SOLICITUD INDIVIDUAL PARA SEGURO

DE VIDA GRUPO DEUDORES

DATOS DEL TOMADOR

. GERENCIA DE PROCESOS Y CALIDAD SOLICITUD INDIVIDUAL PARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES FONDO DE EMPLEADOS DEL BANCO DE BOGOTÁ FM-SUSV-99 V.1 17/01/2020

TIPO DE DOCUMENTO RAZON SOCIAL

NIT No. 860006643-3 FONDO DE EMPLEADOS DEL BANCO DE BOGOTÁ

DIRECCION TELEFONO CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO

Calle 36 # 7-41 Oficina 302 2871515 Bogotá D.C. Cundinamarca
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO

TIPO DE DOCUMENTO LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE

EXPEDICIÓN DÍA MES AÑO
CC CE 1070971152
No. facataiva 0 4 0 9 2 0 1 2
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

forigua vargas monica liliana

DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO/FAX CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO

calle 2 7 129 facatativa cundimarca

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO CELULAR OTRO TELÉFONO / FAX NACIONALIDAD

[email protected] 3196315348 colombiana

DÍA MES AÑO SEXO ESTADO CIVIL
LUGAR Y FECHA DE M F
NACIMIENTO
3 1 0 8 1 9 9 4 SOLTERO CASADO VIUDO SEPARADO DIVORCIADO UNION LIBRE
PESO ESTATURA DEPORTES QUE PRACTICA

60 54 DIESTRO AMBIDIESTRO ZURDO

KG MTS
OCUPACIÓN DETALLADA VALOR ASEGURADO INGRESOS MENSUALES

cajera auxiliar $ 1.723.000 $ 1.517.000

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD

1. Ha padecido o es tratado actualmente de alguna enfermedad o incapacidad relacionada con lo siguiente?

SI NO SI NO SI NO SI NO
Corazón Hipertensión arterial Enfermedades Neurológicas Riñones
Cáncer Diabetes Enfermedades Hepáticas Pulmones
Depresión Demencia Enfermedades Psiquiátricas Trastornos Mentales
Infección por HIV

2. Ha padecido, padece o es tratado actualmente de alguna enfermedad diferente a las del numeral anterior? SI NO

¿Cuál?

3. Ha tenido o tiene alguna pérdida funcional o anatómica, ha padecido accidentes que impidan desempeñar labores propias de su

ocupación o sabe si será hospitalizado o intervenido quirúrgicamente? SI NO

4. Ha tenido o tiene algún procedimiento no quirúrgico pendiente? SI NO

En caso de haber contestado afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, dar detalles:
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA
DE COLOMBIA

5. ¿Tiene pérdida de capacidad laboral permanente? SI NO

6. ¿Le ha sido declarada legalmente pérdida de capacidad laboral permanente en el 50% o más? SI NO
7. ¿Le ha sido declarada legalmente pérdida de capacidad laboral permanente en menos del 50%? SI NO
8. ¿Está tramitando el reconocimiento legal de pérdida de capacidad laboral permanente? SI NO
VIGILADO

ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA, SE RESERVA LOS DERECHOS DE SOLICITAR REQUISITOS ADICIONALES SI LO
ESTIMA CONVENIENTE, ASI COMO DECLINAR O EXTRAPRIMAR CUALQUIER SOLICITUD QUE NO ESTE DE ACUERDO CON LAS NORMAS DE SELECCIÓN
 AUTORIZACIÓN PARA CENTRALES DE RIESGO
Autorizo de manera expresa y voluntaria a ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA, o a quien
represente sus derechos a consultar, almacenar, administrar, transferir, procesar y reportar mi información a las Centrales de
Información o bases de datos debidamente constituidas respecto al comportamiento crediticio financiero y comercial.
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Cláusula de Tratamiento de Datos Personales: Declaro que ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD
COOPERATIVA me ha informado: 1) Que el Aviso de Privacidad y el Manual de Tratamiento de Datos Personales se encuentran
en la página web: www.aseguradorasolidaria.com.co; 2) Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de
niñas, niños, adolescentes y aquellas que versen sobre datos sensibles y en consecuencia no he sido obligado a responderlas;
3) Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En
especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido
sobre mí.

Autorizo de manera previa, expresa e informada a ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA y/o
cualquier sociedad controlada, directamente o indirectamente, tengan participación accionaria o sean asociados, domiciliadas en
Colombia y/o en el Exterior, terceros contratados por esta o a quien la represente, entendiéndose como LA ASEGURADORA.
a) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, transferir, transmitir, actualizar,
usar, grabar y conservar mis datos personales, financieros y crediticios, así como aquella información derivada de la relación
contractual, siempre y cuando sea para las siguientes finalidades: 1) Desarrollar las actividades propias del Contrato de
Seguro; 2) Ofrecer productos y servicios de LA ASEGURADORA, ser llamado para la realización de encuestas de satisfacción,
confirmar la participación a eventos, y la realización de campañas promocionales de la ASEGURADORA.

b) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y
conservar los datos personales de mis hijos menores de edad en mi calidad de su representante legal, siempre y cuando se
cumpla con el interés prevalente del menor conforme al artículo 12 del decreto 1377 de 2013.

c) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y
conservar mis datos personales sensibles incluyendo la Historia Clínica y datos sobre mi estado de salud, aún después de mi
fallecimiento, entendiéndose la posibilidad de obtener copia de mi Historia Clínica, siempre y cuando se cumpla con lo previsto
en el artículo 6 de la ley 1581 de 2012.

d) Transmitir y transferir mis datos personales a terceros países siempre que se requiera cumplir las finalidades descritas o se
encuentre estipulada por el artículo 26 de la ley 1581 de 2012.
CLÁUSULA DE ASESORÍA

“Queda constancia que he leído, entendido y aceptado los derechos y obligaciones emanados del contrato de seguro; así
mismo, las condiciones particulares de la póliza, el alcance de las coberturas, exclusiones y garantías del seguro ofrecido, los
costos del producto y su comercialización de acuerdo con lo establecido en el art. 9 de la ley 1328 de 2009, la autorización
otorgada por la Aseguradora para comercializar el producto y los canales por medio de los cuales se puede formular una
petición, queja o reclamo.”
FIRMA Y HUELLA

Para efectos de la presente solicitud, declaro expresamente lo siguiente:

1. Poseo pólizas de seguro vigentes con extraprimas. SI NO

2. He sido rechazado por alguna Compañía Aseguradora en el momento de presentar una solicitud de seguro. SI NO

3. Tanto mi profesión u oficio declarados en la presente solicitud, son lícitas y las ejerzo dentro de los marcos legales y no
practico deportes o aficiones que afecten mi integridad.

4. Los dineros utilizados para pagar la prima de seguros no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el
Código Penal Colombiano.

5. Las declaraciones contenidas en este documento son exactas, completas y verídicas en la forma que aparecen descritas, por
lo tanto, la falsedad, omisión, error o reticencia en ellas tendrán las consecuencias estipuladas en los Artículos 1058 y 1158
del Código de Comercio.
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en
30 septiembre 2021
todas sus partes y firmo el presente documento a los_____ días del mes de__________________ del año _____ en la ciudad
facatativa
de ___________________.

monica liliana forigua vargas

HUELLA ÍNDICE
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE FIRMA SOLICITANTE DERECHO
C.C.