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    Este documento contiene dos fichas, una de ingreso y otra de salud, que solicitan información personal, de contacto, estado civil, régimen de salud, discapacidad, etnia, antecedentes familiares de contacto y estado de salud incluyendo vacunas, enfermedades padecidas, actuales y alergias, tratamientos médicos recibidos por la persona.

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    Título original

    FICHA INGRESO

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    FICHA DE INGRESO

    ANTECEDENTES PERSONALES

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

    Nº Telefono Sexo F/M


    Fecha de nacimiento

    DOMICILIO ACTUAL PARTICICULAR

    CALLE

    COMUNA NÚMERO DEPTO.

    ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL


    SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)

    REGIMEN DE SALU
    FONASA
    ISAPRE AFP

    DISCAPACIDAD
    INDIQUE TIPO Y NIVEL
    NO SI
    DE DISCAPACIDAD

    PERTENECE A ALGUNA DE LAS ETNIAS RECONOCIDAS EN EL PAIS


    NO SI INDIQUE SU ETNIA

    ANTECEDENTES DE FAMILIAR A QUIEN NOTIFICAR SITUACION DE EMERGENCIA


    DATOS DEL FAMILIAR

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

    -
    RUT
    DOMICILIO

    Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO


    FICHA SALUD
    I.- IDENTIFICACION PERSONAL

    Apellido paterno Apellido materno Nombres

    Fecha nacimiento Rut Fono

    Dirección

    II.- ESTADO DE SALUD

    Tiene todas sus vacunas al día SI NO

    Si la respuesta es no ¿cuáles faltan? ¿Tiene pase de movilidad? SI NO

    Peso Estatura

    Enfermedades que ha padecido (marque con una x)

    Hepatitis Sarampión Paperas Peste cristal

    Tuberculosis Infección urinaria Tifoidea Fiebre reumática

    Operaciones ¿cuáles?

    Enfermedades que padece actualmente (marque con una x):


    Epilepsia Convulsiones Febriles Colicos Biliares
    Dolores menstruales Colon Irritable Sonambulismo
    Incontinencia Problemas psicológicos
    urinaria Obesidad Asma
    Problemas Diabetes
    Escoliosis
    Chagas

    Presenta problemas dentales SÍ NO


    Tiene hijo/s SÍ NO
    Si es mujer ¿está embarazada? SÍ NO
    ¿Es alérgico? SÍ NO

    Si contesta que sí, responda a qué:

    Alimentos Medicamentos Arbustos Penicilina Insectos Otros ¿cuál?

    ¿Padece otras enfermedades? SI NO


    ¿Está recibiendo algún tratamiento médico? SI NO

    Nombre de la enfermedad medicamento que está tomando

    Forma de administración ( dosis, horario, otras indicaciones)

    Certifico que la información que se entrega en esta Ficha de Salud corresponde a la realidad .

    Nombre, RUT y Firma

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