CURSO DE PROFAM 2019.

Organización y Gestión de los Servicios para el

Trabajo Intramural y Extramural
Responsable: Med. Antony Gustavo Tohalino Meza.

Unidad 1: Reforma del Sector Tema 1: Reforma Sanitaria en el Perú.

Salud en el Perú, Atención Tema 2: Atención Primaria de Salud.
Primaria de Salud y Primer
Tema 3: Primer Nivel de Atención.
Nivel de Atención.
Unidad 2: Gestión de los Tema 1: Gestión de las Redes y Microrredes de
Servicios de Salud y el Servicios de Salud.
Modelo de Atención Integral Tema 2: El Modelo de Atención Integral de Salud
de Salud Basado en Familia y Basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC).
Comunidad (MAIS-BFC).
Redes Integradas de Salud Tema 3: Redes Integradas de Salud (RIS).
(RIS
Tema 1: Censo Poblacional y Sectorización.
Unidad 3: Organización para Tema 2: Atención Extramural del MAIS-BFC.
el Trabajo Extramural. Tema 3: Registro codificado del Trabajo
Extramural y de la Atención en Salud Familiar.
Tema 1: Servicios adecuados y/o diferenciados.
Tema 2: Infraestructura.
Unidad 4: Organización para
el Trabajo Intramural. Tema 3: Equipamiento, mobiliario y materiales.

Tema 4: Referencia y contrarreferencia.

Unidad 5: Aseguramiento
Universal en Salud. Tema1: Aseguramiento Universal en Salud.
Tecnologías de la Información Tema 2: TICs en Salud.
y Comunicación en Salud
Unidad 1: Reforma del Sector Salud en el Perú, Atención Primaria de Salud y

Primer Nivel de Atención.

Tema 1: Reforma Sanitaria en el Perú.

 Introducción

La reforma de la salud ha sido mencionada en Perú políticamente por décadas. A finales

del siglo XX, ya se hablaba de los sistemas de salud como el conjunto de
organizaciones, instituciones y recursos encaminados a mejorar la salud de las
personas. También se identificaban sus tres principales componentes, financiamiento,
gestión y atención. En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud publicó un
estudio de los sistemas de salud de 191 países, en el que Perú se encontraba en el
tercio inferior.

La reforma de la salud es un proceso largo y costoso que abarca al Estado, las

instituciones, los gremios y los profesionales del sector Salud. Los beneficiados deben
ser todos los peruanos, sin distingo de sexo, raza o condición socioeconómica. Esto
hace imperativo que el plan de reforma debe ser integral y conocido por la población.

Asimismo, el proceso debe incluir no solo a las instituciones médicas, sino también a las
ramas paramédicas, es decir Enfermería, Obstetricia, Odontología,
Tecnologías radiológica y de laboratorios, Farmacología y, en especial, a los organismos
encargados de agua y saneamiento, que naturalmente incluye a la Ingeniería sanitaria.
No cabe duda que el financiamiento de tamaña empresa tiene que involucrar a
profesionales economistas del más alto nivel, para lograr una planificación de salud
realmente factible. Este trabajo representa la reforma de la Salud relacionada en primer
lugar con las ciencias médicas.

 Antecedentes

Mediante Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de

Salud, se creó El Consejo Nacional de Salud. El artículo 4° de dicha ley establece que
el Consejo Nacional de Salud tiene entre sus funciones proponer la Política Nacional de
Salud y el Plan Nacional de Salud como parte de la política nacional de desarrollo; la
distribución equitativa y racional de los recursos de acuerdo con las prioridades
nacionales, y proponer los niveles de atención de salud y complejidad de los servicios.

El Consejo Nacional de Salud es presidido por la Ministra de Salud, y está integrado por
los representantes del Ministerio de Salud, Ministerio de Saneamiento, Seguro Social
de Salud, Asociación de Municipalidades del Perú, Sanidades de las Fuerzas Armadas
y Policía Nacional, servicios de salud del sector privado, Asamblea Nacional de
Rectores, Colegio Médico del Perú, trabajadores del sector y organizaciones sociales
de la comunidad.

Mediante Resolución Suprema N° 001-2013-SA se le encargó al Consejo Nacional de

Salud la tarea de formular y proponer medidas y acciones necesarias que permitan la
Reforma del Sector Salud y el Fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud
conducentes a asegurar el acceso, oportunidad y calidad de los servicios de salud y la
mejora progresiva de la cobertura de las atenciones de salud.

En julio 2013, el Consejo Nacional de Salud emitió su informe: Lineamientos y Medidas

de Reforma del Sector Salud. Las medidas propuestas se orientan a mejorar el estado
de salud de los residentes en el país, toda vez que la salud es un derecho fundamental
y que el Estado debe garantizar la protección de la salud de todas las personas, sin
ninguna discriminación, en todas las etapas de vida. Se busca definir el derecho a la
salud como elemento central, con la prioridad de establecer a futuro un modelo de
seguridad social en salud inclusivo y universal.

El Perú atraviesa un escenario político, económico y social que favorece y hace viable
la aplicación de una política de cambios en el Sector Salud. Estos factores son: el
crecimiento sostenido de la economía, el incremento de la recaudación fiscal, el
fortalecimiento del proceso democrático e institucional, el afianzamiento del proceso de
descentralización, la creciente expectativa de la ciudadanía por el ejercicio y la
concreción de sus derechos, la creciente cultura por el cuidado responsable de la salud
y la voluntad y el respaldo político del Gobierno para tomar decisiones. Este conjunto de
factores deben permitir realizar los cambios necesarios para avanzar en la política de
protección social en salud de toda la población, y ofrecerle más y mejores servicios.

 Principios y Valores

Los lineamientos y medidas de reforma del sector salud apuntan a elevar la calidad de
vida de la población peruana, para ello:

 Antepone el derecho de la población a gozar de un buen estado de salud y mantiene

su compromiso de avanzar hacia un sistema más equitativo.
 Promueve la corresponsabilidad.
 Se compromete a orientar y organizar los esfuerzos de la sociedad en la
construcción de un sistema de protección en salud universal, equitativo y solidario.
 Combate las desigualdades en salud que permita a todas las personas y
comunidades del país gozar de una vida sana.
 Fortalece el sistema de financiamiento para garantizar el acceso efectivo de toda la
población a servicios de calidad, y la protección financiera.

