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Artículo de Revisión

Consideraciones anestésicas en el síndrome de implantación por

cemento óseo y el paciente geriátrico

Anesthetic considerations in bone cement implantation syndrome

and the geriatric patient
1
Hitandehuitl Guevara-Valerio. 2Darcy Danitza Marì-Zapata. 3Daniela Ivette Arévalo-Villa.
4
Dulce Miriam Vargas-Aguilar. 5José Eduardo Etulain-González.
1
Médico anestesiólogo Centro Médico ABC y Hospital General Regional No. 2 IMSS. CDMX. 2Médico
anestesiólogo Cardiovascular, Centro Médico ABC y Hospital ángeles Lomas, CDMX. 3Médico Especialista
en anestesia oncológica y Centro Médico ABC, CDMX. 4Médico anestesiólogo Centro Médico ABC y
Hospital Ángeles Lomas, CDMX. 5Médico Anestesiólogo Centro Médico ABC y Especialista en el paciente
en estado crítico, CDMX.

Anestesia en México 2021; 33: (1).

Fecha de aceptación junio 2020

Fecha de aceptación agosto 2020
Fecha de publicación enero 2021

[email protected]

Resumen pulmonar y paro cardíaco. Se requiere un alto índice de

La fractura de cadera en el anciano constituye la lesión sospecha y una estrecha monitorización en el momento
más importante del sistema musculoesquelético. de la inserción del cemento para el diagnóstico clínico
Se acompaña de diversos padecimientos crónicos temprano.
intercurrentes que dificultan su prevención, manejo y Palabras clave: Síndrome de implantación por cemento
rehabilitación, por lo que actualmente se acepta que la óseo, paciente geriátrico, Artroplastia de cadera.
fractura de cadera debe tratarse quirúrgicamente con
movilización temprana. La artroplastia de cadera es un Abstract
procedimiento común en la población geriátrica que The hip fracture in the elderly is the most important
puede tener patologías coexistentes con probabilidad injury of the musculoskeletal system. Sand accompanies
de desarrollar el síndrome por implantación de cemento various chronic intercurrent conditions that hinder its
óseo, que es una causa importante de mortalidad y prevention, management, and rehabilitation, so it is
morbilidad intraoperatoria. currently accepted that the hip fracture must be treated
El síndrome se caracteriza por una serie de condiciones surgically with early mobilization. Hip replacement surgery
clínicas que pueden incluir hipoxia, hipotensión, is a common procedure in the geriatric population that
arritmias cardíacas, aumento de la resistencia vascular may have coexisting pathologies likely to develop bone

