MPP HNERM Imagenologia

Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de Imagenología del HNERM
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEL

DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGÍA DEL HNERM
M02 PRESTACIONES DE SALUD
GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS SUB GERENCIA DE PROCESOS

2
HOJA DE CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE
N° ITEMS DESCRIPCION DEL CAMBIO VERSION VIGENCIA
INDICE
3
1. OBJETIVO 5
2. FINALIDAD 5
3. ALCANCE 5
4. BASE LEGAL 5
5. VIGENCIA 6
6. DEFINICIONES Y TERMINOS 6
7. CONSIDERACIONES 7
8. ASPECTOS GENERALES 8
8.1 ALINEAMIENTO DE LOS PROCESOS CON EL MAPA DE PROCESOS NIVEL 0
Y OBJETIVOS ESTRATÉGICOS Y OPERATIVOS 8
8.2 DIAGRAMA DE BLOQUES 9
8.3 MATRIZ CLIENTE-PRODUCTO 10
8.3 MATRIZ DE RESPONSABILIDAD 18
9. ASPECTOS ESPECIFICOS 19
9.1 INVENTARIO DE LOS PROCESOS 19
9.2 FICHA DE PROCESOS DE NIVEL 01, 02 21
9.3 FICHAS DE PROCEDIMIENTO 22
9.4 MODELADO DE LOS PROCESOS 37
9.5 INDICADORES DE GESTIÓN 52
9.6 FICHA DE RIESGOS 67
10. FACTORES CRÍTICOS 80
11. OPORTUNIDADES DE MEJORA 80
12. ASPECTOS FINALES 82
12.1 CONCLUSIONES 83
12.2 RECOMENDACIONES 83
1. OBJETIVO
Objetivo General
4
Implementar y consolidar una gestión por procesos que contribuya a brindar servicios
de calidad que satisfagan las necesidades y expectativas de los asegurados, sus
derechohabientes y demás clientes (usuarios) de ESSALUD.
Objetivos Específicos
• Documentar los procesos y procedimientos del Departamento de Imagenología del

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, en relación a la atención al Asegurado,
a fin de que viabilicen las actividades que se ejecutan y les permitan optimizar el
logro de los objetivos institucionales de EsSalud.
• Proporcionar criterios técnicos uniformes que faciliten la implementación de la gestión

por procesos en ESSALUD, permitiendo optimizar el aprovechamiento de los
recursos y agilizar los flujos de trabajo.
• Fortalecer las aptitudes, optimizar procesos, simplificación administrativa de

procedimientos, a través del uso de las Tecnologías de la Información (TICs) que
permitan una mejora continua en los servicios.
2. FINALIDAD
Proporcionar y documentar los procesos y procedimientos (AS-IS) de atención al

asegurado que se realizan en el Departamento de Imagenología del HNERM.
3. ALCANCE
Los procesos y procedimientos del presente manual son de aplicación y cumplimiento en

el Departamento de Imagenología del HNERM-EsSalud.
4. BASE LEGAL
NORMATIVA INSTITUCIONAL
• Ley N°27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD)
• Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social de Salud.
• Resolución de Presidencia Ejecutiva N°656-PE-ESSALUD-2014, que aprueba el

Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud y modificado
por Resoluciones de Presidencia Ejecutiva N° 767-PE-ESSALUD-2015, N° 141-PE-
ESSALUD-2016, N° 310-PE-ESSALUD-2016, N° 328-PE-ESSALUD-2018.
• Directiva de Gerencia General Nº 04-GCPP-ESSALUD-2019 v, 01:”Directiva para la

implementación de la Gestión por Procesos del Seguro Social de Salud-ESSALUD”,
aprobado con Resolución de Gerencia General N° 227-GG-ESSALUD-2019.
5
• Resolución de Gerencia General N° 0973-GG-ESSALUD-2019, que aprueba el

documento técnico de gestión Mapa de Macroprocesos del Seguro Social de Salud
– ESSALUD, del 24 de junio del 2019.
• Ley N° 26842, Ley General de Salud y sus modificatorias.
• Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y su reglamento,

aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA del 02 de abril del 2010.
• Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley

Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.
• Decreto Supremo N° 072-2003-PCM que aprueba el Reglamento de la Ley N° 27806,

Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, y sus normas modificatorias.
5 VIGENCIA.
El presente manual tiene vigencia hasta la modificación en la estructura
organizacional y/o funciones del Departamento de Imagenología del HNERM.
6 DEFINICIONES Y TERMINOS.
6.1 Atención Presencial: Es la atención de salud en la cual un paciente que no está en

condición de Urgencia y/o Emergencia acude a un establecimiento de salud.
6.2 Ayuda al Diagnóstico: Las áreas de ayuda al Diagnóstico son: Laboratorio,
Imagenología y Farmacia, las que deben estar ubicadas muy cerca o dentro del área
de atención.
6.3 Consulta Externa: Es la atención regular de salud impartida por personal calificado
a una persona no hospitalizada ni en el Servicio de Urgencias. El paciente solicita
cita con el médico especialista del Hospital Nacional. Es el servicio más voluminoso
de la atención de salud. Implica apertura y uso de expediente individual de salud.
6.4 Emergencia: Situación crítica de peligro evidente para la vida del paciente y que
requiere una actuación inmediata.
6.5 Historia Clínica: Documento médico legal, obligatorio y confidencial, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos
y los procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la
atención del paciente. Este documento únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por ley. Pueda darse
mediante un registro la historia clínica electrónica.
6.6 Hospitalización: Áreas diseñadas para prestar cuidados básicos y especializados
de manera integral y con altos estándares de calidad, generando una experiencia
de eficiencia y seguridad en la atención tanto al paciente como a su familia.
6.7 Medicina Nuclear: Especialidad médica que aplica técnicas diagnósticas y
terapéuticas por medio de radiaciones ionizantes (fuente abierta). El médico nuclear
realiza actividades que comprenden el conocimiento, desarrollo, realización,
interpretación de los exámenes englobados en la especialidad con la emisión de un
informe. Así mismo realiza actividades terapéuticas con las fuentes abiertas en
6
pacientes ambulatorios u hospitalizados responsabilizándose de las actividades

inherentes al cuidado del paciente durante el desarrollo de estas.
6.8 Radiación ionizante: Radiación que posee la capacidad de producir pares de iones
en una materia o materiales biológicos. Por su nivel de energía puede arrancar
electrones, es decir, modificar la estructura atómica, por ejemplo: rayos X y rayos
gamma.
6.9 Radiología Intervencionista: Es una subespecialidad de la Radiología que utiliza
los equipos de diagnóstico por imagen de esta especialidad para realizar
procedimientos mínimamente invasivos con finalidad terapéutica en pacientes
ambulatorios y hospitalizados con uso de material médico especializado.
6.10 Radiólogo: Médico colegiado y registrado como especialista en Radiología, aplica
técnicas diagnósticas y terapéuticas por medio de radiaciones ionizantes o no
ionizantes y otras fuentes como el ultrasonido y la resonancia magnética, con
actividades que comprenden el conocimiento, desarrollo, realización e interpretación
de los exámenes englobados en la especialidad, con la emisión de un informe.
6.11 Fuente sellada: Material radioactivo que está: a) permanentemente encerrada en
una cápsula o, b) estrechamente unido y en forma sólida. La cápsula o el material
de una fuente sellada son lo suficientemente robustas para mantener la
estanqueidad en las condiciones de uso y desgaste para las que la fuente se haya
concebido, así como en el caso de contratiempos previsibles.
7 CONSIDERACIONES
7.1. El presente Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de

Imagenología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, está sujeto a
modificaciones y/o actualizaciones, debido a que constantemente se realizan
mejoras en los procesos para la satisfacción del usuario.
7.2. El presente Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de

Imagenología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, se basa en la
Metodología de procesos de la Presidencia de Consejo de Ministros (PCM), Decreto
Supremo N° 004-2013-PCM - Política Nacional de Modernización de la Gestión
Pública.
7
8 ASPECTOS GENERALES
8.1 ALINEAMIENTO DE LOS PROCESOS CON EL MAPA DE PROCESOS NIVEL 0, OBJETIVOS ESTRATÉGICOS Y
OPERATIVOS
OBJETIVO ESTRATEGICO
ACCIONES ESTRATÉGICAS INSTITUCIONALES MACRO-PROCESO VINCULADO INDICADOR DE ALINEAMIENTO
PEI 20120-2024
E01 Gestión de Planificación Estratégica
Ratio de deuda respecto al Presupuesto
M01 Gestión de Aseguramiento en Salud

Índice de siniestralidad por tipo de Seguro
Gestión oportuna y eficiente de los recursos para financiar
los servicios institucionales S02 Gestión Financiera
AEI. 1.1
Variación de la tasa de retorno de inversiones financieras respecto al
periodo anterior
E03 Gestión de Riesgos
Proteger Financieramente las
Prestaciones que se brindan a Porcentaje de dispensación de medicamentos respecto al total
S01 Gestión Logística prescrito
OEI. 01 los Asegurados garantizando
una gestión eficiente de los M02 Prestaciones de Salud
recursos
E04 Gestión de Calidad
Variación del gasto asistencial de las personas atendidas en situación
E02 Modernización de afiliación indebida o por fuera de su cobertura de salud
Manejo eficiente de los gastos institucionales
AEI. 1.2 M03 Prestaciones Sociales
M04 Prestaciones Económicas

Porcentaje de Gasto administrativo respecto al Presupuesto total
E06 Control Interno
Satisfacción del usuario