 Retos de Mejora de la Reforma

1. Mejorar el estado de salud de toda la población

Evidenciado a través de los indicadores sanitarios, como esperanza de vida, tasas

de mortalidad materna e infantil y desnutrición crónica infantil. Considerando
además los cambios en el perfil epidemiológico de la población en relación a
enfermedades no transmisibles.

Para cumplir con este reto se requiere profundizar las acciones de carácter
multidimensional, integral, multisectorial e intergubernamental.

2. Instaurar una cultura de prevención y protección de la salud en la sociedad

El estado de salud está influenciado por un conjunto de determinantes que

interactúan entre sí. Los determinantes comprenden elementos individuales (como
los factores biológicos, genéticos y las preferencias en estilos de vida) hasta
elementos colectivos y ambientales (como los determinantes sociales, económicos,
ambientales, culturales y el acceso a los servicios de salud).
 En este contexto, el desafío del Estado es balancear sus acciones y recursos para
orientarlos no sólo al tratamiento de los pacientes diagnosticados, sino también a
organizar los esfuerzos de la sociedad para modificar los determinantes sociales de
la salud.

3. Avanzar hacia un sistema al servicio de la población

El Sistema de Salud peruano necesita fortalecerse para brindar a la ciudadanía

servicios en condiciones adecuadas, de calidad y oportunidad. Para ello, se requiere
modernizar su infraestructura, dotarlo con equipamiento suficiente y mejorar los
niveles y distribución de los recursos humanos para atender las demandas de salud
de las poblaciones dispersas o localizadas en las zonas remotas del país.

4. Aliviar la carga financiera

Las evidencias muestran que se ha mejorado los niveles de financiamiento en el

último quinquenio, en dicho periodo se ha registrado un incremento anual de 11 %
del gasto per cápita en salud.

 En términos de nivel, el total del gasto en salud asciende aproximadamente a

5,4 % del PBI (2018), lo que es aún insuficiente para cubrir las necesidades de
salud pública e individual.
 En términos de la estructura del financiamiento, en el Perú la carga financiera en
salud de los hogares (Gasto de Bolsillo) está en 49,4% (2016).

Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que impone barreras de acceso a

los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago y hace vulnerable a la
población que accede frente a los riesgos financieros de una enfermedad.

El desafío es diseñar e implementar una estrategia de movilización de recursos que

permita ampliar los disponibles para el sector, llevando a que al menos el 80 % de
los recursos sea canalizado al sistema de salud bajo financiamiento público y no
más de 20 % mediante el financiamiento directo a través del gasto de bolsillo.

La OMS recomienda que este gasto no exceda de 15 a 20% del financiamiento total.

 La Respuesta del Estado

Se trata de un proceso para alcanzar la cobertura universal de la protección en salud,

para lo cual se trabajará en tres dimensiones:

 Poblacional: Toda la población con cobertura para acceder a servicios de salud.

 Prestacional: Toda la población accede a prestaciones integrales y de calidad.
 Financiera: Toda la población con reducción del gasto de bolsillo para salud.
Dimensiones de la cobertura universal de la protección en salud

COBERTURA
Altura: ¿Qué
Mayor proporción de los
Protección
costos están
Financiera
cubiertos?

Más gente
protegida

COBERTURA POBLACIONAL
Amplitud: ¿Quién está
cubierto?

Fuente: Adaptado del Reporte OMS 2008.

 Protección Social en Salud

El MINSA ejecutará acciones en tres ejes complementarios:

La Ley Marco de Aseguramiento en Salud, Ley Nº 29344, establece que los residentes
en el país deben afiliarse a cualquiera de los tres regímenes de aseguramiento
existentes: subsidiado, semicontributivo o contributivo. Asimismo, aprueba el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), el cual contempla la atención de 1400
enfermedades que generan el 65% de las atenciones a nivel nacional.

Se ha fortalecido el Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL), para el financiamiento

de las atenciones por enfermedades de alto costo que no están contempladas en el
PEAS, como las enfermedades oncológicas contenidas en el Plan Nacional para la
Atención Integral del Cáncer (Plan Esperanza).

 La Visión al 2021

La aspiración es a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones:

 Cobertura poblacional: “puedo ejercer mi derecho a la salud”.

 Cobertura prestacional: “estoy satisfecho con la calidad y oportunidad de los
servicios”.
 Cobertura financiera: “ya no tengo que optar entre mi salud y el bienestar de mi
familia”.

El Sistema de Salud tendrá los recursos suficientes para garantizar que ningún peruano
ponga en riesgo su bienestar ni el de su familia por utilizar los servicios de salud, en
especial, para enfermedades que requieran tratamientos de alto costo.

 Lineamientos de Reforma del Sector Salud

1. Potenciar las estrategias de intervención en Salud Pública.

2. Fortalecer la Atención Primaria de Salud (APS).
3. Mejorar la eficiencia, calidad y acceso a servicios hospitalarios y especializados.
4. Reformar la política de gestión de recursos humanos.
5. Cerrar la brecha de aseguramiento de la población pobre.
6. Extender el aseguramiento en el régimen subsidiado de acuerdo a criterios de
vulnerabilidad.
7. Fomentar el aseguramiento como medio de formalización.
8. Consolidar al Seguro Integral de Salud (SIS) como operador financiero.
9. Fortalecer el FISSAL como financiador de segundo piso.
10. Aplicar nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad y calidad de
los servicios de salud.
11. Fortalecer el financiamiento del seguro social de salud, EsSalud.
12. Fortalecer la Rectoría del Sistema de Salud.
  Objetivos de la Reforma del Sector Salud en el Perú

 Avances de la Reforma del Sector Salud en el Perú

a) Medidas de protección individual

Falta de dinero como causa para no acudir a servicios de salud en tres regiones
pobres del Perú
Evolución de la cobertura de aseguramiento en salud en el Perú 2000-2015

b) Medidas de protección colectiva

Tipo de Atención de Salud Brindada a Asegurados del Seguro Integral de Salud

Perú: composición del gasto público en salud (s/. millones)