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cement implantation syndrome, which is a major cause que para el 2040, la prevalencia de la población mayor
of mortality and intraoperative morbidity. The syndrome de 65 años cambiará de 34.8 a 77.2 millones y la tasa de
se characterized by several clinical conditions that can fracturas de cadera probablemente aumentará a más
include hypoxia, hypotension, cardiac arrhythmias, de 500, 000 en un año. La artroplastia total de cadera
increased pulmonary vascular resistance and cardiac es una cirugía que puede mejorar las actividades de los
arrest. pacientes con artritis de cadera y mejorar su calidad de
Keywords: Bone cement implantation syndrome and the vida. A pesar de su naturaleza y seguridad, se asocia con
geriatric patient, Hip arthroplasty. algunos resultados adversos, que podrían amenazar los
resultados del procedimiento y dar lugar a la mortalidad
Introducción de los pacientes.
El envejecimiento de la población es un proceso intrínseco La artroplastia de cadera es una intervención quirúrgica
de la transiciónn demográfica, que es el tránsito de frecuente que implica un alto riesgo perioperatorio
regímenes de alta mortalidad y natalidad a otros de relacionado con la edad del paciente y múltiples
niveles bajos y controlados (1). enfermedades concomitantes (3).
Entre 1950 y 1980 el porcentaje de adultos mayores con El síndrome de implantación por cemento óseo es poco
respecto a la población total se mantuvo alrededor de conocido, es una causa importante de mortalidad y
ocho por ciento, mientras que en 2000 ascendió a 10 por morbilidad intraoperatoria en pacientes sometidos a
ciento. Bajo las tendencias previstas del envejecimiento artroplastia de cadera cementada, que también puede
demográfico mundial, se estima que en 2030 este verse durante el postoperatorio en una forma más leve (4).
porcentaje ascienda a 16.6 por ciento y en 2050 a 21.4
por ciento. En otras palabras, mientras que en 2000 una La artroplastia de cadera es un procedimiento común
de cada 10 personas en el mundo era un adulto mayor, a en la población que envejece. El paciente mayor puede
mitad de siglo será una de cada cinco. tener patologías coexistentes que pueden aumentar la
Una constante que se observado en México es la probabilidad de desarrollar el síndrome por implantación
preocupación por el número de personas adultas de cemento óseo.
mayores, que va en aumento con el paso de los años, así No existe una definición acordada para el síndrome
como su porcentaje en relación con la población general; de implantación por cemento óseo. Se caracteriza por
ya que en el año 2015, tres de cada 10 mexicanos eran una serie de condiciones clínicas que pueden incluir
menores de 15 años (27-6%) y solo uno mayor de 60 hipoxia, hipotensión, arritmias cardíacas, aumento
años de edad (10%), pero para el 2050 se considera que de la resistencia vascular pulmonar y paro cardíaco.
dos de cada 10 será menor de 15 años, y los adultos Se asocia con mayor frecuencia, pero no se limita a la
mayores tendrán un poco más del 20% en la participación artroplastia de cadera. Suele ocurrir en una de las cinco
poblacional; aunque algunas expectativas llegan hasta el etapas del procedimiento quirúrgico: El fresado femoral,
28% del total, casi tres de cada 10 personas (2). la implantación del cemento acetabular o femoral, la
inserción de la prótesis y reducción de la articulación.
La fractura de cadera en el anciano constituye la lesión El síndrome postimplantación de cemento óseo se
más importante del sistema musculoesquelético debido caracteriza por hipoxia, hipotensión o ambas y/o pérdida
a que se acompaña de diversos padecimientos crónicos inesperada de la conciencia, que ocurre alrededor del
intercurrentes que dificultan su prevención, manejo momento de la cementación, inserción de la prótesis,
y rehabilitación, por lo que actualmente se acepta reducción de la articulación u ocasionalmente durante la
que deben tratarse quirúrgicamente con movilización deflación del torniquete de la extremidad en un paciente
temprana precoz (1). sometido a cirugía de hueso cementado (4). (Tabla 1).
La incidencia de fractura de cadera es de uno en cada
280, 000 estadounidenses al año. El 90% de las fracturas
ocurren en personas mayores de 65 años, siendo la
fractura de cadera la segunda causa de ingreso al
hospital en personas mayores de 65 años. Se estima