Mejorar el modelo de atención integral diferenciado por M02 Prestaciones de Salud
AEI. 2.1 ciclo de vida, con asegurados empoderados en sus Porcentaje de cumplimiento de la cartera de servicios preventivos según
M03 Prestaciones Sociales
derechos y deberes norma técnica o protocolo nacional establecido
M04 Prestaciones Económicas Porcentaje de cumplimiento de adherencia alta a las recomendaciones
de las Guías de Práctica Clínica (GPC) o protocolo establecido
M01 Gestión de Aseguramiento en Salud
Estándares de calidad alineados a las expectativas y Diferimiento en Consulta Externa en centros asistenciales del primer
AEI. 2.2
necesidades de los asegurados S04 Gestión Jurídica nivel
E04 Gestión de Calidad Adherencia al registro de eventos relacionados a la seguridad del

paciente
E02 Modernización
Brindar a los asegurados Articulación efectiva de la red inter e intrainstitucional al Porcentaje de atenciones de emergencia de prioridad IV y V
AEI. 2.3
acceso oportuno a servicio del asegurado E03 Gestión de Riesgos Porcentaje de referencia no pertinentes
OEI.02 prestaciones integrales y de Porcentaje de Contrarreferencias
calidad acorde a sus S02 Gestión Financiera
Diferimiento de citas en procedimientos de apoyo al diagnóstico en
necesidades Radiología y Ecografía
S01 Gestión Logística
Servicios disponibles para brindar atenciones con
AEI. 2.4 Porcentaje de equipamiento operativo de Resonador, Tomógrafo, Equipo
oportunidad y calidad a los asegurados S08 Gestión de Proyectos de Inversión
de Rayos X, Ecógrafo, Endoscopio
S07 Gestión de Tecnologías de Información y comunicación

Porcentaje de personal evaluado
S03 Gestión de Capital Humano
Recurso humano disponible, competente y eficientemente Ratio médico x10000 asegurados
AEI. 2.5
distribuido E01 Gestión de Planificación Estratégica
Porcentaje de ausentismo laboral (en horas)
S06 Gestión de Seguridad Integral, Emergencias y desastres

AEI. 2.6 Prevención de la vulnerabilidad y gestión de desastres Porcentaje de riesgos en IPRESS de mayor vulnerabilidad
E06 Control Interno
Porcentaje de procesos implementados en el marco de la separación

E01 Gestión de Planificación Estratégica
de funciones
Implementación de procesos para la separación de
AEI. 3.1
funciones según la Ley AUS Porcentaje de sistemas clave interoperables
E02 Modernización
Porcentaje de procesos que son soportados por sistemas clave
S07 Gestión de Tecnologías de Información y comunicación interoperables
Implementación de Sistemas Interoperables, que brinden
AEI 3.2 información confiable y oportuna para tomar decisiones en
Impulsar la transformación la institución S08 Gestión de Proyectos de Inversión Porcentaje de aplicativos implementados en nube
digital y la gestión para
OEI.03 resultados centrada en los S05 Gestión Documental
asegurados logrando
Ratio de indicadores clave de gestión obtenidos por algoritmos
modernizar la institución Gestión institucional articulada con enfoque de resultados y M01 Gestión de Aseguramiento en Salud
AEI 3.3 automatizados, en los Procesos misionales
centrada en el asegurado
E05 Gestión de Imagen Institucional
E06 Control Interno Índice de percepción de buen trato en los servicios
E04 Gestión de Calidad

Desempeño ético y empático de los colaboradores en la
AEI 3.4 S03 Gestión de Capital Humano
institución Índice de clima laboral
E03 Gestión de Riesgos
Elaborado : Subgerencia de Procesos - GOP
8
8.2 DIAGRAMA DE BLOQUES
9
8.4 MATRIZ CLIENTE-PRODUCTO
DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGÍA
Servicio de Radiodiagnóstico (1/2)
PRODUCTO
Elaborar, actualizar y proponer los,
Elaborar la programación
Realizar los exámenes protocolos, manuales, Desarrollar proyectos de
Identificar la ocurrencia de prácticas Brindar información oportuna al asistencial de la atención del
radiológicos para el diagnóstico o procedimientos e instructivos investigación autorizados, realizar
Coordinar con los Servicios y inseguras y otros riesgos que afecten paciente o usuario sobre los Servicio, en base a la brecha
tratamiento de las enfermedades técnicos relacionados a la actividad docencia de pre y post grado y
Departamentos asistenciales del la atención del paciente en el Servicio procedimientos u otros oferta demanda y demás
de los usuarios, en el marco de las asistencial de las especialidades y proponer la actualización y
TIPO CLIENTE Hospital Nacional para una adecuada y adoptar las acciones educativas al relacionados con la atención, en el información relevante,
normas, protocolos, sub especialidades que se brindan en capacitación del personal del
y oportuna atención de los usuarios. personal profesional u otras medidas marco del respeto de los derechos supervisar su cumplimiento y
procedimientos asistenciales y el Servicio, así como supervisar su Servicio, en el marco de la
que sean necesarias. del usuario y las normas vigentes. adoptar las medidas
demás normativa técnica vigente. implementación y evaluar la normatividad vigente.
correctivas necesarias.
adherencia de los mismos.
Gerencia Clínica Gerencia Clínica Gerencia Clínica Gerencia Clínica Gerencia Clínica Gerencia Clínica Gerencia Clínica
Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica
CLIENTE INTERNO
Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado

CLIENTE EXTERNO
10
Servicio de Radiodiagnóstico (2/2)
PRODUCTO
Cumplir con las normas de
Participar en la vigilancia de Planificar y ejecutar las bioseguridad, de seguridad y salud
Mantener actualizada la información
Elaborar y sustentar los eventos adversos a la salud, Elaborar los informes, reportes y actividades del Servicio, así en el trabajo, Código de Ética
Supervisar el correcto uso y/o en los registros, formatos y Implementar las
requerimientos de personal, así como registrar y reportar demás documentos sobre la como, controlar y evaluar el institucional, transparencia, acceso
funcionamiento de los bienes sistemas de información recomendaciones de las
bienes estratégicos y otros su ocurrencia según las gestión, resultados, reclamos de cumplimiento de las metas e y protección de la información, de
estratégicos, así como del institucional que se genera en el acciones de control,
TIPO CLIENTE recursos y servicios necesarios normas establecidas e los asegurados y otros que sean indicadores de efectividad y control interno y de gestión de la
mantenimiento de equipos médicos Servicio, así como implementar las supervisión u otros para la
para la operatividad del implementar las requeridos por la Gerencia del calidad de la atención, efectuar calidad, así como, con toda
asignados al Servicio. acciones correctivas que mejora del servicio.
Servicio. recomendaciones que Hospital Nacional. las acciones correctivas, en disposición que emita la jefatura
correspondan.
correspondan. caso corresponda. inmediata superior, en el ámbito de
su competencia.
Gerencia Clínica Gerencia Clínica Gerencia Clínica Gerencia Clínica Gerencia Clínica Gerencia Clínica Gerencia Clínica Gerencia Clínica
Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica Gerencia Quirúrgica
CLIENTE INTERNO
Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado

CLIENTE EXTERNO
11
Servicio de Sonografía (1/2)
PRODUCTO
Realizar los exámenes de Elaborar, actualizar y proponer los,

Identificar la ocurrencia de Desarrollar proyectos de
ultrasonido y ecografías para el protocolos, manuales, procedimientos e Brindar información oportuna al Elaborar la programación asistencial de la
Coordinar con los Servicios y prácticas inseguras y otros investigación autorizados, realizar
diagnóstico o tratamiento de las instructivos técnicos relacionados a la paciente o usuario sobre los atención del Servicio, en base a la brecha Elaborar y sustentar los requerimientos
TIPO CLIENTE Departamentos asistenciales del riesgos que afecten la atención del docencia de pre y post grado y
enfermedades de los usuarios, en actividad asistencial de las especialidades procedimientos u otros relacionados oferta demanda y demás información de personal, bienes estratégicos y otros
Hospital Nacional para una paciente en el Servicio y adoptar proponer la actualización y
el marco de las normas, y sub especialidades que se brindan en el con la atención, en el marco del relevante, supervisar su cumplimiento y recursos y servicios necesarios para la
adecuada y oportuna atención las acciones educativas al capacitación del personal del
protocolos, procedimientos Servicio, así como supervisar su respeto de los derechos del usuario adoptar las medidas correctivas operatividad del Servicio.
de los usuarios. personal profesional u otras Servicio, en el marco de la
asistenciales y demás normativa implementación y evaluar la adherencia y las normas vigentes. necesarias.
medidas que sean necesarias. normatividad vigente.
técnica vigente. de los mismos.
CLIENTE INTERNO

CLIENTE EXTERNO
12
Servicio de Sonografía (2/2)
PRODUCTO

Planificar y ejecutar las bioseguridad, de seguridad y salud
Elaborar los informes, reportes y actividades del Servicio, así como, en el trabajo, Código de Ética
Supervisar el correcto uso y/o Mantener actualizada la información en los Participar en la vigilancia de eventos
demás documentos sobre la gestión, Implementar las recomendaciones controlar y evaluar el institucional, transparencia, acceso
TIPO CLIENTE funcionamiento de los bienes registros, formatos y sistemas de adversos a la salud, así como registrar
resultados, reclamos de los de las acciones de control, cumplimiento de las metas e y protección de la información, de
estratégicos, así como del información institucional que se genera en y reportar su ocurrencia según las
asegurados y otros que sean supervisión u otros para la mejora indicadores de efectividad y control interno y de gestión de la
mantenimiento de equipos médicos el Servicio, así como implementar las normas establecidas e implementar las
requeridos por la Gerencia del del servicio. calidad de la atención, efectuar las calidad, así como, con toda
asignados al Servicio. acciones correctivas que correspondan. recomendaciones que correspondan.
Hospital Nacional. acciones correctivas, en caso disposición que emita la jefatura
corresponda. inmediata superior, en el ámbito de
su competencia.
CLIENTE INTERNO

CLIENTE EXTERNO
13
Servicio de Tomografía y Resonancia Magnética (1/2)
PRODUCTO
Realizar los exámenes de Elaborar, actualizar y proponer los,