Perú: Evolución del gasto en salud como porcentaje del PBI

Fuente: El Banco Mundial

Evolución del gasto de bolsillo de Perú y de otros países como porcentaje del
gasto total en salud 1995-2014

Fuente: El Banco Mundial 2016

Perú: gasto destinado al sector salud según sector público y privado. 2007-2016
Comentario:

El año 2013 el Perú inició un proceso de reforma bajo la premisa de reconocer

que la salud es un derecho y que el Estado debe garantizar su protección. El
objetivo fue mejorar el estado de salud buscando eliminar o aminorar las
restricciones que le impiden ejercer plenamente este derecho. El enfoque fue
el de protección en términos de salud individual, salud pública y de los
derechos, en un marco de fortalecimiento de la rectoría y la gobernanza que
permitiera conducción del sistema y efectiva respuesta ante riesgos y
emergencias. Con la Reforma la cobertura de aseguramiento en la población
subió de 64 a 73% y la universalización se empieza a concretar a través de la
afiliación al Seguro Integral de Salud (SIS) de todo recién nacido que no tiene
otro mecanismo de protección. El financiamiento en salud se elevó en 75%
comparado con el del año 2011 y el presupuesto del SIS se triplicó, de 570 a
1700 millones de soles. De 2012 a mayo del 2016 se han puesto en operación
168 establecimientos de salud, 51 están por culminar y existen 265 proyectos
que están en fase de expediente técnico o continuidad de obra, con una
inversión ejecutada de más de 7 mil millones de soles. Con la Reforma se
aprobó la intervención del Ministerio de Salud ante emergencias sanitarias y se
fortaleció la autoridad sanitaria para que el ministerio implemente respuestas
en caso de riesgos o discontinuidad de los servicios por falta de cumplimiento
de las funciones de salud pública de los gobiernos regionales o locales.

Aún tenemos un largo trecho por recorrer y corregir.

 Tema 2: Atención Primaria de Salud

 Introducción

En el 2010, con motivo de un curso internacional, le pregunté a Pekka Puska,

el expresidente de la Federación Mundial del Corazón y actual presidente de la
Asociación Internacional de Institutos Nacionales de Salud Pública (IANPHI)
cuál era la fórmula mágica por la cual Finlandia tenía uno de los mejores
sistemas de salud del mundo. Estaba segura de prever la respuesta: el respeto
a las regulaciones, aunado a un elevado producto bruto interno e índice de
desarrollo humano de la población, a una excelente infraestructura en los
establecimientos de salud desde el primer nivel de atención y un elevado nivel
de entrenamiento de su personal de salud (reflejado en un Instituto Nacional
de Salud en el que el 40% de sus 1000 trabajadores son PhD), eran para mí
razones más que suficientes. Me miró con asombro ante la absurda pregunta
y me respondió lo que para él era obvio: Llevamos décadas priorizando la
atención primaria de salud.

Pero, ¿a qué se refería concretamente Puska? Al leer la definición de atención

primaria de la salud (APS) incluida en la declaración de Alma Ata, uno puede
destacar las palabras “tecnología”, “sólida base científica”, “costo que se pueda
solventar”. Desde este punto de vista se puede considerar que, aunque con
deficiencias importantes, se han dado diversos avances en nuestro país.
Inicialmente, los programas de control y en la actualidad las “estrategias
sanitarias”, han venido implementando intervenciones de salud que cumplen
con estas características. A los tratamientos gratuitos para malaria,
tuberculosis y VIH/SIDA, la implementación del parto en los establecimientos
de salud, las intensas campañas de vacunación infantil y las intervenciones
nutricionales en niños viviendo en la pobreza, últimamente se han venido
añadiendo el manejo de enfermedades crónicas no transmisibles, mentales y
oncológicas. El Ministerio de Salud tiene amplia experiencia en la gestión e
implementación de intervenciones como estas, y actualmente, en coordinación
con el Ministerio de Economía y Finanzas, está trabajando en ordenar y
expandir su financiamiento mediante los programas presupuestales, siguiendo
la línea del “financiamiento por resultados”. Estos programas basan sus
intervenciones en la “mejor evidencia científica disponible”, y se planea ir
progresivamente extendiéndolos a todas las regiones de nuestro país. Al
respecto, consideramos sumamente adecuado utilizar la ciencia para definir las
actividades de salud.

Sin embargo, desde otro punto de vista, podemos enfatizar otros elementos de
la definición de APS, como “cuidado esencial”, “accesible a todos”, “total
participación”, “en cada etapa”. Esto se refiere más bien a acercar las
actividades de salud a la población, involucrarla activamente en su ejecución
y, por encima de todo, considerar a todo peruano y peruana en el proceso, sea
cual sea el grupo poblacional, cultural, y geográfico en el que se encuentre. Se
 refiere a un cuidado de la salud descentralizado, difundido, incorporado a la
comunidad, adaptado a sus costumbres, enfocado en la prevención, integrado
a otros sectores que también influyen en la salud de las poblaciones. Considero
que en la actualidad nadie puede argumentar que hayamos dado pasos
importantes en este aspecto, aunque iniciativas no han faltado. El Modelo de
Atención Integral por Etapas de Vida del Ministerio de Salud y las Unidades
Básicas de Atención Primaria de Salud de ESSALUD, son evidencia de que el
tema ha sido abordado. Sin embargo, la APS no puede ser manejada como un
programa más y tampoco debe ser confundida con atención de salud en el nivel
primario. La atención primaria de la salud debe ser la base

 Definición de Atención Primaria de Salud

La definición de APS es la que se dio en Alma Ata (1978), como la atención

esencial de salud basada en métodos prácticos, científicamente
confiables, y socialmente aceptables; así como tecnología
universalmente accesible para los individuos y las familias en la
comunidad a través de su total participación y a un costo que la
comunidad y el país puedan mantener y del desarrollo social y
económico de la comunidad.

Recordar que APS presentó distorsiones por malas interpretaciones en su

traducción o una interpretación errónea de su concepto, debe ser entendida
como “el cuidado integral de salud para todos y por todos”.