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 Tabla 1: Factores de riesgo ventrículo derecho conduce a la dilatación de este, lo
que empuja el tabique intraventricular hacia la izquierda,
Factores propios del paciente:
• Edad mayor a 85 años • Canal femoral no instrumentado previamente lo que produce un llenado deficiente del ventrículo
• Sexo Masculino
• ASA III-IV
• Componente femoral de la prótesis largo (tallo largo)
• Presión pico alta durante la inserción de la prótesis
izquierdo y una reducción del gasto cardíaco. El aumento
• Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
• Lavado insuficiente del canal medular de la presión del ventrículo derecho también conduce a
• Apnea del sueño • Uso de cemento de alta viscosidad una disminución de la presión de perfusión coronaria, lo
• Angina de pecho • Fractura patológica (6)
• Cáncer que resulta en isquemia. También se ha propuesto que
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Medicación: diuréticos, Warfarina, los émbolos alcanzan la circulación cerebral a través del
beta bloqueadores, inhibidos de la
enzima convertidora de angiotensina, foramen oval permeable o la circulación pulmonar, lo que
insulina, calcios antagonistas (5,6,7).
se puede ver mediante ecocardiografía transesofágica y
Doppler transcraneal (9).
La formación de émbolos ocurre como resultado de
Fisiopatología: las altas presiones intramedulares que se desarrollan
Se han propuesto varios mecanismos: durante la inserciónn de la prótesis y la cementación. El
cemento sufre una reacciónn exotérmica y se expande
Mediado por monomeros en el espacio entre la prótesis y el hueso, atrapando el
Karlsson y colaboradores demostraron in vitro que aire y el contenido medular bajo presión. La temperatura
el monómero de metilmetacrilato actúa (MMC) del cemento puede aumentar hasta 96ºC a los 6 minutos
directamente sobre el músculo liso vascular (MLV) para después de mezclar los componentes.
producir vasodilatación. El metilmetacrilato produjo una La cementación se logra con una pistola de cemento
relajación dependiente de la concentración tanto de la o al empacar manualmente el canal femoral.
vena safena humana como de la aorta de conejo (8). Independientemente del método de cementación, la
Esta hipótesis no está respaldada in vivo en varios estudios inserción de prótesis en el fémur cementado se asocia
en animales que han demostrado que la concentración con una presión considerablemente mayor que la
de MMC en plasma después de la artroplastia de cementación sola. Cuando se inserta cemento en el fémur
cadera cementada es considerablemente menor que la con una pistola de cemento, las presiones generadas son
concentración requerida para causan efectos pulmonares casi el doble de las observadas cuando se usa el empaque
o cardiovasculares. En consecuencia, se ha sugerido que manual (4).
los cambios hemodinámicos observados en el síndrome
postcementación son el resultado de un aumento de la Histamina e hipersensibilidad
presión intramedular en la cementación que conduce La anafilaxia (hipersensibilidad de tipo 1) estuvo implicada
a la embolización, en lugar de una acción directa del como una posible causa de un caso fatal de síndrome
monómero en el sistema cardiovascular (4). postcementación en 1972.
La anafilaxia y el síndrome postcementación comparten
Modelo Embólico muchas características clínicas similares. Se ha
Esta embolización generalmente resulta de la demostrado un aumento significativo en la concentración
presurización de la cavidad ósea (a menudo >300 mm de histamina en plasma en pacientes hipotensos
Hg) durante la inserción de prótesis y cementación. sometidos a cementación. No está claro si la liberación de
Estos émbolos liberan mediadores vasoactivos en la histamina es atribuible a un efecto directo del monómero
circulación pulmonar que aumentan la resistencia de cemento o mediante un proceso mediado por IgE (4).
vascular pulmonar. El deterioro clínico del síndrome
postcementación es el resultado de la falla del ventrículo Modelo por activación del complemento
derecho debido a la alta resistencia vascular pulmonar Las anafilatoxinas C3a y C5a son potentes mediadores
que resulta en la reducción del gasto cardíaco y la de la vasoconstricción y la broncoconstricción. Se ha
hipotensión sistémica, lo que finalmente conduce a demostrado un aumento en los niveles de C3a y C5a,
un paro cardíaco. El aumento agudo de la presión del lo que sugiere la activación de la vía de compilación