Identificar la ocurrencia de Desarrollar proyectos de
tomografía y resonancia protocolos, manuales, procedimientos e Elaborar la programación asistencial de
Coordinar con los Servicios y prácticas inseguras y otros Brindar información oportuna al paciente o investigación autorizados, realizar
magnética para el diagnóstico o instructivos técnicos relacionados a la la atención del Servicio, en base a la Elaborar y sustentar los requerimientos
TIPO CLIENTE Departamentos asistenciales del riesgos que afecten la atención del usuario sobre los procedimientos u otros docencia de pre y post grado y
tratamiento de las enfermedades actividad asistencial de las especialidades brecha oferta demanda y demás de personal, bienes estratégicos y otros
Hospital Nacional para una paciente en el Servicio y adoptar relacionados con la atención, en el marco proponer la actualización y
de los usuarios, en el marco de las y sub especialidades que se brindan en el información relevante, supervisar su recursos y servicios necesarios para la
adecuada y oportuna atención las acciones educativas al del respeto de los derechos del usuario y capacitación del personal del
normas, protocolos, Servicio, así como supervisar su cumplimiento y adoptar las medidas operatividad del Servicio.
de los usuarios. personal profesional u otras las normas vigentes. Servicio, en el marco de la
procedimientos asistenciales y implementación y evaluar la adherencia correctivas necesarias.
medidas que sean necesarias. normatividad vigente.
demás normativa técnica vigente. de los mismos.
CLIENTE INTERNO

CLIENTE EXTERNO
14
Servicio de Tomografía y Resonancia Magnética (2/2)
PRODUCTO

Planificar y ejecutar las bioseguridad, de seguridad y salud
Elaborar los informes, reportes y actividades del Servicio, así como, en el trabajo, Código de Ética
Supervisar el correcto uso y/o Mantener actualizada la información en los Participar en la vigilancia de eventos
demás documentos sobre la gestión, Implementar las recomendaciones controlar y evaluar el institucional, transparencia, acceso
TIPO CLIENTE funcionamiento de los bienes registros, formatos y sistemas de adversos a la salud, así como registrar
resultados, reclamos de los de las acciones de control, cumplimiento de las metas e y protección de la información, de
estratégicos, así como del información institucional que se genera en y reportar su ocurrencia según las
asegurados y otros que sean supervisión u otros para la mejora indicadores de efectividad y control interno y de gestión de la
mantenimiento de equipos médicos el Servicio, así como implementar las normas establecidas e implementar las
requeridos por la Gerencia del del servicio. calidad de la atención, efectuar las calidad, así como, con toda
asignados al Servicio. acciones correctivas que correspondan. recomendaciones que correspondan.
Hospital Nacional. acciones correctivas, en caso disposición que emita la jefatura
corresponda. inmediata superior, en el ámbito de
su competencia.
CLIENTE INTERNO

CLIENTE EXTERNO
15
Servicio de Radiología Intervencionista (1/2)
PRODUCTO
Realizar los procedimientos Elaborar, actualizar y proponer los,

Identificar la ocurrencia de
diagnósticos y terapéuticos en protocolos, manuales, procedimientos e Brindar información oportuna al Desarrollar proyectos de investigación Elaborar la programación asistencial de la
Coordinar con los Servicios y prácticas inseguras y otros
usuarios con patologías que Brindar atención médica instructivos técnicos relacionados a la paciente o usuario sobre los autorizados, realizar docencia de pre y atención del Servicio, en base a la brecha
TIPO CLIENTE Departamentos asistenciales del riesgos que afecten la atención del
requieren técnicas durante el post procedimiento actividad asistencial de las especialidades y procedimientos u otros relacionados post grado y proponer la actualización oferta demanda y demás información
Hospital Nacional para una paciente en el Servicio y adoptar
intervencionistas, en el marco de en caso se presenten posibles sub especialidades que se brindan en el con la atención, en el marco del y capacitación del personal del relevante, supervisar su cumplimiento y
adecuada y oportuna atención las acciones educativas al
las normas, protocolos, complicaciones en el paciente. Servicio, así como supervisar su respeto de los derechos del usuario y Servicio, en el marco de la adoptar las medidas correctivas
de los usuarios. personal profesional u otras
procedimientos asistenciales y implementación y evaluar la adherencia de las normas vigentes. normatividad vigente. necesarias.
medidas que sean necesarias.
demás normativa técnica vigente. los mismos.
CLIENTE INTERNO

CLIENTE EXTERNO
16
Servicio de Radiología Intervencionista (2/2)
PRODUCTO
Realizar los procedimientos Elaborar, actualizar y proponer los,

Identificar la ocurrencia de
diagnósticos y terapéuticos en protocolos, manuales, procedimientos e Brindar información oportuna al Desarrollar proyectos de investigación Elaborar la programación asistencial de la
Coordinar con los Servicios y prácticas inseguras y otros
usuarios con patologías que Brindar atención médica instructivos técnicos relacionados a la paciente o usuario sobre los autorizados, realizar docencia de pre y atención del Servicio, en base a la brecha
TIPO CLIENTE Departamentos asistenciales del riesgos que afecten la atención del
requieren técnicas durante el post procedimiento actividad asistencial de las especialidades y procedimientos u otros relacionados post grado y proponer la actualización oferta demanda y demás información
Hospital Nacional para una paciente en el Servicio y adoptar
intervencionistas, en el marco de en caso se presenten posibles sub especialidades que se brindan en el con la atención, en el marco del y capacitación del personal del relevante, supervisar su cumplimiento y
adecuada y oportuna atención las acciones educativas al
las normas, protocolos, complicaciones en el paciente. Servicio, así como supervisar su respeto de los derechos del usuario y Servicio, en el marco de la adoptar las medidas correctivas
de los usuarios. personal profesional u otras
procedimientos asistenciales y implementación y evaluar la adherencia de las normas vigentes. normatividad vigente. necesarias.
medidas que sean necesarias.
demás normativa técnica vigente. los mismos.
CLIENTE INTERNO

CLIENTE EXTERNO
17
Área de Medicina Nuclear – Dpto. de Imagenología (1/2)
PRODUCTO
Elaborar, actualizar y proponer los,
Elaborar la programación
Realizar los exámenes de Medicina protocolos, manuales, Desarrollar proyectos de
Identificar la ocurrencia de prácticas Brindar información oportuna al asistencial de la atención del
Nuclear para el diagnóstico o procedimientos e instructivos investigación autorizados, realizar
Coordinar con los Servicios y inseguras y otros riesgos que afecten paciente o usuario sobre los Servicio, en base a la brecha
tratamiento de las enfermedades técnicos relacionados a la actividad docencia de pre y post grado y
Departamentos asistenciales del la atención del paciente en el Servicio procedimientos u otros oferta demanda y demás
de los usuarios, en el marco de las asistencial de las especialidades y proponer la actualización y
TIPO CLIENTE Hospital Nacional para una adecuada y adoptar las acciones educativas al relacionados con la atención, en el información relevante,
normas, protocolos, sub especialidades que se brindan en capacitación del personal del
y oportuna atención de los usuarios. personal profesional u otras medidas marco del respeto de los derechos supervisar su cumplimiento y
procedimientos asistenciales y el Servicio, así como supervisar su Servicio, en el marco de la
que sean necesarias. del usuario y las normas vigentes. adoptar las medidas
demás normativa técnica vigente. implementación y evaluar la normatividad vigente.
correctivas necesarias.
adherencia de los mismos.
Departamentos que conforman la Departamentos que conforman la Departamentos que conforman la Departamentos que conforman la Departamentos que conforman la Departamentos que conforman la Departamentos que conforman
Gerencia Clínica y Gerencia Gerencia Clínica y Gerencia Quirúrgica Gerencia Clínica y Gerencia Quirúrgica Gerencia Clínica y Gerencia Quirúrgica Gerencia Clínica y Gerencia Quirúrgica Gerencia Clínica y Gerencia la Gerencia Clínica y Gerencia
Quirúrgica Quirúrgica Quirúrgica
CLIENTE INTERNO

CLIENTE EXTERNO
18
Área de Medicina Nuclear – Dpto. de Imagenología (2/2)
PRODUCTO
Cumplir con las normas de bioseguridad,
Participar en la vigilancia de Planificar y ejecutar las
Mantener actualizada la información de seguridad y salud en el trabajo,
Elaborar y sustentar los eventos adversos a la salud, Elaborar los informes, reportes y actividades del Servicio, así
Supervisar el correcto uso y/o en los registros, formatos y Implementar las Código de Ética institucional,
requerimientos de personal, así como registrar y reportar demás documentos sobre la como, controlar y evaluar el
funcionamiento de los bienes sistemas de información recomendaciones de las transparencia, acceso y protección de la
bienes estratégicos y otros su ocurrencia según las gestión, resultados, reclamos de cumplimiento de las metas e
estratégicos, así como del institucional que se genera en el acciones de control, información, de control interno y de
TIPO CLIENTE recursos y servicios necesarios normas establecidas e los asegurados y otros que sean indicadores de efectividad y
mantenimiento de equipos médicos Servicio, así como implementar las supervisión u otros para la gestión de la calidad, así como, con toda
para la operatividad del implementar las requeridos por la Gerencia del calidad de la atención, efectuar
asignados al Servicio. acciones correctivas que mejora del servicio. disposición que emita la jefatura
Servicio. recomendaciones que Hospital Nacional. las acciones correctivas, en
correspondan. inmediata superior, en el ámbito de su
correspondan. caso corresponda.
competencia.
Departamentos que conforman la Departamentos que conforman la Departamentos que conforman la Departamentos que conforman Departamentos que conforman la Departamentos que conforman la Departamentos que conforman la Departamentos que conforman la Gerencia
Gerencia Clínica y Gerencia Gerencia Clínica y Gerencia Quirúrgica Gerencia Clínica y Gerencia Quirúrgica la Gerencia Clínica y Gerencia Gerencia Clínica y Gerencia Gerencia Clínica y Gerencia Gerencia Clínica y Gerencia Clínica y Gerencia Quirúrgica
Quirúrgica Quirúrgica Quirúrgica Quirúrgica Quirúrgica
CLIENTE INTERNO