La Declaración de Alma Ata supuso un cambio de paradigma en una doble

dirección:

1-Por un lado, en la identificación de la influencia de los determinantes

sociales en la salud de las personas y de las poblaciones.

2-En segundo término, el reconocimiento del papel esencial que debe

desempeñar la Atención Primaria de Salud en los sistemas sanitarios
“para abordarlos y permitir aproximarse al objetivo de mejorar la salud de
dichas personas y poblaciones”.

Otras definiciones de OMS y OPS derivan de ésta. Los valores

fundamentales de la APS son la equidad, solidaridad y universalidad de
la salud, como derecho humano fundamental.

Según el Instituto de Medicina de Norteamérica ( IOM)

Atención Primaria es la provisión de servicios de salud integrados y accesibles,

por profesionales eficientes en la cobertura de la mayoría de las necesidades
de salud de las personas, que desarrollan una relación continuada con sus
pacientes, y que realizan su práctica dentro del contexto de la familia y la
comunidad.
Según el documento APS Renovada

La Atención Primaria es una de las vías más eficientes y equitativas de

organizar un sistema. Su implementación exige prestar más atención a las
necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud tales como
el acceso, la justicia económica, la adecuación y sostenibilidad de los
recursos, el compromiso político y el desarrollo de sistemas que garanticen la
calidad de la atención.

En 2005 fue introducido el concepto de Atención Primaria de Salud

Renovada debido al no cumplimiento de los objetivos en salud planteados en
la conferencia de Alma Ata y a la necesidad de revisar las estrategias para la
reorientación de los sistemas sanitarios de los países hacia la APS. Este
concepto es el de la transformación de los sistemas de salud, de modo que
puedan hacer de la APS su fundamento, para lo cual se demanda reajustar
los servicios de salud hacia la promoción y la prevención; ajuste que
debe ser conseguido por medio de la asignación de funciones apropiadas a
cada nivel de gobierno, de la integración de los servicios de salud pública y
de atención personal, del desarrollo de una orientación hacia las familias y las
comunidades; y de la creación de un marco institucional que incentive la
mejoría de la calidad de los servicios; requiriendo adicionalmente de una
concentración especial en el papel de los recursos humanos, en el desarrollo
de estrategias para gestionar el cambio y en la alineación de la cooperación
internacional con el enfoque de la APS.

 Sistemas de Salud Basados en Atención Primaria de Salud

Los sistemas de salud basados en la atención primaria de salud comprende

la orientación de la gobernanza y el financiamiento en el ámbito de la salud
hacia la consecución progresiva de:

-La cobertura universal de salud;

-Organiza la prestación integrada de servicios de salud centrados en la

persona.

-Promueve el acceso a tecnologías sanitarias, así como su uso racional.

-Fortalece los sistemas de información e investigación sobre la salud y la

integración de la evidencia en las políticas de salud y la atención de salud.

-Facilita la transferencia de conocimientos y tecnologías.

-Desarrolla recursos humanos para la salud.

 No es Atención Primaria de Salud

APS no es un programa especial, independiente y paralelo a los demás

programas de atención médica, ni es el nivel más periférico de un sistema de
atención médica sectorial o institucional que depende de otros niveles
tradicionales, ni un servicio de colaboradores o auxiliares que pueden
proporcionar algo más parecido a primeros auxilios o una atención muy
elemental, ni un paquete de actividades mínimas que se dan más con
carácter caritativo que dé respuesta a un derecho de las poblaciones pobres,
ni tampoco una denominación de servicios reparativos tradicionales que están
en la periferia de un sistema tradicional centralizado.

 Sí es Atención Primaria de Salud

APS sí es una forma conceptual y operativamente orgánica y comprensiva,

orientada fundamentalmente al enfrentamiento de los factores causales de los
problemas de salud (en relación a determinantes sociales), de poder
alcanzar la meta social y política de salud para todos. Sí es una nueva forma
de cuidado integral de la salud que se aplica en todo el sistema social
nacional y que afecta todos sus niveles. Es un proceso social eminentemente
participativo. Es un proceso social y político, con el apoyo de la información
objetiva que los profesionales y auxiliares de diferentes sectores pueden
ofrecerles sin imposiciones. Es una forma mental de ver el proceso de
desarrollo humano, pues sus grandes principios no son exclusivos para el
campo de la salud, como por ejemplo la efectiva descentralización, la acción
multisectorial y transdisciplinaria, la selección, adecuación y buen uso de lo
más avanzado de la ciencia y la tecnología, conforme a las disponibilidades
financieras, económicas y de recursos humanos, y a la vez con un sentido
profundo de equidad y justicia social.

 Construcción de Sistemas de Salud basados en Atención

Primaria de Salud:

1-Valores de la APS: los que se encuentran en el centro de la siguiente

imagen, los cuales son derecho al mayor nivel de salud posible, equidad y
solidaridad.

2-Principios de la APS: los que se encuentran en el anillo medio de la

siguiente imagen, como intersectorialidad, orientación hacia la calidad, etc.

3-Elementos esenciales: los que se encuentran en el anillo externo de la

siguiente imagen, como cobertura y acceso universal, primer contacto, etc.
 Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado
en APS

Fuente: La renovación de la Atención Primaria de la Salud en las Américas

OPS/OMS, julio 2007.

 Atributos de la APS

Existen diferentes propuestas, siendo la más utilizada la propuesta de

Bárbara Starfield: accesibilidad o primer contacto, cupo y longitudinalidad,
integralidad y coordinación.

1. Accesibilidad y Primer Contacto

En todo sistema de salud existe una puerta de entrada donde los pacientes
acuden por un problema de salud y que por consiguiente debe ser muy
accesible, en todos los aspectos: geográfico, económico y oportuno. La puerta
de entrada debe ser el centro de atención primaria, donde se deben resolver
la mayoría de los problemas de salud y donde los médicos decidirán si el
problema es lo realmente grave, como para requerir la atención por otro
especialista.
 Entre las ventajas de la accesibilidad y primer contacto podemos
mencionar:
-El acceso fácil a la atención médica disminuye la mortalidad y morbilidad.
-Al mejorar el acceso a la APS, se van a poder identificar y resolver mejor los
problemas de los pacientes.
-Se asocia a una mejor continuidad asistencial con el médico.
-Al realizar un buen “filtro”, se va a conseguir un menor uso de otros
especialistas y de urgencias.
-Se obtiene un menor porcentaje de costos globales en salud.
-Se logra un menor uso de pruebas diagnósticas ya que se ha demostrado
que el uso de éstas en pacientes con bajo riesgo de enfermarse pueden dar
resultados no concluyentes y en otros pueden originar la solicitud de otras
pruebas diagnósticas o tratamientos innecesarios.