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en la hemiartroplastia cementada, pero no en la circulatorios en la artroplastia de cadera cementada se
hemiartroplastia no cementada (4). han relacionado con el volumen de émbolos de médula,
Es probable que haya una combinación de estos procesos se ha propuesto que la eliminación de la carga de la
en cada caso. El grado en que cada mecanismo propuesto médula con lavado pulsátil lo cual reducirá la incidencia
contribuye al desarrollo de la clínica del síndrome de estas complicaciones (12).
postcementación, depende de las comorbilidades Si se sospecha de síndrome postcementación, la
y del estado previo de los sistemas respiratorio y concentración de oxígeno inspirado debe aumentarse
cardiovascular. Es de esperar que un paciente con la al 100% y el oxígeno suplementario debe continuarse
función del ventrículo derecho comprometida sea más en el período postoperatorio. Reanimación agresiva con
susceptible a un incremento de la resistencia vascular fluidos intravenosos (4).
pulmonar (6). La monitorización invasiva de la presión arterial puede
estar indicada ante la inestabilidad hemodinámica (11),
Clasificación aunque la monitorización de la presión venosa central
La severidad del síndrome postcementación se ha no refleja con precisión la presión de la arteria pulmonar,
clasificado en 3 grados (Tabla 1) (9) puede estar indicado un catéter venoso central para la
administración de fármacos inotrópicos. La inestabilidad
Consideraciones anestésicas hemodinámica debe tratarse teniendo en cuenta la
La indicación para la artroplastia total (ATC) y posible etiología. Los agonistas simpáticos α-1 deben ser
hemiartroplastia son las fracturas de cuello femoral. agentes de primera línea en el contexto de la disfunción
Dos terceras partes de las operaciones son realizadas cardíaca derecha y la vasodilatación. La reanimación con
en pacientes mayores de 65 años, más en mujeres líquidos debe comenzar si no hay suficiente precarga (4).
que en varones, con una relación 2:1.9. Si bien la El volumen intravascular debe mantenerse lo más cerca
hipotensión arterial intraoperatoria es muy frecuente posible de lo normal. la anemia es común entre los adultos
en la ATC cementada, afortunadamente en muchos mayores de 65 años (17%), y en la población de fractura
casos es transitoria, solo en el 0,6-10% de casos conduce de cadera la incidencia de anemia es aún mayor (50%). La
al paro cardíaco. La mortalidad perioperatoria oscila reanimación con líquidos, sangre o productos sanguíneos
entre el 0,02 y el 6,6%. La mortalidad después de un debe considerarse por que la capacidad reducida de la
procedimiento cementado y no cementado es 2.3% y circulación para llevar oxígeno a los órganos vitales puede
1.6% respectivamente. verse exacerbada por la anemia preexistente (11).
Los anestesiólogos deberán aumentar su vigilancia La monitorización intraoperatoria del gasto cardíaco
durante un procedimiento cementado, así como el puede estar indicada en pacientes con uno o más factores
cirujano alertar sobre el inicio de la cementación. El de riesgo. La monitorización del gasto cardíaco puede
mantenimiento de la presión arterial durante la cirugía tomar la forma de monitorización Doppler transesofágica
y el volumen circulante adecuado deben realizarse antes o monitores invasivos del gasto cardíaco, como catéter de
de la inserción del cemento. En aquellos pacientes que flotación de la arteria pulmonar (11).
tienen compromiso cardiovascular, la inserción de una El colapso cardiovascular debe tratarse como una falla del
línea arterial dará aviso inmediato de alteraciones en la ventrículo derecho. Los agonistas α-1 de acción directa
presión arterial. La medición del etCO2 puede disminuir (epinefrina y norepinefrina) pueden ser necesarios para
(el primer signo del síndrome) y su monitorización en mantener la estabilidad hemodinámica. La efedrina
pacientes que reciben anestesia general es fundamental un agonista adrenergico α y β, puede administrarse en
(10,6). casos de bradicardia e hipotensión, pero se debe estar
La hipoxia también es un signo cardinal, lo que hace que alerta al administrar cualquier simpaticomimético ya
la oximetría de pulso sea esencial. Los primeros indica- que pueden provocar aumento rápido de la precarga
dores hemodinámicos son bradicardia e hipotensión. El del ventrículo derecho y una falla aguda. Se pueden
electrocardiograma y el mantenimiento de la presión ar- administrar inótropos como dobutamina para mantener
terial sistólica dentro del 20% del valor basal es ideal (11). la contractilidad del ventrículo derecho. El glicopirrolato,
Debido a que los cambios adversos pulmonares y un anticolinérgico, se puede usar como medicamento