CLIENTE EXTERNO
19
8.5 MATRIZ DE RESPONSABILIDAD
Procesos
PROCESOS PRINCIPALES
Atención en Atención en Tomografía y Atención en Radiología Atención en Medicina

Atención en Sonografía
Radiodiagnóstico Resonancia Magnética Intervencionista Nuclear
Imagenología
Departamento de Imagenología IC IC IC IC IC
Servicio de Radiodiagnóstico AR
Servicio de Sonografía AR
Servicio de Tomografía y Resonancia

AR
Magnética
Servicio de Radiología Intervencionista AR
Area de Medicina Nuclear AR
R: Responsable
A: Persona a cargo
Leyenda:
C: Consultar
I: Informar
20
9. ASPECTOS ESPECIFICOS
9.1 INVENTARIO DE LOS PROCESOS
Nro / Nro / Nro / Procesos Nivel

Procesos Nivel 0 Procesos Nivel 1 Procesos Nivel 2 Nro / Código
Código Código Código 3
Atención de Ayuda al
Prestaciones de
M02 M02.04 Atención en Salud M02.04.04 Diagnóstico y M02.04.04.06 Imagenología
Salud
Tratamiento
Nro / Código Procesos Nivel 4 Nro / Código Procesos Nivel 5
M02.04.04.06.01.01
Atención para pacientes de Consulta Externa y Referidos
M02.04.04.06.01 Radiodiagnóstico M02.04.04.06.01.02
Atención en Hospitalización
M02.04.04.06.01.03
Atención en Emergencia
21
Nro / Código Procesos Nivel 4 Nro / Código Procesos Nivel 5
M02.04.04.06.02.01 Atención para pacientes de Consulta Externa

M02.04.04.06.02 Sonografìa M02.04.04.06.02.02 Atención en Hospitalización
M02.04.04.06.02.03 Atención en Emergencia
Tomografía y
M02.04.04.06.03 Resonancia M02.04.04.06.03.02 Atención en Hospitalización
Magnética

Radiología
M02.04.04.06.04 M02.04.04.06.04.02 Atención en Hospitalización
Intervencionista
M02.04.04.06.05 Medicina Nuclear M02.04.04.06.05.02 Atención en Hospitalización
22
9.2 FICHA DE PROCESOS
Ficha de Procesos de Nivel 1
FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 1
Nombre Imagenología
Brindar atención de exámenes de Ayuda al Diagnóstico en imagenología a los
Objetivo usuarios que lo requieran
Realizar los exámenes de radiodiagnóstico, sonografía, tomografía, resonancia
magnética y radiología intervencionista para el diagnóstico, tratamiento y
Descripción prevención de las enfermedades de los pacientes.
Inicio: Requerimiento de examen de imagenología
Alcance Fin: Informe de examen y/o procedimiento registrado en el ESSI
Listado de Procesos Destinatario de los
Proveedor Entrada Salidas
de Nivel 2 bienes y servicios
Informe del
Solicitud de
Médico resultado a la
examen de Radiodiagnóstico Asegurado
tratante H/C
Radiodiagnóstico
Electrónica
Informe del
Solicitud de
Médico resultado a la
examen de Sonografía Asegurado
tratante H/C
Sonografía
Electrónica
Solicitud de
Informe del
examen de
Médico Tomografía y resultado a la
Tomografía y Asegurado
tratante Resonancia Magnética H/C
Resonancia
Electrónica
Magnética
Solicitud de Informe del
Médico examen de Radiología resultado a la
Asegurado
tratante Radiología Intervencionista H/C
Intervencionista Electrónica
Informe del
resultado a la
Solicitud de
Médico H/C
examen de Medicina Nuclear Asegurado
tratante Electrónica ,
Medicina Nuclear
tratamiento al
paciente
Cantidad de exámenes realizados al mes
Indicadores Cantidad de exámenes Informado en el ESSI
Registros
23
9.3 FICHAS DE PROCEDIMIENTO

Radiodiagnóstico
FICHA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO
Nombre Atención para pacientes de Consulta Externa y Referidos

Brindar atención a los pacientes de consulta externa que requieren examen de Radiodiagnóstico para contribuir en el
Objetivo diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
Inicio: Requerimiento de Atención
Alcance Fin: Informe Radiológico elaborado en la H/C
Descripción de Actividades
Destinatario de los
Lista de Actividades Ejecutor bienes y servicios
Solicitud de exámen Se solicita cita para exámen Médico tratante Solicitud de

Médico tratante de Radiodiagnóstico atención Paciente
Otorgar cita e indicar al
Personal Digitador
paciente para la atención
del Servicio de Paciente
(hora y fecha). Se brinda
Radiodiagnostico Cita para
indicaciones al paciente
Radiología
Personal Digitador
Otorgar relación de Relación de
del Servicio de Técnólogo médico
solicitudes de examen pacientes
Radiodiagnostico
Revisa la programación de
pacientes de acuerdo a esta Técnólogo médico
relación otorga la atención
Llamar al paciente a la hora Técnólogo médico Paciente

y fecha programados
Examen simple: Realiza el Toma de

examen de Técnólogo médico Examenes Paciente
Radiodiagnóstico según lo Radiografico
solicitado
Examen especial: Preparar

al paciente para el caso de Enfermera Paciente
exámenes especiales o
contrastados
Examen especial: Realiza el Técnólogo médico,

examen de médico y Paciente
Radiodiagnóstico según lo enfermera
solicitado
Registra que se realizó el

examen e introduce las Imágenes en el
imágenes en el Sistema Tecnólogo Paciente
PACS
PACS (Picture Archive
Comunicate System)
Analiza y emite informe Médico Paciente

radiológico
Personal Digitador
Registra el informe Informe en el
del Servicio de Paciente
radiológico en el ESSI ESSI
Radiodiagnostico
Analiza el informe que le

sirve para emitir un Paciente
Médico Tratante Historia Clínica
Resultado del diagnóstico y otorgar un
informe tratamiento
Indicadores Cantidad de Exámens realizados en pacientes provenientes de Consulta Externa
Registros Registro del resultado del informe en el Sistema
24
Atención de Hospitalización en Servicio de Radiodiagnóstico

Nombre Atención en Hospitalización de Radiodiagnóstico

Brindar la atención de nutrición a los pacientes hospitalizados que requieren examen de Radiodiagnóstico para
Objetivo contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
Alcance Fin: Paciente atendido
Destinatario de los
Emite solicitud de Solicita examen en Médico de Solicitud de

Médico de atención Radiodiagnóstico hospitalización examen
hospitalización Paciente
Traslada la solicitud de Técnico(a) de

Emite solicitud de
atención a enfermería de
atención
Radiodiagnóstico Hospitalización
Paciente
Otorga la cita y registra los
Personal
datos del paciente y
Asistencial del
solicitud de examen. Se
Servicio de
brinda indicaciones al Cita para
Radiodiagnostico
Orden de examen paciente Radiología Paciente
Personal
Otorgar relación de Asistencial del Relación de
solicitudes de examen Servicio de pacientes
Radiodiagnostico Técnólogo médico
pacientes de acuerdo a
Tecnólogo
esta relación otorga la
atención
Toma de
Portatil: Lleva el equipo de Examenes
rayos x portátil a la cama radiograficos a
Tecnólogo
del paciente y le toma el pacientes
examen Hospitalizados y
UCI Paciente
Toma de
Examen simple: Realiza el Examenes
examen de Técnólogo médico radiograficos a
Radiodiagnóstico según lo pacientes
solicitado Hospitalizados Paciente
Examen especial:
Preparar al paciente para Enfermera
el caso de exámenes
especiales o contrastados Paciente
Realización y
toma de
Técnólogo médico,
Imágenes de
Examen especial: Realiza médico y
Examenes
el examen de enfermera
Radiograficos
Radiodiagnóstico según lo
Especiales
solicitado Paciente

Imágenes
examen e introduce las
Tecnólogo Radiológicas en Paciente
imágenes en el Sistema
PACS
Comunicate System)
Analiza y emite informe
Médico Paciente
radiológico
Digitador del
Registra el informe Informe Médico
Servicio de Paciente
radiológico en el ESSI en el ESSI
Radiodiagnostico
sirve para emitir un
Médico Tratante Historia Clínica Paciente
informe tratamiento
Indicadores Cantidad de Exámenes realizados de Hospitalización
25
Atención en Emergencia de Radiodiagnóstico

Nombre Atención en Emergencia de Radiodiagnóstico

Brindar la atención de nutrición a los pacientes de emergencia que requieren examen de Radiodiagnóstico para
Objetivo contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
Alcance Fin: Paciente atendido
Destinatario de los
Emite solicitud de Solicita examen en

Médico de Médico de Solicitud de examen Paciente
atención Radiodiagnóstico
Emergencia Emergencia
Traslada la solicitud de Técnico(a) de
Emite solicitud de
atención a enfermería de Paciente
atención
Radiodiagnóstico Emergencis

datos del paciente y Personal Digitador
Orden de examen solicitud de examen. Se del Servicio de Cita para Radiología Paciente
brinda indicaciones al Radiodiagnostico
paciente
Personal Digitador
Otorgar relación de
del Servicio de Relación de pacientes Técnólogo médico
solicitudes de examen
Radiodiagnostico
pacientes de acuerdo a
Tecnólogo
esta relación otorga la
atención
Toma de Examenes
Portatil: Lleva el equipo de
radiograficos a
rayos x portátil a la cama
Tecnólogo pacientes de Paciente
del paciente y le toma el
emergencia y areas
examen
criticas
Toma de Examenes
Examen simple: Realiza el
radiograficos a
examen de
Técnólogo médico pacientes de Paciente
Radiodiagnóstico según lo
emergencia y areas
solicitado
criticas

imágenes en el Sistema Tecnólogo Imágenes en PACS Paciente
Comunicate System)

