Código: F-SF-02

FORMULARIO DE AFILIACIÓN DEL TRABAJADOR Y NÚCLEO FAMILIAR

Fecha: 30-07-2021
Versión: 01
PROCESO DE SUBSIDIO FAMILIAR
Página 1 de 2
ELABORÓ/ ACTUALIZÓ REVISÓ APROBÓ
Analista de Calidad Líder de proceso Subsidio Familiar Dirección Administrativa
TIPO DE NOVEDAD
Afiliacion de Trabajador X Reingreso de Trabajador Adicion de Beneficiarios
Afiliacion de Trabajador y Beneficiarios Traslado de Trabajador Retiro de Beneficiarios
TIPO DE AFILIACION
Trabajador Dependiente Madre Comunitaria Independiente 2%
PENSIONADO Servicio Domestico Independiente 0,6 %
DATOS DEL TRABAJADOR (INDEPENDIENTE Y/O PENSIONADO)
Tipo de identificacion Numero de identificacion Genero Estado Civil
CC X C.E. PA PEP T.I. 1.102.122.871 M X F I UL CA DI SE VI SO
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
HERNANDEZ AYALA EDER JOSE
Fecha de Nacimiento Fecha de Expedicion Nivel Educativo Ocupacion/ Profesion Discapacitado Reside en Sector Rural
DIA
06 MES
09 AÑO DIA
1996 19 MES
1 1 AÑO
2014 BACHILLERATO SI NO X SI NO X
Direccion de Residencia Barrio de Residencia Municipio de Residencia Departamento de Residencia
CABILDO VILLA FATIMA CABILDO VILLA FATIMA LA UNION SUCRE
Vereda y/o Corregimiento Telefono Celular Telefono Fijo Autoriza envio de Correo Electronico
3104124928 SI NO X
Correo Electronico Autoriza envio de Mensajes de Texto
NO TIENE SI X NO
Orientacion Sexual *Factor de vulnerabilidad *Pertenencia Etnica
Heterosexual Bisexual
Informacion no
Homosexual Disponible Autoriza utilizacion de datos personales SI X NO Cabeza de Hogar SI X NO
* Ver descripcion e indicaciones para estos conceptos el final del formulario
DATOS DEL EMPLEADOR
Tipo de identificacion Numero de Identificacion DV
NIT X CC CE 806000233 3
Nombre / Razon Social INGCONS S.A.S
INFORMACION LABORAL DEL TRABAJADOR
Fecha Inicio Labores Horas Mes Cargo Salario Basico Mensual Labora en otra empresa

D2 3D M
1 M1 2 A 0A 2A A1 2 4 0 OBRERP 1.877.430 SI NO X
*Clase de Trabajador *Tipo de Salario *Tipo de Contrato
DEPENDIENTE FIJO POR OBRA O LABOR
* Ver Descripcion e Indicaciones para estos conceptos el final del formulario
Si su respuesta fue SI en Labora en Otra Empresa por favor diligencie los siguientes campos correspondientes a la informacion de la segunda empresa en que labora
Tipo de identificacion Numero de Identificacion DV

NIT CC CE
Nombre / Razon Social
Fecha Inicio Labores Horas Mes Cargo Salario Basico Mensual

D D M M A A A A

Municipio donde Labora Departamento donde Labora Direccion donde Labora Barrio donde Labora
CAIMITO SUCRE VEREDA PLATERO VEREDA PLATERO
Telefono/Celular donde Labora Correo donde Labora Labora en Sector Rural SI x NO
3186005756 [email protected] Municipio SAHAGUN
DATOS DEL CONYUGE O COMPAÑERO (A)
Tipo de identificacion Numero de identificacion Genero Estado Civil
CC C.E. PA PEP T.I. M F I UL CA DI SE VI SO
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento Nivel Educativo Ocupacion/ Profesion Discapacitado Reside en Sector Rural

D D M M A A A A SI NO SI NO
Direccion de Residencia Barrio de Residencia Municipio de Residencia Departamento de Residencia

