estable hemodinamicamente con cifras tensionales normales, sin
compromiso respiratorio o neurologico, sin signos de respuesta
inflamatoria sistemica, hidratado, con hallazgos mencionados al
examen fisico, se considera paciente se deja en observacion medica
se inicia manejo profilactico para vih,manejo profilactico para its.
Madre y padre refieren entender y aceptar. Se realiza recoleccion de
muestra y embalaje de prendas de vestir. Ropa interior panty de
color negro tipo cachetero, top de color lila, blusa larga de tiras con
tiras cruzadas en la espalda, pantoloneta de color beigee con escudo
De equipo de futbol en parte inferior. Se toman muestras vaginales y
anales, y de saliva se dejan rotuladas, en el centro de salud, se
COELLO TOLIMA
NIT 809.002097-8
comenta con comisaria de familia y se envia oficio para solicitud de

envio de las muestras. A espera de confirmacion.
Diagnostico:
-abuso sexual t742
Plan:
valoración por psicología
valoración por pediatría
Valoración por trabajo social
__________________________________
MARLY JULUETH CARREÑO
CC 1.019.114.374
MEDICO GENERAL SSO

COELLO TOLIMA
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Antecedentes de charith dayana

Antecedentes clínicos: ninguna

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Boca: tamaño adecuado simétrica, labios delgados, no cianosis peri-bucal, no

Auscultación: no se ausculta soplo aórtico ni para-renal, ruidos intestinales de

Locomotor: miembros superiores e inferiores simétricos, no se evidencian

Columna vertebral: curvaturas sin alteraciones, presencia de cifosis, lordosis

Movilidad: simétrica en miembros superiores e inferiores, derecho e izquierdo.

Muestras y elementos de estudio

Se recolectan prendas de vestir en el momento del examen físico prendas que se

comenta con comisaria de familia y se envia oficio para solicitud de

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