Médico Paciente
radiológico
Personal Digitador
Registra el informe
del Servicio de Informe en ESSI Paciente
radiológico en el ESSI
Radiodiagnostico

sirve para emitir un
informe tratamiento
Indicadores Cantidad de Exámenes realizados de Emergencia
26
Sonografía

Brindar atención a los pacientes de consulta externa que requieren examen de sonografía para contribuir en el diagnóstico y
Objetivo
tratamiento de sus enfermedades.
Alcance
Fin: Informe Radiológico registrado en el ESSI
Destinatario de los
Solicitud de exámen Solicitud de

Médico tratante Se solicita cita para exámen Médico tratante Paciente
de sonografía atención

Cita para
paciente para la atención Digitador del Serv
exámen de Paciente
(hora y fecha). Otorgar de Sonografía
sonografía
indicaciones.
Llamar al paciente a la hora Digitador

Paciente
y fecha programados asistencial
Ecografía General: Realiza

examen ecográfico según lo Médico Paciente
solicitado
Procedimiento: Realiza
Médico
procedimiento con guía
Técnico de Paciente
ecográfica según lo
enfermería
solicitado
Emite informe ecográfico Médico Paciente
Registra el informe Digitador

Paciente
ecográfico en el ESSI Médico

Resultado del sirve para emitir un
informe diagnóstico y otorgar un
tratamiento
Cantidad de Exámenes realizados en pacientes provenientes de Consulta Externa
Indicadores Cantidad de procedimientos ecográficos en los pacientes provenientes de consulta externa y referidos
Cantidad de exámenes Informado en el ESSI
27
Atención de Sonografía en Hospitalización
Nombre Atención de Sonografía en Hospitalización

Brindar atención a los pacientes hospitalizados que requieren examen sonográfico para contribuir en el
Objetivo diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
Alcance Fin : Informe Radiológico registrado en el ESSI
Destinatario de los
Médico de Emite solicitud de Solicita examen Médico de Solicitud de

Paciente
hospitalización atención sonográfico hospitalización examen
Técnico de
Emite solicitud de Traslada la solicitud de Solicitud de
enfermería de Paciente
atención atención sonográfica examen
Hospitalización

Solicitud de datos del paciente y Digitador del Serv Cita para
Paciente
examen solicitud de examen. de Sonografía sonografía
Otorga indicaciones.

ecografía portátil a la
Médico
cama del paciente y le
toma el examen
Ecografía General:
Realiza ecografía según Médico Paciente
lo solicitado
Procedimento: Realiza Médico

procedimiento ecográfico Técnico de Paciente
según lo solicitado enfermeria

Médico Paciente
ecográfico
Registra el informe Médico

Paciente
ecográfico en el ESSI Digitador

Resultado del sirve para emitir un Médico Tratante
Historia Clínica Paciente
informe diagnóstico y otorgar un de Hospitalización
tratamiento
Cantidad de Exámenes realizados de Hospitalización
Indicadores Cantidad de procedimientos con guía ecográfica realizadas
28
Atención de Sonografía para pacientes de Emergencia
Nombre Atención de Sonografía para pacientes de emergencia

Brindar la atención de pacientes de emergencia que requieren examen ecográfico para contribuir en el
Objetivo
diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
Alcance
Destinatario de los
Médico de Emite solicitud de Médico de Solicitud de

Solicita examen ecográfico Paciente
Emergencia atención Emergencia examen
Técnico de
atención atención ecográfica examen
Emergencia

Cita para
Solicitud de datos del paciente y Digitador de
exámen Paciente
examen solicitud de examen. Sonografía
ecográfico
Otorgar indicaciones.

rayos x portátil a la cama
Médico
del paciente y le toma el
examen
Examen General: Realiza

el examen sonográfico Médico Paciente
según lo solicitado

Médico Paciente
ecográfico
Registra el informe Médico

Paciente
ecográfico el ESSI Digitador

Resultado del sirve para emitir un Médico Tratante
Historia Clínica Paciente
informe diagnóstico y otorgar un de Emregencia
tratamiento
Indicadores Cantidad de informes registrados en el ESSI
29
Tomografía y Resonancia Magnética


Brindar atención a los pacientes de consulta externa y referidos que requieren examen de tomografía y/o resonancia para
Objetivo
contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
Alcance
Fin: Informe tomográfico o de resonancia registrado en el ESSI
Destinatario de los
Solicitud de exámen
Solicitud de
Médico tratante de tomografía y/o Se solicita cita para exámen Médico tratante Paciente
atención
resonancia
Digitador del Serv
paciente para la atención Cita para
de Tomografía y Paciente
(hora y fecha). Otorgar atención
Resonancia
indicaciones
Llamar al paciente a la hora

Técnólogo médico Paciente
y fecha programados
Examen sin contraste:

Realiza el examen según lo Técnólogo médico Paciente
solicitado
Examen Contrastado:
Preparar al paciente para el
Enfermera Paciente
caso de exámenes
contrastados
Realiza el examen
contrastado de tomografía Técnólogo médico
Paciente
y/o resonancia según lo y enfermera
solicitado

PACS (Picture Archiving and
Communication System)

Médico Paciente
radiológico
Registra el informe
Médico Paciente

tratamiento
Cantidad de Exámenes realizados en pacientes provenientes de Consulta Externa
Indicadores
Cantidad de informes registrados en el ESSI
30
Atención de Hospitalización en Servicio de Tomografía y Resonancia

Nombre Atención de Hospitalización en Servicio de Tomografía y Resonancia

Brindar atención a los pacientes hospitalizados que requieren examen de tomografía y resonancia para contribuir
Objetivo en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
Alcance Fin : Informe tomográfico o de resonancia registrado en el ESSI
Destinatario de los
Médico de Emite solicitud de Solicita examen de Médico de Solicitud de

Paciente
hospitalización atención tomografía y/o resonancia hospitalización examen
Traslada la solicitud de Técnico de

Emite solicitud de Solicitud de
atención a tomografía y/o enfermería de Paciente
atención examen
resonancia Hospitalización

Técnólogo médico
Solicitud de datos del paciente y Cita para
Digitador de Paciente
examen solicitud de examen. examen
Tomografía
Técnico de
Trasladar al paciente para
enfermería de
el examen
Hospitalización

Realiza el examen según Técnólogo médico Paciente
lo solicitado
Examen Contrastado:
Preparar al paciente para
Enfermera Paciente
contrastados
Realiza el examen
Paciente
y/o resonancia según lo y enfermera
solicitado

Tecnólogo médico Paciente
PACS (Picture Archiving
and Communication
System)
Médico Paciente
radiológico
Registra el informe
Médico Paciente

tratamiento
Cantidad de Exámenes realizados de Hospitalización
Indicadores
Cantidad de exámenes informados en el ESSI
31
Atención en Emergencia de Tomografía y Resonancia

Nombre Atención en Emergencia de Tomografía y Resonancia

Brindar la atención de exámenes de tomografía y/o resonancia a los pacientes de emergencia para contribuir en
Objetivo
el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
Alcance
Fin: Informe tomográfico o de resonancia registrado en el ESSI
Destinatario de los
Médico de Emite solicitud de Solicita examen de Médico de Solicitud de

Paciente
Emergencia atención tomografía y/o resonancia Emergencia examen
Técnico de
atención atención examen
Emergencia

Tecnólogo médico
Solicitud de datos del paciente y Cita para
Digitador de Paciente
examen solicitud de examen. exámen
Tomografía
Otorgar indicaciones
Técnico de
Trasladar al paciente para
enfermería de
el examen
Hospitalización

Realiza el examen
Tecnólogo médico Paciente
tomografía y /o resonancia
según lo solicitado
Examen Contrastado:
Preparar al paciente para
Enfermera
contrastados
Realiza el examen
Paciente
y /o resonancia según lo enfermera
solicitado

PACS (Picture Archiving
and Comumnication
System)

Médico Paciente
radiológico
Registra el informe
Médico Paciente

tratamiento
Cantidad de Exámenes realizados de Emergencia

Indicadores
Cantidad de informes registrados en el ESSI
32
Radiología Intervencionista

Brindar atención a los pacientes de consulta externa que requieren procedimiento de intervencionismo para contribuir en el
Objetivo
Alcance
Destinatario de los
Solicitud de
procedimiento de Solicitud de
Radiología atención
Intervencionista

Médico de
Radiología Paciente
(hora y fecha). Otorgar Procedimiento
Intervencionista
indicaciones.
Digitador de
Registra la cita en el Cita para
Sistema ESSI Procedimiento
Intervencionista
En caso de Pacientes
Oficina de
Referidos se otorga cita
Referencias
para Teleconsulta
Realiza la Teleconsulta y
Médico de
evalúa el caso, otorga la cita
Radiología
para el procedimiento en
Intervencionista
caso proceda.
Enfermera
Técnica de Paciente
y fecha programados
Enfermería
Realiza Procedimiento
Enfermera,
Intervencionista según lo Paciente
Medico, Técnico
solicitado
de Enfermería
Enfermera
Monitorea al paciente hasta
su salida del servicio
Enfermería

Sacan
Imágenes
Radiológicas al
PACS
Comunicate System)
Imágenes
Radiológicas en el Emite informe radiológico Médico Paciente
PACS
Registra el informe Informe médico

Médico Paciente

tratamiento
Cantidad de Exámens realizados en pacientes provenientes de Consulta Externa
Indicadores
33
Atención para pacientes de Hospitalización

Nombre Atención para pacientes de Hospitalización

Brindar atención a los pacientes de Hospitalización que requieren Procedimiento de Intervencionismo para contribuir en el
Objetivo
Alcance
Destinatario de los
Solicitud de exámen Solicitud de

de Radiodiagnóstico atención

Médico de
Intervencionista
indicaciones.
Digitador de
Intervencionista

Enfermera Paciente
y fecha programados
Enfermera,
Medico, Técnico
solicitado
de Enfermería
Enfermera
Enfermería