2. El Cupo y la Longitudinalidad
La longitudinalidad es la relación personal que se establece a largo plazo
entre el médico y sus pacientes. La atención longitudinal significa que la
población identifica a un centro asistencial como “el suyo” y el equipo
proveedor brinda una asistencia centrada en la persona, considerando sus
valores y preferencias.
Los sistemas de salud basados en Atención Primaria, adscriben la población
a un prestador, el médico tiene un cupo de pacientes, sobre el cual es
responsable. Sin responsabilidad y relación con los pacientes es difícil
obtener resultados sanitarios óptimos.
Entre las ventajas de la longitudinalidad se encuentran:
-Facilita el cumplimiento del tratamiento de enfermedades crónicas.
-Se asocia a una mayor identificación de problemas asistenciales debido a
que se crea un grado de familiaridad con el paciente.
-Se establecen diagnósticos más precisos y tratamientos adecuados debido
a que los médicos conocen mejor a sus pacientes.
-Aumenta la satisfacción de los pacientes, especialmente de aquellos que
tienen más tiempo conociendo a sus médicos.
-Aumenta las posibilidades de recibir atenciones de salud preventivas,
especialmente en aquellos que son asignados a un centro concreto.
-Presentan un menor número de hospitalizaciones y estancias más cortas.
-Como aumentan las consultas preventivas tienden a padecer menos
enfermedades prevenibles.
-Hay una reducción de aproximadamente 25% en los costos en atención en
salud.

3. Integralidad
Se refiere a la identificación de las necesidades de los pacientes y de
respuesta del sistema de salud a éstas. En nuestro país, el logro de la
integralidad está obstaculizado por múltiples factores como la deficiente
formación de los médicos para la atención en el primer nivel, la falta de
recursos humanos y financieros, una excesiva sobrecarga de pacientes, etc.
Por lo tanto, en cada centro de atención primaria debe existir una gama de
servicios disponibles para solucionar los problemas más frecuentes de la
comunidad que no necesariamente son las mismas para todas las
comunidades.
Entre las ventajas de la integralidad tenemos:
-Asegura que los servicios se ajusten a las necesidades de salud de la
población. Hay que considerar que no es cierto que a mayor cantidad de
servicios es mejor la asistencia, de hecho, puede ser contraproducente.
 -Determina los métodos de prevención centrados en la población y los separa
de aquellos que son centrados a grupos poblacionales específicos.

4. Coordinación
La coordinación es esencial para la consecución de los otros tres atributos.
La esencia de este atributo es disponer de información acerca de problemas
previos y de servicios utilizados por el paciente; por lo tanto, el médico del
primer nivel de atención debe tener conocimiento de todos los problemas del
paciente y coordinar con otros niveles si las necesidades de salud pueden ser
mejor cubiertas fuera del entorno de la atención primaria, sin dejar de ser
responsable por el paciente. El sistema de salud debe ayudar a mejorar la
atención compartida entre los médicos especialistas para la atención primaria
y los otros médicos especialistas. Parte del cumplimiento de este atributo
requiere de buenos sistemas de información y comunicación.
Las ventajas de la coordinación incluyen:
-Los pacientes que reciben una atención compartida presentan un número
más bajo de derivaciones y desarrollan menos síntomas al año de
seguimiento a comparación de los demás.
-Facilita la adecuada identificación de los problemas del paciente y el buen
seguimiento de éstos.
-Incentiva la creación de un sistema informático único en salud, lo cual permite
una actualización constante de la información del paciente, que demuestra un
mejor tratamiento de la persona.
  Impacto de la APS

Las evaluaciones de los resultados sanitarios en países donde sus sistemas

de salud se basan en la atención primaria, han confirmado los beneficios y el
impacto del enfoque de APS.

En América Latina y el Caribe, se considera que el aumento de más de seis

años en la esperanza de vida al nacer, para ambos sexos, es un indicador
global que refleja el impacto positivo que la estrategia de APS ha tenido sobre
la salud de la población.

El impacto de la estrategia de APS ha sido mayor en los países con menos

desigualdad en la distribución de la riqueza, independientemente de los
niveles de ingresos absolutos. El progreso ha sido más lento en los países
pobres con desigualdad alta en la distribución de los ingresos.

En Brasil, el lanzamiento de un programa de salud familiar de base

comunitaria ha resultado en una acelerada disminución de la tasa de
mortalidad infantil en varios de los estados involucrados en el programa, hasta
cerca de 75% durante un periodo de 6 años en algún caso.

En un balance general, se considera que el enfoque de APS fomentó un

cambio de paradigma en la práctica de la salud pública. La APS fue el
preámbulo de las reformas del sector salud de los años noventa. Se promovió
la formación de equipos multidisciplinarios, quienes fueron pioneros en el
trabajo con la comunidad. Las escuelas de enfermería, más que las escuelas
de medicina, incluyeron la APS en sus programas de estudios.

 La Conferencia de Astaná 40 años después de Alma Ata

«Desde Alma-Ata hacia la cobertura de salud universal y los Objetivos de

Desarrollo Sostenibles».

De acuerdo a la declaración de Astaná, el éxito de la Atención Primaria

dependerá de lo siguiente:

1-Desarrollo de conocimientos y capacidades. Utilizaremos los

conocimientos, tanto científicos como tradicionales, para fortalecer la atención
primaria de la salud, mejorar los resultados de salud y garantizar el acceso de
todas las personas a la atención adecuada en el momento oportuno y en el
nivel de atención más apropiado, respetando sus derechos, necesidades,
dignidad y autonomía. Continuaremos investigando y compartiendo
conocimientos y experiencias para crear capacidad y mejorar la prestación de
los servicios y la atención sanitaria.