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preventivo o de rescate para contrarrestar la posible Referencias
reacción vasovagal mediada por quimio receptores
intracardiacos (11). 1. González K. Envejecimiento demográfico en México:
Los corticoesteroides se han utilizado para contrarrestar análisis comparativo entre entidades federativas. Si-
cualquier reacción inflamatoria o anafilactoide del tuación demográfica en México. 2015
Síndrome postcementación, así como considerarlos 2. Aviña J, Azpiazu J. El viejo y la fractura de cadera. Re-
vista mexicana de ortopedia y traumatologia. 2000;
preoperatoriamente en cualquier hiperalergia
14(6): 478-483.
preexistente, activación de mastocitos o comorbilidades 3. Taheriazam A, Saeidinia A, Keihanian Faeze. Total
inflamatorias (11). hip arthroplasty and cardiovascular complications: a
El síndrome postcementación es un fenómeno de review. Terapeutics and Clinical Risk Management.
tiempo limitado y las resistencias vasculares pulmonares 2018; 14(): 685-690.
altas generalmente se normalizan en 24 a 48 horas. 4. Donalson A, Thomson H, Harper N, Kenny N. Bone
Los pacientes sanos pueden recuperarse rápidamente, cement implantation syndrome. British Journal of
mientras que otros con factores de riesgo pueden Anaestesia. 2009; 102 (1): 12-22.
presentar una manifestación trágica que resulta en la 5. Olsen F, Kotyra M, Houltz E, Ricksten E. Bone cement
muerte. Sin embargo, existen muchos casos de pacientes implantation syndrome in cemented hemiarthroplas-
ty for femoral neck fracture: Incidence, risk factors
sin factores de riesgo que murieron como consecuencia
and effect on outcome. British Journal of Anaesthe-
del síndrome postcementación. La reanimación temprana sia. 2014; 113 (5): 800-806.
y agresiva, así como las modificaciones quirúrgicas, 6. Morozor M. Klein Bruno. Síndrome de implantación
pueden ser la clave para la prevención de este síndrome del cemento. Revista argentina de Anestesiología.
catastrófico (13). 2016; 2-5.
7. Miyamoto S, Nakamura J, Lida S, Shigemura T, Kishida
Conclusiones S. The influence of bone cement and American Society
El síndrome de implantación de cemento óseo es una of Anesthesiologist (ASA) clases once cardiovascular
causa importante de morbilidad y mortalidad en la cirugía status during bipolar hemiarthroplasty for displaced
ortopédica y en el paciente anciano, quien cuenta con femoral- neck fracture: A multicenter, prospective,
case-control study. Orthopaedics and traumatology.
diversas comorbilidades para su desarrollo. Se requiere
2018; 104 (5): 687-694.
un alto índice de sospecha y una estrecha monitorización 8. Karlsson J, Wedling W, Chen D, Zelinsky J, Jeevanan-
en el momento de la inserción del cemento para dam H, Carlsson C. Methylmethacrylate monomer
el diagnóstico clínico temprano y la mejora de los produces direct relaxation of vascular smooth muscu-
resultados. En pacientes seleccionados, el tratamiento le in vitro. Acta Anaesthesiologica scandinavica. 1995;
con prótesis no cementada o un enfoque conservador de 39: 685-689.
la fractura puede reducir la mortalidad y, por lo tanto, se 9. Singh V, Bhakta P, Zietak E, Atussain A. Bone cement
deben considerar sus riesgos y beneficios potenciales en implantation syndrome: a delayed postoperative pre-
comparación con la artroplastia cementada. Esto resalta sentation. Journal of clinical anesthesia. 2016; 31:
la necesidad de una decisión individualizada del equipo 274-277
10. Griffiths R. Parker M. Bone cement implantation syn-
médico para cada paciente.
drome and proximal femoral fracture. British journal
Tabla 1: Severidad del síndrome postcementacion of Anaesthesia. 2015;114(1): 6-7
11. Cheryl B, Hines, Understanding bone cement implan-
Grado Criterios
tation syndrome. AANA Journal. 2018; 86(6): 433-441
Grado I SpO2 <90%, caída de la presión sistólica mayor al 12. Issack P, Lauerman M, Helfet D, Sculco T, Lane J. Fat
20% de la línea de base
embolism and respiratory distress associated with
Grado 2 SpO2 < 88%, caída de la presión sistólica mayor al
40% de la basal cemented femoral arthroplasty. Am J Orthop. 2009;
38(2):72-76
Grado 3 Perdida de la conciencia, paro cardiopulmonar
13. Barbosa V, Carneiro S, Barros J, Rebelo T. Bone ce-
ment implantation syndrome: An unavoidable catas-
Peredo Guzmán NS. Síndrome de implantación de cemento óseo.
Revista Médica 2016; 23(1): 33-37
trophe?. Edorium Journals.2016; 5: 40-43

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