Pais de Residencia Telefono Celular Telefono Fijo Autoriza envio de Mensajes de Texto
SI NO
Correo Electronico Autoriza envio de Correo Electronico
SI NO
 Código: F-SF-02
FORMULARIO DE AFILIACIÓN DEL TRABAJADOR Y NÚCLEO FAMILIAR
Fecha: 30-07-2021
Versión: 01
PROCESO DE SUBSIDIO FAMILIAR
Página 2 de 2
ELABORÓ/ ACTUALIZÓ REVISÓ APROBÓ
Analista de Calidad Líder de proceso Subsidio Familiar Dirección Administrativa
DATOS BENEFICIARIO 1
Tipo de identificacion Numero de identificacion Genero Estado Civil
R.C. T.I. C.C. PEP M F I UL CA DI SE VI SO
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento *Nivel Educativo Ocupacion/ Profesion Parentesco Discapacitado Edad

D D M M A A A A HI PA SI NO
DATOS BENEFICIARIO 2
Tipo de identificacion Numero de identificacion Genero Estado Civil
R.C. T.I. C.C. PEP M F I UL CA DI SE VI SO
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento *Nivel Educativo Ocupacion/ Profesion Parentesco Discapacitado Edad

D D M M A A A A HI PA SI NO
DATOS BENEFICIARIO 3
Tipo de identificacion Numero de identificacion Genero Estado Civil
R.C. T.I. C.C. PEP M F I UL CA DI SE VI SO
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento *Nivel Educativo Ocupacion/ Profesion Parentesco Discapacitado Edad

D D M M A A A A HI PA SI NO
DATOS BENEFICIARIO 4
Tipo de identificacion Numero de identificacion Genero Estado Civil
R.C. T.I. C.C. PEP M F I UL CA DI SE VI SO
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento *Nivel Educativo Ocupacion/ Profesion Parentesco Discapacitado Edad

D D M M A A A A HI PA SI NO
DATOS BENEFICIARIO 5
Tipo de identificacion Numero de identificacion Genero Estado Civil
R.C. T.I. C.C. PEP M F I UL CA DI SE VI SO
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento *Nivel Educativo Ocupacion/ Profesion Parentesco Discapacitado Edad

D D M M A A A A HI PA SI NO

Firma del Trabajador Firma de la Empresa Radicado Observaciones

Documentos Aceptados
AUTORIZACION
TRATAMIENTO DE FOTOCOPIA DE DECLARACION CERTIFICADO CERTIFICADO DE CERTIFICADO DE REGISTRO CIVIL DE CERTIFICADO LABORAL
DATOS CEDULA JURAMENTADA REGISTRO CIVIL TARJETA DE IDENTIDAD ESCOLAR EPS DISCAPACIDAD CUSTODIA LEGAL DEFUNCION DEL CONYUGE

Descripcion e Indicaciones
*CLASE DE TRABAJADOR: Regular, Madre Comunitaria, Servicio Domestico, Trabajador por dias.
*TIPO DE SALARIO: Fijo, Integral, Variable.
*TIPO DE CONTRATO: Obra/Labor, Termino Fijo, Termino Indefinido.
* NIVEL EDUCATIVO: Preescolar, Basica, Secundario, Media, Basica Adultos, Secundaria Adultos, Media Adultos, Primera Infancia, Tecnico/Tecnologico, Profesional
Universitario, Postgrado/Maestria, Ninguno, Informacion no disponible.
* FACTOR DE VULNERABILIDAD: Desplazado, Victima del conflicto armado, Desmovilizado o reinsertado, Damnificado desastre natural, Cabeza de familia, Hijo de madre
Cabeza de familia, En condicion de discapacidad, Poblacion migrante, Poblacion zonas fronterizas, Ejercicio del trabajo sexual, No Aplica.
* PERTENENCIA ETNICA: Afrocolombiano, Comunidad negra, Indigena, Palenquero, Raizal del Archipielago de San Andres, Providencia y Santa Catalina, Room/Gitano, No se
auto reconoce en ningun de los anteriores.