Sacan
Imágenes
Radiológicas al
PACS
Comunicate System)
Imágenes
Radiológicas en el Médico Paciente
radiológico
PACS

Médico Paciente

tratamiento
Cantidad de Exámenes realizados en pacientes provenientes de hospitalización
Indicadores
34
Atención para pacientes de Emergencia

Nombre Atención para pacientes de Emergencia

Brindar atención a los pacientes de Emergencia que requieren Procedimiento de Intervencionismo para contribuir en el
Objetivo
Alcance
Destinatario de los
Solicitud de exámen
Solicitud de
Médico tratante de Radiodiagnóstico Se solicita cita para exámen Médico tratante Paciente
atención
e H/C

Médico de
Intervencionista
indicaciones.
Digitador de
Intervencionista

Enfermera Paciente
y fecha programados
Enfermera,
Medico, Técnico
solicitado
de Enfermería
Enfermera
Enfermería

Sacan
Imágenes
Radiológicas al
PACS
Comunicate System)
Imágenes
Radiológicas en el Médico Paciente
radiológico
PACS

Médico Paciente

tratamiento
Cantidad de Exámens realizados en pacientes provenientes de Emergencia
Indicadores
35
Medicina Nuclear
Atención para pacientes de Consulta Externa

Brindar atención a los pacientes de consulta externa que requieren atención en Medicina Nuclear para contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus
Objetivo
enfermedades.
Alcance
Fin: Informe de Medicina Nuclear registrado en ESSI
Destinatario de los
Entrada Salidas
Médico tratante y/o Médico Nuclear Solicitud de examen o

Solicitud de
(terapia DE CÁNCER E HIPERFUNCIÓN tratamiento de Se solicita cita para exámen Médico tratante Paciente
atención
con I131, PET CT) Medicina Nuclear
Para el caso de examenes

generales se otorga cita e indicar al
paciente para la atención (hora y
Digitador de
fecha). Otorgar indicaciones. Y Paciente
Medicina Nuclear
para el caso de examenes
especiales se programa consultas o
interconsultas.
Digitador de Cita para

Registra la cita en el Sistema ESSI Paciente
Medicina Nuclear Procedimiento
Para el caso de exámenes

especiales y/o tratamiento, se Médico de
Paciente
realiza la consulta, se evalúa y Medicina Nuclear
programa al paciente.
Se otorga la cita para el examen y/o

Digitador de
el tratamiento. Otorgar Paciente
Medicina Nuclear
indicaciones.
llamar al paciente a la hora y fecha

programados, realizacion de triaje y Medico de
Paciente
confirmacion de asistencia al Medicina Nuclear
examen.
Charla de inducción previa

inyección sobre cuidados de Técnólogo médico Paciente
radioprotección
Exámenes generales: Inyecta el

isótopo, adquisición y Técnólogo médico Paciente
procesamiento de imágenes
Médico de
Emite informe de Medicina Nuclear Paciente
Medicina Nuclear
Exámenes especiales: Inyecta el

Médico
isótopo, adquisición y Paciente
Técnólogo médico
Monitorea al paciente hasta que ya

no emita radiación y se pueda Técnólogo Paciente
retirar Tec Enf
Médico de
Medicina Nuclear
Registra el tratamiento en la
Médico de
Historia Clínica y cita al paciente Paciente
Medicina Nuclear
para una evaluación posterior.
Registra que se realizó el examen e Sacan

introduce las imágenes en el Imágenes
Tecnólogo Paciente
Sistema PACS (Picture Archive Radiológicas al
Comunicate System) PACS
Registra el informe de Medicina Médico de Informe médico

Paciente
Nuclear en el ESSI Medicina Nuclear en el ESSI
Analiza el informe que le sirve para

Resultado del informe emitir un diagnóstico y otorgar un Médico Tratante Historia Clínica Paciente
tratamiento
Cantidad de Exámens realizados en pacientes provenientes de Consulta Externa

Indicadores
36
Nombre Atención para pacientes de Hospitalización

Brindar atención a los pacientes de consulta externa que requieren atención en Medicina Nuclear para contribuir en el diagnóstico
Objetivo
y tratamiento de sus enfermedades.
Alcance
Destinatario de los
Entrada Salidas
Médico tratante y/o Médico

Nuclear (terapia DE Solicitud de examen o
Solicitud de
CÁNCER E tratamiento de Se solicita cita para exámen Médico tratante Paciente
atención
HIPERFUNCIÓN con I131, Medicina Nuclear
PET CT)
Para el caso de examenes

generales se otorga cita e
indicar al paciente para la
atención (hora y fecha). Digitador de
Paciente
Otorgar indicaciones. Y para el Medicina Nuclear
caso de examenes especiales
se programa consultas o
interconsultas.
Registra la cita en el Sistema Digitador de Cita para

Paciente
ESSI Medicina Nuclear Procedimiento
Para el caso de exámenes

especiales y/o tratamiento, se Médico de
Paciente
realiza la consulta, se evalúa y Medicina Nuclear
programa al paciente.
Se otorga la cita para el

Digitador de
examen y/o el tratamiento. Paciente
Medicina Nuclear
Charla de inducción previa

inyección sobre cuidados de Técnólogo médico Paciente
radioprotección
Exámenes generales: Inyecta

el isótopo, adquisición y Técnólogo médico Paciente
Emite informe de Medicina Médico de

Paciente
Nuclear Medicina Nuclear
Exámenes especiales: Inyecta

Médico
el isótopo, adquisición y Paciente
Técnólogo médico

que ya no emita radiación y se Técnólogo Paciente
pueda retirar Tec Enf
Emite informe de Medicina Médico de

Paciente
Nuclear Medicina Nuclear
Registra el tratamiento en la
Historia Clínica y cita al Médico de
Paciente
paciente para una evaluación Medicina Nuclear
posterior.

Sacan
Imágenes
imágenes en el Sistema PACS Tecnólogo Paciente
Radiológicas al
(Picture Archive Comunicate
PACS
System)
Registra el informe de Médico de Informe médico

Paciente
Medicina Nuclear en el ESSI Medicina Nuclear en el ESSI
Analiza el informe que le sirve

Resultado del informe para emitir un diagnóstico y Médico Tratante Historia Clínica Paciente
otorgar un tratamiento
Cantidad de Exámens realizados en pacientes provenientes de Hospitalización

Indicadores
37
Nombre Atención para pacientes de Emergencia

Brindar atención a los pacientes de consulta externa que requieren atención en Medicina Nuclear para contribuir en el diagnóstico y
Objetivo
tratamiento de sus enfermedades.
Alcance
Destinatario de los
Entrada Salidas
Solicitud de examen o
Solicitud de
Médico tratante tratamiento de Se solicita cita para exámen Médico tratante Paciente
atención
Medicina Nuclear
Para el caso de examenes generales

se otorga cita e indicar al paciente
para la atención (hora y fecha). Digitador de
Paciente
Otorgar indicaciones. Y para el caso Medicina Nuclear
de examenes especiales se programa
consultas o interconsultas.
Digitador de Cita para

Registra la cita en el Sistema ESSI Paciente
Medicina Nuclear Procedimiento
Para el caso de exámenes especiales

y/o tratamiento, se realiza la consulta Médico de
Paciente
ADICIONAL como emergencia, se Medicina Nuclear
evalúa y programa al paciente.
Se otorga la cita para el examen y/o el Digitador de

Paciente
tratamiento. Otorgar indicaciones. Medicina Nuclear
Charla de inducción previa inyección

sobre cuidados de radioprotección
Exámenes generales: Inyecta el

isótopo, adquisición y procesamiento Técnólogo médico Paciente
de imágenes
Médico de
Medicina Nuclear
Exámenes especiales: Inyecta el

Médico
isótopo, adquisición y procesamiento Paciente
Técnólogo médico
de imágenes
Monitorea al paciente hasta que ya no

Técnólogo Paciente
emita radiación y se pueda retirar
Tec Enf
Médico de
Medicina Nuclear
Registra el tratamiento en la Historia

Médico de
Clínica y cita al paciente para una Paciente
Medicina Nuclear
evaluación posterior.
Registra que se realizó el examen e Sacan

introduce las imágenes en el Sistema Imágenes
Tecnólogo Paciente
PACS (Picture Archive Comunicate Radiológicas al
System) PACS
Registra el informe de Medicina Médico de Informe médico

Paciente
Nuclear en el ESSI Medicina Nuclear en el ESSI
Analiza el informe que le sirve para

Resultado del informe emitir un diagnóstico y otorgar un Médico Tratante Historia Clínica Paciente
tratamiento
Cantidad de Exámens realizados en pacientes provenientes de Emergencia

Indicadores
38
9.4 MODELADO DE PROCESOS

Radiología
39
Atención en Hospitalización de Radiodiagnóstico
40
41
Sonografía
42
43
44
Tomografía y/o Resonancia Magnética

45
46
47
48
49
50
Medicina Nuclear
51
52
53
9.5 INDICADORES DE GESTIÓN

Radiodiagnóstico
FICHA INDICADORES
Atención para pacientes de Consulta Externa y
Nombre del Proceso
Referidos
Cantidad de Exámenes realizados en pacientes
Nombre Indicador provenientes de Consulta Externa
Es un medio de medir el número de atenciones

realizadas a pacientes de Consulta Externa que
Descripción del Indicador requieren atención.
Conocer la cantidad de atenciones realizadas
Objetivo del Indicador
(Nº de exámenes realizados en pacientes
provenientes de Consulta Externa / meta
Forma de Cálculo prestacional programada ) x 100
Fuentes de Información Base de datos del sistema de información
Periodicidad de Medición Mensual
Responsable de Medición Serv. de Radiodiagnóstico
Meta Cumplir la meta prestacional programada
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso
Referidos
Nombre Indicador Cantidad de exámenes Informado en el ESSI

realizadas a pacientes de Consulta Externa y
Descripción del Indicador Referidos informados en el ESSI.
Conocer la cantidad de exámenes Informados en el
Objetivo del Indicador ESSI
(Nº de exámenes informados en el ESSI / meta
Fuentes de Información Base de datos del sistema de información ESSI
54
Atención en Hospitalización de Radiodiagnóstico
FICHA INDICADORES
Atención de Hospitalización en Servicio de
Nombre del Proceso
Radiodiagnóstico
Nombre Indicador Cantidad de Exámenes realizados de Hospitalización

realizadas a pacientes hospitalizados que requieren
Descripción del Indicador atención.
provenientes de hospitalización / meta prestacional
Forma de Cálculo programada ) x 100
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención en Hospitalización de Radiodiagnóstico