2- Recursos humanos para la salud. Crearemos trabajo decente y

estableceremos una remuneración adecuada para los profesionales de la
salud y demás personal sanitario que trabajen en el nivel de la atención
primaria de la salud para responder eficazmente a las necesidades de salud
de las personas en un contexto multidisciplinario. Seguiremos invirtiendo en
la educación, la formación, la contratación, el desarrollo, la motivación y la
retención del personal de la atención primaria de la salud, velando por que
tenga una combinación adecuada de competencias. Nos esforzaremos por
retener al personal de la atención primaria de la salud y garantizar su
disponibilidad en las zonas rurales, remotas y menos desarrolladas.
Afirmamos que la migración internacional del personal sanitario no debe
socavar la capacidad de los países, especialmente de los países en
desarrollo, para satisfacer las necesidades sanitarias de sus poblaciones.

3- Tecnología. Apoyamos la ampliación y extensión del acceso a una serie

de servicios de atención de la salud mediante el uso de medicamentos de
calidad, seguros, eficaces y asequibles, incluidos, según proceda, los
medicamentos tradicionales, las vacunas, las pruebas diagnósticas y otras
tecnologías. Promoveremos su accesibilidad y su uso racional y seguro, así
como la protección de los datos personales. Mediante avances en los
sistemas de información, estaremos en mejores condiciones de recopilar
adecuadamente datos desagregados y de alta calidad y mejorar la
continuidad de la información, la vigilancia de las enfermedades, la
transparencia, la rendición de cuentas y el seguimiento del desempeño de los
sistemas de salud. Utilizaremos una variedad de tecnologías para mejorar el
acceso a la atención de la salud, enriquecer la prestación de los servicios de
salud, mejorar la calidad de los servicios y la seguridad del paciente, y
aumentar la eficiencia y la coordinación de la atención. A través de
tecnologías digitales y de otro tipo, permitiremos que las personas y las
comunidades identifiquen sus necesidades de salud, participen en la
planificación y prestación de servicios y desempeñen un papel activo en el
mantenimiento de su propia salud y bienestar.

4- Financiación. Hacemos un llamamiento a todos los países para que sigan

invirtiendo en la atención primaria de la salud con el fin de mejorar los
resultados sanitarios. Abordaremos las ineficiencias y desigualdades que
exponen a las personas a dificultades financieras por utilizar los servicios de
salud garantizando una mejor asignación de los recursos para la salud, una
financiación adecuada de la atención primaria de la salud y sistemas de
reembolso adecuados para mejorar el acceso y lograr mejores resultados en
materia de salud. Trabajaremos para lograr la sostenibilidad financiera, la
eficiencia y la resiliencia de los sistemas nacionales de salud, asignando los
recursos apropiados a la atención primaria de la salud en función del contexto
nacional. No dejaremos a nadie atrás, incluidas las personas que se
encuentran en situaciones de fragilidad y en zonas afectadas por conflictos,
proporcionando acceso a servicios de atención primaria de la salud de calidad
en todo el proceso asistencial.
 Comentario

Consideramos que con un enfoque de atención primaria el 80% de afecciones

que motivan una consulta médica inicial y que de ninguna manera se deben
atender en hospitales, sino en los puestos y centros de salud (primer nivel de
atención). Idealmente, estas consultas iniciales deben ser atendidas por
especialistas en Medicina familiar o Medicina comunitaria, cuya enseñanza
en el Perú prácticamente no existe o es escasa y mal considerada. Lo usual
es que la universidad forma médicos para trabajar en hospitales.

La Organización Mundial de la Salud se ha expresado claramente contra

gobiernos que envían cuadros inexpertos a los pobres de sus países. El
SERUMS (Servicio Rural Marginal en Salud), que utiliza a médicos recién
graduados, debe progresivamente dar paso a las especialidades
mencionadas.

La mayor inversión inicial en Salud debería emplearse en promover y equipar

los establecimientos de salud del primer nivel en todo el país, con la dotación
de los instrumentos y maquinaria indispensables para atender
adecuadamente a los ciudadanos. Los especialistas que trabajen fuera de la
capital deben ser incentivados con sueldos 30% mayores. Los médicos de
medicina familiar pueden también encargarse de los albergues de enfermos
por drogas, alcoholismo y niños abandonados. Estos enfermos sociales
deben ser atendidos profesionalmente.

Es más adecuado que la Atención Primaria sea ofrecida por profesionales

formados predominantemente en centros de Atención Primaria, centrándose
en la salud global de las personas y las comunidades con la finalidad de dar
atención básica de salud efectiva, teniendo en cuenta el entorno en que
aparece, donde el paciente vive.

Es de necesidad desterrar esa tendencia creciente en varios segmentos de

nuestra población que la atención del especialista es mejor que la del médico
generalista o de Atención Primaria.

Los atributos de la Atención Primaria son las características que deben ser
cumplidas en los establecimientos del primer nivel para lograr mejores
resultados sanitarios.

Se considera de suma importancia entender a la Atención Primaria de la Salud

como una estrategia para lograr la SALUD PARA TODOS EN EL 2000 de
acuerdo a Alma Ata.

Atención primaria de salud no es lo mismo que atención precaria de

salud.
Tema 3: Primer Nivel de Atención

Introducción

El Ministerio de Salud, órgano rector del Sector Salud, viene implementando

la reforma sectorial a través del Aseguramiento Universal en Salud, proceso
orientado a lograr que toda la población disponga de un seguro de salud que
le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter
preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación. En este contexto,
cobran importancia los temas de Rectoría, Atención Primaria de la Salud
Renovada (APS-R), Trabajo Comunitario y Participación Social en Salud,
sustentados en los principios de solidaridad, equidad y cohesión social, entre
otros. Con el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención de Salud, se
contribuye al logro de los objetivos sanitarios, otorgando un mejor servicio de
salud a la persona, familia y comunidad, de forma integral, desde un rol activo
que les permita tomar decisiones frente a sus problemas y validar sus
derechos.

Se conoce como Nivel de Atención a una de las formas de organización de

los servicios de salud, en la cual se relacionan la magnitud y severidad de las
necesidades de salud de la población con la capacidad resolutiva cualitativa
y cuantitativa de la oferta.