Nombre Indicador
realizadas a pacientes de Hospitalización informados
Descripción del Indicador en el ESSI.
Conocer la cantidad de exámenes Informado en el
55
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención en Emergencia de Radiodiagnóstico

Nombre Indicador

realizadas a pacientes de Emergencia que requieren
provenientes de emergencia / meta prestacional
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención en Emergencia de Radiodiagnóstico

Nombre Indicador
realizadas a pacientes de Emergencia informados en
Descripción del Indicador el ESSI.
56
Sonografía
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso
Referidos

provenientes de Consulta Externa / meta prestacional
Responsable de Medición Serv. de Sonografía
FICHA INDICADORES

Nombre del Proceso
Referidos

Nombre Indicador
57
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención de Sonografía en Hospitalización

Nombre Indicador provenientes de hospitalización


FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención de Sonografía en Hospitalización
Nombre Indicador Cantidad de exámenes Informado en el ESSI

58
FICHA INDICADORES
Atención de Sonografía para pacientes de
Nombre del Proceso
emergencia
Nombre Indicador Cantidad de Exámenes realizados de Emergencia

FICHA INDICADORES
Atención de Sonografía para pacientes de

Nombre del Proceso
emergencia

Nombre Indicador
59
Tomografía y/o Resonancia Magnética

FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso
Referidos

provenientes de consulta externa / meta
Responsable de Medición Serv. de Tomografía y Resonancia
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso
Referidos
Nombre Indicador
60
Atención de tomografías y/o resonancias en pacientes provenientes de la

Hospitalización
FICHA INDICADORES
Atención de tomografías y/o resonancias en
Nombre del Proceso
pacientes provenientes de la Hospitalización

FICHA INDICADORES
Atención de Hospitalización en Servicio de
Nombre del Proceso
Tomografía y Resonancia
Nombre Indicador
61
FICHA INDICADORES
Atención en Emergencia de Tomografía y
Nombre del Proceso
Resonancia
Nombre Indicador Cantidad de Exámenes realizados de Emergencia

realizadas a pacientes de Emergencia que
FICHA INDICADORES
Atención en Emergencia de Tomografía y
Nombre del Proceso
Resonancia
Nombre Indicador
realizadas a pacientes de Emergencia informados
62
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso
Referidos
Cantidad de Exámens realizados en pacientes


provenientes de consulta externa / meta prestacional
Responsable de Medición Serv. de Radiología Intervencionista
FICHA INDICADORES

Nombre del Proceso
Referidos

Nombre Indicador
63
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención para pacientes de Hospitalización

Nombre Indicador provenientes de hospitalización
realizadas a pacientes de hospitalización que

FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención para pacientes de Hospitalización

Nombre Indicador
64
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención para pacientes de Emergencia

Nombre Indicador provenientes de emergencia
realizadas a pacientes de emergencia que requieren

FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención para pacientes de Emergencia

Nombre Indicador
65
Medicina Nuclear
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso
Referidos

provenientes de consulta externa / meta prestacional
Responsable de Medición Área de Medicina Nuclear
FICHA INDICADORES

Nombre del Proceso
Referidos

Nombre Indicador
66
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención de Hospitalización

FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención en Hospitalización

Nombre Indicador
67
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención en Emergencia

Nombre Indicador

FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Atención en Emergencia

Nombre Indicador
68
9.6 FICHA DE RIESGOS

Radiodiagnóstico
FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIEGOS
Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de Salud
Proceso (Nivel 1) Atención en Salud
Subproceso (Nivel 2)
Atención de Ayuda al Diagnóstico y Tratamiento
Apoyo Médico
1 NOMBRE DEL PROCESO Subproceso (Nivel 4)
Imagenología
Radiodiagnóstico
Procedimiento Atención para pacientes de Consulta Externa y Referidos
Actividad Realiza el examen de Radiodiagnóstico según lo solicitado
Brindar atención a los pacientes de consulta externa que requieren examen de

Descripcion
Radiodiagnóstico para contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
2 OBJETIVO DEL PROCESO
Ubicación (Departamento,Ciudad Distrito) Lima, Lima, Jesús María
3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo Operativo
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Equipos inoperativos para realizar el examen

3.4 Causa N° 1 Falta de mantenimiento a los equipos
Causa N° 2 Inoperatividad del Sistema PACS
CAUSA(S) GENERADORA(S)
Causa N° 3 No se cuenta con equipos de respaldo
Causa N° 4 No se cuenta con personal, materiales y/o medio de contraste
TECNICA DE DIAGRAMACION Diagrama Causa Efecto
4
VALORACION DEL RIESGO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA IMPACTO
Analisis Cualitativo Analisis Cuantitativo Analisis Cualitativo Analisis Cuantitativo

Muy baja 0.10 Muy bajo 0.05
4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Moderada 0.50 Moderado 0.20
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Muy alta 0.90 Muy alto 0.80
Baja 0.30 Alto 0.40
4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO

Puntuación del Riesgo =Probabilidad x Prioridad
0.120 Prioridad M oderada
Impacto del Riesgo
5 RESPUESTA A LOS RIESGOS

5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo X Evitar Riesgo
Aceptar Riesgo Transferir Riesgo
5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber

Oficina /Direccion No aplica
marcado Transferir el Riesgo)
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO No aplica
5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) No se puede atender al paciente

5.5 RESPUESTA AL RIESGO
Seguimiento oportuno a las acciones correspondientes
69
Atención de Hospitalización en Servicio de Radiodiagnóstico

FICHA DE RIESGO
Apoyo Médico
1 NOMBRE DEL PROCESO
Imagenología
Radiodiagnóstico
Procedimiento Atención de Hospitalización en Servicio de Radiodiagnóstico
Actividad
Realiza el examen de Radiodiagnóstico según lo solicitado
Brindar atención a los pacientes hospitalizados que requieren examen de

Descripcion
3.2 CODIFICACION

4

4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Baja 0.30 Alto 0.40

0.120 Prioridad Moderada
Impacto del Riesgo



70

FICHA DE RIESGO
Apoyo Médico
Imagenología
Radiodiagnóstico
Procedimiento Atención en Emergencia de Radiodiagnóstico
Actividad Realiza el examen de Radiodiagnóstico según lo solicitado
Brindar la atención de nutrición a los pacientes de emergencia que requieren examen

Descripcion de Radiodiagnóstico para contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus
2 OBJETIVO DEL PROCESO enfermedades.
3.2 CODIFICACION
Causa N° 4 No se cuenta con personal
4

4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Baja 0.30 Alto 0.40

Impacto del Riesgo



71
Sonografía
FICHA DE RIESGO
Apoyo Médico
Imagenología
Sonografía
Actividad
Realiza examen ecográfico según lo solicitado

Descripcion
sonografía para contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
3.2 CODIFICACION

Causa N° 2 Falta de materiales
Causa N° 4 Mantenimiento realizado a destiempo
4

4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Baja 0.30 Alto 0.40

Impacto del Riesgo



72

FICHA DE RIESGO
Apoyo Médico
Imagenología
Sonografía
Procedimiento Atención de Sonografía en Hospitalización
Actividad
Realiza ecografía según lo solicitado

Descripcion
3.2 CODIFICACION
4

4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Baja 0.30 Alto 0.40

Impacto del Riesgo



73
Atención en Emergencia de Sonografía

FICHA DE RIESGO
Apoyo Médico
Imagenología
Sonografía
Procedimiento
Atención de Sonografía para pacientes de emergencia
Actividad
Realiza el examen sonográfico según lo solicitado
Brindar la atención de pacientes de emergencia que requieren examen ecográfico

Descripcion
para contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
3.2 CODIFICACION
4

4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Baja 0.30 Alto 0.40

Impacto del Riesgo



74

FICHA DE RIESGO
Apoyo Médico
Imagenología
Actividad
Realiza el examen según lo solicitado
Brindar atención a los pacientes de consulta externa y referidos que requieren
Descripcion examen de tomografía y/o resonancia para contribuir en el diagnóstico y tratamiento
2 OBJETIVO DEL PROCESO de sus enfermedades.
3.2 CODIFICACION
4

4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Baja 0.30 Alto 0.40

Impacto del Riesgo



75

FICHA DE RIESGO
Apoyo Médico
Imagenología
Procedimiento Atención de Hospitalización en Servicio de Tomografía y Resonancia
Actividad
Brindar atención a los pacientes hospitalizados que requieren examen de tomografía y

Descripcion
resonancia para contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
3.2 CODIFICACION
4

4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Baja 0.30 Alto 0.40

Impacto del Riesgo



76

FICHA DE RIESGO
Apoyo Médico
Imagenología
Procedimiento Atención en Emergencia de Tomografía y Resonancia
Actividad
Brindar la atención de exámenes de tomografía y/o resonancia a los pacientes de
Descripcion
emergencia para contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
3.2 CODIFICACION