El primer nivel de atención es el de mayor importancia para el sistema de

salud, ya que es donde se realizan más esfuerzos para prevención,
educación, protección y detección temprana de enfermedades.

Este tipo de organización, se sustenta en la comprobación empírica de que

los problemas de salud de menor severidad tienen mayor frecuencia relativa
que los más severos, y viceversa. Es así que de acuerdo al comportamiento
de la demanda, se reconocen tres niveles de atención.

El primer nivel de atención está definido como la puerta de entrada al sistema

de salud, tiene una estructura de recursos disponibles acorde a su nivel de
categorización y desarrolla capacidad de gestión local y financiera así como
la organización para las prestaciones de salud con calidad, equidad y
eficiencia de acuerdo a las necesidades y demandas de salud de la población.

Estos establecimientos de salud atienden el 70%-80% de la demanda del

sistema. Esta atención corresponde a la de los problemas más frecuentes de
una comunidad asignada.

El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales ofertaban en 2018 a través

de las redes de servicios de salud en un total de 8,033 establecimientos de
salud, de ellos 7,808 como puerta de ingreso en el primer nivel de atención,
151 del segundo nivel de atención y 25 del tercer nivel de atención.
 Categorías del primer nivel de atención:

 Categoría I-1. Puesto de salud, posta de salud o consultorio con profesionales

de salud no médicos.
 Categoría I-2. Puesto de salud o posta de salud (con médico). Además de los
consultorios médicos (con médicos con o sin especialidad).
 Categoría I-3. Corresponde a los centros de salud, centros médicos, centros
médicos especializados y policlínicos.
 Categoría I-4. Agrupan los centros de salud y los centros médicos con camas
de internamiento.

El Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención tiene como eje de Reforma el

diseño e implementación de un nuevo Modelo de Atención Integral en Salud,
basado en Familia y Comunidad que prioriza la Promoción de la Salud y la
Prevención de la Enfermedad, el trabajo comunitario extramural, teniendo
como eje de intervención en el nivel operativo el abordaje integral holístico de
la salud, y las necesidades sentidas y no sentidas de la persona, familia y
comunidad y de otro lado el abordaje desde el nivel político de los
determinantes de la salud.

En el nivel político el Rol del Estado, en los tres niveles de gobierno; nacional,
regional y local, los diferentes sectores del Poder Ejecutivo; así como el Poder
Legislativo; y otros actores claves de la sociedad civil involucrados en salud,
juegan un papel importante en la situación de salud de la población al impactar
en los determinantes de la salud mejorando la realidad socio económica y
cultural de la población y orientado el sistema de salud con base en la
Atención Primaria de Salud Renovada, para alcanzar este propósito es
 fundamental el Fortalecimiento de la Rectoría de la Autoridad Sanitaria
Nacional en el marco de la Descentralización. En el nivel operativo se
incorpora en esta propuesta para identificar e intervenir las necesidades
sentidas y no sentidas de la persona, familia y comunidad al Equipo de Salud
Familiar y Comunitaria conformado por el Médico Cirujano, Licenciado (a) en
Enfermería, Obstetra No médico cirujano y el Técnico de Enfermería,
agregándose además el trabajo voluntario del Agente Comunitario en Salud
con las competencias en Salud Familiar y Comunitaria. Que actuando de
manera estrecha con la comunidad desarrolla acciones comunitaria como la
sectorización, censo comunal, vigilancia comunal, campañas de salud, entre
otros. Así mismo, se plantea la reorientación de los servicios hacia la calidad
en una red funcional de atención con articulación sectorial que garanticen la
Integralidad y Accesibilidad a la población con oportunidad y calidad en el
marco del Aseguramiento Universal en Salud.

 Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención

En 2011 fue emitido con RM 278-2011/MINSA, el Documento Técnico: Plan

Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021, con la
finalidad de contribuir a lograr la satisfacción de las necesidades de salud de
la población, en el marco del Aseguramiento universal en Salud y la
Descentralización en Salud, con énfasis en la Atención Primaria de Salud
Renovada. El objetivo de este documento técnico es fortalecer el desempeño
del Primer Nivel de Atención de Salud, que permita brindar atención integral
de salud basada en Familia y Comunidad, con calidad, equidad, eficiencia y
efectividad. Contiene además líneas estratégicas y acciones prioritarias para
alcanzar el objetivo planteado, así como un sistema de monitoreo y evaluación
para medir periódicamente su impacto en los servicios de salud.

Las características de la estrategia de fortalecimiento del primer nivel de

atención son:

 Brinda especial atención a la formación y desarrollo de los recursos humanos.

 Da especial énfasis en el desarrollo de capacidades de gestión óptimas.
 Enfatiza la orientación de los servicios de salud hacia la calidad.
 Desempeña una función importante en la coordinación de la continuidad de la
atención y del flujo de información oportuna y de calidad.
 Este sistema de atención debe brindar atención integral, integrada y continua.
 Debe contar con una organización adecuada en redes funcionales de
atención.
 Un modelo de atención integral con orientación familiar y comunitaria como
ejes en el diagnóstico y la planificación y la intervención.
 Es el mejor espacio donde se establecen los vínculos con la comunidad y el
resto de sectores sociales para el mejor abordaje de los determinantes
sociales.
 La viabilidad y sostenibilidad de este plan requiere de un sólido respaldo
político y compromiso de todos los sectores y actores claves del estado y la
sociedad civil.
 Un fuerte marco jurídico sanitario actualizado y el fortalecimiento institucional
adecuado al proceso de descentralización y la implementación del
aseguramiento universal, que le aseguren viabilidad y sostenibilidad en el
tiempo.
Un años antes, en 2010, había sido emitida la RM 520-2010/MINSA, del
documento técnico Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en el Marco
del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud con énfasis en la
 Atención Primaria de Salud Renovada, que tenía como objetivo establecer el
marco técnico, metodológico e instrumental para el análisis, planeamiento,
monitoreo y evaluación del desempeño de la gestión del Primer Nivel de
Atención con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada y el
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en Salud. En este documento se
consideran los siguientes componentes, enmarcados en la atención integral
de salud:

 Estructura de Recursos.
 Gestión Local, Institucional.
 Organización de servicios.
 Provisión de servicios.
 Articulación sectorial y comunitaria.
Cabe agregar que este documento contiene además de los cinco
componentes mencionados, 20 macroprocesos y 55 estándares, elementos
utilizados para evaluar el estado de los establecimientos y que una vez
cumplidos, permitirían el buen desempeño organizativo de los equipos de
salud en y desde el establecimiento de salud, así como la implementación del
Modelo de Atención Integral Basado en Familia y Comunidad.

 Problemas en el Primer Nivel de Atención

Según los componentes enunciados anteriormente, los problemas detectados

en nuestro primer nivel de atención son los siguientes:

 Inadecuada estructura de recursos disponibles: La disponibilidad de

RRHH no está acorde con la Norma Técnica de Categorización de los
Establecimientos de Salud, aproximadamente el 75% de la infraestructura
sanitaria corresponden a establecimientos de salud I-1 (puestos de salud sin
profesionales de la salud), el equipamiento básico en los establecimientos del
primer nivel de atención es insuficiente, el mantenimiento preventivo de
equipos es limitado y de poca calidad, el presupuesto limitado para inversión
pública, etc.
 Débil capacidad de gestión local: Escasa capacidad de planeamiento en
primer nivel de atención, así como en los niveles administrativos superiores,
sistema de información fragmentado, disperso y subutilizado, escaso
mecanismo de control gerencial, escaso recurso humano y limitada
capacitación de los mismos, débil sistema de vigilancia epidemiológica
comunitaria, débil implementación de las políticas de desarrollo de recursos
humanos, débil capacidad de gestión de medicamentos, insumos y drogas,
para el manejo adecuado de los residuos sólidos, para enfrentar las
emergencias y desastres, de la calidad, proceso incipiente en acreditación de
establecimiento de salud, no se programa el mantenimiento de equipos ni del
establecimiento de salud, inadecuado uso de los recursos del SIS, débil
gestión de recursos financieros, etc.
 Inadecuada organización de los servicios de salud: La organización de la
oferta de servicios de salud no responde a las necesidades de salud de la
población, establecimientos de salud categorizados inadecuadamente,
incumplimiento de la norma técnica de categorización, deficiente red
prestacional para la continuidad de la atención, limitados elementos de
soporte para el sistema de referencia y contrarreferencia, la organización de
los servicios de los establecimientos de salud no está acorde al Modelo de
Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad.
 La provisión de servicios no acorde a la atención integral de salud: el
paquete integral de cuidados esenciales por etapas de vida se brinda
limitadamente, el enfoque de las atenciones privilegia más lo recuperativo y
escasamente la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad,
escaso trabajo extramural y de proyección social, así como el seguimiento a
las intervenciones sanitarias, los procedimientos de las guías de práctica
clínica para la atención son utilizados de forma limitada, las medidas de
bioseguridad no se aplican de acuerdo a la norma vigente, no se cuentan con
carteras de servicios acorde a la categoría del establecimiento, escasa
aplicación de la auditoría de las historias clínicas y uso de las guías de
práctica clínica.
 Débil articulación sectorial y comunitaria: Escaso trabajo en la
construcción de redes sociales y los que existen están focalizados por daños,
la implementación de los programas estratégicos y sociales es parcial,
incipiente implementación de los mecanismos de dar información, recibir
opinión y de escucha al usuario, débil participación comunitaria en la
implementación de las políticas públicas saludables, escasa articulación
intersectorial y con la sociedad civil organizada en acciones de salud.
Objetivos a partir de los problemas del primer nivel de atención

Fuente: Plan Nacional de Fortalecimiento del primer nivel de atención. 2011-2021.

MINSA, 2011.

Para el nuevo MAIS-BFC, la APS se constituye como el primer punto de

contacto que las personas tienen con la red de servicios de salud, por tanto
su fortalecimiento es esencial. Esto implica que en todos los Servicios de
Salud del Primer Nivel de Atención, el fortalecimiento debe estar centrado en
la formulación e incorporación de un nuevo enfoque en la totalidad de estos
establecimientos de APS y cuyo propósito es acentuar la dimensión familiar y
comunitaria en el quehacer de los equipos de salud de los establecimientos
de salud. Este es el Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia
y Comunidad (MAIS-BFC).

Mejorar el primer nivel de atención de salud implica implementar el nuevo

Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad, el cual
tiene las siguientes características relevantes como transición de un modelo
de ser:

• Recuperativo y Curativo hacia acciones preventivos promocional.

• Asistencialista a un enfoque comunitario de corresponsabilidad social

• Hospitalario a ser guiado por los principios la Atención Primaria de la Salud

Renovada • De mirar la salud relacionada solo a la presencia de enfermedad
a un enfoque bio-sicosocial

• De una organización fragmentada a redes de servicios de salud.

• De intentar cambiar la situación de salud de la población interviniendo desde

la oferta y en el nivel operativo a buscar modificar el comportamiento de la
demanda interviniendo e impactando en los determinantes de la salud desde
el nivel político a través del estado

 Comentario

La situación sanitaria del Perú requiere que más profesionales de la salud

brinden atención en los establecimientos de salud del primer nivel de atención,
ubicados principalmente en las zonas periféricas, rurales o más pobres del
país, donde se observa la mayor morbimortalidad en la población, sobretodo
en la población en situación de vulnerabilidad. Constituyéndose los recursos
humanos como el componente esencial de los sistemas de salud.

La reforma del sector salud en el año 2013 incluye mejoras de la atención en

el primer nivel de atención de salud, acorde con la propuesta del Ministerio de
Salud (MINSA) sobre su fortalecimiento hacia el 2021. Se espera que el futuro
profesional de la salud responda al llamado del MINSA como recurso humano
en el primer nivel de atención de salud para fortalecer parte de la atención
primaria de la salud (APS) renovada, promovida para la Organización Mundial
de la Salud y sus organismos regionales. La Atención Primaria de la Salud –
APS sigue siendo la principal y más efectiva estrategia para promover la salud
y alcanzar el más alto nivel de salud posible para cada persona.
 Bibliografía de la Unidad

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