Causa N° 4 No se cuenta con personal
4

4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Baja 0.30 Alto 0.40

Impacto del Riesgo



77
Medicina Nuclear
FICHA DE RIESGO
Apoyo Médico
Imagenología
Medicina Nuclear
Actividad
Realiza examen
Brindar atención a los pacientes de consulta externa que requieren atención en
Descripcion Medicina Nuclear para contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus
2 OBJETIVO DEL PROCESO enfermedades.
3.2 CODIFICACION

3.4 Causa N° 1 Equipos inoperativos por falta de mantenimiento
Causa N° 2 Inoperatividad del sistema ESSI y/o PACS

Causa N° 4 Falta de personal/materiales o medicamentos
4

4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Baja 0.30 Alto 0.40

Impacto del Riesgo



78
FICHA DE RIESGO
Apoyo Médico
Imagenología
Medicina Nuclear
Procedimiento Atención para pacientes de Hospitalización
Actividad
Realiza examen
Brindar atención a los pacientes hospitalizados que requieren atención en Medicina

Descripcion
Nuclear para contribuir en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.
3.2 CODIFICACION


4

4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Baja 0.30 Alto 0.40

Impacto del Riesgo



79
FICHA DE RIESGO
Apoyo Médico
Imagenología
Procedimiento Medicina Nuclear
Actividad
Realiza examen
Brindar atención a los pacientes hospitalizados que requieren examen de Emergencia
Descripcion que requieren atención en Medicina Nuclear para contribuir en el diagnóstico y
2 OBJETIVO DEL PROCESO tratamiento de sus enfermedades.
3.2 CODIFICACION
4

4.1 Baja 0.30 0.3 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Baja 0.30 Alto 0.40

Impacto del Riesgo



80
Matriz de Valoración del Riesgo
Matriz de probabilidad e impacto
Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560

OCURRENCIA
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
2. IMPACTO EN LA 0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

EJECUCIÓN DE LA OBRA Muy Bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto
3. PRIORIDAD DEL RIESGO Baja Moderada Alta
81
10. FACTORES CRÍTICOS

En base a la elaboración de las fichas de procesos se identifica que los procesos críticos
son los que tienen que relación con la atención a los asegurados, debido a que se presenta
casos en que no se puede brindar atención al paciente por que los equipos se encuentran
inoperativos, lo cual es un inconveniente en la atención del asegurado.
Los procesos críticos se dan en la atención de los pacientes en los servicios que comprende
el Departamento de Imagenología:
• Atención en Radiodiagnóstico
• Atención en Sonografía
• Atención en Tomografía y Resonancia Magnética
• Atención en Radiología Intervencionista
• Atención en Medicina Nuclear
En una forma ilustrativa veremos a continuación el diagrama de flujo de la Atención en

Consulta Externa y Referidos, a fin de observar las actividades que contienen los riesgos
descritos en el presente manual. Cabe precisar que las actividades críticas también se dan
en exámenes realizados a pacientes provenientes de Hospitalización y Emergencia en los
diferentes servicios.
82
Atención en Radiodiagnóstico
Se observa las actividades críticas enmarcadas con rojo que no se pueden llevar a cabo
satisfactoriamente cuando los equipos están inoperativos, no hay equipos de respaldo y/o
falla en los sistemas PACS y ESSI.
83
El informe del examen en algunos casos lo registra en el ESSI el digitador del servicio, lo
cual ocasiona que haya un riesgo de registrar mal la información o incompleta.
Para el registro de atenciones en el ESSI se dan dos situaciones; para el caso de exámenes
realzados en Radiodiagnóstico y Tomografía y Medicina Nuclear, una vez realizado el
examen se registra en el ESSI, y para el caso de exámenes realzados en Sonografía y
Radiología intervencionista, el registro en el ESSI no se realiza inmediatamente debido a la
naturaleza del examen de las Ecografías (Sonografía) y los exámenes de Radiología
intervencionista, es como una intervención quirúrgica, los registros en el ESSI se realizan
posteriormente y muchas veces por falta de personal no se puede registrar todos los
exámenes realizados, los cuales no pueden ser considerados en la producción de ambos
servicios. Esto trae como consecuencia que en los indicadores de “Exámenes Registrados
en el ESSI”, se midan solamente los exámenes registrados, quedando exámenes que se
han realizado y no entran en esta medición.
11. OPORTUNIDADES DE MEJORA

Propuesta
Las principales causas para no poder atender a los pacientes que se presentan en el
Departamento de Imagenología son la inoperatividad de los equipos, la inoperatividad
del PACS y/o el ESSI, la falta de personal o insumos (materiales o medicamentos) y la
falta de equipos de respaldo. La inoperatividad de los equipos es por falta de
mantenimiento, demora en compra de repuestos, falta de reposición de equipos dados
de baja u obsoletos.
Estas situaciones evitan que se pueda atener al paciente y como consecuencia el

médico tratante no pueda otorgar un diagnóstico definitivo al paciente.
Siendo un aspecto crítico en el otorgamiento del diagnóstico a los pacientes, mediante

un informe de un examen en Imagenología, se propone coordinar y solicitar a la unidad
orgánica competente la evaluación del estado de los equipos y elaborar un Plan de
Mantenimiento continuo a los equipos, asimismo, coordinar con el área competente la
disponibilidad de equipos de respaldo a fin de garantizar la continuidad del servicio.
Asimismo, la falta de personal es crítico para la atención a los pacientes en los diversos
servicios por lo que se propone realizar una evaluación del personal faltante a fin de
solicitar el personal necesario.
Los informes brindados por los médicos del Departamento de Imagenología, debería
ser registrados en el Sistema ESSI por el mismo médico quien lo emite, garantizando
una buena información al médico tratante para determinar un diagnóstico y detectar
posibles enfermedades, lo cual es necesario para el tratamiento de los pacientes.
Tener en cuenta de mejorar el proceso para que sean considerados y registrados en el

ESSI todos los exámenes que se realizan en los Servicios de Sonografía y Radiología
intervencionista, a fin de no perjudicar la producción de dichos servicios en las
estadísticas.
84
12. ASPECTOS FINALES
12.1 CONCLUSIONES
• Los procesos del Departamento de Imagenología están enmarcados en realizar los

exámenes de Radiodiagnóstico, Sonografía, Tomografía y Resonancia Magnética,
Radiología Intervencionista y Medicina Nuclear para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de las enfermedades de los asegurados.
• Para el desarrollo de las fichas de procesos se han tomado en cuenta las actividades
esenciales que desarrolla en el Departamento de Imagenología del HNERM.
12.2 RECOMENDACIONES
• Realizar una evaluación periódica (anual) de los procesos y procedimientos del

Departamento de Imagenología, a fin de incorporar las mejoras de los procesos de
aspectos operativos, tecnológicos y afines.
• Es recomendable modificar el ROF a fin de incluir al Área de Medicina Nuclear como

un Servicio, debido a la naturaleza del servicio que brindan, es decir la atención al
paciente comprende una evaluación especial por un médico de Medicina Nuclear, un
tratamiento en casos de exámenes especiales y algunas veces el paciente requiere
estar hospitalizado.
• Tomar como referencia el presente Manual a fin de impulsar acciones de mejora

continua descritos en la propuesta.
85

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Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de Imagenología del HNERM

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEL

M02 PRESTACIONES DE SALUD

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS SUB GERENCIA DE PROCESOS

HOJA DE CONTROL DE CAMBIOS

• Documentar los procesos y procedimientos del Departamento de Imagenología del

• Proporcionar criterios técnicos uniformes que faciliten la implementación de la gestión

• Fortalecer las aptitudes, optimizar procesos, simplificación administrativa de

Proporcionar y documentar los procesos y procedimientos (AS-IS) de atención al

Los procesos y procedimientos del presente manual son de aplicación y cumplimiento en

• Ley N°27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD)

• Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social de Salud.

• Resolución de Presidencia Ejecutiva N°656-PE-ESSALUD-2014, que aprueba el

• Directiva de Gerencia General Nº 04-GCPP-ESSALUD-2019 v, 01:”Directiva para la

• Resolución de Gerencia General N° 0973-GG-ESSALUD-2019, que aprueba el

• Ley N° 26842, Ley General de Salud y sus modificatorias.

• Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y su reglamento,

• Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley

• Decreto Supremo N° 072-2003-PCM que aprueba el Reglamento de la Ley N° 27806,

6.1 Atención Presencial: Es la atención de salud en la cual un paciente que no está en

pacientes ambulatorios u hospitalizados responsabilizándose de las actividades

7.1. El presente Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de

7.2. El presente Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de

M01 Gestión de Aseguramiento en Salud

M04 Prestaciones Económicas

Satisfacción del usuario

E04 Gestión de Calidad Adherencia al registro de eventos relacionados a la seguridad del

S07 Gestión de Tecnologías de Información y comunicación

S06 Gestión de Seguridad Integral, Emergencias y desastres

Porcentaje de procesos implementados en el marco de la separación

E04 Gestión de Calidad

8.2 DIAGRAMA DE BLOQUES

8.4 MATRIZ CLIENTE-PRODUCTO

Servicio de Radiodiagnóstico (1/2)

Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado

Servicio de Radiodiagnóstico (2/2)

Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado

Servicio de Sonografía (1/2)

Realizar los exámenes de Elaborar, actualizar y proponer los,

Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado

Servicio de Sonografía (2/2)

Cumplir con las normas de

Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado

Servicio de Tomografía y Resonancia Magnética (1/2)

Realizar los exámenes de Elaborar, actualizar y proponer los,

Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado

Servicio de Tomografía y Resonancia Magnética (2/2)

Cumplir con las normas de

Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado

Servicio de Radiología Intervencionista (1/2)

Realizar los procedimientos Elaborar, actualizar y proponer los,

Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado

Servicio de Radiología Intervencionista (2/2)

Realizar los procedimientos Elaborar, actualizar y proponer los,

Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado

Área de Medicina Nuclear – Dpto. de Imagenología (1/2)

Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado

Área de Medicina Nuclear – Dpto. de Imagenología (2/2)

Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado Asegurado